Historie“When the motion of her pulse is great she is with child”.

(“Yellow Emperor’s Classic of Internal Medicine”)

Oldtiden, Grækenland: Erkendte kramper i svangerskabet samt en forudgående kraftig puls.

1760: Boissier de Sauvages opfinder “eclampsia” inspireret fra det græske ord “pludselig opstået”.

1843: John Lever fra Guy’s Hospital i London opdager proteinuri hos 9 ud af 10 kvinder med eclampsia; den sidste havde meningitis.

1875: sphygmomanometer opfindes (relativ blodtryk).

Historie

1940: ACOG/ACMW, mild og svær preeclampsia; svær: ≥160/100 mmHg, eller proteinuri ≥6g/L.

1976: ACOG fjerner erstatter “toxemia” med “hypertensive disorders of pregnancy”. Preeclampsia defineres udfra en triade af hypertension samt enten proteinuri eller ødemer.

1990’erne: måling af blodtryk ensartes med brug af Korotkoff lyd no. 5 (K5) samt rolige siddende forhold.

Stratifikationerplacental

tidlig

svær

comorbiditeter

• maternal

• sen

• mild / moderat

• ukompliceret

Målet er at forudse komplikationer, dvs. “død og ødelæggelse”.

Diagnose og definition

hypertension

proteinuri

symptomer biokemi

lever: ALAT/ASAT

hæmostase: trc, DIC mm.

nyrer: creatinin, urat mm.CNS:

hovedpine, synsforstyrelser, reflexer/klonus

nyrer: oligouri

vaskulært: pludselig opstået ødemer, (ansigt

hænder).

lever: ULQ smerter

Antenatal care

General practitioner

Fetal Medicine

Midwife

Obstetrician

Antenatal careGeneral

practitioner Midwife

8 wk 12-13 wk 16 wk

Malformation

19 wk 25 wk

Midwife

28 wk

Midwife

39 wk

Nuchal translucency

Obstetrician Obstetrician

Obstetrician

General practitioner

32 wk

General practitionerMidwife

36 wk

Growth scanParturition

Midwife

38 wk

Obstetrician

Growth scan

Obstetrician

Growth scan

“Triage” at booking

up-stream

down-stream

implantation

hypertension“preeclampsia”

complications

aftermath

pre-conceptual

circulationprimær

profylaxe

secundær profylaxe

tertiær profylaxe

forløsning

“point of care” (POC)

Patofysiologien• Dårlig implantation • Nedsat blod-flow i

placenta • Udskillelse af stoffer • Moderen reagerer på

dette systemisk • Udvikling af

præeklampsi

Faktorer• Nullipara/

nullipaternitet • Gemelli, trisomi, mola,

malformationer • Tidligere PE • IVF (donor-sæd, -æg) • Sygdomme

–Hjertekar, nyrer, metabolisk syndrom

•Biokemi - Koagulation

• Gener • Thrombofilier ? • Immunologiske

• Livsstil • Rygning! • Socio-økonomisk

status

Klinik mv.• Kar

• BT • Ødemer • Koagulation

• Nyrer - Proteinuri - Diurese (time) - Blodprøver

• Urat og creatinin • Elektrolytter

- VVS og vægt

• Lever • Ømhed • Blodprøver

• CNS • Hovedpine mm. • Hypereflexi • Kramper (eklampsi) • Hjerneblødning

Historien om aspirin• Udvindes fra barken fra piletræet.

• Hippocrates ordinerede det mod hovedpine.

• SA isoleres fra barken ca. år 1700.

• ASA fremstillet syntetisk af Bayer i år 1897.

• 1972: Wood, Lancet. Foreslår ASA ved atherosclerose.

• Nobelprisen 1982 i medicin for studier i prostagladiner og farmakologi.

• Risici: anamnese, sygdomme, familie mm.

• Ved algoritme-screening af hele populationen accepteres en ca. 10% positiv rate for finde de 95% (ca. 0.5% af pop., NNT 20-30), der vil udvikle tidlig preeclampsia.

