How to inform bad news toHow to inform bad news to cancer patients?cancer patients?

성빈센트병원 종양내과성빈센트병원 종양내과

김훈교

2010년6월 26일 혈액종양내과분과춘계연수강좌

강좌 순서

• 성빈센트병원 가족면담• 성빈센트병원 가족면담

• SPIKESSPIKES

• Voting

• 자료 : MDACC EPEC 이화여자대학교 이자경교수자료 : MDACC, EPEC, 이화여자대학교 이자경교수

가족모임 2005, MDACC,Dept Rehabilitation & Palliative Care

• 누가 ?– 환자와 그의 모든 가족

– SocialWorker Nurse Doctor(fellow staffs)– SocialWorker,Nurse,Doctor(fellow,staffs)

• 무엇을 ?– 의학적 현 상태

– 진료의 범위진료의 범위

– Advance directives, etc…(SocialWorkerOffice)

가족모임 성빈센트병원 호스피스완화의료병동

• 준비사항 – 보호자 동의• 누가 ?

– 가족가족– 사회복지사,간호사,수도자,의사,봉사자

• 무엇을 ?• 무엇을 ?– 의학적 현 상태

편안한 삶 : 완화의료의 범위 DNR(병동상담시)– 편안한 삶 : 완화의료의 범위,DNR(병동상담시)

– 행복한 죽음 : 호스피스

가족모임 성빈센트병원 호스피스완화의료병동가족모임 성빈센트병원 호스피스완화의료병동

• 가족왜 가족 모임을 진단시 않고 이제 하나?– 왜 가족 모임을 진단시 않고 이제 하나?

• “진단시 가족 모임”의 필요성

• 환자의 존재?– 가족모임시 환자와 함께!가족모임시 환자와 함께!

가족모임가족모임 성빈센트병원 암병동

• 언제언제– 진단시(치료전) : 모든 암 환자

• 누가누가– 가족-> 환자,가족

– 의료진 : 의사, 종양간호사

• 무엇을– 진단(병리학적, 병기)

– 암 정보 - 치료 선택

– 예후

항암요법교실 암치료 부작용등– 항암요법교실 - 암치료 부작용등

– 가족금연, 조기암검진 강조

Wh t i b d ?What is bad news?

A i f ti th t i ifi tl dAny information that significantly and adversely affects one’s life or quality y q y

of life.

What is bad news?

C di i• Cancer diagnosis

• Disease recurrence failure of treatmentDisease recurrence, failure of treatment, treatment toxicity

• End of life issue

– Lack of further curative treatment options– Lack of further curative treatment options

– Resuscitation issues

– Referral to a hospice

Medical Communicating SkillMedical Communicating Skill

가족들의 반대와 걱정

• 자살이나 그에 준하는 결과의 초래치 거 하시 식음을 전폐하시 지래– 치료를 거부 하시고 식음을 전폐하시고 지래..

– 우리 아버지는 원래 성격이.. (딸들)( )

• 치료에 따른 합병증이 심하다지요?..

• 차라리 모르게 하고 치료도 받지 않고 편차라리 모르게 하고, 치료도 받지 않고, 편하게 사시게..

제 1단계제 1단계

• 목적 • 과정

1. 면담을 위한 의사 자신이 준비하기 1. 전달 사항을 잘 준비2. 환자와의 좋은 관계를 갖고 환자를

편하게 하기3. 정보교환을 촉진하기

2. 충분한 시간을 할애(중단되지않게)

3 누구와 만날 것인지 결정3. 누구와 만날 것인지 결정4. 환자가 준비되었는지 확인5. 앉아서 환자에게 이야기 하기6. 눈물을 닦을 수 있는 종이 준비7. 환자와 눈 맞춤 유지

제 2 단계제 2 단계

• 목적 • 과정

1.환자가 무엇을 이해하는지 1.대답할 수 있는 질문을 함확인

2.환자/가족의 부정적인 면을

(무엇을 들었는지 이야기해주세요, 검사목적을 이해

평가

3.듣기를 통해 환자와 rapport

하셨나 확인하고 싶습니다)

2.잘못된 정보와 오해를 교정3.듣기를 통해 환자와 rapport증진

4 환자의 기대와 관심사를 이

3.부정적인 태도에 대처

4 비현실적인 기대에 대처4.환자의 기대와 관심사를 이해

4.비현실적인 기대에 대처

5.의사의 역할을 정의함

외래에서의 진단고지

• 외래 첫 방문 (환자와 가족들)외래 첫 방문 (환자와 가족들)– 가족들은 진단을 알고 있지만

– 1. 환자는 모르세요. 모르게 해주세요.1. 환자는 모르세요. 모르게 해주세요.

– 2. 환자는 병명은 알지만 초기라고 했어요.

• What shall I do?• What shall I do?

• 가족들이 원하는것가족들이 원하는것– 1. 진단명과 병기 재 확인

– 2. 치료법에 대한 선택2. 치 법에 대한 선택

– 3. 부작용과 생존기간

– 4. 좋은/나쁜 음식

– 5. 의료비등

외래에서의 진단고지

• 우선 가족들만 만나서, 환자와 같이 할지?

환자와 가족 / 가족– 환자와 가족 / 가족

• 무엇을 알고 계시나요?

• 무엇을 알고 싶으신가요?

