Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

HUMANITAS EDUCATIONAL

CHIRURGIA PROTESICADEL GINOCCHIO Unità Operativa di Chirurgia Protesicaprof. L. Spotorno

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Il ginocchio è al centro dell’unità morfo-funzionale adibita alladeambulazione.

Il dolore cronico a questa articolazione e la sua rigidità possonoimpedire a volte lo svolgimento della più comune attivitàquotidiana, ad esempio camminare.La perdita della normale congruenza delle superfici articolariattraverso la degenerazione della cartilagine causa la comparsadi dolore seguito da progressivo deficit funzionale.Questa condizione è chiamata gonartrosi. Vi sono formeprimitive e secondarie a deformità scheletriche, fratture,osteonecrosi, infezioni, artriti infiammatorie. La gonartrosiprimitiva ha come substrato due condizioni parafisiologichecome il ginocchio varo ed il ginocchio valgo. Il ginocchio varopuò essere accompagnato da flessione; il ginocchio valgo daiperestensione con lassità legamentosa. Questi due paramorfismisi differenziano per l’orientamento reciproco tra femore e tibia.L’entità del varismo o del valgismo (misurabile in gradi) insiemead alcuni fattori quali il peso corporeo, l’attività lavorativa, l’età,l’osteoporosi, determina l’evoluzione della patologia.

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Rappresentazione di ginocchio con protesi Radiografia di ginocchio con protesi

Esempi di osteotomia metafisaria

Un’articolazione èparagonabile ad un giuntomeccanico che permette adue superfici ossee rivestiteda cartilagine di scorrerel’una sull’altra. Il ginocchioconsente soprattutto ilmovimento di flesso-estensione e, quando èflesso, la rotazione sull’asselongitudinale della gamba.Le caratteristichedell’articolazione delginocchio sono la grandestabilità in estensionecompleta e la grandemobilità a partire da undeterminato grado diflessione. La protesisostituisce la superficiearticolare degenerata del femore, della tibia e, se indicata, dellarotula nel rispetto della stabilità meccanica.L’impianto di una protesi corregge l’asse meccanico per la quotadovuta alla deformità intra-legamentosa. Le deformità extra-articolari possono essere corrette attraverso l’osteotomiametafisaria, se la degenerazione articolare non è avanzata.

Articolazionenormale e protesi

Ginocchio malato

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Preoperatorio Postoperatorio

La sceltadella protesi

La sostituzione delle superfici articolari appare semplice, mamolta ricerca è stata fatta per arrivare all’attuale stato dell’arte. Il successo di una protesi non dipende solo dalla funzionemeccanica, ma anche dalla sua l’integrazione con l’osso e lafunzionalità dei muscoli. Questi ultimi infatti hanno un ruolofondamentale nel raggiungimento del risultato ed il chirurgo, ilfisiatra e il paziente devono tenerne conto.

Sulla base dell’esame clinico e radiografico, il chirurgo valuta lanecessità dell’intervento in funzione della patologia, dell’età edelle aspettative del paziente. I dati raccolti orientano nella sceltadel tipo di protesi più indicata al caso specifico. Tra le soluzioni possibili, protesi totali (femoro-rotulea efemoro-tibiale)e, quando è interessato da patologia solo uncompartimento, protesi monocompartimentali (unicondilareed emitibiale).Le componenti femorale e tibiale sono costituite da leghemetalliche (Cromo-Cobalto-Molibdeno o Titanio), mentre lacomponente rotulea, quando impiantata, e l’interfaccia tra femoree tibia sono costituite da polietilene ad alto peso molecolare.

Esempio di protesi totale e di protesi monocompartimentale

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La Comunità Europea vigila sulla qualità e biocompatibilità deimateriali impiegati. La scelta del tipo di protesi varia in funzionedell’età, della deformità, della qualità dell’osso, ed è comunquesempre affidata all’esperienza del chirurgo.Le variabili che contribuiscono ad un buon risultato sono diordine biologico, meccanico e di tecnica chirurgica.

