Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566/ 149/29/2010

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 18 Januari 2010dari : Sdr. ARY WIBOWO TANDYO SAPUTROJabatan Direktur Utama PT. PAN BROTHERS. TbkAlamat Jl. Ampel No. 349 Blok A, Cinere Rt. 07, Depok.mengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Ketel Uapdibuat di : KOREA pada Tahun 2000 oleh : THE KOREA MIURA BOILER di Perusahaan : GARMENT PT. PAN BROTHERS. Tbkalamat pos DAWANGAN DS.PURWOSUMAN KEC.SIDOHARJOKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PT. PAN BROTHERS. Tbkalamat pos : DAWANGAN DS.PURWOSUMAN KEC.SIDOHARJO KAB.SRAGENUntuk mengunakan : Ketel Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 10 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. KETEL UAP HARUS DITAMBAH 1 ( SATU ) BUAH GELAS PENDUGA ;5. KETEL UAP HARUS DITAMBAH 1 ( SATU ) BUAH POMPA AIR PENGISI KETEL ;

6. BERLAKU SAMPAI DENGAN 21 JANUARI 2011 Sragen, 21 Januari 2010

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

M. ISNADI, SE, MMPembina TK.I

NIP. 19611005 199009 1 001

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566/ 150 /29/2010

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 18 Januari 2010dari : Sdr. ARY WIBOWO TANDYO SAPUTROJabatan Direktur Utama PT. PAN BROTHERS. TbkAlamat Jl. Ampel No. 349 Blok A, Cinere Rt. 07, Depok.mengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Ketel Uapdibuat di : KOREA pada Tahun 2000 oleh : THE KOREA MIURA BOILER di Perusahaan : GARMENT PT. PAN BROTHERS. Tbkalamat pos DAWANGAN DS.PURWOSUMAN KEC.SIDOHARJOKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PT. PAN BROTHERS. Tbkalamat pos : DAWANGAN DS.PURWOSUMAN KEC.SIDOHARJO KAB.SRAGENUntuk mengunakan : Ketel Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 10 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. BERLAKU SAMPAI DENGAN 21 JANUARI 2011 Sragen, 21 Januari 2010

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

M. ISNADI, SE, MMPembina TK.I

NIP. 19611005 199009 1 001

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566/ 151/29/2010

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 18 Januari 2010dari : Sdr. ARY WIBOWO TANDYO SAPUTROJabatan Direktur Utama PT. PAN BROTHERS. TbkAlamat Jl. Ampel No. 349 Blok A, Cinere Rt. 07, Depok.mengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Ketel Uapdibuat di : JAPAN pada Tahun 1989oleh : MIURA CO. LTD di Perusahaan : GARMENT PT. PAN BROTHERS. Tbkalamat pos DAWANGAN DS.PURWOSUMAN KEC.SIDOHARJOKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PT. PAN BROTHERS. Tbkalamat pos : DAWANGAN DS.PURWOSUMAN KEC.SIDOHARJO KAB.SRAGENUntuk mengunakan : Ketel Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 10 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. BERLAKU SAMPAI DENGAN 21 JANUARI 2011 Sragen, 21 Januari 2010

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

M. ISNADI, SE, MMPembina TK.I

NIP. 19611005 199009 1 001

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566 / 128 / 29 / 2011

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 15 Januari 2011dari : Sdr. DONI SADONO, B.Sc.STP.MMJabatan Administratur PTPN IX (PERSERO) PG. MOJO SRAGENAlamat Jl. Kyai Mojo No.1 Sragenmengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Ketel Uapdibuat di : Surabaya, Indonesia pada Tahun 1986oleh : PT. KARPINDO BAHAGIA SURABAYA Nomor Pabrik dari pesawat uap : 32.A.1986di Perusahaan : PG. MOJO SRAGENalamat pos Jl. Kyai Mojo No.1 SragenKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PG. MOJO SRAGENalamat pos : Jl. Kyai Mojo No.1 SragenUntuk mengunakan : Ketel Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 3 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. BERLAKU SAMPAI DENGAN 18 JANUARI 2012 Sragen, 18 Januari 2011

