HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME:ENKELE RICHTLIJNEN VOOR

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Prof Jan Versijpt, MD PhDNeurologie, UZ Brussel

Stovner, IHC 2009

� Migraine� Cyclisch braken� Abdominale migraine� Benigne paroxysmale kindervertigo� Alternerende hemiplegie bij kinderen� Benigne paroxysmale torticollis� Retinale migraine� Status migrainosus� Persisterende aura� Migraineus infarct� Migraineus getriggerd insult� Spanningshoofdpijn� Clusterhoofdpijn� Paroxysmale hemicrania� SUNCT/SUNA� Stabbing headache� Hoesthoofdpijn� Inspanningsgebonden hoofdpijn� Pre-orgasme hoofdpijn� Orgasme-hoofdpijn� Hypnische hoofdpijn� Donderslaghoofdpijn� Hemicrania continua� New daily persistent headache

� < TIA/CVA� < ICH� < Sacculair aneurysma, AVM, fistel of

caverneus angioom� < Sturge Weber� < Giant cell arteritis� < CNS-angiitis� < Dissectie� Post-endarterectomie� < Carotidenangioplastiek� < Intracraniële endovasculaire

procedure� < Angiografie� Carotidynie� < Cerebraal veneuze thrombus� < Cadasil� < MELAS� < Benigne angiopathie� < Hypofysaire apoplexie

� Posttraumatische hoofdpijn� < Whiplash� < Intracraniële bloeding� Post-craniotomie

� < Hoge CSF-druk� < Post-durale punctie� < CSF-fistel� < Idiopathische lage CSF-druk� < Neurosarcoidose� < Aseptische meningitis� < Overige inflammatoire aandoeningen� < Lymphocytaire hypofysitis� < Intracraniële neoplasie� < Carcinomateuze meningitis� < Hypothalame/hypofysaire hyper- of

hyposecretie� < Intrathecale injectie� < Epileptisch insult� < Chiari malformatie 1� Transiente hoofdpijn met neurologische deficits

and CSF-lymphocytose� Post-radiochirurgie� Post-ECT

� Trigeminusneuralgie� Glossopharyngeusneuralgie� Nervus intermediusneuralgie� Superieure laryngeale neuralgie� Nasociliaire neuralgie� Supraorbitale neuralgie� Muntstukhoofdpijn� Occipitalisneuralgie� Nek-tong syndroom� Externe compressie hoofdpijn� Koude-stimulushoofdpijn� < Compressie, irritatie of distorsie van craniale Nn

of cervicale wortels� < Neuritis optica� Oculaire diabetes neuropathie� < Herpes Zoster� Tolosa Hunt syndroom� Oftalmoplegische migraine� Anesthesia dolorosa� Post-stroke pijn� < Multiple sclerose� Persisterende idiopathische faciale pijn� Brandende mond-syndroom

� < Blootstelling aan NO� < Blootstelling aan PDE-inhibitoren� < CO-intoxicatie� < Alcohol-intoxicatie� < Monosodium-glutamaat blootstelling� < Cocaïne� < Cannabis� < Histamine� < CGRP� Medicatie-overgebruikshoofdpijn� < Chronisch gebruik van hormonen� < Onttrekken caffeïne/opioïden/estrogenen

� < Intracraniële infectie� < Systemische infectie� < HIV/AIDS

� < Hypoxie of hypercapnie� Dialysehoofdpijn� < Arteriële hypertensie� < Hypothyreoidie� < Vasten� Cardiale cephalalgie

� < Aandoeningen van de schedel� Cervicogene hoofdpijn� < Retropharyngeale tendonitis� < Craniocervicale dystonie� < Acuut glaucoom� < Refractaire fouten� < Strabismus� < Oculaire inflammatoire aandoeningen� < Ooraandoeningen� < Rhinosinusitis� Mucosale contactpunt-hoofdpijn� < Aandoeningen van tanden, kaken, …� < TMJ-aandoeningen

� < Somatisatiestoornis� < Psychose� < Majeure depressie� < Paniekstoornis� < Angststoornis� < Sociale fobie� < Separatie-angststoornis� < PTSD

Anamnese is álles

Aard(kwaliteit bv. drukkend/kloppend/stekend/… – intensiteit – …)