La buona premessa biologica e meccanico tribologicaconsentono risultati duraturi nel tempo in percentuali moltoelevate. La protesi è modulare, cioè formata da vari componentiassemblati in modo tale che la rottura od usura di uno di essinon implichi la sostituzione dell’intero impianto, fatta eccezioneper casi rari.

Risultato di protesi totale

pre-op 36 m.f.up

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Il buon esito dell’intervento chirurgico non dipende solodall’atto operatorio: prima è necessaria un’attenta valutazioneclinica da parte del medico di famiglia, il quale ha il compito di correggere le condizioni sfavorevolicome ad esempio un eccesso ponderale, il diabete, le affezionicardiocircolatorie e vascolari. È molto importante bonificareeventuali focolai di infezioni, come ascessi dentari, cistiti, ecc., che potrebbero influenzare il successo dell’impianto. Nel caso poi di patologie vascolari note è necessaria una visitaspecialistica accompagnata da esami strumentali comeecodoppler agli arti inferiori o ad altri distretti.È importante mantenere tonica la muscolatura degli arti inferiorial fine di facilitare il recupero dopo l’intervento attraverso unacostante attività fisica.In caso di intenso dolore, è consigliabile usare bastoni canadesied antinfiammatori per evitare l’allettamento e l’ipotrofiamuscolare.L’autoprelievo o emodiluizione del sangue del paziente daoperare è preferibile alla emotrasfusione, qualora se nepresentino le condizioni per età e valori ematochimici.Esistono rischi generici e specifici legati all’interventochirurgico, che variano a seconda dell’età e delle condizionigenerali e locali. Il rischio globale è dello 0,3% circa, ed ècomprensivo delle infezioni e del rischio tromboembolico.Per ridurre al minimo il rischio tromboembolico il pazienteviene sottoposto dal giorno dell’intervento a terapiaanticoagulante e deve indossare calze elastiche a compressionegraduale per un adeguato periodo di tempo.Le infezioni vengono scongiurate con un’adeguata profilassiantibiotica. L’igiene personale è determinante: infatti la maggiorparte dei microbi potenzialmente pericolosi (saprofiti opportunisti)sono già sulla cute del soggetto. È quindi importante curareparticolarmente l’igiene (numerosi bagni o docce) ed al momentodel ricovero indossare biancheria pulita. Nella sfortunata eventualità di una complicanza infettiva, èpossibile risolvere il problema con una terapia antibiotica o conrevisioni in uno o due tempi.L’incompatibilità all’impianto è rara e può essere testatapreventivamente tramite prove allergologiche. Quello checomunemente viene chiamato “rigetto” è per lo più un’infezione.

Primadell’intervento

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Prima dell’intervento viene studiata la radiografia ed effettuata lapianificazione preoperatoria. In questa fase il chirurgo sceglie inmodo definitivo la protesi.

L’intervento viene praticato normalmente in anestesiaperidurale, ma a seconda dei casi l’anestesista può scegliere unasoluzione diversa.La tecnica chirurgica si avvale anche, in casi selezionati, dell’usodel navigatore e della tecnica mini-invasiva, con piccoli taglicutanei e massimo rispetto dei muscoli.

L’intervento è seguito da una breve degenza in ospedale (inmedia dieci giorni). Durante i primi due giorni a letto inposizione supina vengono eseguiti esercizi di mobilizzazionepassiva ed attiva. Se necessario, il paziente può stare in posizioneeretta più precocemente (un giorno). Nella fase postoperatoria èimportante un relativo isolamento del soggetto per evitare ilrischio di infezioni: sono quindi utili visite programmate e raredei parenti.

L’intervento

Dopo l’intervento

Esempio di studio preoperatorio

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In seconda/terza giornata si rimuovono i drenaggi ed il pazienteinizia la deambulazione assistita con due bastoni canadesi e uncarico variabile a seconda delle indicazionidel chirurgo.In casi particolari (ad esempio revisioni ointerventi complicati) al paziente non saràconcesso il carico per periodi daprogrammare con l’équipe.Per la ripresa della deambulazione èimportante attenersi scrupolosamente alleindicazioni dei medici e dei terapistiriguardo il carico e l’uso di ausilii.Si raccomanda l’uso di scarpe di gomma.Sono sconsigliate le stampelle con appoggioascellare.

