Icter mecanic - Seria 7 - .proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza); • compresii extrinseci inflamatorii ... (dat de retentia sarurilor biliare) se

  • View
    223

  • Download
    5

Embed Size (px)

Text of Icter mecanic - Seria 7 - .proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza); •...

  • Icter mecanicIcter mecanic DefinitieDefinitie: : icterulicterul este sindromul este sindromul

    manifestat prin colorarea in galben a manifestat prin colorarea in galben a tegumentelor, mucoaselor, plasmei si tegumentelor, mucoaselor, plasmei si umorilor, determinata de cresterea umorilor, determinata de cresterea bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor biliari in sange.biliari in sange.

    Icter subclinicIcter subclinic: suferinta latenta, cu : suferinta latenta, cu valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl;valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl;

    Icterul mecanicIcterul mecanic este icterul generat de este icterul generat de orice obstructie a fluxului biliar prin orice obstructie a fluxului biliar prin procese patologice afectand caile biliare procese patologice afectand caile biliare intrahepatice sau extrahepatice.intrahepatice sau extrahepatice.

  • Icter MecanicIcter Mecanic

    Dan DumitrescuDan Dumitrescu

  • Metabolismul bilirubineiMetabolismul bilirubinei Sursele de BRSursele de BR sunt reprezentate: sunt reprezentate:

    hemoglobina eritrocitelor senescente, hemoglobina din eritropoieza ineficienta, hemoglobina eritrocitelor senescente, hemoglobina din eritropoieza ineficienta, mioglobina, enzimele heminice (citocromi,catalaze);mioglobina, enzimele heminice (citocromi,catalaze);

    turnover-ul hemului si porfirinelor.turnover-ul hemului si porfirinelor. TransportulTransportul in sange se face legat de albumine, iar captarea hepatica se in sange se face legat de albumine, iar captarea hepatica se

    face prin preluarea BR legata de albumine de catre proteinele face prin preluarea BR legata de albumine de catre proteinele citoplasmatice cu afinitate pentru anioni din hepatocit, proces reversibil.citoplasmatice cu afinitate pentru anioni din hepatocit, proces reversibil.

    Conjugarea hepaticaConjugarea hepatica: glucoronoconjugarea transforma BR nepolara, : glucoronoconjugarea transforma BR nepolara, hiposolubila, intr-o molecula hidrosolubila polara, ce poate fi excretata hiposolubila, intr-o molecula hidrosolubila polara, ce poate fi excretata in bila.in bila.

    Secretia hepaticaSecretia hepatica este un proces activ, bazat pe un sistem transportor este un proces activ, bazat pe un sistem transportor transmembranar, cu capacitate limitata, cu consum de energie, etapa ce transmembranar, cu capacitate limitata, cu consum de energie, etapa ce limiteaza rata metabolizarii hepatice a BR.limiteaza rata metabolizarii hepatice a BR.

    In alterarile acestui mecanism activ de secretie, in paralel cu scaderea In alterarile acestui mecanism activ de secretie, in paralel cu scaderea excretiei BR in arborele biliar se constata refluarea BR conjugate prin excretiei BR in arborele biliar se constata refluarea BR conjugate prin polul vascular, in sange.polul vascular, in sange.

    BR neconjugata normala nu poate trece in bila.BR neconjugata normala nu poate trece in bila. BR conjugata nu poate fi reabsorbita in intestin; se poate elimina in BR conjugata nu poate fi reabsorbita in intestin; se poate elimina in

    scaun sau este oxidata de flora bacteriana in urobilinogen, ce intra scaun sau este oxidata de flora bacteriana in urobilinogen, ce intra partial in circuitul extrahepatic.partial in circuitul extrahepatic.

  • Patogenia icterelor mecanicePatogenia icterelor mecanice Mecanismul patogenic este intotdeauna o obstructie in Mecanismul patogenic este intotdeauna o obstructie in

    calea fluxului biliar, sediul acesteia fiind, in raport cu calea fluxului biliar, sediul acesteia fiind, in raport cu peretele caii biliare:peretele caii biliare: intraluminalintraluminal parietalparietal extraparietalextraparietal

    In functie de nivelul la care procesul este localizat, In functie de nivelul la care procesul este localizat, obstructia biliara poate fi:obstructia biliara poate fi: intrahepaticaintrahepatica hilarahilara pediculara (hepatic comun, coledoc)pediculara (hepatic comun, coledoc) retroduodenpancreaticaretroduodenpancreatica oddianaoddiana

    Astfel creste presiunea intraluminala, afectand secretia bilei Astfel creste presiunea intraluminala, afectand secretia bilei si avand ca rezultat refluarea bilirubinei conjugate la polul si avand ca rezultat refluarea bilirubinei conjugate la polul vascular al hepatocitului.vascular al hepatocitului.

  • Patogenia icterelor mecanicePatogenia icterelor mecanice

  • Etiologia icterului mecanicEtiologia icterului mecanic Congenitale (rare):Congenitale (rare):

    1.1. agenezia cailor biliare;agenezia cailor biliare;2.2. atrezia de cai biliare (intra sau atrezia de cai biliare (intra sau

    extrahepatice);extrahepatice);3.3. malformatii de cai biliare:malformatii de cai biliare:

    intrahepatice (boala Caroli);intrahepatice (boala Caroli); extrahepatice (diverticuli sau chsturi de extrahepatice (diverticuli sau chsturi de

    canal hepatocoledoc, la care se asociaza canal hepatocoledoc, la care se asociaza frecvent si litiaza secundara);frecvent si litiaza secundara);

    4.4. colestaza benigna recurenta.colestaza benigna recurenta.