Lokatie(hemi- of holocranieel – frontaal – nuchaal – uitstralingspatroon – …)

Verloop & Duur(peracuut – dagelijks +/- pijnvrije momenten – frequentie – tijdstip van de dag – progressief – …)

Aanleiding(uitlokkende/aggraverende/verzachtende factoren zoals houding, menstruatie, stress, …)

Reactie(kinesifobie – onrust – interferentie met inspanning/dagdagelijkse activiteiten – medicatie-inname – …)

Begeleidende sympomatologie(nausea – foto- en sonofobie – autonome symptomatologie – …)

CLASSIFICATIE IS ÓÓK ÁLLES

Hoofdpijn

Primair (n=36) Secundair (1-10% - n=119)

Migraine

Spanningshoofdpijn

Cluster hoofdpijn

Andere

Traumatisch Infectieus

Vasculair Metabool

Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn

Abusus/onttrekking Psychiatrisch

Aangezichtspijnen (n=27)

Most patients need reassurance

Some will benefit from treatment

Few require investigations

Richard Davenport. Headache. The Bare Essentials . Neurology in Practice 2008.

� Respons op pijnstilling heeft weinig voorspellende waarde

� “Wat is de reden van uw komst op dit eigenste moment?”

GIDS VOOR VERWIJZING: TYPE HOOFDPIJN

� Nieuwe of onverwachte hoofdpijn

� ‘Thunderclap’ hoofdpijn – SAB, ...

� Atypische aura (> 1h of motoor) / aura zonder hoofd pijn zonder VG van migraine

TIA/CVA

� Hoofdpijn ~= manoeuvres die intracraniele druk ���� of ����

liquor hypo- of hypertensie

“First/worst headache?”

GIDS VOOR VERWIJZING: SPECIFIEKE POPULATIES

� Nieuwe hoofdpijn bij patiënt > 50 jaar – arteritis temporalis / RIP

� Nieuwe hoofdpijn bij kind vóór puberteit – RIP

� Voorgeschiedenis van carcinoom – metastase

� Immunodeficiëntie (HIV, …) – infectie

GIDS VOOR VERWIJZING: BEGELEIDENDE SYMPTOMATOLOGIE

� Koorts – meningitis / encefalitis

� Focale neurologische uitval

TO SCAN OR NOT TO SCAN – CT/MRI (LR+)

Range van het vinden van afwijkingen: chronische (<1 %) --> Thunderclap (64%)

Hoofdpijn als geïsoleerd symptoom slechts in 8.2% van patiënten met intracraniële tumoren

� Cluster hoofdpijn (10.7)

� Focale uitval (5.3)

� Niet gedefinieerde hoofdpijn (3.8)

� Hoofdpijn met aura (3.2) (> niet-visuele of veranderde aura)

� Hoofdpijn die ↑ bij inspanning, hoesten of Valsalva manoeuvre (2.3)

� Hoofdpijn met braken (1.8)

� Nieuwe hoofdpijn > 50 jaar

� Gebruik van bloedverdunners

� Geruststelling

Hoofdpijn

Primair Secundair

Migraine

Spanningshoofdpijn

Cluster hoofdpijn

Andere

Traumatisch Infectieus

Vasculair Metabool

Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn

Abusus/onttrekking Psychiatrisch

Aangezichtspijnen

Hoofdpijntype?• Vrouw, 35 jaar

• Drie keer per week hoofdpijn

• Duur hoofdpijn: halve dag tot ganse dag

• Matig van ernst

• Holocranieel gelokaliseerd

• Drukkend van aard

• Gaat niet gaan liggen, heeft daar ook de tijd/mogelijkheid niet toe

• Hoofdpijn neemt wel toe als ze een fysieke inspanning moet doen

• Lichte misselijkheid maar nooit braken

• Geen licht- of geluidsschuwheid

• Hoofdpijn voorafgegaan én vergezeld door nekpijn, indruk dat alles ‘vastzit’ daar

Hoofdpijntype?

• Migraine zonder aura

• Spanningshoofdpijn

• Cervicogene hoofdpijn

• Atypische hoofdpijn

Hoofdpijntype?

• Migraine zonder aura

• Spanningshoofdpijn

• Cervicogene hoofdpijn

• Atypische hoofdpijn

Migraine: diagnostiek

� Minimum 5 aanvallen

� Duur: 4-72 uur (mediaan 16u)

� Minimum 2 van de volgende:� Unilateraal (zonder kantwisseling in 6-16% - bilateraal in 40%)� Pulserend (85%)� Matig tot ernstig (invaliderend)� Aggravatie door fysieke inspanning of kinesifobie-inducerend (LR+: 4)

� Tijdens hoofdpijn minstens één van de volgende:� Nausea of braken (90/30% - LR+: 20)� Foto- én fonofobie (LR+: 5-6)

� Geen overige aandoening

Kliniek

I

Normaalklachtenvrij

I II

Prodromi (excitatoir/inhibitoir)vermoeidheid (72%), concentratieproblemen (51%),

neklast (50%), stemmingsveranderingen,toegenomen eetlust, geeuwen,

foto-, sono en osmofobie, vochtretentie

II III

Aura (+ of -; 37%)visueel (75% zo geen hp)

unilaterale paresthesieën (> hand)spraakstoornissen

III

2-48u 10-60’< 1u tussen III&IV

20-60% 15-20%

Visuele Aura

Fortificatiespectrum = teichopsia

• flitsen

• waas

• roterende objecten

• palinopsie

• polyopie

• dyschromatopsie

• prosopagnosie

• stereotypische hallucinaties

• constrictie van het gezichtsveld - tunnelzicht

Floaters; source ‘Wikipedia’

Kliniek

I II III IV VII

Normaalklachtenvrij

VIIVI

Herstelbraken

diepe slaapStemmings-∆

anorexie↑ diurese

VI

2-48u 10-60’< 1u tussen III&IV

4-72u 1-48u

20-60% 15-20%

Ictus - Hoofdpijnunilateraalkloppend

↑ bij fysieke activiteitnausea & braken

anorexiefoto-, fono- & osmofobievermoeidheid, geeuwen

IV

Migraine: prevalentie

Andlin-Sobocki et al. Cost of disorders of the brain in Europe . Eur J Neurol 2005

The World Health Report 2001 : Mental health, new understanding new hope. World Health Organization, Geneva, Switzerland(http://www.who.int/whr/2001/main/en/overview/outline.htm)

Severe Migraine Is Ranked in the Highest

Disability* Class by WHO

4

5

6

7Severe migraine

Active psychosis

Dementia

Quadriplegia

Unipolar major

depression

Blindness

Paraplegia

Mild mental

retardation

Down syndrome

Incr

ea

sin

g d

isa

bil

ity

Below-the-knee

amputation

Deafness

Menken M. Arch Neurol. 2000;57:418-420.

Disability

Class 4

Disability

Class 5

Disability

Class 6

Disability

Class 7

*Comparison of the disability of 1 day of a debilitating condition

29

Epidemiologie – socioeconomie – impact

� 11-15% van de Westerse bevolking heeft migraine75% �(vóór puberteit evenwel = �)

� Migraine is op dementie na duurste neurologische aandoening in Europa(27 miljard Euro voor 2004; 1 150 000 dagen afwezigheid op het werk door migraine per jaar in Vlaanderen & Brussel)

� Witte stof letsels…

Behandeling

� Aanvalsbehandeling

� Preventie

Migraine: aanvalsbehandeling - algemeen

� Zo > 2 dagen per week --> preventie!

� Gebruik pijnstillers minimum 3 maal alvorens deze als niet werkend te beschouwen

� Tijdstip van inname: act when mild (< 1u)

� Anti-emetica nuttig:� Metoclopramide

Primperan® 10 mg po/IM/IV tot 30 mg pd; rectaal tot 40 mg pd

� Domperidon (minder sederend & minder eps)Motilium® Inst. 10-20 mg tot 60 mg pd; Motilium® suppo 60 mg, max 2 pd

� Ondansetron (max 16 mg pd)

� Acetylsalicylzuur 1000 mg (E 55-74%) bv. Sedergine Forte® of Aspegic® – max 4g pd

� Paracetamol 1000 mg (E 58% doch globaal weinig evidentie als monotherapie, IV-studie zelfs negatief!) – maximaal 4g pd

� NSAIDs (E 27-72%; geen vertraagde vrijstelling):� natriumdiclofenac 50-100 mg bv. Cataflam Dispers® tot 4 pd� diclofenac parenteraal bv. Voltaren® suppo 100 mg – max 200 mg pd; 75 mg IM� natriumnaproxen 500-1000 mg bv. Naprosyne® EC 500 mg� ibuprofen 400-800 mg (bv. Brufen®, Brufen Forte®, …) – maximaal 3000 mg pd

� Combinatiepreparaten:� + caffeïne (> 130 mg?) bv. Aspirine Duo® (max 6 pd) – Panadol Plus® (max 6 pd)

� acetylsalicylzuur/metoclopramide bv. Migpriv®, maximaal 3 pd

� acetylsalicylzuur/paracetamol/caffeïne bv. Perdolan Compositum®, maximaal 6 pd

Migraine: aanvalsbehandeling - pijnstillers

� Ergotamines: rol?

� Triptanen (5-HT1B/1D receptor agonisten; E 60-80%; E 60% bij NSAID-nonresponders):

� Effect # triptanen niet uitwisselbaar dus theoretisch elk triptaan te proberen!

� 30-80% hoofdpijnvrij na 2u� Recidiefhoofdpijn na 24-48u bij 15-50%� Enkel 2de dosis zo effect met 1ste

� Maximaal 8 dagen per maand� Imitrex sc + Suma-, Zolmi- en Naratriptan®

terugbetaling categorie b� SE (triptan sensations): pijn op de borst (<15%),

nausea, distale paresthesieën & moeheid

� CI:� Vaatlijden & (ontregelde) hypertensie� < 12 jaar & > 65 jaar

Migraine: aanvalsbehandeling – migrainespecifiek

Migraine - preventie

Migraine: preventie - algemeen

� Vanaf 2-3 aanvallen/maand

� Bij invaliderende of therapie-refractaire aanvallen

� Succes wordt bereikt in +/- 50-60% van patiënten(succes = reductie in aanvalsfrequentie van >50%)

� Niet medicamenteus: � Relaxatie, massage, fysiotherapie, acupunctuur, cognitieve gedragstherapie,

stress-management, …� Vermijding voedseltriggers� Aanpassing levensstijl (regelmatige slaap & maaltijden, rookstop, sport, …)

� Medicamenteus: principes� Wacht 2-6 maanden op effect� Overweeg gradueel stopzetten na 3 maand tot één jaar bij goed effect

Bron: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2007

Migraine & hormonale balans: zwangerschap

� Globaal afname te verwachten

� Risico op pre-eclampsie maal 4-10 bij VG van migraine

� Overweeg secundaire oorzaak bij zwangerschap en post-partum:� Sinusthrombose gezien hypercoagulabiliteit� Pseudotumor cerebri� Subarachnoïdale bloeding post-partum (× 28!)� Hypothyreoidie� Post-partum hoofdpijn: dag 3-6

(postdelivery migraine flare)

Migraine in pregnancy. BMJ 2008

Spanningshoofdpijn

Spanningshoofdpijn: diagnostiek

� Duur hoofdpijnepisode: 30’ - 7 dagen

� Minimum 2 van de volgende:� Bilateraal (unilateraal in 10%)� Drukkend/niet-pulserend (18%)� Mild tot matig� Geen toename bij fysieke inspanning

(28%)

� Zowél:� Afwezigheid van nausea (4%)/braken

(anorexia toegestaan)� Maximaal énkel foto- (11%) of énkel

sonofobie

� Geen andere aandoening

Cave: voor chronische spanningshoofdpijn : hoogstens één van de volgende:

milde nausea – fotofobie – fonofobie

Spanningshoofdpijn: medicamenteuze behandeling aanval

� Eenvoudige analgetica, maximaal 2 dagen per week

� Meeste evidentie voor acetylsalicylzuur 1000 mg pd

� NSAIDs (ibuprofen 800 mg)

� Eventueel in combinatie met caffeïne� Aspirine Duo® – Panadol Plus® (max 6 pd)

� Paracetamol : iets minder bewezen efficaciteit

Spanningshoofdpijn: preventie (gebruikelijk 6 maanden)

Niet-medicamenteus (E: 37-48%)� Relaxatie� Fysiotherapie� Stress-management� Cognitieve gedragstherapie� Acupunctuur

Medicamenteus� Tricyclische antidepressiva: Amitriptyline

� 10 tot 150 mg pd (minimaal effectieve dosis vermoedelijk > 50mg)� CI: cardale ritme- en geleidingsstoornissen, status na AMI, corfalen,

orthostatisme, prostatisme en urineretentie, leverfalen, gesloten-hoek glaucoom en gebruik van MAO-i

� Overige antidepressiva - …

Hoofdpijntype?

• Man, 30 jaar

• Sinds enkele jaren verschillende hoofdpijnaanvallen van ongeveer een halve dag

• Ernstige stekende hoofdpijn, verveelt patiënt uitermate

• Stééds rechts supra-orbitaal gelokaliseerd

• Gaat gepaard met rood en tranend oog, ooglidoedeem en een lopende neus

• Patiënt is misselijk hierbij

• Komt blijkbaar in ‘periodes’ voor

Hoofdpijntype?

• Migraine zonder aura

• Migraine met aura

• Cluster hoofdpijn

• Geen van bovenstaande

Hoofdpijntype?

• Migraine zonder aura

• Migraine met aura

• Cluster hoofdpijn

• Geen van bovenstaande

Cluster hoofdpijn: diagnostiek

� Minimum 5 aanvallen

� Ernstige of zeer ernstige unilaterale hoofdpijn , gelokaliseerd orbitaal of temporaal met een duur van 15-180 minuten zo onbehandeld

� Minimum één van de volgende, allen ipsilateraal:

� Conjunctivale injectie of tranen (60-73%)� Verstopte of lopende neus (42-22%)� Ooglidoedeem (zwelling)� Faciaal zweten� Miosis of ptosis (16-84%)� Rusteloosheid of agitatie (slechts 3% ligt stil!)

� Variërend van één om de andere dag tot 8 per dag (duur cluster: 2-12 weken)

� Geen overige aandoening

Cluster hoofdpijn: behandeling aanval

� 100% O2 via non-rebreathing masker à rato van 15L/’ gedurende 20’ in zittende houding

� Triptanen (bv. sumatriptan 6mg sc.)

Cluster hoofdpijn: preventie

� Stééds op te starten doch énkel tijdens cluster!

� Vermijd alcohol tijdens cluster

� Isoptine ®:� 80 mg 3 pd tot 240 mg 4 pd� CI: instabiele angor, AMI, 2de of 3de graads AV-blok, hartfalen, patiënten onder

β-blokkade, …--> ECG vooraf én bij elke dosisverhoging

� Overige:� Methysergide, steroïden, topiramate, …

Overige ‘trigeminal autonomic cephalalgia’-vormen

Lidocaïne sc!

NSAID’s

New daily persistent headache

= dagelijkse and continue hoofdpijn tot een hoogtepunt oplopend in maximaal 3 dagen

� Hoofdpijn sinds > 3 maanden

� Dagelijks & continu vanaf aanvang

� Minimum 2 van de volgende:� Bilateraal� Niet-pulserend� Mild tot matig� Geen toename bij fysieke inspanning

� Zowel:� Slechts één van de volgende ss: foto- of fonofobie

of een milde nausea� Geen matige tot ernstige misselijkheid noch

braken

� Geen overige aandoening

Primair

� (Chronische) migraine� (Chronische) spanningshoofdpijn� Benigne Thunderclap headache

Secundair

� Subarachnoïdale bloeding� Intracraniële hyper- of hypotensie

� Post-traumatische hoofdpijn� Chronische meningitis

� Carotisdissectie� Sinusthrombose� Reuscelarteriitis

� …

Hoofdpijn

Primair Secundair

Migraine

Spanningshoofdpijn

Cluster hoofdpijn

Andere

Traumatisch Infectieus

Vasculair Metabool

Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn

Abusus/onttrekking Psychiatrisch

Aangezichtspijnen

Hoofdpijntype?

