Huisartsgeneeskundige aspecten bij borstvoeding

Dr. K.M. van Asselt

Huisarts en werkzaam als wetenschappelijk medewerker bij het Nederlands Huisartsengenootschap

Samenvatting

De huisarts wordt niet wekelijks geconfronteerd met problemen bij borstvoe-ding. Toch kan de huisarts een rol spelen in het ondersteunen van de borstvoe-ding, een dergelijk moment kan het kraambezoek zijn na de bevalling.De belangrijkste redenen voor vrouwen om met borstvoeden te stoppen zijn (deveronderstelling van) te weinig melkproductie en pijn bij het voeden. Adviezenmet betrekking tot deze redenen worden in dit hoofdstuk besproken en zijnconform de herziene NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode en demultidisciplinaire richtlijn Borstvoeding.

Richtlijnen voor de huisarts1

Den eersten dag moet om de 6 uur, dentweeden dag om de 3 tot 4 uur het kindworden aangelegd; totdat de lactatie plaatsvindt, moet het kind 30 gram lauw,gekookt water aan het eind van elke voe-ding worden gegeven. De duur van elkevoeding en het tijdstip ervan moeten wor-den vastgesteld. Men moet zich stipt hou-den aan 8 uur nachtrust (van 22 uur tot 6uur); huilt het kind des nachts, dan moethet verschoond worden en kan het eenslokje water gegeven worden, doch ingeen geval mag het bij de moeder worden

gebracht; beiden hebben nachtrust noo-dig. Is de lactatie nog niet geheel normaal,dan kan de nachtrust verkort worden van23 uur tot 5 uur.

Inleiding

De inzichten hoe lactatie het best gestart engecontinueerd kan worden zijn op basis vanonderzoek drastisch veranderd. De adviezenuit de jaren dertig van de vorige eeuw zijnachterhaald. Een ander belangrijk verschilmet toen is de betrokkenheid van de huisartsbij de kraamvrouw en de voeding. Vandaag dedag is de betrokkenheid vaak beperkt tot een

telefonisch advies over spruw of een medica-tievoorschrift voor mastitis via de huisartsen-post zonder dat de vrouw is gezien.

In de tweede herziene NHG-Standaard Zwan-gerschap en kraamperiode wordt uitgebreid stil-gestaan bij problemen die kunnen optredenbij borstvoeding.2

In dit hoofdstuk worden de rol van de huis-arts bij borstvoeding en de belangrijkste oor-zaken van en behandelingen bij het stoppenvan de borstvoeding besproken, namelijk(verondersteld) te weinig voeding en pijn bijvoeden.

Op welke manier komt de huisarts inbeeld bij lactatie?

Huisartsen die verloskundig actief zijn, zijnnauw betrokken bij vrouwen die borstvoe-ding geven en hebben er daardoor vaak meeraffiniteit mee. Dit geldt ook voor huisartsendie nog een functie hebben als consultatiebu-reauarts. Het vraagt een actieve houding vande gemiddelde huisarts om betrokken te zijnof te worden bij het ondersteunen van borst-voeding.Er zijn beperkte gegevens over de frequen-

tie van consultatie van borstvoedinggerela-teerde problemen bij moeders. De tweedenationale studie bevat incidentiecijfers overde ICPC-codes met betrekking tot borstvoe-ding en mastitis.3

Zwangerschap heeft een gecodeerde inci-dentie van 14 op de 1000 vrouwen per jaar.De incidentie voor vragen over borstvoedingis 0,6 per 1000 vrouwen en mastitis komt voorbij 1,4 op 1000 vrouwen. Spruw wordt nietapart van andere mycosen gecodeerd. Aanne-melijk is echter dat spruw een hogere inci-dentie kent dan mastitis. De huisarts wordtdus maar enkele keren per jaar actief gecon-sulteerd over borstvoeding.

