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Lucas MILLONCOURT CCA Anesthésie-Réanimation Huitièmes journées Anesthésie-Réanimation de l’Axe Charleroi Reims Le 24/11/2013

Huitièmes journées Anesthésie-Réanimation de …...Anesthésie en chirurgie thoracique. Anesthésie. Miller Chapitre 52, pp 1663-1756. LES DISPOSITIFS a= tube de Robertshawdroit

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Lucas MILLONCOURTCCA Anesthésie-Réanimation

Huitièmes journées Anesthésie-Réanimationde l’Axe Charleroi Reims

Le 24/11/2013

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POURQUOI UNE EXCLUSION PULMONAIRE?LES INDICATIONS

ABSOLUE

Éviter la contamination : Infection ; Hémorragie massive

Contrôler la ventilation :•Fistule bronchopleurale•Bulle d’emphysème volumineuse ou kyste géant•Ouverture de l’arbre bronchique (chirurgicale, traumatique) •Transplantation pulmonaire

Vidéo-thoracoscopie

EXPOSITION CHIRURGICALE

Pneumonectomie, lobectomie, résection atypique

Anévrisme de l’aorte thoracique

Chirurgie de l’œsophage ; médiastin ; rachis thoracique ; cardiaque mini-invasive

Benumof J. Alfrey D. Anesthésie en chirurgie thoracique.Anesthésie. Miller Chapitre 52, pp 1663-1756.

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LES DISPOSITIFS

a = tube de Robertshaw droit

b = tube de White

c = tube de Carlens

d = tube de Robertshaw gauche

La référence : la sonde double lumière

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LES DISPOSITIFS : Mise en place d’une SDL

Sonde Double Lumière

Taille (French) Ø(mm) externe

Ø int (mm) bronche

Ø int (mm) trachéal

Taille patient(cm)

35 11,7 4,3 4,5 T<160

37 12,3 4,5 4,7 160<T<170

39 13 4,9 4,9 170<T<175

41 13,7 5,4 5,4 T>175

� Présentation SDL lumière bronchique au zénith (ergot vers la commissure interaryténoïdienne).

� Mandrin retiré dès le passage des CV.

� Rotation 90° antihoraire si SDL G horaire de 90° si SDL Dte.

� Avancer jusque l’obtention d’une résistance.

� Vérification : auscultation ± fibroscopie, ou radioscopie.

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LES DISPOSITIFS : SDL droite ou gauche?

� Exclusion possible du poumon gauche ou droit avec les deux types de sonde.

� Les sondes droites sont plus faciles à poser, mais ne sont pas toujours étanches.

� En pratique : SDL gauche pour toute intervention sauf :� Pneumonectomie G

� Sténose bronche souche G

� Echec de la SDL G

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LES DISPOSITIFSBloqueurs bronchiques : Tube porteur d’un ballonnet gonflable distal. �Sonde Univent ® : tube en PVC à ballonnet avec un canal de 2 mm de diamètre dans lequel coulisse un bloqueur bronchique.

�Bloqueur de Arndt® : introduit à travers une sonde simple lumière standard et dirigé grâce au fibroscope et à un lasso situé en partie distale.

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BLOQUEURS BRONCHIQUES : LE RETOUR

Back To Blockers?The Continued Search for the Ideal Endobronchial BlockerCohen, Edmond M.D.

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L’EZ-Blocker™

� Dispositif d’exclusion endobronchique conçu pour la gestion des VA :

� Matériel radio-opaque introduit à travers une sonde endotrachéalestandard.

� Comporte deux branches distales dotées d’un ballonnet gonflable et d’une lumière centrale.

� Des marqueurs imprimés sur le corps indiquent la longueur jusqu’à ses extrémités distales.

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Etude (SFAR 2013 (R483)) : Simulation et évaluation de la mise en place d’un bloqueur bronchique

de type EZ-BLOCKER™ par des internes d’anesthésie réanimation

� Etude expérimentale prospective : � Menée au Laboratoire de Simulation de Situations Critiques

(LSSC) de la faculté de médecine de Reims .

� Période d’un mois : du 25/02/2013 au 21/03/2013.

� But : évaluer la mise en place d’une technique alternative au tube double lumière dans la gestion des voies aériennes pour la ventilation uni-pulmonaire en utilisant un bloqueur bronchique type EZ-Blocker™ par des internes d’anesthésie réanimation (analyse du taux de succès et du temps moyen de positionnement).

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MATÉRIELS

� 15 internes volontaires en anesthésie-réanimation du CHU de REIMS, d’anciennetés diverses dans le cursus (tableau 1) ont participé à ce travail.

� 5 EZ-Blocker® (Teleflex Incorporated) avec 10 sondes d’intubation Rüsch® (Teleflex Incorporated) ont été utilisés pour un total de 92 simulations effectuées.

