ICD-9-CM 導覽與 DRG 概論

台北榮總 醫務企管部病歷組 魏秀美

於台灣地區醫院協會 2006-11-09 & 16

大 綱ICD-9-CM 導覽疾病分類之定義、運用疾病分類沿革工具書之介紹疾病分類人才之養成主次要診斷之選取

DRG 概論DRGs 沿革及形成架構DRG 的精神住院病例組合架構介紹論病例計酬 VS 病例組合結語結語

疾病分類概論

疾病分類之定義乃將疾病或病群依既定的標準將它分類的過程。疾病分類就是把所有病歷上醫師對病人所寫的疾病診斷、手術處置或相關健康問題，用國際疾病標準編碼予以分類並建索引檔。醫師研究、檢索、查詢、統計分析及保險費用申報之用。

疾病分類之應用疾病診斷、手術處置及死亡原因作統一分類，以便作院際間或國際間之比較研究、統計分析。促進醫療品質之改善。提供臨床醫師及醫療相關人員資料檢索。醫院及相關醫療行政單位施政與決策參考。醫療保險費用核付之依據。

疾病分類發展沿革 -1

1891~1893 年，美國公共衛生協會推薦採用 Bertillon 之分類方式作為國際死因分類，並規定每十年修訂一次。1900 年— ICD-1 ； 1909 年— ICD-21920 年— ICD-3 ； 1929 年— ICD-41938 年— ICD-5 ； 1948 年— ICD-61955 年— ICD-7 ； 1965 年— ICD-8 1975 年— ICD-9

疾病分類發展沿革 -21946 年由 WHO 負責修訂，將疾病與死因 (Morbidity 、 Mortality) 納入同一分類系統。1948 年出版【國際疾病、傷害及死因之統計學分類】；而醫院亦開始實驗性地使用「 ICD 」來分類疾病。 1968 年美國醫院協會依據 WHO (1965 出版 ) ICD-8 編製 ICD-A ，作為醫院病歷之疾病與手術索引資料分類。1977 年， WHO 在日內瓦完成 ICD-9 修訂版。 1979 年完成 ICD-9-CM 。

疾病分類發展沿革 -3

1989 年，美國 Medicare 住院病歷全面規定使用 ICD-9-CM 申報保險費用。1992 年，台灣勞保局規定以 ICD-9-CM申報住院診療費用。1998 年，中央健保局規定各健保醫療院所以 ICD-9-CM 申報西醫門診疾病代碼。1993 年， ICD-10 正式出版，但目前尚未普遍使用。

國際疾病分類 -IICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9 th Revision Clinical Modification

國際疾病分類臨床修訂第九版Volumes I 疾病代碼列表說明Volumes II 疾病代碼字母索引Volumes III 處置代碼列表說明及字母索引

國際疾病分類 -IIICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem

國際疾病與健康相關問題統計分類分類家族觀念

診斷相關分類精簡型擴張型

非診斷形式分類診療處置程序（ ICPM ）機能不全、失能、殘障分類（ ICIDH ）提供基層健康照護訊息國際疾病命名（ IND ）

採用字母數字碼 資料來源：呂宗學副教授

ICD-10 分類上的改變ICD-10分類 ICD-9分類 備註

1.特定感染症及寄生蟲疾病(A00-B99) 1.傳染病及寄生蟲病(001-139)

2.腫瘤(C00-D48) 2.腫瘤(140-239)

3.血液和造血器官及涉及免疫機轉的疾患

(D50-D89)

4.血液和造血器官的疾患(280-289)

4.內分泌、營養及新陳代謝疾病(E00-E90) 3.內分泌、營養及新陳代謝疾病與免疫性疾患

(240-279)

將免疫性疾患改

與血液和造血器

官合成一類

5.精神與行為障礙(F00-F99) 5.精神疾患(290-319) 增列行為障礙

6.神經系統疾病(G00-G99)

7.眼睛和附屬器官的疾病(H00-H59)

8.耳及乳突之疾病(H60-H95)

6.神經系統及感覺器官之疾病(320-389)

將感覺器官之疾

病分離為另外之

兩章

工具書之介紹 -IVolumes I： Tabular List of Diseases and Inj

uries 疾病與損傷列表說明• 疾病傷害分類 (001~999) ，依其病因及解剖部位按系統分為十七個章節。

• 輔助分類 補充分類 V-Code (V01~V82) 外傷原因分類 E-Code (E800~E9

99)• 附錄 (續下頁 )

Volumes I 附錄Appendix A ：腫瘤型態學分類碼Appendix B ：精神科疾病的字彙說明Appendix C ：美國醫院藥物處方列表數字與 ICD-9-CM藥物中毒分類碼之對照表Appendix D ：按各種工廠動力分類的工業傷害列表

疾病代碼之架構 -I類目碼 Category number ：三位數 (001~999) ，如： Normal delivery 650

次類目碼 Subcategory number ：小數點後第一位，依病因、部位、症狀加以分類，以 xxx.0~xxx.9 的方式表示。如： Acute appendicitis 540.9

