Extremity Injuries

Jim Holliman, M.D., FACEPAssociate Professor of Surgery / Emergency Medicine

Director, Center for International Emergency MedicineM.S. Hershey Medical Center

Penn State UniversityHershey, Pensylvania U.S.A.

1

Traumatismele extremităţilorObiectivele cursului- identificarea traumatismelor extremităţilor care pun în

pericol viaţa- conduita în traumatismele extremităţilor, în corelaţie cu

alte afecţiuni- determinarea necesităţii intervenţiei chirurgicale- tratamentul fracturilor simple, luxaţiilor şi leziunilor

ţesuturilor moi

2

Leziuni care pun în pericol integritatea extremităţilor- leziune sau ocluzie arterială- sindrom de compartiment- fractura deschisă- leziunea de strivire - leziunea articulară

3

Leziuni ale extremităţilor care pun în pericol viaţa- hemoragia activă din vas major- sindrom de strivire sever- fractură deschisă severă- amputaţie proximală- fracturi multiple proximale ale membrelor

4

Considerente anamnestice de determinat- timpul de la producerea leziunii- mecanismul de producere- dacă sunt luxaţii deja reduse - alte leziuni sau afectări ale membrelor în antecedente- estimarea pierderii de sânge la locul accidentului- alergii şi medicaţie curentă- imunizare antitetanică

5

Traumatismele extremităţilor, schemă de conduită generală- Ca parte a examinării primare - controlul hemoragiei prin pansament direct compresiv- Ca parte a examinării secundare

- examinarea statusului neurovascular al fiecărui membru- identificarea potenţialelor fracturi şi dislocaţii- aplicarea splinturilor – în special pentru leziunile instabile- identificarea leziunilor ţesutului moale- necesarul de radiografii

- Ca parte a managementului definitiv- reducerea luxaţiilor şi fracturilor prin tehnici chirurgicale sau nechirurgicale- rezolvarea plăgilor

6

Traumatismele extremităţilorExaminarea fizică a fiecărui membru- inspecţia pentru observarea deformităţilor, edemelor,

echimozelor, plăgilor- palparea membrului pe toată lungimea sa pentru a identifica

durere, crepitaţii- examinarea pulsurilor distale, reumplerii capilare, senzaţiei,

tonusului muscular, mişcării active a articulaţiilor (nu se fac mişcări pasive dacă sunt luxaţii sau posibile fracturi)

- examinarea funcţionării tendoanelor şi a integrităţii lor

7

Traumatismele extremităţilorSemne potenţiale pentru lezarea arterială

- N.B. : Pulsul palpabil NU exclude leziune majoră vasculară

- Suspectăm leziunea vasculară dacă- există durere inexplicabilă (durere de proporţie mare pentru leziunea aparentă)- puls slab- reumplere capilară > 3 secunde- parestezii - paloare- deficit motor

8

Traumatismele extremităţilorSindromul de compartiment- Suspectat în leziuni de strivire, fracturi, plăgi împuşcate,

arsuri circumferenţiale, leziuni sau ocluzii arteriale- Reprezintă creşterea presiunii tisulare în

compartimentele musculare, care duce la scăderea perfuziei şi moartea tisulară

- Semne :- edem, durere (în special prin întinderea pasivă a muşchiului din compartimentul implicat- poate avea slăbiciune musculară, paralizie, sensibilitate, puls slab, reumplere capilară distală scăzută (aceleaşi semne ca la leziunea arterială)

9

Traumatismele extremităţilorConfirmarea diagnosticului de sindrom de compartiment- Cea mai bună metodă este măsurarea presiunii din

compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter

- Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesită fasciotomie de zrgenţă (incizia chirurgicală a fasciei pentru a scădea presiunea din compartiment)

- Presiunea mai mică de 30 mm Hg este OK dar se repetă din 2 în 2 ore (creşterea secundară a presiunii poate necesita fasciotomie)

10

Traumatismele extremităţilorLeziunile majore de strivire- Pericolul este rabdomioliza şi insuficienţa renală prin

eliberarea în circulaţie a hemoglobinei şi mioglobinei filtrate de rinichi

- Tratament :- fasciotomie de urgenţă- admenistrare de fluide intravenoase pentr a obţine un debit urinar mai mare de 50 cc/oră (2 cc/kg/oră la copii)- NaHCO3 i.v. (50 meq bolus) sau Manitol (1g/kg i.v.) pentru fluxul urinar- monitorizarea ureei şi creatininei pentru a monitoriza insuficienţa renală acută

