Hvorfor er det så svært?”

Et bachelorprojekt om evidensgrundlaget for progesteron ved truende præterm fødsel og implementering af ny evidens i praksis!

Gry Bruun Meldgaard, J10V115

Natalie Dyrlund Kristensen, J10V107

Sabine Juul Pedersen, J10V124

Vejleder: Inge Berg

Antal anslag:

Afleveringsdato: 3. juni 2013

Projektet må udlånes!

08 Efterår

”Hvorfor er det så svært?”

U C S y d d a n m a r k

J o r d e m o d e r u d d a n n e l s e n , h o l d J M 1 0 V

B a c h e l o r p r o j e k t

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen

1 Hvorfor er det så svært?

Resumé

Titel: Hvorfor er det så svært? – Et bachelorprojekt om evidensgrundlaget for

progesteron ved truende præterm fødsel og implementering af ny evidens i praksis.

Forfattere: Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen, Sabine Juul Pedersen

Udgivelsesinstitution: University College Syddanmark, 3. juni 2013

Baggrund: Præterm fødsel anses som værende den primære årsag til perinatal

morbiditet og mortalitet. Ætiologien til præterm fødsel er mangfoldig, men det anslås,

at 61,2 % af præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm. En nyere

forebyggende behandling mod afkortet cervix, og derved forebyggelse af præterm

fødsel, er hormonet progesteron. I Region Syddanmark er det ikke alle svangre- og

fødeafdelinger, der har retningslinjer omkring brugen af progesteron ved truende

præterm fødsel, hvorfor vi fandt det relevant at belyse evidensgrundlaget for

progesteron, og hvordan ny evidens implementeres i praksis.

Problemformulering: Vi vil vurdere evidensgrundlaget for progesteron som

forebyggende behandling ved truende præterm fødsel. Med udgangspunkt i dette, vil vi

belyse implementering af evidens fra et organisatorisk perspektiv, og herunder belyse

hvorledes implementering kan påvirkes af jordemoderen i praksis.

Metode: Første del af problemformuleringen blev belyst gennem en metodeanalyse af

reviewet Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short

cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a

systematic review and metaanalysis individual patient data. Endvidere blev

Sundhedsstyrelsens rapport Evidens i Forebyggelsen og Den Danske Kvalitetsmodel

inddraget for at belyse implementering, og de kvalitetsstandarder sygehusene i Danmark

er forpligtet til at følge. Slutteligt, blev Steen Wackerhausens teori Professionsidentitet

inddraget for at belyse, hvordan implementering kan påvirkes af den enkelte

jordemoder.

Konklusion: Vi konkluderede, at der var statistisk signifikans, for at

progesteronbehandling kan reducere antallet af præterme fødsler før GA 33 med 42 %.

Vi konkluderede, at der kan opnås lignende resultater i en dansk kontekst, men at det vil



kræve en ændring af praksis. Endvidere konkluderede vi, at det er væsentligt, at

ledelsen vurderer, om en indsats kan overføres til en given afdeling, og kan opretholdes

over tid. Ligeledes skal ledelsen formå at engagere medarbejderne, og overveje positive

og negative effekter ved en indsats. Desuden fandt vi, at jordemoderen har en essentiel

betydning i en implementeringsproces, da hun er præget af sædvanen.

Emneord: Progesteron, præterm fødsel, implementering, evidens, sædvane.



Abstract

Title: Why is it so difficult? – A bachelor project about the evidence of progesterone

treatment for partus prematurus imminens and implementation of new evidence in

practice.

Authors: Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen, Sabine Juul Pedersen

Place of publishing: University College Syddanmark, June 3rd 2013

Background: Preterm birth is considered as the leading cause to perinatal morbidity and

mortality. The etiology to preterm birth is extensive, but it is estimated that 61,2 % of all

preterm births is caused by a cervix under 15 mm. A newer treatment for short cervix

and prevention of preterm birth is the hormone progesterone. In Region Syddanmark

not all maternity wards have guidelines regarding progesterone treatment for preterm

birth. On that note, we find it significant to examine the evidence for progesterone and

how new evidence is implemented in practice.

Problem statement: We want to assess the evidence of progesterone treatment for

partus prematurus imminens. On that base, we want to evaluate implementation of

evidence from an organizational perspective and examine how an implementation can

be affected by the midwife in practice.

Method: The first part of the problem statement was assessed by an analysis of the

review Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix

in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic

review and metaanalysis of individual patient data. Furthermore, the report Evidens i

Forebyggelsen by Sundhedsstyrelsen and Den Danske Kvalitetsmodel were included to

examine implementation and the quality standards the hospitals in Denmark are

obligated to follow. At last, the theory Professionsidentitet provided by Steen

Wackerhausen was used to evaluate how the midwife can affect an implementation.

Conclusion: We concluded that progesterone treatment was associated with a significant

42 % reduction in the rate of preterm birth before gestational age 33. Additionally, we

concluded that it is important that the management assess whether new evidence can be



transferred to a certain ward and if it can be maintained. Likewise, the management

should involve the staff and assess the positive and negative effects related to the new

evidence. Furthermore, we concluded that the midwife is of essential importance in the

process of implementation, because she is affected by her habits.

Key words: Progesterone, preterm birth, implementation, evidence, habits.



Indholdsfortegnelse

1.0 Indledning ................................................................................................................. 8

2.0 Problemformulering ............................................................................................... 11

2.1 Problemafgrænsning.......................................................................................................... 11

2.1.1 Gemelli graviditeter ................................................................................................... 12

2.1.2 Jordemoderens oplevelse af implementering ............................................................. 12

2.2 Begrebsdefinition .............................................................................................................. 12

2.2.1 Progesteron ................................................................................................................ 12

2.2.2 Perspektiver i projektet .............................................................................................. 13

2.2.2.1 Videnskabeligt perspektiv .............................................................................. 13

2.2.2.2 Organisatorisk perspektiv ............................................................................. 14

2.2.3 Jordemoderens kompetenceområde ........................................................................... 14

2.2.4 Afkortet cervix ............................................................................................................ 14

2.2.5 Præterm fødsel ........................................................................................................... 14

2.2.6 Retningslinjer/guidelines ............................................................................................ 15

2.2.7 Implementering........................................................................................................... 15

3.0 Metodeafsnit ............................................................................................................ 15

3.1 Søgestrategi ....................................................................................................................... 15

3.2 Projektets disponering samt begrundelse for valg af empiri og teori ................................ 17

3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser .................................................................................... 20

4.0 Empiri og analyse ................................................................................................... 22

4.1 Metodeanalyse af reviewet ................................................................................................ 22

4.1.1 Baggrund og formål ................................................................................................... 22

4.1.2 Søgestrategi ............................................................................................................... 23

4.1.3 Udvælgelse ................................................................................................................. 23

4.1.4 Studiepopulation ........................................................................................................ 24

4.1.5 Randomisering og blinding ........................................................................................ 24

4.1.6 Bias ............................................................................................................................. 25

4.1.7 Analyse ....................................................................................................................... 25

4.1.8 Resultater ................................................................................................................... 26

4.1.8.1 Primære resultater ........................................................................................ 27



4.1.8.2 Sekundære resultater ..................................................................................... 28

4.1.9 Diskussion .................................................................................................................. 28

4.1.10 Konklusion ................................................................................................................ 29

4.1.11 Intern validitet .......................................................................................................... 30

4.1.12 Ekstern validitet ........................................................................................................ 30

4.2 Delanalyse af review i forhold til problemformuleringen ................................................. 31

4.3 Præsentation af DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel ................................. 31

4.4 Analyse af reviewet i forhold til DSOG’s guideline ........................................................ 32

4.4.1 Delanalyse i forhold til problemformuleringen .......................................................... 33

5.0 Teori og analyse ...................................................................................................... 34

5.1 Lokale retningslinjer ......................................................................................................... 34

5.2 Præsentation og analyse af Den Danske Kvalitetsmodel .................................................. 34

5.2.1 Delanalyse i forhold til problemformulering ............................................................. 36

5.3 Præsentation og analyse af Evidens i forebyggelsen ......................................................... 36


5.4 Præsentation og analyse af Professionsidentitet ............................................................... 39


6.0 Diskussion ................................................................................................................ 43

6.1 Evidens – et element til at gøre noget bedre? .................................................................... 43

6.1.1 Erfaring og forskning ................................................................................................. 43

6.1.2 Betydning af retningslinjer ......................................................................................... 44

6.2 Evidensgrundlaget for progesteronbehandling og klinisk praksis ..................................... 44

6.2.1 Overførbarhed ............................................................................................................ 45

6.2.2 Cervixskanning – en risikoopsporing? ....................................................................... 45

6.2.3 Motivation og engagement ......................................................................................... 47

6.2.4 Vurderingen af indsatsen ........................................................................................... 49

6.4 Kritisk refleksion over eget projekt ................................................................................... 50

7.0 Konklusion .............................................................................................................. 52

8.0 Perspektivering ....................................................................................................... 54

9.0 Litteraturliste .......................................................................................................... 55



10.0 Bilagsfortegnelse ................................................................................................... 58



1.0 Indledning

Præterm fødsel, defineret som fødsel før gestationsalder (GA) 37, er en hyppig

komplikation inden for den obstetriske praksis. På verdensplan fødes 1 ud af 10 børn for

tidligt, hvilket svarer til cirka 15 millioner børn årligt (WHO 2012:1). Præterm fødsel

anses som værende den primære årsag til perinatal morbiditet og mortalitet (DSOG

2001).

Ifølge World Health Organization (WHO) er der i de sidste 20 år sket en stigning i

antallet af præterme fødsler, hvilket menes at være et resultat af den stigende maternelle

alder og ændringer i livsstilen (WHO 2012:3). Stigningen i præterme fødsler har

medført et internationalt fokus indenfor feltet. Dette kommer bl.a. til udtryk i The

Millennium Development Goals1 udarbejdet af De Forenede Nationer, hvor et af målene

omhandler reducering af børnedødelighed med to tredjedele (ibid:10). Dette mål

forsøges opnået ved bl.a. at have fokus på præterme fødsler, og har således

afstedkommet mere forskning på området.

I Danmark udgør præterme fødsler 6,8 % af alle fødsler (SST 2012:7). I den danske

praksis er der flere muligheder for at forebygge og behandle truende præterm fødsel,

hvoraf de mest anvendte er: tokolyse, antibiotika og cerclage (DSOG 2001). Ætiologien

til præterm fødsel er mangfoldig, men studier har vist, at en kort cervix og den gravides

obstetriske anamnese har en tydelig relation til præterm fødsel. Det anslås, at 61,2 % af

præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm, vurderet ved ultralyd (DSOG

2010). En nyere forebyggende behandling mod afkortet cervix, og derved forebyggelse

af præterm fødsel, er hormonet progesteron, som antages at have en

graviditetsforlængende virkning. Progesteron er kendt som det graviditetsbevarende

hormon, og bliver ligeledes anvendt ved IVF behandling og corpus luteum insufficiens

(ibid). Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har i år 2010 publiceret en

guideline, hvori brugen af progesteron anbefales til gravide, der tidligere har født

spontant før GA 34 og til gravide med afkortet cervix (ibid). Forud for denne guideline,

udarbejdede en arbejdsgruppe fra DSOG en metaanalyse af ni randomiserede studier

omhandlende progesteronbehandling. I metaanalysen blev det bl.a. konkluderet, at der

1 The Millenium Development Goals er otte opstillede mål omhandlende bekæmpelse af fattigdom, sygdom, hungersnød, analfabetisme, miljøforringelser samt kvindediskrimination. De 191 FN medlemslande har forpligtet sig til at forsøge at opnå disse mål inden udgangen af 2015 (WHO 2013).



hos singleton gravide med tidligere præterm fødsel eller sene spontane aborter var 39 %

mindre risiko for at føde før GA 32, hvis de gravide blev behandlet med progesteron.

De fandt ligeledes, at numbers needed to treat var 16 for at forebygge én præterm fødsel

før GA 32 (ibid). Samlet konkluderede arbejdsgruppen, at der var statistisk signifikans

for brugen af progesteron ved truende præterm fødsel.

I praksis har vi, som jordemoderstuderende, på Odense Universitetshospital (OUH) og

Kolding Sygehus (KS), ikke set progesteron anvendt som en del af behandlingen ved

truende præterm fødsel, til trods for, at DSOG anbefaler dette. I Region Syddanmark er

det tilmed ikke alle svangre- og fødeafdelinger, der har retningslinjer omkring brugen af

progesteron ved truende præterm fødsel, og blandt de fødeafdelinger som har en

retningslinje, er der divergens mellem. Vi er bevidste om, at det er op til den enkelte

afdeling, om de vil følge guidelines, men da DSOG netop har fundet evidens for brugen

af progesteron, er vi undrende over den manglende implementering. Vi stiller spørgsmål

ved, hvilke årsager der ligger til grund for, at progesteron ikke er implementeret på alle

svangre- og fødeafdelinger i Region Syddanmark? Kan det skyldes maternelle og

neonatale bivirkninger, organiseringen på de enkelte afdelinger eller andre årsager, som

vi ikke er bekendte med?

Med afsæt i denne undren, fandt vi det interessant at tage kontakt til ledende overlæge

Jan Stener Jørgensen fra OUH. Vi foretog et informationsgivende interview med

baggrund i vores undren over, at OUH ikke har implementeret progesteron i praksis.

Dette på trods af, at Jan Stener Jørgensen netop har været med til udarbejdelsen af

DSOG’s guideline om progesteron (bilag 1). I interviewet blev vi bekendte med, at

OUH benytter progesteron ved truende præterm fødsel, selvom OUH ikke har en

retningslinje herom. Overlæge Jan Stener Jørgensen tillægger den manglende

implementering af progesteron organisatoriske årsager, og forklarer, at retningslinjen

fortsat er under udarbejdelse. Gennem Den Danske Kvalitetsmodel er sygehusene

forpligtet til at arbejde efter evidensbaserede retningslinjer, da det medfører et højt

fagligt niveau og en enslydende behandling af alle patienter (IKAS 2013). Vi finder det

derfor interessant, hvordan OUH sikrer, at relevante fagpersoner benytter progesteron

som et behandlingstilbud til gravide med afkortet cervix, når der ikke foreligger en

retningslinje omkring denne brug? Og hvordan sikres det, at alle relevante fagpersoner



er bekendte med behandlingen?

I Etiske retningslinjer for Jordemødre2 omtales jordemoderens forpligtelse til at holde

faget ved lige, og hendes rolle i relation til ny viden beskrives således:

”Jordemoderen bidrager til udvikling af jordemoderfaget for at kunne yde

en jordemoderfaglig omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og

frem for alt ikke at skade og vedkender sig medansvar for, at praksis

bygger på veldokumenteret viden.” (Jordemoderforeningen 2010).

I ovenstående citat beskrives det at vi, som jordemødre, må forholde os til ny viden og

har et medansvar for at praksis bygger på evidensbaseret viden, da dette er af betydning

for god jordemoderfaglig omsorg. Jordemoderens forpligtelse skildres ligeledes i

Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt

mv., hvor det lovmæssigt fremgår, at vi, som jordemødre, skal holde vores uddannelse

ajour og følge udviklingen (VEJ nr 151 af 08/08/2001). På baggrund heraf, finder vi det

relevant og aktuelt at vi, som jordemødre, forholder os til evidensen for progesteron ved

truende præterm fødsel, da det, ifølge de Etiske retningslinjer for Jordemødre, netop er

med til at skabe grundlaget for god jordemoderfaglig omsorg, og da vi er forpligtet

hertil gennem lovgivning.

I artiklen Strategier for forandring, publiceret i Tidsskrift for Jordemødre, beskrives det

hvordan jordemoderens vaner og indlært praksis, kan have betydning for

implementering af ny viden (Hansen & Schroll, 2013). Vi har i klinisk praksis ligeledes

oplevet, at vi, som jordemødre, ofte holder fast i den praksis, vi kender, og har haft

succes med, hvorfor ny viden bliver mødt med skepsis. Vi mener på den ene side, at

denne skepsis er vigtig, da det viser at vi, som jordemødre, forholder os til den nye

viden. På den anden side, må denne skepsis ikke forhindre muligheden for

implementering af evidensbaseret viden. I artiklen nævnes det, at der kan være flere

barrierer for at ændre praksis. Disse kan bl.a. relatere sig til individuelle og

organisatoriske barrierer (ibid). Vi finder det derfor interessant, om jordemoderen kan

være en medvirkende årsag til den manglende implementering af progesteron ved

2 Etiske retningslinjer for Jordemødre er retningsgivende og samtidig udarbejdet for at skabe og understøtte den jordemoderfaglige udvikling og fagets værdier (Jordemoderforeningen 2010).



truende præterm fødsel? Kan jordemoderens vaner have indflydelse på

implementeringen?

Opsummerende, finder vi det således aktuelt at belyse evidensgrundlaget for brugen af

progesteron som forebyggende behandling ved truende præterm fødsel, idet der er

divergens blandt svangre- og fødeafdelingerne i Region Syddanmark. Ydermere finder

vi det, på baggrund af interviewet, interessant hvilke overvejelser der kan gøres i

forbindelse med implementering af evidens i praksis, og hvilke faktorer og barrierer der

kan have indflydelse på denne implementering.

2.0 Problemformulering

På baggrund af ovenstående problemstillinger arbejder vi ud fra følgende

problemformulering:

Vi vil vurdere evidensgrundlaget for progesteron som forebyggende behandling ved

truende præterm fødsel. Med udgangspunkt i dette, vil vi belyse implementering af

evidens fra et organisatorisk perspektiv, og herunder belyse hvorledes implementering

kan påvirkes af jordemoderen i praksis.

2.1 Problemafgrænsning

Problemstillingerne om progesteronbehandling og implementering indeholder mange

perspektiver, hvorfor en afgrænsning er nødvendig, da projekts omfang ikke giver

mulighed for at uddybe alle problemstillinger til fulde. Vi er i forbindelse med vores

litteraturgennemgang blevet bekendte med, at implementering af evidens kan påvirkes

af flere faktorer, herunder bl.a. organisatoriske faktorer, faktorer der knytter sig til

medarbejderne, samt faktorer relateret til patienterne og ledelsen (Walsh 2007:139;

Alanen et al 2008; Bahtsevani et al 2009). Vi er bevidste om, at implementering skal ses

som en samlet enhed, hvor alle faktorer spiller ind, og har betydning for

implementeringen. I dette projekt har vi dog valgt at fokusere på de organisatoriske

faktorer og jordemoderens betydning på implementering, da vi i vores kliniske praksis

har oplevet disse faktorer som værende af væsentlig betydning. Når vi i dette projekt

ønsker at belyse implementering af evidens, skal det ses som implementering af



retningslinjer i praksis, som er udarbejdet på baggrund af nyeste evidens. Det

organisatoriske perspektiv favner bredt, men når vi i projektet omtaler dette perspektiv,

henviser vi til de overvejelser, en ledelse kan gøre sig i forbindelse med en

implementering. Det er oplagt at belyse det økonomiske aspekt ved en implementering,

men dette ønsker vi at afgrænse os fra, da vi mener, at det er uden for vores

kompetenceområde og rammerne for dette projekt. Vi mener fortsat, at vores

problemformulering kræver en yderligere afgrænsning, hvorfor vi ønsker at afgrænse os

fra gemelli graviditeter og jordemoderens oplevelse af implementering.

2.1.1 Gemelli graviditeter

Vi har valgt at begrænse os til singleton graviditeter, da vi i vores gennemgang af

litteratur er blevet bekendte med, at der mangler viden om brugen af progesteron hos

gemelli gravide med truende præterm fødsel (Rode et al 2011; Romeo et al 2012).

2.1.2 Jordemoderens oplevelse af implementering

Vi har i dette projekt valgt at afgrænse os fra jordemoderens oplevelse af

implementering, velvidende, at dette kunne være et interessant perspektiv at

medinddrage. Vi har valgt denne afgrænsning, da vi i projektet vil beskæftige os med

hvilke faktorer, der kan påvirke en implementering, fremfor hvordan en implementering

opleves af jordemoderen. Vi vil dog fortsat inddrage jordemoderen som en faktor, der

kan have indflydelse på implementering.

2.2 Begrebsdefinition

I følgende afsnit defineres og redegøres der for begreber af central betydning i projektet.

2.2.1 Progesteron

Da projektets overordnede tema er progesteronbehandling ved truende præterm fødsel,

finder vi det relevant at redegøre for hormonet.

Progesteron er et steroidhormon, og udgør sammen med østrogen de vigtigste

kvindelige kønshormoner (Coad 2005:75). Hormonet dannes primært i corpus luteum,

og i placenta under graviditet (ibid:252). Progesteron betragtes som det

graviditetsbevarende hormon, da det fremmer kirtel- og sekretdannelsen i endometriet,

så en zygote kan sætte sig fast (ibid:88). Når en zygote sætter sig i endometriet, dannes



hormonet hCG, som stimulerer corpus luteum til fortsat dannelse af progesteron, indtil

placenta overtager produktionen omkring GA 10 (ibid:252).

Progesteron har en hæmmende virkning på glat muskulatur og hæmmer derved

kontraktioner i myometriet, hvilket er baggrunden for hormonets anvendelse som

forebyggelse af præterm fødsel (ibid). Progesteron hæmmer samtidig dannelsen af

oxytocinreceptorer, hvilket betyder, at følsomheden for oxytocin nedsættes, så antallet

af kontraktioner også reduceres. Ydermere, hæmmes dannelsen af gap-junctions ved

brugen af progesteron, hvilket bevirker en nedsættelse af intercellulære

signalforbindelser i myometriet, og har således en hæmmende effekt på kontraktioner

(Gupta & Roman 2012:23). Endvidere, har progesteron en antiinflammatorisk og

immunsuppremerende effekt, hvilket ligeledes har en virkning på præterm fødsel

(DSOG 2010). Der er set en sammenhæng mellem cytokiner og præterm fødsel (Gupta

& Roman 2012:23). Cytokiner er signalproteiner, der foranlediger et respons i den celle,

som cytokinet binder sig til. Cytokinfrigørelse i cervix medfører frigørelse af proteiner,

der nedbryder det ekstracellulære kollagen, således cervix blødgøres og afkortes.

Samtidig medfører cytokinfrigørelse i decidua en øget produktion af prostaglandiner og

oxytocin, hvilket medfører kontraktioner (ibid). Cytokiner udgør en vigtig del af det

inflammatoriske respons, og progesteron hæmmer frigørelsen af netop disse

signalproteiner, således både kontraktioner og cervixblødgøring hæmmes. På denne

baggrund, er der derfor et teoretisk grundlag for, at progesteron har en forebyggende

effekt ved truende præterm fødsel.

Vi er bekendte med, at progesteron også kan anvendes som en del af

fertilitetsbehandling, men når progesteron omtales i dette projekt, er det som

forebyggende behandling ved truende præterm fødsel.

2.2.2 Perspektiver i projektet

Vi vil i dette projekt have to perspektiver i spil, hvorfor vi ønsker at definere begge.

2.2.2.1 Videnskabeligt perspektiv

Vi vil inddrage et videnskabeligt perspektiv for at kunne belyse evidensgrundlaget for

progesteron. Med det videnskabelige perspektiv vil vi forholde os kritisk til evidensen



af progesteron og anvendelse heraf i praksis.

2.2.2.2 Organisatorisk perspektiv

Vi vil ligeledes inddrage et organisatorisk perspektiv. Dette perspektiv tager

udgangspunkt i ledelsen på svangre- og fødeafdelingen, som er den gruppe af

jordemødre og obstetrikere, der har ansvaret for udarbejdelsen af retningslinjer og

implementeringen af disse i praksis. Denne gruppe vil vi i projektet omtale som

ledelsen. Ud fra det organisatoriske perspektiv vil vi endvidere se, hvordan

jordemoderen i praksis kan påvirke en implementering. Med jordemoderen i praksis

mener vi en basisjordemoder, der arbejder på en svangre- eller fødeafdeling. Denne

jordemoder vil vi i projektet benævne som jordemoderen.

2.2.3 Jordemoderens kompetenceområde

Da projektet bl.a. omhandler progesteron som forebyggende behandling til truende

præterm fødsel, mener vi, at det er nødvendigt at klarlægge jordemoderens

kompetenceområde ved denne komplikation. Jordemoderen har jf. Cirkulære om

jordemodervirksomhed pligt til, at tilkalde en læge ved komplikationer i graviditeten

eller ved mistanke herom, hvorfor jordemoderen ved truende præterm fødsel ikke har

kompetence til at ordinere en behandling (CIR nr 149 af 08/08/2001). Vi er således

bevidste om, at progesteronbehandling ligger uden for jordemoderens selvstændige

kompetenceområde, men vi mener fortsat, at jordemoderen skal have kendskab til

denne, da hun skal deltage aktivt og har medansvar for behandlingen. Ligeledes skal

jordemødre kende til behandlingsmulighederne, da det primært er jordemødre, der

varetager omsorgen for de gravide, som indlægges med diagnosen truende præterm

fødsel.

2.2.4 Afkortet cervix

Når vi i projektet omtaler afkortet cervix, mener vi en afkorte cervix vurderet ved

ultralydsskanning. Vi vælger, at definere afkortet cervix efter projektets hovedempiri,

som definerer en afkortet cervix som værende mellem 10-20 mm.

2.2.5 Præterm fødsel

Præterm fødsel omtales hyppigt i dette projekt, og vi definerer præterm fødsel, som



fødsel af ét barn ved GA under 37 uger (Larsen et al 2009:343).

2.2.6 Retningslinjer/guidelines

I projektet definerer vi guidelines og retningslinjer som to forskellige begreber. Med

guidelines referer vi til nationale guidelines, fx DSOG’s guidelines, som er forslag til

praksis. Med retningslinjer referer vi til lokale retningslinjer, der er udarbejdet på de

enkelte sygehuse. I projektet definerer vi retningslinjer som et retningsgivende

dokument, vi som jordemødre, er forpligtet til at tage udgangspunkt i. Denne

forpligtelse er dog ikke juridisk, men såfremt der afviges fra en retningslinje, skal der

være en faglig argumentation herfor, som skal noteres i patientjournalen.

2.2.7 Implementering

Implementering defineres ud fra SST’s rapport Evidens i forebyggelsen, som en proces,

mellem beslutningen om indførelsen af en indsats og den endelige indførelse

(Skovgaard et al. 2007:15).

3.0 Metodeafsnit

Vi vil i dette afsnit redegøre for vores søgestrategi, projektets disponering herunder

begrunde valg af teori og empiri, samt redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser

i projektet.

3.1 Søgestrategi Natalie

Vi har i vores søgning efter videnskabelige studier benyttet os af søgebaserne Pubmed

og Cochrane. Vi søgte ligeledes på generelle databaser som google scholar, bibliotek.dk

etc. Vi har søgt på mange forskellige kombinationer med vores søgeord. De mest

relevante søgninger er beskrevet i dette afsnit samt i vores søgeprotokol (bilag 2).

Vi startede vores søgning på Pubmed med søgeordene: progesteron, præterm fødsel og

høj risiko fødsel. Dette blev til MeSH termerne: progesterone, premature birth, obstetric

og pregnancy, high risk. Vi begrænsede os til højst fem år gamle studier, alle

indeholdende et abstract. Denne søgning gav os 13 studier. Vi fandt ét studie, som vi

efter gennemlæsning vurderede relevant til besvarelsen af vores problemformulering,

Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic



short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Vi ændrede herefter søgningen ved at bruge andre MeSH termer, herunder pregnancy

og progesterone med friteksten preterm labor. Denne søgning gav os 11 studier, hvoraf

flere af dem var de samme som ved den tidligere søgning. Vi fandt studiet Trial

protocol OPPTIMUM – does progesterone prophylaxis for the prevention of preterm

labor improve outcome. Dette virkede til en start brugbar, men efter nærmere

gennemlæsning fandt vi, at fokus i dette studie kun var på det neonatale outcome.

Vi lavede herefter en ny søgning med MeSH termerne obstetric labor, premature,

pregnancy – trimester second og progesterone. Dette gav os ni resultater. Heriblandt

fandt vi et review Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic

short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a

systematic review and metanalysis of individual patient data fra 2012. Efter

gennemlæsning fandt vi det relevant til at besvare første del af vores

problemformulering. Reviewet inkluderede fem studier, hvoraf studiet, som vi fandt ved

den tidligere søgning, Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women

with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-

controlled trial, var det ene. Vi valgte derfor at benytte reviewet, idet det ligger højest i

evidenshierarkiet.

Vi lavede en lignende søgning i databasen Cochrane med søgeordene progesterone og

preterm labor, som blev til MeSH termerne progesterone, obstetric labor, prematur og

pregnancy, high-risk. Denne søgning gav ti resultater, hvoraf to var reviews. Det ene

review var det vi også fandt ved vores søgning i Pubmed, og det andet review var fra

2005, hvorfor vi fandt det nyeste review mest relevant. Vores søgning endte derfor ud

med reviewet Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short


systematic review and metanalysis of individual patient data (bilag 3).

Ved gennemgang af referencelisten i DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel,

fandt vi fem studier relevante, men efter gennemlæsning, var ingen mere egnede end

reviewet.

I vores litteratursøgning til anden del af projektets problemformulering valgte vi Den



Danske Kvalitetsmodel, som vi gennem klinisk praksis er blevet bekendte med.

Endvidere lavede vi en søgning på Sundhedsstyrelsens hjemmeside om implementering

af evidens i sundhedsvæsenet, hvor vi fandt rapporten Evidens i forebyggelsen, som vi

vil benytte i dette projekt. Vi har gennem undervisningen på uddannelsen fået kendskab

til teoretikeren Steen Wackerhausen, herunder hans teori om professionsidentitet, som

vi ligeledes ønsker at inddrage.

3.2 Projektets disponering samt begrundelse for valg af empiri og teori Gry

Vi vil i dette afsnit skabe et overblik over projektets opbygning samt præsentere og

begrunde den valgte teori og empiri, som er relevant for at kunne besvare projektets

problemformulering. Projektet vil tage udgangspunkt i en tragtform, hvor vi til en start

vil klarlægge evidensgrundlaget for progesteron, og dermed se evidens fra et

videnskabeligt perspektiv. Dette vil føre os videre til et organisatorisk perspektiv, hvor

vi vil belyse hvordan ny evidens, herunder progesteron, kan implementeres i praksis.

Slutteligt, vil vi ud fra det organisatoriske perspektiv se, hvordan implementering kan

påvirkes af jordemoderen i praksis. Til trods for, at progesteron er implementeret på

flere sygehuse, ønsker vi at belyse hvordan progesteron kan implementeres, idet vi i

praksis har oplevet, at progesteron ikke er et anvendt præparat til truende præterm

fødsel.

Da vi ønsker at vurdere evidensgrundlaget for progesteron, har vi valgt at inddrage



systematic review and metaanalysis of individual patient data (bilag 3). Ved at vælge et

review, har vi mulighed for, at danne os et overblik over den eksisterende evidens på

området (Juul 2012:174), hvorfor vi mener, at dette review er af væsentlig betydning for

at kunne besvare første del af problemformuleringen. Udover at vurdere progesterons

anvendelse i forhold til truende præterm fødsel, vurderer forskerne bag reviewet flere

elementer i forbindelse med brugen af progesteron, herunder maternelle bivirkninger og

det neonatale outcome. Idet forskerne vurderer disse elementer ved progesteron, får vi et

helhedsbillede af behandlingen, hvilket vi mener giver et bedre grundlag for at vurdere,

hvorvidt progesteron skal benyttes ved truende præterm fødsel. For at vurdere

evidensen for progesteron vil vi udarbejde en metodeanalyse af reviewet og dermed



vurdere validiteten og overførbarheden til en dansk kontekst. Metodeanalysen vil tage

udgangspunkt i Evidensbaseret medicin (Andersen & Matzen 2007) og Epidemiologi og

evidens (Juul 2012). Afslutningsvis, vil vi i en delanalyse fremstille resultaterne fra

reviewet set i forhold til første del af projektets problemformulering.

Da vi i vores kliniske praksis ikke har set progesteron anvendt, ønsker vi at

sammenholde evidensgrundlaget for progesteron med den danske praksis. Vi finder det

derfor relevant at inddrage DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel, idet

DSOG’s guidelines ofte ligger til grund for de lokale retningslinjer på sygehusene, og

dermed den danske praksis. DSOG’s formål med udarbejdelsen af guidelines er at sikre,

at en given behandling foregår på et evidensbaseret grundlag (DSOG 2007). Vi vil i en

analyse sammenholde DSOG’s guideline og reviewet, idet vi finder det relevant at

vurdere, hvorvidt DSOG’s anbefalinger stemmer overens med evidensgrundlaget for

progesteron i reviewet. Slutteligt vil dette analyseres i forhold til problemformuleringen

i en delanalyse. Da de lokale retningslinjer på sygehusene ofte er udarbejdet på

baggrund af nationale guidelines, ønsker vi at præsentere en lokal retningslinje fra

Kolding Sygehus (KS) om brugen af progesteron (bilag 4). Denne retningslinje vil

sammen med et informationsgivende interview med overlæge Jan Stener Jørgensen

(JSJ) fra OUH (bilag 1) blive inddraget i projektets diskussion, da vi finder det

væsentligt at se brugen af progesteron i forhold til praksis på de danske svangre- og

fødeafdelinger.