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

TUGIYONO, SHPembina

NIP. 19670708 199303 1 010

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566 / 129 / 29 / 2011

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 15 Januari 2011dari : Sdr. DONI SADONO, B.Sc.STP.MMJabatan Administratur PTPN IX (PERSERO) PG. MOJO SRAGENAlamat Jl. Kyai Mojo No.1 Sragenmengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Ketel Uapdibuat di : Surabaya, Indonesia pada Tahun 1986oleh : PT. KARPINDO BAHAGIA SURABAYA Nomor Pabrik dari pesawat uap : 32.B.1986di Perusahaan : PG. MOJO SRAGENalamat pos Jl. Kyai Mojo No.1 SragenKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PG. MOJO SRAGENalamat pos : Jl. Kyai Mojo No.1 SragenUntuk mengunakan : Ketel Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 3 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. BERLAKU SAMPAI DENGAN 18 JANUARI 2012 Sragen, 18 Januari 2011

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

TUGIYONO, SHPembina

NIP. 19670708 199303 1 010

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566 / 130 / 29 / 2011

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 15 Januari 2011dari : Sdr. DONI SADONO, B.Sc.STP.MMJabatan Administratur PTPN IX (PERSERO) PG. MOJO SRAGENAlamat Jl. Kyai Mojo No.1 Sragenmengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Ketel Uapdibuat di : Surabaya, Indonesia pada Tahun 1986oleh : PT. KARPINDO BAHAGIA SURABAYA Nomor Pabrik dari pesawat uap : 32.C.1986di Perusahaan : PG. MOJO SRAGENalamat pos Jl. Kyai Mojo No.1 SragenKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PG. MOJO SRAGENalamat pos : Jl. Kyai Mojo No.1 SragenUntuk mengunakan : Ketel Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 3 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. BERLAKU SAMPAI DENGAN 18 JANUARI 2012 Sragen, 18 Januari 2011

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

TUGIYONO, SHPembina

NIP. 19670708 199303 1 010

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566 / 131 / 29 / 2011

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 15 Januari 2011dari : Sdr. DONI SADONO, B.Sc.STP.MMJabatan Administratur PTPN IX (PERSERO) PG. MOJO SRAGENAlamat Jl. Kyai Mojo No.1 Sragenmengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Ketel Uapdibuat di : Surabaya, Indonesia pada Tahun 1986oleh : PT. KARPINDO BAHAGIA SURABAYA Nomor Pabrik dari pesawat uap : 32.D.1986di Perusahaan : PG. MOJO SRAGENalamat pos Jl. Kyai Mojo No.1 SragenKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PG. MOJO SRAGENalamat pos : Jl. Kyai Mojo No.1 SragenUntuk mengunakan : Ketel Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 3 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. BERLAKU SAMPAI DENGAN 18 JANUARI 2012 Sragen, 18 Januari 2011

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

TUGIYONO, SHPembina

NIP. 19670708 199303 1 010

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566 / 1485 / 29 / 2011

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 13 Juni 2011dari : Sdr. Ir.M.AGUS HANANTO. PJabatan Administratur PTPN IX (PERSERO) PG. MOJO SRAGENAlamat Jl. Kyai Mojo No.1 Sragenmengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Bejana Uapdibuat di : Surabaya, Indonesia pada Tahun 2011oleh : PT. CV. Herman Jaya Technic, Surabaya Nomor Pabrik dari pesawat uap : 3012011di Perusahaan : PG. MOJO SRAGENalamat pos Jl. Kyai Mojo No.1 SragenKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PG. MOJO SRAGENalamat pos : Jl. Kyai Mojo No.1 SragenUntuk mengunakan : Bejana Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 3 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. BERLAKU SAMPAI DENGAN 16 JUNI 2012

