Maija Binde MF4

Hroniskstonsilīts

Aukslēju mandeles (2)● ovālas formas limfoīdie audi, kas novietotas starp priekšējiem un mugurējiem aukslēju lokiem● tām izšķir 2 virsmas (mediālo, laterālo) un 2 polus (augšējo, apakšējo)● ietvertas saistaudu kapsulās● apasiņo 5 artērijas, venozā attece uz v.facialis● limfas attece uz dziļajiem kakla limfmezgliem● inervācija - n.glossopharyngeus, šķiedras no ganglion sphenopalatina

Aukslēju mandeles kā imūnsistēmas orgāns

● nozīme aizsardzībā pret augšējā respiratorā trakta infekcijām (ietilpst MALT sistēmā)● limfātisko orgānu aktivitāte ir augsta bērnībā (īpaši līdz 8-10 gadu vecumam), kad novērojama aukslēju mandeļu hiperplāzija. Vēlāk to nozīme imūnaizsardzībā samazinās● mandeļu hiperplāzija ("kissing tonsils") bērnībā dažkārt var izraisīt elpošanas un rīšanas traucējumus

Probst R., Grevers G., Iro H. "Basic Otorinolaryngology", 2006

Sastopamība

Literatūrā minēts, ka no šīs slimības cieš līdz pat 15% cilvēku – pēc dažādu autoru datiem, hronisks tonsilīts pieaugušajiem cilvēkiem atrasts 4 – 10%, bet bērniem – ap 12 – 15% gadījumu.

DefinīcijaPar hronisku tonsilītu uzskata piecas vai vairāk akūta tonsilīta epizodes viena gada laikā. Mandeļu iekaisuma simptomiem jābūt vismaz vienu gadu.

● anatomiski topogrāfiskas un histoloģiskas mandeļu īpatnības→ labvēlīgi apstākļi mikrofloras veģetēšanai to lakūnās

+ bioloģisko procesu un aizsargmehānismu traucējumi mandeļu audos

Faktori, kas veicina hroniska tonsilīta rašanos un attīstību:

Nelabvēlīgu ārējās un iekšējās vides faktoru ietekmē samazinās organisma pretošanās spējas, pastiprinās mandeļu lakūnu mikrofloras patogenitāte un virulence, un tas veicina hroniska iekaisuma rašanos mandelēs.

Hroniska tonsilīta slimniekiem mandelēs atrasts ap 30 dažādu mikrobu kombināciju – atšķirībā no citām infekcijas slimībām angīnai nav specifiska ierosinātāja.

Ierosinātāji

Vesela cilvēka mutes mikrofora

Mikroflora hroniska tonsilīta gadījumā

Anaerobie streptokokiHemolītiskie un viridans streptokokiNeisērijasKoagulāzes negatīvie stafilokokiLaktobaktērijasKorinebaktērijasReti – S.aureus, enterokoki, sēnes

Staphylococcus aureusStreptococcus pneumoniaeSaprofītiski stafilokoki un streptokokiKlebsiella pneumoniaeHaemophylusBranhamella catarrhalis

Šobrīd prevalē stafilokoki, arī streptococcus pneumoniae, haemophilus, Micrococcus catarrhalis. ● Mandeles ir arī vīrusu rezervuārs. ● Vīrusi var būt primārie angīnas provokatori, kas paver ceļu lokālai bakteriālai florai, kura prevalē (piemēram, bērnu vecumā izoperētās mandelēs nereti atrodami adenovīrusi, kam var būt liela loma hroniska tonsilīta etioloģijā un patoģenēzē).

● Normāli mandeļu audiem jābūt inficētiem, turklāt mērķtiecīgi - ar apkārtējās vides mikrobiem. Rīkles inficēšana notiek ar elpojamo gaisu, putekļiem, barību.● Nosacīti veseliem cilvēkiem aukslēju mandeles ir fizioloģiskā iekaisuma stadijā.

● Tonsilīts rodas gadījumā, ja lokālās imūnreakcijas nespēj efektīvi nomākt patogēnās mikrofloras attīstību.