De huisarts tijdens het kraambezoek

Vrouwen waarderen een kraambezoek van dehuisarts, ook als de huisartsen zelf niet aankraambegeleiding doen. In dit bezoek kan devoeding expliciet aan de orde komen. DeNHG-Standaard adviseert het kraambezoekvan de huisarts in de tweede week te plannen.Problemen of vragen over borstvoeding zijn

echter niet beperkt tot de eerste week van hetopstarten van de borstvoeding.Actief vragen naar problemen bij de voe-

ding en met advies ondersteunen van deborstvoeding kan de jonge moeder helpen.Zelfvertrouwen speelt een belangrijke rol inhet al dan niet doorgaan met borstvoeding.Moeders met meer zelfvertrouwen zijn door-gaans van plan langer borstvoeding te geven.Naast het aanleren van vaardigheden, feed-back krijgen en leren omgaan met twijfels,moeten de moeders weten waar ze terechtkunnen voor adequate hulp. Tegenstrijdigeadviezen zijn niet bevorderlijk voor het zelf-vertrouwen van de jonge moeder. Als de huis-arts al in de eerste kraamweek bij de borst-voeding wordt betrokken, is het goed datdeze zich realiseert dat de verloskundige bij-na dagelijks het beleid rond de voeding eva-lueert. Telefonisch overleg met de dienst-doende verloskundige over borstvoedinggere-lateerde problemen voorkomt tegenstrijdigeadviezen door verschillende hulpverleners.Na de eerste week sluit de verloskundige

het kraambed af. Het eerste contact met hetconsultatiebureau is na twee weken, dejeugdverpleegkundige legt dan een huisbe-zoek af. Na vier weken is het eerste bezoekaan het consultatiebureau. Tijdens deze be-zoeken geeft de jeugdverpleegkundige of deconsultatiebureauarts informatie over borst-voeding en vragen zij ook naar problemen.Consultatiebureaus hebben meestal een in-

loopspreekuur voor vragen over borstvoedingen de mogelijkheid voor extra weegmomen-ten. Voor vrouwen is het consultatiebureaudaarmee laagdrempelig. De huisarts zouzich kunnen verdiepen in de sociale kaartwat betreft borstvoedingsondersteuning inde regio, zoals het consultatiebureau, borst-voedingsorganisaties op basis van vrijwilli-gers zoals Borstvoeding Natuurlijk en La Le-che League en lactatiekundigen in dienst bijCentra voor Jeugd en Gezin, kraambureaus ofzelfstandig gevestigd.

Meest voorkomende problemen bijborstvoeding

Het merendeel van de moeders in ons landbegint na de bevalling met het geven vanborstvoeding. In Nederland is het aantalvrouwen dat borstvoeding geeft, na een da-ling in de jaren zestig, weer toegenomen. In

Dr. K.M. van Asselt14

2007 startte 81% van de moeders met het ge-ven van borstvoeding direct na de bevalling.Dit percentage is toegenomen ten opzichtevan de 75% in 2003. Op de leeftijd van 1maand gaf nog ongeveer de helft van de moe-ders exclusief borstvoeding. Na 3 en 6 maan-den was dit respectievelijk 30% en 13%. Hogeropgeleide vrouwen geven vaker borstvoedingdan lager opgeleide vrouwen. Nederland be-hoort mondiaal gezien tot de middenmoot alshet gaat om het aantal vrouwen dat start methet geven van borstvoeding, maar tot delaagste regionen als het gaat om de duur vande borstvoedingsperiode. Meer dan de helftvan de vrouwen had liever langer zelf willenvoeden. Een deel was opgelucht dat ze met deborstvoeding waren gestopt, ondanks dat zelanger hadden willen voeden. Slechte eerdereervaringen is voor 20% van de vrouwen eenreden om bij een volgend kind helemaal nietaan borstvoeding te beginnen.4