細分類碼：小數點後第二位，最多為五位數。如： Diabetes mellitus 250.00

依病因及解剖部位內容 代碼第一章 傳染病及寄生蟲病 001 ～ 139

第二章 腫瘤 140 ～ 239

第三章 內分泌、營養和新陳代謝疾病和免疫性疾病 240 ～ 279

第四章 血液和造血器官之疾病 280 ～ 289

第五章 精神疾病 290 ～ 319

第六章 神經系統和感覺器官之疾病 320 ～ 389

第七章 循環系統疾病 390 ～ 459

第八章 呼吸系統疾病 460 ～ 519

第九章 消化系統疾病 520 ～ 579

第十章 泌尿生殖系統疾病 580 ～ 629

第十一章 妊娠、生產及產褥期之合併症 630 ～ 676

第十二章 皮膚及皮下組織疾病 680 ～ 709

第十三章 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 710 ～ 739

第十四章 先天畸型 740 ～ 759

第十五章 周產期病態 760 ～ 779

第十六章 徵候、症狀及診斷欠明之各種病態 780 ～ 799

第十七章 損傷及中毒 800 ～ 999

腫瘤分類代碼 -1M-Code 為腫瘤型態之編碼，編碼範圍自M8000/0～M9970/1

其前四位碼（不含M ）用以表示腫瘤之組織型態，第五位碼（“ /”後之數字）用以表示腫瘤之性質。其涵義如下：

/0： Benign良性/1： Uncertain behavior benign or malignant

不能確定為良性或惡性 Borderline malignancy 惡性邊緣

腫瘤分類代碼 -2/2： Carcinoma in situ ； Noninvasive

原位癌或非侵犯性的/3：Malignant ； primary 惡性、原發癌/6：Malignant ； metastatic site

secondary 惡性、轉移性癌/9： Unspecified 惡性、不能確定為原發癌

或轉移性癌

Neoplasm

3 6 2 0 1 1

Adenocarcinoma of stomach, 工具書 Volumes II 索引由 key word ： Adenocarcinoma M8140/3,其部位由 see also Neoplasm, by site ( stomach) , malignant

Stomach 151.9 197.8 230.2 211.1 235.2 239.0

Adenocarcinoma of stomach 151.9+M8140/3

工具書之介紹 -IIVolumes II： Alphabetic Index of Diseases疾病字母索引• 疾病及損傷字母索引 ( 以 A to Z 編排方式 )

– 高血壓 (Hypertension)– 腫瘤 (Neoplasm)

• 藥物和化學物質一覽表• 外傷之外因碼字母索引注意：由 Index 所查到之代碼一定要核對疾病分類代碼列

表說明，以確認其代碼之正確性。

Myomalacia 728.9   cordis, heart (see also Degeneration, myocardial) 429.1  Myometritis (see also Endometritis) 615.9  Myometrium—see condition   Myopathy 359.9   alcoholic 359.4   amyloid 277.3 [359.6]    distal 359.1  

工具書之介紹 -III

Volumes III： Tabular List and Alphabetic Index of Procedures

手術處置名稱編碼表列與字母索引– 前十五章按照解剖位置分類 (01~86)– 第十六章診斷性及治療性處置 (87~99)

手術處置代碼之架構 -II類目碼 Category number ：二位數 (01~99)

次類目碼 Subcategory number ：小數點後第一位，如： Tracheostomy 31.1

細分類碼：小數點後第二位，最多為四位數。如： Myomectomy 68.29

處置內容 代碼第一章 神經系統之手術 01~05

第二章 內分泌系統之手術 06~07

第三章 眼之手術 08~16

第四章 耳之手術 18~20

第五章 鼻、嘴及咽之手術 21~29

第六章 呼吸系統之手術 30~34

第七章 心臟血管系統之手術 35~39

第八章 造血與淋巴系統之手術 40~41

第九章 消化系統之手術 42~54

第十章 泌尿系統之手術 55~59

第十一章 男性生殖器官之手術 60~64

第十二章 女性生殖器官之手術 65~71

第十三章 產科處置 72~75

第十四章 骨骼肌肉系統之手術 76~84

第十五章 表皮系統之手術 85~86

第十六章 特殊檢查及處置 87~99

手術分類代碼對照表

疾病分類人才之養成 -I美國醫療資訊管理協會 (American Health informa

tion Management Association; AHIMA)

醫療資訊管理師 (Registered Health Information Administrator;RHIA)

醫療資訊技術員 (Registered Health Information Technician;RHIT)

編碼專業人員 (Certified Coding Specialist;CCS)

診所編碼專業人員 (Certified Coding Specialist-Physician-based;CCS-P)

疾病分類人才之養成 -II

台灣病歷管理協會 ( 台灣醫院協會 )

疾病分類技術人員甄審考試疾病分類師甄審考試納入醫院評鑑之需人床比為 1:100

疾病分類管理

專業資格 繼續教育疾病分類品管

疾病分類進階講習

季刊閱讀討論會

時效性指標

編碼疑難問題討論

5.2.6.－10.