Sragen, 16 Juni 2011

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

TUGIYONO, SHPembina

NIP. 19670708 199303 1 010

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

Bentuk I

A K T E I Z I NNomor : 566 / 1485 / 29 / 2011

B U P A T I S R A G E N

Membaca Surat Permohonan tanggal 13 Juni 2011dari : Sdr. Ir.M.AGUS HANANTO. PJabatan Administratur PTPN IX (PERSERO) PG. MOJO SRAGENAlamat Jl. Kyai Mojo No.1 Sragenmengenai Permintaan Izin untuk menggunakan suatu : Bejana Uapdibuat di : Surabaya, Indonesia pada Tahun 2011oleh : PT. CV. Herman Jaya Technic, Surabaya Nomor Pabrik dari pesawat uap : 3012011di Perusahaan : PG. MOJO SRAGENalamat pos Jl. Kyai Mojo No.1 SragenKabupaten : SRAGEN Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordannantie 1930 ditetapkan menurut Gouvernement’s Besluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsblad No. 225)

M E M U T U S K A N

Memberi Izin kepada : PG. MOJO SRAGENalamat pos : Jl. Kyai Mojo No.1 SragenUntuk mengunakan : Bejana Uap tersebut (yang dijelaskan lebih lanjut) dengan tekanan terbesar 3 Kg tiap Cm² diatas tekanan udara luar dengan syarat :

1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL.

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. BERLAKU SAMPAI DENGAN 16 JUNI 2012 Sragen, 16 Juni 2011

a.n. B U P A T I S R A G E N KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

TUGIYONO, SH Pembina

NIP. 19670708 199303 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)S R A G E N

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilanbelas bulan Januari tahun dua ribu sepuluh yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksaan Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen telah melakukan pemeriksaan terhadap permohonan Ijin Penggunaan Ketel Uap dari :

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TbkAlamat Perusahaan : DAWANGAN PURWOSUMAN KEC.PURWOSUMAN KAB.SRAGEN Nama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :Jenis pesawat uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH (KUDT)Bentuk pesawat uap : CILINDRIS TEGAK DENGAN 2 (DUA) BUAH HEADER DALAM BENTUK RING ATAS DAN BAWAH DAN SEJUMLAH PIPA AIR TEGAK.Gambar konstruksi terlampir No.: -No.pabrik dari pesawat uap : 1611033Ukuran dll dari pesawat dan bagian-bagiannya : lihat lampiranBahan-bahan : SS.41, sertifikat-sertifikat terlampir.Tanggal –Luas panggang : - m2 Bahan bakar SOLARLuas pemanasan : 7,80 m2 Ketel uap : 7,80 m2

Pengering uap : - m2

Garis tengah terkecil dari pipa-pipa pembawa : - mm. Isi – dm2

Alat-alat perlengkapan menurut Stoomvedening 1930 telah ada :1 (SATU) Tingkat pengaman, dimuati dengan Pegas tidak langsung, garis tengah 50 mm- tinggi cincin-cincin pengatur : kanan 5 mm : kiri : - mm- Pipa pengaman diameter : - mm : panjang : - mm1 (SATU) Pedoman tekanan pakai tanda tekanan tertinggi yang diizinkan, mempunyai pipa

penghubung berisi air, mempunyai plendes coba dengan keterangan cabang tiga1 (SATU) Gelas pedoman pakai kerangan sembur dipasang pada satu kolom bersama- Ceret duga - Sumber Timah. 1 (SATU) Suling tanda bahaya (Blaacfluit) atau alat lain berupa ALARM BELL- ada tanda batas air terendah, letaknya 10 cm diatas garis api1 (SATU) Kerangan/tingkap pembuang, dibuat dari bahan : KUNINGAN tidak langsung dipasang.1 ( SATU ) Lubang lalu orang1 (SATU) lubang untuk cuci/pemeriksaan ADA katup menutup sendiri