De belangrijkste redenen voor vrouwen omte stoppen met borstvoeding zijn: ‘te weinigmelk’, ‘te pijnlijk’ (vooral een reden om in deeerste maand te stoppen) en werkhervatting.Goede begeleiding kan in veel gevallen voor-tijdig en ongewild stoppen met het geven vanborstvoeding voorkomen. Hierin is ook eenrol voor de huisarts weggelegd. De moederbeslist echter wanneer en of ze stopt met hetgeven van borstvoeding en hoeveel ongemakzij acceptabel vindt.De huisarts heeft allereerst een taak in het

exploreren of er onjuiste percepties overborstvoeding bestaan bij de moeder.

Te weinig melkHet is belangrijk een onderscheid te makennaar werkelijk en verondersteld voedingste-kort. Een verondersteld tekort wordt somsafgeleid uit huilgedrag, verminderde span-ning van de borsten, de frequentie van devoedingen, of een afbuigende groeicurve na3 maanden.Huilen hoort nu eenmaal bij de pasgebore-

ne en hangt niet altijd samen met de hoeveel-heid of soort voeding. Gemiddeld huilt eengezonde zuigeling 90 tot 120 minuten per daggedurende de eerste 3 levensmaanden. Hethuilen neemt geleidelijk toe vanaf de geboor-te en bereikt omstreeks de leeftijd van 6weken een piek van gemiddeld 2,5 uur perdag. De interindividuele variatie is groot enper dag kan het huilen bij een kind varieren.Borsten worden soepeler na verloop van

tijd; dit is onafhankelijk van de melkproduc-tie.De voedingsfrequentie blijft soms hoger

dan verwacht, maar is afhankelijk van facto-ren van zowel kind als moeder. Moeders meteen grotere opslagcapaciteit in de borst blij-ken minder frequent te voeden dan moedersdie minder melk kunnen opslaan.3 Of iemandeen grote opslagcapaciteit heeft, is niet af teleiden uit de omvang van de borst. Bijna allevrouwen hebben voldoende productie per 24uur; het verschil zit in de hoeveelheid melkper voeding. Vrouwen met een beperkte op-slagcapaciteit zullen waarschijnlijk vakermoeten voeden. Als zij op een minder fre-quent schema overgaan, bestaat er een reelekans dat hun baby tekortkomt.Een afbuigende groeicurve ten opzichte

van de referentiegroeicurve na de derdemaand wordt vaak gezien bij borstgevoedekinderen, de eerste twee maanden groeien zejuist wat harder dan de referentie. Dit hangtsamen met het feit dat de huidige referentie-groeicurves vooral zijn samengesteld op basisvan kinderen gevoed met kunstvoeding.5

Anderzijds kan een tekort voorkomen bijeen heel rustige baby. Het kind lijkt rustig entevreden, maar spaart zijn energie en is slape-rig door een tekort aan voeding. Dit wordtook wel stille ondervoeding genoemd. Debaby moet juist dan vaker wakker gemaaktworden voor de voeding in plaats van tewachten op de ‘vraag’.Bij werkelijk tekort kunnen de volgende

signalen worden herkend (kader).

Signalen die een indicatie kunnenzijn voor onvoldoende melkinname

– De baby verliest � 7% van het geboor-tegewicht.

– De baby is twee weken na de geboortenog niet terug op het geboortegewicht.

– De baby groeit < 20 g per dag of < 150 gper week tot 3 maanden (< 70 g perweek van 3-6 maanden).

– Er is weinig en/of geconcentreerde urine.– Er is vanaf het eind van week 1 na beval-ling geen gele ontlasting.

– De spierspanning is laag.– Er is sprake van klassieke dehydratie metonder andere verlaagde turgor en eeningezonken fontanel.

