HNP ec Cauda Equina Syndrome

Nama: Asty Selevani

Nim: 112014324

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.M

Umur : 55 tahun

Alamat : KP Pancorn Mas No 23 RT 01/06 Pancoran

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda

Dirawat di ruang : -

Tanggal kontrol Poli : 16 September 2015

ANAMNESIS Keluhan utama

Baal pada kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS

Riwayat penyakit Sekarang

Pasien datang kepoli dengan keluhan merasa baal di kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Terutama rasa baal dirasakan di kaki kanan. Pasien mengatakan saat menapak kaki tidak terasa menapak di lantai. Awalnya yang dirasakan yaitu rasa kebas dan kesemutan yang menjalar terutama ke kaki kanan.

Pasien juga mengeluhkan nyeri di pinggang terutama dari daerah bokong sebelah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Keluhan lain seperti demam, mual, muntah disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan sehari-hari melakukan kegiatan ibu rumah tangga sendiri seperti mencuci, menyapu, mengepel, dan mengangkat beban berat.

Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kanker (-) Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat terjatuh, ataupun trauma. Pada tahun 2014 pasien mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan.

Hipertensi (-), DM (-), alergi (-)

Anamnesa

PEMERIKSAAN FISIK Status presens

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 = 15

TD : 150/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36.4° C

Kepala : Normosefali, simetris

Wajah : Simetris kanan dan kiri

Mata : Pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Paru : Suara dasar: vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-

Jantung : BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Perut : Supel, BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar atau lien

Kelamin : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK

Status Psikikus

Cara berpikir : Baik

Perasaan hati : Wajar

Tingkah laku : Wajar

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Baik

Status Neurologikus

Kepala

Bentuk : Normosefali

Nyeri tekan : (-)

Simetris : (+)

Pulsasi : (-)

Leher

Sikap : Simetris

Pergerakan : Bebas

Kaku kuduk : (-)

  Kanan Kiri

N I. (Olfaktorius)

Subjektif Normosmia Normosmia

Dengan bahan Normosmia Normosmia

N II. (Optikus)

Tajam pengelihatan 1/60 (bedsite) 1/60 (bedsite)

Lapangan penglihatan Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III. (Okulomotorius)

Kelopak mata Normal Normal

Pergerakan bola mata    

Superior Normal Normal

Medial Normal Normal

Inferior Normal Normal

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

PupilBesar pupilBentuk pupil

 4mmIsokor

 4mmIsokor

Reflex Cahaya Langsung (+) (+)

Reflex Cahaya tidak Lansung (+) (+)

Diplopia (-) (-)

N IV. (Troklearis)

Pergerakan mata( kebawah-dalam )

(+) (+)

Strabismus (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N V. (Trigeminus)

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N VI. (Abduscens)

Pergerakan mata ke lateral Baik Baik

Sikap bulbus Orthoforia Orthoforia

Diplopia (-) (-)

N VII. (Fascialis)

Mengerutkan dahi (+) simetris kanan-kiri (+) simetris kanan-kiri

Menutup mata (+) bisa menahan kekuatan pemeriksa

(+) bisa menahan kekuatan pemeriksa

Memperlihatkan gigi (+) simetris kanan-kiri (+) simetris kanan-kiri

Menggembungkan pipi (+) kekuatan otot simetris kanan-kiri

(+) kekuatan otot simetris kanan-kiri

Perasaan lidah bagian 2/3 depan

Normal Normal

NVIII. (Vestibulokoklear)

Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX. (Glossofaringeus)Perasaan bagian lidah belakang

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukanPharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukanSengau (-) (-)Tersedak (-) (-)N X. (Vagus)Arcus pharynx Simetris Simetris Bicara (+) (+)Menelan Normal Normal N XI. (Asesorius)Mengangkat bahu Normal Normal Memalingkan kepala Normal Normal N XII. (Hypoglossus)Pergerakan lidah Normal Normal Tremor lidah (-) (-)Artikulasi Normal Normal