I besvarelsen af anden del af vores problemformulering, omhandlende implementering

af ny evidens, finder vi det centralt at inddrage Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM),

da sygehusene i Danmark, gennem DDKM, er forpligtet til at arbejde med

kvalitetsstandarder. Denne teori vil præsenteres og analyseres i et samlet afsnit.

Slutteligt, vil vi i en delanalyse i forhold til projektets problemformulering, analysere

hvilken betydning standarderne i DDKM har for implementering af ny evidens,

herunder progesteron.

For at belyse hvordan evidensbaseret viden kan implementeres i praksis, vil vi inddrage

Sundhedsstyrelsens (SST) rapport Evidens i forebyggelsen (Skovgaard et al:2007), der

redegør for evidensbegrebet, og beskriver hvilke elementer, der skal overvejes ved

implementering af ny viden. Vi mener således at kunne benytte rapporten til at belyse,



hvordan implementering af evidens i sundhedsvæsenet kan ses fra et organisatorisk

perspektiv, da rapportens målgruppe bl.a. er beslutningstagere inden for

sundhedsvæsenet. Til trods for at rapporten omhandler implementering ved

forebyggelsesindsatser, vælger vi at anvende denne til belysning af implementering i

sundhedsvæsenet mere generelt, da vi formoder, at de samme overvejelser gør sig

gældende ved implementering af progesteron. Vi vil udarbejde en samlet præsentation

og analyse af rapporten, hvor vi løbende vil inddrage eksempler med implementering af

progesteron for at tydeliggøre sammenhængen med projektets problemstilling.

Afslutningsvis, vil vi lave en delanalyse i forhold til anden del af projektets

problemformulering, hvor vi vil uddrage de elementer, vi mener er særlige vigtige i

forbindelse med implementering af progesteron.

I analysen vil vi ligeledes belyse hvordan implementeringen af ny evidens i praksis, set

fra et organisatorisk perspektiv, kan påvirkes af jordemoderen. Vi vil inddrage Steen

Wackerhausens teori om Professionsidentitet, idet denne bl.a. omhandler praktikeres

sædvaner. Wackerhausen har en ph.d.-grad, og er lektor ved Institut for Kultur og

Samfund på Aarhus Universitet, med filosofi og psykologi som uddannelsesmæssig

baggrund. Vi vil præsentere og analysere teorien om Professionsidentitet i et samlet

afsnit. Endvidere, vil vi udarbejde en delanalyse i forhold til projektets

problemformulering, hvor vi vil belyse jordemoderens betydning for implementering af

progesteron.

Slutteligt i projektet, ønsker vi, at diskutere evidensbegrebet og hvordan erfaring og

forskning kan kombineres i praksis. Vi vil ligeledes diskutere betydningen af

retningslinjer i jordemoderens praksis. Endvidere vil vi diskutere de overvejelser

ledelsen kan gøre sig ved en implementering, og hvordan jordemoderen kan påvirke

denne. Diskussionen vil tage afsæt i de centrale elementer fra analysen. Vi vil løbende

inddrage elementer fra DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel,

retningslinjen fra KS samt det informationsgivende interview med overlæge JSJ fra

OUH. Afslutningsvis, vil vi forholde os kritisk til eget projekt og belyse styrker og

svagheder ved dette.



3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser Sabine

Vi vil i det følgende afsnit redegøre for vores videnskabsteoretiske overvejelser i

forbindelse med udarbejdelsen af dette projekt. Projektets problemformulering fordrer

en kvantitativ såvel som kvalitativ tilgang, hvorfor det teoretiske afsæt således både er

naturvidenskabeligt og humanistisk. Vi finder det derfor relevant at redegøre for de to

retninger hermeneutik og positivisme, med særligt fokus på falsifikationisme, da disse

lægger sig op af en henholdsvis kvalitativ og kvantitativ forskningsmetode.

Første del af projektets problemformulering kræver en kvantitativ vinkel, hvor

genstandsfeltet er at forklare. Positivismen tilstræber at ”(…) ethvert forhold i naturen

kan beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser ud fra en omhyggelig metodisk

indsamling af data.” (Birkler 2009:52). Positivismen er således en position, som betoner

målbarhed, og som forsøger at gøre undersøgte fænomener målbare for derfor at finde

årsagssammenhænge. En nyere retning inden for positivismen er den logiske

positivisme, hvor det tilstræbes at verificere en videnskabelig hypotese. Den østrigske

filosof Karl Poppers teori om falsifikationisme udspringer ligeledes af den positivistiske

tankegang, men er samtidig en kritik, da han i modsætning til den logiske positivisme

ikke mener, at hypoteser endegyldigt kan verificeres. Ifølge Popper, er det kun gennem

falsifikation, at vi opnår sikker viden, og han mener, at alt hvad der defineres som

videnskabeligt, også må kunne falsificeres. Således skal der kunne opstilles betingelser

for hvornår en given hypotese er falsk, for at opnå sikker viden (ibid:77-78). I

forlængelse heraf, beskriver Popper, at såfremt vi ikke kan opstille betingelser for,

hvornår en hypotese er falsk, betyder det, at vi har en stærk hypotese, som vi endnu ikke

har kunnet falsificere (ibid:78). Poppers filosofi er således, at vi skal være kritiske over

for den verden, vi møder og forsøge at falsificere frem for at verificere den.

Dette videnskabsteoretiske afsæt, vil danne grundlag for besvarelsen af første del af

projektets problemformulering, hvor vi med en positivistisk tilgang vil belyse

evidensgrundlaget for progesteron. Skal vi være tro mod Popper, betyder dette, at

såfremt vi finder evidens for brugen af progesteron, vil det ikke være et udtryk for

sandheden, men et udtryk for en stærk hypotese, som vi endnu ikke har kunnet

falsificere.

Positivismen har dog også sine begrænsninger, idet ikke alt kan gøres målbart og



forklares. Da genstandsfeltet i anden del af projektets problemformulering er at skabe

forståelse, er vores videnskabsteoretiske afsæt hermeneutikken. Hermeneutikken er

læren om forståelse, og kan ses som ”(…) en refleksion over, hvordan et udtryk kan

overføres fra en anden verden til ens egen.” (ibid:95).

Et vigtigt begreb inden for hermeneutikken er for-forståelse, som skal betragtes som

det, der går forud for selve forståelsen (ibid:96). Det er be- eller afkræftelsen af for-

forståelsen, der skaber vores forståelse (ibid). For-forståelsen udspringer fra den verden

vi bærer med os, hvorfor vi altid vil have en for-forståelse, uanset hvad vi foretager os

(ibid:97). Vores for-forståelse skaber vores horisontfelt, som er den måde vi møder og

ser verden på, og forståelseshorisonten danner således grundlag for personen, vi er

(ibid:97-98).

I hermeneutikken betragtes forholdet mellem for-forståelse og forståelse som et

cirkulært forhold, udtrykt ved den hermeneutiske cirkel. Cirklen visualiserer hvorledes

for-forståelse og forståelse er to parametre, der er afhængige af hinanden, og dannes på

baggrund af hverandre (ibid:98).

Når vi som mennesker opnår en fælles forståelse, ofte gennem kommunikation, kan det

betragtes som en horisontsammensmeltning, og derved udvides forståelseshorisonten

(ibid:101). Vi har fortsat ikke den samme forståelseshorisont, men vi deler en fælles

forståelse om et givent udsagn, og derved sammensmeltes vores horisonter på dette

område.

Vi ønsker med dette projekt at skabe forståelse for implementering af evidens i praksis,

set fra et organisatorisk perspektiv, og hvordan implementering kan påvirkes af

jordemoderen, hvorfor vi i besvarelsen af anden del af problemformuleringen har en

hermeneutisk tilgang. I et projekt som dette, er det i et hermeneutisk perspektiv

essentielt at redegøre for vores for-forståelse, da dette er måden hvorpå projektet

anskues, og dermed danner vores for-forståelse baggrund for vores valg af teori. Vores

for-forståelse har dannet grundlaget for projektet, da vi i klinisk praksis ikke har set

progesteron blive anvendt, og vi har erfaret, at det kan være svært at ændre praksis, når

ny viden tilkommer faget. Det er ud fra denne for-forståelse, at projektets

problemformulering er udarbejdet.



4.0 Empiri og analyse

Vi vil i dette afsnit komme nærmere en besvarelse af første del af projektets

problemformulering, omhandlende evidensgrundlaget for progesteron, ved at udarbejde

en metodeanalyse af projektets hovedempiri og fremstille resultaterne heraf. Herefter vil

vi udarbejde en delanalyse af reviewet i forhold til problemformuleringen. Afsnittet vil

yderligere indeholde en præsentation af DSOG’s guideline Progesteron og præterm

fødsel, som analyseres i forhold til projektets hovedempiri. Denne analyse vil afsluttes

med en delanalyse i forhold til problemformuleringen.

4.1 Metodeanalyse af reviewet

Vi vil med et naturvidenskabeligt afsæt fremstille og udarbejde en metodeanalyse af



systematic review and metaanalysis of individual patient data (bilag 3). Såfremt vi

vurderer, at resultaterne i reviewet er valide, mener vi, at disse er brugbare til besvarelse

af problemformuleringen. Til trods for, at to af de i alt fem inddragede studier i reviewet

inkluderede gemelli gravide, mener vi fortsat at kunne bruge resultaterne, idet der er

udarbejdet en undergruppeanalyse af kun singleton gravide. Fremadrettet i projektet, vil

ovennævnte hovedempiri blive refereret som ’reviewet’.

4.1.1 Baggrund og formål Sabine

Reviewet er publiceret i tidsskriftet American Journal of Obstetrics & Gynecology i

februar 2012. I indledningen skildres baggrunden for reviewet, hvor det blev beskrevet,

at præterm fødsel var den primære årsag til perinatal morbiditet og mortalitet i verden

(Romero et al 2012:2). Dette aktualiserer relevansen af reviewet, da læseren bliver gjort

opmærksom på en problematik i praksis, hvor der er behov for yderligere forskning

(Lindahl & Juhl 2002:17). Forskerne beskrev endvidere, at progesteron blev anset som

det vigtigste hormon for bevarelse af graviditeten, og at cervixlængden hos gravide

syntes at være en god prædiktor for præterm fødsel.

Baggrunden for reviewet er velbeskrevet, og det er tydeligt hvilke overvejelser og

videnskabelig litteratur, der ligger til grund for dette review. Baggrunden leder naturligt

videre til forskernes primære mål med reviewet. Dette var at vurdere effekten af vaginal



progesteron til forebyggelse af præterm fødsel hos asymptomatiske kvinder med

afkortet cervix i 2. trimester og vurdere den neonatale morbiditet og mortalitet ved

progesteronbehandling. Det sekundære formål var at undersøge, om der var andre

kliniske fordele ved progesteronbehandling hos singleton og gemelli gravide.

4.1.2 Søgestrategi Gry

Forskerne søgte forud for dette review på relevante videnskabelige databaser med ord

relateret til progesterone og preterm birth. De søgte litteratur fra perioden 1960 til 31.

december 2011. Yderligere søgte de på databaser for igangværende studier, og

gennemgik referencelister for studier, konferencer, teoribøger og tidligere systematiske

reviews, samt kontaktede eksperter på området for at få yderligere oplysninger.

Søgestrategien er gennemskuelig, og vi mener, at idet forskerne har søgt i relevante

databaser, har de sikret sig en bred søgning (Andersen & Matzen 2007:144). Det øger

den interne validitet, at forskernes søgning har inkluderet alle tilgængelige studier, da

det nedsætter risikoen for publikationsbias (ibid). Såfremt forskerne havde begrænset

søgningerne til bestemte databaser, kan det risikeres, at studierne er ensidige, da det ofte

kun er positivt rettede studier, der bliver publiceret. Dette vil være en publikationsbias.

4.1.3 Udvælgelse Natalie

Forskerne opstillede kriterier for hvilke studier, der kunne inkluderes i reviewet. De

inkluderede kun randomiserede kontrollerede studier (RCT), hvor asymptomatiske

kvinder med afkortet cervix i 2. trimester enten modtog placebo- eller vaginal

progesteronbehandling som forebyggelse mod præterm fødsel.

Studierne blev inkluderet, hvis de havde til formål at forebygge præterm fødsel hos

gravide med afkortet cervix eller hos gravide med andre risikofaktorer, dog stadig med

en cervix på under 25 mm. Studierne blev ekskluderet, hvis de var kvasi-randomiserede,

de gravide i studierne havde vaginal blødning eller PPROM, progesteron var blevet

anvendt i 1. trimester mod forebyggelse af abort, eller hvis der ikke var data om

outcome. Eksklusionskriterierne er relevante, idet fx en kvasi-randomisering vil

medføre, at tilfældighedsprincippet udgår, hvormed det ikke kan sikres, at kendte eller

ukendte faktorer kan have indflydelse på randomiseringen. Ligeledes finder vi det

relevant, at gravide med vaginal blødning og PPROM blev ekskluderet, da en bevarelse



af graviditeten kan være kontraindiceret. Endvidere er det oplagt, at gravide der tidligere

har fået progesteron, blev ekskluderet, da disse har fået en større mængde progesteron,

hvilket vil kunne sløre resultatet.

De fem inkluderede studier i reviewet var alle dobbeltblindet, placebo-kontrollerede

forsøg, hvoraf fire var multicenterstudier fra industri- og udviklingslande. Dette betyder,

at der kan være forskel på fx miljø i de pågældende lande og dermed en forskel i

risikofaktorer, der er til stede for at føde prætermt. Forskerne havde dog lavet en

heterogenitetstest, som viste, at populationerne i studierne var homogene. Dette betyder,

at til trods for, at der var stor spredning i målpopulationerne, var de fortsat

sammenlignelige.

Udvælgelsen af studier er klart defineret ved hjælp af en opstillet tabel (Romero et al

2012:Fig.1), hvilket højner validiteten, da det er muligt at gennemskue, hvordan

udvælgelsesprocessen foregik (Andersen & Matzen 2007:144). Ydermere øges

validiteten, da der har været forskertriangulering, idet to forskere uafhængigt af

hinanden har gennemgået alle studier (ibid). Eksklusionskriterierne er tydeligt opstillet,

men vi stiller os undrende over for, at det i eksklusionskriterierne ikke fremgår om, der

er taget højde for gravide, der er blevet koniseret, da det medfører en øget risiko for

præterm fødsel (DSOG 2001). Dette svækker validiteten, da konisering kan være en

potentiel confounder, hvilket kan medføre en fejltolkning af data, hvor effekten af

progesteron over- eller underestimeres.

4.1.4 Studiepopulation Gry

I reviewets metaanalyse indgik 775 gravide og 827 børn, hvoraf 723 var singleton

gravide og 52 var gemelli gravide. To studier, udarbejdet af henholdsvis Hassan et al og

Fonseca et al, bidrog med 708 gravide og 723 børn, hvorfor disse vægter henholdsvis

44,1 % og 45,4 % i metaanalysen, og udgør således størstedelen af denne (Romeo et al

2012:Fig.3).

4.1.5 Randomisering og blinding Natalie

De inkluderede studier var RCT, hvilket betyder, at deltagere er fordelt efter et

tilfældighedsprincip i en interventions- og placebogruppe. Således kan selektionsbias

minimeres, da grupperne i et studie er sammenlignelige, og eventuelle forskelle alene



kan tillægges interventionen og ikke variationer mellem grupperne (Andersen & Matzen

2007:60). De inkluderede studier var ligeledes dobbeltblindet, idet både det kliniske

personale og deltagerne var blindet for behandlingen. Dette betyder, at risikoen for

informationsbias mindskes, da viden om hvilken behandling patienter er allokeret til,

kan påvirke resultaterne (Juul 2012:170). Randomiseringen og blindingen i disse studier

øger deres interne validitet, og dermed også validiteten for dette review.

4.1.6 Bias Gry

Reviewet tog højde for bias i de inkluderede studier ved at vurdere dem ud fra syv

kriterier. Ved hjælp af disse kriterier blev det afgjort, om der var lav, uklar eller høj

risiko for bias. Alle studier blev vurderet til at have lav risiko for bias (Romero et al.

2012:Fig.2). Risikoen for selektions-, informations- og publikationsbias blev vurderet

lav, hvilket betyder, at der kun er en lille sandsynlighed for, at systematiske skævheder

har indflydelse på resultaterne i reviewet. Dette medfører, at reviewets interne validitet

øges (Jørgensen et al 2005:50).

I vurderingen af studiernes bias er der anvendt forskertriangulering, hvilket sikrer, at

vurderingen af bias fremstår troværdig. Dette øger den interne validitet i reviewet

(Andersen & Matzen 2007:144).

4.1.7 Analyse Sabine

Forskerne foretog en heterogenitetstest, og fandt, at data var homogen, hvorfor det var

muligt at bruge Random effektmodellen som analytisk redskab. Dette viser, at forskerne

gjorde sig overvejelser i forhold til, hvorvidt data kunne sammenlignes, hvilket øger

validiteten.

Forskerne benyttede intention to treat analyse (ITT) på alle randomiserede gravide og

nyfødte børn, uanset graden af compliance. Dette sikrer således, at randomiseringen

bevares og confounding forebygges (Juul 2012:281). ITT analyse er relevant for at

kunne overføre resultater til daglig praksis, hvor der også kan forventes en vis forskel i

compliance (Andersen & Matzen 2007:208). Det fremgår dog ikke i reviewet, hvordan

compliance havde været. Såfremt compliance er dårlig, kan effekten af progesteron ved

ITT analyse undervurderes, hvorfor resultaterne underestimeres. I tilfældet af dårlig

compliance kan det være relevant at lave en per protokol analyse, da det kan medføre



andre resultater, idet der bliver analyseret efter hvilke patienter der gennemfører

behandlingen (ibid:211). Vi formoder, at compliance har været høj i reviewet, da der

ikke er redegjort herfor, og således må ITT analysen være at foretrække. Vi mener dog,

at hvis vi havde været bekendte med graden af compliance, ville reviewets kvalitet øges.

Forskerne lavede ligeledes en undergruppeanalyse, som er opstillet i en overskuelig

tabel (Romero et al 2012:Table 5). Dette giver mulighed for at få kendskab til, om

progesteron har en øget eller nedsat effekt hos gravide med bestemte karakteristika. Dog

skal vi som læsere være opmærksomme på, at det kan give falsk-postive eller falsk-

negative resultater, idet vi formoder, at der risiko for confounding i en

undergruppeanalyse. Ydermere valgte forskerne at foretage en sensitivitetsanalyse på de

to største inkluderede studier. Dette ændrede ikke på det generelle resultat for brugen af

progesteron, hvorfor det ikke var nødvendigt at lave analysen på de resterende studier.

4.1.8 Resultater Sabine

Vi vil i det følgende forholde os til de resultater, som vi mener, kan bruges i besvarelsen

af første del af projektets problemformulering. For vurdere den statistiske signifikans af

resultaterne blev der i reviewet anvendt et 95 % konfidensinterval (CI) svarende til et 5

% signifikansniveau, hvilket er det mest anvendte inden for kvantitativ forskning (Juul

2012:77). Dette betyder, at der er 5 % risiko for, at der forekommer type 1 fejl, idet vi

forkaster nulhypotesen, selvom den er sand (ibid:287). Et resultat er statistisk

signifikant hvis tallet 1 ikke indgår i 95 % CI. De resultater vi vil forholde os til, er

opstillet i tabel 1.



Tabel 1 (frit efter Romero et al 2012:Figure 3 og Table 2)

Tabel 1 – Udvalgte resultater

Outcome Relativ risiko

(95 % CI)

NNT (95 % CI) I2

Præterm fødsel før GA 33

0.58 (0.42-0.80)

11 (8-23)

0 %


0.89 (0.75-1.06)

-

0 %


0.82 (0.67-1.00)

-

0 %


0.69 (0.55-0.88)

11(7-27)

0 %


0.61 (0.47-0.81)

9 (7-19)

0%


0.58 (0.38-0.89)

18 (12-69)

0 %


0.50 (0.30-0.81)

18 (13-47)

0 %

Neonatal morbiditet og

mortalitet

0.57 (0.40-0.81)

13 (10-30)

0 %

Maternelle bivirkninger

1.04 (0.79-1.38)

-

0 %

4.1.8.1 Primære resultater Natalie

Det primære resultat omhandlede, hvorvidt progesteron kunne mindske risikoen for at

føde før GA 33. Den RR var 0.58 og 95 % CI (0.42-0.80) indeholdte ikke 1, hvorfor der

var statistisk signifikans for, at progesteron mindskede risikoen for at føde før GA 33

med 42 %. NNT var 11, hvilket betyder, at 11 skulle behandles med progesteron for at

forebygge ét tilfælde af præterm fødsel før GA 33. Der var ligeledes lavet en



heterogenitetstest, I2 på 0 %, hvilket betyder, at der var 0 % heterogenitet, og dermed

var resultaterne homogene. Ligeledes var der statistisk signifikans for, at progesteron

kunne forebygge præterm fødsel før GA 28, 30, 34 og 35. Der var ikke statistisk

signifikans for, at progesteron kunne forebygge præterm fødsel før GA 36, men der var

en tendens, idet 95 % CI var 0.67-1.00. CI indeholder således 1, men da dette er den

øvre grænse i CI, og CI er relativt smalt, kan der derfor ses en tendens til, at progesteron

har en forebyggende effekt ved præterm fødsel. Der er således risiko for en type 2 fejl,

idet nulhypotesen i dette tilfælde accepteres, selvom den muligvis er falsk (ibid). Der

var ikke statistisk signifikante resultater for, at progesteronbehandling kan forebygge

præterm fødsel før GA 37.

4.1.8.2 Sekundære resultater Gry

De sekundære resultater, vi mener, er relevante i forhold til at besvare første del af

projektets problemformulering er neonatal morbiditet og mortalitet3 og maternelle

bivirkninger. Resultaterne for disse var homogene, da I2 var 0 %.

Brugen af progesteron medførte en nedsat risiko på 43 % for neonatal morbiditet og

mortalitet. Den RR var 0.57 og 95 % CI (0.40-0.81) indeholdte ikke 1. NNT var 13.

Dette betyder, at der ligeledes var statistisk signifikans for, at progesteron nedsatte den

neonatale morbiditet og mortalitet.

Der var ikke statistisk signifikans for, at behandling med progesteron gav flere

maternelle bivirkninger end placebobehandling. 95 % CI (0.79-1.38) indeholdte 1, og

den RR var 1.04, hvilket betyder, at der ikke var signifikant forskel mellem

progesteron- og placebogruppen.

4.1.9 Diskussion Gry

Forskerne diskuterede styrker og svagheder ved reviewet og beskrev, at de inkluderede

studier var kategoriseret som ”low risk” for bias, hvormed kvaliteten af reviewet øges,

idet sandsynligheden for bias er minimal. Desuden nævnte forskerne, at det var en

fordel, at datamængden var stor, således det var muligt at lave sensitivitets- og

undergruppeanalyser. Det sidste forskerne påpegede var, at der var homogenitet ved det

3 Den neonatale morbiditet og mortalitet inkluderede RDS, intraventrikulær blødning, nekrotiserende colitis, sepsis eller død.



primære resultat og ved de fleste af de sekundære resultater, hvilket vi mener, højner

validiteten.

Forskerne konstaterede enkelte begrænsninger ved reviewet, og fremhævede bl.a., at

nogle undergruppeanalyser blev foretaget på små grupper, og dette betyder, at

resultaterne herfra ikke nødvendigvis er generaliserbare (Juul 2012:280). De nævnte

ligeledes, at tre studier i reviewet målte effekten af progesteron hos gravide med

tidligere præterm fødsel, hvor der ikke var kendskab til cervixlængden, hvilket havde

indflydelse på resultatet. Dog påpegede forskerne, at det kun drejede sig om cirka 30

gravide, så det virkede usandsynligt, at det havde betydning for det samlede resultat.

Slutteligt, nævnte forskerne, at de inkluderede studier ikke havde indsamlet materiale

om de samme neonatale sygdomme, hvorfor det ikke var muligt at poole alle

resultaterne, hvilket vi ser som en svaghed. Det højner validiteten i reviewet, at

forskerne selv fremhæver styrker og svagheder i diskussionen, da det viser, at de har

haft en kritisk tilgang til egen metode og resultater.

4.1.10 Konklusion Natalie

Forskerne sammenlignede i konklusionen resultaterne fra reviewet med en metaanalyse

om cervikal cerclage, og konkluderede, at progesteron kunne være et alternativ til

cerclage. Ligeledes blev mængden af progesteron og administrationen heraf vurderet, og

forskerne konkluderede, at 90 mg progesteron var at foretrække, da dette var den

mindste dosis, som gav signifikante resultater. Sammenfattende konkluderede

forskerne, at der var evidens for brugen af progesteron ved GA før 33, hvorfor de

anbefalede cervixskanning til alle gravide mellem GA 19-24. Såfremt kvinder havde en

cervix mellem 10-20 mm kunne det overvejes at benytte progesteron 90 mg/dgl. fra GA

20-36+6.

Vi mener, at der er god overensstemmelse mellem resultaterne og konklusionen, idet

forskerne har belæg for deres påstande, og det er muligt for læseren at drage lignende

konklusion. Dog er der ikke statistisk signifikans for, at progesteronbehandling har

effekt efter GA 34+6, hvorfor vi undrer os over, at forskerne bag reviewet anbefaler

progesteronbehandling frem til GA 36+6. Det kan dog muligvis skyldes, at der er en

tendens til, at progesteron har en effekt frem til GA 35+6.



4.1.11 Intern validitet Sabine

Forskerne benyttede kun dobbeltblindede RCT’er, hvilket øger den interne validitet, da

randomisering og blinding forebygger informations- og selektionsbias, og dermed

skævvridning af resultater. De inkluderede studier er vurderet som værende i lav risiko

for bias, hvilket øger den interne validitet. Forskerne har inddraget alle tilgængelige

studier, hvilket nedsætter risikoen for publikationsbias, og dette øger som tidligere

nævnt validiteten. Det højner ligeledes validiteten, at forskerne har en udførlig

beskrivelse af deres udvælgelsesstrategi, dog må det kritiseres, at det ikke fremgår,

hvorvidt der er taget højde for gravide, der er koniseret.

Det er en styrke, at forskerne valgte at benytte ITT analyse, idet analysen bl.a.

forebygger confounding. Ligeledes er der anvendt forskertriangulering, hvilket vi

vurderer som en styrke, da flere uafhængige forskere har gennemgået data. Forskerne

forholder sig kritisk til reviewets metode, og diskuterer styrker og svagheder, hvilket er

en kvalitet for den interne validitet. I reviewet gøres der opmærksom på en

interessekonflikt. Forskeren O’Brien, som er ansvarlig for ét af de fem inkluderede

studier, har patent på progesteronpræparater til forebyggelse af præterm fødsel. Dette

kan påvirke troværdigheden af hans medvirken, men da hans studie ikke fandt

signifikante fordele ved brugen af progesteron, mener vi ikke, at det har betydning for

troværdigheden af reviewet. Samlet set vurderer vi, at reviewet har en høj grad af intern

validitet.

4.1.12 Ekstern validitet Natalie

De fem inkluderede studier blev udarbejdet i både industri- og udviklingslande,

herunder Danmark. I forhold til den brede målpopulation, viste heterogenitetstesten dog,

at målpopulationerne var homogene. Til trods for, at der var lande inkluderet i studierne

i reviewet, som generelt ikke er socioøkonomiske sammenlignelige med Danmark, må

det på baggrund af heterogenitetstesten konkluderes, at resultaterne kan overføres til en

dansk kontekst. Vi mener derfor, at målpopulationen har en vis form for

generaliserbarhed til en ekstern målpopulation. Vi vurderer således, at reviewet er

ekstern validt.

Samlet set, er reviewet både internt og eksternt validt, og vi mener derfor, at reviewet



kan anvendes til besvarelsen af første del af projektets problemformulering.

4.2 Delanalyse af review i forhold til problemformuleringen Gry

Gennem ovenstående fremstilling og metodeanalyse af reviewets resultater har vi

vurderet progesterons effekt hos gravide med afkortet cervix. Vi vil i dette afsnit lave en

delanalyse af reviewet i forhold til første del af vores problemformulering.

Resultaterne i reviewet viste, at brugen af progesteron ved truende præterm fødsel gav

en signifikant reduktion i antallet af præterme fødsler før GA 33, og frem til GA 35. På

denne baggrund lød anbefalingen, at alle kvinder skulle tilbydes en cervixskanning

mellem GA 19 og 24, og hvis cervix ved denne skanning var mellem 10-20 mm, var der

indikation for progesteronbehandling.

Ligeledes fandt forskerne bag reviewet, at progesteron ikke blot nedsatte risikoen for at

føde prætermt, men at behandlingen også havde betydelige neonatale fordele, idet

morbiditeten og mortaliteten hos børnene var signifikant reduceret. Endvidere fandt

forskerne, at progesteronbehandling ikke var forbundet med flere maternelle

bivirkninger end ved placebobehandling.

Ved at forholde os til resultaterne i reviewet, har vi fået tydeliggjort at evidensen for

brugen af progesteron er stærk, hvilket fører os til en besvarelse af første del af vores

problemformulering. Vi mener, at vi, med baggrund i dette review, har belæg for at

antage, at der er evidens for brugen af progesteron ved truende præterm fødsel, og at

denne behandling ikke medfører maternelle eller neonatale bivirkninger, som kan

svække evidensen.

4.3 Præsentation af DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel Natalie

Vi vil i dette afsnit kort præsentere DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel

fra 2010. Vi fandt det relevant, at foretage en kritisk gennemgang af guidelinen for at

validere denne. Dette er dog uden for projektets omfang, hvorfor denne gennemgang

kan findes i bilag 5. Vi vurderede, at guidelinen var valid og kan anvendes i klinisk

praksis, men må dog kritisere, at guidelinen ikke bygger på nyeste evidens, hvorfor en

opdatering synes nødvendig.

DSOG anbefaler brugen af progesteron til gravide med afkortet cervix under 15 mm før



GA 32, til gravide uden veer såvel som til gravide der har fået tokolytisk behandling.

Progesteronbehandling anbefales ligeledes til gravide der tidligere har født før GA 34.

Behandlingen skal ifølge DSOG opstartes mellem GA 18-20 og GA 32, og fortsættes

frem til GA 34.

4.4 Analyse af reviewet i forhold til DSOG’s guideline Natalie

I dette afsnit ønsker vi at sammenholde resultaterne i reviewet med DSOG’s guideline,

da denne danner grundlag for dansk praksis. Vi har tidligere vurderet, med baggrund i

reviewets resultater, at der er evidens for progesteronbehandling ved truende præterm

fødsel.

DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel er baseret på studier, der har fundet

evidens for progesteronbehandling ved truende præterm fødsel. To studier udarbejdet af

henholdsvis O’Brien et al. og Fonseca et al. er inkluderet i både DSOG’s guideline og i

reviewet. Dette formoder vi højner validiteten, idet forskerne bag både reviewet og

guidelinen har fundet de to studier valide, uafhængigt af hinanden. Anbefalingerne fra

DSOG og forskerne bag reviewet bygger til en vis grad på de samme studier, hvorfor

anbefalingerne generelt viser sig at være enslydende.

Forskerne bag reviewet anbefaler progesteronbehandling til forebyggelse af præterm

fødsel frem til GA 36, hvorimod DSOG anbefaler progesteronbehandling frem til GA

34. DSOG’s guideline indeholder også resultater hvor effekten af

progesteronbehandling efter tokolyse anskueliggøres. Denne problematik behandles

ikke af forskerne bag reviewet, hvorfor der ikke er udarbejdet anbefalinger på dette

område. DSOG fandt ved flere studier en statistisk signifikant forlængelse af

latensperioden hos de gravide, der fik progesteronbehandling efter tokolyse,

sammenholdt med de gravide der kun fik tokolyse. På baggrund af dette anbefaler

DSOG også progesteronbehandling til gravide med afkortet cervix uden veer såvel som

efter tokolytisk behandling.

Resultaterne i reviewet viste, at der ikke var flere maternelle bivirkninger ved

progesteron, og at det neonatale outcome var bedre ved progesteronbehandling. Dette

stemmer overens med DSOG’s guideline. Dog mener DSOG, med udgangspunkt i de

gennemgåede studier, at der er uvished om, hvorvidt progesteron kan medføre en øget



risiko for gestationel diabetes mellitus (GDM). Denne problematik forholder DSOG sig

ikke yderligere til, men mener, at der er behov for mere forskning på området.

Der har blandt mange studier været uenighed om hvilken dosis og administrationsform

af progesteron, der var mest optimal i behandlingen af præterm fødsel. Forskerne bag

reviewet og DSOG anbefaler stort set samme dosis og administrationsform. DSOG

anbefaler dagligt 90-200 mg vaginalt progesteron, hvorimod forskerne bag reviewet

anbefaler 90 mg dagligt, også som vaginal administration. Forskerne anbefaler gel

fremfor kapsler, idet de mener, at der er en mindre risiko for, at dele af præparatet tabes.

DSOG er opmærksom på denne problematik, og anbefaler derfor progesteronkapsler,

som er indstøbt i en hård fedtopløselig grundmasse, hvormed tab af præparatet

mindskes.