pada lubang pengisi. ADA Kerangan pembuang air / tekanan.Alat-alat pengisi : 1 (SATU) Pompa jalan : - Pompa Uap : - Pompa Tangan : - Pompa Keoang : - Injector.Masing-masing mempunyai rumah tingkap kerangan tersendiri dengan kerangan coba.Pelat nama bertulisan : MIURA CO. LTD. JAPAN, EH.500 MODEL. HS. 7,80 M2 NO. 1611033.wp. 10 KG / CM2, 500 KG. DAT. 89.11Ketel uap tersebut sesuai dengan gambar rencana yang diperiksa disetujui oleh - dan mendapat nomor pendaftaran : -

UKURAN-UKURAN PESAWAT UAP DAN BAGIAN-BAGIANNYA :

1. DRUM 2 panjang, tinggi, garis tengah, tebal plat, penguatan dan lain-lain (ukuran dalam milimeter)HEADER BENTUK RING : Diameter dalam = 694 mm, Diameter luar = 1.030 mm, Tinggi = 144 mm, Lebar = 168 mm, tebal = 9 mmBahan : SS.41 : Sertifikat tanggal –Anak ketel –Leher ketel –

2. Peti/lorong/dapur api : panjang = - mm, lebar = - mm, tinggi = - mm,Bahan - Sertifikat No. - Tgl. -

3. Ruang nyala : panjang, lebar, tinggi, tebal plat, penguatan, dan lain-lain –Bahan - Sertifikat No. - Tgl. -

4. Salut peti api : ukuran-ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

5. Ruang asap : ukuran – ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

6. Kamar uap (dom) : ukuran – ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

7. Pipa-pipa api, pipa-pipa penahan, pipa-pipa air dan pipa-pipa pengeringan uap :a. Banyak garis tengah/luar, panjang antara dinding-dinding pipa api/air atau kas air dan lain-lain

Jumlah pipa: 24 batang, diameter luar: 60,5, tebal pipa = 3,9 mm, jarak antara Header = 1065 mmBahan : STPG.38.S-H Sertifikat tanggal : -

b. Cara memasangnya: Ujung-ujung pipa air di roll dan di las pada kedua Headernya atas dan bawah

Pegawai pengawas mengusulkan supaya diberikan ijin untuk penggunaan Ketel Uap tersebut dengan tekanan uap paling tinggi 10 Kg/cm2 diatas tekanan udara luar.Dengan syarat-syarat :1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG

MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA, HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL;

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. KETEL UAP HARUS DITAMBAH 1 (SATU) GELAS PENDUGA;5. KETEL UAP HARUS DITAMBAH 1 (SATU) BUAH POMPA AIR PENGISI KETEL.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa

1. DWI ARIANTO, SH 1.

2. YULIANTO 2.

3. ANDINA WIDYA. H 3

HASIL PEMERIKSAAN PERTAMA PADA TANGGAL 16 DESEMBER 2009

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TBKAlamat Perusahaan : Dawangan, Purwosuman, Sidoharjo, SragenNama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :

Jenis Pesawat Uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH ( KUDT )Bentuk Pesawat Uap : SILINDRIS TEGAK DENGAN 2 ( DUA ) BUAH HEADER BENTUK

RING DAN SEJUMLAH PIPA PIPA AIR TEGAK.Pabrik Pembuat : MIURA BOILERSTempat Pembuatan : KOREA Tahun Pembuatan : 1989Nomor Pabrik : 1611033Luas Pemanasan (VO): 7,80 M2Tekanan Kerja : 10 Kg / Cm2Nomor Akte Ijin : Baru

Hasil Pemeriksaan :

Ketel uap bersalut diatas pondasi, semua alat-alat perlengkapan / appedages dalam keadaan terpasang dan disetel, semua lubang lalu orang / pemeriksaan / cuci dalam keadaan terbuka, untuk diadakan pemeriksaan pada bagian luar dan dalam. Badan ketel header atas / bawah pada bagian luar dan dalam keadaan bersih dan baik. Pipa-pipa air pada bagian luar dan dalam keadaan bersih dan baik. Ketel uap dicocokkan dengan gambar konstruksi dan sertifikate bahan, ukuran nomor pelat dan jumlah pipa air dan appendages telah cocok dan sesuai. Ketel uap dalam pemasangannya terdapat baik tidak ada tanda tanda kerusakan / perubahan bentuk menetap. Lain-lain dalam keadaan baik. Selanjutnya ketel uap supaya dipersiapkan untuk diadakan pemadatan dengan air dingin.