제 3단계제 3단계

• 목적 • 과정

1. 환자가 정보를 얼마나 원하는지 들을 준비가 되었

1. 자세한 정보를 원하는 type이세요? 아니면 질문하는지, 들을 준비가 되었

는지 결정이세요? 아니면.. 질문

2. 가족관심사의 원인을 조사2. 환자의 정보에 대한 요구

가 시간을 두고 변할 수있다 것을 인지있다는 것을 인지

3. 정보 공개에 관한 가족과의 갈등을 해소

제 4단계제 4단계

• 목적 • 과정목적

1 환자를 나쁜 소식 듣기에

과정

1 나쁜 소식 전하기 운을 띄1. 환자를 나쁜 소식 듣기에준비 시킴

2 환자의 이해정도를 확인

1. 나쁜 소식 전하기 운을 띄움 “제가 나쁜 소식을 갖고 있어 걱정입니다만....”2. 환자의 이해정도를 확인 있어 걱정 니다

2. 작은 양의 정보를 제공3. 환자의 이해 정도를 주기

적으로 확인4. 의학적 전문용어를 사용

하지 말 것하지 말 것5. 모든 질문에 답하기

제 5단계제 5단계

• 목적 • 과정목적

1 감정적 반응에 대처

과정

1 감정적인 반응을 예상1. 감정적 반응에 대처2. 감정적으로 회복하는 것

을 촉진시킴

1. 감정적인 반응을 예상2. 나쁜 소식을 현실 보다 좋

게 알리려는 유혹을 뿌리을 촉진시킴3. 의사 자신의 감정을 인정 침

3. 울음 같은 감정적 표현에공감적인 반응을 보임으공감적인 반응을 보임으로써 환자를 지지

4 확실하지 않은 감정을 명4. 확실하지 않은 감정을 명확히 할 것

5. 환자의 느낌을 확인

환자의 감정에 대처하기환자의 감정에 대처하기

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기술 예 결과기술 예 결과------------------------------------------------------------------------------------

공감적 언어 이것이 당신을 얼마나 힘들게 환자는 의사가 일치하고 있다고

하는지 나는 알 수 있다 느낀다

확인적 언어 환자들이 이렇게 느끼는 것은 환자는 “정상”이라고 느낌

매우 흔하다

탐구적인 질문 지금 어떻게 생각하시는지 환자는 의사가 관심있다고 느낌탐구적인 질문 지금 어떻게 생각하시는지 환자는 의사가 관심있다고 느낌

말해 줄 수 있나요?

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제 6단계제 6단계

목적 과정• 목적 • 과정

1. 미래를 위한 명확하고도1.치료 권고

2 환자가 이해하고 있음을협상할 수 있는 계획이 있다는 것을 확신시킴

2. 환자가 이해하고 있음을확인

3 치료의 선택을 제공3. 치료의 선택을 제공

4. 장애와 관심사를 이해

5 의사의 역할을 알림5. 의사의 역할을 알림

문1 의과대학생/전공의 시절 di l문1. 의과대학생/전공의 시절 medical communication에 대해 공부했나요?

1.예

2.아니요

문2. 암환자에게 나쁜소식을 어떻게 알리겠습문2. 암환자에게 나쁜소식을 어떻게 알리겠습니까?

1.외래진료시

2. 가족모임에서

문3 암진단시 병의 정보(진단명/병기/치료법문3. 암진단시 병의 정보(진단명/병기/치료법과 부작용/예후)를 직접 말하겠습니까?

1.예,환자에게직접말하겠다.

2.아니요,가족에게말하여환자에게알려주게하겠다

3 아니요 가족만알게하겠다3.아니요,가족만알게하겠다.

문4 암환자에게 적극적인 암치료를 중단하고문4. 암환자에게 적극적인 암치료를 중단하고완화요법을 실시하게됨을 직접 말하겠습니까?

1.예,환자에게직접말하겠다.

2 아니요 가족에게말하여환자에게알려주게 하겠다2.아니요,가족에게말하여환자에게알려주게 하겠다.

3.아니요,가족만알게하겠다.아니 ,가족만알게하겠다

문5 암환자에게 사망할 거라고/죽음이 임박문5. 암환자에게 사망할 거라고/죽음이 임박했음을 직접 말하겠습니까?

1.예,환자에게직접말하겠다.

2.아니요,가족에게말하여환자에게알려주게하겠다.

3 아니요 가족만알게하겠다3.아니요,가족만알게하겠다.

문6 언제 호스피스 완화의료병동으로 암환자문6. 언제 호스피스.완화의료병동으로 암환자를 보내나/의뢰하겠습니까?

1.사망하기 바로 전에..

2.적극적인 암치료를 할 수 없을 때..

3 보내지 않고 끝까지 치료하겠다3.보내지 않고 끝까지 치료하겠다.

문7 암환자에게 Advance Directives에 대해문7. 암환자에게 Advance Directives에 대해직접 말하겠습니까?

1.예,환자에게직접말하겠다.

2.아니요,가족에게말하여환자에게 알려주게 하겠다.

3 아니요 가족만알게하겠다3.아니요,가족만알게하겠다.

문8 Medical Communication에서문8. Medical Communication에서Autonomy란 ?

1.알 권리를 말한다.

2.모를 권리를 말한다.

3 알 권리와 모를 권리를 말한다3.알 권리와 모를 권리를 말한다.

의사의 고유한 소임

• 의사– 나쁜소식 전하기 훈련(role play)나쁜 식 전하기 훈련(role play)

– 알릴 내용 준비 (숙제)

– 마음 가짐 - 정직

– 동의과정

• 환자• 환자– 자기 결정권, 인권

• 보호자– 협조자