正確性指標

一致性指標

1.疾病分類人員2.疾病分類師甄審考試及格

病歷管理師考試及格

主要診斷與主要處置選取之優先順序

主要診斷之定義 -1

Uniformed Hospital Discharge Data Set; UHDDS

The condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.

根據美國醫院一致性出院資料庫針對「主要診斷」之定義：經過研判後被確定為病人此次入院就醫之主要情況。

主要診斷之定義 -2主要診斷（ Principal Diagnosis ）

經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因（即以此次入院原因而非以病情的嚴重度或耗用醫療資源最多者為判別標準）

 

主要處置（ Principal procedure ） 和主要診斷最有關聯的處置，以治療性處置為優先，診斷性或探查性的處置及合併症的處置次之。

主要診斷選取規則一、須由整體病歷來決定何者為主要診斷。Ex：出院診斷：

Diabetes mellitus, juvenile type

CAD

Myocardial infarction, acute (anterior wall)

入院診斷： Possible myocardial infarction

由此例中得到的主要診斷為 Myocardial infarction

閱讀整本病歷

二、代碼 780~799描述癥狀 (symptoms) 、症候 (signs) 及診斷欠明之各種病態，當造成此症狀之確實原始因知道，則此類碼不可當主要診斷

Ex： Hematemesis due to acute gastritis

原始因為” Acute gastritis” ， Hematemesis

為引發之症狀，故不可當主要診斷。

三、於 Volumes I 疾病分類列表說明中以斜體字描述之診斷不可當主要診斷。

Ex： Acute myocarditis due to tuberculosis

“Acute myocarditis” (422.0) 為斜體字， 由原始因” tuberculosis” (017.9x) 所引發之病癥，故 422.0 之診斷須跟於 017.9x 之後。

四、同一種病，急性和慢性並存時，兩者皆須編碼，且以急性診斷碼置於前，慢性診斷碼放於後。但 .......

Ex 1： Acute on chronic renal failure

以 Acute renal failure 584.9 為主要診斷，

Chronic renal failure 585 為次要診斷。Ex 2： Chronic B type hepatitis with acute

exacerbation 070.32

FailureRenal

Acute 584.9

Chronic 585

HepatitisViral

Type B (acute) 070.30

Chronic 070.32

五、以同一事件造成之多處損傷 (multiple injuries)

為住院之理由，則取最嚴重之損傷當主診斷Ex：Multiple contusions & abrasion wound

Brain concussion with loss of

consciousness for 2 hours

Diabetes mellitus,adult-onset type

以” Brain concussion” 為最嚴重之損傷， 故為主要診斷。

六、若兩種相近之情況同為此次住院理由，且同時接受治療手術，則以前面之診斷當主診斷

Ex： Bladder neck stricture s/p V-Y plasty of

bladder

Bladder neck diverticulum s/p diverticulectomy

of bladder

因〝 Bladder neck stricture〞寫於前， 故為主要診斷

七、當某病患因中毒而入院，且伴隨其他不正常 之反應，則以中毒碼 (960-979) 為主要診斷， 其他不正常之反應當次要診斷Ex： severe diarrhea due to Diupres taken in

error 以中毒碼 974.3 為主要診斷， ”severe diarrhea”當次要診斷，另加意外中 毒之外因碼 E-code 。 PS ：不正確用藥：中毒碼 +症狀碼 +E-code

八、當某病患於正確服用某藥品下所引起之不正 常反應，則以該不良反應當主要診斷Ex： Eruption of drug due to Codeine

以” Eruption of drug ” 為主要診斷，另加正確

用藥治療所引起不反應之外因碼。

PS ：正確用藥：症狀碼 +E-code ( 不須編中毒碼 )

九、若病患住院理由為治療因前次手術或其他 醫療照會所造成之併發症，則以描述併發 症之碼當主要診斷Ex：Wound dehiscence s/p appendectomy 3 d

ay ago 以 998.3 為主要診斷

十、 E-code & M-code 為輔助性代碼， 不可當主要診斷

主要處置選取規則一、以針對主要診斷之處置當主要處置Ex：出院診斷： Uterine leiomyoma

處置： D & C

Total abdominal hysterectomy

以” Total abdominal hysterectomy” 為主要處置，” D & C”只是診斷性之處置。

二、當某一病患同時接受針對主要診斷之診斷性處置，及針對次要診斷之治療性處置，以針對次要診斷之治療性處置當主要處置

Ex：主要診斷： Chronic pyelonephritis 次要診斷： Recurrent inguinal hernia,di

rect 處置： Retrograde pyelogram Right inguinal herniorrhaphy 以治療” inguinal hernia” 之處置， “ herniorrhaphy” 為主要處置。

三、病患同時接受二項針對主要診斷之治療性處置，則以處置分級中級數較高 (class I-->class II-->class III-->class IV)當主要處置。

Ex：主要診斷： Chronic renal failure

處置： Peritoneal dialysis(class II)

Renal dialysis(class I)

則選取 class I 之〝 renal dialysis〞當主要處置

依處置過程、麻醉之危險性、是否須高度訓練人員及是否須藉助儀器完成等四大因素，將處置分成四等級：

Class I：須有正式之手術記錄，並載明手術執行 者、手術日期及手術名稱。Class II：須載明手術日期及手術名稱。Class III：須載明手術名稱。Class IV：由醫師自行決定是否記載於病歷上。分類優先順序： class I >class II >class III >class IV

Correct ICD-9-CM coding

is essential to

correct DRG assignment.