● Visbiežāk hronisks tonsilīts sākas pēc akūta tonsilīta, jo tad akūtais iekaisums mandeļu audos pilnīgi neizzūd, bet turpinās un pāriet hroniskā formā. Šī slimība bieži vien noris asimptomātiski, slēptā veidā.

● Tikai reti kad hroniskais tonsilīts sākas bez iepriekšējas angīnas (2 - 4% no visiem gadījumiem). Tā attīstību bieži veicina ilgstoša autoinfekcija no hroniskiem iekaisuma perēkļiem (kariozi zobi, hroniski iekaisumi degunā vai tā blakusdobumos,...), kā arī bakteriāla un audu lokāla un vispārēja autoalerģija.

Kad/kāpēc rodas hronisks tonsilīts?

Interesants fakts - atsevišķos literatūras avotos minēts, ka radioaktīvais starojums arī var ierosināt hroniska tonsilīta attīstību. Tam par pierādījumu var kalpot hroniska tonsilīta gadījumu pieaugums pēc Černobiļas AES katastrofas bijušajā Padomju Savienībā.

http://emedicine.medscape.com/article/871977-overview#showall

Morfoloģiskās izmaiņas mandelēs hroniska iekaisuma gadījumā● epitēlija atsāņošanās diezgan lielās lakūnu sienu daļās un palikušā epitēlija masīva infiltrācija ar limfocītiem un plazmātiskajām šūnām ● lakūnu spraugās sastājas blīvas vai šķidras strutas, kuru sastāvā ir nolobījies epitēlijs, polimorfnukleāro leikocītu limfoīdās šūnas un audu sairšanas produkti

● mandeles parenhīmā notiek saistaudu ieaugšana sarētojušu, sastrutojušu folikulu vai šauru/platu rētu joslu veidā

Diagnosticēšana● visdrošākā pazīme ir biežas angīnas (akūti tonsilīti) anamnēzē (piecas vai vairāk akūta tonsilīta epizodes viena gada laikā, un šiem iekaisuma simptomiem jābūt vismaz vienu gadu)● diagnozi nedrīkst noteikt paasinājuma momentā (t.i. akūts tonsilīts), tāpēc ka visi faringoskopiskie simptomi atspoguļos akūto procesu, bet ne tā hronisko gaitu. Tikai pēc 2 – 3 nedēļām, kad pārgājis slimības uzliesmojums, var novērtēt aukslēju mandeļu hroniska iekaisuma objektīvos simptomus

Farinkoskopiski:

● lokālas ilgstoša iekaisuma parādības mandelēs - rētaini saaugumi starp mandeļu lokiem un mandeli, fibrīna korķi lakūnās, mandeles ir irdenas, rētaini izmainītas● Zaka simptoms (tūska mandeļu nišas augšējā stūrī), Preobraženska simptoms (valnīšveida sabiezējums (infiltrācija un hiperplāzija) aukslēju loku malās), Gizē simptoms (priek-š-ējā aukslēju lo-ka hiperēmija)

● Raksturīga persistējoša reģionāla limfadenopātija m.sternocleidomastoideus priekšējā malā

Klīnika● Pacienti sūdzās par sāpēm kaklā, sausuma, svešķermeņa sajūtu kaklā rijot, smaku no mutes, durstīšanu ausī + nogurumu, nespēku, galvassāpēm, pazeminātām darba spējām un subfebrilu temperatūru

Ārstēšana● Bieži tiek veiksmīgi ārstēts konservatīvi – gan ar lokālām, gan vispārējām ārstēšanas metodēm. Tomēr, ja divu gadu laikā pēc konservatīvas terapijas nav uzlabošanās, jāizvēlas ķirurģiska ārstēšana jeb tonsilektomija

Konservatīvā ārstēšana

● antibakteriālie līdzekļi- 3. paaudzes penicilīni (ampicilīns, amoksicilīns, ...)

