I 3 1 Boala celiacă

  • View
    420

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of I 3 1 Boala celiacă

Sindromul de malabsorbie

Cap. I: Patologie digestiv

I.3.1. Boala celiacProf. Dr. Dan MORARU Dr. Bogdan A. STANADefiniieBoala celiac este o enteropatie mediat imun determinat de o sensibilitate permanent la gluten la indivizi susceptibili genetic. Societatea European de Gastroenterologie a definit boala celiac drept o intoleran permanent la gluten, care are urmtoarele manifestri:

-

sindrom de malabsorbie cu atrofie total sau subtotal a mucoasei, indus de alimentaia cu gluten i vindecabil sub diet fr gluten; malnutriie; abdomen proeminent.

Frecven epidemiologieFrecvena bolii celiace este variabil: - Anglia, Islanda 1/1000; - Frana 1/2500; - Danemarca 1/10 000; - Finlanda 1/1000; - Italia 1/1000; - SUA 1/10 000; Frecvena este sczut n urmtoarele ri: - Anglia 1/1000; - Italia 1/1000; - Finlanda 1/1000; - Spania 1/2000.

43

Cap. I: Patologie digestiv

Sindromul de malabsorbie

Fig. I.8. Prevalena bolii celiace dup zone geografice.

44

Sindromul de malabsorbie

Cap. I: Patologie digestiv

Prevalena poate fi ameliorat prin depistarea sistematic a cazurilor i prin screening populaional, aceasta fiind variabil dup zone geografice i diferind de la ar la ar.Zona geografic Brazilia Danemarca Finlanda Germania Italia Olanda Norvegia Sahara Slovenia Suedia Marea Britanie SUA La nivel mondial (medie) Prevalena pe baza diagnosticului clinic ? 1 : 10 000 1 : 1 000 1 : 2 300 1 : 1 000 1 : 4 500 1 : 675 ? ? 1 : 330 1 : 300 1 : 10 000 1 : 3 345 Prevalena pe baza datelor de screening 1 : 400 1 : 500 1 : 130 1 : 500 1 : 184 1 : 198 1 : 250 1: 70 1 : 550 1 : 190 1 : 112 1 : 133 1 : 266

Tabel I.10. Prevalena bolii celiace pe baza diagnosticului clinic i pe baza datelor de screening. Vrsta de diagnostic este 12-18 luni, boala aprnd dup un interval liber de la introducerea finoaselor n alimentaie. Predomin la sexul feminin: M:F = 2:1. Cazurile cele mai frecvente sunt la copil, iar numrul lor scade cu vrsta.

0.6

0.4

Fig. I.9. Prevalena bolii celiace (determinat prin markeri serologici la donatorii de snge) n diferite ri.0.2

Prevalena (%)

450-19 20-39 40-59 >60 ani

Cap. I: Patologie digestiv

Sindromul de malabsorbie

Fig. I.10. Prevalena bolii celiace i vrsta. Epidemiologia bolii celiace este interpretat prin modelul iceberg-ului celiac. Este necesar ca boala s fie evocat cnd sunt simptome tipice, dar ndeosebi cnd exist simptome atipice.

Boal celiac cu simptome clasice sau asimptomatic Serologie anormal Boal celiac silenioas Boal celiac latent

Leziune mucoas manifest

Mucoas normal

Susceptibilitate genetic: DQ2 i/sau DQ8 Fig. I.11. Modelul iceberg-ului celiac.

46

Sindromul de malabsorbie

Cap. I: Patologie digestiv

Etiopatogenien patogenia bolii sunt implicate dou grupe de factori: factori trigger de mediu i factori genetici (predispoziie genetic).

Fig. I.12. Boala celiac la copii din Londra, 1938. A. Factori trigger de mediu: a. Factorii alimentari Glutenul este elementul declanator. Factorii responsabili sunt reprezentai de gliadinele din gluten (40 de fracii gliadinice), cele mai toxice fiind glutamina i prolina. Glutenul reprezint 3-3,5 g la 100 g fin i este constituit din - factori alimentari (glutenul); - factori nonalimentari.

-

albumine i globuline (10-20%); glutenine insolubile n alcool (40-45%); gliadine solubile n alcool (40-45%).

Numai gliadinele declaneaz boala celiac la subiecii predispui genetic. Gliadinele fac parte din grupul prolamine (proteine de rezerv specifice gramineelor) solubile n alcool i sunt bogate n prolin (15-30%) i glutamin (3256%). Gliadinele, electroforetic, sunt de mai multe clase: gliadina , gliadina , gliadina . Gliadina a fost cea mai explorat, avnd efecte proinflamatorii. Cerealele apropiate genetic de gru conin prolamine (proteine de rezerv similare gliadinelor din gru), care sunt toxice pentru subiecii atini de boal celiac. Aceste proteine sunt: secalina (secar), hordeina (orz), avenina (ovz).

