CURS 7

CURS 7

IDENTIFICAREA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CUSARCINA PATOLOGICA

GRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL

Evolutia unei sarcinii depindein mare masura , de mediul fizic, social, familial, de dorinta cu care este asteptat copilul, de modul incare viitoarea mama colaboreaza cu personalul medico-sanitar, accepta sfaturile si intelege sa le aplice. Este necesara cunosterea cauzelor care deteriminariscul obstetrical, pentru identificarea probelemelor de ingrijire, stabilirea obiectivelor siactiunilor de nursing, invederea asigurarii unei supravegheri diferentiate:

1. Circunstantepsiho-sociale:

- sarcinanedorita, familii dezorganizate, climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimenatie deficitara,

- domiciliul femeiiinzonegeograficegreuaccesibile,faraposibilitatideanunttelefonic,detransport de urgenta

- nerespectarea prevederilor legislatiei deocrotire afemeii gravidela locul de munca

2. Factorigenerali:

-varsta: < 20 de ani, >35 de ani, inaltimesub1,55m, Greutatesub45 kg, infantilismgenital- primigestele foartetinere saupeste 35 deani, marilemultigestesaunumai multipare (peste 4 nasteri);

-IzoimunizareRhsaudegrup

3. Antecedenteleginecologice si obstetricale:

- utercicatricial, malformatiisautumori genitale

- sarcini cucoplicatii ( hemoragii, infectii, toxemii) sau osarcina lamai putin de2 ani dela ultima nastere, intreruperea intempesiva a cursului sarcinii ( avort, nastere prematura)

- nasteri cu: distocii mecanice, de dinamica, in delivrenta, interventii , nascuti morti, decedati inperioada neonatala precoce, malformatii, hipertrofie fetala, macrosomi, copii cu handicap.

4. Bolipreexistentesarcinii: cardiopatii, boalahipertensiva, anemii, tulburari endocrino-metabolice (diabet, obezitate, hipo sau hipertiroidism), pneumopatii, nefropatii

- infectii cronice ( tuberculoza, sifilis), boliinfectioase(rubeola,herpes,toxoplasmoza,listerioza,hepatita,colibaciloza, hepatita)

- afectiuniortopedice(cifoscolioza,schiopatare)

5. Intoxicatii: alcoolism, tabagismetc

6. Sarcina complicata prin: distociiosoase, distociide prezentatie ( inclusivprezentatie pelvina), cresterea anormala in greutate peste 20% sau cresterea nesemnificativa a greutatii

- Trepieduldisgravidieitardive

- Infectii: urinare, vaginale, cutanate

- Cresterea anormala avolumului uterului( gemelaritate, oligoamnios,hidramnios)

- Hemoragiidupaa20-asaptamanaasarcinii

- Incompetentacervicala

- Falstravaliu

- Incompatibilitati degrupdeRh

- Interventiichirurgicale

- Testedeexplorare apotentialului biologiccuvalori deficitare

- hemoragie recenta, rupturademembranedepeste6 orefaradeclansarea contractilitatii uterine, procidentadecordon, suspiciune clinicadesuferinta fetala intrauterinaafatului.PROBLEME DE DEPENDENTA ALE GRAVIDELOR CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT

In cursul sarcinii pot aparea o serie de manifestari morbide mai mult sau mai putin grave,strictlegate de evolutia sarcinii si descrise sub numele de disgravidii sau toxicoze gravidice.

Clasificare: Dupa aparitia lor in raport cu varsta sarcinii si dupa manifestarile clinice,sepot distinge:

-boli gravidice precoce din prima jumatate a sarcinii

- boli gravidice tardive din a 2 a jumatate a sarcinii

1. DISGRAVIDIA PRECOCE:

In primul trimestru de sarcina frecventa manifestarilor digestive este de 35- 50%, dar incidenta disgravidiilor precoce este apreciata la 0,6 % din totalul gravidelor.

In disgravidia precoce exista un dezechilibru hidroelectrolitic si afectarea starii de nutritie. Gravida poate pierde circa 5% din greutate in asemenea situatie.

Semnele si simptomele care apar sunt: - hipersecretie salivara

- hipersensibilitate olfactiva

- alterarea sensibilitatii gustative

- lipsa poftei de mancare

- greturi, varsaturi

Ptialismul(sialoreea) este o hipersecretie salivara (poate aparea singur sau asociat cu varsaturile). Varsaturile gravidicepot imbraca diverse forme clinice:- Varsaturile care survin dimineata pe stomacul gol, nu impiedica alimentatia, nu altereaza starea generala, nu sunt considerate patologice.