- makrolīdi- 1. paaudzes cefalosporīni- klindamicīns

● kakla skalošana - tā vajadzīga, lai uzlabotu pacienta pašsajūtu, jo uz baktērijām mandeļu parenhīmā iedarboties nav iespējams. Kakla skalojamie līdzekļi ir plaši zināmi, un tos var izvēlēties pēc slimnieka gaumes - svarīgs ir tīri mehānisks skalošanas process, nevis šķīduma sastāvs

● krioterapija (viens kurss ir trīs krioterapijas procedūras. Parasti ar vienas vai divu dienu starplaiku) ● lakunolīze (izmanto diodes lāzeru, procedūras rezultātā tiek paplašinātas mandeles lakūnas un līdz ar to uzlabota tās drenāža)● fizioprocedūras ar ultraskaņu (ultraskaņa uzlabo asins un limfas cirkulāciju, labvēlīgi iedarbojas uz centrālo nervu sistēmu un veicina iekaisuma sadzīšanu)

Ķirurģiskā ārstēšana = tonsilektomija● pilnīga vienas vai abu mandeļu izgriešana kopā ar kapsulu

http://www.youtube.com/watch?v=oM-8a4dGFVY

● 1984. gadā Paradise ar kolēģiem pediatriskajā otorinolargoloģijā ieviesa kritērijus tonsilektomijai:- 7 vai vairākas tonsilīta epizodes 1 gada laikā- 5 vai vairāk tonsilīta epizodes 2 gadus pēc kārtas- 3 vai vairāk epizodes 3 gadus

● katrā epizodē ir drudzis, limfadenopātija, eksudatīvs tonsilīts, pozitīvs b hemolītiskā streptokoka tests, pacients saņēmis konservatīvu terapiju vismaz 2 gadus

● Indikācijas mandeļu ķirurģiskai ārstēšanai var iedalīt divās grupās:- ar infekciju saistītas indikācijas- ar obstruktīviem elpošanas traucējumiem saistītas indikācijas

● Pieaugušajiem hronisks tonsilīts ir galvenā indikācija tonsilektomijai● Bērniem 80% tonsilektomiju veikts elpceļu obstrukcijas dēļ un tikai 20% - recidivējošu infekciju gadījumā (ASV 2009. gads)

● Tonsilektomija, kā jebkura ķirurģiska manipulācija, saistīta arī ar iespējamām komplikācijām un riskiem. ● Literatūras dati liecina, ka pēc tonsilektomijām komplikāciju biežums vidēji ir 2,79 – 15 %. To skaitā ir komplikācijas, kas saistītas ar hospitalizāciju, anestēzijas riski, ilgstošas sāpes kaklā, asiņošanas, ...

● 2000. gadā ASV Federālā Pārtikas un Zāļu Pārvalde (Federal Food and Drug Administration) ieteica alternatīvu procedūru tonsilektomijai – somnoplastiju. Šajā procedūrā mandelēs tiek ievietotas tievas adatas ar elektrodiem, kuri izdala enerģijas viļņus, kas iznīcina mandeļu audus. ● Šīs metodes priekšrocība ir pēcoperācijas komplikāciju samazināšanās.

http://www.livestrong.com/article/12528-cure-chronic-tonsillitis/

Hroniska tonsilīta strutainās komplikācijas:

● paratonsilārs, parafaringeāls vai retrofaringeāls abscess

Izmantotā literatūra●žurnāls „Doctus” 2011. gada novembris, Daina K. Hronisks tonsilīts (http://www.doctus.lv/2011/11/hronisks-tonsilits)●Probst R., Grevers G., Iro H. Basic Otorinolaryngology. - 2006●Paļčuns V., Preobraženskis N. Ausu, kakla un deguna slimības. – Zvaigzne ABC, Rīga, 1982. – 424 lpp.●Diseases of ear, nose and throat (fourth edition) - PL Dhingra, Elsevier●http://emedicine.medscape.com/article/871977-overview#showall

●http://www.livestrong.com/article/12528-cure-chronic-tonsillitis/●http://emedicine.medscape.com/article/2011856-overview●http://emedicine.medscape.com/article/2011856-overview

Paldies par uzmanību!Neslimojiet! :)