11

Traumatismele extremităţilorEvaluare radiologică- Radiografia părţii impliacte a extremităţii se face pentru :

- edem sau echimoză- deformare- durere- afectare vasculară- crepitaţie- funcţie motorie alterată- posibil corp străin

- Examinarea fizică, singură, nu poate preciza cu siguranţă, prezenţa sau absenţa fracturii

- Radiografii trebuiesc făcute şi pentru articulaţiile supra şi subiacente leziunii

12

Traumatismele extremităţilorFracturile deschise- Reprezintă o comunicare a osului fracturat cu exteriorul,

printr-o plagă- Risc de ostiomiolită şi infecţie a ţesutului moale- Se suspectează în caz de plagă în vecinătatea fracturii- Majoritatea necesită tratament în sala de operaţie

(toaletă, debridare, fixarea fracturii)- Toate necesită tratament antibiotic, antistafilococic

intravenos

13

Traumatismele extremităţilorLeziuni comune asociate- Fractura unui os lung pereche asociată cu luxaţia altui os

pereche- Fractura de femur poate avea dislocaţie ipsilaterală de

şold- Fractura de calcaneu poate avea fractură prin

comprimare la nivelul coloanei lombare- Fractura de gleznă se poate asocia cu fractură fibulară

înaltă

14

Traumatismele extremităţilorLeziuni vasculare majore- Timpul este foarte important în leziunile vasculare

majore şi în sindromul de compartiment- Moartea tisulară începe în aceste afecţiuni la 4 – 6 ore- Ambele situaţii trebuiesc identificate şi tratate cât de

repede posibil- Angiografia de urgenţă şi chirurgia exploraţională

trebuiesc făcute

15

Traumatismele extremităţilorLuxaţii asociate cu leziuni vasculare- Dislocaţii asociate în mod obişnuit cu leziuni vasculare

- genunchi (tibio-femural) - poate leza artera poplitee (aproape întotdeauna se practică angiografia)- umăr – poate leza artera brahială- şold – poate duce la ischemia capului femural- gleznă – leziunea arterei dorsale a piciorului şi/sau a arterei tibiale posterioare- fracturile oaselor lungi, cu deplasare, pot leza artera adiacentă- reducerea de urgenţă a acestor luxaţii trebuie uneori făcută pentru a reface perfuzia extremităţii distale

16

Traumatismele extremităţilorConduită în amputaţia distală a membrelor- Oprirea hemoragiei cu pansament compresiv- Salvarea părţii amputate (punerea ei în pungă de plastic

închisă, în ser fiziologic cu gheaţă ; nu se congelează)- Decizia de reimplantare se face împreună cu chirurgul –

nu promiteţi reimplantarea pacientului (chirurgul poate să hotărească contrariul)

- Antibiotice; profilaxie antitetanică; analgetice

17

Traumatismele extremităţilorContraindicaţii de reimplantare a membrelor amputate- Antecedente medicale care contraindică anestezia

generală prelungită- Amputaţiile degetelor- Timp de ischemie la cald > 4 ore- Plăgi mari zdrobite ( deobicei plăgile trebuie să fie

amputate liniar pentru ca reimplantarea să fie cu succes)

18

Traumatismele extremităţilorDescrierea fracturilor – clasificare- Deschse şi închise- Fractură unică sau cominutivă- Localizare- Orientare- Deplasare- Scurtare- Angulare- Psalter-Harris pentru fracturile pediatrice

19

Descrierea fracturilor – continuare- Cominutive – mai mult de un fragment osos- Localizare – dea lungul osului

- proximală- distală- mediană- intraarticulară

20

Descrierea fracturilor – continuare- Orientare

- transversă- oblică- spirală- în lemn verde (ruptura cortexului pe o singură parte)- fisură (leziune de cortex fără discontinuitate)- segmentală (2 fracturi paralele în acelaşi os)

21

Descrierea fracturilor – continuare- Luxaţia – leziune la care cele 2 capete osoase sunt

deplasate- se exprimă în mm de deplasare sau % de adâncime

- Scurtare – suprapunerea capetelor osoase- se exprimă în mm sau cm

- Zdrobirea – strivirea capetelor osoase între ele- se face radiografie sub un unghi de 90 grade pentru a ne asigura că marginile osoase ses ating şi nu că par doar suprapuse într-o singură incidenţă

22

Descrierea fracturilor – continuare- Angularea

- exprimă formarea unui unghi între cele 2 capete osoase - dacă este în zona mediană a osului – se foloseşte direcţia apexului- dacă este aproape de un capăt al osului se foloseşte direcţia fragmentului terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)

