HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO?

HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO?Tamponamento cardiaco e guida alla pericardiocentesiNapoli, 14 aprile 2011dr F.E. Covino- dr G.Dialetto dr S. Manduca

Tamponamento cardiacoUn quadro clinico dovuto a tre possibili sindromi compressive pericardichePericardite costrittiva cicatrizzazione e perdita di elasticit del sacco pericardicoPericardite effusiva-costrittiva costrizione con contemporanea presenza di versamento pericardicoPericardite effusivaaccumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardica

Sintomi e segni clinici di tamponamento cardiacoDispnea, prevalentemente tachi-ortopneaPressione venosa sistemica elevata, giugulari turgide *Ipotensione arteriosa *Polso paradossoTachicardiaToni cardiaci parafonici*

Polso paradossoCaduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del polso durante linspirazione.E unesagerazione della lieve normale riduzione inspiratoria della pressione transmurale del VS (diminuisce la pressione intratoracica e pericardica; aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poich il cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua gittata sistolica ).Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva.

Normalmente la pressione allinterno della cavit pericardica subatmosferica (negativa) generando un gradiente transmurale positivo che tende a mantenere aperte le cavit cardiache.

Meccanismo del Tamponamento cardiaco premesse

Il pericardio un sacco rigido (cuore+ liquido) e se il volume che lo riempie (liquido) aumenta rapidamente, la pressione pericardica sale secondo una curva pressione - volume ripida.

Tamponamento cardiaco

In caso di progressivo lento instaurarsi di un versamento pericardico, il pericardio invece si adatta, crescendo in ampiezza cos da poter accettare un ampio volume ad una bassa pressione.Tamponamento cardiaco

Tamponamento cardiacoAccumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardicaCompressione delle camere cardiacheIl pericardio ha un po di compliance ma quando leccesso di pressione supera le pressioni intracardiache (>20 mmHg) si pu sviluppare il tamponamentoI maggiori effetti della pressione intrapericardica si osservano a carico delle camere dx (le camere cardiache a pressione pi bassa) con collasso diastolico delle stesse e slittamento del setto interventricolare con riduzione del riempimento ventricolare.

Laumento della pressione intrapericardica dipende daVelocit di formazione del versamentoVolume assoluto del versamentoCaratteristiche fisiche del versamentoCaratteristiche del pericardio

Causes of Pericardial TamponadeMalignancyHIV infectionInfection - Viral, bacterial (tuberculosis), fungalDrugs - Hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidilPostcoronary intervention (ie, coronary dissection and perforation)TraumaCardiovascular surgery (postoperative pericarditis)Postmyocardial infarction (free wall ventricular rupture, Dressler syndrome)Connective tissue diseases - Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dermatomyositisRadiation therapyIatrogenic - After sternal biopsy, transvenous pacemaker lead implantation, pericardiocentesis, or central line insertionUremiaIdiopathic pericarditisComplication of surgery at the esophagogastric junction such as antireflux surgeryPneumopericardium (due to mechanical ventilation or gastropericardial fistula)

Cause di tamponamento cardiaco

Emopericardio da traumaDissezione acuta dellaortaComplicanze infartuali: sindrome Dressler, rottura della parete libera del ventricolo sinistroIatrogene (pace-maker, cateterismo, intervento Cch,)

NeoplasieInfezioni virali Processi infiammatori croniciMalattie autoimmuniTerapie radiantiUremiaPericarditi idiopatiche

Forme cronicheNeoplasia o pregressa neoplasia (polmonare, del seno etc)Pregressa terapia radianteEpisodio influenzalePregressi episodi di pericarditeUremiaMal. InfettiveForme acuteEmopericardio traumaticoCardiopatia ischemica acutaIatrogene (cateterismo, pace-maker etc)Intervento CchPregresso violento dolore toracico (patologia aortica acuta?)

OrientamentoAnamnesi clinicaScadimento della qualit della vita

Esami strumentali

EcgRx toraceTCEcocardiogramma M-2D-Doppler

ECG

ECG basso voltaggio, tachicardia sinusale, depressione PR, alternanza elettrica (alta specificit)

RxSilhouette cardiaca dilatata, aspetto a fiasca

Laumento della pressione intrapericardica dipende daVolume assoluto del versamentoVelocit di formazione del versamentoCaratteristiche fisiche del versamentoCaratteristiche del pericardio

Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco

Ecocardiografia nel versamento pericardicoIdentifica il motivo della compressione pericardica.Valuta la gravit della compressione e gli effetti emodinamici.Utile nella diagnosi differenziale con versamenti di altro tipo.Utile nel valutare la terapia.


Collasso diastolico del ventricolo destro.Collasso telediastolico dellatrio destro (durata superiore a 1/3 del ciclo cardiaco).Aspetto ondeggiante del cuore allinterno del versamento pericardico (swinging heart).Vena cava inferiore dilatata e con ridotte escursioni respiratorie (

Segni ecocardiografici

Segni ecodoppler di tamponamento cardiacoAumento della velocit di riempimento del V. Dx. in inspirazione.Riduzione della velocit di riempimento del V. Sn. in inspirazioneAumento delle normali variazioni reciproche delle dimensioni delle camere ventricolari con gli atti del respiro.