DSOG mener, at behandlingen med progesteron bør opstartes mellem GA 18-20 og GA

32, og at behandlingen forsættes frem til GA 34. Forskerne bag reviewet anbefaler, at

man behandler med progesteron mellem GA 20-36+6. Således er der kun en lille

variation mellem DSOG’s guideline og anbefalingerne i reviewet.

I vores metodeanalyse af reviewet finder vi det problematisk, at der ikke er taget højde

for gravide, der er koniseret, da dette har indflydelse på risikoen for at føde prætermt. I

DSOG’s guideline påpeges det ligeledes, at de ikke har fundet studier, der undersøger

progesteronbehandling hos gravide, der er koniseret, har uterusmalformationer eller har

polyhydramnios, og der er dermed ikke sikker viden om disse faktorer, har indflydelse

på progesteronbehandling ved præterm fødsel.

4.4.1 Delanalyse i forhold til problemformuleringen Natalie

Med baggrund i ovenstående er det tydeligt, at forskerne bag reviewet og DSOG finder

samme evidensgrundlag for brugen af progesteron, og at progesteron anses som

værende relevant i behandlingen af præterm fødsel. Resultaterne er overordnet

enslydende, fraset administrationsformen samt tidspunkt for opstart og ophør af

progesteronbehandling. Dette underbygger vores formodning om evidensgrundlaget for

progesteronbehandling, og dermed kan denne analyse indgå i besvarelsen af første del

af vores problemformulering.



5.0 Teori og analyse

Dette afsnit indeholder en fremstilling af lokale retningslinjer, samt en samlet

præsentation og analyse af de udvalgte teorier. Hvert afsnit vil blive afsluttet med en

delanalyse til belysning af anden del af vores problemformulering. I vores analyse af

DDKM, SST’s rapport og Wackerhausens teori Professionsidentitet vil vi have en

hermeneutisk tilgang, idet vi ønsker at opnå forståelse for implementering af evidens,

og de udfordringer der kan være forbundet hermed.

5.1 Lokale retningslinjer Natalie

Ved gennemgang af OUH’s retningslinjer fandt vi ingen omhandlende progesteron ved

truende præterm fødsel. Vi tog derfor telefonisk kontakt til overlæge JSJ og fik

bekræftet, at der ikke foreligger en lokal retningslinje om progesteron, til trods for at det

efter sigende anvendes i praksis (bilag 1). På KS fandt vi retningslinjen

Progesteronbehandling af gravide (bilag 4). Progesteron anvendes her til singleton

gravide med risiko for truende præterm fødsel frem til GA 33+6. Det beskrives i

retningslinjen, at det er uvist om der kan forekomme langtidssigtede bivirkninger hos

mor og barn ved progesteronbehandling. Denne retningslinje er udarbejdet på baggrund

af DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel.

5.2 Præsentation og analyse af Den Danske Kvalitetsmodel Natalie

Vi vil i dette afsnit præsentere og analysere DDKM og inddrage eksempler fra

områderne graviditet og fødsel.

DDKM er et nationalt kvalitetsudviklingssystem, der har til formål at sikre samt

forbedre kvaliteten inden for det danske sundhedsvæsen (IKAS 2013). Gennem

målsætninger forsøges det at opnå et bedre og mere sikkert sundhedsvæsen i Danmark.

Visionen bag DDKM er at:

- Fremme samarbejde mellem sektorerne

- Skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb

- Skabe løbende kvalitetsudvikling

- Inddrage og bruge den viden, der er opnået via forskning og erfaring i den daglige

praksis

- Dokumentere og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet



- Sikre høj kvalitet på tværs af geografi og sektorer

- Gøre sundhedsvæsenet bedre – hele tiden

- Forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og ressourcer (ibid)

DDKM er et samarbejde mellem bl.a. Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og

Forebyggelse, og sygehusene forpligtes herigennem til at arbejde under denne model. Et

nøgleord i DDKM er akkreditering, som er en række standarder, der skal opfyldes for,

at en institution kan blive akkrediteret, og dermed sikre og forbedre kvaliteten (ibid).

Disse standarder og kvalitetsmålsætninger overdrages til de pågældende institutioner,

herunder sygehusene, som skal efterkomme disse målsætninger. DDKM indeholder op

til flere forskellige mål, hvoraf nogle er gældende for alle afdelinger, og andre er mere

fagspecifikke (ibid). Der knytter sig derfor også individuelle standarder til graviditet og

fødsel (bilag 6 og 7). Dette betyder, at de danske svangre- og fødeafdelinger, gennem

DDKM, er forpligtet til at arbejde med akkrediteringsstandarder. En af standarderne,

som gælder både graviditet og fødsel, lyder således:

”Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive udredning,

behandling og omsorg til gravide kvinder (og fødende kvinder, red.),

foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på

baggrund af ”Anbefalinger for svangreomsorgen” (1) og ”Guidelines fra

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)” (2) eller

opdateringer deraf. ” (bilag 6 og 7)

I ovenstående standard beskrives det, at praksis inden for graviditet og fødsel skal

bygge på evidens fra nationale anbefalinger, herunder DSOG og SST. Endvidere,

beskrives det i denne standard, at ledere og medarbejdere der arbejder inden for dette

område, skal være bekendte med retningslinjer og arbejde efter disse. Retningslinjer

skal ifølge DDKM sikre en ensartet behandling af patienter (bilag 8). Set i forhold til

projektets problemstilling, betyder det, at der på danske svangre- og fødeafdelinger skal

foreligge lokale retningslinjer for progesteronbehandling af kvinder med risiko for at

føde prætermt. Ligeledes skal vi som jordemødre i praksis være bekendte med

retningslinjer og anvende disse i vores daglige virke. Det er således, nødvendigt at

jordemødre arbejder efter retningslinjer, for at sikre et højt fagligt niveau og en

enslydende behandling af alle patienter.



En af visionerne i DDKM er, at sygehusene skal ”Inddrage og bruge den viden, der er

opnået via forskning og erfaring i den daglige praksis” (IKAS 2013). Ud fra denne

vision fremgår det, at forskning og erfaring sidestilles, hvormed praksis skal bygge på

evidens såvel som kliniske erfaringer. I relation til projektets problemstilling, mener vi,

at det betyder, at jordemoderen ved fx truende præterm fødsel skal handle ud fra nyeste

evidens, men samtidig kan hun inddrage sine erfaringer.

5.2.1 Delanalyse i forhold til problemformulering Natalie

Med baggrund i denne præsentation og analyse af DDKM, er vi blevet bekendte med

den forpligtelse, sygehusene har til at benytte evidensbaseret viden, i form af

retningslinjer. Det betyder således også, at jordemoderen i praksis gennem sin

ansættelse på sygehuset, har en forpligtelse til at følge retningslinjer. Yderligere er vi i

analysen blevet bekendte med, at jordemoderens praksis skal baseres på baggrund af

både evidens og erfaring. Vi finder det interessant, at DDKM sidestiller evidens og

erfaring, og hvordan disse kombineres i praksis.

5.3 Præsentation og analyse af Evidens i forebyggelsen Gry

Ud fra ovenstående analyse af DDKM formoder vi, at evidens i praksis er en

nødvendighed, og vi finder det relevant at belyse, hvorledes evidens kan implementeres

i praksis, set fra et organisatorisk perspektiv. I dette afsnit vil vi præsentere og analysere

implementering af evidens i praksis med afsæt i SST’s rapport Evidens i forebyggelsen.

Analysen vil tage udgangspunkt i begreberne effektivitet og efficacy samt fem

spørgsmål, som SST forslår kan være relevante at overveje i en implementeringsproces.

Vi vil tydeliggøre sammenhængen med problemstillingen i dette projekt ved at inddrage

eksempler med implementering af progesteronbehandling.

I rapporten Evidens i forebyggelsen beskrives det, at der er kommet et øget fokus på

kvalitet inden for forebyggelse og sundhedsfremme. I forbindelse med det øgede fokus

på kvalitet, er det ifølge rapporten relevant at arbejde evidensbaseret, da det på denne

måde sikres, at der arbejdes ud fra den bedste nuværende viden (Skovgaard et al.

2007:1;5). Evidens beskrives i rapporten som et ’bevis’, der kan danne grundlag for

beslutningsprocesser og nye tiltag. På baggrund af denne definition af begrebet evidens,

skal evidens således ses som et medvirkende element til at gøre noget anderledes eller



bedre (ibid:5). I relation til projektets problemstilling betyder det, at evidensgrundlaget

for brugen af progesteron kan medføre en ændring af praksis, og muligvis også medføre

forbedringer.

I rapporten beskrives forebyggelsesindsatser som værende indsatser der har til formål

at: ”(…) forlænge livet og forbedre livskvaliteten i befolkningen.” (ibid:10). Det påpeges

i rapporten, at der er brug for viden om, hvad forebyggelsesindsatserne kan medføre, for

at afgøre om der er én indsats, der er bedst (ibid:10). Det er derfor relevant at vurdere

resultatet af en indsats både positivt og negativt, og have fokus på om resultatet i

virkeligheden skyldes andre faktorer end selve indsatsen.

Når der måles på resultater ved en indsats, er det ifølge SST, væsentligt at medinddrage

begreberne effektivitet og efficacy. Efficacy skal ses som resultatet af en given indsats i

ideelle omgivelser, mens effektivitet skal ses som en indsats i sædvanlige omgivelser

(ibid:12). I projektets problemstilling, kan sædvanlige omgivelser ses som

jordemoderens daglige virke, mens ideelle omgivelser er de omgivelser, et givent studie

er udarbejdet i. Eksemplificeret ved implementering af progesteron, kan det betyde, at

der kan forekomme andre resultater af progesteronbehandling i praksis sammenholdt

med resultater fra et studie. Dette kan skyldes, at studier er udarbejdet under

kontrollerede forhold, som kan være forskellige fra forholdene i praksis. Ved en

implementering af progesteron skal ledelsen derfor være bekendte med betydningen af

begreberne effektivitet og efficacy, da de på denne måde kan opnå en forståelse for,

hvorfor resultater fra et studie ikke nødvendigvis kan opnås i praksis.

I rapporten redegøres der for organisering og implementering, herunder hvordan en

indsats bedst planlægges, og bliver en integreret del af praksis (ibid:15). I rapporten

påpeges det, at organisering og implementering af en indsats, afhænger af den kontekst,

indsatsen skal indføres i, hvorfor der er udviklet redskaber til at vurdere, om en given

indsats og selve implementeringsprocessen kan fungere i praksis. Som redskab opstilles

der i rapporten fem spørgsmål, som kan overvejes forinden en implementering

(ibid:17ff).

Det første spørgsmål omhandler, hvorledes et resultat kan overføres fra én målgruppe til

en anden, og dermed danne grundlag for ændringer i praksis (ibid:18). Spørgsmålet

lyder: Kan de samme effekter (som i studiet, red.) opnås hos den samlede eller lignede



målgruppe? (ibid)

I relation til projektets problemstilling skal ledelsen ved implementering af progesteron

således overveje, hvorvidt deltagerne i reviewet er sammenlignelige med danske

gravide, og om lignende effekter der er opnået i reviewet, vil kunne opnås på fx

svangre- og fødeafdelingen. Disse overvejelser kan sammenlignes med vores vurdering

af, hvorvidt deltagerne i reviewet er sammenlignelige med danske gravide, hvor vi fandt

at deltagerne i studiet er repræsentative i en dansk kontekst. Derfor kan der formentlig

opnås lignende resultater med progesteronbehandling i dansk praksis.

Andet spørgsmål i implementeringsprocessen lyder: Hvilke negative og positive effekter

kan der forventes? (ibid)

Set i forhold til implementering af progesteron skal ledelsen vurdere hvilke negative og

positive effekter, der kan forventes af indførelsen. Ved gennemgang af reviewet fandt vi

at progesteron, udover at virke graviditetsforlængende, ikke gav maternelle og neontale

bivirkninger, dog klarlægges eventuelle langtidssigtede maternelle bivirkninger ikke. I

reviewet fremgår det, at der er positive sideeffekter ved brugen af progesteron i form af

et bedre neonatalt outcome. Således skal ledelsen opveje positive og negative effekter i

forhold til en implementering af progesteron.

Som en del af implementeringen, er det ligeledes vigtigt, at finde ud af hvilken

motivation de involverede fagpersoner har for den nye indsats. Dette leder videre til

næste spørgsmål: Kan og vil de, der skal levere arbejdet rent faktisk engageres og

forpligtes? (ibid:19)

Det beskrives i rapporten, at det er vigtigt at redegøre for hvilke muligheder og

udfordringer, der kan være for faggrupper ved implementering af en indsats (ibid). Det

er betydningsfuldt, at der er en god motivation blandt faggrupperne, idet indsatsen

således implementeres med større gennemslagskraft (ibid). I relation til implementering

af progesteron vil det betyde, at ledelsen skal overveje, hvorvidt jordemoderen er

engageret og føler sig forpligtet til at ændre praksis, hvormed progesteron formentlig

implementeres med større effekt.

Det følgende spørgsmål i forhold til implementering er: I hvilket omfang gennemføres

indsatsen som foreskrevet? (ibid)



Dette spørgsmål kan ledelsen overveje, for at kunne vurdere effekten af

progesteronbehandling, da ændringer i udførelsen af behandlingen vil kunne påvirke

effekten af progesteron. En ændring i udførelsen af progesteronbehandling kan dermed

vanskeliggøre en vurdering af, om progesteron har den ønskede effekt, og dermed bør

bibeholdes i praksis.

I rapporten nævnes det, at det skal vurderes, hvorvidt ny evidens kan fungere på

længere sigt, og det sidste spørgsmål til implementeringsprocessen er: Kan en given

forebyggelsesindsats opretholdes over tid? (ibid)

I rapporten beskrives det, at medarbejders vaner og mulighed for at integrere indsatsen i

det daglige, har betydning for opretholdelsen af en indsats. I relation til projektets

problemstilling skal ledelsen således være opmærksom på jordemoderens vaner, og

overveje om det er muligt at indføre progesteronbehandling i den daglige praksis, da

dette har indflydelse på, om brugen af progesteron kan opretholdes over tid.

5.3.1 Delanalyse i forhold til problemformulering Gry

Vi er med denne præsentation og analyse af SST’s rapport kommet nærmere en

besvarelse af anden del af vores problemformulering, idet vi har belyst, hvilke

overvejelser ledelsen kan gøre sig ved implementeringen af progesteron. Vi er gennem

analysen blevet bekendte med, at ledelsen skal være opmærksom på, om resultaterne af

progesteronbehandling ændres, når denne overføres til praksis. Vi er ligeledes blevet

bekendte med, at ledelsen skal opveje positive og negative effekter ved progesteron, for

at vurdere om en implementering vil være fordelagtig, og om det er muligt at indføre

behandlingen i den daglige drift. Endvidere, er vi blevet opmærksomme på at

jordemoderens engagement og forpligtelse har betydning for en vellykket

implementering. I denne sammenhæng bør ledelsen også være opmærksom på

jordemoderens vaner, da disse kan få betydning for opretholdelsen af implementeringen

af progesteron.

5.4 Præsentation og analyse af Professionsidentitet Sabine

I analysen af SST’s rapport er vi blevet bevidste om, at implementeringsprocessen bl.a.

påvirkes af jordemoderen, i kraft af hendes vaner. Vi finder det derfor relevant, at

inddrage Steen Wackerhausens teori om Professionsidentitet for at tydeliggøre hvilke



udfordringer, der kan være forbundet med jordemoderen, når der implementeres ny

evidens i praksis. I afsnittet præsenteres og analyseres teorien i forhold til anden del af

projektets problemformulering, hvor vi ser jordemoderens indflydelse på

implementering fra et organisatorisk perspektiv. Vi vil i fremstillingen inddrage de

elementer fra teorien, som er relevante i forhold til projektet, og løbende inddrage

eksempler med implementering af progesteron.

Ifølge Wackerhausen defineres professionsidentitet, som noget der ligger bag

praktikeren, og manifesterer sig i måden, hvorpå praktikeren handler (Wackerhausen

2004:13f). Wackerhausen beskriver endvidere, at praktikeren skal danne én bestemt

professionskompetence og – identitet, hvis vedkommende ønsker at blive anerkendt i

sin profession og blive en del af professionens fællesskab (ibid). Yderligere skildrer

Wackerhausen, at nye praktikere indenfor faget altid vil forsøge, og samtidig har en vis

forpligtelse i at blive en del af fællesskabet, hvorimod de erfarne praktikere har en

forpligtelse i at vedblive en del af denne fælles identitet (ibid:18). På baggrund af dette,

antager vi, at jordemoderen har en bestemt professionsidentitet, som er i

overensstemmelse med jordemoderprofessionen, idet hun ønsker at være en del af

fællesskabet. Endvidere vil jordemoderen, i relation til Wackerhausens teori, forsøge at

basere sin praksis i overensstemmelse med sin professionsidentitet, for at vedblive en

del af fællesskabet i jordemoderprofessionen.

Wackerhausen uddyber professionsidentiteten og beskriver, at i denne ligger

’sædvanen’ og ’selvfølgeligheden’ gemt. Han beskriver, at praktikeren i form af sin

professionsidentitet ofte handler og agerer på en bestemt måde uden at være bevidst

herom (ibid:16). Wackerhausen forklarer, at praktikerens handlinger er ”(…)

”usynliggjorte” i kraft af deres selvfølgelige dagligdagskarakter (…)” (ibid:15). Ses

dette i relation til projektets problemstilling om implementering af ny evidens, antager

vi, at jordemoderens daglige handlinger er præget af sædvanen, uden hun nødvendigvis

er bevidst om dette. Eksemplificeret kan jordemoderens sædvane komme til udtryk ved

melding af truende præterm fødsel, hvor hun ubevidst dobbelttjekker terminsdatoen for

at sikre, at denne er korrekt. I dette tilfælde udgør sædvanen en vigtig observation, som

kan have betydning for hvilken behandling, der iværksættes. Når progesteron skal

implementeres, vil det muligvis medføre en ændring af praksis, hvorfor jordemoderens



’selvfølgelige’ handlinger formentlig skal revideres.

Professionsidentitet opnås, ifølge Wackerhausen, ikke blot gennem uddannelse, men

udvikles løbende. Wackerhausen beskriver, at professionsidentiteten er styret af ”(…)

habituerede og selvfølgeliggjorte handlingsrutiner.” (ibid:17) og i mindre grad af

eksplicitte påvirkninger, såsom fx et enkeltstående kursus (ibid). Dette betyder, ifølge

Wackerhausen, at kurser, foredrag etc. ofte blot vil medføre overfladiske frem for

betydningsfulde ændringer, da praktikeres sædvane er stærkere (ibid). I relation til

projektets problemstilling, kan det betyde, at der skal mere end et enkeltstående kursus

om progesteron til, for at ændre praksis, da jordemoderen i højere grad vil være styret af

sædvanen, og kurset vil således ikke medføre grundlæggende ændringer.

Professionsidentiteten skal, ifølge Wackerhausen, ses som en måde at tænke, handle og

agere på i forhold til professionen. Tilegnelsen af identiteten opnås ved at tilpasse sig

professionen med det rette ’blik’, de rette handlingsrutiner etc. Wackerhausen nævner,

at professionsidentiteten lettest opnås ved at følge de samme rutiner, som anerkendte og

erfarne praktikere benytter, så sædvanen i professionen ikke ændres (ibid:22). Dette

påpeger Wackerhausen, kan være problematisk, da sædvanen i professionen ikke

nødvendigvis er sandheden og dermed den mest rationelle handling (ibid).

Wackerhausen beskriver, at praktikerne ikke bemærker sædvanen i deres daglige virke,

men såfremt en person afviger fra denne, vil det fremstå tydeligt (ibid:15). Dette

formoder vi, kan ses i relation til jordemoderen, når progesteron skal implementeres, da

jordemoderen således er nødt til at ændre sin praksis. Ændringen vil fremstå tydeligt for

resten af professionen, såfremt det kun er enkelte jordemødre, der ændrer praksis.

Wackerhausen beskriver ligeledes, at der kan være uklogskab og uvidenhed forbundet

med sædvanen, hvorfor praktikeren ikke blot skal følge sædvanen, men også forholde

sig til den (ibid:23). Set i lyset af dette, skal jordemoderen således ikke blot acceptere

den manglende brug af progesteron, men forholde sig til hvorfor det ikke bliver brugt.

Wackerhausen forklarer i samme forbindelse, at det ikke altid er let for den enkelte

praktiker at skille sig ud, da der er et immunsystem i enhver profession, som aktiveres,

hvis et medlem ikke følger normen (ibid:24). Immunsystemet skal sikre, at den

afvigende praktiker begynder at følge sædvanen igen, og vedbliver en del af

fællesskabet (ibid). Wackerhausen beskriver et paradoks ved immunsystemet, da



systemet på den ene side sikrer overlevelsen af professionen, idet immunsystemet

fastholder det professionen kan, og er anerkendt for. På den anden side, kan et stærkt

immunsystem betyde, at professionen i sidste ende ikke overlever, da der ikke er

mulighed for fornyelse og videreudvikling svarende til det gældende samfund (ibid). I

relation til jordemoderen, formoder vi, at såfremt jordemoderen afviger fra sædvanen, fx

ved ændring af praksis ved progesteron, vil der aktiveres et immunsystem, som vil

forsøge at få hende tilbage til sædvanen.

Slutteligt, sætter Wackerhausen professionsidentitetens sædvane i forhold til videnskab

og akademisering, og mener, at de er hinandens modsætninger (ibid:26). Dette

begrunder Wackerhausen med, at videnskab og akademisering kræver ’egen-kritik’,

hvilket står i kontrast til sædvanen, hvor der ikke spørges, men blot gøres.

Wackerhausen beskriver, at såfremt professioner akademiseres og videnskabeliggøres

vil det ”(…) skabe ”et hus splidagtigt med sig selv”(…)” (ibid). Hermed påpeger

Wackerhausen, at der skabes plads til både sædvane og egen-kritik, så de kan udfordre

hinanden (ibid). Set ud fra Wackerhausens teori, bør der i jordemoderfaget være rum for

både sædvane og egen-kritik. Ud fra dette udleder vi, at den enkelte jordemoder skal

være tro mod sædvanen, i forhold til hvordan hun handler ved truende præterm fødsel,

men samtidig skal hun kunne se nye måder at håndtere denne komplikation på, hvilket

fx kunne være at behandle med progesteron.

5.4.1 Delanalyse i forhold til problemformulering Sabine

Igennem analysen er vi blevet bekendte med, at jordemoderens daglige praksis er

præget af sædvanen, idet jordemoderen har et ønske om at være en anerkendt praktiker

og blive en del af professionens fællesskab. Ligeledes vil professionens immunsystem

sikre, at jordemoderen ikke afviger fra sædvanen, således hun vedbliver en del af

fællesskabet. Endvidere er det blevet belyst, at jordemoderen ikke blot bør følge

sædvanen, men også forholde sig til denne, da det vil medføre en udvikling af faget. Set

i forhold til anden del af projektets problemformulering formoder vi, at jordemoderen i

kraft af sin sædvane kan have indflydelse på implementeringen af progesteron, da dette

vil kræve en ændring af praksis, og dermed formentlig udfordre sædvanen. Det er

ligeledes blevet tydeliggjort, at en implementering af progesteron ikke kan foregå ved et



kursus, da dette blot vil medføre overfladiske ændringer, idet sædvanen er stærkere end

udbyttet ved enkeltstående kurser.

6.0 Diskussion

Vi vil i dette afsnit diskutere de elementer fra analysen, som vi finder særlig relevante til

at belyse evidensen for progesteron og implementering af evidens i praksis.

Afslutningsvis, vil vi forholde os kritisk til eget projekt.

6.1 Evidens – et element til at gøre noget bedre?

I dette projektet har vi belyst evidensgrundlaget for progesteron, og hvorledes evidens

kan implementeres i praksis, hvorfor vi mener, at evidensbegrebet har en betydningsfuld

rolle i projektet. På denne baggrund vil vi diskutere evidensbaseret praksis og hvordan

erfaring og forskning kan kombineres, herunder diskutere betydningen af retningslinjer.

6.1.1 Erfaring og forskning Gry

I rapporten Evidens i forebyggelsen fremhæves det, at evidens er blevet et centralt

begreb i det forebyggende- og sundhedsfremmende arbejde i sundhedsvæsenet. Der er

gennem DDKM ligeledes et ønske om, at praksis skal baseres på evidens, da

sundhedsvæsenet på denne måde sikrer, at arbejdet udføres på et højt fagligt niveau, og

at alle tilbydes den samme behandling. DDKM fremhæver dog også erfaring som

værende af væsentlig betydning for praksis, og sidestiller forskning og erfaring i en af

deres visioner. Men er det muligt at sidestille disse elementer, og kan de kombineres i

praksis? På den ene side, ser vi som jordemødre en vigtighed i et evidensbaseret

sundhedsvæsen, da dette som nævnt i indledningen, kan have betydning for god

jordemoderfaglig omsorg (Jordemoderforeningen 2010) og tilmed sikre en enslydende

behandling. På den anden side, er det netop jordemoderens erfaringer, der kan sikre en

optimal behandling, da hun gennem hendes erfaring har mulighed for at se det enkelte

menneske og dermed tilpasse behandlingen. DDKM har fokus på, at alle patienter

tilbydes samme behandling, men kan denne tage højde for det enkelte menneske, da alle

ikke nødvendigvis kræver samme behandling? Eller tager en enslydende behandling

netop højde for det enkelte menneske, da denne er baseret på nyeste evidens, og dermed

sikrer den bedste behandling? Kan det således være problematisk at overføre



evidensbaseret viden til arbejdet med mennesker, idet evidens repræsenterer det

målbare, og mennesket repræsenterer det unikke og komplekse? (Birkler 2009:57).

6.1.2 Betydning af retningslinjer Natalie

Jordemoderens praksis er i højere grad styret af retningslinjer, som udarbejdes ud fra

nyeste evidens. Dette stemmer overens med DDKM, hvor det i en af standarderne

beskrives, at ledere og medarbejdere skal være bekendte med og arbejde efter

retningslinjer. Men hvordan vil et sundhedsvæsen uden retningslinjer blive? Vil der

ikke fortsat kunne ydes en kvalificeret behandling, da jordemoderen er en dygtig

kliniker, idet hun har sin erfaring og sædvane? Gennem interviewet med overlæge JSJ

er vi blevet bekendte med, at OUH ikke har en retningslinje om brugen af progesteron

ved truende præterm fødsel. I interviewet fremgår det dog, at anvendelsen af

progesteron er almen kendt blandt relevante fagpersoner. Men kan det sikres, at alle

jordemødre og obstetrikere kender til behandlingsformen, hvis der ikke foreligger en

retningslinje Måske risikeres det, at behandlingen bliver personafhængig, da ikke alle

fagpersonerne nødvendigvis er bekendte med behandlingsmuligheden? Eller kan

jordemødrenes og obstetrikernes erfaringer alene medvirke til en god behandling,

selvom en retningslinje ikke er involveret? Måske er det netop, som det fremgår i

DDKM, en kombination af evidens og erfaring, der er nødvendigt i et sundhedsvæsen,

der har fokus på kvalitet? På den ene side, skal ledelsen, i relation til implementering af

progesteron i praksis, derfor tydeliggøre, at jordemoderen kan inddrage sine erfaringer

og dermed anvende retningslinjer som en ramme for praksis, fremfor at betragte dem

som et endegyldigt facit. På den anden side, skal ledelsen dog også sikre, at

jordemoderen bruger progesteron i praksis, da der er evidens for dette, hvorfor

retningslinjen således også må ses som en nødvendighed. Dette kan måske sikre, at

nyeste evidens anvendes i praksis, samtidig med at erfaringer sikrer, at hver situation får

en individuel vurdering?

6.2 Evidensgrundlaget for progesteronbehandling og klinisk praksis

I dette afsnit vil vi diskutere de overvejelser, ledelsen kan gøre sig ved en

implementering. Diskussionen vil tage afsæt i rapporten Evidens i forebyggelsen og

teorien Professionsidentitet.



6.2.1 Overførbarhed Gry

I reviewet, som vi har anvendt til belysning af evidensgrundlaget for progesteron, fandt

forskerne, at der var statistisk signifikans for, at brugen af progesteron kan forebygge

præterm fødsel frem til GA 35. Idet der angiveligt er stærk evidens for denne

behandling, bør behandlingen vel straks indføres i dansk praksis? Vi undrer os over, at

vi i klinisk praksis ikke har oplevet progesteron som en del af behandlingen af truende

præterm fødsel, og hvorfor Region Syddanmarks største fødested ikke har en

retningslinje om progesteronbehandling, når der angiveligt er evidens for dette? Er der

måske en årsag til det? Og kan evidensen fra reviewet overføres til dansk praksis,

således der opnås lignende resultater?

I analysen er vi gennem SST’s rapport blevet bekendte med, hvilke overvejelser

ledelsen kan gøre sig ved implementering af progesteron i praksis. Netop

overførbarheden mellem et studie og praksis beskrives som en væsentlig faktor, når ny

evidens ønskes indført. Således bør ledelsen på svangre- og fødeafdeling vurdere, om et

studies deltagere kan sammenlignes med danske gravide. I metodeanalysen af reviewet

har vi vurderet, at deltagerne er sammenlignelige med de danske gravide. Men er det

nok bare at vurdere denne faktor for at opnå lignende resultater i Danmark? Vi er i vores

analyse ud fra begreberne effektivitet og efficacy blevet bekendte med, at der kan være

forskel i hvordan dansk praksis er organiseret sammenlignet med omgivelserne i et

studie, hvilket kan have betydning, når progesteron implementeres i praksis. På den ene

side, synes det ud fra reviewet, at være muligt at vurdere hvorvidt omgivelserne kan

sammenlignes med omgivelserne i dansk praksis. På den anden side, forestiller vi os, at

det ikke er muligt at vurdere overførbarheden forud for en implementering, da der

løbende kan opstå faktorer, der ikke er taget højde for. Måske det derfor ikke er muligt

at lave en fuldstændig vurdering af, om der i en dansk kontekst vil kunne opnås

lignende resultater, før en implementering?

6.2.2 Cervixskanning – en risikoopsporing? Natalie

En af forskellene mellem reviewet og dansk praksis er, hvorvidt der tilbydes

rutinemæssig cervixskanning. Forskerne i reviewet anbefalede, at alle lav- såvel som

højrisiko gravide skulle tilbydes cervixskanning. I dansk praksis, er rutinemæssig

cervixskanning ikke et tilbud, og vil det så betyde, at vi i dansk praksis skal indføre



dette, for at opnå lignende resultater? På den ene side, kan et manglende tilbud om

cervixskanning ses som problematisk, da det risikeres, at nogle gravide har en uopdaget

afkortet cervix, og muligvis føder prætermt. Disse gravide kunne være blevet behandlet

med progesteron, såfremt de var blevet cervixskannet. På den anden side, bør det måske

overvejes, hvorvidt et tilbud om cervixskanning til alle gravide vil være fordelagtig, da

det således bliver en form for risikoopsporing. Eller skal det måske nærmere ses som en

form for screening, hvor der også skal tages højde for WHO’s kriterier for en screening?

(Andermann et al:2008). Såfremt rutinemæssig cervixskanning ikke bliver et tilbud i

dansk praksis, vil der formentlig ikke kunne opnås lignende resultater som i reviewet.

Men hvilke resultater vil der kunne opnås ved blot at indføre skanning til risikogravide,

herunder gravide med tidligere præterm fødsel?

I reviewet fremgår det, at gravide med tidligere præterm fødsel har den samme effekt af

progesteron, som gravide uden denne anamnese, hvorfor der formentlig fortsat vil være

stor gavn af progesteron, hos de danske gravide med tidligere præterm fødsel. Men idet

der netop er samme gavnlige effekt hos de to grupper, vil én gruppe så blive tilgodeset

fremfor en anden, hvis begge grupper ikke tilbydes progesteronbehandling? DSOG

beskriver ligeledes i guidelinen Progesteron og præterm fødsel, at det vil være ønskeligt

at have kendskab til cervixlængden hos gravide i 2. trimester, og anbefaler at alle

gravide med afkortet cervix ≤ 15 mm, skal tilbydes progesteron. Men hvordan kan dette

muliggøres i dag, når vi ikke har kendskab til cervixlængden hos alle gravide?

Retningslinjen på KS er udarbejdet på baggrund af DSOG's guideline Progesteron og

præterm fødsel, og ifølge overlæge JSJ ligger DSOG’s guideline også til grund for

OUH’s praksis ved truende præterm fødsel. Men er det tilfredsstillende at have

anbefalinger og lokale retningslinjer, som ikke kan anvendes til fulde, da der ikke er

kendskab til cervixlængden hos alle gravide? Er progesteron implementeret, når det kun

anvendes 'halvt'?

I relation til SST’s rapport skal ledelsen overveje, om det er muligt at indføre

progesteronbehandling i den daglige drift, og om det kan opretholdes på sigt. I reviewet

fremgår det, at de to største studier havde cervixskannet 56.711 gravide, hvoraf 2 % af

den samlede gruppe havde en afkortet cervix mellem 10-20 mm (Romero et al 2012:7).

