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Home | MercyCorps · Dando cumplimiento a la Ley vigente de tratamiento de datos personales 1581 de 2012, el decreto 1377 de 2013 y demás normas que las complementan. Con la firma

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mercycorps.org.co

CONSENTIMIENTO INFORMADO AUTORIZACION DE REGISTRO AUDIOVISUAL Proyecto: Nombre del proyecto Yo XXXXXXXXX XXXXXXXXX (Nombre y Apellido) identificado(a) con CC XXXXXXXXXX De XXXXXXXXXX, autorizo al equipo de Mercy Corps, en el marco del Proyecto Nombre del proyecto a desarrollarse en el municipio de Nombre del municipio, para grabar, publicar y reproducir material audiovisual y testimonial personal y familiar, bajo los siguientes criterios:

Fotografía y filmación de mi rostro SI_____ NO_____ Fotografía y filmación de mi cuerpo Completo SI_____ NO_____ Fotografía y filmación de mi hogar Y/o mi negocio SI_____ NO_____ Fotografía y filmación de mi grupo Familiar. Incluidos menores de edad SI_____ NO_____ Grabación de video con mi imagen SI_____ NO_____ Grabación sola de mi voz SI_____ NO_____ Grabación de mi voz con distorsiones SI_____ NO_____

_____________________ ___________________________

Firma Participante Firma Responsable Mercy Corps

Teléfono XXXXXXXX

Fecha y Lugar: XXXXXXXXX

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mercycorps.org.co

AUTORIZACIÓN MANEJO DE DATOS PERSONALES

Dando cumplimiento a la Ley vigente de tratamiento de datos personales 1581 de 2012, el decreto 1377 de 2013 y demás normas que las complementan.

Con la firma de este documento manifiesto que Mercy Corps me ha informado que:

- Mercy Corps es responsable del tratamiento de los datos personales de los cuales soy titular y que podrán recolectar, usar y tratar conforme la Política de Tratamiento de Datos Personales de Mercy Corps.

- Mercy Corps garantiza la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia, acceso y circulación restringida de mis datos y se reserva el derecho de modificar la Política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier momento. Cualquier cambio será informado y publicado oportunamente en la página web: www.mercycorps.org.co

Derechos como titular de los datos

- Mis derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y la Ley. - Tengo el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi información personal. - Tengo el derecho a revocar a Mercy Corps el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos

personales. - Es voluntario responder preguntas que eventualmente me sean hechas sobre datos sensibles1 o datos de

menores de edad, y que éstos últimos serán tratados respetando sus derechos fundamentales e intereses superiores.

- Puedo ejercer mis derechos a través del personal de Mercy Corps y los canales gratuitos dispuestos por Mercy Corps y observando la Política de tratamiento de Datos Personales de Mercy Corps.

Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a Mercy Corps para tratar mis datos personales de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Personales de Mercy Corps y para los fines relacionados con su objeto social y en especial para fines legales, contractuales, comerciales descritos en la Política de Tratamiento de Datos Personales de Mercy Corps. La información obtenida para el Tratamiento de mis datos personales la he suministrado de forma voluntaria y es verídica. Se firma en xxxxxxx, el xx de xx de xxxx.

_________________________________

Nombres y Apellidos

No. Identificación: xxxxxxxxx

Correo electrónico: [email protected]

1 Son datos sensibles, aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar discriminación, por ejemplo la orientación

política, las convicciones religiosas o filosóficas, de derechos humanos así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos.