How to Perform Cataract Surgery

1

How to Perform Cataract Surgery

Peng ZHOU, M.D.

2013

2

白内障手术要点及 IOL 选择周鹏

2013 年

3

一、白内障手术要点二、人工晶状体选择

4


5

1. 卢奕教授手术：直接劈核麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

6

2. 老外手术： Stop and Chop

麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

7

手术原则• 原则 1 ：减少并发症后囊破裂眼内炎• 原则 2 ：舒适原则保证术中操作舒适（高度，头位，眼位）每步不要凑合（瞳孔，撕囊 etc. ）

8

麻醉• 球后麻醉：制动止痛效果好费时，一过性黑矇，穿通等复杂白内障，配合不佳者• 表面麻醉：方便，并发症少不制动，需患者配合一般难度白内障，配合较好者


并发症

9

切口方位• 固定位置：上方，颞侧优点：方便，易于标准化颞侧：矫正老年人逆规散光• 矫正散光：透明角膜切口 3-3.5mm0.5D 优点：可适当降低散光


并发症

10

巩膜、角膜缘隧道切口• 优点：• 自闭性最好• 感染风险最低• 缺点：• 耗时较长• 术中操作受限


并发症

11

隧道切口要点• 1. 以上穹隆为基底的结膜瓣角膜缘后 1/2 厚度垂直切口• 2. 制作巩膜隧道， 1mm 便可至角巩缘时微抬刀头以避免过早进入前房• 3. 穿刺入前房穿刺刀肩部完全通过内切口


并发症

12

透明角膜切口• 优点：• 速度快• 出血少• 不累及巩膜• 缺点：• 自闭性差• 眼内炎风险高


并发症

13

操作要点• 1. 穿刺刀刺入周边角膜• 2. 沿角膜板层前进隧道长度 2 毫米深度为角膜厚度 1/2

• 3. 与虹膜平行刺入前房尽量使切口呈正方形


并发症

14

并发症• 切口过深• 巩膜瓣过薄• 巩膜瓣过厚• 隧道过长• 后弹力层脱离

• 处理：再做一个


并发症

15

并发症麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

16

粘弹剂：用途• 在撕囊时维持前房

• 手术全程保护角膜内皮

• 植入晶体时撑开囊袋

• 协助处理并发症


并发症

17

粘弹剂：类型弥散型内聚型

羟丙基甲基纤维素，硫酸软骨素玻璃酸钠短链， <100 万 Dalton 长链， >100 万 Dalton

不缠绕相互缠绕保护角膜内皮维持空间

不易清除易于清除Viscoat Healon,ProVisc


并发症

18

连续环形撕囊术• 超乳手术重中之重• 1981 年 Calvin Fercho 发明 • 中央连续环形撕囊（ CCCC ）：

– 有效减少术中术后并发症– 将 IOL 限制在囊袋中– 保证 IOL 长期居中


并发症

19

CCCC 要点• 粘弹剂压平晶状体前表面• 适当增加显微镜的放大倍率• 用截囊针或撕囊镊刺破中央前囊• 达到合适的直径（ 5-5.5mm ）• 始终沿切线方向撕囊• 倒手前往里兜一下• 撕囊边缘与瞳孔边缘保持平行


并发症

20

水分离与水分层水分离 (吸皮质 )水分层 ( 超乳 )

内核层

外核层皮质


并发症

21

水分离• 目的：分离囊与皮质• 针头轻伸至囊膜下（与皮质之间）• 缓慢注入盐水• 可看到水纹逐步扩大• 适当轻压核块促进水分全面• 切勿用力注水破后囊


并发症

22

水分层• 目的：分离核与软核壳• 方法：• 将针头平行插入核平面• 慢慢注水• 出现金色环• 轻轻活动核块


并发症

23

不宜做水分离（只分层）• 皮质较少的硬核劈核时保护囊膜与悬韧带• 后囊下白内障保护可能变性破裂的后囊• 后囊性白内障• CCCC 撕裂水分离可能导致后囊破裂保留皮质保护后囊

水分离

水分层


并发症

24

不宜做水分离（后囊型）麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

25

碎核（ Nucleofractis ）• 前房超声碎核—— Kelman1967 年

• 囊袋内碎核：• 分而治之（十字刻槽）—— Shepherd改良

• 劈核：—— Kunihiro Nagahara 1993 年• 1.拦截劈核（ Stop & Chop ）—— Paul Koch

• 2. 直接劈核


并发症

26

常用超乳机

Alcon AMO


并发症

27

机器概况控制面板触屏所有设置

脚踏控制能量、流速切换


并发症

28

方法 1 ：拦截劈核（ Stop & Chop ）

• 刻槽 - 掰核 - 劈核麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

29

拦截劈核优点• 刻槽为劈核创造空间使劈核更为安全有效• 适用于处理所有硬度核• 逐步熟练掌握脚踏使用练习术中手脚配合• 对于初学者而言最为安全有效


并发症

30

刻槽（ Sculpt ）麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

31

刻槽• 长度：撕囊口范围内• 宽度：容纳针头套管• 方法：• 自切口至切口对侧• 针头斜面向上• 脚踏 3档前进， 1档后退• 深度： 2/3 晶体厚度槽底弱红光反射


并发症

32

刻槽要点• 刻槽要深，保证掰核完全• 适当长度（过长破后囊，过短掰不全）• 使用连续灌注（回退时可不踩脚踏）• 只在向前移动时释放U/S ，不要空超• 不要将针头埋入核块（ milk 、堵塞整个核移

动）• 不要推动晶状体（超破后囊）


并发症

33

掰核• 分核到底• 掰核不成功可继续刻槽• 刻槽不要过宽• 伸到底易于掰开• 过浅无法掰开


并发症

34

劈核• 转核到边

• 劈核抓牢

• 吸除核块


并发症

35

吸除剩余核块• 转核

• 劈核

• 吸除


并发症

36

方法 2 ：直接劈核 Chop

吸住劈核麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

37

Chop设置连续灌注，均为线性麻醉

切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

38

直接劈核• 清理中央区皮质

• 抓牢核块

• 劈核


并发症

39

直接劈核• 吸除核块

• 继续劈核

• 完全清除


并发症

40

吸除皮质连续灌注，线性负压与流量麻醉

切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

41

吸除皮质• 分清前囊膜边缘• 吸引孔朝前• 低负压吸引并拉至中央• 加大负压吸除皮质• 可用辅助器械协助捣碎皮质• 吸到后囊立即松开脚踏，必要时回吐


并发症

42

IOL植入麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

43

吸出剩余粘弹剂• 充分吸除前房粘弹剂

• 吸除 IOL 后白内障（囊带阻滞）

• 调整 IOL 位置居中于囊袋内


并发症

44

后囊膜破裂• 原因：任何时候 ! 水分离刻槽过深转核 Phaco 超到囊膜核块翻转时划破后囊 I/A IOL植入


并发症

45

后囊膜破裂• 关键：及时发现！

最早期：前房突然加深核后过于清亮，红光反射过强

太晚了：核块跟随性下降核块倾斜，向后移动、消失瞳孔大小突然改变，瞳孔变形切口无法密闭


并发症

46

后囊膜破裂• 处理措施：保持镇静• 不要立即撤出超乳或 I/A针头（维持前房）• 或：立即拔出超乳头• 注入粘弹剂，将核块托至前房， ECCE• 严禁直接“捞取”落入玻璃体腔的晶状体• 非同轴玻切， Cut-I/A• 或双套管吸除残余皮质


并发症

47

后囊膜破裂• 根据残留后囊及撕囊口情况选择睫状沟植入或二期植入• 缩瞳，确保前房内无残留玻璃体• 双套管吸除残余粘弹剂• 棉签检查切口，确认切口处无残留玻璃体• 缝合切口


并发症

48


49

人工晶状体历史• 医学生问为何不装？ Harold Ridley 首先发明 1949 年 11月 29日后房型首次植入 -18DS-6DCX120

• 1952 年前房 IOL

• 1953 年瞳孔固定 IOL

• 1975 年后房 PMMA IOL

历史材质非球面肝素散光多焦

可调节光可调

选择

50

IOL材质内容疏水丙烯酸酯聚甲基丙烯酸甲

酯（ PMMA ）硅胶水凝胶屈光指数 1.48; 1.55 1.49 1.41; 1.43;

1.46 1.43; 1.47

生物相容性良好良好良好差分辨率 > 250 N/A > 100 >170

厚度 0.75 毫米 N/A 1.82 毫米 1.27 毫米可折叠性良好非常困难困难良好IOL展开缓慢 N/A 快慢握持稳定性稳定 N/A 容易掉相对稳定与水接触后的可控制性无影响 N/A 差降低

其他单体有毒容易产生晶状体沉积

容易发生PCO ，钙

化


可调节光可调

选择

51

IOL材料与后发障

水凝胶 PMMA

硅凝胶三年丙烯酸酯


可调节光可调

选择

52

聚甲基丙烯酸甲酯（ PMMA ）• 一片式双凸形 PMMA 晶状体• “硬晶体”• 价格低廉• 疗效确切• 切口大，质地较硬，边缘可能锐利


可调节光可调

选择

53

疏水丙烯酸酯折叠 IOL

• 易于操作，安全性好：• 易于折叠• 展开缓慢• 材质较软（不会划破囊膜）• 后发障发生率低• 紫外线、蓝光滤过


可调节光可调

选择

54

非球面 IOL• 适度正球差 (0.1 μm) 视觉质量最佳

• 角膜正球差

• 晶状体负球差

• 年龄晶状体球差

视觉功能下降

对比敏感度下降

光晕


可调节光可调

选择

55

非球面 IOL• 修正球差，提高视觉质量

球面 IOL

光线角膜

视网膜

光线

视网膜

角膜非球面 IOL

1.0


可调节光可调

选择

56

非球面 IOL

Tecnis (AMO)

KS-3Ai (CANON STAAR)

SofPort AO (Bausch&Lom

b)

AcrySof IQ (Alcon)

三体式三体式三体式一体式硅胶 Z9000 ， 9001丙烯酸 Z9003

改良硅胶硅胶丙烯酸酯


可调节光可调

选择

57

肝素表面修饰 IOL• 改善生物组织相容性• 增加表面亲水性、减少细胞粘附• 减少术后感染、炎症反应及 PCO• 更适于糖尿病、青光眼、葡萄膜炎患者


可调节光可调

选择

58

散光矫正 IOL• 关键：术中精确定位• 术后长期旋转稳定 (15° 降低一半 ,30° 完全丧失 )


可调节光可调

选择

AcrySoft 型号 IOL 散光度数角膜平面矫正散光SN60T3 1.50 D 1.03 D

SN60T4 2.25 D 1.55 D

SN60T5 3.00 D 2.06 D

59

多焦点 IOL折射型多焦点 IOL(Refractive)

• 代表产品： Array SA-40N• 使用时间长，小部分患者会有视觉症状• 中央 2.1mm区域、第 3 环、第 5 环——远用度数• 第 2 环和第 4 环——近用度数• 总体近附加度数（调节范围）约 2.6D


可调节光可调

选择

60

多焦点 IOL衍射型多焦点 IOL

• 代表产品： AcrySof ReStor• 中央 3.6 mm范围—衍射区• 3.6 mm 以外，普通光学面


可调节光可调

选择

61

可调节 IOL• 睫状肌收缩玻璃体腔容积改变 IOL 前移历史

材质非球面肝素散光多焦

可调节光可调

选择

62

光可调性人工晶状体（ Light-Adjustable Lens ， LAL ）• 原理：硅胶框架内光敏性单体硅胶分子紫外光照射硅胶单体聚合梯度未聚合单体分子扩散厚度改变• 屈光度不足：照射中央区，单体分子由周边向中央弥散，使中央部分增厚，加强凸透镜• 屈光度过高：照射周边部，单体分子由中央向周边弥散，周边部增厚，产生凹透镜


可调节光可调

选择

63

类型选择根据术眼术前检查，与患者充分沟通

• 一般：普通折叠 IOL ，蓝光阻断，非球面• 有较大散光 Toric IOL

• 强烈脱镜要求，眼底较好多焦点 IOL

• 陈旧葡萄膜炎肝素 IOL


可调节光可调

选择

64

度数选择与患者充分沟通 ,了解患者需求

• 一般保留 -1.00 D左右• 高度近视保留 -3.00 D左右• 2-3岁保留 +4.00 至 +5.00 D左右• 4-5岁保留 +2.00 至 +3.00 D左右• 6岁保留 +1.00 至 +2.00 D左右


可调节光可调

选择

65

再看几个手术

66

3. 老外手术： Stop and Chop


并发症

67

4. 老外手术：直接劈核麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

68

5. 不同风格，同样原则麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL

并发症

69

谢谢！

Documents

How to Perform Cataract Surgery