Såfremt rutinemæssig cervixskanning bliver en realitet i dansk praksis, formoder vi, at



der ligeledes blandt danske gravide vil være 2 %, der får stillet diagnosen afkortet

cervix. Vil det derfor være rimeligt, at alle gravide i Danmark cervixskannes for at finde

de 2 %, der har en afkortet cervix, hvor det samtidig ikke er sikkert, at alle disse vil føde

prætermt? Til sammenligning er der en ’positiv’ rate på 4% ved nakkefoldsskanning

(DSOG 2009), og er 2 % så lidt eller meget? En rutinemæssig cervixskanning kan dog

også ses som en nødvendighed, da det giver mulighed for at opspore flere gravide med

afkortet cervix end ved blot at cervixskanne højrisiko gravide. Idet vi har kendskab til at

61,2 % af alle præterme fødsler skyldes afkortet cervix, kan det så forsvares ikke at

indføre skanningen? Rutinemæssig cervixskanning kan muliggøre, at der ikke blot

tilbydes progesteron til højrisiko gravide med afkortet cervix, men at alle gravide med

afkortet cervix tilbydes denne behandling. Kan der så overhovedet argumenteres for

ikke at indføre rutinemæssig cervixskanning?

Hvis rutinemæssig cervixskanning indføres i dansk praksis, bør det måske overvejes,

hvilket signal der sendes til de gravide. I Anbefalinger for svangreomsorgen er det

beskrevet, at graviditeten bør opleves som en naturlig livsproces (SST 2009:17), og et

grundlæggende element i jordemoderfaget er, at graviditet ikke bør ses som en sygdom.

Ved at tilbyde cervixskanning til alle gravide, kan vi som fagpersoner da medvirke til at

skabe unødige bekymringer hos de kommende forældre, idet vi sender et signal om, at

graviditeten kan være forbundet med risici? Eller vil et tilbud om cervixskanning

derimod sende et signal om, at sundhedsvæsenet er bevidste om de risikofaktorer, der

kan være forbundet med graviditeten, og at der er mulighed for at behandle eventuelle

komplikationer. Vil dette skabe en følelse af tryghed hos de gravide?

6.2.3 Motivation og engagement Sabine

I analysen er vi blevet bekendte med, at det er væsentligt, at ledelsen overvejer

jordemoderens engagement og forpligtelse ved en implementering, hvilket således også

er nødvendigt, når progesteron skal implementeres. Men hvordan bliver jordemoderen

engageret og føler sig forpligtet til at anvende progesteron? I dansk praksis er

progesteron implementeret flere steder, men hvorfor har vi i praksis ikke oplevet

progesteronbehandling anvendt? Er det fordi at der er uenighed om hvorvidt

progesteron er relevant i behandlingen af præterm fødsel? Eller er det fordi, jordemødre



og obstetrikere ikke føler sig forpligtet og engageret i brugen af progesteron?

I praksis har vi oplevet, at når ny viden skal implementeres, er det ofte via kort

information på fx morgenkonferencen eller via et fælles nyhedsbrev, men er dette

tilstrækkeligt, siden vi ikke har oplevet progesteron anvendt i praksis? På den ene side,

forestiller vi os, at jordemødre kan engageres og opnå forpligtelse gennem et kursus om

fx progesteron, idet der opnås mere dybdegående viden end blot ved en kort information

på en morgenkonference. På den anden side, har vi i analysen af Professionsidentitet

set, at et kursus ikke er nok til at ændre jordemoderens sædvane. Dette vil blot medføre

overfladiske ændringer, da jordemoderens ’selvfølgelige’ handlinger er så dybt

forankret i hende, at hun vil vende tilbage til sædvanen. Men skal sædvanen

nødvendigvis ses som et negativt element i jordemoderens praksis? Sædvanen kan på

den ene side, betragtes som et nødvendigt redskab, da sædvanen sikrer, at jordemoderen

agerer på en bestemt måde i bestemte situationer. På den anden side, kan sædvanen dog

også betragtes som en medvirkende faktor til, at ændringer af vaner og handlinger

besværliggøres, og måske forhindrer en vellykket implementering. I relation til

implementering af progesteron i praksis, kan det da være en mulighed, at der udover et

kursus, hvor progesteron præsenteres, løbende informeres om indsatsen og resultaterne

heraf, for at sikre en vellykket implementering? Vil en ’fokustavle’ kunne synliggøre

brugen af progesteron i afdelingen, således jordemoderen løbende kan holde sig

opdateret, og dermed muligvis opnå engagement og forpligtelse? Samtidig er det dog

nødvendigt at overveje, om der er ressourcer til denne form for fokus, hver gang der

skal implementeres noget nyt? Vil jordemoderen ikke automatisk føle engagement og

forpligtelse i implementering af ny viden, hvis det er en forbedring af praksis? Studier

har vist, at såfremt medarbejdere deltager i en implementeringsproces, letter det

accepten af ny praksis (Bahtsevani et al 2009:518). Kan det derfor tænkes, at

jordemoderens inddragelse i implementering af progesteron, vil være en mulighed for

ledelsen i at skabe engagement og forpligtelse hos jordemoderen?

I SST’s rapport fremhæves det også, at ledelsen skal være opmærksomme på

medarbejdernes vaner, for at kunne opretholde implementeringen af en indsats over tid.

Vi er gennem analysen blevet bekendte med, at netop sædvanen kan spille en central

rolle, hvis praksis ønskes ændret. Dette skyldes at, jordemoderen i kraft af sin



professionsidentitet, har en bestemt sædvane, som hun ønsker at fastholde for at

vedblive en del af sin professions fællesskab og dermed blive en anerkendt praktiker i

faget. Hvis jordemoderen forsøger, at ændre sædvanen ved at anvende progesteron, vil

det muligvis aktivere et immunsystem. På den ene side, kan immunsystemet ses som en

hindring for en implementering, da systemet fastholder eksisterende praksis ved at

forsøge at få jordemoderen tilbage til sædvanen. På den anden side, kan immunsystemet

også ses som en positiv faktor, idet den er med til at holde fast i dét, professionen kan

og er anerkendt for. Men hvordan sikrer ledelsen at immunsystemet bliver en positiv

faktor, fremfor en hindring af en implementering? Kan en involvering af flere

jordemødre i implementeringsprocesser inaktivere immunsystemet, således involvering

i en implementeringsproces kan betragtes som involvering i fællesskabet? Eller er det

ikke muligt at inddrage jordemødrene, hver gang ledelsen skal forberede en

implementering?

6.2.4 Vurderingen af indsatsen Gry

Udover at vurdere medarbejdernes vaner inden en indsats skal implementeres, nævnes

det i rapporten, at ledelsen skal vurdere hvilke negative såvel som positive effekter, der

kan forventes af en indsats, da det kan have betydning for, om det er rimeligt at

implementere denne. Er det muligt at tage højde for alle effekter, herunder bivirkninger,

i denne vurdering, og hvilke bør vægte højest? For at vurdere progesteron forud for en

implementering skal ledelsen på denne baggrund vurdere negative og positive effekter

ved progesteronbehandling. Ved indførelsen af progesteron kan en negativ effekt være

den mulige øgede risiko for GDM hos den gravide. I DSOG’s guideline påpeges det, at

der mangler yderligere forskning for at klarlægge, hvorvidt der kan forekomme

langtidssigtede maternelle bivirkninger, hvilket ligeledes påpeges i den lokale

retningslinje fra KS. Kan denne viden påvirke implementeringsprocessen?

I reviewets resultater er der ikke fundet neonatale eller maternelle bivirkninger ved

behandlingen, men det er i reviewet ikke klarlagt, hvorvidt der kan forekomme

langtidssigtede bivirkninger for mor og barn. Dog forholder forskerne bag reviewet sig

til langtidssigtede bivirkninger hos børnene, og henviser til studier, som har fulgt

børnene op til 18 måneder efter behandlingen, hvor der ikke er fundet bivirkninger ved

progesteron (Romero et al. 2012:11f). Det fremgår dog ikke, om der findes studier, som



følger børnene længere end 18 måneder efter fødslen. DSOG refererer til et tidligere

studie, hvor børn, hvis mødre modtog progesteronbehandling, blev fulgt i 48 måneder

efter fødslen. Der var ingen forskel i børnenes udvikling i dette studie. Men er 18 og 48

måneder nok til at vurdere langtidssigtede bivirkninger? Såfremt moderen er i øget

risiko for at udvikle GDM pga progesteronbehandlingen, vil barnet da også være i risiko

for at udvikle diabetes senere i livet? Men hvordan opvejer man bivirkningen diabetes

mod eventuelle senfølger af præmaturitet? Kan de overhovedet opvejes? Dette

perspektiv kan gøre implementeringen af progesteron mere kompleks, idet alle

bivirkninger endnu ikke er klarlagt. Dette kan stille ledelsen i et dilemma, for kan det så

forsvares at progesteron alligevel implementeres? Vurderingen er svær, for hvilke

bivirkninger kan man acceptere? Og hvilke er for store til, at man ikke vil anvende

præparatet, med den ulempe, at progesteron så ikke kan benyttes til forebyggelse af

præterm fødsel? Bør implementeringen sættes på standby, indtil der er kommet mere

forskning på området?

6.4 Kritisk refleksion over eget projekt Sabine

Vi vil i dette afsnit kritisk reflektere over eget projekt med henblik på belyse styrker og

svagheder, samt diskutere hvorvidt vores fremgangsmåde til besvarelsen af

problemformuleringen var velvalgt.

Målet med dette projekt var bl.a. at vurdere evidensgrundlaget for progesteron, hvorfor

vi valgte at inddrage et review til vurdering heraf. Et review ligger højest i

evidenshierarkiet, hvorfor vi mener, at valget af et review var optimalt til besvarelse af

første del af projektets problemformulering. Vi er dog ydmyge overfor, at der kan være

videnskabelig litteratur, som vi ikke er blevet bekendte med gennem vores søgning. Vi

mener derfor ikke, at projektet skal ses som en endegyldig sandhed, men som en mulig

og sandsynlig vurdering af evidensgrundlaget for progesteron.

Implementering er et bredt begreb, som kan anskues fra mange vinkler, men vi valgte i

dette projekt at se implementering fra et organisatorisk perspektiv, hvorfor vi anvendte

SST’s rapport Evidens i forebyggelsen og DDKM som et analytisk redskab i projektet.

Sygehusene i Danmark er forpligtede til at følge standarderne i DDKM, hvorfor vi fandt

det relevant at inddrage dette element for at gøre projektet praksisnært. Vi valgte at



benytte SST’s rapport, da SST er den højeste sundhedsinstans i Danmark, hvormed vi

mener at kunne argumentere for, at rapporten er relevant i det danske sundhedssystem.

Vi er dog bekendte med, at der findes andre implementeringsprocesser, som muligvis er

mere dybdegående og fortsat relevante i et sundhedsvæsen.

Vi har benyttet teorien Professionsidentitet for at belyse den rolle, jordemoderen kan

have på en implementering. Vi er bevidste om, at projektet kun afspejler

Wackerhausens teori, og at der muligvis findes andre teorier, som kunne belyse samme

problematik.

Indledningsvis afgrænsede vi os fra at undersøge hvordan jordemoderen oplever

implementering af ny evidens. Vi mener, at det kunne have været interessant at have

inddraget dette perspektiv, da vi formoder, at det kan have en indflydelse på en

implementeringsproces. Det kan således diskuteres, om det havde været en styrke for

projektet, såfremt vi havde inddraget flere aspekter.

Slutteligt må vi kritisere, at vi i forbindelse med vores interview med overlæge JSJ fra

OUH, burde have taget højde for de kvalitative principper for et interview, da vi på

denne måde kunne have ladet interviewet få en mere central plads i projektet.

Ethvert projekt indeholdende en kvalitativ vinkel vil være præget af forfatternes for-

forståelse. Vi er derfor bevidste om, at vores for-forståelse om progesteronbehandling

og implementering kan have præget de valg, der er foretaget i projektet, hvorfor andre

valg kunne have medført en anden besvarelse. Vi mener dog, at kunne konkludere, at

fremgangsmåden herunder valg af empiri og teori har været relevant til besvarelsen af

dette projekts problemformulering.



7.0 Konklusion

I forhold til første del af problemformuleringen, kan vi på baggrund af reviewet

konkludere, at der er statistisk signifikans for, at progesteronbehandling kan reducere

antallet af præterme fødsler før GA 33 med 42 %. Desuden kan vi konkludere, at der er

evidens for, at progesteron har en forebyggende effekt frem til GA 35. Endvidere

konkluderer vi, at der er statistisk signifikans for, at progesteron reducerer risikoen for

neonatal morbiditet og mortalitet med 43 %. Der er i reviewet ikke fundet neonatale og

maternelle bivirkninger ved progesteronbehandling. Dog er vi gennem DSOG's

guideline Progesteron og præterm fødsel blevet bekendte med, at der muligvis er en

øget risiko for GDM hos gravide, der bliver behandlet med progesteron. Vi mener

derfor, at der fortsat mangler forskning på området, for at kunne klarlægge eventuelle

langtidssigtede maternelle bivirkninger. Endvidere, er der ikke fundet langtidssigtede

bivirkninger hos børn, dog er børnene kun fulgt i en relativ kort periode efter fødslen,

hvorfor der ligeledes mangler forskning på dette område. Vi har fundet, at deltagerne fra

studierne i reviewet er sammenlignelige med danske gravide, hvorfor vi mener, at der i

en dansk kontekst burde kunne opnås lignende resultater. Dog vil det kræve, at der

tilbydes rutinemæssig cervixskanning til alle gravide.

Med udgangspunkt i anden del af problemformuleringen er vi blevet bekendte med, at

sygehusene er forpligtede til at arbejde efter evidensbaserede retningslinjer, for at

opfylde kvalitetsstandarderne i DDKM. Samtidig fremgår det dog i en af DDKM’s

visioner, at forskning og erfaringer sidestilles, hvorfor praksis skal bygge på evidens

såvel som kliniske erfaringer. Når ny evidens skal implementeres, kan det være

forbundet med udfordringer. Vi mener derfor, at ledelsen ved implementering af ny

evidens kan tage udgangspunkt i SST's rapport Evidens i forebyggelsen, for at blive

bevidst om de udfordringer, der kan være forbundet med implementering. På baggrund

af rapporten kan vi konkludere, at det forinden implementeringen af en indsats er

vigtigt, at ledelsen bl.a. vurderer, om en indsats kan overføres til den givne afdeling og

opretholdes over tid, hvor fx jordemoderens vaner er af betydning. Ligeledes kan vi

konkludere, at det er vigtigt, at ledelsen formår at engagere jordemødrene, således

indførelsen kan ske som planlagt, og kan fungere fremadrettet. Endvidere kan vi i

forlængelse af rapporten konkludere, at det er betydningsfuldt, at ledelsen overvejer



positive og negative effekter ved en indsats. Desuden har vi set, at jordemoderen har en

essentiel betydning i implementeringsprocessen, da hun gennem sin professionsidentitet

er præget af sædvanen i hendes daglige handlinger i praksis. Vi kan derfor konkludere,

at ledelsen skal have dette for øje, for at en vellykket implementering, og dermed

ændring i praksis kan finde sted.

Opsummerende, konkluderer vi således, at der er evidens for progesteron som

forebyggende behandling ved truende præterm fødsel, og at implementeringen af ny

evidens kan være en udfordring. Vi mener på baggrund af dette projekt, at

implementering kan være en kompleks proces, hvilket kan være årsagen til de

divergerende retningslinjer, og den manglende implementering af progesteron i dansk

praksis.



8.0 Perspektivering

På baggrund af dette projekt, mener vi, at progesteron som forebyggende behandling

ved truende præterm fødsel har klinisk relevans, da der er en statistisk signifikant

reduktion af antallet af præterme fødsler. Som vi har set i diskussionen, vil

implementering af progesteron i dansk praksis kræve ændringer i form af fx

rutinemæssig cervixskanning. Vi ser det som en oplagt mulighed at kombinere denne

cervixskanning med type 2 skanningen. Dette kan muligvis gøres uden større

økonomiske omkostninger (Romero et al. 2012:14; DSOG 2010). Vi er dog bevidste

om, at der bl.a. er omkostninger forbundet med oplæring i cervixskanning for at

minimere måleusikkerheden. Ligeledes vil det muligvis kræve en udvidelse af

skanningstiden. Såfremt der tilbydes cervixskanning ved type 2 skanningen, mener vi,

at det forud for skanningen er relevant at informere de gravide om dette, i form af fx en

uddelt pjece i jordemoderkonsultationen, således de gravide er i stand til at træffe et

informeret valg.

Vi mener, at det er aktuelt at udarbejde et pilotstudie forinden en eventuel

implementering af rutinemæssig cervixskanning, for at klarlægge hvor mange gravide i

Danmark der har afkortet cervix. Endvidere, vil det give en klarhed om, hvad det vil

kræve af ressoucer at cervixskanne alle gravide.

Da professionsidentiteten har betydning når praksis skal ændres, ser vi en vigtighed i, at

brugen af progesteron løbende evalueres. Dette kunne fx være på morgenkonferencer

for både jordemødre og obstetrikere, således de bliver bevidste om egen praksis. Som

led i en vellykket implementering, mener vi ligeledes, at det kunne være relevant at gøre

brug af en ’fokustavle’, som skal være tilgængelige for jordemødrene i arbejdstiden.

Dette mener vi, kan være med til at skabe motivation hos den enkelte jordemoder og

samtidig mener vi, at det vil kunne skabe en gensidig forpligtigelse mellem jordemødre

og ledelsen, for at få implementeret progesteron til fulde.

Med udgangspunkt i dette projekt og evidensgrundlaget for progesteron har vi

udarbejdet et forslag til en retningslinje gældende i Region Syddanmark, hvilket kan ses

i bilag 9.



9.0 Litteraturliste

Alanen, Seija; Välimäki, Maritta, Kaila, Minna (2008): Nurses’ experiences of

guideline implementation: a focus group study. Journal of clinical nursing, 2009

(18). Side 2613-2621

Andermann, Anne; Blancquart, Ingeborg; Beauchamp, Sylvie; Déry, Véronique

(2008): Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening

criteria over the past 40 years. Bulletin of World Health Organization, 2008 (86),

number 4, April. Side 241-320. Lokaliseret [290513] på

http://www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07-050112/en/

Andersen, Inger Bak; Matzen, Peter (2007): Evidensbaseret medicin. 2. udgave,

Gads forlag.

Bahtsevani, Christel; Willman, Ania; Stoltz, Peter; Östman, Margareta (2009):

Experiences of the implementation of clinical practice guidelines – interviews with

nurse managers and nurses in hospital care. Scandinavian Journal of Caring

Sciences, 2010 (24). Side 514-522

Birkler, Jacob (2009): Videnskabsteori. København, Munksgaard Danmark.

Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08/08/2001

Coad, Jane; Dunstall Melvyn (2005): Anatomy and Physiology for Midwives. 2.

udgave, Churchill Livingstone, Elsevier.

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2001): Præterm fødsel.

Lokaliseret [280513] på http://www.dsog.dk/files/Praeterm.htm

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2007): Overordnede retningslinier for

DSOG’s Guidelines. Lokaliseret [290513] på

http://www.dsog.dk/sandbjerg/guidelinetilguidelines.pdf

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2009): Nakkefoldskanning og

risikoberegning for Downs syndrom i første trimester. Lokaliseret [300513] på

http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/Nakkefoldsguidelineforslag_oktober09.pdf

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2010): Progesteron og præterm fødsel.

http://www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07-050112/en/




Lokaliseret [280513] på

http://www.dsog.dk/sandbjerg/Progesteron%20og%20preterm%20foedsel.pdf

Gupta, Simi; Ashley, Roman S. (2012): 17-α hydroxyprogesterone caproate for the

prevention of preterm birth. Women's Health. 2012, 8 (1). Side 21-30

Hansen, Kit Dynes; Schroll, Anne-Mette (2013): Strategier for forandring. Tidsskrift

for Jordemødre 2013 (2). Side 32-34

IKAS (2013): Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM. Lokaliseret [280513] på

http://www.ikas.dk/DDKM.aspx

Jordemoderforeningen (2010): Etiske retningslinjer for Jordemødre.Lokaliseret

[240413] på

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslin

jer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

Juul, Svend (2012): Epidemiologi og evidens. 2. udgave, København, Munksgaard.

Jørgensen, Torben; Christensen, Erik; Kampmann, Jens Peter (2005): Klinisk

forksningsmetode – en grundbog. 2. udgave, Munksgaard Danmark.

Larsen, Falck Jørgen; Skajaa, Kristjar; Westergaard, Jes G. (2009): Obstetrik. 2.

udgave, København, Munksgaard Danmark.

Lindahl, Marianne & Juhl, Carsten B. (2002): Vurdering af kvalitative artikler. Nyt

om forskning, 2002 (1). Side 17-21

Rode, L.; Klien, K.; Nicholaides, K. H., Krampl-Bettelheim, E.; Tabor, A. (2011):

Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter,

randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized

progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol 2011, (38). Side 272–280

Romero, Roberto et al. (2012): Vaginal progesterone in women with an

asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm

delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual

patient data. American Journal of Obstetrics & Gynecology, February 2012. Side 1-

19

Skovgaard, Thomas; Nielsen, Maj Britt Dahl; Aro, Arja R. (2007): Evidens i

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf



forebyggelsen. Sundhedsstyrelsen

Sundhedsstyrelsen (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen. København,

Komiteen for sundhedsoplysning.

Sundhedsstyrelsen (2012): Fødselsstatistikken 2011. København,

Sundhedsstyrelsen.

Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt,

indberetningspligt mv. VEJ nr 151 af 08/08/2001

Wackerhausen, Steen: Professionsidentitet, sædvane og akademiske dyder. I:

Hansen, Niels Buur; Gleerup, Jørgen (red.) (2004): Videnteori,

profeessionsuddannelse og professionsforskning. Syddansk Universitetsforlag,

Odense. Side 13-29

Walsh, Denis (2007): Evidence-based Care for Normal Labour and Birth, A guide

for midwives. London and New York, Routledge.

World Health Organization (2012): Born too soon: the Global Action Report on

Preterm Birth. Lokaliseret [280513] på

http://www.who.int/pmnch/media/news/2012/201204_borntoosoon-report.pdf

World Health Organization (2013): Millennium Development Goals (MDGs).

Lokaliseret [160413] på

http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/en/

http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/en/



10.0 Bilagsfortegnelse

Bilag 1: Informationsgivende interview med ledende overlæge Jan Stener Jørgensen

samt de fremsendte spørgsmål forud for interviewet

Bilag 2: Søgeprotokol

Bilag 3: Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short


systematic review and metaanalysis of individual patient data

Bilag 4: Retningslinje Kolding Sygehus: Progesteronbehandling af gravide

Bilag 5: Kritisk gennemgang af DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel

Bilag 6: DDKM: Graviditet, fødsel og barsel - 3.4.1 Graviditet (1/3)

Bilag 7: DDKM: Graviditet, fødsel og barsel - 3.4.2 Fødsel (2/3)

Bilag 8: DDKM: Anvendelse af kliniske retningslinjer

Bilag 9: Forslag til klinisk retningslinje

Bilag 1

Informationsgivende interview med ledende overlæge Jan Stener

Jørgensen fra Odense Universitets Hospital samt de fremsendte

spørgsmål forud for interviewet

Side 1 af 10

Fremsendte spørgsmål forud for interviewet

1. I DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel anbefales det at anvende

progesteron ved truende præterm fødsel hos kvinder med tidligere præterm

fødsel før uge 34 og til behandling af alle gravide kvinder med afkortet cervix

under 15 mm før uge 32, uden forudgående veer samt efter vehæmmende

behandling. Denne guideline er du medforfatter af. Vi undrer os over hvorfor

OUH ikke har en retningslinje omkring brugen af progesteron ved truende

præterm fødsel, specielt da vi ser at du er medforfatter til guidelinen? Hvilke

årsager ligger til grund for dette?

2. Er der uenigheder omkring implementeringen af progesteron?

3. Er der organisatoriske forhold der har indflydelse på implementeringen af

progesteron?

4. Hvad tænker du generelt om brugen af DSOG’s guidelines i praksis?

5. Hvordan foregår udarbejdelsen af retningslinjer på OUH?

6. Vi er blevet bekendte med at OUH bruger progesteron, til trods for at der ingen

retningslinje ligger for denne brug. Hvornår bruger i progesteron? Hvilken dosis

bruger i? Og hvilken administrationsform anvender i?

Interview med Jan Stener Jørgensen, OUH, d. 1. maj 2013 kl. 12.20

J = Jan Stener Jørgensen

I = interviewere – Natalie Dyrlund Kristensen eller Sabine Juul Pedersen

I: Må jeg lige sætte dig på højtaler så de andre lige kan høre med, inden vi lige går

videre?

J: Sidder i på sygehuset?

I: Nej vi sidder hjemme

I: Ja

Side 2 af 10

J: Hvis de kan høre det

I: ja

J: Øh, Det er sådan at vores , øh, præterm fødselsinstruks længe har ligget om jeg så må

sige til revision,fordi da den ikke er opdateret på nogle områder, så det er en om jeg så

må sige det er en alment kendt blandt, eller lad og sige det på en anden måde, burde

være almen kendt blandt obstetrikerne at vi anvender progesteron som nu det står i

DSOG’s guideline.

I: Ja

J: og øh, og det har jo også været eller nu er jeg jo ude af klinikken et år hvor jeg sidder

og laver forskning i SDU og bygger den nye jordemoderkandidatuddannelse op og

sådan nogle ting så jeg har ikke rigtig sådan helt, øh, haft den samme finger på pulsen

med den kliniske håndtering til daglig som jeg plejer at have, og det man da godt mærke

nogle gange men det korte af det lange er at det er, det er vores politik at give

progesteron både som som profylakse hos kvinder der er i høj risiko

I: ja

J: kort cervix, øh, eller på anden måde om jeg så må sige, synes at have behov for

understøttende behandling for ikke at føde prætermt og til kvinder der har født

prætermt, øh tidligere plus i forbindelse med, øh, aktuel behandling for præterme veer.

I: Ja, ja, præcis, men

J: Ikke efter vehæmmende behandling men om jeg så må sige i princippet, i princippet

kan man starte samtidig med vehæmmende behandling. I øvrigt er progesteron jo i sig

selv vehæmmende behandling

I: Ja, ja, præcis, ja

J: Så det egentligt om jeg så mig sige, det er jo sådan en øh, organisatorisk grund der

ligger til, til eller da, da er årsag til grund, til grund for det her at ikke at vi ikke og jeg

så må sige ikke står i guidelinen. Så og jeg ved ikke hvad du skal bruge det til i forhold

til en bachelor opgave men det er sådan de faktiske forhold er i hvert fald.

Side 3 af 10

I: Ja, men hvordan sikrer i jer så at det bliver brugt i praksis, hvis der ikke ligger

J: Ja men det er jo så det der er det bringede spørgsmål det jo lige det jeg har sagt til det,

den er under revision og så længe den ikke er, så længe den ikke er færdigrevideret og

ligge om jeg så må sige tilgængelig, øh, så er det jo klart at det er lidt en usikker sag,

fordi så er der måske nogle der alligevel ikke lige husker at gøre eller er opmærksom på

det eller måske der kommer måske en ny til som ikke har fået

I: Ja det er det vi tænker, at der godt kan være nogen som faktisk ikke er opmærksomme

på at det er en mulighed

J: Det er givetvis sikkert os rigtig hvad du siger, men altså det korte af det lange er at

det alt sammen om må så må sige, det ligger alt sammen i det organisatoriske ting og

ikke i, fordi man ikke her på stedet har tænkt sig at gøre det samme som. Jeg står ikke

og taler med en stemme det ene sted og så med en anden røst det andet sted

I: Ja, det er bare, vi har undersøgt sådan lidt i forhold til

J: Nu forsvandt du meget langt væk eller et eller andet

I: Nå, kan du høre mig nu?

J: Ja det var bedre, ja

I: Vi har undersøgt lidt i forhold til de forskellige fødesteder i Danmark og kan bare se

at det ikke er alle der har helt samme retningslinje og om du ved om der er nogle

uenigheder

J: Jeg kan ikke giver dig svar på hvorfor de ikke bruger de gængse guidelines de andre

steder, men det jo om man så må sige, men der er jo grundig, god og grundig evidens

for at progesteron anvendt ved kort cervix og høj risiko for præterm fødsel, giver bedre

udkomme i form af senere fødsel og færre præterme fødsler

I: Ja det har vi læst også ja

J: Så er der jo så spørgsmålet om administrationsformen for det har jo været meget

under diskussion og de bedste studier der foreligger, dem der synes at være mest klinisk

evidens for, øh, det er anvendelsen af mikroniseret progesteron vaginalt

Side 4 af 10

I: Ja, som kapsler eller gel

J: Hvad?

I: Er det som? Gel?

J: Ja det som gel ja, ja gel eller mikroniseret vagitorier tabletter. Det der er om man så

må sige er oppe mod nogle af studierne og noget af det men gør mange steder i udlandet

blandt andet i USA, det er at give det der hedder 17-hydroxiprogesteron

I: Ja præcis

J: -caproat

I: Ja

J: Som er en intramuskulær injektion en gang om ugen og den, øh, der er et studie

tilbage fra, ja den er 20 år gammel, en der heder mayes?, som er ret overbevisende, men

det har vist sig på mange måder at være at eftergøre. Det er en hel del metodologiske

fejl omkring det studie, som gør at det synes at være vanskeligt at tro på at det virker

sådan helt signifikant, plus det at der er andre problemer omkring, øh den

administrationsform, så derfor så anbefaler vi at give det vaginalt, lokalt

I: Ja, præcis, og hvad…

J: Det virker lokalt og det andet virker om jeg så må sige systematisk og det er to

forskellige virkningsformer og formentligt den lokale administration og virkningsform

der er den der sådan virkelig for alvor batter noget

I: Ja, ja, så i Odense det bruger man i hvilken dosis så, for det er der jo også lidt snak

om hvad hvilken dosis

J: 100 mg

I: 100 mg vaginalt hver dag, ja, godt, ja

J: Vi bruger det, hvis vi bruger og det burde vi bruge og det er og jeg så må sige i

princippet vores politik som bare desværre ikke er blevet nedfældet tilstrækkelig

Side 5 af 10

grundig i vores guidelines fordi den ikke er blevet færdigrevideret og forelagt i en ny

udgave, så bruger vi det sådan som det står i DSOG’s guideline

I: Ja, Og den kan jeg se den er til revidering her i år?

J: Øh, det kommende år eller hvad?

I: Nej i 2013

J: Vi har lige haft 2013, så altså…

I: Ja det er os det vi kan se, at den ikke var på, men inde på guidelinen står der nemlig at

den skal revideres i 2013

J: Ja men der har ikke været progesteron på i år

I: Nej det kunne vi se

J: Så det, øh, revisionen er ikke nødvendigvis et punkt på dagsordenen, det kan bare

være gruppen der skal gøre det, men det er ikke det samme som at sige at det bliver

gjort, det samme som det der med de lokale retningslinjer

I: Ja, ja

J: Desværre er det ikke altid optimalt

I: Ja, men jeg skal lige høre til sidst, er der en mulighed for at vi kan finde nogle tal på

hvordan og hvor meget det bliver brugt her i Odense

J: Det skal du snakke med Jens Åge Sørensen om

I: Ja, okay, vi har også haft lidt kontakt med ham da vi ikke lige helt kunne få fat på dig,

så

J: Ja, jeg ved, øh, sådan noget med koder og registrering af det, det er sådan noget han

har fuldstændig styr på at se, og om det bliver registreret som vebehandling, øh,

vehæmmende behandling eller som profylaksis behandling eller hvad det gør. Det er i

kodeform, det kan jeg ikke rigtig lige på stående fod svare dig på

I: Nej, det er helt i orden, helt i orden, men øh

Side 6 af 10

J: Så spørger du hvordan foregår, eller i spørger om en helt masse ting, men det skal jeg

slet ikke svare på eller hvordan

I: Jo, meget gerne, meget gerne

J: Det tredje spørgsmål om det er organisatoriske forhold der har indflydelse på, det er

så lige akurat det jeg lige har fortalt dig ik?