DRG 基石ICD-9 CM 2001

編碼品質在於精準完整正確

ICD-9-CM 編碼與 DRG歸戶DRG 之分類基礎以出院主要診斷代碼為主診斷與處置之編碼以 ICD-9-CM 2001 年版為主相關的合併症 (comorbidity) 與併發症

(complications)等影響住院天數與醫療資源耗用的次要診斷決定其疾病嚴重度ICD-9-CM 編碼的數量

健保申報欄位 - 診斷五個、處置五個國外 IRP- 診斷十五個、處置十五個

ICD-9-CM 編碼品質取決於 醫師病歷書寫品質 ( 完整性 ) 主要診斷之選取 (適切性 ) 疾病分類編碼人員 ( 正確性 )

DRGs 沿革與架構

定義制定及確認機構American Hospital Association (AHA)

American Health Information Management Association (AHIMA )

Center for Medicare and Medicaid Services (CMS)

National Center for Health Statistics (NCHS)

耶魯學者在病例分類的研究 每一分組均具臨床處置上的意義。所有病例均能歸入唯一適合的一組，分組周延互斥性且組數不可過多，方便管理。每一分組內病例達成臨床處置類似及其所耗用資源數量相近。

診斷關聯群 -1(Diagnosis Related Groups, DRGs)

應醫院管理與利用審查之需要 (Utilization Review)

利用病例組合 (Case Mix) 方法

將臨床處置與資源耗用相近之病例，歸類成同組的一種病例分類系統。

因醫療成本與資源耗用關係密切而被應用為醫療費用給付計價的基礎。 (one DRG, one price)

診斷關聯群 -1(Diagnosis Related Groups, DRGs)依據下列變項定義出每一病例之 DRG 碼

主要診斷有無合併症或併發症

(Comorbidity & Complication)

手術處置 -- 主、次要手術 年齡性別出院狀況 -- 轉歸代碼

設定一個相對權值 (Relative Weight) ，由醫院自行負責盈虧，把控制醫療費用的任務移轉給醫院及醫師

主、次要診斷

病人的基本資料

ICD-A DRGs 形成過程圖

主要資料：N.J.118 家醫院約 50萬份出院病人資料，部份 Yale-New Haven醫院及 PSRO 之資料

互斥周延的大分類：83 MDC

互斥周延的細分類：383DRGS

停止續分規

定

統計程式

AUTOGRP

基礎分類系統ICD-A

大分類原則：解剖位置、生理、病理程度

專科醫師

分類變項 主要診斷 次要診斷 主要手術 年齡 服務類別

資料來源：張樹棠

Base on ICD-9-CM 之 DRGs 形成過程圖

主要資料：1979 年共332 所醫院出院病歷摘要抽樣 140萬份，再由集中抽樣約39萬份為研究資料

互斥周延的大分類：23 MDC

互斥周延的細分類：467DRGS

停止續分規

定

統計程式

AUTOGRP

基礎分類系統ICD-9-CM

大分類原則：系統器官

專科醫師

II 主要診斷III 合併症 / 併發症IV 年齡 V 性別VI 出院狀況

I 多數大分類有無手術

資料來源：張樹棠

美國主要 DRG沿革

RDRG1989 1144

RDRG-11990 1146

PM-DRG1988 547

HCFA-51988 474

HCFA-61989 476

HCFA-71990 476

HCFA-81991 480

HCFA-91992 491

NY-71990 594

NY-81991 609

NY-91992 613

NY-61989 532

NY-51988 517

資料來源：張樹棠

DRGs 架構

Definitions Manual

The DRGs were therefore developed as a patient classification scheme consisting of classed of patients who were similar clinically and in terms of their consumption of hospital resources.

資料來源：張樹棠

Pre-MDC Heart, Liver, bone marrow, lung transplants are very resource intensive and can be performed for diagnoses in many different MDCs.

Tracheostomies are performed primarily for patients on long term ventilator support and therefore such patients are very resource intensive.

資料來源：張樹棠

Pre-MDCTransplantation

Heart （ DRG10301~10302 ）Liver （ DRG48001~48002 ）Lung （ DRG49501~49502 ）Bone marrow （ DRG48101~48102 ）不包括 Kidney transplant

Tracheostomy （ DRG 48201~48302 ）

MDC 11DRG 30201~30202

Formation of the DRG-1 The process of forming the DRGs was begun by dividing all possible principal diagnoses into 23 mutually exclusive principal diagnosis areas referred to as Major Diagnostic Categories(MDCs).

Two new MDCs (24&25)were created in the eighth version of the DRGs. (HCFA-8 ， 1991)

資料來源：張樹棠

Formation of the DRG-2Principal diagnosis linked to anatomical system (MDCs).