23

Descrierea fracturilor – continuare- Clasificarea Salter-Harris pentru fracturi pediatrice :

- tip 1 : linie de fractură dea lungul platoului epifizar- tip 2 : linie de fractură dea lungul întregii epifize şi metafize- tip 3 : linia de fractură dea lungul şi prin epifiză- tip 4 : linia de fractură străbate epifiza şi metafiza- tip 5 : strivirea platoului epifizar

- Tulburările de creştere ale extremităţilor cresc odată cu creşterea numărului în clasificarea Salter-Harris

24

Tehnici de splinting de bază- Obţinerea unui recipient cu apă caldă

- apa fierbinte întăreşte mai repede ghipsul- apa călduţă este mai bună pentru că permite o mai

bună modelare şi prepararea suprafeţelor- Alegerea fâşiei de ghips de dimensiune potrivită (feşe

între 3 şi 6 inch)- Se poartă mănuşi - Se dau jos bariere de tip inele, ceasuri etc.

25

Tehnici de splintare de bază – continuare- Se pune faşa Webril

- suprapuneţi la fiecare trecere 50 %- comprese în plus pe proeminenţele osoase

- Faşa ghipsată se pune în apă- se ţine sub apă până dispar bulele

- Stoarceţi excesul de apă- Aplicaţi circular faşa ghipsată

26

Tehnici de splintare de bază - continuare- Pentru stratul 2 şi următoarele, fi sigur că fiecare strat

intră în stratul de dedesupt- Se poate inversa sensul de punere la capătul feşei, după

primul strat aplicat, pentru a crea un aspect mai plăcut- Nu puneţi faşă ghipsată pe pielea neacoperită cu vată,

comprese- Sunt necesare 6 – 8 straturi pentru a obţine duritatea

necesară

27

Tehnici de splintare de bază - continuare- După terminarea manevrei încercaţi duritatea ghipsului

prin presiune digitală. Dacă degetul intră, este nevoie de mai multe straturi

- Lăsaţi degetele, unghiile, la vedere, pentru a examina reumplerea capilară

- Pacientul nu trebuie să exercite nici o presiune, forţă, pe ghips pentru cel puţin 1 – 2 (de preferat 12) ore, pentru a preveni spargerea prematură

28

Tehnici de splintare de bază - continuare- Obţiuni pentru ghipsurile extremităţilor

- faşă cu vată şi ghips Webril- deasupra ei faşă ghipsată în straturi succesive

29

Tehnici de splintare de bază - continuare- Folosiţi un instrument tăietor specific

- lama vibrează înainte şi înapoi (nu are mişcare circulară) şi astfel nu taie pielea decât dacă este împinsă prea tare în jos- se incizează longitudinal, dea lungul întregii lungimi a ghipsului, până la Webril- uneori este necesară incizia şi din partea opusă, pentru o completă eliberare- dacă pacientul are o durere inexplicabilă sau parestezii, tăiaţi întotdeauna ghipsul

30

Traumatismele extremităţilorSplintarea fracturilor suspectate

- se face ca parte a examinării secundare- trebuie să preceadă mişcarea pacientului (pentru

radiografii etc.)- importantă pentru scăderea durerii- poate să reducă pierderile de sânge – în special

pentru fracturile de femur splintate cu splint de tracţiune- întotdeauna se reevaluează circulaţia distală, după

aplicarea splintului- îndepărtaţi şi ajustaţi splintul dacă pacientul se

plânge de creşterea durerii, parestezii, fiind posibilă compromiterea circulaţiei

- lăsaţi degetele la vedere pentru a permite evaluarea periodică a circulaţiei

- întotdeauna puneţi comprese, faşă, peste proeminenţele osoase

31

Traumatismele extremităţilorTraumatismele mâinii

- verificaţi poziţia degetelor în repaos şi aliniamentul în flexie pentru a diagnostica leziunile de tendon

- se pot repara leziunile de tendon exterior în departamentul de urgenţă dar cele de tendon flexor se fac în sala de operaţie

- leziunile vârfului degetelor se tratează cu pansamente neaderente (dacă osul nu se vede) şi se lasă să se vindece prin granulare

- leziunile patului unghial – se face bloc digital, se scoate unghia, se repară patul unghial prin suturi fine absorbabile

- hematoamele subunghiale – pentru a controla durerea se drenează cu ac

32

Traumatismele extremităţilor – continuare- Fracturile degetelor (falangelor)