I: Ja, præcis

J: Og så hvad tænker jeg generelt, jamen jeg tænker generelt at DSOG’s guidelines de

er jo lavet, efter danske forhold og op til bedste standard, og af folk der har sat sig

meget grundigt ind i tingene, og bliver behandlet på, på, øh, et forum hvor alle landets,

øh de fleste af landets obstetrikere sætter sig ned og tænker sig grundigt om og

diskuterer det, og det munder normalt ud i nogle rigtige fornuftige guidelines som ofte

så også ligger sig op af engelske og amerikanske guidelines

I: Ja

J: Så jeg synes at det, øh, at det er nogle fornuftige guidelines og jeg synes at man skal

bruge dem i den enkelte afdeling, men der kan jo være lokale forhold der gør sig

gældende som gør at man måske afviger fra noget af det, eller finder sine egne

tilpasning til det

I: Ja, ja, fint

J: Og udarbejdelsen af retningslinjer på OUH foregår på den måde at, at det er, det

bliver, det bliver uddelegeret til obstetrikerne eller yngre læger at lave retningslinjer

inden for ny områder der ikke er dækket eller revidere det der skal opdateres

I: Ja

J: Og så bliver det sendt rundt i obstetriker gruppen, plus jordemødrene hvis det er

noget der involverer jordemødrene specielt og så bliver det så godkendt og så bliver det

så sat i værk

I: Ja, ja, har du nogen fornemmelse af i forhold til den guideline eller retningslinje

omkring præterm fødsel hvornår at det

Side 7 af 10

J: Nej, det kan jeg ikke svare på

I: Måske, nej, okay

J: Altså det burde være i morgen, men da, hvis vi sætter det på min skulder, så, øh, så

ved jeg ikke lige hvornår det bliver men det bliver igen så snart

I: Nej, okay, ja

I: Jeg vil os godt lige spørge om noget, har du en fornemmelse af hvorfor det er at

progesteron ikke bliver brugt som altså på landsplan generelt? For det er jo ikke et

udbredt fænomen at bruge progesteron

J: Jamen det er, hæ hæ, altså det er, det er 10 år siden at man begyndte at bruge det, om

man så må sige rutinemæssigt i udlandet, men det er egentlig først inden for de få sidste

år at det ligesom er slået igennem i Danmark, og dansk, dansk obstetrik er en meget

konservativ forestilling ligesom en supertanker ude på stillehavet, der skal dreje rundt,

det tager et halvt år. Altså her det tager det, jeg var rejst landet rundt for 15-20 år siden

og fortalte om alle fortræffelighederne ved scalp-pH og amnioninfusion, og det tog mig

sådan ca. 10 år for at få afdelinger til at bruge scalp-pH, så, så, sådan noget slår ikke

hurtigt igennem fordi at der meget ofte er skepsis fordi man bruger det man bruger og

det er godt, tror man, men ret beset så bruger vi en helt masse vi ikke aner om virker

eller ej, som fx syntocinon, Men det er en helt anden historie

I: Ja, men vi tænker bare at der må være en økonomisk fordel i at bruge progesteron

J: Nej, men der ikke specielt meget, det er ikke specielt dyrt at give mikroniseret vaginal

progesteron

I: Jamen det er os det jeg tænker i forhold til hvis det har indflydelse på at, øh, ja færre

neonatale indlæggelser og præterme fødsler generelt

J: Ja, men det er to forskellige kasser vi snakker om (griner),der er masser, altså den

den den, det budget som man bruger til og og betale progesteron for det er afdelingens

driftsbudget, det man sparer på at børnene ikke bliver indlagt på neonatal afsnittet og i

livsvarig behandling for for hvad skal man sige følger af præmaturitet, det er en helt

Side 8 af 10

anden, det er en meget mere relevant statskasse vi snakker om, og burde selvfølgelig

burde det hænge sådan sammen, men det er ikke altid sådan det fungerer i praksis

I: Nej, okay, det var sådan set en interessant vinkel,

J: Det er et spørgsmål om politik

I: Ja, okay, spændende

J: Ja, men altså der er jo mange andre ting som øh man altså, her på stedet der bruger vi

jo en form for behandling af præterm, spontan præterm fødsler, fødselsveer, øh når det

drejer sig om det vi kalder limits of viability, altså mellem 24 og 28 uger, som man

ikke bruger nogle andre steder i landet, fordi der er meget hvad skal man sige uenighed

om evidensen for anvendelse af det, det er jo antibiotika. Vi bruger jo clindamycin til

kvinder som kommer ind i spontan præterm fødsel, med spontane kontraktioner og

truende præterm fødsel

I: Ja,

J: Som et led i behandling, og evt. langtidstokolyse eller repeteret tokolyse indtil , indtil,

man er nået op i nærheden, en gestationsalder i nærheden af 28, det gør man, det er der

jo ikke ret mange andre steder man gør, nu er der jo ikke mange andre steder, det

behandler helt nede i det område, men der er meget delte meninger, og specielt er vi

meget, har vi meget delte meninger om i forhold til Rigshospitalet hvad det her angår,

jeg tror man er lidt mere, man lidt mere åben over for det i Århus

I: Ja, okay

J: Så der kan jo godt være, der kan jo godt være nationale, skal man sige regionale

forskelle på behandlingsformer, fordi man ikke kan, man dels ikke er enige om det,

fordi men i internationale sammenhænge bliver ved at diskutere op og ned i stolper. Der

foreligger et cochrane review, om antibiotika behandling ved præterm fødsel, som øh,

som viser at øh det duer ikke til noget, og det er fordi der for at 7/8 af vedkommende

dominerede det studie der hedder origons studiet, og hvis man går ind og kigger på

origons studiet, så kan man stille en helt masse spørgsmålstegn ved om det overhovedet

om man så må sige er designet til at vise om det virker eller fordi dem der er

Side 9 af 10

modstander af, eller dem der er, er skeptiske overfor origons studiet, de vil sige at man

bruger antiobiotika på det forkerte tidspunkt af graviditeten og til de forkerte kvinder,

og givet på den forkerte måde og i hos kvinder der slet ikke føder prætermt og derfor er

det ikke så mærkeligt at man finder ud af at det ikke virker

I: Nej

J: Og sådan er der jo altid 100.000 forskellige meninger om tingene og diskussioner

som gør at der kan være forskel i anvendelse af, af behandlinger, alt afhængigt af hvad

der er for en afdeling

I: Ja, præcis

J: Progesteron, lidt samme historie tror jeg,

I: okay, ja, Men det er bare fordi vi sådan er kommet frem til at der er et ret stærkt

evidens grundlag for brugen af progesteron, og det er derfor

J: Det er der helt klart også

I: Det var derfor vi undrer os over hvorfor der så er nogle der afholder sig fra at bruge

det

J: Det er jeg helt enig med dig i

I: Ja, ja og vi sidder egentligt os med det nyeste review på området, ja, som endnu en

gang slår fast at der er evidensgrundlag for det, ja

J: Men der, jeg er ikke et sekund i tvivl om, at det er rigtigt, og det er både rigtigt hvad

der står i reviewet og jeres opfattelse af det, og jeg er helt sikker på at det har en plads i

behandling af kvinder med høj risiko for og i sammenhæng behandling for spontane

præterme veer

I: Ja, præcis, præcis

J: Spørgsmålet er så om det har det for tvillinger, men det så noget helt andet

I: Ja, det så noget andet, ja

I: Det du har sagt her, er det okay, må vi citere dig for det i

Side 10 af 10

J: Ja, ja, du må citere alt det du vil, haha

I: Ja, men vi skulle bare lige være enige, ha ha

J: Det er helt okay

I: Men mange tak for hjælpen og tak for din tid

J: Det var så lidt, det var godt

I: Det var godt ja, tak, hej

Bilag 2

Søgeprotokol

Side 1 af 4

Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark Litteratursøgning / søgeprotokol Modul 4, 9 og 14

Studie nr. Navn Hold Dato

115 Gry Meldgaard Bruun JM10V 15.04.13

107 Natalie Dyrlund Kristensen JM10V 15.04.13

124 Sabine Juul Pedersen JM10V 15.04.13

Jordemoderfaglig problemstilling: - Evidensen for anvendelse af progesteron ved truende præterm fødsel

- Implementering af evidens i praksis

Problemformulering: Vi vil vurdere evidensgrundlaget for progesteron som forebyggende behandling ved truende

præterm fødsel. Med udgangspunkt i dette, vil vi belyse implementering af evidens fra et

organisatorisk perspektiv, og herunder belyse hvorledes implementering kan påvirkes af

jordemoderen i praksis.

Søgeord/emneord: Skriv søgeord/emneord ud fra de forskellige hovedpunkter i problemformuleringen.

Overvej om der findes synonymer til de enkelte søgeord/emneord. Overvej trunkering

og maskering, samt oversættelse til fremmedsprog, hvis der skal søges i udenlandske

kilder/databaser/tidsskrifter

Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog

Progesteron

Progesterone

Truende præterm fødsel

Partus prematurus imminens Preterm birth

Preterm labor

Høj risiko graviditet

Kompliceret graviditet High risk pregnancy

Side 2 af 4

Informationskilde:

Valg af informationskilder samt kort begrundelse: (databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv)

Pubmed Vi valgte at søge vores litteratur på Pubmed da denne database indeholder bred

sundhedsfaglig litteratur. Denne database er ligeledes meget brugervenlig.

Cochrane Vi søgte ligeledes på Cohrane, da denne database indeholder kvalitetsvurderet og

evidensbaseret litteratur.

Googlescholar.dk og Bibliotek.dk

Begge databaser er generelle databaser, som rummer en meget bred variation af

litteratur. Vi søgte på disse, da vi ønskede at undersøge vores problemstillinger

grundigt og for ikke at udelukke brugbar litteratur som ikke er inkluderet i de

specifikke databaser som fx Pubmed og Cochrane. Vi var klar over at vi skulle

være endnu mere kildekritiske over for litteraturen på disse søgemaskiner.

SST.dk Sundhedsstyrelsen er den øverste sundhedsinstans i Danmark, hvorfor vi ønskede

at undersøge om de har publiceret materiale om implementering af evidens i

sundhedsvæsenet.

Inklusionskriterier

Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse: Fx: Verden, Europa, Skandinavien

Vi ønskede studier fra andre vestlige lande, for at få studier, som vi kan sammenligne os bedst med.

Dette kan være studier fra fx USA, Austalien, New Zealand, Skandinavien etc. Vi valgte dog i

vores søgning ikke at begrænse os til dette, da vi ønskede at finde alt relevant litteratur og derefter

sortere det efter hvilke lande vi fandt os sammenlignelige med.

Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse. Fx: årstal, studiedesign, sprog mv

Vi ønskede ligeledes at vores studie ikke skulle overskride en grænse på 5 år, da vi arbejder med

evidensgrundlaget for progesteron, og mener derfor det er vigtigt at arbejde med nyeste forskning

og evidens på området. Ved disse søgninger ønskede vi også at der var et abstract tilgængeligt, og

at de skulle være på engelsk. Vi havde ingen kriterier for studiedesigns, men vi ønskede at finde

Side 3 af 4

enten et RCT-studie eller et review, da disse ligger højest i evidenshierarkiet.

Søgning 1: Database/kilde Fritekst / emneord

AND / OR / NOT Relevante hits

Pubmed Progesterone, premature

birth, obstetric og

pregnancy, high risk

Vaginal progesterone reduces

the rate of preterm birth in

women with a sonographic

short cervix: a multicenter,

randomized, double-blind,

placebo-controlled trial

Søgning 2: Database/kilde

Fritekst / emneord AND / OR / NOT

Relevante hits

Pubmed Pregnancy and progesterone

med friteksten preterm labor

Trial protocol OPPTIMUM –

does progesterone

prophylaxis for the prevention

of preterm labor improve

outcome



Pubmed Obstetric labor, premature

and pregnancy – trimester

second and progesterone

Vaginal progesterone in

women with an asymptomatic

sonographic short cervix in

the midtrimester decreases

preterm delivery and neonatal

Side 4 af 4

morbidity: a systematic

review and metaanalysis of

individual patient data



Cochrane Progesterone, obstetric

labor, prematur og

pregnancy, high-risk.

Vaginal progesterone in

women with an asymptomatic

sonographic short cervix in

the midtrimester decreases

preterm delivery and neonatal

morbidity: a systematic

review and metaanalysis of

individual patient data

Bilag 3

Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic

short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and

neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual

patient data

Vaginal progesterone in women with an asymptomaticsonographic short cervix in the midtrimester decreasespreterm delivery and neonatal morbidity: a systematicreview and metaanalysis of individual patient dataRoberto Romero, MD; Kypros Nicolaides, MD; Agustin Conde-Agudelo, MD, MPH; Ann Tabor, MD; John M. O’Brien, MD;Elcin Cetingoz, MD; Eduardo Da Fonseca, MD; George W. Creasy, MD; Katharina Klein, MD; Line Rode, MD;Priya Soma-Pillay, MD; Shalini Fusey, MD; Cetin Cam, MD; Zarko Alfirevic, MD; Sonia S. Hassan, MD

OBJECTIVE: To determine whether the use of vaginal progesterone inasymptomatic women with a sonographic short cervix (!25 mm) in themidtrimester reduces the risk of preterm birth and improves neonatalmorbidity and mortality.

STUDY DESIGN: Individual patient data metaanalysis of randomizedcontrolled trials.

RESULTS: Five trials of high quality were included with a total of 775women and 827 infants. Treatment with vaginal progesterone was as-sociated with a significant reduction in the rate of preterm birth !33weeks (relative risk [RR], 0.58; 95% confidence interval [CI], 0.42–0.80), !35 weeks (RR, 0.69; 95% CI, 0.55–0.88), and !28 weeks(RR, 0.50; 95% CI, 0.30–0.81); respiratory distress syndrome (RR,0.48; 95% CI, 0.30–0.76); composite neonatal morbidity and mortality

(RR, 0.57; 95% CI, 0.40–0.81); birthweight !1500 g (RR, 0.55; 95%CI, 0.38–0.80); admission to neonatal intensive care unit (RR, 0.75;95% CI, 0.59–0.94); and requirement for mechanical ventilation (RR,0.66; 95% CI, 0.44–0.98). There were no significant differences be-tween the vaginal progesterone and placebo groups in the rate of ad-verse maternal events or congenital anomalies.

CONCLUSION: Vaginal progesterone administration to asymptomaticwomen with a sonographic short cervix reduces the risk of preterm birthand neonatal morbidity and mortality.

Key words: admission to neonatal intensive care unit, birthweight!1500 g, mechanical ventilation, prematurity, preterm birth,progestin, respiratory distress syndrome, transvaginal ultrasound,uterine cervix, 17"-hydroxyprogesterone caproate

Cite this article as: Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimesterdecreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

From the Perinatology Research Branch, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, NationalInstitutes of Health, Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, and Detroit, MI (Drs Romero, Conde-Agudelo, and Hassan);Department of Obstetrics and Gynecology, King’s College Hospital, London, United Kingdom (Dr Nicolaides); Department of FetalMedicine, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark (Drs Tabor and Rode); Faculty of Health Sciences,University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark (Dr Tabor); Perinatal Diagnostic Center, Central Baptist Hospital and Department ofObstetrics and Gynecology, University of Kentucky, Lexington, KY (Dr O’Brien); Department of Obstetrics and Gynecology, Zeynep KamilWomen and Children Diseases Education and Research Hospital, Uskudar, Istanbul, Turkey (Drs Cetingoz and Cam); Departamento deObstetrícia e Ginecologia, Hospital do Servidor Publico Estadual “Francisco Morato de Oliveira” and School of Medicine, University of SãoPaulo, São Paulo, Brazil (Dr Fonseca); Columbia Laboratories Inc, Livingston, NJ (Dr Creasy); Department of Obstetrics and Gynecology,Medical University of Vienna, Vienna, Austria (Dr Klein); Department of Obstetrics and Gynecology, Steve Biko Academic Hospital, and theUniversity of Pretoria, Pretoria, South Africa (Dr Soma-Pillay); Department of Obstetrics and Gynecology, Government Medical College andHospital, Maharashtra, India (Dr Fusey); Department for Women’s and Children’s Health, University of Liverpool, Liverpool, UnitedKingdom (Dr Alfirevic); and Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne State University/Hutzel Hospital, Detroit, MI (Dr Hassan).

The majority of the authors report no conflict of interest except as stated in this paragraph. J.M.O’B. was involved in studies of progesterone geltreatment for preterm birth prevention sponsored by Columbia Laboratories Inc, the manufacturer of the preparation used in the PREGNANT Trialand a previous trial of vaginal progesterone in women at risk for preterm delivery. J.M.O’B. serves on advisory boards and is a consultant for WatsonPharmaceuticals, a company with a financial interest in marketing vaginal progesterone gel for the prevention of preterm birth. He and others arelisted in the patent on the use of all progesterone compounds to prevent preterm birth (US Patent No. 7,884,093: Progesterone for the Treatmentand Prevention of Spontaneous Preterm Birth). G.W.C. is an employee of Columbia Laboratories Inc.

This research was supported, in part, by the Intramural Research Program of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health andHuman Development, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services.

Reprints not available from the authors.

0002-9378/free • © 2012 Published by Mosby, Inc. • doi: 10.1016/j.ajog.2011.12.003

For Editors’ Commentary, see Table of Contents

See related editorial, page 101

Reports of Major Impact www.AJOG.org

124.e1 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012

Preterm birth is the leading cause ofperinatal morbidity and mortality

worldwide1 and contributes to 70% ofneonatal mortality and approximatelyhalf of long-term neurodevelopmentaldisabilities.2 A recent systematic reviewhas estimated that 12.9 million births, or9.6% of all births worldwide, were pre-term, of which approximately 11.9 mil-lion (92.3%) were in Africa, Asia, LatinAmerica, and the Caribbean.3 Duringthe last 25 years, the preterm birth rate inthe United States increased 36%, from9.4% in 1981 to 12.8% in 2006.4 This in-crease has been attributed to a higher fre-quency of “indicated” preterm births insingleton gestations and preterm deliv-ery in multiple gestations resulting, inpart, from the use of assisted reproduc-tive technologies.5-15

Spontaneous preterm labor/delivery isconsidered to be one of the “great obstetri-cal syndromes”,16,17 a term that empha-sizes that obstetrical disorders with a simi-lar phenotype are caused by multiplepathologic processes,18 have a long sub-clinical phase, and may result from com-plex gene-environment interactions.19-22

Progesterone is considered a key hor-mone for pregnancy maintenance, and adecline of progesterone action is impli-cated in the onset of parturition.23-26 Ifsuch a decline occurs in the midtrimes-ter, cervical shortening may occur, andthis would predispose to preterm deliv-ery. Therefore, an untimely decline inprogesterone action has been proposedas a mechanism of disease in the “pre-term parturition syndrome”.27

Progesterone actions are mediated bygenomic and nongenomic effects whichhave been studied in the uterine cervix,myometrium, sperm, etc.28-101 A blockadeof progesterone action can lead to theclinical, biochemical, and morphologicchanges associated with cervical ripen-ing.28-101 A short cervix detected withtransvaginal ultrasound is a powerful pre-dictor of preterm birth in women with sin-gleton and twin gestations.27,102-109 Theshorter the sonographic cervical length,the higher the risk of spontaneous pretermbirth.102-105,110-123 Moreover, a short cer-vix is associated with intraamniotic infec-tion and inflammation, and this may mod-ify the response to interventions.

An interest in the role of progestogens(natural and synthetic) for the prevention ofpreterm birth has existed for decades.124-130

Recently, the administration of vaginal pro-gesteronewasproposedforthepreventionofpreterm birth in women with a sonographicshort cervix in the midtrimester based on itsbiologic effects on the cervix, myome-trium, and chorioamniotic mem-branes. In 2007, Fonseca et al,131 on be-half of the Fetal Medicine Foundation ofthe United Kingdom, reported that theadministration of vaginal progesteronein women with a cervical length !15mm was associated with a significant44% reduction in the rate of spontane-ous preterm birth !34 weeks of gesta-tion. Similar findings were reported byDeFranco et al132 in a secondary analysisof a randomized clinical trial of vaginalprogesterone in women with a history ofpreterm birth in which the cervix wasmeasured. Hassan et al133 reported thelargest randomized clinical trial to date,indicating that vaginal progesterone,when administered to women with a cer-vical length of 10-20 mm, reduces therate of preterm birth at !33, !28, and!35 weeks, and this was associated witha significant 61% reduction in the rate ofrespiratory distress syndrome (RDS).133

Since the publication of the trial of Has-san et al,133 several trials evaluating vag-inal progesterone in women at high riskof spontaneous preterm birth,134-136 in-cluding a subset of women with a shortcervix, have been published.

An individual patient data (IPD)metaanalysis is a specific type of system-atic review in which the original researchdata for each participant in a study aresought directly from the investigators re-sponsible for that trial.137 Such an ap-proach has been considered the goldstandard for summarizing evidenceacross clinical studies since it offers sev-eral advantages, both statistically andclinically, over conventional metaanaly-ses, which are based on published aggre-gate data.138 These advantages includestandardizing and updating of data sets,the ability to verify the quality of the dataand the appropriateness of the analyses,the improvement of consistency across

trials (eg, definition of outcomes), theperformance of subgroup analyses thatcould effectively identify groups of pa-tients who might benefit from an inter-vention, the investigation of interactionbetween patient-level covariates andtreatment effects, and the performanceof time-to-event analyses.139-141

Using IPD from randomized controlledtrials, we performed a metaanalysis to eval-uate the efficacy and safety of vaginal pro-gesterone for the prevention of pretermbirth and neonatal morbidity and mortal-ity in asymptomatic women with a sono-graphic short cervix in the midtrimester.Wealsosought todeterminewhether therewere clinical benefits associated with theadministration of vaginal progesterone insingleton and twin pregnancies.

MATERIALS AND METHODSThe study was conducted based on a pro-spectively prepared protocol, and is re-ported using the Preferred Reporting Itemsfor Systematic reviews and Meta-Analyses(PRISMA) guidelines for metaanalyses ofrandomized controlled trials142 and sug-gested guidelines for IPD metaanalyses.141

Literature searchWe searched MEDLINE, EMBASE, CI-NAHL, and LILACS (all from inceptionthrough December 31, 2011); the CochraneCentral Register of Controlled Trials (www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_clcentral_articles_fs.html) (1960through December 31, 2011); ISI Web ofScience (www.isiknowledge.com) (1960through December 31, 2011); Research Reg-isters of ongoing trials (www.clinicaltrials.gov, www.controlled-trials.com, www.centerwatch.com, www.anzctr.org.au, www.nihr.ac.uk, and www.umin.ac.jp/ctr); andGoogle Scholar using a combination of keywords and text words related to progesterone(“progesterone,” “progestins,” “progesto-gen,” “progestagen,” “progestationalagent”) and preterm birth (“preterm,”“premature”). Proceedings of the Societyfor Maternal-Fetal Medicine and interna-tional meetings on preterm birth, referencelists of identified studies, textbooks, previ-ously published systematic reviews, and re-view articles were also searched. Experts inthe field were contacted to identify furtherstudies. No language restriction was used.

www.AJOG.org Reports of Major Impact

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e2

http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_clcentral_articles_fs.html



http://www.isiknowledge.com

http://www.clinicaltrials.gov

http://www.clinicaltrials.gov

http://www.controlled-trials.com

http://www.centerwatch.com

http://www.centerwatch.com

http://www.anzctr.org.au

http://www.nihr.ac.uk

http://www.nihr.ac.uk

http://www.umin.ac.jp/ctr

Study selectionWe included randomized controlled tri-als in which asymptomatic women witha sonographic short cervix (cervicallength of !25 mm) in the midtrimesterwere randomly allocated to receive vagi-nal progesterone or placebo/no treat-ment for the prevention of pretermbirth. Trials were included if the primaryaim of the study was to prevent pretermbirth in women with a sonographic shortcervix, or if the primary aim was to pre-vent preterm birth in women with riskfactors other than a short cervix, but out-comes were available for patients with aprerandomization cervical length of!25 mm. Trials were excluded if they:(1) were quasirandomized; (2) evaluatedvaginal progesterone in women withthreatened preterm labor, second tri-mester bleeding, or premature ruptureof membranes; (3) evaluated the admin-istration of vaginal progesterone in thefirst trimester only to prevent miscarriage;or (4) did not report clinical outcomes. Al-though there is no agreement on what is asonographic short cervix, we chose 25 mmas the cutoff because this value corre-sponds approximately to the 10th percen-tile for cervical length in the midtrimes-ter.103,110 In addition, this cervical length isthe most commonly used in studies evalu-ating the predictive accuracy of cervicallength for preterm birth.107,143

Two investigators (R.R. and A.C.-A.)independently reviewed all potentiallyrelevant articles for eligibility. Disagree-ments regarding trial eligibility were re-solved by consensus.

Data collectionWe contacted the corresponding authorsto request access to the data. Authors wereasked to supply anonymized data (withoutidentifiers) about patient baseline charac-teristics, experimental intervention, con-trol intervention, cointerventions, andprespecified outcome measures for everyrandomly assigned subject and were in-vited to become part of the collaborativegroup with joint authorship of the finalpublication. Data provided by the investi-gators were merged into a master databasespecifically constructed for the review.Data were checked for missing informa-tion, errors, and inconsistencies by cross-

referencing the publications of the originaltrials. Quality and integrity of the random-ization processes were assessed by review-ing the chronological randomization se-quence and pattern of assignment, as wellas the balance of baseline characteristicsacross treatment groups. Inconsistenciesor missing data were discussed with the au-thors and corrections were made whendeemed necessary.

Outcome measuresThe prespecified primary outcome mea-sure was preterm birth !33 weeks of ges-tation. Secondary outcome measures in-cluded preterm birth !37, !36, !35,!34, !30, and !28 weeks of gestation;spontaneous preterm birth !33 and!34 weeks of gestation; RDS; necrotiz-ing enterocolitis; intraventricularhemorrhage (all grades); proven neo-natal sepsis; retinopathy of prematurity;bronchopulmonary dysplasia; periven-tricular leukomalacia; fetal death; neo-natal death; perinatal mortality, a com-posite neonatal morbidity and mortalityoutcome (defined as the occurrence ofany of the following events: RDS, intra-ventricular hemorrhage, necrotizing en-terocolitis, proven neonatal sepsis, orneonatal death); Apgar score !7 at 5minutes; birthweight !1500 g and!2500 g; admission to the neonatal in-tensive care unit (NICU); use of me-chanical ventilation; congenital anoma-ly; any maternal adverse event; vaginaldischarge; vaginal pruritus; discontinua-tion of treatment because of adverseevents; threatened preterm labor; andneurodevelopmental disability at 18-24months of age. Neonatal morbiditieswere defined as in the originalstudy.131,133,134,136,144

Assessment of risk of biasWe assessed the risk of bias using the cri-teria recently outlined in the CochraneHandbook for Systematic Reviews of In-terventions.137 Seven domains related torisk of bias were assessed in each in-cluded trial since there is evidence thatthese issues are associated with biased es-timates of treatment effect: (1) randomsequence generation; (2) allocation con-cealment; (3) blinding of participantsand personnel; (4) blinding of outcome

assessment; (5) incomplete outcomedata; (6) selective reporting; and (7)other bias. Review authors’ judgmentswere categorized as “low”, “high”, or“unclear” risk of bias. The assessmentsconsidered the risk of material biasrather than any bias. “Material bias” isdefined as a bias of sufficient magnitudeto have a notable impact on the results orconclusions of the trial.137 The risk ofbias in each trial included was assessedindividually by 2 reviewers (R.R. andA.C.-A.). In addition, methods of ran-dom sequence generation, allocationconcealment, and blinding were con-firmed with the authors of the trials. Anydifferences of opinion regarding assess-ment of risk of bias were resolved bydiscussion.

Statistical analysisStatistical analyses were based on an in-tent-to-treat basis and included all ran-domized women and their fetuses/infants.For baseline data, maternal outcomes, andgestational age at birth-related outcomes,the unit of analysis was the pregnancy,whereas for neonatal outcomes, the unit ofanalysis was the neonate. To assess safety ofvaginal progesterone, all patients exposedto progesterone were included. This in-cluded all studies and patients, even thosein which the cervical length was not mea-sured. IPD were combined in a 2-stage ap-proach in which outcomes were analyzedin the original trial and then summary sta-tistics were generated using standard sum-mary data metaanalysis techniques to givean overall measure of effect (summary rel-ative risk [RR] with 95% confidence inter-val [CI]).145 Heterogeneity of the resultsamong studies was tested with the quantityI2, which describes the percentage of totalvariation across studies that can be attrib-uted to heterogeneity rather thanchance.146 A value of 0% indicates no ob-served heterogeneity, whereas I2 values of#50% indicate a substantial level of heter-ogeneity.146 We planned to use a fixed ef-fects model if substantial statistical hetero-geneity was not present. Random effectsmodels were also used to test the robust-ness of results. The number needed to treat(NNT) for benefit or harm with the 95%CI was calculated for outcomes for whichthere was a statistically significant reduc-



tion or increase in risk difference based oncontrol event rates in the trials.147 Publica-tion and related biases were assessed visu-ally by examining the symmetry of funnelplots and statistically by using the Eggertest.148 A P value ! .1 was considered toindicate significant asymmetry.

Access to data from individual pa-tients also allowed the performance ofsubgroup analyses to examine whetherthe administration of vaginal progester-one was more effective in some sub-groups than in others. Specifically, we as-sessed the effect of vaginal progesteronein singleton and twin gestations sepa-rately. Also, to explore treatment effectsaccording to other patient characteris-tics, subgroup analyses were prespecifiedon the basis of sonographic cervicallength (!10, 10-20, and 21-25 mm), ob-stetrical history (no previous spontane-

ous preterm birth and at least 1 previousspontaneous preterm birth !37 weeks),maternal age (!20, 20-34, and #35years), race/ethnicity (Caucasian, Black,Asian, and other), and body mass index(!18.5, 18.5-24.9, 25.0-29.9, #30 kg/m2). To explore effects by trial character-istics, prespecified subgroup analyseswere planned according to the daily doseof vaginal progesterone (90-100 vs 200mg). Definitions and subgroup analyseswere specified before any data were ob-tained or analyzed. Treatment effects inthese subgroups were assessed by simplelogistic regression models (which in-cluded a subgroup-allocated treatmentinteraction term), with adjustment forbetween-trial outcome differences. Atest for interaction between treatmentand subgroup is the standard method toexamine whether treatment effects differ

between subgroups.149,150 This ap-proach tests and estimates the differencebetween treatment effects across sub-groups directly. It involves one statisticaltest regardless of the number of sub-groups. An interaction P value " .05 wasconsidered to indicate that the effect oftreatment did not differ significantly be-tween subgroups. Adjustment for pre-dictive baseline characteristics, evenwhen largely balanced, can lead to differ-ent estimates of treatment effects.151

Therefore, multivariable logistic regres-sion models were employed to estimateadjusted treatment effects. In the twinpregnancy subgroup, the lack of inde-pendence of twins may have influencedthe outcome of the analysis. Thus, foradverse perinatal outcomes in twins, weused analytical methods assuming inde-pendence between neonates as well asmethods recommended to take into ac-count nonindependence of newbornsfrom twin gestations.137,152 We plannedsensitivity analyses to test the robustnessof the results by excluding trials with anyrisk of bias and including only studies forwhich the primary aim was to assess theeffects of vaginal progesterone in womenwith a short cervix. Subgroup and sensi-tivity analyses were only performed forthe primary outcome of preterm birth!33 weeks of gestation and for the sec-ondary outcome of composite neonatalmorbidity and mortality. Analyses wereperformed with the Review Manager(RevMan) version 5.1 (Nordic CochraneCentre, Copenhagen, Denmark), andSAS version 9.2 (SAS Institute, Cary,NC) software.

Informed consent was provided bythe patients upon enrollment in eachof the original trials. In this study, thedata were not used for any purposesother than those of the original trial,and no new data were collected. There-fore, informed consent specifically forthis project was not considered neces-sary. No patient identifiers were pro-vided by any investigator. This studywas exempted for review by the Hu-man Investigations Committee ofWayne State University’s InstitutionalReview Board, Detroit, MI.

FIGURE 1Flow of study identification

Records identified through database searching (n = 2611)

Additional records identified through other sources (n = 0)

Records after duplicates removed (n = 1875)

Records screened (n = 1875) Records excluded (n = 1865)

Full-text articles assessed for eligibility (n = 10)

Studies included in qualitative synthesis (n = 5)

Full-text articles excluded (n = 5) 3 Cervical length was not measured

or collected before randomization 2 Vaginal progesterone was used as

tocolytic therapy after threatened preterm labor

Studies included in metaanalysis (n = 5)

Iden

tific

atio

n Sc

reen

ing

Elig

ibili

ty

Incl

uded

Romero.Vaginalprogesterone topreventpretermbirth inwomenwithashort cervix:anIPDmetaanalysis.AmJObstetGynecol2012.