Patient’s surgical status Principal diagnosis (nonsurgical DRG) or

Extent of surgical procedure (surgical DRG)

Comorbidities/Complications, Age, Discharge status

資料來源：張樹棠

Complications & Comorbidities;CC-1

A complications is a condition which did not exist prior to the admission

A comorbidities is a condition which existed prior to the admission

A significant complications or comorbidities (CC) is a secondary diagnosis which would be expected to extend the patient’s length of stay by at least one day in at least 75 percent of patient’s.

資料來源：張樹棠

Complications & Comorbidities;CC-2

合併症（ Comorbidity ） (併存症 ) 一種已預存的狀況，它和主要診斷一起存在，其影響至少會延長住院天數一日以上。

Ex: Fracture of femur, DM

併發症（ Complication ） 在住院期間引起的一種症狀，其影響至少會延長住院天數一日以上。

Ex:S/P Appendectomy, Wound infection

DRGs 行政分類外加三個行政分類 (DRG 468 、 469 、 470)

468 衍生性手術與主要診斷不相關之病例 Extensive O.R. Procedure Unrelated to Pri

ncipal Diagnosis469 出院之主要診斷為無效編碼之病例

Principal Diagnosis Invalid as Discharge Diagnosis470 無法分類之病例

Ungroupable

DRG支付精神支付精神善用資源、基本品質前瞻訂價、集約公平 尊重醫師、促進管理

韓揆 -- 醫管雜誌 2005-3- 第 6卷 1期

Principal Diagnosis

Type of Surgery

MajorDiagnosticCategory

O.R.Procedure

Yes

No

Minor Surgery

Other Surgery

SurgeryUnrelated to

PrincipalDiagnosis

Major Surgery ÷

Symptoms

Other

SpecificConditions

Relating to theOrgan System

Neoplasm

SpecificConditions

Relating to theOrgan System

÷

主要診斷

MDC

無手術有手術

不分年齡 0~17 ≧18 0~40 ≧41 0~35 ≧36

各個 DRG

特殊醫療狀況

不分 CC

5~64 ＜ 5, 65≧

無 CC有 CC

2001 年版ICD-9-CM

OR procedure

年齡

合併症 併發症(comorbidity complication)

25 MDCsPre-MDC

969 個 DRGs

DRG 之架構

MDC 6 MDC 10 MDC 22

第一版病例組合以 CMS-DRG 為分類架構25 MDCs 、 511 DRGs

498 (499) 項DRGs---排除健保不給付項目 -DRG 351 、 362 、 437(436)

增加三項DRG-DRG3(512) 、 57(513) 、 400(514)

於 91 年 4月完成及公開 (91.4.25)

試用於編碼審查作業 (異常管理 )

第二版病例組合 -1以 CMS-DRG 為分類架構DRG再分類條件 ---針對第一版費用 CV高 (＞ 100) 之 DRG再予檢討，依 MDC 分五組共召開 24 次專家小組會議，群組數由 498項增為 962項未區分「有 CC 」、 「無 CC 」之群組再細分，群組數由 962項增為 1264項費用差異達 1個日平均費用者，分為 976項 DRG