Terapia del tamponamento.

Pericardiocentesi ecoguidataDrenaggio chirurgicoPericardiectomia chirurgica parziale o completa

Ecocardiografia nella pericardiocentesiLocalizza la sede migliore per la puntura (profondit del versamento >1 cm)Conferma il posizionamento dellago nello spazio pericardico attraverso la visualizzazione del contrastoPermette la valutazione dei risultati della procedura terapeutica

E' bene effettuare la manovra in ambiente attrezzato con un minimo di diagnostica per immagini (ecografo )Tecnica: Si pone il paziente in posizione semiseduta. Si disinfetta la cute e si effettua un ponfo di anestesia sotto l'appendice xifoidea, reperita con l'indice della mano sinistra. Si punge dirigendo l'ago a 45 sulla linea mediana, proprio sotto l'estremit caudale o leggermente a sinistra dell'appendice xifoidea dello sterno.Si procede lentamente,ma decisamente in aspirazione, rasentando la faccia posteriore dello sterno, dirigendosi verso l'alto puntando la clavicola di sinistra nel punto di mezzo, fino a ottenere un reflusso franco del versamento. Il prelievo di pochi cc decomprime il tamponamento e migliora l'emodinamica

Pericardiocentesi

ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610

Se il liquido aspirato emorragico, consigliabile iniettare pochi millilitri di soluzione fisiologica agitata sotto controllo ecocardiografico: se si evidenziano microbolle nel versamento pericardico si ha la certezza che lago in sacco pericardico.

E anche possibile che le microbolle si evidenzino in unacamera cardiaca (in prevalenza il ventricolo dx) definendo una situazione di possibile complicanza da procedura.

In tal caso sar possibile ritirare lago e, una volta in pericardio, lasciare solo il cateterino per aspirare ilversamento

Terapia del tamponamentoNecessario in caso di emopericardio, specie se post traumatico o iatrogenoNecessario quando non c possibilit di eseguire una pericardiocentesi (assenza di spazio di sicurezza, versamento saccato, etc.)

Terapia del tamponamentoSolitamente riservata a versamenti pericardici recidivanti

Esperienza di circa 25 anniUna media di 40 pericardiocentesi/anno

Totale circa 1000 procedure1985-1999: A. Caruso, G. Dialetto, F.E. Covino1999-2005: G. Dialetto, F.E. Covino2005-2010: G. Dialetto, F.E. Covino, S. Manduca

Sito di punturaChest wall 86%Subcostal 12%Not documented 2%Chest wall sites: 71% apical5% left parasternal5% left axillary4% righ parasternal1% posterolateralTsang et al. Chest 1999;116:322-331Nella nostra esperienza il rapporto si inverteTsang et al. Chest 1999;116:322-331

CasisticaCirca 1000 pazientiDrenaggi da 9 e 6 frPercentuale di successo:con drenaggio 95% in assoluto 97-98%

Casistica: complicanzeMortalit 2 casiPenetrazione AD o VD ca 0,5 %Disfunzione VDx 1Bradicardia in ca. 15-20%Negli approcci apicali 10% di finestre pleuro pericardiche

Dalla letteratura.Successo della procedura 97%Complicanze totali 4,7%Maggiori 1,2%Minori 3,5%Drenaggio mediante catetere:

23% negli anni 1979-198675% negli anni 1993-2000Tsang et al. Mayo Clinic Proc. 2002;77:429-36

Lecocardiografia ha notevolmente migliorato le possibilit diagnostiche e terapeutiche del tamponamento cardiaco.E comunque la valutazione clinica in associazione alla diagnostica a determinare la scelta terapeutica pi appropriata

ConclusioniLa pericardiocentesi in classe I solo in caso di tamponamentoPer la pericardiocentesi necessario lo spazio di sicurezzaIn caso di emopericardio no pericardiocentesiLa pericardiocentesi una procedura cardiologica

GRAZIE!!!!!!

Segni ecocardiografici

TTE nella pericardiocentesiPericardiocentesi ecoguidata??

PERICARDIOCENTESI

La pericardiocentesi eminentemente una procedura terapeutica, in quanto il potenziale diagnostico fornito dallanalisi del liquido raramente aggiunge dati significativi allidentificazione eziologica e ancor meno alla terapia.13 Comunque, visto il minimo impatto economico e organizzativo, opportuno, almeno alla prima procedura in un paziente con eziologia ignota, inviare campioni per lanalisi batteriologica (in particolare ricerca del BK), biochimica e citologica.

Indicazioni a pericardiocentesi

La pericardiocentesi la procedura in grado di salvare la vita a una persona con tamponamento cardiacoIn assenza di compromissione emodinamica la pericardiocentesi raramente indicata per indagare le cause del versamento

**Laumento della pressione intrapericardica rappresenta levento scatenate del tamponamento*****Laumento della pressione intrapericardica rappresenta levento scatenate del tamponamento**************

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