- Varsaturile care survin atat pe stomacul gol cat si dupa ingerarea de alimente intra in cadrul patologicului, fiind insotite de greturi, salivatii abundente, tulburari senzoriale, alterarea mirosului si gustului. Nealterand insa starea generala, sunt considerate de natura benigna.

- Varsaturile grave, incoercibile se caracterizeaza printr-o intoleranta gastrica completa si fenomene de inanitie (lipsa poftei de mancare), cu tulburari de metabolism. Acestea intra in cadrul patologicului.Netratata, disgravidia precoce poate evolua de la imposibilitatea alimentarii cu scaderea greutatii corporale, in prima faza, pana la insuficienta hepatica, insuficienta renala si chiar la afectare nervoasa ca urmare a tulburarilor hidroelectrolitice.

STADII DE EVOLUTIE CLINICA:

Perioada de debut (8-10 zile)= Faza I- gravida pierde treptat in greutate (300-500g /zi);- greturi si varsaturi imposibilitatea alimentarii;

- deshidratare oligurie;

- lipsa de ingestie constipatie.

Tratamentul sau alegerea alimentatiei fara rezultatFaza aII-aConduita:

Psihoterapie:- schimbarea mediului general al gravidei (izolarea de mediul familial, de munca), cu

asigurarea unui climat de liniste si odihna;

- inlaturarea emotiilor, a sugestiilor, a friciirezultate f. bune.

Regim igieno-dietetic:- repaus, liniste, aer;

- mese mici, fractionate, cu alimente proaspete, usor digerabile;- de evita mancarurile si mirosurile care-i provoaca greata gravidei;

- aport lichidian corespunzator: lichide reci, slab indulcite.

Medicatia- se administreza in spital, sub stricta supraveghere a personalului medical:

- antiemetice, sedative;

- compensarea dezechilibrelor hidro-electrolitice si acido-bazice cu sol. perf. de Glucoza 5-10%, NaCl, sol.Ringer, Clorura de potasiu (KCl), Bicarbonat de sodiu; - vitamino-terapie (complex B, C);

- aminoacizi, Progesteron 10-40 mg/zi.

Supravegherea evolutiei prin urmarirea:

- parametrilor - clinici: G, curba ponderala, puls, temperatura;

- de laborator: corpi cetonici, albumina, HLG, functie hepatica, ionograma serica. Perioada de stare (7-8 zile)= Faza aII-a sau perioada complicatiilor secundare reversibile:

- FC, TA, T ;- intoleranta gastrica completa;

- varsaturi frecvente, sete vie, deshidratare cu hemoconcentratie, GR;

- tulburari de metabolism: glucidic, protidic,lipidic, hidric, mineral (RA, Cl, Na, K);

- subicter ca urmare a insuficientei hepatice;

- adinamie extrema, voce stinsa, fata palida, expiratia cu miros de acetona (halena cetonica);

- oligurie, apare albuminuria, hematurie, corpi cetonici prezenti.

Cresterea frecventei varsaturilor, tahicardia, subfebrilitatea, curba ponderala in scadere si acetonuria sunt semne de alarma, de trecere intr-o forma ireversibila.

Uneori este necesara evacuarea sarcinii.

Daca in faza aII-a nu se iau masuri adecvate, se ajunge in faza aIII-a. Perioada terminala (3-4 zile)= Faza a III-a sau perioada complicatiilor tardive ireversibile:

- brusc varsaturile inceteaza, alimentele sunt tolerate in stomac dar fara a fi digerate;

- adinamia se transforma in agitatie intensa, tulburari cerebrale: delir, halucinatii, convulsii ale extremitatilor, diminuarea reflexelor, tulburari de vedere;

- apare diareea, anurie, cantitate masiva de albumina;

- icterul se accentueaza;

- apar leziuni organice profunde ce nu mai pot fi influentate medicamentos, nici chiar prin evacuarea sarcinii gravida se stinge in colaps.

PROBLEME N DISGRAVIDIA PRECOCE:o Disconfort abdomoinal: greuri i vrsaturi o Dificultatea de a se alimentao Alterarea eliminrilor urinare , intestinaleo Somn inadecvat cantitativ i calitativo Anxietateo Dificultatea n desfurarea activitilor cotidieneo Deficit de cunotinteo Potenial de complicaii: deshidratare , cardio-vasculare

DIAGNOSTICE DE NURSING IN DISGRAVIDIA PRECOCE:

Alterarea nutritiei din cauza greturilor si varsaturilor, manifestata prin scaderea in greutate.