• Vrouw, 55 jaar

• Sinds één jaar dagelijks hoofdpijn, tot op heden niets veranderd noch qua ernst noch qua aard van de pijnklachten

• Gans het hoofd

• Drukkend van aard

• Anorexia hierbij, niet misselijk

• Verdraagt geluid hierbij minder, licht vormt geen probleem

• Neemt, op een enkele keer na, dagelijks Dafalgan of Brufen

Hoofdpijntype?

• Migraine

• Spanningshoofdpijn

• Medicatie-overgebruikshoofdpijn

• Geen van bovenstaande

Hoofdpijntype?

• Migraine

• Spanningshoofdpijn

• Medicatie-overgebruikshoofdpijn

• Geen van bovenstaande

Medicatie-overgebruikshoofdpijn

Prevalentie: 0.7-1.7% - tot 95%�

Medicatie-overgebruikshoofdpijn: diagnostiek

� Hoofdpijn ≥ 15 dagen per maand(> bij wakker worden)

� ≥ 3 maand gebruiken van:

� Ergotamines/triptanen/opioiden/combinatiepreparaten ≥ 10 dagen per maand

� Eenvoudige analgetica of een combinatie van analgetica ≥ 15 dagen per maand

� Hoofdpijn verergerd of getransformeerd tijdens overmatige medicatie-inname

Gemiddelde tijd tot ontwikkelen van hoofdpijn:

1.7 jaar (triptanen) – 2.7 jaar (ergotamines) – 4.9 jaar (analgetica)

Medicatie-overgebruikshoofdpijn: behandeling – algemeen

� Hoeksteen = preventie(regel: bij iedereen die acute pijnstilling neemt > 2 dagen/week)

� Peracuut onttrekken álle pijnstilling – E: 81% >50% beter na 2 maand, definitief te beoordelen na 3-6 maand

� SE: onttrekkingsverschijnselen: toename hoofdpijn, misselijkheid, hypotensie, tachycardie, zweten, slaapstoornissen, nervositas/agitatie/angsten, insulten, hallucinaties, diarree, tremor, …; > eerste 4 dagen, kunnen aanhouden tot 2-4 weken

� Langzaam afbouwen van caffeïne, benzodiazepines, opiaten (4 weken) & barbituraten

� Modificatie levensstijl: rook-, alcohol- & koffiestop, beweging, regelmatige maaltijden en slaap

� Direct prophylaxe starten samen met detoxificatie

Indicatie: abusus opiaten/barbituraten/benzodiazepines…, depressie, eerder falen, lange duur van medicatie-overgebruik, …)

Medicatie-overgebruikshoofdpijnbehandeling – hospitalisatie

Idiopathische (benigne) intracraniële hypertensie (BIH)(= pseudotumor cerebri / sereuze meningitis)

� Progressieve hoofdpijn, dagelijks, diffuus, niet-pulserend met ↑ bij hoesten/persen/Valsalva

� Intracraniële hypertensie met volgende ss:� Alerte patiënt met minimum één van:

� Papiloedeem� Vergrote blinde vlek� Gezichtsvelddefect� Abducensparese

� CSF-openingsdruk > 20 cm H2O(25 cm H2O bij obesen)

� Normale CSF-bevindingen� Intracraniële pathologie uitgesloten� Geen overige oorzaak van IH

� Duidelijke tijdsrelatie tussen klachten & IH

� Hoofdpijn verbetert na correctie van IH

Jaarlijkse incidentie = 1-2/100 000

fat, forty & female

(a) Acuut papiloedeem met vlamvormige bloedingen en infarcten

(b) chronisch papiloedeem met gliosis

Arteritis temporalis = giant cell arteritis

� = vasculitis van middelgrote en grote vaten

� Prev = 15-25/100 000(> 50 jaar)

� > blanke personen;> Scandinavische landen

� ‘Any new headache above 50 (55) years old… ’

� = medische urgentie!