TABLE 1Characteristics of studies included

Study Participating countriesPrimary targetpopulation Inclusion/exclusion criteria

No of women with CL<25 mm/fetuses orinfants

Intervention Cointerventions Primary outcome

Vaginalprogesteronegroup

Placebogroup

Fonseca et al,131

2007United Kingdom, Chile,Brazil, Greece

Women with a shortcervix

Inclusion: women with a singleton or twinpregnancy and sonographic CL !15 mmExclusion: major fetal abnormalities, painfulregular uterine contractions, history of rupturedmembranes, and cervical cerclage

125/136 125/138 Vaginal progesteronecapsule (200 mg/d)or placebo from 24-33 6/7 wk ofgestation

Cervical cerclage (1 [0.8%]in vaginal progesteronegroup and 0 [0.0%] inplacebo group)

Spontaneous pretermbirth !34 wk

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

O’Brien et al,144

2007United States, SouthAfrica, India, CzechRepublic, Chile, ElSalvador

Women with a historyof spontaneouspreterm birth

Inclusion: women with a singleton pregnancy,gestational age between 16 0/7-22 6/7 wk, and ahistory of spontaneous singleton preterm birth at20-35 wk of gestation in the immediatelypreceding pregnancyExclusion: planned cervical cerclage, history ofadverse reaction to progesterone, treatment withprogesterone within 4 wk before enrollment,treatment for seizure disorder, psychiatric illnessor chronic hypertension at time of enrollment,history of acute or chronic congestive heart failure,renal failure, uncontrolled diabetes mellitus, activeliver disorder, HIV infection with CD4 count of!350 cells/mm3 and requiring multiple antiviralagents, placenta previa, history or suspicion ofbreast or genital tract malignancy, history orsuspicion of thromboembolic disease, müllerianduct anomaly, major fetal anomaly orchromosomal disorder, or multifetal gestation

12/12 19/19 Vaginal progesteronegel (90 mg/d) orplacebo from 18-22to 37 0/7 wk ofgestation, rupture ofmembranes orpreterm delivery,whichever occurredfirst

None Preterm birth !32wk

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cetingoz et al,136

2011Turkey Women at high risk of

preterm birthInclusion: women with at least 1 previousspontaneous preterm birth, uterine malformation,or twin pregnancyExclusion: in-place or planned cervical cerclage,serious fetal anomalies

9/14 6/8 Vaginal progesteronesuppository (100mg/d) or placebofrom 24-34 wk ofgestation

None Preterm birth !37wk

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Hassan et al,133

2011United States, Republicof Belarus, Chile, CzechRepublic, India, Israel,Italy, Russia, SouthAfrica, Ukraine

Women with a shortcervix

Inclusion: women with a singleton pregnancy,gestational age between 19 0/7-23 6/7 wk,transvaginal sonographic CL between 10-20 mm,and without signs or symptoms of preterm laborExclusion: planned cerclage, acute cervicaldilation, allergic reaction to progesterone, currentor recent progestogen treatment within previous 4wk, chronic medical conditions that wouldinterfere with study participation or evaluation oftreatment, major fetal anomaly or knownchromosomal abnormality, uterine anatomicmalformation, vaginal bleeding, known orsuspected clinical chorioamnionitis

235/235 223/223 Vaginal progesteronegel (90 mg/d) orplacebo from 20-236/7 to 36 6/7 wk ofgestation, rupture ofmembranes orpreterm delivery,whichever occurredfirst

Emergency cervicalcerclage (10 [4.3%] invaginal progesterone groupand 6 [2.7%] in placebogroup)

Preterm birth !33wk

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012. (continued )

Repo

rtso

fM

ajor

Impact

ww

w.A

JOG

.org

124.e5Am

ericanJournalofObstetrics

&Gynecology

FEBRUARY2012

RESULTSStudy selection, details, and qualityThe searches yielded 2611 citations, ofwhich 10 were considered for potentialinclusion (Figure 1). Five studies wereexcluded.125,153-156 Three of these studiesevaluated vaginal progesterone in womenat high risk for preterm birth (previouspreterm birth,125,154 uterine malforma-tion,125 cervical insufficiency,125 andtwins155) but none of them measured orcollected data on cervical length. Two ofthese studies125,154 reported that prophy-lactic administration of vaginal progester-one reduced the risk of preterm birth inwomen with a previous preterm birth,whereas the study by Norman et al155

found that vaginal progesterone did notreduce the risk of the composite outcomedelivery or fetal death !34 weeks of gesta-tion in women with a twin gestation. The 2remaining studies evaluated vaginal pro-gesteroneasanadjunct to tocolytic therapyafter threatened preterm labor.153,156 Fivestudies, which provided data for 775women (723 [93.3%] with singleton preg-nancies and 52 [6.7%] with twin pregnan-cies) and 827 fetuses/infants (723 [87.4%]from singleton pregnancies and 104[12.6%] from twin pregnancies), met theinclusion criteria.131,133,134,136,144

The main characteristics of studies in-cluded in this IPD metaanalysis areshown in Table 1. All studies were dou-ble-blind, placebo-controlled trials, ofwhich 4 were multicenter, conducted insites from both developed and develop-ing countries. Two trials were specificallydesigned to evaluate the administrationof vaginal progesterone in women with asonographic short cervix,131,133 one eval-uated the use of vaginal progesterone inwomen with a history of spontaneouspreterm birth,144 another assessed vagi-nal progesterone in women with a twingestation,134 and the remaining trial ex-amined the use of progesterone inwomen with a prior spontaneous pre-term birth, uterine malformations, ortwin gestations.136 Two of these stud-ies134,144 reported data of planned sec-ondary analyses for women with a shortcervix in additional reports.132,135 Datafrom the trials by O’Brien et al,144 Cetin-goz et al,136 and Rode et al134 relevant to

TABL

E1

Char

acte

ristic

sof

stud

ies

incl

uded

(con

tinue

d)

Stud

yPa

rtic

ipat

ing

coun

trie

sPr

imar

yta

rget

popu

latio

nIn

clus

ion/

excl

usio

ncr

iteria

Noof

wom

enw

ithCL

<25

mm

/fet

uses

orin

fant

s

Inte

rven

tion

Coin

terv

entio

nsPr

imar

you

tcom

e

Vagi

nal

prog

este

rone

grou

pPl

aceb

ogr

oup

Rode

etal

,134

2011

Denm

ark,

Aust

riaW

omen

with

atw

inpr

egna

ncy

Incl

usio

n:w

omen

with

adi

amni

otic

twin

preg

nanc

yan

dch

orio

nici

tyas

sess

edby

ultra

soun

d!

16w

kof

gest

atio

nEx

clus

ion:

high

eror

derm

ultip

lepr

egna

ncie

s,kn

own

alle

rgy

topr

oges

tero

neor

pean

uts

asac

tive

treat

men

tcon

tain

edpe

anut

oil,

hist

ory

ofho

rmon

e-as

soci

ated

thro

mbo

embo

licdi

sord

ers,

rupt

ure

ofm

embr

anes

,pre

gnan

cies

treat

edfo

ror

with

sign

sof

twin

-to-

twin

trans

fusi

onsy

ndro

me,

inte

ntio

nalf

etal

redu

ctio

n,kn

own

maj

orst

ruct

ural

orch

rom

osom

alfe

tala

bnor

mal

ity,k

now

nor

susp

ecte

dm

alig

nanc

yin

geni

tals

orbr

east

s,kn

own

liver

dise

ase

7/14

14/2

8Va

gina

lpro

gest

eron

epe

ssar

y(2

00m

g/d)

orpl

aceb

ofro

m20

-23

6/7

to33

6/7

wk

ofge

stat

ion

Cerv

ical

cerc

lage

(2[2

8.6%

]in

vagi

nal

prog

este

rone

grou

pan

d2

[14.

3%]i

npl

aceb

ogr

oup)

Pret

erm

birth

!34

wk

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

CL,c

ervic

alle

ngth

;HIV

,hum

anim

mun

odefi

cienc

yvir

us.

Rom

ero.

Vag

inal

prog

este

rone

topr

even

tpre

term

birt

hin

wom

enw

ith

ash

ortc

ervi

x:an

IPD

met

aana

lysi

s.A

mJO

bste

tGyn

ecol

2012

.



women with a cervical length of !25mm before randomization were pro-vided by the authors for inclusion in thisreview. The 2 trials131,133 specifically de-signed to evaluate the use of vaginal pro-

gesterone in women with a short cervixscreened a total of 56,711 women, ofwhich 1146 (2.0%) had a sonographicshort cervix as defined by the authors forthe purposes of each study. Of these

women, 715 (62.4%) were randomized;708 mothers with their 732 infants pro-vided data for the metaanalysis (#90%of total sample size of the IPD meta-analysis). The other 3 studies provideddata for 67 women and 95 infants.

Two studies used vaginal progesteronecapsules or pessaries 200 mg/d,131,134 2used vaginal progesterone gel 90 mg/d,133,144 and the other used vaginal pro-gesterone suppositories 100 mg/d.136

The treatment was initiated at 24 weeksof gestation in 2 trials,131,136 between20-23 weeks of gestation in 2 trials,133,134

and between 18-22 weeks of gestation in1 trial.144 Three studies131,134,136 re-ported that participating women re-ceived study medication from enroll-ment until 34 weeks of gestation, and 2studies133,144 from enrollment until 366/7 weeks of gestation. In 3 stud-ies,131,133,134 cervical cerclage was al-lowed after randomization. In the studyby Cetingoz et al,136 cervical cerclage wasnot performed in any women. The pri-mary outcome was preterm birth !33weeks of gestation for 1 trial,133 !32 weeksof gestation for 1 trial,144 !34 weeks for 1trial,134 !37 weeks for 1 trial,136 and spon-taneous preterm birth !34 weeks for theremaining study.131

All of the 5 studies included in this IPDmetaanalysis had high methodologicalquality and were considered to be at lowrisk of bias (Figure 2). One study did notreport the method of random sequencegeneration in the article but reported,upon request, having used a table of ran-dom numbers.131 All 5 studies had ade-quate allocation concealment and usedidentical placebo to blind patients andclinical staff to treatment allocation.There was blinding of outcome assess-ment and adequate handling of incom-plete outcome data in all studies. Onestudy136 did not report several secondaryneonatal outcomes of interest to thepresent study, but they were provided tothe investigators (R.R. and A.C.-A.) withthe database and included into the meta-analyses. Overall, there was no obviousrisk of other biases for the 5 trials.

Primary outcomeTreatment with vaginal progesterone inpatients with a sonographic short cervix

FIGURE 2Methodological quality summary: riskof biases for each included study

Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J ObstetGynecol 2012.



was associated with a significant reduc-tion in the risk of preterm birth !33weeks of gestation (12.4% vs 22.0%; RR,0.58; 95% CI, 0.42– 0.80; I2 $ 0%; 775women) (Figure 3). The number of pa-tients with a short cervix who needed tobe treated with vaginal progesteronerather than with placebo to prevent 1case of preterm birth !33 weeks of ges-tation was 11 (95% CI, 8 –23).

Secondary outcomesPatients allocated to receive vaginal pro-gesterone had a significantly lower risk ofpreterm birth !35 weeks of gestation(20.4% vs 30.5%; RR, 0.69; 95% CI,0.55– 0.88; I2 $ 0%; NNT for benefit 11;95% CI, 7–27), !34 weeks (16.0% vs27.1%; RR, 0.61; 95% CI, 0.47– 0.81; I2 $0%; NNT for benefit 9; 95% CI, 7–19),!30 weeks (7.5% vs 13.2%; RR, 0.58;95% CI, 0.38 – 0.89; I2 $ 0%; NNT forbenefit 18; 95% CI, 12– 69), and !28weeks (5.4% vs 11.1%; RR, 0.50; 95% CI,0.30 – 0.81; I2 $ 0%; NNT for benefit 18;95%CI,13–47)comparedtothoseallocatedto placebo (Table 2). Moreover, vaginal pro-gesteroneadministrationwasassociatedwitha significantly reduced risk of spontaneouspreterm birth !33 and !34 weeks of gesta-tion. The reduction in the risk of pretermbirth !36 weeks of gestation was marginallysignificant (RR, 0.82; 95% CI, 0.67–1.00).

Treatmentwithvaginalprogesteronewasas-sociated with an overall nonsignificant re-duction in the risk of perinatal mortality(3.4% vs 5.3%; RR, 0.63; 95% CI, 0.34–1.18;I2 $41%). This reduction appeared to be at-tributable to a reduction in neonatal death(1.9% vs 3.6%; RR, 0.55; 95% CI, 0.26–1.19;I2 $ 43%) rather than fetal death (1.5% vs1.7%;RR,0.82;95%CI,0.28–2.42;I2$0%).

Infants whose mothers received vaginalprogesterone also had a significantly lowerrisk of RDS (6.1% vs 12.5%; RR, 0.48; 95%CI, 0.30–0.76; I2 $ 0%; NNT for benefit 15;95% CI, 11–33), composite neonatal mor-bidity and mortality (9.7% vs 17.3%; RR,0.57; 95% CI, 0.40–0.81; I2 $ 0%; NNT forbenefit 13; 95% CI, 10–30), birthweight!1500 g (8.8% vs 16.5%; RR, 0.55; 95% CI,0.38–0.80; I2 $ 6%; NNT for benefit 13;95%CI,10–30),admissiontoNICU(20.7%vs 29.1%; RR, 0.75; 95% CI, 0.59–0.94; I2 $0%; NNT for benefit 14; 95% CI, 8–57), andmechanical ventilation (8.5% vs 12.3%; RR,0.66; 95% CI, 0.44–0.98; I2 $ 0%; NNT forbenefit 24; 95% CI, 15–408) than infantswhose mothers had received placebo.

There was no evidence of an effect ofvaginal progesterone on necrotizing en-terocolitis, intraventricular hemorrhage,proven neonatal sepsis, retinopathy ofprematurity, bronchopulmonary dys-plasia, periventricular leukomalacia, Ap-

gar score !7 at 5 minutes, birthweight!2500 g, or threatened preterm labor.

In addition, the rates of maternal adverseeffects, discontinuation of treatment becauseof adverse effects, and congenital anomaliesdid not differ significantly between the vagi-nal progesterone and placebo groups. Onestudy134 reported that the mean Ages andStagesQuestionnairescores(atool thatmea-sures neurodevelopmental disability) at 18months of age were 193 % 42.6 for infants inthe progesterone group and 194 % 40.6 forinfants in the placebo group (P $ .89).

Effect of vaginal progesterone insingleton and twin gestationsTable 3 shows the effect of vaginal progester-oneontheriskofpretermbirthandperinataloutcomes in singleton and twin gestationsseparately. According to the interaction Pvalues (all " .10), there was no evidence thatwomen with singleton pregnancies benefitmore or less from the use of vaginal proges-terone than women with twin pregnancies.

Among singleton gestations, the adminis-tration of vaginal progesterone was associ-ated with a statistically significant reductionin the risk of preterm birth !33, !35, and!28 weeks of gestation; RDS; compositeneonatal morbidity and mortality; Apgarscore !7 at 5 minutes; birthweight !1500 g;and admission to the NICU.

Among twin gestations, the adminis-tration of progesterone did not signifi-cantly reduce the risk of preterm birth!33 weeks of gestation (RR, 0.70; 95%CI, 0.34 –1.44). However, it significantlydecreased the risk of composite neonatalmorbidity and mortality (RR, 0.52; 95%CI, 0.29 – 0.93). There were no signifi-cant differences in other outcomemeasures among the vaginal progester-one and placebo groups. The effects ofvaginal progesterone on adverse peri-natal outcome in twins were testedwith 2 methods: one that assumed in-dependence of the twins, and anotherthat did not make such assumption.The results of both analyses were sim-ilar, with a slightly wider CI when themethod which assumed nonindepen-dence was employed (Table 4). Thebeneficial effects on composite neona-tal morbidity and mortality in twins re-mained statistically significant (RR,0.56; 95% CI, 0.30 – 0.97).

FIGURE 3Effect of vaginal progesterone on pretermbirth <33 weeks of gestation

0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5

Cetingoz 2011

Hassan 2011 0.55 (0.33-0.92)

Rode 2011

O'Brien 2007

Fonseca 2007

Combined 0.58 (0.42-0.80)

Relative risk (fixed)(95% CI)

Vaginalprogesterone

n/NPlacebo

n/NRelative risk

(95% CI)

Heterogeneity: I2= 0%

Favors vaginal progesterone Favors placebo

StudyWeight

(%)

0.58 (0.36-0.92)

0.40 (0.05-3.13)

1.20 (0.40-3.63)

0.33 (0.04-2.91)

22/125 38/125 45.4

1/12 4/19 3.7

3/7 5/14 4.0

21/235 36/223 44.1

1/9 2/6 2.9

48/388 85/387 100.0

Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J ObstetGynecol 2012.



Importantly, vaginal progesterone was as-sociated with a significant reduction in therisk of preterm birth !33 weeks of gestationin both women with a singleton gestation

with no previous preterm birth (RR, 0.60;95%CI,0.39–0.92)aswellas inwomenwitha singleton gestation and at least 1 previousspontaneous preterm birth !37 weeks of

gestation (RR, 0.54; 95% CI, 0.30–0.98).Moreover,vaginalprogesteronesignificantlydecreased the risk of composite neonatalmorbidity and mortality in women with a

TABLE 2Effect of vaginal progesterone on secondary outcome measuresa

Outcome No. of trials

No. of events/total no.

Pooled RR (95% CI) I 2 (%) NNT (95% CI)Vaginalprogesterone Placebo

Preterm birth !37 wk 5 144/388 165/387 0.89 (0.75–1.06) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !36 wk 5 108/388 136/387 0.82 (0.67–1.00) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !35 wk 5 79/388 118/387 0.69 (0.55–0.88) 0 11 (7–27)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !34 wk 5 62/388 105/387 0.61 (0.47–0.81) 0 9 (7–19)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !30 wk 5 29/388 51/387 0.58 (0.38–0.89) 0 18 (12–69)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !28 wk 5 21/388 43/387 0.50 (0.30–0.81) 0 18 (13–47)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Spontaneous preterm birth !33 wk 5 39/388 71/387 0.57 (0.40–0.81) 0 13 (9–29)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Spontaneous preterm birth !34 wk 5 51/388 87/387 0.62 (0.46–0.84) 0 12 (8–28)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Respiratory distress syndrome 5 25/411 52/416 0.48 (0.30–0.76) 0 15 (11–33)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Necrotizing enterocolitis 5 5/411 6/416 0.88 (0.30–2.64) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Intraventricular hemorrhage 5 6/411 9/416 0.74 (0.27–2.05) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proven neonatal sepsis 5 12/411 20/416 0.64 (0.32–1.29) 13 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Retinopathy of prematurity 5 6/411 3/416 1.56 (0.46–5.28) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bronchopulmonary dysplasia 2 4/249 5/231 0.76 (0.21–2.79) NA –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Periventricular leukomalacia 2 0/249 0/231 Not estimable NA –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fetal death 5 6/411 7/416 0.82 (0.28–2.42) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Neonatal death 5 8/411 15/416 0.55 (0.26–1.19) 43 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Perinatal death 5 14/411 22/416 0.63 (0.34–1.18) 41 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Composite neonatal morbidity/mortalitya 5 40/411 72/416 0.57 (0.40–0.81) 0 13 (10–30)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Apgar score !7 at 5 min 5 15/408 27/412 0.57 (0.32–1.02) 16 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Birthweight !1500 g 5 36/410 68/413 0.55 (0.38–0.80) 6 13 (10–30)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Birthweight !2500 g 5 140/410 162/413 0.91 (0.76–1.08) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Admission to NICU 5 85/411 121/416 0.75 (0.59–0.94) 0 14 (8–57)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mechanical ventilation 5 35/411 51/416 0.66 (0.44–0.98) 0 24 (15–408)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Congenital anomaly 7 30/1967 34/1954 0.89 (0.55–1.44) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Any maternal adverse event 3 86/624 80/595 1.04 (0.79–1.38) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Vaginal discharge 4 244/1065 248/1057 1.00 (0.87–1.15) 33 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Vaginal pruritus 4 54/1065 50/1057 1.08 (0.74–1.57) 0 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Discontinuation of treatment because ofadverse events

5 28/1083 28/1061 1.01 (0.61–1.69) 0 –

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Threatened preterm labor 5 115/384 139/383 0.83 (0.68–1.02) 16 –................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Low ASQ developmental andsocioemotional score at 18 mo of ageb

1 19/503 18/488 1.02 (0.54–1.93) NA –

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ASQ, Ages and Stages Questionnaire; CI, confidence interval; NA, not applicable; NICU, neonatal intensive care unit; NNT, number needed to treat; RR, relative risk.a Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, or neonatal death; b ASQ score

!115 points.

Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.



singleton gestation and at least 1 previousspontaneous preterm birth !37 weeks ofgestation (RR, 0.41; 95% CI, 0.17–0.98), andin women with a twin gestation and no pre-vious preterm birth (RR, 0.52; 95% CI,0.29–0.93).

Subgroup and sensitivity analysesSubgroup analyses of the effect of vaginalprogesterone on primary outcomes arepresented in Table 5. There was no evi-dence that women in any one of the pre-specified subgroups benefit more or lessfrom the use of vaginal progesteronethan those in any other subgroup (all Pfor interaction " .30). However, the useof vaginal progesterone was associatedwith a statistically significant reductionin the risk of preterm birth !33 weeksand composite neonatal morbidity and

mortality in both women with no previ-ous spontaneous preterm birth andwomen with at least 1 previous sponta-neous preterm birth !37 weeks of gesta-tion, women with a sonographic cervicallength between 10-20 mm, women aged20-34 years, and Caucasian women.

No significant differences were notedfor preterm birth !33 weeks of gestationand composite neonatal morbidity andmortality between subgroups based onthe daily dose of progesterone. A signifi-cant decrease in the risk of preterm birth!33 weeks of gestation and compositeneonatal morbidity and mortality wasfound in women who received either 90-100 or 200 mg/d of vaginal progesterone.

The effect of vaginal progesterone onthe risk of preterm birth !33 weeks of

gestation and composite neonatal mor-bidity/mortality did not change whensensitivity analysis was limited to the 2trials131,133 in which the primary aim wasto evaluate the effect of vaginal proges-terone in women with a short cervix(pooled RR, 0.57; 95% CI, 0.40 – 0.80 forpreterm birth !33 weeks and pooled RR,0.54; 95% CI, 0.35– 0.82 for compositeneonatal morbidity/mortality). In addi-tion, the results of the metaanalyses didnot change significantly when randomeffects models were used for pretermbirth !33 weeks (RR, 0.59; 95% CI,0.43– 0.81) or for composite neonatalmorbidity/mortality (RR, 0.59; 95% CI,0.41– 0.83). Sensitivity analyses based ontrial quality were not performed becauseall trials were considered at low risk for

TABLE 3Effect of vaginal progesterone on preterm birth and perinatal outcomes in singleton and twin gestations

Outcome

Singleton pregnancy Twin pregnancy

InteractionP value

No. oftrials

No. of events/total No.

Pooled RR(95% CI)

No. oftrials

No. of events/total No.

Pooled RR(95% CI)

Vaginalprogesterone Placebo

Vaginalprogesterone Placebo

Primary outcome.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !33 wk 4 41/365 72/358 0.56 (0.40–0.80) 3 7/23 13/29 0.70 (0.34–1.44) .55................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Secondary outcomes.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !37 wk 4 127/365 141/358 0.91 (0.75–1.10) 3 17/23 24/29 0.91 (0.68–1.23) .88.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !35 wk 4 67/365 100/358 0.67 (0.51–0.87) 3 12/23 18/29 0.91 (0.57–1.46) .24.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Preterm birth !28 wk 4 20/365 39/358 0.51 (0.31–0.85) 3 1/23 4/29 0.44 (0.11–1.85) .83.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Respiratory distress syndrome 4 17/365 37/358 0.47 (0.27–0.81) 3 8/46 15/58 0.48 (0.21–1.09) .68.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Necrotizing enterocolitis 4 5/365 6/358 0.88 (0.29–2.62) 3 0/46 0/58 Not estimable NA.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Intraventricular hemorrhage 4 5/365 7/358 0.68 (0.22–2.13) 3 1/46 2/58 1.00 (0.10–10.11) .74.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proven neonatal sepsis 4 11/365 14/358 0.80 (0.37–1.74) 3 1/46 6/58 0.33 (0.06–1.67) .30.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Retinopathy of prematurity 4 5/365 3/358 1.51 (0.40–5.69) 3 1/46 0/58 1.42 (0.05–42.22) .91.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fetal death 4 6/365 7/358 0.82 (0.28–2.40) 3 0/46 0/58 Not estimable NA.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Neonatal death 4 6/365 11/358 0.53 (0.20–1.39) 3 2/46 4/58 0.68 (0.23–2.02) .69.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Perinatal death 4 12/365 18/358 0.64 (0.31–1.31) 3 2/46 4/58 0.68 (0.23–2.02) .90.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Composite neonatal morbidity/mortalitya

4 29/365 49/358 0.59 (0.38–0.91) 3 11/46 23/58 0.52(0.29–0.93) .69

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Apgar score !7 at 5 min 4 11/362 23/354 0.48 (0.24–0.95) 3 4/46 4/58 1.03 (0.38–2.81) .20.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Birthweight !1500 g 4 28/364 53/355 0.52 (0.34–0.81) 3 8/46 15/58 0.69 (0.34–1.39) .47.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Birthweight !2500 g 4 102/364 117/355 0.86 (0.69–1.07) 3 38/46 45/58 1.11 (0.92–1.35) .11.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Admission to NICU 4 59/365 87/358 0.67 (0.50–0.91) 3 26/46 34/58 0.98 (0.70–1.35) .12.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mechanical ventilation 4 28/365 43/358 0.65 (0.41–1.01) 3 7/46 8/58 0.68 (0.30–1.56) .88................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................CI, confidence interval; NA, not applicable; NICU, neonatal intensive care unit; RR, relative risk.a Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, or neonatal death.




biases. No funnel plots showed asymme-try, either visually or in terms of statisti-cal significance (P " .10 for all, by Eggertest).

COMMENTPrincipal findings of this studyVaginal progesterone administration toasymptomatic women with a sonographicshort cervix in the midtrimester was asso-ciatedwith: (1)asignificant42%reductionin the rate of preterm birth !33 weeks(primary outcome); (2) a significant re-duction in the risk of preterm birth !35,!34, !30, and !28 weeks and a trend fora reduction in the rate of preterm birth!36 weeks; (3) a significant reduction inthe risk of spontaneous preterm birth !33and !34 weeks; (4) a significantly lowerrate of RDS (6.1% vs 12.5% in the placebogroup); (5) a significant 43% decrease incomposite neonatal morbidity and mor-tality; (6) a significantly lower rate of ad-mission to NICU (20.7% vs 29.1%) anduse of mechanical ventilation (8.5% vs12.3%); (7) a significantly lower rate of ne-onates with a birthweight !1500 g (8.8%vs 16.5%); and (8) a nonsignificant differ-ence in the rate of maternal adverse events(13.8% vs 13.4%), discontinuation of ther-apy because of adverse events (2.6% vs2.6%), congenital anomalies (1.5% vs1.7%), and neurodevelopmental disabilityat 18 months of age (3.8% vs 3.7%). Fur-thermore, most results remained signifi-cant when the analyses were restricted topatients with a singleton gestation. In pa-tients with a twin gestation, there was anonsignificant trend toward reduction ofthe rate of preterm birth !33 weeks of ges-tation. However, there was a significant re-duction in the risk of composite neonatalmorbidity/mortality (pooled RR, 0.52;95% CI, 0.29–0.93). Importantly, the re-duction in the rates of preterm birth !33weeks of gestation and composite neonatalmorbidity and mortality was observed inboth women with no previous spontane-ous preterm birth and women with a his-tory of spontaneous preterm birth. Finally,there was no difference in efficacy when adose of either 90-100 or 200 mg/d of vagi-nal progesterone was used.

The major effect of vaginal progester-one was to reduce the rate of early pre-

term birth; however, our results indicatethat a fraction of late preterm births(34-36 6/7 weeks) can also be preventedwith the administration of vaginal pro-gesterone. Further studies are requiredto explore the reasons for the differentialeffect in early vs late preterm births. Onepossibility is that vaginal progesteronewas stopped at 36 6/7 weeks of gestationin the largest trial, but at 34 weeks of ges-tation in the trial of Fonseca et al.131

Nonetheless, the importance of preventingearly preterm birth stems from their dispro-portionate contribution to serious perinatalmorbidity and long-term neurodevelop-mental disability.

A decrease in the rate of preterm birthhas been considered a surrogate endpointfor neonatal morbidity and mortality, andindeed, in some trials, a reduction in therate of preterm birth has not been accom-panied by a demonstrable reduction in thefrequency of neonatal morbid events. It

has been argued that a preventive strat-egy for preterm birth should accom-plish both a reduction in preterm birthand neonatal morbidity. Hassanet al133 demonstrated that the signifi-cant reduction in the rate of pretermbirth at !33 weeks was associated witha significant reduction in the rate ofRDS by 61%, whereas Fonseca et al131

reported a nonsignificant reduction inthe risk of RDS by 41%. However, inthis IPD metaanalysis, we found thatvaginal progesterone significantly de-creased the risk of RDS by 52%.

There was no significant difference inthe risk of adverse maternal events, discon-tinuation of treatment because of adverseevents, and congenital anomalies betweenvaginal progesterone and placebo groups.Only 1 study of twin gestations134 exam-ined developmental and socioemotionalscores at 18 months of age, and found thatthere was no difference between infants ex-

TABLE 4Effect of vaginal progesterone on adverse perinatal outcomesin twins according to analytical method used

Outcome

Pooled RR (95% CI)

Assuming independenceof newborns

Adjustment for the lackof independenceof newborns

Respiratory distress syndrome 0.48 (0.21–1.09) 0.58 (0.25–1.39)..............................................................................................................................................................................................................................................

Necrotizing enterocolitis Not estimable Not estimable..............................................................................................................................................................................................................................................

Intraventricular hemorrhage 1.00 (0.10–10.11) 1.00 (0.05–18.19)..............................................................................................................................................................................................................................................

Proven neonatal sepsis 0.33 (0.06–1.67) 0.44 (0.04–4.67)..............................................................................................................................................................................................................................................

Retinopathy of prematurity 1.42 (0.05–42.22) 1.36 (0.03–58.74)..............................................................................................................................................................................................................................................

Fetal death Not estimable Not estimable..............................................................................................................................................................................................................................................

Neonatal death 0.68 (0.23–2.02) 0.48 (0.06–3.74)..............................................................................................................................................................................................................................................

Perinatal death 0.68 (0.23–2.02) 0.48 (0.06–3.74)..............................................................................................................................................................................................................................................

Composite neonatal morbidity/mortalitya

0.52 (0.29–0.93) 0.56 (0.30–0.97)

..............................................................................................................................................................................................................................................

Apgar score !7 at 5 min 1.03 (0.38–2.81) 0.88 (0.16–4.75)..............................................................................................................................................................................................................................................

Birthweight !1500 g 0.69 (0.34–1.39) 0.73 (0.29–1.83)..............................................................................................................................................................................................................................................

Birthweight !2500 g 1.11 (0.92–1.35) 1.13 (0.91–1.40)..............................................................................................................................................................................................................................................

Admission to NICU 0.98 (0.70–1.35) 0.89 (0.60–1.31)..............................................................................................................................................................................................................................................

Mechanical ventilation 0.68 (0.30–1.56) 0.60 (0.22–1.65)..............................................................................................................................................................................................................................................CI, confidence interval; NICU, neonatal intensive care unit; RR, relative risk.a Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis,

proven neonatal sepsis, or neonatal death.

Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am JObstet Gynecol 2012.



posed to vaginal progesterone and thoseexposed to placebo. These results are con-sistent with those of an unpublished obser-vation in a trial of singleton gestations ex-posed to vaginal progesterone.157

Subgroup analysesSubgroup analyses did not indicate thatvaginal progesterone has differential effi-cacy in the main clinical subgroups of in-terest. For example, patients with a sono-graphic short cervix with or without a

history of preterm birth seem to benefitfrom vaginal progesterone for the reduc-tion of preterm birth. On the other hand,there was some suggestion that patientswith a singleton gestation, sonographiccervical length between 10-20 mm, historyof preterm birth, age 20-34 years, Cauca-sian, and body mass index #30 kg/m2

might derive a larger benefit from the useof vaginal progesterone than those withother characteristics. Although such anal-

ysis was prespecified, subgroup analysesshould, of course, be interpreted cau-tiously because of the risk for false-positiveand false-negative results.149,150

An important question is the range ofcervical length in which vaginal proges-terone is effective. Fonseca et al131 notedthat vaginal progesterone reduced therate of spontaneous preterm delivery at!34 weeks of gestation by only 15% inwomen with a cervical length of 1-5 mm

TABLE 5Subgroup analyses of effect of vaginal progesterone on preterm birth<33 weeks of gestation and composite neonatal morbidity/mortalitya

Subgroup

Preterm birth <33 wk of gestation Composite neonatal morbidity/mortalitya

n RR (95% CI)InteractionP value n RR (95% CI)

InteractionP value

Patient characteristics.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cervical length, mm .32 .93..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

!10 79 0.83 (0.49–1.41) 90 0.62 (0.28–1.38)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10-20 653 0.52 (0.35–0.76) 680 0.54 (0.35–0.84)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

21-25 43 0.50 (0.10–2.41) .68 57 0.55 (0.26–1.19) .40.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Obstetric history..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

With no previous preterm birth 606 0.61 (0.42–0.89) 658 0.62 (0.43–0.91)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

With #1 previous preterm birth 169 0.54 (0.30–0.98) 169 0.41 (0.17–0.96).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Maternal age, y .85 .31..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

!20 63 0.66 (0.21–2.14) 66 1.05 (0.25–4.37)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

20-34 620 0.58 (0.41–0.84) 659 0.48 (0.31–0.73)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

#35 92 0.49 (0.20–1.15) 102 0.89 (0.33–2.36).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Race/ethnicity .44 .68..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Caucasian 269 0.39 (0.22–0.69) 291 0.57 (0.35–0.93)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Black 287 0.74 (0.46–1.19) 293 0.60 (0.32–1.12)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Asian 157 0.53 (0.21–1.34) 159 0.87 (0.20–3.78)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Other 41 0.60 (0.19–1.92) 42 0.20 (0.03–1.57).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Body mass index, kg/m2 .70 .58..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

!18.5 58 0.35 (0.10–1.20) 62 0.26 (0.05–1.34)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

18.5-24.9 359 0.63 (0.36–1.10) 390 0.62 (0.37–1.03)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

25.0-29.9 187 0.68 (0.39–1.19) 200 0.76 (0.39–1.47)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

#30 159 0.49 (0.26–0.92) 163 0.46 (0.21–1.03)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Trial characteristics.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Daily dose of vaginal progesterone, mg .57 .92..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

90-100 504 0.53 (0.33–0.85) 511 0.58 (0.35–0.95)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

200 271 0.63 (0.41–0.96) 316 0.56 (0.34–0.94)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................CI, confidence interval; RR, relative risk.a Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, or neonatal death.




and 25% in patients with a cervicallength of 6-10 mm, but the effect size was75% in patients with a cervical length be-tween 11-15 mm. One possible explana-tion for this observation is that womenwith a very short cervix are more likely tohave intraamniotic inflammation andmay be less responsive to progester-one.158,159 These observations are inkeeping with the rationale for excludingpatients with a cervical length of !10mm in the study reported by Hassan etal.133 A subgroup analysis of this IPDmetaanalysis suggests that progesteronemight be less effective in patients with acervical length of !10 mm. However,there was no statistically significant differen-tial effect according to cervical length (inter-action P value of .32 for preterm birth !33weeks of gestation and .93 for compositeneonatal morbidity/mortality). Therefore,this result is subject to all limitations of anal-ysis of subgroups.149,150

Fonseca et al131 and Hassan et al133 re-ported that vaginal progesterone was as-sociated with a nonstatistically signifi-cant reduction in the rate of pretermbirth !34 weeks and preterm birth !33weeks, respectively, in patients with ashort cervix and history of spontaneouspreterm birth. Some have interpretedsuch findings as suggesting that vaginalprogesterone does not reduce the rate ofpreterm birth in these women. This isnot a correct interpretation of the resultsof the trials, because the number of pa-tients with a prior preterm birth in eachindividual trial was small. Indeed, pa-tients with a history of preterm birth!37 weeks of gestation represented only15% and 21% of those enrolled in thetrials of Fonseca et al131 and Hassan etal,133 respectively. Moreover, the pri-mary objective of both trials was to testwhether vaginal progesterone would re-duce the rate of preterm birth in womenwith a sonographic short cervix, and notin a particular subgroup. Although theinclusion of patients with a history ofspontaneous preterm birth was not acentral focus in the design of these trials,this IPD metaanalysis sheds light on thisquestion, because with the increased sta-tistical power afforded by the larger sam-ple size, we were able to show that pa-tients with a short cervix and a history of

preterm birth benefitted to the same ex-tent as patients with a short cervix with-out a history of preterm birth. There isno biological explanation as to why pa-tients with a history of spontaneous pre-term birth would not benefit from pro-gesterone administration if they have ashort cervix.

