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Annales d’Endocrinologie 72 (2011) 304–309

Cas clinique

Hyperplasie thymique et maladie de Basedow : une association non fortuite.Cas clinique et revue de la littérature

Thymic hyperplasia and Graves’ disease: A non-fortuitous association.Case report and review of literature

V. Desforges-Bullet a,∗, G. Petit-Aubert a, C. Collet-Gaudillat a, R. Cerceau b, B. Fraleu-Louer b,R. Meckenstock c, A. Greder c, Y. Cordoliani d, J.-P. Beressi a

a Service d’endocrinologie-diabétologie, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, Franceb Service de chirurgie viscérale, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, Francec Service de médecine interne, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France

d Service d’imagerie médicale, hôpital privé de Parly 2, 21, rue Moxouris, 78150 Le Chesnay, France

Disponible sur Internet le 21 juillet 2011

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Thymus hyperplasia and Graves’ disease association is not well known and is probably not incidental. We report the case of a young womanffected with Graves’ disease in which a retrosternal mass was disclosed during a neck ultrasonographic-examination and confirmed by chestT-examination. Follow-up ultrasound survey showed a decrease in the thymic mass size. Because of various antithyroid drugs allergy, a surgicalrocedure was performed, during which both her thyroid and thymic mass were removed. The histopathologic examination of this mass confirmedhe hyperplasic nature of the thymic bulging. Ninety-one cases of thymus hyperplasia and Graves’ disease association have been reported initerature, of which 20 were histologically confirmed. Among these cases 35 showed a thymic mass regression under medical treatment alone.ccordingly, surgical procedures are most frequently unnecessary in such associations because of the thymic mass decrease incurred by antithyroidrug treatment.

2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ésumé

L’association hyperplasie thymique et maladie de Basedow est peu connue et ne semble pas être fortuite. Nous rapportons le cas d’une patiente de2 ans, porteuse d’une maladie de Basedow, chez qui une masse rétrosternale a été découverte. Après deux mois de traitement par antithyroïdiens de

ynthèse, l’échographie montre une diminution de la masse thymique. En raison d’une allergie aux antithyroïdiens de synthèse, une thyroïdectomiest réalisée, associée à une thymectomie subtotale. L’analyse histologique de la pièce thymique confirme l’hyperplasie thymique simple. Quatre-ingt-onze cas de cette association dont 20 confirmés histologiquement ont été décrits. Dans 35 d’entre eux, une régression de la masse thymiqueprès traitement par antithyroïdiens a été observée. La connaissance de cette association et de son évolution bénigne sous traitement antithyroïdien

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ourrait donc permettre d’éviter une chirurgie inutile de masse thymiq2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

. Introduction

L’association hyperplasie thymique et maladie de Basedow

st peu connue bien que classique et décrite depuis le début duiècle dernier [1–3]. De manière plus récente elle avait même

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : vdesforgesbullet@ch-versailles.fr (V. Desforges-Bullet).

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003-4266/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ando.2011.05.002

ez les patients porteurs d’une maladie de Basedow.

onduit à évoquer l’implication du système immunitaire dans laaladie de Basedow.Connaître cette association pourrait permettre d’éviter une

hirurgie à risque et inutile d’une masse thymique chez lesatients porteurs d’une maladie de Basedow.

. Observation

Nous rapportons le cas d’une jeune patiente de 22 ans, sansntécédents personnels mais aux antécédents familiaux de mala-

V. Desforges-Bullet et al. / Annales d’En

Fig. 1. Coupes de tomodensitométrie cervicothoracique : mise en évidence auniveau du médiastin d’une masse de la loge thymique de densité de partiesmolles, de limites nettes linéaires, mesurant 37 mm de diamètre transverse,34 mm de diamètre antéropostérieur et 80 mm de hauteur, en rapport avec unehyperplasie thymique.

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ie de Basedow chez la sœur, qui présente depuis quelquesois des signes de thyrotoxicose, avec asthénie, nervosité,

alpitations (FC 104/minute), tremblements et thermophobie,ssociés à un goitre important. Le bilan biologique réaliséonfirme l’hyperthyroïdie avec une TSH effondrée inférieure

0,005 �U/mL (N 0,15–3,8), une T4 libre et T3 libre éle-ées respectivement à 64,7 pmol/L (N 11–28) et 28 pmol/LN 2,8–7). Les anticorps antirécepteur de la TSH sont positifs

5,9 UI/L (N < 1), ainsi que les anticorps antithyroperoxy-ase à 385 UI/mL (N < 50) et les anticorps antithyroglobuline42,7 UI/mL (N < 20). Le diagnostic de maladie de Basedow

st donc porté devant cette hyperthyroïdie clinique et biologiqueranche, un goitre, et la présence d’anticorps antirécepteur de laSH.