- dacă există rotaţie este nevoie de fixare cu sârmă K- Degetul “schiorului” (leziune a degetului prin lezarea

ligamentului colateral ulnar)- se suspectează dacă scade posibilitatea de abducţie a degetului – se tratează cu ghips sau corecţie chirurgicală a ligamentului

- Luxaţiile degetului- de obicei uşor reductibile prin tracţiune după bloc digital- faceţi radiografie după reducere şi apoi aplicaţi ghips

33

Traumatismele extremităţilorPaşi în efectuarea blocului digital- faceţi toaleta ambelor părţi ale degetului cu iod şi alcool- injectaţi Xilină 1-2% fără Epinefrină, imediat subcutanat, pe

marginea volară a degetului- progresaţi acul în adâncime, până falanga se contractă- retrageţi acul 1-2 mm apoi injectaţi 1cc Xilină, aceasta ar

trebui să fie în vecinătatea nervului digital- retrageţi în continuare acul, apoi îndreptaţi-l în sus şi injectaţi

Xilină în jumătatea dorsală a degetului- repetaţi procedura pentru cealaltă parte a degetului- dacă a fost bine făcut, nu ar trebui să aşteptăm pentru efectul

anestezic- puneţi un mic garou sau pansament 4X4 pentru a ţine

Lidocaina pe loc- daţi jos garoul după terminarea suturii

34

Traumatismele extremităţilorLeziunile articulaţiei radio-carpiene- Pentru orice sensibilitate în tabachera anatomică, trataţi

ca posibilă fractură de scafoid (chiar dacă prima radiografie e negativă) şi puneţi ghips ; repetaţi radiografia în 7-10 zile, pentru a depista demineralizarea locului de fractură ; dacă şi a doua radiografie este negativă, trataţi ca entorsă

- Dacă se lărgeşte articulaţia scafo-lunară (semnul Terry Thomas) se imobilizează în ghips de antebraţ

35

Traumatismele extremităţilorLeziuni ale articulaţiei radio-carpiene – continuare- Pentru orice antebraţ sau articulaţie luxată, angulată, fiţi

siguri că radiografiile acoperă şi cotul şi încheietura mâinii

- Galeazzi = fractură radius + dislocaţie distală ulnară- Monteggia = fractură de ulnă + dislocaţia proximală a radiusului

- Folosiţi incidenţe laterale pentru a evidenţia luxaţiile de lunar şi semilunar

36

Traumatismele extremităţilorLeziuni ale cotului- Verificaţi filmele laterale pentru a observa deplasările

anterioare şi posterioare- deplasarea anterioară este uşor de văzut iar cea posterioară (greu de văzut normal) apare într-o fractură intraarticulară, în mod special a capului radial

- Verificaţi de asemenea filmele pentru a observa aliniamentul axei radiusului şi osului capitat, de asemenea linia humerală anterioară (dacă este rău aliniată există o fractură intra sau supra condilară)

37

Traumatismele extremităţilorLeziuni ale cotului – continuare- Nursemaid’s Elbov

- dislocaţia capului radial la copilul mai mic de 4 ani- se suspectează la orice durere vagă sau scăderea utilizării membrului- radiografia cotului pare normală- pentru a reduce, se exercită presiune cu degetul pe capul radial şi se poate percepe un clic şi osul este repus- copilul începe să mişte mâna, nu se mai repetă radiografia

- Luxaţia cotului (luxaţia humero-ulnară)- se verifică leziunile vasculare (artera brahială)- de obicei este necesară sedarea îninte de reducere (narcotice i.v., benzodiazepine +/- protoxid de azot)

- reducerea prin tracţionarea în linie cu humerusul, urmată de flexia cotului

38

Traumatismele extremităţilorLeziunile umărului- Leziunea muşchilor rotatori

- cel mai bun şi subtil test diagnostic este scăderea abducţiei împotriva rezistenţei cu baraţul la 20 grade abducţie- Luxaţia acromio-claviculară

- gradul 1 – articulaţia AC sensibilă, edemaţiată, radiografie normală- grad 2 – radiografia arată o parţială deplasare a claviculei faţă de acromion- grad 3 – radiografia arată nici o legătură între A şi C (capătul claviculei complet deasupra acromionului)- trataţi toate cele 3 tipuri cu bandaj de susţinere şi analgetice

39

Traumatismele extremităţilorLeziunile umărului - continuare- Fractura de claviculă

- dacă este închisă se tratează cu bandaj în8- fixarea chirurgicală foarte rar recomandată