A. Badan dan Anggota Gerak1. Badan Motorik

Respirasi : Spontan, torakoabdominal Duduk : Bisa duduk Bentuk Kolumna Vertebralis : Tidak dinilai Pergerakan Kolumna Vertebralis : Tidak dinilai

  Kanan Kiri

Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas

Refleks Kulit perut atas : Tidak dilakukanKulit perut bawah : Tidak dilakukanKulit perut tengah : Tidak dilakukanKremaster : Tidak dilakukan

  Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5555 5555

Tonus + +

Atrofi - -

  Kanan KiriTaktil Tidak dilakukan Tidak dilakukanNyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukanTermi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDiskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukanLokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Hoffman-Trommer - -

Anggota Gerak Atas Motorik

Sensorik

Refleks

  Kanan Kiri Pergerakan + +Kekuatan 3+3+33 4444Tonus + +Atrofi - -

  Kanan KiriTaktil Tidak dilakukan Tidak dilakukanNyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukanTermi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDiskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukanLokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Patella + ++Achilles - -Babinski - -Chaddock - -Schaffer - -Oppenheim - -

Anggota Gerak Bawah Motorik Refleks

Sensorik

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat. Tahun 2014

RINGKASAN Subjektif

Seorang perempuan, 55 tahun datang ke Poli dengan keluhan merasa baal di kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Baal dirasa terutama pada kaki kanan. Pasien mengatakan saat menapak kaki tidak terasa menapak di lantai. Pasien juga mengeluhkan nyeri di bokong terutama di bokong daerah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang. Pasien juga merasa kebas dan kesemutan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Pasien mengatakan sehari-hari melakukan kegiatan ibu rumah tangga sendiri seperti mencuci, menyapu, mengepel, dan mengangkat beban berat.

Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat terjatuh, ataupun trauma. Pada tahun 2014 pasien mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi, dan DM disangkal. Riwayat penyakit keluarga hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kanker (-)

RINGKASAN

Objektif

Pasien datang dengan kesadaran Compos Mentis, GCS 15. Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit, suhu 36.4° C. Pemeriksaan saraf cranial tidak ada kelainan. Pemeriksaan refleks fisiologis menurun pada patella kanan, dan refleks fisologis negatif pada achilles kanan. Pemeriksaan refleks patologis (-). Kekuatan tangan (5) bilateral, dan kekuatan tungkai kaki kanan menurun (333+3+), kekuatan pada tungkai kaki kiri (4). Tidak ada gerakan-gerakan abnormal. Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat Tahun 2014 sukar dinilai

DIAGNOSIS Klinik : Nyeri radikular asimetris,

areflexia patella dextra, areflexia achilles dextra dan LBP

Topic : Serabut saraf cauda equina Patologi : Kompresi radiks ec HNP Ethiologic : Cedera serabut saraf cauda equinaRENCANA AWAL Masalah : Nyeri neuropatik

Assessment : HNP et causa cauda equina

Rencana Diagnosa : Anjuran pemeriksaan Foto Lumbal Sacral AP/Lat atau MRI

PENATALAKSANAAN

Non medika mentosa

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, kemungkinan penyebab, rancana diagnosa selanjutnya dan pilihan terapi

Fisioterapi

Edukasi pemakaian korset lumbal 

Medika mentosa

Pregabalin 50m mg 1x1

Paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/ Amitriptilin 5mg

PROGNOSIS Ad Vitam : bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

 

X. FOLLOW UP : -

TINJAUAN PUSTAKA

Perbedaan UMN dan LMN

Anatomi Kolumna Vertebra dan Medulla Spinalis

NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB)

Nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah: nyeri lokal/radikuler atau keduanya.

Nyeri yang dirasakan sepanjang tungkai melewati lutut, bisa sampai ke hujung kaki disebut iskialgia.

Penyebab:kelainan muskuloskeletal, sistem saraf, vaskuler, viseral dan psikogenik.

90% : Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) yaitu muscle strain atau nyeri pinggang sekunder akibat trauma atau deformitas misalnya hernia nukleus propulsus (HNP).

