HYPERTROPHY PROSTATEProf.dr.Achmad M. Palinrungi, Sp.B, Sp.U

Sub Bagian Urologi Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas HasanuddinMakassar

HYPERTROPHY PROSTATKelenjar prostat terdiri atas : - Jaringan kelenjar / Acini - Stroma = Serabut-serabut : Fibro - Muskuler Berat 20 gr Panjang 2,5 cm Terbagi atas 5 lobus:1. Lobus medialis2. Lobus anterior3. Lobus posterior4. Lobus lateralis ( 2 : kiri dan kanan )

Yang biasa hipertrofi :- Lobus lateralis- Lobus medialis mulai di peri uretrhalis- Penyakit laki-laki tua : > 40 th paling sering : 60 th- Life expectancy H P

INSIDENS Berbeda pada tiap centrum.50% dari semua laki-laki tua ada keluhan 20%-50% dari ini OperasiAnglo-Saxon > seringAfrika, China & Jepang : Jarang> 50 th : 50%. > 70 th : 75% 90th : 90%

ETIOLOGIUNKNOWNDiduga 1. Gangguan keseimbanganOESTROGEN & ANDROGEN Pada Kel. Prostat : Inner zone (Dorso Cranial) dipengaruhi : OestrogenOuter zone (Dorsio Caudal) dipengaruhi : AndrogenPada Orang tua : Oestrogen Androgen

HP

Peranan Oestrogen pada BPH.Induksi Hiperplasi sel stromaMeningkatkan populasi androgen receptor di inti sel prostatMemperpanjang hidup sel stroma

2. 5 ALPHA-DEHYDROTESTOSTERON (5 - DHT)TESTOSTERON(dlm Cytoplasma sel)5 - Reductase(membrana nuklei)DHT(dlm nucleus)+Androgen Receptor +Proliferasisel prostatGrowth Factordlm CytoplasmaDNAdlm nucleusmRNATerjadi BPH :1. DHT Intracellulair 2. Aktivitas 5 -Reductase3. Level Androgen Receptor

3. STEM CELL THEORY Punya potensi prolife- rasi yang besar dipengaruhi : Exogenous testosteronAMPLIFYING CELLSTEM CELL TRANSIT CELL STROMA EPITHEL CELL DEATHHP : PROLIFERASI ABNORMAL STEM CELL.

4. REDUCED CELL DEATH THEORYOestrogenDHTGrowth FaktorTransformingGrowth Fact. .Cell ProliferationCell DeathBalancedOestrogen Proliferasi sel BPHGr. Fact.BPH : Gr. Fact Proliferasi cel Transforming Gr. Fact. SEL-SEL MATI PROSTAT HIPERPLASISEL BARU BERTAMBAHSEL MATI KURANG (UMUR PANJANG)

5. STROMAL EPITHELIAL INTERACTION THEORY : DIPENGARUHI ANDROGEN : PD BPH MULA-MULA NODAL STROMA YANG BERASAL DARI MIGRASI SEL-SEL EPITHELIAL TIMBUL KOMPONEN KELENJAR BARU INI BERKEMBANG TERUS,SPT PADA PERKEMBANGAN EMBRYO. DISEBUT JUGA TEORI REAWAKENING KARENA GROWTH FACTOR SANGAT BERPENGARUH DINAMAKAN JUGA HIPOTESA GROWTH FACTORS

PATOLOGIPADA LAKI-LAKI (AKIL BALIQ) 20 TH MULAI TERBENTUK ACINI + DUCTUS GIAND & PERTAMBAHAN STROMAPADA PERKEMBANGAN LANJUT :HIPERTROFI OTOT DI BLADDER NECK TERJADI : MEDIAN BAR. TERJADI PADA ANAK YANG MUDA BISA TERJADI OBSTRUKSI GEJALA SPT BPH.