第二版病例組合 -2 第二版再分類之架構 ---

依 Principal Diagnosis依 OR procedure依 CC (Comorbidity & Complication)依 Age

再分類之 DRG 不重新命名 , 以 DRG10401~10408 表示單純內科系只會有一個 DRG落點複雜內科系及外科系可能有二個以上落點 , 依權重高低

決定，遇其中之一項權重為“ 0”者，需由該個案醫療費用決定。

DRG個數的差異第一版 DRG個數有 499

第二版 DRG個數有 976

第三版 DRG個數有 969

MDC 名 稱DRG 個數

DRG 第一版 第二版 第三版

Pre-MDC 10301~10302, 6 12 12

48001~48302,

49501~49502

1 神經系統之疾病與疾患 00101~035 36 87 87

2 眼之疾病與疾患 03601~048 13 32 32

3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 04901~07402, 185~18703

32 50 50

4 呼吸系統之疾病與疾患 07501~10206, 47501~47502

29 82 82

5 循環系統之疾病與疾患 10401~14503, 47801~47903

44 95 95

6 消化系統之疾病與疾患 14601~18402, 18801~19010

40 99 99

7 肝膽系統及胰臟之疾病與疾患 191~208 20 26 26

8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 20901~25602, 49101~49102,

54 107 107

496~50302

9 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 257~28403 28 41 39

10 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患 28501~30102 17 35 35

11 腎及尿道之疾病與疾患 30201~33302 32 42 44

12 男性生殖系統之疾病與疾患 334~35205 18 29 29

13 女性生殖系統之疾病與疾患 35301~369 16 29 29

MDC 名 稱DRG 個數

DRG 第一版 第二版 第三版

14 妊娠、生產及產褥期 370~384,469 16 32 32

15 新生兒與其他源於週產期病態 MDC 之新生兒

N01~N19 8 19 19

16 血液及造血器官之疾病與疾患 39201~39904 8 26 26

17 骨髓增生性疾病與分化不明腫瘤 40001~414 18 17 17

18 傳染病與寄生蟲病 41501~42304 9 20 20

19 精神疾病與疾患 暫不實施 9 0 0

20 物質使用與物質誘發之器質性 MDC 精神疾病

暫不實施 4 0 0

21 損傷、中毒與藥品毒性作用 43901~455 17 28 28

22 燒傷 50401~511 8 31 31

23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務

46101~467 7 12 12

24 主診斷為外傷以及至少兩個來自不同部位的顯著外傷

48401~48702 4 8 8

25 主診斷為 HIV 或次診斷為 HIV 48801~49002 3 7 0

其他 行政歸類 468 、 476~477 46801~46804, 47601~47704

3 10 10

合計 　 　 499 976 969

DRG 編碼的差異第一版 DRG 編碼為三碼： DRG001第二版 DRG 編碼改為五碼： DRG00101~00102 、 MDC15﹝新生兒與其他源於週產期病態之新生兒﹞ DRG 編碼改為 N 字首， N01~N19 。第三版 DRG：主或次診斷為 AIDS 、罕見疾病、血友病個案、試辦計劃。

排除MDC19﹝ 精神疾病與疾患﹞、 MDC20﹝物質使用或物質誘發之器質性精神病﹞

排除條件比較項目

第二版 第三版

MDC19, MDC20主診為 範圍 MDC19, MDC20主診為 範圍

試辦計畫 試辦計畫

主診為癌症 主診為癌症

, , ,死亡 自動出院 轉院 自殺或潛逃者長期住院 30住院日＞ 天

042,主或次診斷為愛滋病 先天性凝血286. 0-286. 3,因子異常 及行政院衛

生署公告之罕見疾病案件

排除條件

DRG11901 靜脈結紮及摘除術，有合併症或併發症VEIN LIGATION AND STRIPPING WITH CC

DRG11902 靜脈結紮及摘除術，無合併症或併發症VEIN LIGATION AND STRIPPING WITHOUT CC

OPERATING ROOM PROCEDURES

3809 Incision of vessel, lower limb veins

3839 Resection of vessel with anastomosis, lower limb veins3849 Resection of vessel with replacement, lower limb

veins

3850 Ligation and stripping of varicose veins, unspecified site3853 Ligation and stripping of varicose veins, upper limb vessels3859 Ligation and stripping of varicose veins, lower limb veins3869 Other excision of vessels, lower limb veins

3889 Other surgical occlusion of vessels, lower limb veins

3932 Suture of vein

3992 Injection of sclerosing agent into vein

DRGs 相關名詞Major Diagnosis Category; MDC

Comorbidity & Complication; CC

Relative Weight; RW

Case Mix Index; CMI

Hospital Base Rate; BR

主要診斷類別 (Major Diagnostic Category ， MDC)

MDC ：包含MDC01至MDC25 以及 Pre-MDC共有 26 類

Pre-MDC 為器官移植及氣管、咽喉造口手術的疾病MDC24 為有多重顯著外傷的疾病MDC25 為人體免疫不全病毒感染的疾病 )( 第三版刪除 )

依照疾病發生於人體器官及系統不同而將疾病分為 MDC1~MDC23 (排除MDC19 、 20)

相對權重 (Relative Weight)

公式

•判讀：　 RW反應該 DRG 醫療資源耗用相對於 其它疾病的程度

RWi=$ DRGi average cost

$ All DRGs average cost

各 DRG 之 RW是以基礎資料 (94 年 1~12月 )去 2.5百分位以下及 97.5百分位以上極值

DRG Title RW

00101

Craniotomy except trauma age≧18 with CC

5.2802

00102

Craniotomy except trauma age≧18 without CC

3.6639

1030112701 14001

Heart transplantationHeart failure and shock Angina pectoris

24.04640.89260.6728

DRG 權重 --去費用 2.5百分位以下

及 97.5百分位以上極值

病例組合指標 (Case-Mix Index)

公式

n

1ii

1ii

Case

Case RWCMI

n

i

x值某醫院

• 判讀： 1.住院病患平均病情複雜度2.醫療資源消耗的程度

舉例說明 -1

醫院別 DRG 件 RW CMI

A 370(C/S) 10 0.8 (10×0.8) +(5×0.5)

372(NSD) 5 0.5 10＋ 5

B 370(C/S) 0.8 (5×0.8) +(10×0.5)

372(NSD) 10 0.5 5＋ 10

＝ 0.7

＝ 0.6 5

Base Rate以疾病嚴重度校正後之平均住院費用

公式

值某醫院的費用某醫院所有個案的平均

某醫院CMI

Rate Base

• 判讀：愈高反映該醫院之資源耗用愈不合理

1~6 月 7~12 月

CMI BR CMI BR

A 1.44 50,818 1.45 50,254

B 1.32 45,236 1.33 45,658

C 1.25 52,060 1.30 51,417

D 1.18 42,512 1.32 39,161

E 1.14 48,150 1.22 44,111

F 0.98 50,422 1.05 47,076

平均值 1.21 48,199 1.28 46,279 CMI: Case-Mix Index BR: Base Rate

舉例說明舉例說明 -2-2

論病例計酬 ≠ 住院病例組合

論病例計酬 Case Payment 1995.7-陰道生產、剖腹生產1997.10- 門住診手術 22項 (婦產科、一般外科、泌尿科、骨科及眼科 )