≥ 3 van de volgende criteria (1990 criteria)

� ≥ 50 jaar (55)� Nieuwe hoofdpijn� Abnormale A Temporalis (prominent, gevoelig,

polsloos, rood, irregulair/als parelsnoer, … --> spec tot 99%)

� Sedimentatie ≥ 50 mm/h� Bevestigd door biopsie

Sensitiviteit 94% - Specificiteit 91%

Symptomatologie

� Systemisch� Koorts (<15%), malaise&moeheid&asthenie, vertigo, anorexia, gewichtsverlies, polymyalgia rheumatica (40%), gewrichtsklachten, …

� Neuropsychiatrisch� Hoofdpijn� Gevoelige huid temporalisregio (50%)� TIA/CVA (<4%) – amaurosis fugax (<15%)� Neuropathie (14%)� Depressie & verwardheid

� Oculair� Gezichtsverlies (<20%; vroeg en permanent!; “schaduw”, niet pijnlijk; contralaterale aantasting na +/- 1 week)� Diplopie (met kaakclaudicatio (plr=4.2; sens 34%)

� Vasculair (tot 1/3 ontwikkelt perifeer vasculaire complicaties)� Aortic arch syndrome (armclaudicatio – verminderde pulsaties)� Claudicatio� Laattijdig: aneurysma Aorta thoracalis – dissectie

� Respiratoir (10-36%)� (Niet productieve) hoest, keelpijn, heesheid, alveolitis, pleuravochtuitstorting, …

� Overige� Scalpnecrose, tongulceraties of –infarct, pericardiale effusies, AMI, SIADH, …

Diagnostiek: labo & funduscopie

� Bloedbeeld� Hgb < 12 g/dl?� Leukocytose� Thrombocytose > 375.103? PLR = 6

� Sedimentatie > 40 mm/u (Tot 20% FN!)� CRP (sens 97-100%)� < 1% heeft normale CRP én sedimentatie� Leverfunctietesten (Alkalische fosfatase �)

Acuut stadium Na 3m

Start behandeling ( Time is vision! )MPS 15 mg/kg (1g) vr 3d (zeker bij bedreigde visus) , hierna prednisone 0.5-1 mg/kg (Medrol ® 64 mg) en

lage dosis acetylsalicylzuur (> bij visusklachten)Behandel 4 weken op geleide van ss of acute-fase reactie, hierna ev. reductie

minimale behandelingsduur 1 jaarCave: recidief in 30-50%

Klinische verdenking

Biopt, zo snel mogelijk – lengte 2-3 cm – ‘geleid’? – (+) tot 2 weken na start R/

Labo

Oftalmologisch nazicht

Aanvullende diagnostiek (MRI, duplex, FDG PET, …) zn

Bij systemische klachten --> internistisch nazicht (PMR?)

Zo biopt (-) en blijvende verdenking: overweeg contralateraal biopt (beperkte doch bewezen waarde!)

Hoofdpijntype?

• Vrouw, 55 jaar

• Plotse ernstige hoofdpijn

• Ziek en braakt

• Biedt zich aan 3u na onset op SO

Wat is juist?

• CT hersenen geïndiceerd

• CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief

• Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld

• Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn

Wat is juist?

• CT hersenen geïndiceerd

• CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief

• Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld

• Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn

Thunderclap headache

Descent of optic chiasm

Thunderclap headache

Intracranial hemorrhage (5-10%)Meningoencephalitis (> pneumococcen)Sphenoid sinusitis

Plots ontstane ernstige hoofdpijnSAB: 70% énkel hp! - 75%: < enkele seconden - <2u aty pisch

First or worst headache – als donderslag bij 50% (10-25% sab) Sy: misselijk, braken, nekpijn, fotofobie, loc (75%), diplopie, lethargie, …

KO: retinale bloedingen (± 15%) & papiloedeem, meningisme (na 3-12h), confusie/agitatie,insulten (< 10%), aritmie, hypertensie, hypoxemie en focale uitval

CT zonder contrast

SAB(aneurysma in 80-85%)

Geen SAB

Overleg NCHcave :

30-dagen mortaliteit 45%30% overlevers > matig invalide

2-4% herbloedt in < 24h15-20% herbloedt in < 2 wkn

LP na 12u zo negatieve CT (>6u na sy) - 4 tubes + dru kmetingXantochromie (cave licht): < 50% positief na > 3 we ken

Cave: zo proteorachie en bilirubine ↑↑↑↑ in serum

SAB Geen SAB

Sens >93% zo <24u – 50% na 7d

Cave: zo Hgb < 10 g/dl

MRI – MRA - MRV

Benign thunderclap headache?