2. NODULAR HIPERPLASI MULAI DI PERI URETHRAL PD UMUR 40 TH DR KELENJAR ADENOMA MEMBESAR MENEKAN KELENJAR SEKITARNYA :PSEUDO CAPSUL (SURGICAL CAPSUL)PADA YANG LOB.LAT. MENONJOL KE DLM RECTUM/BULI-BULI/MENJEPIT URETHRAYANG LOB.MED. MENONJOL KE DLM BULI-BULI/DLM URETHRA SUBCERVICAL MEDIAN LOBE HIPERTROFI.LOB.LAT. KI & KA MENJEPIT URETHRA KISSING LOBES

3.HIPERPLASIA FIBROSUS STROMA COLLA GENDIANTARA KELENJAR FIBROTIC PROSTAT PROSTAT MENGECIL

GMB. PATOLOGI LAIN : KOMPLIKASIYang > berbahaya pada HP : akibat obstruksi urine :1.Residual Urine :infeksibatuoverflow incontinence2.hipertrofi otot-otot destrussor :trabeculasiSacculasi divertikel buli-buli :InfeksiDeg. Maligna

3. Reflux vesico-ureteralis :HydroureterHydronefrosisInfeksi ureteritis, pyelonefritisBatu ureter - batu ginjal4. Infeksi lain :EpididimitisOrchitis5. Gross Hematuri

GAMBARAN KLINIKGejala-gejala biasanya akibat :Obstructive & Irritative (Dr BPH)InfeksiKomplikasi LainnyaGejala ini, tak ada paralelisme dg besarnya prostat

I. GEJALA-GEJALA BPH OBSTRUCTIVEHesitancy & Straining Tidak PuasPancaran & Kaliber Urine berkurang BifurcatedTerminal Dribbling Intermittent Streamretensi Urinae Parsiel/Kronis Akut (Total) Infeksi :Over Flow InkontinensBuli-buli penuh IRRITATIVEUrgencyFrekwensiNocturiUrge Incontinence

II. GEJALA-GEJALA INFEKSI :Cystitis :Dysuri-StranguriFrekwensi >>HematuriSakit SP PubisGejala Batu Buli-buli :Terminal DisuriTerminal HematuriPyelonefritis :Sakit di RCV & BahuOrchio-Epididimitis :Sakit & bengkak di ScrotumGejala Lain : demam, menggigil, anemia

III. GEJALA-GEJALA UREMIABila Hidronefrosis fungsi ginjal Uremi : somnolens, Muntah-muntah, Diarrea, BB

Gejala-gejala Infeksi Memperhebat Gejala-gejala Obstruksi Mis.: Obstruksi Parsiel Rest Urine Frekwensi Mictie > Infeksi Cystitis Urethritis mukosa Buli-buli Oedem Vol.Buli-buli & Irritabilitas Frekwensi >> & Dysuri Stranguri Mukosa Urethra Oedem Obstruksi Parsiel Obst.Total.Kelainan lain yang mirip gejala-gejala HP tanpa pembesaran prostat Prostatismus :Median Bar (Posterior Vesical Lip) Hipertrofi jaringan Fibro Moskuler di Bladder Neck Bg. PosteriorBladder Neck Contractur Jaringan fibrous spt cincin sekitar Orif. Urethrae Int. Causa : - Kongenital - Acquired Infeksi Cystitis

Prostatitis Congestiva Selalu ereksi Prostat produksi ejaculat tapi tidak pernah ejakulasi cairan prostat terbendung retensi urine (membengkak)PEMERIKSAAN PHISISPeriksa keseluruhanKU Penderita : KesadaranAnemi NadiFungsi & Vital Tek.DarahFungsi Paru/Cor

UROLOGIKRCV ki & ka : - Tanda-tanda infeksi ginjal - HydronefrosisSupra Pubis : Isi Buli-buli > 150 cc TerabaAkut retensi Buli-buli menonjolInfeksi nyeri tekanGenitalia Ext. : mungkin adaOrchitis-EpididimitisRT : Prostat mungkin : > > : Konsistensi : kenyal - Permukaan rata/licin - Nyeri tekan bila nyeri Infeksi