未能反應疾病嚴重度1999.3- 參考美國紐約州 AP-DRGs 共 29項 CC & MCC

共計住院 46項；門診 7項

論病例計酬制決定因素主要診斷 (Principal Diagnosis)

主要處置 (Principal Procedure)

醫令代碼DRG 參考碼 (0359A~0359F)

年齡 (Age)

主要診斷群 (Major Diagnosis Categories)

合併症或併發症 (Comorbidity & Complication)

主要合併症或併發症 (Major CC)

論病例計酬項目 DRG 碼子宮肌瘤切除術 ; 子宮鏡子宮肌瘤切除術 0359A

子宮完全切除術 0359B

次子宮完全切除術 0359C

卵巢部份 (全部 )切除術或輸卵管卵巢切除術 0359D

腹腔鏡子宮完全切除術 0359E

腹腔鏡卵巢部份 (全部 )切除術或輸卵管卵巢切除術 0359F

腹腔鏡子宮外孕手術 0359G

DRG 358~359 Uterine and adnexa procedures for non-malignancy with / without CC

CMS-DRG 與 AP-DRG 之比較

Medicare DRGs AP-DRGs適用對象 Medicare 與 Medicaid All patients

新生兒分類不同

以新生兒診斷來分類 以新生兒出生不到 29天來區分

CCs差異 CCs 之內容不同 增加主要合併症 /併發症（ MCCs ）

MDC 24 、 25

MDC 24 Multiple trauma MDC 25 HIV infection

MDC 24 HIV infectionMDC 25 Multiple trauma

DRGs判斷邏輯順序改變

All p’t→Pre-MDC→MDC 24→MDC 25→MDC 1~23

All p’t→MDC 15→MDC 24→Pre-MDC→MDC 25→MDC 1~14 、 16~23

論病例計酬AP-DRG

局部性實施 以手術處置為主 除主診斷外， outlier 必須要

有次診斷或次處置方可核實申報

「得核實申報上限金額」、「得核實申報案件數比率」

行政與專業審查

住院病例組合CMS-DRG

All in-patient利用病例組合 (Case mix) 的方法周延的 CC 定義

1) 費用低於下限臨界點者，核實申報2) 費用界於上下限臨界點者 : ( 定額 )

RW*(SPR*25%+HBR*75%) (1+ 基本診療加成 *25%+兒童加成 ) (1+山地離島醫院加成 )

3) 費用超過上限臨界點者： 定額 +超過部份 *0.8

同儕審核機構 (？ )

•論病例計酬

• 病例組合（ RW2 ）

單一支付點數 費用臨界點A區 B區 C區

按單一支付點數支付 得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率

A區 B區 C區

費用界於上下限臨界點者： RW×SPR(33,252) (1+ 基本診療加成 + 兒童 加成率 ) (1+ 山地離島醫院加成 )

費用下限臨界 2.5%

核實申報費用低於下限臨界點者，核實申報

定額Fee-for-Services 定額 +marginal cost

超過部分 *0.8

DRG 支付點數 + 固定停損額 (52,426)

影響 DRG 分類原則USA-DRG TW-Case payment TW-DRG

診斷 特定診斷或縮小範圍 診斷再分類處置 特定處置或縮小範圍 處置再分類CC MCC/CC CC/複雜次診斷

年齡 ＞ 1 、＞ 170~40 、≧ 41；0~35 、≧ 36；5~64 、＜ 5, 65≧

出院狀況 不變 不變性別 不變 不變

美國與台灣 DRG 比較

Repair of hernia Open reduction with internal fixation(humerus, femur, tibia, fibula)

判斷 DRG邏輯 USA-DRG TW-Case payment TW-DRG

診斷欄位數 -15 健保診斷欄位數 -5 健保診斷欄位數 -5

處置欄位數 -15 健保處置欄位數 -5 健保處置欄位數 -5

樹狀圖高低排序 主要診斷 / 主要手術 權重高低排序

PRE-MDC優先考量 無 權重優先考量

美國與台灣 DRG 比較

各類支付方式之比較 - 闌尾切除術為例

制度名稱 分項名稱及人數 費用（ NT ）

計價方法及影響

論量計酬（ FFS ）

闌尾切除， 398(無統一定義 )

6,188(最低 )697,702(最高 )

回溯分析，多做多賺競相衝量，總額對付

病例組合（ Tw-DRG )

闌尾切除， 398(DRG 164-167)

複雜診斷有 CC,21複雜診斷無 CC,89單純診斷有 CC,19單純診斷無 CC,269

31,732(AVG)

99,816(AVG)37,764 (AVG)58,318 (AVG)26,545 (AVG)

前瞻定價，多做多虧資訊透明，集約公平規避取巧，管理見重

論病例計酬（ Tw-case payment ）

DRG 0167A 35,415( 定額 )42,836( 核實申報 )