• Opstart tidligt! Praktisk ved nakkefold GA 13 uger, måske tidligere; nedsat effekt senere end 16 uger.

• 100mg Aspirin. 60-150mg er acceptabelt, helst aften.

hvem, hvad, hvornår?

Behandling• Primær (profylakse)

– Paternitet – Livsstil

•BMI •Mad? •Motion

• Sekundær (behandlede) – Aspirin (Magnyl®) – Calcium (evt. +D-vit.) – LMWH (Innohep®)?

• Tertiær (forhindre udvikling) - Antihypertensiva - Steroid

(lungemodning) - Magnesium

• Ultimativ - Forløsning! - Plasmaferese?

Behandling• Antihypertensiva

• Methyldopa (Dopamet®) • Kun p.o.

• Labetolol (Trandate®) • p.o. • i.v.

• Nifedipin (Adalat®) • p.o. • depot vs. alm.

• Dihydralazine (Nepresol®)

•Krampe-profylaxe

- Magnesium-sulfat - Halverer risikoen

for kramper

- Stesolid

- i.v. - Rectiole

• Steroid (Celeston®)

- GA ≤ 33+6 uger

- Ved HELLP

BlodtrykHøjt, lavt, hvornår?

Noget om blodtryk

• Hvor meget skal vi regulerer et forhøjet blodtryk?

• Hvor skal vores “target” / målområde være?

• Hvilken slags medicin skal vi bruge?

• Er methyldopa dårligere end labetolol (Trandate)?

Stroke and Severe Preeclampsia and Eclampsia: A Paradigm Shift Focusing on Systolic Blood Pressure. Martin et al., Obstetrics & Gynecology, Feb. 2005

• “Stroke” ved obduktion, CT og journal. n=28 kvinder.

• 1980 - 2003, Mississippi US; tertiært center. Antal ukendt?

• Risiko-fri kvinder, dog 2 chr. HTN, som var normotensive uden medicin i 1. og 2. trimester.

• 96% havde sBT > 160 mmHg (159-198 mmHg)

• 12% havde dBT >110 mmHg (81-113 mmHg)

• 11% fik anti-hypertensiva før deres stroke.

Hvorfor det systoliske?

Prodromal og komplikationerSymptom % (n=24)

Hovedpine 96 %

Kvalme 63 %

Epigastrie-smerter 54 %

Synsforstyrrelser 38 %

CNS, andet 71 %

Komplikation % (n=28)

Død 54 %

Coma 54 %

Eclampsi 29 %

Lungeødem 36 %

Rask og intakt ved udskrivelsen 11 %

Stroke and Severe Preeclampsia and Eclampsia: A Paradigm Shift Focusing on Systolic Blood Pressure. Martin et al., Obstetrics & Gynecology, Feb. 2005

Det nye?

• Ingen signifikante forskellige mellem “less-tight” og “tight” blodtryksregulering, dog flere kvinder med svær HTN ved less-tight.

• Methyldopa ikke dårligere end labetolol, og måske bedre specielt til prægravide HTN, men litteraturen er ikke entydig.

Post Traumatic Stress Disorder?

• Ses ved overlevende - og deres pårørende - efter intensiv afdelinger (ITA).

• Er beskrevet hos kvinder med svær preeclampsi og specielt eclampsi.

• Dagbøger og samtaler kan måske afhjælpe.

Parker et al., Crit Care Med, 2015 - Jensen et al., Int Care Med, 2015

Risiko for komplikationer i anden graviditet ift. første.

No preeclampsia

Risk

of o

utco

me

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

40 %

Preeclampsia SGA Abruption Stillbirth

0,3 %0,7 %2,1 %1,1 %

Lykke et al., Obst Gynecol 2009

p1 p2 d2

risk

of v

ascu

lar e

vent

aged1d3 d4

Adapted from Sattar and Greer (BMJ, 2002) with permission.

sårbarhed

1

23

4

5

Hvad skal vi gøre med dem?

• Egen læge?

• Nyrelæge, hjertelæge, obstetriker?

• Blodtrykket?

• ?