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Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp

Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

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Identificação e investigação de surtos de infecção em

instituição de longa permanência

Paulo Villas Bôas

CPCIH - Hospital das Clínicas

Faculdade de Medicina de Botucatu

Unesp

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Importância

• PCIH – reduzir ao máximo a incidência e a gravidade das IH

• Parte das IH é prevenível

• Surtos – casos que não evoluiriam com IH

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Endemia

• Freqüência de determinado evento adverso à saúde, em agrupamento humanos distribuídos em espaços delimitados, mantêm padrões de variação dentro de intervalos regulares, em determinado período de tempo.

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Epidemia

• Ocorrência de um número de casos de uma doença ou síndrome clínica maior do que o esperado para uma determinada área ou grupo específico de pessoas, num determinado período de tempo.

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Epidemia

• Excesso de casos quando comparados à freqüência habitual de uma doença em uma localidade

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• Necessário as mesmas– Definição de caso– Metodologia utilizada– Técnicas laboratoriais de diagnóstico

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Surto

• Forma particular de epidemia

• Aumento da incidência além das expectativas habituais, normalmente determinadas, quando os indicadores obtidos excedem significativamente o esperado

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Surto

• Ocorrência de dois ou mais casos para episódios raros ou patógenos incomuns

• Aumento súbito na gravidade das infecções

• Alteração no padrão de resistência dos microorganismos

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Vigilância

• Determinar o habitual

• Avalia-se o conjunto das observações

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Surto

• Análise detalhada e a intervenção específica

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Controle de Controle de infecçãoinfecção

Avaliação Avaliação de surtode surto

Abordagem coletiva

Análise pormenorizada

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Meta da investigação de surto

• Identificar a fonte do microorganismo

• Avaliar o modo de disseminação

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Por Que Investigar um Surto

• Identificar e controlar a fonte de infecção

• Prevenir surtos similares • Descrever novas doenças • Aprender sobre doenças conhecidas • Ensinar e aprender epidemiologia • Responder à preocupação da

população

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Abordagem Sistemática• Estabelecer a existência de um surto• Verificar o diagnóstico • Identificar e contar os casos • Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa

– Epidemiologia descritiva • Classificar a epidemia • Formular e testar hipótese

– Epidemiologia analítica • Planejar outros estudos

– Estudo microbiológico – Estudo ambiental

• Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

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Abordagem Sistemática• Estabelecer a existência de um surto• Verificar o diagnóstico • Identificar e contar os casos • Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa

– Epidemiologia descritiva • Classificar a epidemia • Formular e testar hipótese

– Epidemiologia analítica • Planejar outros estudos

– Estudo microbiológico – Estudo ambiental

• Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

Page 16: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Estabelecer a existência de um surto

• Determinar número de casos esperados

• Comparar com número de casos observados

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Definir o caso

• Sinais

• Sintomas

• Agente etiológico

• Área geográfica

• Fatores de risco

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• Pseudo-Surto– Artefato de vigilância – Erro de laboratório ou artefato – Aumento no número ou modificações

nos procedimentos cirúrgicos – Mudança na clientela – Infecção adquirida na comunidade

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Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas

Número de Feridas CirúrgicasHospital A, Fevereiro a Agosto 1980

0

2

4

6

8

10

12

14

Fev. Março Abril Maio Junho Julho Agosto

mer

o d

e ca

sos

Estreptococo A Outros

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Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas

Estabelecer a Existência de um Surto • Cálculo de taxas

– Total de feridas cirúrgicas infectadas/total de procedimentos cirúrgicos

– Total de feridas cirúrgicas infectadas/altas hospitalares

– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/procedimentos cirúrgicos

– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/altas hospitalares

– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/total de cultura de feridas cirúrgicas

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Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

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Verificar o diagnóstico

• Objetivo: – Diagnósticos errados – Erros de laboratório – Rever anotações médicas – Examinar e conversar com o(s)

paciente-caso(s) – Confirmar testes de laboratórios

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Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

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Identificar e Contar os Casos

Objetivo: Identificar o maior número possível de casos Excluir os que não são casos

Busca sistemática Diversas fontes:

Prontuários Anotações de enfermagem Registros de laboratório

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Identificar e Contar os Casos

Criar a definição de caso Simples e fácil de aplicar Abrangente no início e refinada a medida que

investigação progredir Aplicada sem viés a todas as pessoas

investigadas Restrições de tempo, lugar e pessoa Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais

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Identificar e Contar os Casos

• Definição de caso Problema:

Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A

Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que

procurou a sala de emergência apresentando vômitos ou diarréia no período de 5 a 10 de Março, 2000.