  • Etiologia icterului mecanicEtiologia icterului mecanic Dobandite:Dobandite:

    traumatisme toracice cu obstructia endoluminala sau extrinseca;traumatisme toracice cu obstructia endoluminala sau extrinseca; litiaza cailor biliare, cauza cea mai frecventa de icter mecanic, ce poate fi litiaza cailor biliare, cauza cea mai frecventa de icter mecanic, ce poate fi

    migrata, restanta sau autohtona, cu calculi mici sau multipli, ficsi sau flotanti;migrata, restanta sau autohtona, cu calculi mici sau multipli, ficsi sau flotanti; parazitare, de tipul:parazitare, de tipul:

    chistl hidatic hepatic compresie extrinseca, obstructie biliara prin material hidatic chistl hidatic hepatic compresie extrinseca, obstructie biliara prin material hidatic (hidatidocolie);(hidatidocolie);

    fascioloza hepatica;fascioloza hepatica; ascaridioza;ascaridioza;

    scleroza de cai biliare:scleroza de cai biliare: colangite sclerozante (intra/extrahepatice);colangite sclerozante (intra/extrahepatice); ciroza biliara primitiva;ciroza biliara primitiva; stenoze posttraumatice;stenoze posttraumatice; stenoze dupa inflamatii de vecinatate (ulcere caloase penetrante in pediculul hepatic);stenoze dupa inflamatii de vecinatate (ulcere caloase penetrante in pediculul hepatic); stenoze oddiene functionale, inflamatorii sau cicatriceale;stenoze oddiene functionale, inflamatorii sau cicatriceale;

    colestaza inrahepatica idioapatica (infectii, intoxicatii, sarcica) sau secundara colestaza inrahepatica idioapatica (infectii, intoxicatii, sarcica) sau secundara proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza);proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza);

    compresii extrinseci inflamatorii (adenite pediculare, pancreatite) sau compresii extrinseci inflamatorii (adenite pediculare, pancreatite) sau tumorale;tumorale;

    tumori benigne: papilomatoza cailor biliare intra/extrahepatice, tumori benigne: papilomatoza cailor biliare intra/extrahepatice, cholangioame;cholangioame;

    tumori maligne intrahepatice sau extrahepatice.tumori maligne intrahepatice sau extrahepatice.

  • Etiologia icterului mecanicEtiologia icterului mecanic O categorie aparte de cauze O categorie aparte de cauze

    dobandite de obstructie biliara sunt dobandite de obstructie biliara sunt iatrogeniile de tipul:iatrogeniile de tipul: corpilor straini intracoledocieni corpilor straini intracoledocieni

    (fragmente de sonda, endoproteze, (fragmente de sonda, endoproteze, material de sutura migrat);material de sutura migrat);

    stenozelor postoperatorii de CBP;stenozelor postoperatorii de CBP; angiocolitei de reflux digestivo-biliar.angiocolitei de reflux digestivo-biliar.

  • Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic Anamneza evidentiaza antecedentele heredocolaterale semnificative.Anamneza evidentiaza antecedentele heredocolaterale semnificative. Debutul si istoricul pot sugera etiopatogenia:Debutul si istoricul pot sugera etiopatogenia:

    brutal, cu dureri colicative, frisoane/febra, ulterior icter, urmat eventual de brutal, cu dureri colicative, frisoane/febra, ulterior icter, urmat eventual de prurit icter litiazic;prurit icter litiazic;

    progresiv, cu prurit si scadere ponderala icter neoplazic;progresiv, cu prurit si scadere ponderala icter neoplazic; insidios, cu mici semne dispeptice icter prin colestaza intrahepatica secundara insidios, cu mici semne dispeptice icter prin colestaza intrahepatica secundara

    hepatopatiilor cronice;hepatopatiilor cronice; recurent, +/- dureri si prurit icter in ampulomul vaterian sau calcul flotant recurent, +/- dureri si prurit icter in ampulomul vaterian sau calcul flotant

    coledocian.coledocian. Varsta ne poate orienta in ceea ce priveste etiologia:Varsta ne poate orienta in ceea ce priveste etiologia:

    nou-nascuti sau copii: atrezii biliare, malformatii, ascarizi.nou-nascuti sau copii: atrezii biliare, malformatii, ascarizi. 20-40 ani: colestaza de diverse cauze, malformatii mai putin grave cu litiaza 20-40 ani: colestaza de diverse cauze, malformatii mai putin grave cu litiaza

    secundara, mai rar litiaza CBP, si mai rar neoplaziile.secundara, mai rar litiaza CBP, si mai rar neoplaziile. 40-60 ani: litiaza, ciroa, procese inflamatorii de vecinatate.40-60 ani: litiaza, ciroa, procese inflamatorii de vecinatate. peste 60 ani: cancerele depasesc ca frecventa litiaza.peste 60 ani: cancerele depasesc ca frecventa litiaza.

    Sexul poate orienta oarecum:Sexul poate orienta oarecum: barbati: neoplasme(pancreas,hepatic), ciroze, pancreatite, litiaze, parazitoze.barbati: neoplasme(pancreas,hepatic), ciroze, pancreatite, litiaze, parazitoze. feme