Demikian berita acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 16 Desember 2009

Ahli Keselamatan Kerja Bidang Uap dan Bejana Tekan CV. Pilah K3 Semarang

( SUPOMO, BE )

Kasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

DWI ARIANTO, SH NIP. 19661211 198903 1 007

HASIL PEMERIKSAAN PEMADATAN DENGAN AIR DINGINPADA TANGGAL 16 DESEMBER 2009

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TBKAlamat Perusahaan : Dawangan, Purwosuman, Sidoharjo, SragenNama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :

Jenis Pesawat Uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH ( KUDT )Bentuk Pesawat Uap : SILINDRIS TEGAK DENGAN 2 ( DUA ) BUAH HEADER BENTUK

RING DAN SEJUMLAH PIPA PIPA AIR TEGAK.Pabrik Pembuat : MIURA BOILERSTempat Pembuatan : KOREA Tahun Pembuatan : 1989Nomor Pabrik : 1611033Luas Pemanasan (VO): 7,80 M2Tekanan Kerja : 10 Kg / Cm2Nomor Akte Ijin : -

Hasil Pemeriksaan :

Ketel uap bersalut diatas pondasi, semua alat-alat perlengkapan / appedages dalam keadaan terpasang dan disetel, semua lubang lalu orang / pemeriksaan / cuci dalam keadaan tertutup, untuk diadakan pemadatan dengan air dingin.Ketel uap didisi dengan air hingga penuh, secara bertahap ketel uap diadakan pemadatan hingga tekanan mencapai 15 Kg / Cm2 dan tekanan ditahan selama +15 menit sambil diadakan pemeriksaan pada semua bagian yang dilihat keadaan baik tidak terdapat rembesan /bocoran maupun perubahan bentuk menetap. Safety valve disetel pada tekanan 9 Kg/cm2 membuka penuh. Lain-lain keadaan cukup baik. Selanjutnya ketel uap dapat dipergunakan untuk proses produksi dan alat-alat pengaman dapat bekerja / berfungsi dengan baik.

Demikian berita acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 16 Desember 2009

Ahli Keselamatan Kerja Bidang Uap dan Bejana Tekan CV. Pilah K3 Semarang

( SUPOMO, BE )

Kasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

DWI ARIANTO, SH NIP. 19661211 198903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)S R A G E N

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilanbelas bulan Januari tahun dua ribu sepuluh yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksaan Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen telah melakukan pemeriksaan terhadap permohonan Ijin Penggunaan Ketel Uap dari :

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TbkAlamat Perusahaan : DAWANGAN PURWOSUMAN KEC.PURWOSUMAN KAB.SRAGEN Nama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :Jenis pesawat uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH (KUDT)Bentuk pesawat uap : CILINDRIS TEGAK DENGAN 2 (DUA) BUAH HEADER DALAM BENTUK RING ATAS DAN BAWAH DAN SEJUMLAH PIPA AIR TEGAK.Gambar konstruksi terlampir No.: -No.pabrik dari pesawat uap : 981014Ukuran dll dari pesawat dan bagian-bagiannya : lihat lampiranBahan-bahan : SS.41, sertifikat-sertifikat terlampir.Tanggal –Luas panggang : - m2 Bahan bakar SOLARLuas pemanasan : 9,80 m2 Ketel uap : - m2