Huisartsgeneeskundige aspecten bij borstvoeding 15

Bij een tekort wordt geınventariseerd of ereen probleem is met de manier en/of frequen-tie van het aanleggen. Wegen voor en na devoeding is geen zuivere maat voor wat debaby binnenkrijgt en zorgt voor onrust. Hetgewicht van de baby zelf moet wel gevolgdworden.De informatie die van belang is betreft de

uitleg dat borstvoeding een proces van vraagen aanbod is. Het uitstellen van voeden, waar-door de zuigeling vermoeid raakt door hui-len, werkt contraproductief. Het geven vankunstvoeding bij borstvoeding bevordert hetteruglopen van de borstvoeding verder endaarom is het belangrijk om terughoudendte zijn met structureel bijvoeden met kunst-voeding.Extra afkolven of aanleggen zorgt voor ex-

tra productie van moedermelk. Normaal iseen aantal van zeven tot twaalf voedingenper etmaal in de eerste weken. De nachtelijkevoedingen zijn belangrijk en stimuleren deproductie van moedermelk door een ver-hoogde prolactinespiegel in het bloed van demoeder.Als er echt sprake is van te weinig melk-

productie, is het van belang dat de moederextra gaat kolven. De afgekolfde moedermelkkan dan als bijvoeding gegeven worden.Een paar keer bijvoeden met kunstvoeding

kan nodig zijn als kolfmaatregelen niet af-doende blijken. Een lactatiekundige of con-sultatiebureau kan specialistische begelei-ding geven bij het borstvoedingsproces. Dehuisarts verwijst naar de kinderarts bij dehy-dratie of twijfel over de conditie van het kind.

Het voorschrijven van medicatie om de borst-voeding te stimuleren wordt niet aangeraden.Domperidon wordt weleens als zoogstimulansgenoemd, maar is hiervoor niet geregistreerd.Dopamineantagonisten, zoals domperidon,kunnen de prolactinespiegels verhogen. Eris weinig onderzoek of dit daadwerkelijkleidt tot toename van de melkproductie. Hetmeeste onderzoek is gedaan bij moeders metvroeg-premature kinderen die nog niet aan deborst kunnen drinken. Op korte termijn isdomperidon mogelijk effectief, zonder dat bij-werkingen bij de zuigeling beschreven zijn.De klinische relevantie is echter onduidelijk.Prolactinespiegels kunnen ook worden opge-hoogd door niet-medicamenteuze maatrege-len zoals frequenter voeden of kolven, endeze hebben daarom de voorkeur.

Het kan ook zijn dat de toeschietreflex nietvoldoende is bij het voeden of kolven. Zondertoeschietreflex verloopt de melktoevoer drup-pelsgewijs. Oxytocine is verantwoordelijkvoor het toeschieten van de melk, maar nietvoor de hoeveelheid moedermelk. Prettigeomstandigheden maken het toeschieten enkolven gemakkelijker. Er bestaat een oxytoci-ne neusspray die gebruikt kan worden als hetvermoedelijke probleem ligt bij onvoldoendetoeschietreflex. Vaak is deze reflex wel vol-doende bij het voeden van het kind, maarkan onvoldoende blijken bij het kolven.Over de effectiviteit van het gebruik op lan-gere termijn zijn geen gegevens bekend.

Pijn bij het voedenPijn bij het voeden kan door verschillendeoorzaken ontstaan. Pijn door de toeschietre-flex zelf verdwijnt snel na het begin van devoeding.Andere oorzaken van pijn zijn: verkeerde

aanleghouding, tepelkloven, ankyloglossie(te kort tongriempje), stuwing, mastitis ofspruw/candida.De verschillende oorzaken van pijn kunnen

met elkaar samenhangen en elkaar in de handwerken. Pijnstillers (paracetamol of NSAID’s)kunnen de pijn tijdens het voeden verlichten.