Piegare il ginocchio con iltallone che striscia sul letto

Stringere le natiche peralcuni secondi e rilassare

Esempi di comuni esercizi da iniziare dal momento dell’intervento

Premere la gamba contro illetto e contrarre i muscolidella coscia

Muovere su e giù lacaviglia, il piede e le dita

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Al momento della dimissione viene consegnato dal chirurgo undocumento contenente le informazioni relative alla protesiimpiantata, insieme ai consigli per una corretta riabilitazione eduna specifica fisioterapia.

Dopo la dimissione il paziente gode generalmente diun’autonomia funzionale sufficiente ad assolvere le comuniazioni quotidiane, compresa la possibilità di deambulare e salirele scale, avvalendosi semplicemente di due bastoni canadesi.Il proseguimento della fisioterapia in modo autonomo secondole istruzioni ricevute ed eventualmente con un fisioterapista èutile per ridurre la rigidità articolare, recuperare la motilità edun buon tono muscolare.

È necessario fare attenzione a tutti gli ostacoli come tappeti,cera, animali domestici, cavi elettrici. Le scarpe devono essere chiuse, con suola anti-sdrucciolo e contacco basso. Attenzione a non scivolare in bagno utilizzandotappetini in gomma e maniglie di appoggio. Presso i negozispecializzati è possibile trovare appositi sedili da posizionarenelle vasche da bagno per facilitare la seduta.

Esercizi di rinforzo muscolareContrarre i muscoli della coscia e sollevare la gamba di10-20 cm. Mantenerla sollevata per 4-6 secondi.Abbassarla lentamente e ripetere l’esercizio dieci volte.

Esercizi per il recupero dell’articolaritàSollevare lentamente il piede. Abbassarlo il più possibile.Ripetere dieci volte.

Esempi di esercizi per il rinforzomuscolare e per il recuperodell’articolarità

Dimissioni

Finalmente a casa

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COME SALIRE LE SCALE *

COME SCENDERE LE SCALE *

COME SALIRE SULLA CYCLETTE Regolare l’altezza della sella in modo che il movimentodell’arto non incontri difficoltà o resistenza. Inizialmente èopportuno farsi aiutare da un familiare nel salire e scenderedalla cyclette.

COME INDOSSARE CALZE E SCARPE La manovra può presentare difficoltà di esecuzione quindi siconsiglia inizialmente di ricorrere all’aiuto di un familiare,oppure di utilizzare un apposito ausilio acquistabile pressonegozi ortopedici.

COME USARE L’AUTOMOBILE Non vi sono particolari restrizioni. E’ consentita la guidadell’automobile quando si è recuperata un’adeguata motilitàarticolare.

Prima la gamba operata, poi la gamba non operata, con le stampelle

* In grigio scuro la gamba operata

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In avanti la gamba non operata, poi la gamba operata, con le stampelle

* In grigio scuro la gamba operata

POSIZIONI SESSUALI CONSENTITE *

POSIZIONI SESSUALI DA EVITARE *

• Non aumentare di peso• Non portare pesi eccessivi• Presentarsi ai controlli periodici dello specialista• Condurre una vita attiva, eseguendo gli esercizi insegnati dalfisioterapista, facendo passeggiate, praticando nuoto, cyclette,bicicletta• Prevenire qualsiasi forma di infezione con appropriata terapiaantibiotica (cistite, ascessi dentali, ecc.).