RT GRADING :I. Prostat menonjol 1-2 cm ke rektumII. Prostat menonjol 2-3 cm ke rektumIII. 3-4 cm pole atas masih terabaIV. > 4 cm pole atas tak teraba BULI-BULI HARUS DLM KEADAAN K O S O N G

CLINICAL GRADINGBerdasarkan jumlah urine sisa Gr. I Urine sisa < 10 cc Gr. II Urine sisa - 50 cc Gr. III Urine sisa - 150 cc Gr. IV Urine sisa > 150 cc/Retensi urineTak ada paralelisme antara GR. RECTAL dengan hebatnya obstruksi/sisa urine selain ini ada :Radiological GradingEndoscopic Grading Sonografi Grading

DIAGNOSISAnamnesis Gejala-gejala/keluhan-keluhanPemeriksaan Phisis rectal toucher umumnya penderita datang dg gejala lanjut/retensi urine

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUMUrinalysisTest Fungsi Ginjal :- Ureum - Kreatinin - C.C.Pemeriksaan Lain Utk OperasiDRH, LFT, Thrombocyt, BL.T, CL.T.Urine SisaCuriga CA : PSA (Prostatic Specific Antigen)Biopsy

PEM. RADIOLOGIKBNO-IVP Fungsi Ginjal Fish Hooking Appearance Indentasi Caudal Buli-buli Batu, DllUSG PROSTATAbdominalTRUS (Transrectal Ultra Sonografi) VolumeBeratBiopsyFOTO THORAXPEM.ENDOSCOPIC : Urethro-CystoscopyKeadaan Buli-buliPembesaran Prostat intravesical & intra urethral (kissing lobes) terutama dilakukan kalau pd RT prostat kecilPEM. EKG Perlu krn : orang tua

PENGOBATANAda 3 option treatment :1. Surgical treatment : operasi2. Interventional treatment : invasif non operatif/minimal invasif3. Medical treatment : Dg Obat-obatanPilihan tindakan sesuai keadaan dan indikasiINDIKASI OPERASIIN. ABSOLUT : Hipertrofi prostat dg :1. Obstruksi khronis & uremi2. Obstruksi khronis & batu dileher buli-buli3. Obstruksi akut dari retensi khronis4. Obstruksi khronis dengan kelainan-kelainan pada bagian Prox. Trabeculas & Divertikel buli-buli Hydro Uretero-Nefrosis5. Infeksi Saluran kemih yang berulang-ulang6. Perdarahan yang berulang-ulang7. I.P.S.S Berat

INDIKASI RELATIF : Hypertrofi Prostat dengan :1. Retensi total akut pertama kali2. Perobahan struktur sal.kemih bg atas yang masih ringan3. Batu buli-buli4. Klinikal grading III (urin sisa > 50)5. Prostatitis berulang-ulang6. Disertai penyakit-penyakit lain :Asthma dg obat AdrenergicPeny.jantungDiabetes mellitusHernia7. I.P.S.S Sedang

I.P.S.S : International Prostate Symptome ScoreTiap gejala-gejala dibawah ini discoring : 0-51. Incomplete emptying : tidak puas2. Frequwency : sering kencing : < 2 jam3. Intermittency : kencing ter putus-putus4. Urgency : tak bisa menunda kencing5. Weak Urinary Stream : pancaran lemah6. Straining : mengedan7. Nocturi : bangun kencing malam

PENILAIAN : CARA SCORING :Dalam bulan yang lalu Gejala-gejala diatas dirasakan :1. Tak ada keluhan: Score: 02. Keluhan < 20%: Score: 1.3. Keluhan < 50%: Score: 2.4. Keluhan 50%: Score: 3.5. Keluhan > 50%: Score: 4.6. Keluhan selalu 100%: Score: 5.