� Reproduction d’un environnement type bloc opératoire avec :� Mannequin « haute-fidélité » type SimMan (Laerdal) � Ventilateur type Julian (Dräger) et écran de scope (Philips).� Fibroscope bronchique (Olympus)

Ancienneté Nombre d’interne en anesthésie

1ère et 2ième année 4

3ième et 4ième année 8

5ième année 3

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MÉTHODES

� Formation théorique initiale (30 minutes) :� Présentation PowerPoint sur les instructions d’utilisation de l’EZ-

Blocker™.

� Démonstration vidéo réalisée au laboratoire de simulation de situations critiques.

� Séances de simulation filmées sur caméra fixe.

� Maximum 3 sessions sur une période d’un mois avec pose successive de 3 EZ-blocker™.

� Toutes les poses d’EZ-Blocker sont précédées d’une IOT puis la consigne est donnée d’exclure le poumon gauche.

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MÉTHODES (2)� La mesure du temps de positionnement du dispositif (après

vérification par le participant de l’IOT) démarre lors de la mise en place de l’adaptateur multiport jusqu’au contrôle fibroscopique jugésatisfaisant par le participant jugé.

� Echec de mise en place du dispositif soit :� Temps de pose supérieur à 450 secondes.� Erreur d'exclusion pulmonaire (exclusion du poumon droit).� EZ-Blocker™ mal positionné lors de la vérification.

� Un repositionnement du bloqueur bronchique est compté à chaque fois qu’un nouveau positionnement du dispositif est effectué par le participant après son contrôle fibroscopique.

� Positionnement de l’EZ-blocker™ contrôlé à la fois par :� La mesure du volume expiré en VPC.� Une dernière fibroscopie réalisée par l’investigateur de l’étude.

� Mannequin ventilé systématiquement en VPC à 25mmHg de Pinspi.

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ANALYSE STATISTIQUE

� Les variables quantitatives sont exprimées en moyennes et écarts-types, et le taux de succès en pourcentage.

� Le test de Wilcoxon pour mesures appariées est utilisépour comparer les moyennes des temps de positionnement entre la première tentative et les suivantes (p<0,05 considéré comme une différence statistiquement significative).

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RÉSULTATS : TAUX DE SUCCÈS

�Au total 18 échecs de mise en place du dispositif sur les 92 tentatives : � 10 échecs de pose d’EZ-Blocker™ pour délai dépassé.� 4 malpositions lors du contrôle fibroscopique par l’investigateur de l’étude.� 4 erreurs d’exclusion pulmonaire.

�Par ailleurs, il y a eu deux intubations œsophagiennes sur les 92 poses d’EZ-Blocker™, mais non comptabilisées comme échec . (Diagnostic fait avant le début de la procédure et réintubation concluante.)

• Taux cumulé de succès lors des deux premières tentatives est de 60% et atteint 92% après les sept essais suivants.

• 90 % des échecs se situent lors des 5 1ères tentatives( les 2 échecs lors des 4 derniers essais sont des erreurs de latéralisation).

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RÉSULTATS (2): TEMPS MOYEN DE POSITIONNEMENT

� Le temps moyen lors des 4 tentatives initiales est de 235,5 ± 81 sec. Après 5 essais supplémentaires ce temps est de 106 ± 20 sec.

� Tous les temps de positionnement du dispositif qui sont inférieurs ou égaux à90 secondes ont été réalisés après le quatrième essai.

� Le temps de positionnement le plus court est de 58 secondes lors du neuvième essai d’un des participants.

Tous les temps moyens de positionnement à partir de la cinquième tentative sont significativement inférieurs au temps moyen de la première tentative (p = 0.03).

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RÉSULTATS (3) : NOMBRE DE REPOSITIONNEMENTS

�Le nombre moyen de repositionnements passe de 1,33 lors de la première pose à 0.16 à la neuvième tentative.

�A partir de 6 poses d’EZ-blocker™ sur mannequin « haute-fidélité » un repositionnement du dispositif sous contrôle fibroscopique n’est nécessaire que dans moins d’un tiers des mises en place.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tentatives

Nombre moyen de repositionnements

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DISCUSSION� Peu de données de la littérature : 12 références PubMed dont 7

depuis mars 2013.� Elément commun à ces études : le temps nécessaire à la mise en

place d’un bloqueur bronchique est plus long que l’insertion d’une sonde double lumière.

� 2 études utilisant les mêmes paramètres mesurés (tps de l’ouverture de l’adaptateur multiport jusqu’au contrôle fibroscopique) pour déterminer les durées moyennes de positionnement du dispositif: � Végh dans Journal of Anesthesia en 2012 � Mungroop et al. dans le British Journal of Anesthesia en 2010. Temps de positionnement respectivement de 76 et 70 secondes.

� Comparable à nos données retrouvées une fois l’apprentissage de la technique de l’EZ-Blocker® effectué en l’occurrence 106 secondes après la cinquième tentative et même 86 secondes après la septième tentative.

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DISCUSSION (2)

� Mais disparité des repositionnements nécessaires pour l’insertion correcte de l’EZ-Blocker™ : � Mourisse et al. constatent dans Anesthesiology 2013 un taux de

positionnement initial correct faible (15% soit 7 sur 49 patients).