Il portatore di artroprotesi deve eseguire visite periodiche dicontrollo clinico e radiografico (RX ginocchio in carico + assialedi rotula) secondo il seguente protocollo:

Prima visita 1 meseSeconda visita 3 mesiTerza visita 6 mesiQuarta visita 1 annoSuccessive visite ogni 2 anniDopo 10 anni controlli annuali

Come preservarela protesi

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* È evidenziata la gamba operata

* È evidenziata la gamba operata

E’ importante seguire questo protocollo per prevenirel’insorgenza di eventuali disturbi a carico dell’articolazionesostituita. Attraverso il controllo radiografico letto in sequenza econfrontando le lastre precedenti si possono identificare i segniprecoci riguardo il composito osso-protesi.La diagnosi precoce consente di individuare eventuali problemi.Spesso, quando il paziente portatore di protesi si rivolge allospecialista per disturbi clinici, la situazione ossea è giàcompromessa e quindi anche il quadro radiografico. È dunqueimportante che il paziente si sottoponga ai controlli cliniciportando sempre con sé la documentazione radiograficacompleta.

Oggi la sostituzione protesica si può proporre come interventodi elezione per la risoluzione della maggior parte della patologiaartrosica del ginocchio.L’intervento di artroprotesi consente una rapida e pressochécompleta ripresa funzionale; già dopo 3 giorni dall’intervento ilpaziente può iniziare la deambulazione e nell’arco di 3 mesi èsolitamente in grado di riprendere una discreta attivitàlavorativa. Il recupero completo, con possibilità di dedicarsi ad attivitàfisiche impegnative, avviene di solito in 6-9 mesi.

In conclusione

Nota: Il presente opuscolo ha carattere puramente informativo.11

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IN AUTOMOBILE

Da Milano centroSempre dritto da Porta Ticinese: C.so San Gottardo, Via Meda,Via Montegani, Via dei Missaglia. Quindi seguire le indicazioni“Istituto Clinico Humanitas”, oppure “Basiglio - Milano 3”.

Dalle autostradeDa tutte le uscite autostradali seguire le indicazioni TangenzialeOvest. Una volta imboccata uscire a Ticinese/Rozzano. Dopo lostop dello svincolo che immette sulla statale dei Giovi (ss35),svoltare a destra. Al semaforo ancora a destra in Via M. Amiatache diventa Via Isonzo, quindi ancora a destra seguendo leindicazioni “Istituto Clinico Humanitas”.

Da MalpensaPrendere l’Autostrada A8 in direzione Milano. Imboccare laTangenziale Ovest e uscire a Ticinese/Rozzano. Proseguireseguendo le indicazioni riportate nel paragrafo “dalleautostrade”.

Da LinateImboccare la Tangenziale Est in direzione Genova, immettersinella Tangenziale Ovest e uscire a Ticinese/Rozzano.Proseguire seguendo le indicazioni riportate nel paragrafo “dalleautostrade”.

Dalla Stazione CentralePrendere la Circonvallazione interna (“dei Bastioni”) fino aPorta Ticinese, proseguire seguendo le indicazioni riportate nelparagrafo “da Milano centro”.

CON I MEZZI PUBBLICIAutobus AMP da e per Milano (da MM2 Famagosta - linea verde)

Come raggiungerel’Istituto ClinicoHumanitas

A cura della

Unità Operativa di Chirurgia protesicadell’anca e del ginocchioResponsabile: Prof. Lorenzo Spotorno

Ortopedia: aree specialistiche in Humanitas

Unità Operativa di Ortopedia generaleResponsabile: Prof. Valerio Sansone

Unità Operativa di Chirurgia artroscopicadella spallaResponsabile: Dott. Alessandro Castagna

Unità Operativa di Chirurgia della manoResponsabile: Dott. Alberto Lazzerini

Unità Operativa di Ortopedia pediatricaResponsabile: Prof. Nicola Portinaro

Unità Operativa di TraumatologiaResponsabile: Dott. Marco Berlusconi

Istituto Clinico HumanitasIstituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

Via Manzoni, 56 - 20089 Rozzano (MI)Informazioni Servizio ClientiTel. 02.8224.6205Prenotazioni Linea SolventiTel. 02.8224.8224Segreteria MedicaTel. 02.8224.3232Fax 02.8224.3292

Direzione Medico SanitariaDott. Norberto Silvestri

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