SYMPTOM SCORE : 0 - 7: Mildly Symptomatic: Ringan8 - 19: Moderately Symptomatic: Sedang20 - 35: Severely Symptomatic: Berat

Selain IPSS harus pula diperhatikan kualitas hidup penderita (QOL=Quality of Life).Pada yang IPSS sedang tapi QOL sudah tidak menyenangkan (4-5) perlu terapi/operasi.Score QOL : 0 6 Bahagia: 0 Menyenangkan : 1 Lebih banyak memuaskan : 2 Kadang-kadang puas kadang-kadang tidak : 3 Lebih banyak tidak memuaskan : 4 Tidak membahagiakan : 5 Menderita: 6

SURGICAL TREATMENT :1. OPEN PROSTATECTOMY1. SUPRAPUBIC TRANSVESICAL PROSTATECTOMY (FREYER 1902)Insisi garis tengah supra pubisProstat dikeluarkan dengan membuka buli-buli jangan sp merusak sphincter urethrae externum bisa incontinensia. Hemostasis sekitar Bladder Neck dg jahitan Hryntschak

INDIKASI :Prostat yg besar sekali terutama intra vesikalAda kelainan intravesicalBatu, divertikel buli-buliUreterocele

2. SUPRAPUBIC EXTRAAVESICAL (RETROPUBIC) PROSTATECTOMY (TERENCE MILLIN)Paling baik insisi transversal supra pubis (Phanenstiel Insision)Buli-buli tidak dibuka. Dibuka & keluarkan prostat dg insisi capsul prostatUrethra dipotong di apex dan Bladder Neck. Perdarahan dpt dikontrol dg baik

INDIKASIProstat besar yg tak terlalu menonjol intravesicaltak ada kelainan intravesical

3. PERINEAL PROSTATECTOMYProstat dikeluarkan melalui insisi di perineum buka diafragma panggul teknik ini sekarang sudah ditinggalkan banyak komplikasi : Impoten.

II. ENDOSCOPIC PROSTATECTOMYTRANS-URETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE (TUR-P)Merupakan THE GOLD METHODEMemakai endoscope-resectoscopeReseksi dg alat pemotong dari listrik (Cutting Loop) sp habisPakai cairan irigasi terus menerusHarus selesai dlm 1 jam bahaya overhydrasi dari cairan yg masuk dl darah & Hemolise, Hyponatremia KDG : (Post-Tur Syndrom)Perlu keahlian & pengalamanINDIKASIProstat kecil (- sp 80-gram)Tak ada kelainan intravesical

KOMPLIKASI SURGICAL PROSTATECTOMYPerdarahan Hemostatis kurang baikIncontinential Urinae Kena Sphincter Urethrae ExternumRetrograde EjaculationImpotenStrictura UrethraeFistel Urine (open)Post-Tur SyndromKomplikasi Umumnya Operasi : Infeksi

TEKNIK OPERASI YANG PALING BAIKTeknik Operasi Yang Paling Dikuasai Ahli Bedahnya

INTERVENTIONAL TREATMENT/ MINIMAL INVASIF TREATMENT

Untuk tindakan ini harus jelas prostat jinak dan bukan ganas Biopsy

1. TRANS-URETHRAL INCISION OF THE PROSTATE (TUI-P)Biasa Pd Fibrotic Prostate Yang KecilDibuat insisi (Alur) mulai dari dekat muara Ureter Ki & Ka Lewat Orif Urethrae Internum (Bladder Neck) Sp Verumontanum. KEUNTUNGAN :Tindakan CepatRetrograde Ejaculation (-)

2. BALLON DILATATION UNTUK SEMENTARA

3. INTRA PROSTATIC STENTS :TEMPORARY : PROSTAKATH Bentuk kawat metal spiralPERMANENT : UROLOME Bentuk Basket kawat metal

4. CRYOTHERAPITRANSURETHRAL Semacam probe yang pada level prostat ada balon yang diisi dengan Liq.Nitrogen (pendingin) Sp - 1600C selama 5 - 15 menit

TRANSPERINEAL Semacam probe yang ditanam ke prostat lewat perineum. Dinginkan -2400C / -2600C posisi kontrol dengan USG. Suhu dikontrol alat khusus di rektum.

5. HYPERTHERMIA : A. MICROWAVE THERMOTHERAPYTRANS URETHRAL MICROWAVE THERMO-THERAPY (TUMT)

TRANS RECTAL MICROWAVE THERMOTHERAPY (TRMT)

Dipanaskan 450C selama 1 jam. Gelombang panas diatur hanya akan kena kel. ProstatB. LASERTransurethral Laser Induced Of The Prostate (TULIP). Dituntun DG SONOGRAFIVisual Laser Ablation Of The Prostate (VLAP). DG Endoscope Transurethral

Interstitial Laser Coagulation Of The Prostate (ILCP). Fibre Laser ditusuk ke dlm prostat bisa TRANSURETHRAL atau TRANSPERINEAL

C. RADIOFREQUENCY ENERGYTRANS URETHRAL NEEDLE ABLATION. (TUNA)Energy dialirkan melalui 2 probe yang ditanam dilobus lateralis temp. 1000C. Tiap lobus 2-4 kali Dimonitor dari rectum (Suhunya)

D. HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND (HIFU).Gelombang ultra sound terfocus berikan panas yang diarahkan ke prostat dari rectum terjadi Ablasio Prostat.

E. VAPORIZATION OF THE PROSTATEDengan Vaportrode Endoscope dilakukan diathermy terjadi Koagulasi Prostat Necrosis.Diathermy = Cauter : Utk membakar agar terjadi koagulasi dan perdarahan berhenti.

MEDICAL TREATMENTBiasanya utk Hipertrofi Prostat yg kecil atau penderita yg belum/tidak bisa dioperasi.

1. ALPHA-ADRENOCEPTOR BLOCKERSObat-obat yg memblock -receptors di prostat dan Bladder Neck otot-otot polos relaksasi outlet Bladder dan urethra pars prostatika terbuka. Mis.: Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Harnal)

2. HORMONALa. 5-ALPHA-REDUCTASE INHIBITORS (5 R INH) Obat-obat yg menghambat enzym 5 R Tak terjadi perobahan TESTOSTERONDEHYDROTESTOSTERON (T DHT). 5 R Mis. : FINASTERIDE : 5 mg - PROSCAR- PROSTACOM - PROSH- REPROSTOM

b. AROMATASE INHIBITORS DAN ANTI OESTROGEN RECEPTOR Memblok konversi androgens Oestrogensc. ANTI ANDROGENSMenghambat androgens-receptord. GONADO TROPIN RELEASING HORMONE (GnRH) AGONIST DAN LHRH ANALOG.GnRH menghambat sekresi LH di Hipophyse DHT berkurang

3. PHYTO-THERAPYPengobatan dari extract tumbuhan yang punya efek terhadap BPH tapi cara kerjanya belum jelas.Mis. :- Eviprostat 3 x 2 tab - Prostakur 2 x 1 cap (160 mg) - Tadenan 2 x 1 cap (50 mg)

KATETERISASIBanyak penderita datang dalam keadaan RETENSI URINAE TOTALTINDAKAN !! : DRAINASE URINEPasamg kateter perurethramKalau tak berhasil :SISTOSTOMI : TERTUTUP : TROICAR TERBUKA : OPERASIPROGNOSAKalau diobati/operasi sebelum ada komplikasi serius :BAIKSAYANGNYA : Penderita datang terlambat dg alasan a.l. :Gejala-gejala dikira biasa utk orang tuaTakut operasiTakut kankerTidak terlalu mengganggu

SELAMAT BELAJAR