Pijnlijke tepels en tepelkloven

De eerste week na de bevalling ervaren bijnaalle (96%) vrouwen die borstvoeding geventijdelijk pijnlijke tepels. Pijn die na dezeweek aanhoudt, moet als ‘abnormaal’ wordengezien en vergt nader onderzoek. De oorzaakvan tepelpijn en/of tepelkloven moet vooralworden gezocht in het niet goed aanleggen ofhet niet goed drinken van de baby. Wat be-treft de behandeling van tepelkloven is nooitaangetoond dat het gebruik van cremes ofzalven de voorkeur heeft boven niets doen.De huisarts kan adviseren te beginnen aan

de niet-pijnlijke borst; als de melk is toege-schoten, kan de baby aan de pijnlijke zijdeworden aangelegd. Daarnaast is het goed eenkeer mee te kijken naar het aanleggen van debaby. De lippen van de baby moeten naarbuiten gekruld zijn, en een deel van het tepel-hof dient in de babymond te liggen.Een wat minder vaak voorkomende oor-

zaak is tepelpijn door het raynaud-fenomeen.De pijn treedt dan meestal na het voeden op,en de typische raynaud-verkleuring van de

Dr. K.M. van Asselt16

tepel is dan zichtbaar. Het voorkomen vanafkoelen van de tepel na het voeden kan depijn al verminderen.

Ankyloglossie

Ankyloglossie is een (te) kort tongriempje alsoorzaak van lactatieproblemen. Bij de moederkunnen deze problemen bestaan uit tepel-pijn, tepelkloven, stase of stuwing van melken mastitis. Bij de zuigeling kan het gaan omfailure to thrive, luidruchtig drinken, fre-quent loslaten of weigeren van de borst, ofjuist continu willen drinken door onvol-doende melkinname. Deze problemen zijneen bedreiging voor de voortgang van deborstvoeding, maar zijn te verhelpen metfrenulotomie. Hierbij wordt de tongriem,die vaak slechts uit een zeer dun vliesje be-staat, enkele millimeters ingeknipt en vervol-gens verder uitgescheurd door het omhoog-trekken van de tongpunt. De veel dieper ge-legen venae sublinguales worden zo ge-spaard. Deze ingreep wordt beschreven inhet Handboek verrichtingen in de huisartsenprak-tijk.6

Stuwing

Stuwing van de borsten is een verstoring vande balans tussen vraag en aanbod van melk-productie. Pijnlijke stuwing in de eerste weekkan worden voorkomen door de baby fre-quent lang genoeg te laten drinken. Indienhet kind door de stuwing niet goed kan aan-happen, kan men adviseren te gaan kolvenom de ergste spanning van de borst te halen.Ook kan stuwing worden veroorzaakt doorniet goed drinken van de baby, bijvoorbeelddoor verkoudheid.

Spruw

Een witte tong bij de zuigeling komt veelvoor en is niet per definitie spruw. Meestal iseen candida-infectie self-limiting, en wanneerer geen klachten zijn, is geen behandelingnodig. In de literatuur wordt gemeld datspruw bij pasgeborenen spontaan binnendrie tot acht weken kan verdwijnen. Mogelijkheeft de spontane genezing te maken met eenverandering van de microflora in de mond- enkeelholte. Roodheid met niet weg te vegenwitte vlekjes in de mond van een zuigelingdie de tepel loslaat bij het voeden of huilt

tijdens het voeden, kan wijzen op spruw diewel behandeling nodig heeft.Tot en met een leeftijd van 3 maanden be-

staat de behandeling uit nystatine orale sus-pensie 1-2 ml (100.000 E per ml) 4 maal daags,of na elke voeding 0,5-1 ml tot een maximumvan 8 ml per dag.Miconazol orale gel is veel effectiever, maar

dat is niet geregistreerd voor onder de 4maanden. De gel moet goed worden uitge-smeerd, zodat de zuigeling niet kan stikkenin achtergebleven proppen gel. Behandelingdient een week nadat de afwijkingen zijnverdwenen te worden gecontinueerd.De tepels van de moeder worden behandeld