L’échographie cervicale met en évidence un goitre hyper-ascularisé, de contours bosselés et d’écho structure nettementétérogène, sans nodule, compatible avec une maladie de Base-ow. Elle révèle aussi la présence d’une masse rétrosternale,ont la taille et la structure sont d’analyse difficile.

L’imagerie est complétée par une tomodensitométrie cervi-othoracique révélant, outre une thyroïde homogène augmentéee volume, une masse de la loge thymique de densité de partiesolles, de limites nettes linéaires, mesurant 37 mm de diamètre

ransverse, 34 mm de diamètre antéropostérieur et 80 mm deauteur (Fig. 1).

À noter qu’il n’y a pas de signe clinique en faveur’une myasthénie, malgré une fatigabilité musculaire liée à’hyperthyroïdie. Les anticorps antirécepteurs de l’acétylcholineont négatifs.

Après deux mois de traitement par carbimazole,’échographie montre une diminution de la masse thymique, quist mesurée à 34 × 14 × 36 mm. À noter que l’exploration dea masse thymique est probablement partielle en échographie,e qui pourrait sous-estimer la mesure longitudinale. Cela sera’ailleurs confirmé lors de l’exérèse chirurgicale ultérieure.n contrôle tomodensitométrique n’a pas été effectué afin’éviter, chez cette jeune femme, une nouvelle exposition auxayonnements et ses conséquences potentielles [4].

Au bout de deux mois de traitement, la patiente présentene allergie cutanée au carbimazole, qui est alors relayé pare propylthiouracile, sous lequel elle développe à nouveaune urticaire allergique après quatre mois de traitement. Unehyroïdectomie totale est alors réalisée et on effectue dans le

ême temps opératoire une thymectomie subtotale lors de laervicotomie. Il existe en effet une hypertrophie du thymusvec des adhérences serrées au niveau de son pôle inférieur quiendent dangereuse l’exérèse complète du thymus par cervico-omie. C’est pourquoi, dans ce contexte de probable hyperplasieénigne associée à la maladie de Basedow, une thymectomie

ubtotale est réalisée pour analyse anatomopathologique. Lesuites opératoires sont simples.

T scan: thymus mass can be seen in the mediastinum with similar densityo soft tissues, definite linear limits, size 37 × 34 × 80 mm, related to thymicyperplasia.

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Fig. 2. Pièce de thymectomie subtotale, mesurant 40 à 90 mm de hauteur, jusqu’à40 mm de largeur et 4 à 10 mm d’épaisseur.St

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ubtotal thymectomy piece with height between 40 and 90 mm, width 40 mm,hickness between 4 and 10 mm.

L’examen anatomopathologique de la thyroïde conclut àn goitre parenchymateux diffus avec inflammation nette, leissu interstitiel contenant de très nombreux îlots lymphoïdes.’aspect thyroïdien est donc en rapport avec la maladie de Base-ow.

La pièce d’exérèse thymique, visible sur la Fig. 2, pèse 16 gt mesure 40 à 90 mm de hauteur, jusqu’à 40 mm de largeurt 4 à 10 mm d’épaisseur. Son analyse histologique confirme’hyperplasie thymique homogène sans lésion tumorale, en par-iculier sans thymome. Ce parenchyme thymique est en effetonstitué de multiples îlots de tissu lymphoïde de taille variable.n périphérie, le tissu lymphoïde est plus dense et s’accompagnee quelques macrophages. Entre ces lobules, il existe un tissuonjonctivo-adipeux riche en vaisseaux congestifs. Sur le planmmuno-histochimique, le parenchyme thymique montre uneépartition des marqueurs lymphocytaires (CD3, CD43, CD20,D5) tout à fait compatible avec un tissu thymique normal.

La recherche des récepteurs de la TSH sur la pièce thymique’a malheureusement pas pu être effectuée.