NB : dans le groupe contrôle (SDL) l’incidence de positionnement adéquate est également faible (25%).

� A l’inverse Mungroop et al. dans le BJA ne constatent aucune malposition sur les 11 patients inclus.

� Dans l’étude de Vegh de 2012 (sur 10 patients) : 2 malpositions sur 10 qu’il explique par une intubation oro-trachéale trop profonde.

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DISCUSSION (3)

Dans notre étude expérimentale sur mannequin « haute-fidélité », il ressort 2 principales causes de mauvais positionnement de l’EZ-Blocker™ :

�Comme Vegh et al. l’ ont décrit une intubation trop profonde : l’EZ-Blocker™ s’insérant directement dans la bronche souche droite.

�L’introduction de l’EZ-Blocker™ dans l’adaptateur multiport puis la sonde d’intubation de manière non horizontale ou sa rotation dans la sonde, ne permettant pas une insertion optimale sur la carène.

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CONCLUSION� L’apprentissage dans des conditions de simulation proche

de la réalité clinique, de l’accès aux VA pour la chirurgie uni-pulmonaire, utilisant la technique de l’EZ-Blocker™ est rapide et presque acquise après 5 procédures :

� 90 % des échecs se situent lors des cinq premières tentatives.

� Tous les temps moyens de positionnement à partir de la cinquième tentative sont significativement inférieurs au temps moyen de la première tentative (p = 0.03).

� Le temps moyen lors des quatre tentatives initiales est de 235,5± 81 sec, alors que ce temps lors des cinq derniers essais est de106 ± 20 sec (temps proche des données de la littérature).

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Simulation et évaluation de la mise en place d’un b loqueur bronchique de type EZ-BLOCKER™ par des internes d’anesthésie ré animation

Lucas Milloncourt 1, Florent Zahles 1, Claire Lepousé 1, Pascal Gallet 1, Alain Léon 1

1Laboratoire de Simulation de Situations Critiques, UFR Médecine, REIMS, France

Références: [1] HAS 2012 jvier; Simulation en santé[2] J Anesth. 2012 Jun;26(3):375-80

Introduction: En 2012, un rapport de mission de l’HAS [1] sur les pratiques de simulation en médecine préconise dans sa première recommandation un objectif éthique : « jamais la première fois sur le patient ». Ceci est particulièrement vrai pour l’accès aux voies aériennes en chirurgie uni-pulmonaire, quelle que soit la technique utilisée. L’objectif de cette étude est l’évaluation de la mise en place d’une technique alternative au tube double lumière pour l’accès aux VA utilisant l’EZ-Blocker™ par des internes d’anesthésie réanimation.

Matériel et Méthodes: •Quinze internes en anesthésie-réanimation, volontaires, ont participé à cette étude expérimentale, prospective, réalisée après une formation théorique initiale comprenant une présentation PowerPoint sur les instructions d’utilisation et une démonstration vidéo.•Toutes les séances ont été filmées et enregistrées. Elles se sont déroulées en 3 sessions sur une période d’un mois avec pose successive de 3 EZ-blocker™(Teleflex®) dans un environnement reproduisant un bloc opératoire : mannequin haute résolution type SimMan (Laerdal®), ventilateur type Julian (Dräger®), sonde d’intubation ID 8,0 (Rüsch®) et fibroscope bronchique (Olympus®).•Toutes les poses d’EZ-Blocker sont précédées d’une intubation oro-trachéale (IOT). La mesure du temps de positionnement du dispositif ne débute qu’après vérification par le participant de l’IOT. Le mannequin est ventilé en VPC à 25mmHg de P inspiratoire. Le positionnement de l’EZ-blocker est contrôlé à la fois par la mesure du volume expiré en VPC et par une dernière fibroscopie réalisée par l’investigateur de l’étude.•Les données sont exprimées en moyennes, écarts-types et pourcentages, le test de Student pour mesures appariées étant utilisé pour comparer les moyennes.

Résultats:•Le taux cumulé de succès lors des deux premières tentatives est de 60%, et atteint 92% après les sept essais suivants. •Le temps moyen lors des quatre tentatives initiales est de 199,5 ± 34 sec. Ce temps, après cinq essais supplémentaires est de 106 ± 20 sec (p<0.001).•Le nombre moyen de repositionnement passe de 1,33 lors de la première pose à 0.16 à la neuvième tentative.

Discussion: L’apprentissage dans des conditions de simulation proche de la réalité clinique, de l’accès aux VA pour la chirurgie uni-pulmonaire, utilisant la technique de l’EZ-Blocker™ est rapide et presque acquise après 5 procédures pour un taux de succès supérieur à 90% et des temps moyen de positionnement proche des données de la littérature comme le constate Vegh[2] (76 ± 15 s).L’apprentissage est aisé et rapide. Cette alternative à la mise en place des tubes double lumière apparaît intéressante et reste à évaluer dans la même population dans des conditions cliniques réelles.

SFAR2013R483