met miconazolcreme en zo nodig worden detepels gewassen voor de volgende borstvoe-ding. Bij onverklaarde en aanhoudendeklachten van pijn bij het voeden, zonder evi-dente tekenen van spruw, kan een KOH-pre-paraat gemaakt worden. Een positief KOH-preparaat is bewijzend voor een dermatomy-cose en hierop volgt de hiervoor beschrevenbehandeling. Orale fluconazol wordt afgera-den bij vermeende schimmelinfectie van deborst. Soms wordt pijn in de borst toegeschre-ven aan een candida in de borst en leidt dit tothet voorschrijven van systemische antimyco-tica. Candida wordt regelmatig gekweekt bijmoeder en kind zonder aanwezige klachten.Er is geen onderbouwing voor systemischmedicamenteus beleid.

Mastitis

Er wordt onderscheid gemaakt naar infecti-euze mastitis en een mastitis ten gevolge vanstase. De klinische beelden overlappen elkaar.Beide beelden worden gekenmerkt door pijn,roodheid en zwelling van de borst. Koortswordt gezien bij ongeveer de helft van devrouwen. Stase van melk op zichzelf leidt toteen ontstekingsreactie, waardoor koorts ont-staat. Een infectieuze oorzaak wordt vakergezien bij tepelkloven en een acuut beginvan de symptomen. De behandeling vanborstontsteking bestaat in de eerste plaatsuit het tegengaan van melkstase. Adviseerfrequent voeden van de zuigeling of kolvenindien de moeder daaraan de voorkeur geeft.Warmtecompressen voorafgaand aan de

voeding bevorderen de dilatatie van de melk-gangen, en daarmee de ontlediging van deborst.Pijnstilling kan met behulp van ijskom-

Huisartsgeneeskundige aspecten bij borstvoeding 17

pressen na de voeding, paracetamol (gaat ingeringe mate over in moedermelk) of NSAID’s(gaan niet over in moedermelk).Het beste kan de vrouw de voeding begin-

nen aan de kant van de pijnlijke borst. Anti-biotica is alleen nodig als de klachten nietverminderen na 24 uur bij goede ledigingvan de aangedane borst.Bij een duidelijk infectieuze oorzaak van de

mastitis, zoals bij acuut ziek-zijn, koorts entepelkloven, is meteen antibiotica aangewe-zen. Dan wordt flucloxacilline 3 dd 500 mggedurende zeven dagen of bij overgevoelig-heid voor penicilline erytromycine 3 dd 500mg (7 dagen) voorgeschreven. Standaard kwe-ken van moedermelk wordt niet aanbevolen.Kweken is problematisch, omdat er veelasymptomatische kolonisatie is, waarbij degekweekte bacterie of schimmel niet eendui-dig als veroorzaker kan worden aangewezen.Bovendien is het kweken van melk moeilijk,omdat er juist in de aangedane melkwegenstase is. Hierdoor wordt voor de kweek vaakmelk verkregen uit de melkgangen die nietbesmet zijn.Bij een recidief en indien antibiotica niet

binnen 48 uur leiden tot verbetering, kan eenkweek wel worden overwogen.Bij een infectieuze mastitis is in twee derde

van de gevallen Staphylococcus aureus de ver-wekker, maar ook coagulasenegatieve stafylo-kokken en streptokokken worden geısoleerd.Daarom heeft een smalspectrumantibioticumdat effectief is tegen betalactamase produce-rende stafylokokken, zoals flucloxacilline, devoorkeur.Doorgaan met de borstvoeding is essentieel

voor de genezing en is onschadelijk voor hetkind. Stoppen met de borstvoeding tijdenseen borstontsteking werkt abcedering juistin de hand. Bij een borstabces wordt eenfluctuerende, pijnlijke, vaste zwelling ge-voeld. Bij een abces is incisie nodig, afhanke-lijk van de grootte en toegankelijkheid vanhet abces kan hiervoor worden verwezen naareen chirurg.