- Fractura scapulară- se poate asocia cu alte leziuni toracice majore- dacă este izolată se tratează cu bandaj de susţinere şi analgetice- poate necesita fixare chirurgicală dacă este luxată suprafaţa glenoidiană

40

Traumatismele extremităţilorLuxaţia de umăr (gleno-humerală)- bine diagnosticată în radiografie scapulară- se reduce de către 2 persoane prin tehnica tracţiune-

contratracţiune; dacă se face încet nu necesită sedare- după reducere se tratează cu bandaj de susţinere sau

imobilizator de umăr 6 săptămâni- luxaţia posterioară poate fi cauzată de convulsiile tip grand

mal- pseudoluxaţiile reprezintă deplasări inferioare ale

humerusului datorită sângelui intraarticular provenit dintr-o fractură glenoidă – nu necesită reducere

- chirurgia este indicată pentru a preveni recurenţele, doar după a treia luxaţie

41

Traumatismele extremităţilorLeziunile şoldului- Întotdeauna faceţi radiografie de bazin dacă suspectaţi

fractură de şold- Posibilitatea de mişcare nu exclude o fractură de şold- Clasificare fracturi de şold :

- subcapitale- ale gâtului femural- intertrohanterice- subtrohanterice- trohanterice

- Aproape toate se fixează chirurgical- La copii durerea la nivelul şoldului poate sugera afectarea

genunchiului şi invers

42

Traumatismele extremităţilorLeziunile genunchiului- Examinarea genunchiului

- examinaţi statusul neurovascular al piciorului- examinaţi edemele, modificările articulare,

sensibilitatea- rugaţi pacientul să facă flexie şi extensie- dacă poate să facă extensie totală aceasta înseamnă că

există : ruptură de cvadriceps, fractură transversă patelară cu luxaţie, ruptură de ligament patelar, leziune de menisc cu blocaj articular

- examinaţi laxitatea ligamentară cu genunchiul în 15 grade flexie; stres AP pentru a vedea ligamentele în cruce

- varus / valgus pentru a testa L.C.L şi M.C.L.- palpaţi fosa poplitee

43

Traumatismele extremităţilorLeziunile genunchiului – continuare- Luxaţia patelară

- în mod obişnuit se reduce doar cu extensie pasivă completă a genunchiului +/- presiune laterală pe patelă- Luxaţia de genunchi (tibio-femurală)

- reprezintă o adevărată urgenţă- genunchiul în general instabil- se examinează statusul neuro-vascular al membrului- se aplică splint devreme- deobicei necesită angiografie de urgenţă

44

Traumatismele extremităţilorLeziunile genunchiului- continuare- Sufuziunea acută a articulaţiei genunchiului

- de obicei nu se ghipsează în perioada acută- Fracturile platoului tibial

- de obicei au edem al articulaţiei genunchiului- uneori pot fi văzute doar în incidenţe oblice

- Fixarea genunchiului- radiografii negative pentru fractură- trataţi 3-28 zile cu imobilizarea genunchiului

45

Traumatismele extremităţilorLeziunile gambei- La copii sub 12 ani durerea şi sensibilitatea la nivelul

maleolei laterale pot reprezenta o fractură Salter 1 a epifizei fibulare distale

- radiografia poate fi normală- dacă sunt suspiciuni, se tratează cu ghips pentru mers 3-4 săptămâni- fixatoarele de genunchi pot fi cu aer sau ghips- benzile elastice sunt insuficiente pentru tratament- uneori atelele, pe 2-3 zile, pot fi de ajutor

46

Traumatismele extremităţilorTratamentul leziunilor ţesuturilor moi- Plăgi care se lasă deschise după toaletă şi debridare :

- plăgi produse prin impact puternic- plăgi asociate cu leziuni mari de strivire- plăgi contaminate- plăgi produse în apa de mare- adresabilitate întârziată la medic (mai mult de 6 ore)- leziuni produse prin muşcătură umană sau animală

47

Traumatismele extremităţilorSumar :- oprirea hemoragiei ca parte a examinării primare- identificarea tuturor leziunilor membrelor în examinarea

secundară- radiografii pentru toate zonele suspicionate- splintarea după confirmarea fracturilor- observarea şi tratarea rapidă a leziunilor vasculare şi a

sindromului de compartiment- decizia de efectuare a angiografiei- antibiotice, analgetice, profilaxie antitetanică- decizia de efectuare a tratamentului definitiv în departamentul

de urgenţă sau sala de operaţie şi transferul în centrul de traumă dacă este nevoie

48