前瞻訂價，一步到位技巧暗伏，難以為繼

Tw-DRG潛在問題疾病嚴重度區分不足“除外”者只解決了部分問題，對”定額”部分，國外學者一致認為疾病嚴重度區分仍有不足，醫院層級間疾病嚴重度差異大，以一個定額單一支付恐衝擊醫療體制

罕見或新興疾病如 SARS無分類碼依過去申報資料為個別醫院之 RW ，可能產生偏差

醫院的核減情形差異大，因層級而異，以此作為DRG支付額計算參考，恐產生偏差

疾病分類錯誤及人員素質待提昇

DRG技術面的困難DRG 資訊程式各醫院無人力開發耗時又耗力

建請健保局釋出資訊程式DRG 架構再分類診斷與處置請考慮其本身之嚴重度合併症 /併發症之個數影響資源耗用甚鉅

DRG歸戶疾病分類編碼品質不一

各分局之疾病分類錯誤統計季別 台北分局 北區分局 中區分局 南區分局 高屏分局 東區分局 全局平均值

92Q1 23.1% 27.8% 18.9% 38.6% 13.3% 17.3% 19.2%

92Q2 22.9% - 14.5% 27.5% 17.6% 17.8% 18.7%

92Q3 22.2% 13.1% 15.6% 24.1% - - 19.7%

92Q4 15.4% - 16.0% - - 18.0% 15.8%

93Q1 - 32.5% 29.1% 18.2% 23.1% 0.0% 22.6%

93Q2 - 10.1% 26.9% 14.4% 17.2% 11.7% 18.1%

93Q3 14.9% 9.3% 18.1% 23.2% 12.5% 14.3% 16.1%

資料來源 :中央健保局

實施 DRG 的正面影響提升醫療照顧品質

以質為依歸，非以量為依歸實施臨床指引或臨床路徑

醫療資源控管更有效率鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源提升醫界專業自主性共同溝通平台方便同儕比較醫院與醫師檔案分析預測或分配醫療資源的依據方便醫院自主管理

實施 DRG 的負面影響節省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低階人力降低品質：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人編碼取巧： up coding ，故意miss coding ，改變主診斷，添加不實之次診斷衡量輕病住院，拒收重症利用電腦教導醫師選用較高之给付條件費用轉嫁門、急診，改變人力結構，診療科、項組合虛報、浮報關閉不賺錢部門，擴大賺錢部門

病歷書寫建議疾病診斷及手術處置名稱力求詳細明確主次要診斷與手術處置適當區分排列相關疾病治療與處置要詳細記載病歷紀錄的品質具完整性、正確性及

一致性病歷紀錄的完成具時效性 (即時完成 )

醫療法 (48)：清晰、詳實、完整

病歷書寫審查出院病歷摘要審查標準

出院診斷欄未記載該次住院主要耗用醫療資源之 診斷或處置住院病患有明確的合併症或併發症卻未確實記錄

於出院摘要出院之主次要診斷倒置出院摘要之診斷與主要檢查手術或病理報告之

診斷不一致出院診斷及處置方法以縮寫方式呈現出院診斷以“ Ditto” 方式呈現手寫方式修改紙本出院摘要但未於電腦上補做修正出院診斷未含會診診斷

大腸直腸外科

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

9/ 1~9/ 18 9/ 18~10/ 5 10/ 5~10/ 23 10/ 23~11/ 13

( %

)百分

比

1.出院診斷欄未記載該次住院主要耗用醫療資源之診斷或處置2.住院病患有明確的合併症或併發症，卻未確實記錄於出院次要診斷欄3.出院的主、次診斷倒置

4.出院病歷摘要之診斷與主要檢查 、 手 術或病 理 記錄之診斷不一致

5.出院診斷及其處置方法以縮寫方式呈現（必須完全寫全名）6. “ Di tto”出院診斷以 方式呈現

7.手寫方式修改紙本出院病歷摘要但未於電腦上補做修正8.出院診斷未含會診診斷

XXX 科

紀錄的完整及正確性

$ $ $醫療資源

的耗用

病歷紀錄診斷、處置

臨床上用在病患的手術、檢查

$ ?

記錄的一致性Face sheetDiagnosis

Discharge Note

Discharge diagnosis

.

.

Op. method

OP. NotePost op. diagnosis

Op. method

完整病歷紀錄

病歷紀錄 ICD-9-CM 編碼

產生有利的DRG

合理且較高的醫療費用

(完整、詳實 )

(正確、適當的代碼 )

結 語醫院之因應 : 不論採何種支付或審查模式

論量計酬 --重醫令之申報 ( 醫令 =$$$$)論病例計酬 --重視病歷書寫及疾病分類正確性及完整性( 病歷及疾病分類 = $$$$)

病歷書寫及疾病分類品質之改善There is gold in your data/medical record病歷內容為 coding 之基礎，要先有「金礦」才有辦法挖掘提昇病歷紀錄完整性及標準化程度運用既有軟體，合法尋求最正確之 coding 及有利的 grouping