47

Cap. I: Patologie digestiv

Sindromul de malabsorbie

GRU

15% proteine 75% amidon

GLUTEN

GLIADIN (solubil n alcool) PROLAMINE

GLUTENIN (insolubil n alcool)

Prolamin secar secalin Prolamin orz hordein Prolamin ovz - avenin Fig. I.13. Compoziia glutenului. Un numr de 33 peptide aminoacid din gliadin conin epitopi critici, bogai n glutamin i prolin, care sunt rezisteni la digestia din lumen, penetreaz bariera epitelial, sunt modificai de enzima transglutaminaz tisular care deamideaz reziduurile de glutamin din acid glutamic, rezultnd o afinitate mai mare de legare la molecula HLA DQ2 de pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen. Cereale Gru Orz Secar Ovz Porumb Orez Prolamine gliadina hordeina secalina avenina zeina ? Compoziie 36% G, 17-23% P 36% G, 17-23% P 36% G, 17-22% P % crescut G, sczut P Sczut G, crescut A,V Sczut G, crescut A,V Toxicitate

+++ ++ ++ + -

Tabel I.11. Proteinele cerealelor susceptibile de a provoca o inflamaie intestinal la bolnavii atini de boal celiac . (G glutamin, P prolin, A alanin, V valin)

48

Sindromul de malabsorbie

Cap. I: Patologie digestiv

b. Factori nondietetici Infecii Infecii virale exist secvene homologe ntre gliadin i adenovirusul tip 12 i 7, virusul rubeolei i herpesvirus. Infestaii parazitare - exist secvene homologe ntre gliadin i Plasmodium yoelii. B. Componenta genetic Riscul de a dezvolta o boal celiac este determinat genetic. Modul de transmisie este autosomal dominant, cu penetran incomplet. Prevalena bolii este de 15% la rudele de gradul I comparativ cu populaia general la care riscul este de 0,25-1%. La gemenii monozigoi concordana bolii celiace este de 70%. Componenta major a predispoziiei genetice la boala celiac rezid n regiunea HLA a cromozomului 6. Boala celiac este asociat cu antigene HLA de clas II: DQ2, DQ8 localizate pe cromozomul 6p21; HLA DQ2 se ntlnete la 8595% dintre bolnavi i HLA DQ8 la 5-15% dintre bolnavi. Genele HLA DQ2 i/sau DQ8 sunt necesare, nct se aplic dictonul no DQ2/DQ8, no celiac disease. Acestea nu sunt ns suficiente pentru dezvoltarea bolii.

Gene ? ? ? HLA+ GLUTEN

?

BOAL CELIAC Fig. I.14. Intervenia genetic n boala celiac. Privitor la factorii HLA se constat c sub 2% dintre toi purttorii DQ2 au boal celiac i concordana pentru frai identici HLA este de 30-40%, care este

49

Cap. I: Patologie digestiv

Sindromul de malabsorbie

mai mic dect cea pentru gemeni monozigoi (70%). Aceste date sugereaz existena genelor non-HLA adiionale. Se poate spune c ereditatea n boala celiac este probabil multigenic, existnd date contradictorii privitor la genele non-HLA. FACTORI GENETICI GLUTEN

PATOGENIE

FACTORI DE RISC: sexul; alimentaia; infeciile; ali factori.

BOAL CELIACFig. I.15. Factori implicai n apariia bolii celiace. Determinanii majori ai bolii celiace sunt, n concluzie: a. peptidele de gluten imunogenice; b. antigenele HLA DQ2/DQ8 i c. tTG (transglutaminaza tisular). Boala celiac este provocat de un factor declanator nutriional extern, prolaminele din gru, orz, secar (peptide din gluten imunogenic). Boala se dezvolt pe un fond de asociere genetic puternic cu HLA DQ2/DQ8 i implic transglutaminaza tisular ca autoantigen care joac un rol cheie n patogenie i care poteneaz caracterul antigenic al peptidelor din gluten.

Patogenia boliiEnteropatia celiac este cel mai probabil rezultatul leziunii mediate imun asupra mucoasei intestinului subire. Cascada evenimentelor fiziopatologice poate ncepe cu o alterare a funciei de barier a mucoasei intestinului subire. Suprareglarea zonulinei, un peptid intestinal recent descris, implicat n reglarea jonciunilor fine, pare a fi responsabil, cel puin n parte pentru permeabilitatea intestinal crescut la peptidele gliadinei la bolnavii celiaci. n lamina proprie este prezent transglutaminaza tisular, o enzim ubiquitar, care catalizeaz legarea ncruciat a proteinelor, peptide deamidate ale gliadinei, crescnd puternic afinitatea lor pentru moleculele HLA localizate pe membrana celulelor prezentatoare de antigen (APC) (macrofage). Moleculele HLA

50

Sindromul de malabsorbie

Cap. I: Patologie digestiv

formeaz un an n care peptidul produs al digestiei gliadinei poate fi specific legat. Interaciunea ntre peptidele gliadinei i moleculele HLA activeaz limfocitele T intestinale. Limfocitele T elibereaz citokine proinflamatorii (interferon , TNF) care pot determina leziuni enterocitare, proliferare crescut n criptele intestinului i n final o leziune sever a arhitecturii mucoasei intestinale (atrofie). Cascada evenimentelor (Fig. I.16):

1. 2.3.

4.5. 6.

7.8. 9.

digestia intraluminal a peptidelor gliadinei i eliberarea de epitopi toxici; eliberarea intraluminal a zonulinei dependent de gliadin (cerc); deschiderea jonciunii fine intercelulare secundar aciunii zonulinei, urmat de trecerea fragmentelor de gliadin toxic n submucoas; deamidarea gliadinei mediat de transglutaminaza tisular (stea), urmat de angajarea la HLA DQ2/DQ8 localizat pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen (APC); prezentarea de antigen la limfocitul T; prezentarea la limfocitul B; generarea de plasmocite productoare de AGA (anticorpi antigliadin) i anticorpi AEA/tTG (anti endomisium/anti transglutaminaz); activarea limfocitelor T killer i producia crescut de citokine, care duce la leziunea mucoasei intestinale.

1

2 2b

9

2a

8

8Cytokine (IL2, IL15)

3 TTG 4

Tk PAGA, EMA, atTG

8 7 6

8

T5Submucoas

APC

B

51

Cap. I: Patologie digestiv

Sindromul de malabsorbie

Fig. I.16. Cascad