The results reported herein have clin-ical implications because they extend theindication of vaginal progesterone towomen with a history of spontaneouspreterm birth with a short cervix. Somehave claimed that 17"-hydroxyproges-terone caproate is the only therapeuticintervention effective in reducing therate of preterm birth in women with ahistory of preterm birth160–such conclu-sion is contradicted by the results of thisIPD metaanalysis. In addition, a recentmetaanalysis reported that cervicalcerclage (compared with no cervicalcerclage) significantly reduces the risk ofpreterm birth !35 weeks of gestation by30% (RR, 0.70; 95% CI, 0.55– 0.89) andcomposite perinatal morbidity and mor-tality by 36% (RR, 0.64; 95% CI, 0.45–0.91) in women with a singleton gesta-tion, previous spontaneous pretermbirth, and cervical length !25 mm.161 Inthe present IPD metaanalysis, vaginalprogesterone significantly decreased therisk of preterm birth !33 weeks ofgestation by 46% (RR, 0.54; 95% CI,0.30 – 0.98) in patients with a singletongestation, prior preterm birth, and sono-graphic short cervix. Therefore, it ap-pears that administration of vaginal pro-gesterone could be an alternativetreatment to cervical cerclage in patientswith a singleton pregnancy, short cervix,and history of spontaneous pretermbirth for preventing preterm birth andneonatal morbidity and mortality. Vagi-nal progesterone administration doesnot carry the risks of anesthesia, the sur-gical procedure per se, or some of thecomplications attributed to cerclage (ie,rupture of membranes).162-171

The role of progestins in women with atwin gestation has been of interest to sev-eral investigators. Several randomizedclinical trials have evaluated the effects of17"-hydroxyprogesterone caproate orvaginal progesterone for the preventionof preterm birth in twin gestations, and

the results have been uniformly nega-tive.126,172-174 However, the excess rateof preterm birth of twin gestations is dueto multiple causes. In both singleton andmultiple gestations, preterm labor is syn-dromic; therefore, it is unrealistic to ex-pect that one treatment will reduce therate of preterm birth in all cases.175 Thus,we explored the hypothesis that vaginalprogesterone may benefit women withtwin gestations and a short cervix. ThisIPD metaanalysis revealed a 30% non-significant reduction in the rate of pre-term birth !33 weeks of gestation(30.4% vs 44.8%; RR, 0.70; 95% CI,0.34 –1.44). Importantly, vaginal proges-terone was associated with a significantreduction in composite neonatal mor-bidity and mortality (23.9% vs 39.7%;RR, 0.52; 95% CI, 0.29 – 0.93). We be-lieve that a randomized controlled trialis urgently needed to explore whetherwomen with dichorionic twin gesta-tions and a short cervix may benefitfrom vaginal progesterone.

Randomized controlled trials includedin this IPD metaanalysis have used 3 differ-ent doses and formulations of vaginal pro-gesterone: progesterone gel with 90 mg,progesterone suppositories with 100 mg,and progesterone suppositories with 200mg. To explore whether the dose alteredthe effectiveness of treatment, we con-ducted a subgroup analysis comparing pa-tients allocated to receive 90-100 mg/d vsthose who received 200 mg/d. Both doseswere associated with a statistically signifi-cant reduction in the rate of preterm birth!33 weeks and composite neonatal mor-bidity and mortality. Yet, the only primarytrial that showed a reduction in pretermbirth, RDS, and composite morbidity wasthat of Hassan et al,133 which used 90 mgdaily. This represents level-1 evidence ofefficacy. The findings of this IPD meta-analysis favor the use of a daily vaginal ad-ministration of 90 mg of progesterone be-cause it is the lowest dose that reduced therisk of preterm birth !33 weeks and neo-natal morbidity and mortality. Patientswho used 90 mg/d of vaginal progesteronereceived it in a gel, whereas patients whoused either 100 or 200 mg/d of vaginal pro-gesterone received it in a suppository. It isknown that these suppositories melt in thevagina and there is often loss of the product



over the course of a day. The gel is admin-istered as a bioadhesive preparation ap-pliedagainst thevaginalwall; therefore, it isless likely to lead to loss of the activecompound.

Strengths and limitationsThe reliability and robustness of the re-sults reported herein are supported byseveral considerations. First, the accessto data from individual patients enableda more rigorous analysis than what ispossible from published data. The col-lection of data from individual patientsallowed the use of previously unreporteddata, improved assessment of the studyquality, standardization of outcomemeasures, undertaking an intent-to-treat analysis, and use of optimal analyt-ical methods. Subgroup and multivari-able analyses would not have beenpossible without the availability of indi-vidual patient data. Second, a rigorousmethodology for performing a system-atic review and IPD metaanalysis of ran-domized controlled trials was employed.Third, we retrieved data for most pa-tients with a sonographic short cervix in-cluded in randomized controlled trials ofvaginal progesterone. We obtained datafor 775 patients with a sonographic cer-vical length !25 mm from 5 studies.Data for approximately 30 women with acervical length !25 mm from 3 studiesthat did not measure or collect data oncervical length were not available for ourmetaanalysis. Thus, we were able to re-trieve individual data from at least 96%of patients with a sonographic short cer-vix who were randomized to receive vag-inal progesterone or placebo. Since alarge proportion of data were obtained,the results are likely to be representative.Fourth, the methodological quality of alltrials included in the review was high.Fifth, there was evidence of clinical andstatistical homogeneity for the primaryoutcome and for most of the secondaryoutcomes evaluated. Sixth, subgroupanalyses were performed according topatient characteristics at trial entry andtrial characteristics. Finally, the sensitiv-ity analyses were consistent with the pri-mary results.

The study has limitations. First, somesubgroup analyses were based on a small

number of patients. As a result, the anal-yses were limited in their power to detectdifferences, if any existed. Second, 3 tri-als evaluated the effect of vaginal proges-terone in women at high risk for pretermdelivery, but the investigators did notmeasure the cervix or the data were notcollected. However, it is unlikely that theoverall estimate of effect size in our studywould change with the inclusion of ap-proximately 30 patients with a short cer-vix from such studies. Third, to date,only 1 study134 has reported on the neu-rodevelopmental outcomes of childrenat 18 months of age. Another report inabstract form suggests that there isno evidence of adverse outcome at 24months of age.157 Collectively, theseobservations would be consistent withthe long-standing view that the admin-istration of progesterone during preg-nancy is safe. Such a view is derivedfrom studies in which vaginal proges-terone is used in the first trimester ofpregnancy of patients undergoing as-sisted reproductive technologies.

Another limitation is that neonatalmorbidity was not collected consistentlyacross the studies. For example, thestudy of Hassan et al133 collected infor-mation about bronchopulmonary dys-plasia, but the study of Fonseca et al131

did not. Similarly, some studies did notcollect information about the intraven-tricular hemorrhage grade.134,136

Cost-effectiveness of the interventionThus far, 2 studies have evaluated thecost-effectiveness of routine transvagi-nal cervical length measurement andtreatment with vaginal progesterone toprevent preterm birth and resultant neo-natal morbidity and mortality. In 2010,Cahill et al176 reported that a strategy ofuniversal cervical length screening at thetime of the routine fetal anatomy sono-gram to identify women with a cervicallength of !15 mm and subsequent treat-ment with vaginal progesterone was themost cost-effective strategy and thedominant choice over the following 3 al-ternatives: cervical length screening forwomen at increased risk for pretermbirth and treatment with vaginal proges-terone, risk-based treatment with 17"-hydroxyprogesterone caproate without

screening, and no screening or treat-ment. These investigators concludedthat universal screening of cervicallength and treatment with vaginal pro-gesterone would be the most effective ofthe different approaches considered. Re-cently, Werner et al177 compared thecost-effectiveness of 2 strategies, no rou-tine cervical length screening and singleroutine transvaginal cervical length mea-surement at 18-24 weeks of gestation fol-lowed by treatment with vaginal proges-terone if cervical length !15 mm. Thisstudy showed that routine cervicallength screening/use of vaginal proges-terone was the dominant strategy whencompared to routine care. For every100,000 women screened, 22 cases ofneonatal death or long-term neurologicdeficits could be prevented, and approx-imately $19 million could potentially besaved. Therefore, it appears that univer-sal cervical length screening and treat-ment with vaginal progesterone is a cost-effective strategy to prevent pretermbirth and resultant neonatal morbidityand mortality. Similarly, Campbell178

has concluded that, in light of the avail-able evidence, doing nothing to preventpreterm birth is no longer an option.

Implications for practiceThe present IPD metaanalysis providescompelling evidence of the benefit ofvaginal progesterone to prevent pretermbirth and neonatal morbidity/mortalityin women with a sonographic short cer-vix. Importantly, there was no evidenceof demonstrable risk. This IPD meta-analysis indicates that vaginal progester-one is effective in women with and with-out a history of preterm birth and a shortcervix. Therefore, we recommend thattransvaginal sonographic measurementof cervical length be performed at 19-24weeks of gestation. Vaginal progesteroneat a dose of 90 mg/d should be consid-ered for use in patients with a short cer-vix, mainly those with a cervical lengthbetween 10-20 mm, from 20-36 6/7weeks of gestation.

Implications for researchA properly-designed randomized con-trolled trial in twin gestations is neededto determine the efficacy of vaginal pro-



gesterone to prevent preterm birth andneonatal morbidity and mortality inwomen with a short cervix. The results ofthis metaanalysis suggest that this subsetof twin gestations is likely to benefit fromprogesterone.

Another issue that deserves further in-vestigation is the optimal managementof women who have an extremely shortcervix with some evidence of subclinicalintraamniotic infection/inflammation(eg, patients with a short cervix and am-niotic fluid sludge179 or those with ele-vated concentrations of cervical proin-flammatory cytokines180 or otherbiomarkers for intraamniotic infection/inflammation158,159). Antibiotic and an-tiinflammatory agents may have a roleunder these circumstances. Indeed, in-traamniotic infection can be eradicatedin patients with a short cervix118–suchobservations are consistent with experi-mental infection in nonhuman pri-mates.181 The complexities of addressingthis important clinical question shouldnot be underestimated. f

REFERENCES1. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Ro-mero R. Epidemiology and causes of pretermbirth. Lancet 2008;371:75-84.2. Mathews TJ, Menacker F, MacDorman MF.Infant mortality statistics from the 2002 period:linked birth/infant death data set. Natl Vital StatRep 2004;53:1-29.3. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The world-wide incidence of preterm birth: a systematicreview of maternal mortality and morbidity. BullWorld Health Organ 2010;88:31-8.4. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al.Births: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep2010;58:1-85.5. Ananth CV, Vintzileos AM. Epidemiology ofpreterm birth and its clinical subtypes. J MaternFetal Neonatal Med 2006;19:773-82.6. Ananth CV, Vintzileos AM. Maternal-fetalconditions necessitating a medical interventionresulting in preterm birth. Am J Obstet Gynecol2006;195:1557-63.7. Ananth CV, Joseph KS, Demissie K, Vintzi-leos AM. Trends in twin preterm birth subtypesin the United States, 1989 through 2000: im-pact on perinatal mortality. Am J Obstet Gyne-col 2005;193:1076-82.8. Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, Abuha-mad AZ, Berghella V. Twins: prevalence, prob-lems, and preterm births. Am J Obstet Gynecol2010;203:305-15.9. Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contem-porary outcomes with the latest 1000 cases of

multifetal pregnancy reduction (MPR). Am JObstet Gynecol 2008;199:406.e1-4.10. Luke B, Brown MB. Maternal morbidity andinfant death in twin vs triplet and quadrupletpregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008;198:401.e1-10.11. Barri PN, Coroleu B, Clua E, Tur R. Preven-tion of prematurity by single embryo transfer. JPerinat Med 2011;39:237-40.12. Pandian Z, Templeton A, Bhattacharya S.Modification of assisted reproduction tech-niques to prevent preterm birth. Clin Obstet Gy-necol 2004;47:833-41; discussion 81-2.13. Adashi EY, Ekins MN, Lacoursiere Y. On thedischarge of Hippocratic obligations: chal-lenges and opportunities. Am J Obstet Gynecol2004;190:885-93.14. Adashi EY, Barri PN, Berkowitz R, et al. In-fertility therapy-associated multiple pregnan-cies (births): an ongoing epidemic. ReprodBiomed Online 2003;7:515-42.15. Langhoff-Roos J, Kesmodel U, JacobssonB, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous pretermdelivery in primiparous women at low risk inDenmark: population based study. BMJ 2006;332:937-9.16. Romero R. Prenatal medicine: the child isthe father of the man 1996. J Matern Fetal Neo-natal Med 2009;22:636-9.17. Di Renzo GC. The great obstetrical syn-dromes. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:633-5.18. Romero R, Mazor M, Munoz H, Gomez R,Galasso M, Sherer DM. The preterm labor syn-drome. Ann N Y Acad Sci 1994;734:414-29.19. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. Antibi-otic administration to patients with preterm pre-mature rupture of membranes does not eradi-cate intra-amniotic infection. J Matern FetalNeonatal Med 2007;20:167-73.20. Ma S, Yang L, Romero R, Cui Y. Varyingcoefficient model for gene-environment interac-tion: a non-linear look. Bioinformatics 2011;27:2119-26.21. Macones GA, Parry S, Elkousy M, ClothierB, Ural SH, Strauss JF III. A polymorphism inthe promoter region of TNF and bacterialvaginosis: preliminary evidence of gene-envi-ronment interaction in the etiology of sponta-neous preterm birth. Am J Obstet Gynecol2004;190:1504-8; discussion 3A.22. Parimi N, Tromp G, Kuivaniemi H, et al. An-alytical approaches to detect maternal/fetal ge-notype incompatibilities that increase risk ofpre-eclampsia. BMC Med Genet 2008;9:60.23. Csapo AI. The ‘see-saw’ theory of parturi-tion. Ciba Found Symp 1977;47:159-210.24. Kerenyi T. Forgotten “father of progester-one.” Am J Obstet Gynecol 2010;202:e10-1.25. Csapo A. The luteo-placental shift, theguardian of pre-natal life. Postgrad Med J1969;45:57-64.26. Csapo AI, Pulkkinen MO, Wiest WG. Effectsof luteectomy and progesterone replacementtherapy in early pregnant patients. Am J ObstetGynecol 1973;115:759-65.

27. Romero R. Prevention of spontaneous pre-term birth: the role of sonographic cervicallength in identifying patients who may benefitfrom progesterone treatment. Ultrasound Ob-stet Gynecol 2007;30:675-86.28. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al.The preterm parturition syndrome. BJOG2006;113(Suppl):17-42.29. Elovitz MA, Mrinalini C. The use of proges-tational agents for preterm birth: lessons from amouse model. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1004-10.30. Carbonne B, Dallot E, Haddad B, Ferré F,Cabrol D. Effects of progesterone on prosta-glandin E(2)-induced changes in glycosamino-glycan synthesis by human cervical fibroblastsin culture. Mol Hum Reprod 2000;6:661-4.31. Facchinetti F, Paganelli S, Comitini G, DanteG, Volpe A. Cervical length changes during pre-term cervical ripening: effects of 17-alpha-hy-droxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gy-necol 2007;196:453.e1-4; discussion 21.32. Denison FC, Calder AA, Kelly RW. The ac-tion of prostaglandin E2 on the human cervix:stimulation of interleukin 8 and inhibition of se-cretory leukocyte protease inhibitor. Am J Ob-stet Gynecol 1999;180:614-20.33. Kelly RW, Leask R, Calder AA. Choriode-cidual production of interleukin-8 and mecha-nism of parturition. Lancet 1992;339:776-7.34. Rajabi M, Solomon S, Poole AR. Hormonalregulation of interstitial collagenase in the uter-ine cervix of the pregnant guinea pig. Endocri-nology 1991;128:863-71.35. Rodriguez HA, Kass L, Varayoud J, et al.Collagen remodeling in the guinea-pig uterinecervix at term is associated with a decrease inprogesterone receptor expression. Mol HumReprod 2003;9:807-13.36. Sato T, Ito A, Mori Y, Yamashita K,Hayakawa T, Nagase H. Hormonal regulation ofcollagenolysis in uterine cervical fibroblasts: mod-ulation of synthesis of procollagenase, pros-tromelysin and tissue inhibitor of metalloprotei-nases (TIMP) by progesterone and oestradiol-17beta. Biochem J 1991;275:645-50.37. Uldbjerg N, Ekman G, Malmstrom A, Ol-sson K, Ulmsten U. Ripening of the human uter-ine cervix related to changes in collagen, gly-cosaminoglycans, and collagenolytic activity.Am J Obstet Gynecol 1983;147:662-6.38. Stjernholm Y, Sahlin L, Akerberg S, et al.Cervical ripening in humans: potential roles ofestrogen, progesterone, and insulin-like growthfactor-I. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1065-71.39. Naftolin F, Stubblefield P. Dilatation of theuterine cervix: connective tissue biology andclinical management. New York, NY: RavenPress Books; 1980.40. Chwalisz K, Benson M, Scholz P, Daum J,Beier HM, Hegele-Hartung C. Cervical ripeningwith the cytokines interleukin 8, interleukin 1beta and tumor necrosis factor alpha in guinea-pigs. Hum Reprod 1994;9:2173-81.41. Chwalisz K, Garfield RE. Regulation of theuterus and cervix during pregnancy and labor:



role of progesterone and nitric oxide. Ann N YAcad Sci 1997;828:238-53.42. Chwalisz K, Garfield RE. Nitric oxide as thefinal metabolic mediator of cervical ripening.Hum Reprod 1998;13:245-8.43. Mahendroo MS, Cala KM, Russell DW. 5Alpha-reduced androgens play a key role inmurine parturition. Mol Endocrinol 1996;10:380-92.44. Mahendroo MS, Porter A, Russell DW,Word RA. The parturition defect in steroid 5alpha-reductase type 1 knockout mice is due toimpaired cervical ripening. Mol Endocrinol1999;13:981-92.45. Word RA, Li XH, Hnat M, Carrick K. Dynam-ics of cervical remodeling during pregnancy andparturition: mechanisms and current concepts.Semin Reprod Med 2007;25:69-79.46. Garfield RE, Puri CP, Csapo AI. Endocrine,structural, and functional changes in the uterusduring premature labor. Am J Obstet Gynecol1982;142:21-7.47. Saito Y, Takahashi S, Maki M. Effects ofsome drugs on ripening of uterine cervix in non-pregnant castrated and pregnant rats. TohokuJ Exp Med 1981;133:205-20.48. Elovitz M, Wang Z. Medroxyprogesteroneacetate, but not progesterone, protects againstinflammation-induced parturition and intrauter-ine fetal demise. Am J Obstet Gynecol 2004;190:693-701.49. Ito A, Imada K, Sato T, Kubo T, MatsushimaK, Mori Y. Suppression of interleukin 8 produc-tion by progesterone in rabbit uterine cervix.Biochem J 1994;301:183-6.50. Marx SG, Wentz MJ, Mackay LB, et al. Ef-fects of progesterone on iNOS, COX-2, and col-lagen expression in the cervix. J Histochem Cy-tochem 2006;54:623-39.51. Stiemer B, Elger W. Cervical ripening of therat in dependence on endocrine milieu; effectsof antigestagens. J Perinat Med 1990;18:419-29.52. Zuidema LJ, Khan-Dawood F, DawoodMY, Work BA Jr. Hormones and cervical ripen-ing: dehydroepiandrosterone sulfate, estradiol,estriol, and progesterone. Am J Obstet Gynecol1986;155:1252-4.53. Chwalisz K, Shi Shao O, Neff G, Elger J. Theeffect of antigestagen ZK 98, 199 on the uterinecervix. Acta Endocrinol 1987;283:113.54. Elliott CL, Brennand JE, Calder AA. The ef-fects of mifepristone on cervical ripening andlabor induction in primigravidae. Obstet Gyne-col 1998;92:804-9.55. Norman J. Antiprogesterones. Br J HospMed 1991;45:372-5.56. Giacalone PL, Daures JP, Faure JM, BoulotP, Hedon B, Laffargue F. The effects of mifepri-stone on uterine sensitivity to oxytocin and onfetal heart rate patterns. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2001;97:30-4.57. Hegele-Hartung C, Chwalisz K, Beier HM,Elger W. Ripening of the uterine cervix of theguinea-pig after treatment with the progester-one antagonist onapristone (ZK 98.299): an

electron microscopic study. Hum Reprod1989;4:369-77.58. Stenlund PM, Ekman G, Aedo AR, Bygde-man M. Induction of labor with mifepristone–arandomized, double-blind study versus pla-cebo. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:793-8.59. Stys SJ, Clewell WH, Meschia G. Changesin cervical compliance at parturition indepen-dent of uterine activity. Am J Obstet Gynecol1978;130:414-8.60. Wolf JP, Sinosich M, Anderson TL, UlmannA, Baulieu EE, Hodgen GD. Progesterone an-tagonist (RU 486) for cervical dilation, labor in-duction, and delivery in monkeys: effectivenessin combination with oxytocin. Am J Obstet Gy-necol 1989;160:45-7.61. Allan GF, Tsai SY, Tsai MJ, O’Malley BW.Ligand-dependent conformational changes inthe progesterone receptor are necessary forevents that follow DNA binding. Proc Natl AcadSci U S A 1992;89:11750-4.62. Beato M. Gene regulation by steroid hor-mones. Cell 1989;56:335-44.63. Brosens JJ, Tullet J, Varshochi R, Lam EW.Steroid receptor action. Best Pract Res ClinObstet Gynaecol 2004;18:265-83.64. Henderson D, Wilson T. Reduced binding ofprogesterone receptor to its nuclear responseelement after human labor onset. Am J ObstetGynecol 2001;185:579-85.65. Merlino AA, Welsh TN, Tan H, et al. Nuclearprogesterone receptors in the human preg-nancy myometrium: evidence that parturition in-volves functional progesterone withdrawal me-diated by increased expression of progesteronereceptor-A. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1927-33.66. Oh SY, Kim CJ, Park I, et al. Progesteronereceptor isoform (A/B) ratio of human fetalmembranes increases during term parturition.Am J Obstet Gynecol 2005;193:1156-60.67. Power RF, Conneely OM, O’Malley BW.New insights into activation of the steroid hor-mone receptor superfamily. Trends PharmacolSci 1992;13:318-23.68. Cabrol D, Carbonne B, Bienkiewicz A, Dal-lot E, Alj AE, Cedard L. Induction of labor andcervical maturation using mifepristone (RU 486)in the late pregnant rat. Influence of a cycloox-ygenase inhibitor (Diclofenac). Prostaglandins1991;42:71-9.69. Tsai MJ, O’Malley BW. Molecular mecha-nisms of action of steroid/thyroid receptor su-perfamily members. Annu Rev Biochem 1994;63:451-86.70. Vegeto E, Shahbaz MM, Wen DX, GoldmanME, O’Malley BW, McDonnell DP. Human pro-gesterone receptor A form is a cell- and promot-er-specific repressor of human progesteronereceptor B function. Mol Endocrinol 1993;7:1244-55.71. Denner LA, Weigel NL, Maxwell BL,Schrader WT, O’Malley BW. Regulation of pro-gesterone receptor-mediated transcription byphosphorylation. Science 1990;250:1740-3.

72. Fomin VP, Cox BE, Word RA. Effect of pro-gesterone on intracellular Ca2& homeostasis inhuman myometrial smooth muscle cells. Am JPhysiol 1999;276:C379-85.73. McEwen BS. Non-genomic and genomiceffects of steroids on neural activity. TrendsPharmacol Sci 1991;12:141-7.74. Meizel S, Turner KO. Progesterone acts atthe plasma membrane of human sperm. MolCell Endocrinol 1991;77:R1-5.75. Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, Kwek K, YeoG, Smith R. Progesterone withdrawal and es-trogen activation in human parturition are coor-dinated by progesterone receptor A expressionin the myometrium. J Clin Endocrinol Metab2002;87:2924-30.76. Schumacher M. Rapid membrane effects ofsteroid hormones: an emerging concept in neu-roendocrinology. Trends Neurosci 1990;13:359-62.77. Condon JC, Jeyasuria P, Faust JM, WilsonJW, Mendelson CR. A decline in the levels ofprogesterone receptor coactivators in the preg-nant uterus at term may antagonize progester-one receptor function and contribute to the ini-tiation of parturition. Proc Natl Acad Sci USA2003;100:9518-23.78. Chapman NR, Kennelly MM, Harper KA,Europe-Finner GN, Robson SC. Examining thespatio-temporal expression of mRNA encodingthe membrane-bound progesterone receptor-alpha isoform in human cervix and myometriumduring pregnancy and labor. Mol Hum Reprod2006;12:19-24.79. Madsen G, Zakar T, Ku CY, Sanborn BM,Smith R, Mesiano S. Prostaglandins differen-tially modulate progesterone receptor-A and -Bexpression in human myometrial cells: evidencefor prostaglandin-induced functional progester-one withdrawal. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1010-3.80. Condon JC, Hardy DB, Kovaric K, Mendel-son CR. Upregulation of the progesterone re-ceptor (PR)-C isoform in laboring myometriumby activation of nuclear factor-kappaB maycontribute to the onset of labor through inhibi-tion of PR function. Mol Endocrinol 2006;20:764-75.81. Falkenstein E, Norman AW, Wehling M.Mannheim classification of nongenomically ini-tiated (rapid) steroid action(s). J Clin EndocrinolMetab 2000;85:2072-5.82. Bennett P, Allport V, Loudon J, Elliott C.Prostaglandins, the fetal membranes and thecervix. Front Horm Res 2001;27:147-64.83. Kofinas AD, Rose JC, Koritnik DR, Meis PJ.Progesterone and estradiol concentrations in non-pregnant and pregnant human myometrium: effectof progesterone and estradiol on cyclic adenosinemonophosphate-phosphodiesterase activity. J Re-prod Med 1990;35:1045-50.84. Losel R, Wehling M. Nongenomic actions ofsteroid hormones. Nat Rev Mol Cell Biol2003;4:46-56.85. Losel RM, Falkenstein E, Feuring M, et al.Nongenomic steroid action: controversies,



questions, and answers. Physiol Rev 2003;83:965-1016.86. Perusquia M, Garcia-Yanez E, Ibanez R,Kubli-Garfias C. Non-genomic mechanism ofaction of delta-4 and 5-reduced androgens andprogestins on the contractility of the isolated ratmyometrium. Life Sci 1990;47:1547-53.87. Sager G, Orbo A, Jaeger R, Engstrom C.Non-genomic effects of progestins–inhibition ofcell growth and increased intracellular levels ofcyclic nucleotides. J Steroid Biochem Mol Biol2003;84:1-8.88. Ekman-Ordeberg G, Stjernholm Y, WangH, Stygar D, Sahlin L. Endocrine regulation ofcervical ripening in humans – potential roles forgonadal steroids and insulin-like growth fac-tor-I. Steroids 2003;68:837-47.89. Blackmore PF, Neulen J, Lattanzio F,Beebe SJ. Cell surface-binding sites for proges-terone mediate calcium uptake in humansperm. J Biol Chem 1991;266:18655-9.90. Fernandes MS, Pierron V, Michalovich D, etal. Regulated expression of putative membraneprogestin receptor homologues in human en-dometrium and gestational tissues. J Endocri-nol 2005;187:89-101.91. Grazzini E, Guillon G, Mouillac B, Zingg HH.Inhibition of oxytocin receptor function by directbinding of progesterone. Nature 1998;392:509-12.92. Haukkamaa M. High affinity progesteronebinding sites of human uterine microsomalmembranes. J Steroid Biochem 1984;20:569-73.93. Karteris E, Zervou S, Pang Y, et al. Proges-terone signaling in human myometrium throughtwo novel membrane G protein-coupled recep-tors: potential role in functional progesteronewithdrawal at term. Mol Endocrinol 2006;20:1519-34.94. Lye SJ, Porter DG. Demonstration that pro-gesterone ‘blocks’ uterine activity in the ewe invivo by a direct action on the myometrium. JReprod Fertil 1978;52:87-94.95. Challis JR, Patel FA, Pomini F. Prostaglan-din dehydrogenase and the initiation of labor[Review]. J Perinat Med 1999;27:26-34.96. Modi DN, Shah C, Puri CP. Non-genomicmembrane progesterone receptors on humanspermatozoa. Soc Reprod Fertil Suppl 2007;63:515-29.97. Andersson S, Minjarez D, Yost NP, WordRA. Estrogen and progesterone metabolism inthe cervix during pregnancy and parturition.J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2366-74.98. Yellon SM, Ebner CA, Elovitz MA. Medroxy-progesterone acetate modulates remodeling,immune cell census, and nerve fibers in the cer-vix of a mouse model for inflammation-inducedpreterm birth. Reprod Sci 2009;16:257-64.99. Cicinelli E, de Ziegler D. Transvaginal pro-gesterone: evidence for a new functional ’portalsystem’ flowing from the vagina to the uterus.Hum Reprod Update 1999;5:365-72.100. Romero R, Scoccia B, Mazor M, Wu YK,Benveniste R. Evidence for a local change in theprogesterone/estrogen ratio in human parturi-

tion at term. Am J Obstet Gynecol 1988;159:657-60.101. Mitchell BF, Mitchell JM, Chowdhury J,Tougas M, Engelen SM, Senff N, et al. Metab-olites of progesterone and the pregnane Xreceptor: a novel pathway regulating uter-ine contractility in pregnancy? Am J ObstetGynecol 2005;192:1304-13; discussion1313-5. Erratum in: Am J Obstet Gynecol2005;193(3 Pt 1):899.102. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD,Hayashi RH. Prediction of risk for preterm deliv-ery by ultrasonographic measurement of cervi-cal length. Am J Obstet Gynecol 1990;163:859-67.103. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al.The length of the cervix and the risk of sponta-neous premature delivery. N Engl J Med1996;334:567-72.104. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al.Patients with an ultrasonographic cervicallength ! or $ 15 mm have nearly a 50% risk ofearly spontaneous preterm delivery. Am J Ob-stet Gynecol 2000;182:1458-67.105. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A,Nicolaides KH. Cervical length and funneling at23 weeks of gestation in the prediction of spon-taneous early preterm delivery. Ultrasound Ob-stet Gynecol 2001;18:200-3.106. Celik E, To M, Gajewska K, Smith GC, Ni-colaides KH. Cervical length and obstetric his-tory predict spontaneous preterm birth: devel-opment and validation of a model to provideindividualized risk assessment. Ultrasound Ob-stet Gynecol 2008;31:549-54.107. Crane JM, Hutchens D. Transvaginalsonographic measurement of cervical length topredict preterm birth in asymptomatic womenat increased risk: a systematic review. Ultra-sound Obstet Gynecol 2008;31:579-87.108. Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS,Yeo L. Transvaginal sonographic cervical lengthfor the prediction of spontaneous preterm birthin twin pregnancies: a systematic review andmetaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:128.e1-12.109. Vaisbuch E, Romero R, Erez O, et al. Clin-ical significance of early (!20 weeks) vs late(20-24 weeks) detection of sonographic shortcervix in asymptomatic women in the mid-tri-mester. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:471-81.110. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elis-seou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23weeks of gestation: prediction of spontaneouspreterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol1998;12:312-7.111. Taipale P, Hiilesmaa V. Sonographic mea-surement of uterine cervix at 18-22 weeks’ ges-tation and the risk of preterm delivery. ObstetGynecol 1998;92:902-7.112. Heath VC, Daskalakis G, Zagaliki A, Car-valho M, Nicolaides KH. Cervicovaginal fi-bronectin and cervical length at 23 weeks ofgestation: relative risk of early preterm delivery.BJOG 2000;107:1276-81.

113. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, et al. Cervicalcerclage for prevention of preterm delivery inwomen with short cervix: randomized con-trolled trial. Lancet 2004;363:1849-53.114. To MS, Palaniappan V, Skentou C, GibbD, Nicolaides KH. Elective cerclage vs ultra-sound-indicated cerclage in high-risk pregnan-cies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:475-7.115. Alfirevic Z, Allen-Coward H, Molina F, Vin-uesa CP, Nicolaides K. Targeted therapy forthreatened preterm labor based on sono-graphic measurement of the cervical length: arandomized controlled trial. Ultrasound ObstetGynecol 2007;29:47-50.116. Gomez R, Romero R, Medina L, et al. Cer-vicovaginal fibronectin improves the predictionof preterm delivery based on sonographic cer-vical length in patients with preterm uterine con-tractions and intact membranes. Am J ObstetGynecol 2005;192:350-9.117. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. Ashort cervix in women with preterm labor andintact membranes: a risk factor for microbial in-vasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gy-necol 2005;192:678-89.118. Hassan S, Romero R, Hendler I, et al. Asonographic short cervix as the only clinicalmanifestation of intra-amniotic infection. J Peri-nat Med 2006;34:13-9.119. Kusanovic JP, Espinoza J, Romero R, etal. Clinical significance of the presence of amni-otic fluid ’sludge’ in asymptomatic patients athigh risk for spontaneous preterm delivery. Ul-trasound Obstet Gynecol 2007;30:706-14.120. Palma-Dias RS, Fonseca MM, Stein NR,Schmidt AP, Magalhaes JA. Relation of cervicallength at 22-24 weeks of gestation to demo-graphic characteristics and obstetric history.Braz J Med Biol Res 2004;37:737-44.121. Tekesin I, Eberhart LH, Schaefer V, Wall-wiener D, Schmidt S. Evaluation and validationof a new risk score (CLEOPATRA score) to pre-dict the probability of premature delivery for pa-tients with threatened preterm labor. Ultra-sound Obstet Gynecol 2005;26:699-706.122. To MS, Skentou CA, Royston P, Yu CK,Nicolaides KH. Prediction of patient-specificrisk of early preterm delivery using maternal his-tory and sonographic measurement of cervicallength: a population-based prospective study.Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:362-7.123. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Mid-trimester endovaginal sonography in women athigh risk for spontaneous preterm birth. JAMA2001;286:1340-8.124. Keirse MJ. Progesterone and preterm:seventy years of “deja vu” or “still to be seen”?Birth 2004;31:230-5.125. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH,Zugaib M. Prophylactic administration of pro-gesterone by vaginal suppository to reduce theincidence of spontaneous preterm birth inwomen at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gyne-col 2003;188:419-24.



126. Hartikainen-Sorri AL, Kauppila A, TuimalaR. Inefficacy of 17 alpha-hydroxyprogesteronecaproate in the prevention of prematurity in twinpregnancy. Obstet Gynecol 1980;56:692-5.127. Hauth JC, Gilstrap LC III, Brekken AL,Hauth JM. The effect of 17 alpha-hydroxypro-gesterone caproate on pregnancy outcome inan active-duty military population. Am J ObstetGynecol 1983;146:187-90.128. Johnson JW, Austin KL, Jones GS, DavisGH, King TM. Efficacy of 17alpha-hydroxypro-gesterone caproate in the prevention of prema-ture labor. N Engl J Med 1975;293:675-80.129. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Pre-vention of recurrent preterm delivery by 17 al-pha-hydroxyprogesterone caproate. N EnglJ Med 2003;348:2379-85.130. Yemini M, Borenstein R, Dreazen E, et al.Prevention of premature labor by 17 alpha-hy-droxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gy-necol 1985;151:574-7.131. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M,Nicolaides KH. Progesterone and the risk ofpreterm birth among women with a short cervix.N Engl J Med 2007;357:462-9.132. DeFranco EA, O’Brien JM, Adair CD, et al.Vaginal progesterone is associated with a de-crease in risk for early preterm birth and im-proved neonatal outcome in women with ashort cervix: a secondary analysis from a ran-domized, double-blind, placebo-controlled trial.Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:697-705.133. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al.Vaginal progesterone reduces the rate of pre-term birth in women with a sonographic shortcervix: a multicenter, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gy-necol 2011;38:18-31.134. Rode L, Klein K, Nicolaides K, Krampl-Bettelheim E, Tabor A. Prevention of pretermdelivery in twin gestations (PREDICT): a multi-center randomized placebo-controlled trial onthe effect of vaginal micronized progesterone.Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:272-80.135. Klein K, Rode L, Nicolaides K, Krampl-Bettelheim E, Tabor A. Vaginal micronized pro-gesterone and the risk of preterm delivery inhigh-risk twin pregnancies–secondary analysisof a placebo-controlled randomized trial andmeta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol2011;38:281-7.136. Cetingoz E, Cam C, Sakalli M, Karateke A,Celik C, Sancak A. Progesterone effects on pre-term birth in high-risk pregnancies: a random-ized placebo-controlled trial. Arch Gynecol Ob-stet 2011;283:423-9.137. Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC.Chapter 8: assessing risk of bias in includedstudies. In: Higgins JPT, Green S, eds. Co-chrane handbook for systematic reviews of in-terventions, version 5.1.0 (updated March2011). The Cochrane Collaboration, 2011.138. Stewart LA, Parmar MK. Meta-analysis ofthe literature or of individual patient data: isthere a difference? Lancet 1993;341:418-22.139. Thompson SG, Higgins JP. Treating indi-viduals 4: can meta-analysis help target inter-

ventions at individuals most likely to benefit?Lancet 2005;365:341-6.140. Sutton AJ, Kendrick D, Coupland CA.Meta-analysis of individual- and aggregate-leveldata. Stat Med 2008;27:651-69.141. Riley RD, Lambert PC, Abo-Zaid G. Meta-analysis of individual participant data: rationale,conduct, and reporting. BMJ 2010;340:c221.142. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. ThePRISMA statement for reporting systematic re-views and meta-analyses of studies that evalu-ate healthcare interventions: explanation andelaboration. BMJ 2009;339:b2700.143. Honest H, Bachmann LM, CoomarasamyA, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy ofcervical transvaginal sonography in predictingpreterm birth: a systematic review. UltrasoundObstet Gynecol 2003;22:305-22.144. O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, et al. Pro-gesterone vaginal gel for the reduction of recur-rent preterm birth: primary results from a ran-domized, double-blind, placebo-controlled trial.Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:687-96.145. Simmonds MC, Higgins JP, Stewart LA,Tierney JF, Clarke MJ, Thompson SG. Meta-analysis of individual patient data from random-ized trials: a review of methods used in practice.Clin Trials 2005;2:209-17.146. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Alt-man DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.147. Altman DG. Confidence intervals for thenumber needed to treat. BMJ 1998;317:1309-12.148. Egger M, Davey Smith G, Schneider M,Minder C. Bias in meta-analysis detected by asimple, graphical test. BMJ 1997;315:629-34.149. Rothwell PM. Treating individuals 2. Sub-group analysis in randomized controlled trials:importance, indications, and interpretation.Lancet 2005;365:176-86.150. Klebanoff MA. Subgroup analysis in ob-stetrics clinical trials. Am J Obstet Gynecol2007;197:119-22.151. Berlin JA, Santanna J, Schmid CH, Szc-zech LA, Feldman HI. Individual patient- versusgroup-level data meta-regressions for the in-vestigation of treatment effect modifiers: eco-logical bias rears its ugly head. Stat Med2002;21:371-87.152. Gates S, Brocklehurst P. How should ran-domized trials including multiple pregnanciesbe analyzed? BJOG 2004;111:213-9.153. Borna S, Sahabi N. Progesterone formaintenance tocolytic therapy after threatenedpreterm labor: a randomized controlled trial.Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:58-63.154. Majhi P, Bagga R, Kalra J, Sharma M. In-travaginal use of natural micronized progester-one to prevent pre-term birth: a randomized trialin India. J Obstet Gynaecol 2009;29:493-8.155. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, et al.Progesterone for the prevention of preterm birthin twin pregnancy (STOPPIT): a randomized,double-blind, placebo-controlled study andmeta-analysis. Lancet 2009;373:2034-40.

156. Sharami SH, Zahiri Z, Shakiba M, Milani F.Maintenance therapy by vaginal progesteroneafter threatened idiopathic preterm labor: a ran-domized placebo-controlled double-blind trial.Int J Fertil Steril 2010;4:45-50.157. O’Brien JM, Steichen JJ, Phillips JA,Creasy GW. Two year infant outcomes for chil-dren exposed to supplemental intravaginal pro-gesterone gel in utero: secondary analysis of amulticenter, randomized, double-blind, place-bo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012;206(S1):S223.158. Kiefer DG, Keeler SM, Rust OA, WayockCP, Vintzileos AM, Hanna N. Is midtrimestershort cervix a sign of intraamniotic inflamma-tion? Am J Obstet Gynecol 2009;200:374.e1-5.159. Vaisbuch E, Hassan SS, Mazaki-Tovi S, etal. Patients with an asymptomatic short cervix(! or $15 mm) have a high rate of subclinicalintraamniotic inflammation: implications for pa-tient counseling. Am J Obstet Gynecol 2010;202:433.e1-8.160. Lockwood C. The real progesterone story.Contemp OB/GYN 2011;56:10-5.161. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM,Rust OA, Owen J. Cerclage for short cervix onultrasonography in women with singleton ges-tations and previous preterm birth: a meta-anal-ysis. Obstet Gynecol 2011;117:663-71.162. Gupta M, Emary K, Impey L. Emergencycervical cerclage: predictors of success. J Ma-tern Fetal Neonatal Med 2010;23:670-4.163. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multi-center randomized trial of cerclage for pretermbirth prevention in high-risk women with short-ened midtrimester cervical length. Am J ObstetGynecol 2009;201:375.e1-8.164. Fox NS, Chervenak FA. Cervical cerclage:a review of the evidence. Obstet Gynecol Surv2008;63:58-65.165. Vidaeff AC, Ramin SM. Managementstrategies for the prevention of preterm birth:part II–update on cervical cerclage. Curr OpinObstet Gynecol 2009;21:485-90.166. Abenhaim HA, Tulandi T. Cervical insuffi-ciency: re-evaluating the prophylactic cervicalcerclage. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:510-6.167. Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Han-nah M. Abdominal versus vaginal cerclage aftera failed transvaginal cerclage: a systematic re-view. Am J Obstet Gynecol 2002;187:868-72.168. Romero R, Espinoza J, Erez O, Hassan S.The role of cervical cerclage in obstetric prac-tice: can the patient who could benefit from thisprocedure be identified? Am J Obstet Gynecol2006;194:1-9.169. Hassan SS, Romero R, Maymon E, et al.Does cervical cerclage prevent preterm deliveryin patients with a short cervix? Am J ObstetGynecol 2001;184:1325-9.170. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, vanGeijn HP. Cervical incompetence preventionrandomized cerclage trial: emergency cerclage



with bed rest versus bed rest alone. Am JObstet Gynecol 2003;189:907-10.171. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP,Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompe-tence prevention randomized cerclage trial(CIPRACT): study design and preliminary re-sults. Am J Obstet Gynecol 2000;183:823-9.172. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, etal. A trial of 17 alpha-hydroxyprogesteronecaproate to prevent prematurity in twins. N EnglJ Med 2007;357:454-61.173. Briery CM, Veillon EW, Klauser CK, et al.Progesterone does not prevent preterm birthsin women with twins. South Med J2009;102:900-4.174. Combs CA, Garite T, Maurel K, Das A,Porto M. 17-Hydroxyprogesterone caproate fortwin pregnancy: a double-blind, randomized

clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2011;204:211.e1-8.175. Romero R, Gomez R, Mazor M, Ghezzi F,Yoon BH. The preterm labor syndrome. In: El-der M, Romero R, Lamont R, eds. Preterm la-bor. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997:29-49.176. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al.Universal cervical length screening and treat-ment with vaginal progesterone to preventpreterm birth: a decision and economic anal-ysis. Am J Obstet Gynecol 2010;202:548.e1-8.177. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al.Universal cervical length screening to preventpreterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ul-trasound Obstet Gynecol 2011;38:32-7.178. Campbell S. Universal cervical-lengthscreening and vaginal progesterone prevents

early preterm births, reduces neonatalmorbidity and is cost saving: doing nothing is nolonger an option. Ultrasound Obstet Gynecol2011;38:1-9.179. Romero R, Schaudinn C, Kusanovic JP, etal. Detection of a microbial biofilm in intraamni-otic infection. Am J Obstet Gynecol 2008;198:135.e1-5.180. Sakai M, Shiozaki A, Tabata M, et al. Eval-uation of effectiveness of prophylactic cerclageof a short cervix according to interleukin-8 incervical mucus. Am J Obstet Gynecol 2006:194:14-9.181. Gravett MG, Adams KM, Sadowsky DW,et al. Immunomodulators plus antibiotics de-lay preterm delivery after experimental intra-amniotic infection in a nonhuman primatemodel. Am J Obstet Gynecol 2007;197:518.e1-8.



Bilag 4

Retningslinje Kolding Sygehus: Progesteronbehandling af gravide

Bilag 5

Kritisk gennemgang af DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel

Side 1 af 3

Kritisk gennemgang af DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel,

2010

Den kritiske gennemgang af guidelinen Progesteron og præterm fødsel vil tage afsæt i

Evidensbaseret medicin af Inger Bak Andersen og Peter Matzen (2007). Til trods for, at

guidelines fra DSOG ikke kan sidestilles med referenceprogrammer, mener vi dog fortsat,

at kunne bruge elementer fra afsnittet ”Hvad skal jeg gøre?” - referenceprogrammer og

clinical guidelines til at vurdere, anvendeligheden af DSOG's guideline Progesteron og

præterm fødsel.

Formål og problemstillinger

En guideline skal have et klart formuleret formål (Jørgensen 2007:155). I DSOG’s

guideline står formålet ikke klart beskrevet, dog bliver læseren bekendt med

hovedelementerne progesteron og præterm fødsel via overskriften. I denne forbindelse bør

det nævnes, at formålet med alle DSOG’s guidelines er at sikre, at patienter behandles ud

fra evidensbaseret praksis eller alternativt, ud fra bedste kliniske praksis (DSOG 2007).

Yderligere skal det være beskrevet, hvilke kliniske problemstillinger guidelinen omhandler.

I denne guideline er problemstillingerne progesteron og præterm fødsel, hvilket ses ud af

titlen. Derudover skal det være beskrevet hvorvidt problemstillingerne omhandler

diagnostik, behandling, pleje, sundhedsøkonomi og organisatoriske forhold (Jørgensen

2007:155). I guidelinen er problemstillingerne ikke klart defineret, dette kan dog forklares

med, at det ikke er et referenceprogram, men en guideline. Dog er behandlingen i

guidelinen velbeskrevet, og guidelinen inddrager enkelte organisatoriske forhold.

Desuden bør det stå klart for læseren, hvilken målgruppe guidelinen henvender sig til

(ibid). Guidelines af denne type, henvender sig til sundhedsprofessionelle med en

obstetrisk/gynækologisk interesse, hvorfor vurderingen af målgruppen i dette tilfælde ikke

er relevant.

Side 2 af 3

Validitet

Som en styrke for validiteten bør søgestrategien være beskrevet, så læseren kan vurdere,

om der er valgt brugbare studier fra, eller om søgningen har været for smal (ibid:156).

Såfremt dette er tilfældet, kan der være risiko for publikationsbias, da det ikke kan sikres, at

alle relevante studier er medinddraget (ibid). I guidelinen er der ikke redegjort for

litteratursøgningen, og dette svækker således validiteten.

For at holde guidelines ajour, er det relevant at opdatere dem jævnligt, således den nyeste

viden er tilgængelig for læseren (ibid:159). Denne guideline skal senest revideres i 2013,

men da vi gennemgik emnerne til DSOG’s årsmøde i januar 2013, var progesteron og

præterm fødsel ikke med (Aarhus Universitet 2013). Vi mener derfor, at dette svækker

validiteten betragteligt, da guidelinen ikke længere bygger på den nyeste evidens.

Validiteten vurderes ligeledes ud fra hvilken evidens guidelinen bygger på

(Jørgensen:160f). Evidensniveauet bør være angivet ud fra de anvendte studier, da dette

giver mulighed for, at læseren kan vurdere, hvorvidt anbefalingen er tilstrækkeligt

begrundet. Dette er ikke angivet i denne guideline, og derfor svækkes validiteten. Dog er

anbefalingerne i guidelinen gradueret med A, B og C, hvilket indikerer anbefalingens

styrke. På denne måde styrkes validiteten, da læseren bliver bekendt med, hvilket

evidensgrundlag anbefalingerne bygger på (ibid:156). Det synes tilmed at styrke

validiteten, hvis guidelinen er blevet gennemgået af eksterne eksperter, da troværdigheden

øges, idet flere forskere har vurderet resultaterne (ibid:159). Dette er ikke tilfældet i denne

guideline, dog er den udarbejdet i et samarbejde mellem førende obstetrikere, hvilket vi ser

som en styrke for validiteten.

Anvendelsen af guidelinen i klinisk praksis

Når evidensgrundlaget for en guideline er gennemgået og vurderet, bør anbefalingerne

fremstå tydelige for læseren, og fordele og eventuelle risici skal beskrives, for at kunne

anvende evidensen i praksis (ibid:160). I denne guideline er fordele og eventuelle risici

klart beskrevet. Yderligere fremstår anbefalingerne omkring brugen af progesteron ved

Side 3 af 3

præterm fødsel klart, og det er tydeligt, hvilken patientgruppe anbefalingerne henvender sig

til (ibid:161). I guidelinen fremgår det ikke, hvor de anvendte studier er udarbejdet, og om

de dermed kan overføres til en dansk kontekst (ibid). Vi må dog formode, at der er taget

højde for dette i udvælgelsen af de inkluderede studier.

Ud fra dette vurderer vi, at DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel kan anvendes

i klinisk praksis, da anbefalingerne bygger på evidens på området. Det sikres hermed, at

fagpersoner i praksis arbejder ud fra evidensbaseret viden, såfremt guidelinen anvendes til

at udarbejde lokale retningslinjer. Vi må dog også pointere, at guidelinen skal revideres

snarest, idet der er nyere evidens på området, som muligvis vil opdatere anbefalingerne for

brugen af progesteron.

Referencer

Aarhus Universitet (2013): Sandbjerg 2013. Lokalisret [280513] på

http://clin.au.dk/forskning/forskningsomraader/laegelige-specialer/gynaekologi-og-

obstetrik/afdy/logistics/sandbjergmoeder/obstetrisk-sandbjerg-moede-2013/

Dansk selskab for obstetrik og gynækologi (2007): Overordnede retningslinier for

DSOG’s Guidelines. Lokaliseret [290513] på


Dansk Selskab for Obstetrik (2010): Progesteron og præterm fødsel. Lokaliseret

[280513] på


Jørgensen, Henrik: ”Hvad skal jeg gøre?” – referenceprogrammer og clinical

guidelines. I: Andersen, Inger Bak; Matzen, Peter (red.) (2007): Evidensbaseret

medicin. 2. udgave, Gads forlag. Side 153-162



Bilag 6

DDKM: Graviditet, fødsel og barsel - 3.4.1 Graviditet (1/3)

Side 1 af 3

Standardbetegnelse Graviditet, fødsel og barsel 3.4.1 Graviditet (1/3)

Beskrivelse af patient-populationen, som standarden omfatter

Omfatter alle kvinder efter fulde 12. graviditetsuge og frem til fødslens start.

Standard Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive udredning, behandling og omsorg til gravide kvinder, foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af ”Anbefalinger for svangreomsorgen” (1) og ”Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)” (2) eller opdateringer deraf.

Standardens formål At sikre, at alle gravide kvinder tilbydes en relevant, forebyggende og sundhedsfremmende indsats, og at de efter behov behandles og ydes omsorg i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis

Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler samt udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til gravide kvinder

Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler samt udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til gravide kvinder

Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin

Trin 1: Retningsgivende dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremme, forebyggelse, udredning, behandling og omsorg til gravide kvinder på baggrund af nyeste forskning udmøntet i ”Anbefalinger for svangreomsorgen” (1) og ”Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)” (2) eller opdateringer deraf.

Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter

Indikator 2

Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.

Trin 3: Kvalitetsovervågning

Indikator 3

Andel af nyfødte væksthæmmede børn, der blev erkendt ved

klinisk fosterskøn og/eller symfyse-fundus måling og/eller

ultralydsvurdering under graviditeten målt i forhold til det samlede

antal børn, der fødes væksthæmmet

Side 2 af 3

Vejledning

Væksthæmmede børn: small for gestational age (SGA) defineret

som under -22% af forventet gennemsnitlig fødselsvægt svarende

til gestationsalder

Indikator 4

Andel af gravide med prægravid Body Mass Index (BMI) ≥ 27,

der screenes for gestationel diabetes

Indikator 5

Andel af fostre/børn med Downs syndrom (trisomi 21), der

påvises ved 1. trimester screening (nakkefoldsscanning -

doubletest) at have øget risiko målt i forhold til det samlede antal

fostre/børn med trisomi 21, der har gennemført 1. trimester

kombinationstest

Vejledning til indikator 3, 4 og 5

Der udarbejdes årlige auditrapporter for kvalitetsovervågning af

gravide kvinder på basis af indikator 3, 4 og 5. Indikator 5 indgår i

FØTO-databasen.

Trin 4: Kvalitetsforbedring

Indikator 6

På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen

iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf.

Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.4.

Referencer 1. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen. 2009

2. Sundhedsstyrelsens retningslinjer om maksimale ventetider for

patienter med livstruende kræftsygdomme (bilag 1 til

ovenstående BeK 1749 21/12/06

3. Sandbjerg-guidelines. Dansk Selskab for Obstetrik og

Side 3 af 3

Gynækologi. http://www.dsog.dk

4. Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer. IKAS –

temagruppen Fødsler. Juli 2007

Reference

http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-

for-sygehuse/Sygdomsspecifikke-akkrediteringsstandarder/3.4.1-Graviditet-

(1/3).aspx

http://www.dsog.dk/

Bilag 7

DDKM: Graviditet, fødsel og barsel - 3.4.2 Fødsel (2/3)

Side 1 af 2

Standardbetegnelse Graviditet, fødsel og barsel 3.4.2 Fødsel (2/3)

Beskrivelse af patient-populationen, som standarden omfatter

Omfatter alle kvinder i fødsel; dvs. fra fødslens start defineret ved veer, der bevirker dilatation af orificium og indtil 2 timer efter placentas fødsel.

Standard Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive udredning, behandling og omsorg til fødende kvinder, foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis eller bedste kliniske praksis formuleret på baggrund af ”Anbefalinger for svangreomsorgen” (1) og ”Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)” (2) eller opdateringer deraf.

Standardens formål At sikre, at alle kvinder i fødsel tilbydes en relevant forebyggende og sundhedsfremmende indsats, og at de efter behov behandles og ydes omsorg i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis

Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler og udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til kvinder i fødsel

Anvendelsesområde Alle enheder, der varetager fødsler Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i

forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremme, forebyggelse, undersøgelse, udredning, behandling og omsorg til kvinder i fødsel på baggrund af nyeste forskning udmøntet i ”Anbefalinger for svangreomsorgen” (1) og ”Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)” (2) eller opdateringer deraf.

Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter

Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.

Trin 3: Kvalitetsovervågning

Indikator 3 Andel af kvinder i fødsel, der oplever tilstrækkelig hjælp til smertehåndtering i fødselsforløbet Vejledning Smertehåndtering kan fx bestå af tilstedeværelse af personale, epiduralanalgesi mv. Denne indikator træder først i kraft, når der er etableret en national undersøgelse af tilfredsheden blandt fødende. Indikator 4 Andel af kvinder i fødsel, der oplever at have fået den jordemoderstøtte under fødselsforløbet, som de havde brug for Vejledning Denne indikator træder først i kraft, når der er etableret en national undersøgelse af tilfredsheden blandt fødende. Indikator 5 Hyppigheden af komplikationer og indgreb i populationen af

Side 2 af 2

Reference

http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-

for-sygehuse/Sygdomsspecifikke-akkrediteringsstandarder/3.4.2-Fødsel-(2/3).aspx

fødende (opdelt i relevante grupper), der afviger mere end 3 standardafvigelser (SD) fra landsgennemsnittet Vejledning Komplikationer og indgreb omfatter akut kejsersnit, igangsættelse af fødsel, vacuum ekstraktion, tangforløsning, epiduralbehandling, episiotomi, sphincterruptur og vestimulationsdrop (oxytocindrop). Indikator 6 Hyppigheden af spontant indsættende fødsel, igangsættelse af fødsel og planlagt kejsersnit hos førstegangsfødende (Robson gruppe I, IIa, IIb, III), der afviger mere end 2 SD fra landsgennemsnittet Indikator 7 Hyppigheden af ”ukomplicerede forløb”a), ”fødsler uden obstetriske Indgreb”b) og ”specifikke indgreb”c) hos ”standardpopulationen af normale førstegangsfødende (Modificeret Robson gruppe I)”d), der afviger mere end 2 SD fra landsgennemsnittet Vejledning til indikator 3, 4, 5, 6 og 7 For definition af a-d) i indikator 7 ovenfor se ”Begrebslisten”, under de enkelte overskrifter. Indikator 5, 6 og 7 sammenholdes med de indberettede mål for barnets velbefindende (fx pH, Base excess og Apgar score), hvor det vurderes relevant. Der udarbejdes årlige auditrapporter for kvalitetsovervågning af gravide kvinder på basis af indikator 3, 4, 5, 6 og 7. Data for indikator 3 og 4 forefindes i patienttilfredshedsundersøgelserne, og data for indikator 5, 6 og 7 forefindes i Sundhedsstyrelsens fødselsregister.

Trin 4: Kvalitetsforbedring

Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.4.

Referencer 1. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen. 2009 2. Sandbjerg-guidelines. Dansk Selskab for Obstetrik og

Gynækologi. http://www.dsog.dk 3. Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer. IKAS –

temagruppen Fødsler. Juli 2007

http://www.dsog.dk/

Bilag 8

DDKM: Anvendelse af kliniske retningslinjer

Side 1 af 2

Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring

1.2.5 Anvendelse af kliniske retningslinjer (5/10) Standard Institutionen anvender kliniske retningslinjer som grundlag for

behandlingsbeslutninger.

Standardens formål At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens

Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, der er involveret i patientbehandling

Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i patientbehandling

Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin

Trin 1:

Retningsgivende dokumenter

Indikator 1 Der foreligger kliniske retningslinjer for enhedens: hyppigst forekommende patientgrupper patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings pleje- eller rehabiliteringsudfordringer Hvor nationale retningslinjer foreligger, tager de kliniske retningslinjer udgangspunkt i disse. Patientgrupper kan både findes ud fra diagnoser og ud fra behandling. Eventuelle fravalg af relevante kliniske retningslinjer beskrives og begrundes i patientjournalen. Vejledning Kliniske retningslinjer beskriver diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og andet relevant for patientgruppen.

Trin 2:

Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter

Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender de kliniske retningslinjer.

Trin 3:

Kvalitetsovervågning

Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel.

Efterlevelsen af kliniske retningslinjer vil blive vurderet gennem sygdomme, der monitoreres via det Nationale Indikatorprojekt (NIP).

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel.

Side 2 af 2

Reference

http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Organisatoriske-akkrediteringsstandarder/Kvalitets--og-risikostyring-(10)/1.2.5.aspx

Referencer 1. Vejledning om udfærdigelse af instrukser. Sundhedsstyrelsen 2000

Bilag 9

Forslag til retningslinje

Udarbejdet på baggrund af reviewet Vaginal progesterone in women

with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester

decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review

and metaanalysis of individual patient data og DSOG’s guideline

Progesteron og præterm fødsel

Side 1 af 4

Progesteronbehandling af gravide

1. Formål

Behandling af gravide med truende præterm fødsel i form af afkortet cervix (10-20 mm)

påvist ved cervixskanning, samt gravide med tidligere præterm fødsel.

2. Fremgangsmåde

For at opnå resultater med denne behandlingsform er det ønskeligt at kende

cervixlængden, hvorfor der tilbydes rutinemæssig cervixskanning til alle gravide ved

type 2 skanningen. Kvinden informeres om dette tilbud i første jordemoderkonsultation.

Patientgrupper

Behandlingen anvendes til singleton gravide med afkortet cervix og bør opstartes

mellem GA 20-34+6 og bør afsluttes ved GA 34+6. Det kan overvejes at fortsætte

behandling frem til GA 35+6, dog er der kun påvist tendens til at progesteron har en

effekt mellem GA 34+6 – 35+6.

Der er ikke påvist effekt af progesteronbehandling ved flerfoldsgraviditet, hvorfor

progesteronbehandling ikke anbefales til denne gruppe.

Baggrund og hyppighed

Antallet af præterme fødsler er stigende og i 2011 udgjorde præterme fødsler 6,8 % af

alle fødsler i Danmark. Ætiologien til præterm fødsel er mangfoldig, men det anslås, at

61,2 % af præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm, vurderet ved ultralyd.

Ved at anvende progesteron som forebyggende behandling ved afkortet cervix, kan

præterm fødsel muligvis forebygges, idet progesteron hæmmer udviklingen af

oxytocinreceptorer og gap-junctions i myometriet, hvilket medfører en reduktion af

kontraktioner. Endvidere virker progesteron antiinflammatorisk og

immunsuppremerende og kan medføre, at cervix ikke blødgøres og kontraktioner

hæmmes.

Side 2 af 4

Hos gravide med truende præterm fødsel, i form af afkortet cervix (10-20 mm), er der

statistisk signifikans for, at progesteron reducerer hyppigheden af præterm fødsel før

GA 33 med 42 %.

Disponerende faktorer

De største risikofaktorer for præterm fødsel:

- Afkortet cervix mellem 10-20 mm i 2. trimester

- Tidligere præterm fødsel

Andre risikofaktorer:

- Inflammation

- Polyhydramnios

- Gemelli

- Uterusmalformationer

- Ung maternel alder

- Dårlige sociale forhold

- Konisation

Fremgangsmåde

Alle gravide tilbydes cervixskanning i forbindelse med type 2 skanningen.

Progesteronbehandling tilbydes til:

- Gravide med afkortet cervix (10-20 mm) påvist ved ultralydsskanning, både uden

veer såvel som efter tokolytisk behandling. Behandling med progesteron opstartes

umiddelbart efter påvisning, og fortsætter frem til GA 34+6.

- Gravide med tidligere spontan præterm fødsel. Her opstartes progesteronbehandling

fra GA 18+ eller snarest derefter, og fortsætter frem til GA 34+6.

Dosis

Vaginal gel, Crinone 90 mg, placeres ved hjælp fra applikator i vagina én gang dagligt,

med fordel til natten.

Side 3 af 4

Kontraindikationer

Porfyri, anamnese med mamma- eller endometriecancer, tromboembolisk sygdom og

apopleksi.

Bivirkninger

Vaginalt progesteron har ’first-pass’ effekt i uterus, hvormed størstedelen af

medikamentet omdannes i uterus, og derved minimeres bivirkninger, da den systemiske

absorption er lav. Hyppigste bivirkninger er dog hovedpine og træthed. Herudover kan

der forekomme ødemer, brystspænding, depression, svimmelhed, somnolens og

allergiske hudreaktioner.

Der er muligvis en tendens til, at progesteron øger risikoen for at udvikle GDM. Større

studier har afvist dette, dog mangler der yderligere forskning herom. Børn hvis mødre

der har modtaget progesteron, er blevet fulgt i henholdsvis 18 og 48 måneder efter

fødslen, hvor der ikke er fundet bivirkninger.

Kontrol i graviditeten

Alle gravide tilbydes cervixskanning i forbindelse med type 2 skanning.

Herefter individuel forløbsplan, hvor evt. indlæggelse på svangreafdelingen kan

overvejes.

3. Dokumentation

Dokumenteres i patientjournalen.

Udarbejdet af Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul

Pedersen, maj 2013.

4. Referencer

Sundhedsstyrelsen (2012): Fødselsstatistikken 2011. København, Sundhedsstyrelsen.

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2010): Progesteron og præterm fødsel.

Side 4 af 4


Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2001): Præterm fødsel.

http://www.dsog.dk/files/Praeterm.htm

Romero, Roberto et al. (2012): Vaginal progesterone in women with an

asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm

delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual

patient data. American Journal of Obstetrics & Gynecology, February 2012. Side 1-

19

Gupta, Simi; Ashley, Roman S. (2012): 17-α hydroxyprogesterone caproate for the

prevention of preterm birth. Women's Health. 2012, 8 (1). Side 21-30

http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/2714

http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/2714

Documents

Hvorfor er det så svært?”