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Identificar e Contar os Casos

• Definição de caso Problema:

Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A

Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que

procurou a sala de emergência apresentando apresentando vômitos ou diarréia (3 ou mais episódios de fezes pastosas ou líquidas em um período de 24 horas) no período de 5 a 10 de Março, 2000.

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Abordagem Sistemática

Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

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Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa

• Quem foi afetado? Onde foram afetados? Quando foram afetados?

Como? Porque?

Planilha de casos

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Organizar dados por Tempo

Curva epidêmica (histograma) Número de casos por início de sintomas Magnitude do surto e tendência temporal Simples Configuração da curva epidêmica

Agente conhecido: use período de incubação para definir exposição

Agente desconhecido (mas provável de ser comum): determine período de incubação para presumir o agente

Intervalos de tempo: menor que períodos de incubação conhecidos/suspeitados

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Organizar dados por Tempo

13/Março 14/Março0

5

10

15

20

25

30

0:00 9:00 18:00 3:00 12:00

Núme

ro de

Cas

os

0

2

4

6

8

10

12

13/Março 14/Março

Salmonella em Passageiros de um Vôo de Londres aos Estados Unidos, Março/1984

Início dos sintomas (horas)

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Casos de uma Doença (X) Ocorrendo em 3 Famílias por Data de Início de Sintomas

Casos por Data de Início de Sintomas (Agosto)

# Família 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 X X X

2 X X X

3 X X

Organizar dados por Tempo

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Enfermaria Unidade Sala cirúrgica Centro de tratamento intensivo Leitos Berçario

Organizar dados por Lugar

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Descrever o grupo de casos em detalhes

Identificar fatores comuns aos casos Definir a população sob risco Determinar possíveis exposições

Organizar dados por Pessoa

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Taxas de ataque por idade, de casos de diarréia em uma creche

Anos de Idade

Número de Crianças

Número de Crianças com Diarréia

Taxas de Ataque (%)

1 20 17 85 2 19 15 79 3 39 13 33 4 39 4 10 5 38 5 13 >=6 18 1 6 Total 173 55 32

Organizar dados por Pessoa

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Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

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Classificar a Epidemia

Fonte comum O surto foi causado por um ponto único de

exposição O surto foi causado por uma exposição única

mas contínua ou intermitente Fonte propagada

O surto foi causado por fontes/exposições múltiplas

É espalhado de pessoa-a-pessoa Existe um vetor envolvido na transmissão

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Fonte comum

Page 39: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Fonte propagada

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Casos de Gastroenterite Associado com Consumo de Ostra, Maryland, Novembro 13-19, 1993

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

12 13 14 15 16 17 18 19 20Data

mero

de C

aso

sClassificar a Epidemia

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Março Abril

Classificar a EpidemiaCasos de Diarréia por Criptosporídio

1/Março a 28/Abril, 1993

02468

10121416182022242628303234363840

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 3 6 9 12 15 18 21 24 27

Início de Sintomas

me

ro d

e C

as

os

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Casos Diarréia entre Residentes de um AsiloNew York, Janeiro/Fevereiro, 1992

0

2

4

6

8

10

9 12 15 18 21 24 27 30 2 5 8 11Início de Sintomas

mer

o d

e C

aso

s

Janeiro Fevereiro

Classificar a Epidemia

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Fontes

• Medicamentos • Alimentos• Equipamentos• Instrumentais• Artigos• Profissionais• Fontes ambientais

– Água

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Abordagem Sistemática

Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

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Formular HipótesesObjetivo: Explicar o problema Hipótese deve ser consistente com

fatos, conhecimento científico e análises

Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão

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Testar HipótesesEstudo de Coorte

População

Exposto

Não

Doença

Sim

Doença

Não

Exposto

Sim

Doença

Sim

Doença

Não

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Testar HipótesesEstudo de Coorte

Estudo de Coorte Inicia com exposição Acompanha para a doença Compara a incidência da doença em

expostos com a incidência em não expostos Medida de associação

Risco Relativo: razão das taxas de incidência

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Risco Relativo

RR = Incidência de doença em expostos

Incidência de doença em não expostos

Doença

Exposição + - Total

+ a b a + b

- c d c + d

Total a + c b+ d a + b + c + d

RR = a/a+b c/c+d

Page 49: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

RR = 1.0 Risco é idêntico: independente da presença ou

não de exposição

RR < 1.0 Risco diminui com a presença da exposição

RR > 1.0 Risco aumenta com a presença da exposição

Risco RelativoInterpretação

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Testar HipótesesEstudo de Caso-controle