. Discussion

Les hyperplasies thymiques sont rares en dehors de’adolescence et la persistance d’un reliquat thymique à l’âgedulte fait souvent redouter la présence d’un thymome. Dans laaladie de Basedow, on note des signes musculaires et oculaires

ui peuvent faire craindre une myasthénie. En effet, l’associationaladie de Basedow et myasthénie n’est pas rare [5].Pourtant l’association maladie de Basedow et hyperpla-

ie thymique simple ne semble pas être fortuite comme enémoignent les cas rapportés dans la littérature. Les premiersas ont été rapportés au début du xxe siècle [1,2]. Cependant

ette association reste peu connue.

Nous avons recensé au total 91 cas dans la littérature rappor-ant une association entre hyperplasie thymique et maladie deasedow. Le Tableau 1 regroupe les différents cas recensés par

mect

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rdre chronologique, en précisant ceux pour lesquels il y a eune confirmation histologique (par biopsie ou par thymectomie)t ceux pour lesquels une régression de l’hyperplasie thymique até mise en évidence après traitement de la maladie de Basedow.

L’hyperplasie thymique simple a été confirmée sur le planistologique dans 20 de ces cas, soit par biopsie (neuf casur 20) [6–13], soit par thymectomie (11 cas sur 20) [14–23].’évolution de la masse thymique a été évaluée dans 35 de cesas, et une diminution, ou une régression, de la masse thymiqueprès traitement de la maladie de Basedow par antithyroïdiens deynthèse est à chaque fois mise en évidence [24–33,19,21,6–9].

Trois de ces cas semblent trop anciens pour être documentés1–3].

On note dans ces cas rapportés, une série radiologique de8 cas [34]. L’objectif était avant tout d’évaluer la performancee l’IRM dans le diagnostic différentiel entre les hyperplasiest les tumeurs du thymus. Dans cette série, trois cas ont étééévalués par tomodensitométrie montrant une régression de’hyperplasie thymique à six mois après traitement de la maladiee Basedow.

Dans une autre série de 23 patients porteurs de maladie deasedow, la taille et la densité thymique ont été analysées deanière systématique au scanner [35]. Celles-ci sont plus éle-

ées dans le groupe Basedow que dans le groupe contrôle. Lesodifications de taille du thymus sous antithyroïdiens de syn-

hèse ont été évaluées chez 13 de ces patients, montrant uneiminution significative de la taille thymique après traitementédical chez tous ces patients. La présence de récepteurs de laSH dans le tissu thymique a été mise en évidence chez cesatients.

On note aussi dans la littérature deux cas rapportés au décours’une autopsie post crise thyréotoxique confirmant sur le planistologique une hyperplasie thymique simple [10,11].

Les 45 autres cas d’association entre hyperplasie thymiquet maladie de Basedow sont des cas isolés rapportés un par un25–26,36–42] ou au maximum par trois dans le même article12,21,19,24,29,43–44].

À noter enfin que sur la totalité des 91 cas recensés, 54 cas ontté rapportés par des équipes japonaises [7–9], ce probablementn raison de la plus grande prévalence de la maladie de Basedowu Japon.

La chirurgie d’une masse thymique peut sembler être uncte chirurgical simple. Toutefois un cas de lésion opératoireu nerf phrénique avec paralysie de l’hemidiaphragme gaucheété rapporté [14]. Il faut donc prendre le temps de juger de

’évolution de la masse thymique avant de poser une indicationpératoire.

Au vu de la littérature, on peut donc déduire que cettessociation entre hyperplasie thymique et maladie de Basedowst loin d’être fortuite. Elle est probablement sous-estimée,ar non recherchée. En effet, étant donné la localisationntrathoracique du thymus, l’hyperplasie thymique n’estouvent pas mise en évidence lors de l’échographie cervicale,

ais le plus souvent lors d’une tomodensitométrie thoracique

ffectuée pour d’autres raisons que l’hyperthyroïdie. Ainsi, lesliniciens doivent connaître cette association et la conduite àenir devant cette hyperplasie thymique de découverte fortuite.

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Tableau 1Cas rapportés dans la littérature.Case reports in litterature.