Werkhervatting

Terugkeer naar het werk is voor moeders eenbelangrijke reden om te stoppen met borst-voeding.Tot negen maanden na de bevalling mag

een moeder 25% van haar werktijd bestedenaan kolven of voeden. De werkgever is wette-

lijk verplicht een ruimte beschikbaar te stel-len met voldoende privacy om te kolven. Uitonderzoek blijkt dat slechts een kwart van dewerkgevers en werknemers deze regelgevingkent, laat staan naleeft.

Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding

Bij de begeleiding van borstvoeding is eengroot aantal uiteenlopende partijen direct enindirect betrokken. Al deze partijen hebbenhet beste voor met borstvoeding, maar allenvanuit hun eigen invalshoek, waardoor sa-menwerking en afstemming soms beter kun-nen. In het platform ‘Borstvoeding’, door hetVoedingscentrum ingesteld in het kader vande borstvoedingscampagne, is een groot aan-tal van deze partijen verenigd, waaronder ookhet Nederlands Huisartsen Genootschap.Doel van dit platform is onderling tot samen-werking en afstemming te komen. In datkader is door de deelnemende partijen hetinitiatief genomen om te komen tot een ge-meenschappelijke visie op het geven vanborstvoeding in Nederland. Deze visie is be-schreven in het ‘Charter voor Borstvoeding’.7

Het charter heeft als belangrijk uitgangs-punt dat de ouders kiezen welke voedingzij hun kind willen geven. De moeders dieborstvoeding willen geven, worden daartoe instaat gesteld. Een multidisciplinaire richtlijnBorstvoeding is inmiddels ontwikkeld (www.richtlijnborstvoeding.nl).8 Richtlijnen dragenbij aan het waarborgen van de kwaliteit vanbegeleiding bij borstvoeding, maar ook aanhet bieden van continuıteit van zorg gedu-rende de hele zorgketen. De multidiscipli-naire richtlijn beoogt tevens een informatie-bron te zijn voor ouders.3

Conclusie

Vrouwen die problemen ervaren met de borst-voeding zijn gebaat bij eenduidige hulpverle-ning. De multidisciplinaire richtlijn en deherziene NHG-Standaard Zwangerschap enkraamperiode dragen bij aan de kennis van dehuisarts. Bij problemen zoals spruw en mas-titis is een observatie van de huisarts zelfwenselijk en is voorlichting te verkiezen bo-ven medicatievoorschrift.

Dr. K.M. van Asselt18

Literatuur

1 Sluiter E. Huisarts en borstvoeding. Ned Tijdschr

Geneeskd 1934;78:2009-10.

2 Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK,

Verduijn MM, Mensink PAJS, Wiersma Tj, Gouds-

waard AN, Asselt KM van. NHG-Standaard Zwan-

gerschap en kraamperiode. Tweede herziening.

Huisarts Wet 2012:55(3):112-25.

3 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH

de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar

ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.

Klachten en aandoeningen in de bevolking en in

de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/

RIVM, 2004.

4 Kerkhoff Z, Martijn R, Horst M van der. Een ver-

kennend onderzoek naar de relatie tussen borst-

voedingsduur en tevredenheid. TNO Kwaliteit van

leven, 2007 (http://www.tno.nl/downloads/relatie_

borstvoedingsduur_tevredenheid.pdf)

5 Anten-Kools EJ, Wouwe JP van, Oudesluys-Mur-

phy AM, Semmekrot BA. Een professionele kijk op

borstvoeding. Assen: Van Gorcum, 2011.

6 Goudswaard AN, Veld GH In ’t, Kramer WLM.

Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk.

Houten/Utrecht: Prelum Uitgevers, 2009.

7 http://www.chartervoorborstvoeding.nl

8 http://www.richtlijnborstvoeding.nl

Huisartsgeneeskundige aspecten bij borstvoeding 19