População

Doença

Não

Exposto

Sim

Exposto

Não

Doença

Sim

Exposto

Sim

Exposto Não

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Testar HipótesesEstudo de Caso-controle

Estudo de Caso-controle Inicia com pessoas com a doença Revê história de exposição Compara a frequência de exposição em

casos com a frequência de exposição em controles

Medida de associação Odds Ratio: risco relacional

Page 52: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Odds ratio

OR = Odds de expostos com doença . Odds de não-expostos com doença

Doença

Exposição + - Total

+ a b a + b

- c d c + d

Total a + c b+ d a + b + c + d

Odds em expostos = a/(a+c) b/(b+d)

Odds em não- expostos = c/(a+c) d/(b+d)

OR = a/(a+c) x d/(b+d) = ad b/(b+d) c/(a+c) bc

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Risco Relativo X Odds Ratio

Risco Relativo Mede incidência da doença Estudos experimentais e estudos de coorte Risco relativo NÃO pode ser usado em estudos

de caso-controle Odds Ratio

Mede probabilidade de exposição Estudos de caso-controle Pode ser calculada em estudos de coorte

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Testar HipótesesEstudo de Caso-controle

• Escolha de controles Indivíduos sem a doença Representativos da população da qual se

originaram os casos Devem estar sob risco (podem desenvolver a

doença) Devem ter o potencial para exposição ao fator de

risco de interesse Seleção deve ser independente do status de

exposição

Page 55: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Caso-controle 10 pacientes submetidos a cirurgia

desenvolveram infecção (CASO)54 pacientes que se submeteram a

cirurgia durante o período do surto não cursaram com infecção (CONTROLE)

Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas

Testar Hipóteses

Page 56: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas

Testar HipótesesCasos Controles

Sala Cirúrgica A + -

+ 4 16

- 6 38

OR = ad = 4 x 38 = 1,6 Teste exato de Fisher=0,8

bc 6 x 16 (bicaudal)

Page 57: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas

Testar HipótesesCasos Controles

Enfermeira D + -

+ 4 6

- 6 48

OR = ad = 4 x 48 = 5,3 Teste exato de Fisher=0,8

bc 6 x 6 (bicaudal)

Page 58: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas

Testar HipótesesCasos Controles

Enfermeira I + -

+ 8 5

- 2 49

OR = ad = 8 x 49 = 39,2 Teste exato de Fisher=0,00001

bc 2 x 5 (bicaudal)

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Abordagem Sistemática

Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Page 60: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Abordagem Sistemática

Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Page 61: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Investigação do Ambiente

Importante: implicado epidemiologicamente Culturas: não devem ser feitas aleatoriamente Superfícies estarão contaminadas

Interpretação difícil Confundir a investigação

Ambiente contaminando pacientes

X Ambiente contaminado por pacientes

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Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Page 63: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

Instituir medidas de controle temporárias

ImplementarEm qualquer etapaTopografiaNatureza do agente isoladoCaracterísticas do grupo de riscoFontes aventadas

Caso surjam efeito – confirmam as hipóteses

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Implementar Medidas de Controle

• Elementos de Controle Controlar a fonte do organismo patogênico

Remover a fonte de contaminação Remover pessoas da exposição Inativar ou neutralizar o organismo patogênico Isolar e/ou tratar a (s) pessoa (a) infectada (s)

Interromper a transmissão Esterilizar ou interromper fontes no meio-ambiente de se

espalhar Melhorar higiene pessoal: lavagem de mãos

Controlar ou modificar a resposta do hospedeiro à exposição Imunizar Uso de terapia profilática

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Investigação de SurtosAbordagem Sistemática

Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

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Comunicar os Resultados Propósitos

Apresentar recomendações de maneira formal Documento para futura referência Compartilhar experiência Disseminar a informação Potencial de uso legal do documento

Formas Relatório preliminar em escrito Relatório final Boletins de Saúde Pública Artigos em revistas Resumos e apresentações em congressos.

Relatório preliminarCria clima idealOportunidade para revisão de atitudes Participação da equipe é fundamental