Auteur Année Nombre de cas (n) Confirmation histologique (n) Thymectomie (n) Régression après traitement (n)

Popoveniuc 2010 3 0 0 2Carvalho 2010 1 0 0 1Kubicky 2010 1 1 0 1Takami 2009 1 1 0 1Garcia 2009 1 0 0 NEYacoub 2009 1 1 1Tsuda 2008 1 0 0 1Giovanella 2008 1 0 0 1Inaoka 2007 18 0 0 3Frei 2006 1 1 1Goichot 2006 1 0 0 1Yamanaka 2006 1 1 0 1Kirkeby 2006 1 1 1VanNieuwkoop 2005 1 0 0 1Brinkane 2004 1 0 0 1Nakamura 2004 1 1 0 1Budavari 2002 2 0 0 2Hsu 2001 1 1 1Inoue 2000 1 1 1Nicolle 1999 1 0 0 1Kondo 1997 3 2 2 1Murakami 1996 23 0 0 13Mele 1996 1 1 1Ohno 1995 1 0 0 1Nomori 1990 2 1 1 1Fyfe 1990 1 1 0 NEOhshima 1990 1 1 0 NEJudd 1990 2 2 0 NEAllard 1988 1 0 0 NEWorstman 1988 1 1 0 NEBotman 1987 1 0 0 NESchnyder 1987 1 1 1 NEWhite 1986 3 0 0 NESandler 1983 1 0 0 NENicholson 1978 1 0 0 NEVan Herle 1971 1 1 1 NEFranken 1968 1 0 0 NEBeddingfield 1967 2 0 0 NEBenton 1966 1 0 0 NEBryan 1948 1Mac Kenzi 1916 1Matti 1912 1

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E : non évalué.

a régression et son évolution bénigne après traitement de laaladie de Basedow dans tous les cas rapportés font penser

u’une simple surveillance suffit et que le risque potentiel d’uneste chirurgical n’est pas justifié.

On ne sait pas en tout état de cause pourquoi et chez quelsatients on retrouve une hyperplasie thymique.

La physiopathologie de cette association semble reposerur l’action des anticorps antirécepteurs de la TSH présentsans la maladie de Basedow. On sait que ces anticorps sontesponsables, par stimulation du récepteur de la TSH, de’hyperfonctionnement thyroïdien et de l’augmentation de la

aille de la thyroïde [45]. Leur action peut aussi, en présenceu récepteur de la TSH, être extrathyroïdienne. L’expressiones récepteurs de la TSH dans les tissus extrathyroïdiens (fibro-

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11 35

lastes rétro-orbitaires et prétibiaux) est plus élevée chez lesatients présentant une maladie de Basedow que chez les autresatients [46]. Une équipe japonaise a mis en évidence la présencee récepteurs à la TSH dans le tissu thymique humain [35]. Delus, Wortsman et al. rapportent le cas d’une patiente porteuse’une maladie de Basedow et d’une hyperplasie thymique dontes immunoglobulines IgG stimulent in vitro ses thymocytes13]. La stimulation par les anticorps antirécepteur de la TSHes récepteurs de la TSH intrathymique pourrait donc être res-onsable de l’hyperplasie thymique chez les patients porteurs’une maladie de Basedow.

Cette observation mérite d’être confirmée. En effet de nom-reux déterminants antigéniques font l’objet d’une expressionntrathymique lors de la sélection thymique et la présence du

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écepteur de la TSH dans le thymus pourrait aussi s’expliquere cette facon.

On ne peut pas exclure non plus une stimulation thymiqueon spécifique dans un contexte de maladie auto-immune. Laiminution de taille de l’hyperplasie thymique sous traitementar carbimazole peut plaider en faveur de l’une ou l’autre dees hypothèses. L’hyperplasie thymique ne semble toutefois pastre présente dans d’autres maladies auto-immunes en dehors dea myasthénie.

Dans cette dernière, on note une augmentation de taille duhymus avec une forte composante inflammatoire associé à uneéoangiogénèse et la présence de centres germinaux ectopiquesériphériques [47]. Un thymome peut également être présent.a frontière nosologique entre ces différentes entités se posen cas d’association, fréquemment observée, entre maladie deasedow et myasthénie. Le diagnostic différentiel est dans ce casifficile et en cas d’augmentation de taille du thymus, la solutionhirurgicale peut-être préférée dans le cadre d’une myasthénie.

. Conclusion

Il est important de connaître l’association entre maladiee Basedow et hyperplasie thymique, ainsi que son évolutionénigne et favorable sous traitement médical par antithyroïdiens.ela pourrait en effet permettre d’éviter une chirurgie inutile,oire dangereuse, de masse thymique chez les patients porteurs’une maladie de Basedow, en proposant une simple surveillanceadiologique.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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