Deficit de volum lichidian din cauza greturilor si varsaturilor. Teama in legatura cu cresterea riscului perinatal, anxietate.

Alterarea eliminarilor urinare si intestinale din cauza dificultatii de a se alimenta, manifestata prin oligurie si constipatie.

Somn inadecvat cantitativ si calitativ din cauza durerilor epigastrice, manifestate prin spasme musculare. Dificultate in desfasurarea activitatilor cotidiene din cauza somnului inadecvat, disconfortului abdominal, manifestata prin anxietate.

Deficit de cunostinte in legatura cu problemele ce pot aparea pe parcursul sarcinii, manifestat prin

agitatie, iritabilitate si anxietate.

Risc crescut de complicatii (deshidratare, cardio-vasculare) datorita deshidratarii si lipsei de ingestie, manifestat prin imposibilitatea alimentarii, oligurie si constipatie.

2. DISGRAVIDIA TARDIVA:

Afectiune ce apare in a doua parte a sarcinii, dupa 24 sapt. de gestatie.

Forme clinice initiale ale disgravidiei tardive:

- HTA >140 /90 mmHg

Categorii de HTA ce se pot asocia sarcinii:- HTA gestationala (indusa de sarcina)

- HTA cronica (preexistenta sarcinii)

- Edemul Spre deosebire de edemele din cursul sarcinii normale care sunt declive, edemele din disgravidiile tardive apar si la maini, fata sau generalizat. Edemul este alb, moale si poate aparea brusc, asociat cu HTA si proteinurie. Consecutiv acumularii de lichide au loc cresteri in G cu 10%

- Proteinuria prezenta proteinelor in urina > 0,3g /l in urina din 24 ore.Formele complicate ale disgravidiei tardive:

- Preeclampsia este un sindrom vasculo-nervos de alarma cand, pe fondul triadei EPH (edeme, proteinurie, HTA) la o gravida de ultim trimestru apar urmatoarele tulburari: somnolenta, cefalee asociata cu tulb. senzoriale (acufene, displopie). La acestea se asociaza: varsaturi, durere in epigastru in bara, durere in hipocondrul drept, stare de agitatie, polipnee, oligurie.- Eclampsia- aparitia convulsiilor tip grand mal la o pacienta cunoscuta cu preeclampsie.

Poate surveni: in sarcina, travaliu, postpartum imediat.

Descrisa ca un acces convulsiv generalizat, eclampsia cuprinde 4 faze:

de invazie (30 sec-1 minut): convulsii in special la fata; de convulsii tonice (30 minute): contractura a intregului corp, coloana vertebrala fiind in opistotonus. Respiratia este oprita, cu cianoza si asfixie.

de convulsii clonice (pana la 4 minute): respiratie profunda si zgomotoasa, muschii sunt animati de miscari dezordonate ale capului si membrelor. comatoasa (pana la 1-2 zile): apare oliguria/anuria, hipoestezia, respiratie stertoroasa. Pot surveni sechele psihice, renale, oculare.

Prognostic:

- matern- in formele usoare sau medii vindecarea se realizeaza rapid

- in formele grave evolutia poate fi nefavorabila (cu patologie renala sau HTA preexistente).

Mortalitate - materna 15%, fetala 40%Conduita:

A. Profilaxie:- identificarea gravidelor cu risc, dispensarizarea;

- monitorizarea clinica si de laborator:

- controlul TA la 2 sapt.;

- controlul G- patologic o crestere > 1kg/luna in sem.I si >2kg in sem. II de sarcina;

- ex. sumar de urina, proteinurie;

- monitorizarea IFU, BCF, ex ecografice

- regim alimentar normosodat, normocaloric, bogat in vitamine;

- regim de viata si munca de protectie: evitarea efortului fizic si psihic, a frigului, umezelii;

- medicatie antihipotensiva la gravidele cu HTA preexistenta sarcinii.

B. In cazul formelor medii:

- spitalizare ptr evaluarea starii materne si fetale:

- clinic:- TA, G, diureza

- surprinderea altor semne clinice (cefalee, tulb. de vedere, dureri epigastrice);

- BCF, MFA.

- paraclinic:- proteinurie, Ht, Tr, teste hepatice, acid uric, uree, creatinina, ionograma;

- ecografie.

C. In formele severe:

- internarea de urgenta;

- regim igieno-dietetic:- repaus la pat in decubit lateral stg.

- regim hiposodat, bogat in proteine si vitamine

- medicatie:- antihipertensive

-