10% : keluhan sistemik

Etiologi

Penyebab mekanik non spesifik dapat berupa lumbar strain/sprain, lumbago, sindrom sendi faset, sindrom sakroiliaka, disfungsi segmental, disfungsi somatik, ligamen strain, dan sindrom myofasial

Faktor Risiko Indeks Massa Tubuh Pekerjaan dan Aktivitas Fisik Merokok Riwayat Cedera Pinggang Bawah

Pendekatan DiagnosisAnamnesisRed flagsAge Histori Symptoms FindingsPresentation under 20 years

 

Onset over 55 years

Violent trauma

 

 

Past history of cancer

Systemic steroid use

Drug abuse

HIV

Constant, progressive, non-mechanical pain.

 

Neurological symptoms

Sistemically unwell

Weight loss

Thoracic pain

Persisting severe restriction of lumbar flexion.

 

Neurological signs

Structural deformity

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Perkusi dan palpasi Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan reflex Pemriksaan rentang gerakan Pemeriksaan deficit neurologis Radikulopati Gait

Pemeriksaan neurologi yang berhubungan dengan kompresi radiks

Nerve root

Weakness Altered sensation Altered reflexes

L2 Iliopsoas Anterior thigh, groin

None

L3 Quadriceps Anterior and lateral thigh

Patellar

L4 Quadriceps, ankle dorsiflexion (hell-walking)

Medial ankle and foot

Patellar

L5 Great-toe dorsiflexion Dorsum of foot NoneS1 Ankle plantar flexion (toe-

walking)Lateral plantar foot Achilles

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah Laboratorium : LED, CRP, darah lengkap, urin

lengkap Radiologis : foto polos, mielo-CT, CT-scan, dan MRI Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan

praoperasi, seringkali digabungkan dengan CT-Scan. MRI memiliki sensitivitas yang tinggi untuk diagnosis HNP.

Scitica atau Sindrom Kompresi Radiks Lainnya

iritasi radiks berupa sensasi nyeri yang tajam atau seperti terbakar menjalar ke bagian posterior atau lateral dari tungkai biasanya hingga ke kaki. Sciatica paling sering dijumpai pada herniasi discus lumbal, sindrom cauda equina, dan stenosis spinal.

Herniasi Diskus

Herniasi discus symptomatis terjadi pada level L4/5 dan L5/1. Pemeriksaan yang detail dilakukan untuk menilai adanya disfungsi radiks saraf dan keparahannya.

Stenosis Spinal

Umur > 60 tahun :radiologi berupa stenosis canalis lumbalis, meskipun tanpa gejala nyeri pinggang

Patomekanisme nyeri punggung bawah

NPB Mekanik Herniasi atau

Prolapsus Diskus Intervertebralis

Stenosis Kanalis Spinal Spondilolistesis Fraktur

NPB non Mekanik Ankylosing

Spondylitis Keganasan Infeksi

Trauma Medulla Spinalis Berdasarkan Impairment scale

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik S4-5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5

C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih punya kekuatan < 3

D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal

Jenis-jenis sindroma Medulla Spinalis

Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda KlinisHemicord (Brown Sequard syndrome)

Trauma tembus, kompresi ekstrinsik

Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi dan LMN setinggi lesi dan LMN setinggi lesi.

Gangguan eksteroseptif (nyeri dan suhu) kontralateral

Gangguan proprioseptif (raba dan tekan) ipsilateral

Sindroma Spinalis Anterior

Cedera yang menyebabkan HNP pada T4-6

Paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi Dapat disertai disosiasi sensibilitas Gangguan eksteroseptif, proprioseptif normal Disfungsi sfingter

Sindroma Spinalis Sentral Servical

Hematomielia, traua spinal (fleksi-ekstensi)

Paresis lengan > tungkai Gangguan sensorik bervariasi

(disetesia/hiperestesia) di ujung distal lengan Disosiasi sensibilitas Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual

Sindroma Spinalis Posterior

Trauma, infark arteri spinalis posterior

Paresis ringan Gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia)

pada punggung, leher, dan bokong Gangguan proprioseprif bilateral

Sindroma konus medularis

Trauma lower sacral cord

Gangguan motoric ringan, simetris, tidak ada atrofi

Gangguan sensorik saddle anesthesia, muncul lebih awal, bilateral, ada disosiasi sensibilitas

Nyeri jarang, relative ringan, simetris, bilateral pada daerah perineum dan paha

Reflex Achilles (-), reflex patella (+) Disfungsi sfingter terjadi dini dan berat Reflex bulbocavernosus dan anal (-) Gangguan ereksi dan ejakulasi

 

Sindroma Cauda Equina

Cedera akar saraf lumbosacral

Gangguan motoric sedang sampai berat, asimetris, dan atrofi (+)

Gangguan sensibilitas saddle anesthesia, asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi sensibilitas (-)

Nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radicular, asimetris

Gangguan reflex bervariasi Gangguan sfingter timbul lambat, jarang

berat, reflex jarang terganggu, disfungsi seksual jarang

Rekomendasi pengobatan NPB

  NPB akut

(< 4 minggu)

NPB Subakut/Kronis (>4 minggu)

Self care:

Saran untuk tetap aktif

Aplikasi panas superfisial

 

+

+

 

+

+Terapi Farmakologis

Asetaminofen

OAINS

Relaksan otot

Antidepresan

Benzodiazepin

Tramadol dan opioid

 

+

+

+

+

+

+

 

+

+

+

+

+

+

Terapi non Farmakologis

Manipulasi spinal

Latihan

Pijat

Akupuntur

Yoga

Cognitive behavioral therapy

Relaksasi progresif

Rehabilitasi multidisiplin intensif

 

+

 

+

+

+

+

+

+

++

Pembahasan

Perempuan 55 tahun merasa baal di kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS.

Baal dirasa terutama pada kaki kanan, kaki tidak terasa menapak di lantai.

Nyeri di bokong terutama di bokong daerah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan.

Rasa nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang.

Disertai kebas dan kesemutan yang menjalar hingga ke kaki kanan.

Keluhan BAB dan BAK dbn. Pekerjaan sehari-hari menyelesaikan pekerjaan IRT.

riwayat terjatuh/trauma (-). 2014 mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke

pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan. RPD Hipertensi, dan DM disangkal. RPK hipertensi (-), DM

(-), alergi (-),stroke (-), kanker (-)

Keluhan nyeri pinggang ini mungkin disebabkan oleh HNP atau keluarnya nukleus pulposus dari discus sehingga menekan medula spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radiks spinalis. Gejala ini sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Hal ini harus dibuktikan dengan lebih tepat dengan pemeriksaan MRI. Keluhan lain adalah merasa kesemutan yang mungkin disebakan karena proses kronis, diduga adanya kompresi medula spinalis pada daerah lumbal.

PF : kesadaran Compos Mentis, GCS 15. TD 150/80 mmHg, HR 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36.4° C.

Pemeriksaan saraf cranial tidak ada kelainan. Pemeriksaan refleks fisiologis menurun pada patella

kanan, dan refleks fisologis negatif pada achilles kanan. Pemeriksaan refleks patologis (-). Kekuatan tangan (5) bilateral, dan kekuatan tungkai kaki kanan menurun (333+3+), kekuatan pada tungkai kaki kiri (4). Tidak ada gerakan-gerakan abnormal.

Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat Tahun 2014 sukar dinilai

Nyeri punggung bawah pasien sudah termasuk red flags

Dengan kondisi pasien untuk mengurangi gejala diberi obat Pregabalin 50 mg 1x1 racikan paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/

amitriptilin 5mg. obat hanya untuk mengurangi gejala nyeri dan pilihan

terbaik untuk saat ini adalah melakukan pemeriksaan MRI untuk menentukan perlu operasi atau tidak.

Sekiranya pasien mau mengurangi nyeri sebelum bersedia menjalani operasi, pasien disarankan untuk memakai korset lumbal. Aktivitas fisik yang berat juga harus dikurangi

Terimakasih