Pengering uap : - m2

Garis tengah terkecil dari pipa-pipa pembawa : - mm. Isi – dm2

Alat-alat perlengkapan menurut Stoomvedening 1930 telah ada :1 (SATU) Tingkat pengaman, dimuati dengan Pegas tidak langsung, garis tengah 50 mm- tinggi cincin-cincin pengatur : kanan - mm : kiri : - mm- Pipa pengaman diameter : - mm : panjang : - mm1 (SATU) Pedoman tekanan pakai tanda tekanan tertinggi yang diizinkan, mempunyai pipa

penghubung berisi air, mempunyai plendes coba dengan keterangan cabang tiga1 (SATU) Gelas pedoman pakai kerangan sembur dipasang pada satu kolom bersama- Ceret duga - Sumber Timah. 1 (SATU) Suling tanda bahaya (Blaacfluit) atau alat lain berupa ALARM ELEKTRIK- ada tanda batas air terendah, letaknya - cm diatas garis api1 (SATU) Kerangan/tingkap pembuang, dibuat dari bahan : KUNINGAN tidak langsung dipasang.1 ( SATU ) Lubang lalu orang1 (SATU) lubang untuk cuci/pemeriksaan ADA katup menutup sendiri

pada lubang pengisi. ADA Kerangan pembuang air / tekanan.Alat-alat pengisi : 1 (SATU) Pompa jalan : - Pompa Uap : - Pompa Tangan : - Pompa Keoang : - Injector.Masing-masing mempunyai rumah tingkap kerangan tersendiri dengan kerangan coba.Pelat nama bertulisan : MIURA CO. LTD. JAPAN, EH.500 MODEL. HS. 7,80 M2 NO. 1611033.wp. 10 KG / CM2, 500 KG. DAT. 89.11Ketel uap tersebut sesuai dengan gambar rencana yang diperiksa disetujui oleh - dan mendapat nomor pendaftaran : -

UKURAN-UKURAN PESAWAT UAP DAN BAGIAN-BAGIANNYA :

1. DRUM 2 panjang, tinggi, garis tengah, tebal plat, penguatan dan lain-lain (ukuran dalam milimeter)HEADER BENTUK RING : Diameter dalam = 694 mm, Diameter luar = 1.030 mm, Tinggi = 144 mm, Lebar = 168 mm, tebal = 9 mmBahan : SS.41 : Sertifikat tanggal –Anak ketel –Leher ketel –

2. Peti/lorong/dapur api : panjang = - mm, lebar = - mm, tinggi = - mm,Bahan - Sertifikat No. - Tgl. -

3. Ruang nyala : panjang, lebar, tinggi, tebal plat, penguatan, dan lain-lain –Bahan - Sertifikat No. - Tgl. -

4. Salut peti api : ukuran-ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

5. Ruang asap : ukuran – ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

6. Kamar uap (dom) : ukuran – ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

7. Pipa-pipa api, pipa-pipa penahan, pipa-pipa air dan pipa-pipa pengeringan uap :a. Banyak garis tengah/luar, panjang antara dinding-dinding pipa api/air atau kas air dan lain-lain

Jumlah pipa: 24 batang, diameter luar: 60,5, tebal pipa = 3,9 mm, jarak antara Header = 1065 mmBahan : STPG.38.S-H Sertifikat tanggal : -

c. Cara memasangnya: Ujung-ujung pipa air di roll dan di las pada kedua Headernya atas dan bawah

Pegawai pengawas mengusulkan supaya diberikan ijin untuk penggunaan Ketel Uap tersebut dengan tekanan uap paling tinggi 10 Kg/cm2 diatas tekanan udara luar.

Dengan syarat-syarat :1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG

MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA, HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL;

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. KETEL UAP HARUS DITAMBAH 1 (SATU) GELAS PENDUGA;5. KETEL UAP HARUS DITAMBAH 1 (SATU) BUAH POMPA AIR PENGISI KETEL.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa

1. DWI ARIANTO, SH 1.

2. YULIANTO 2.

3. ANDINA WIDYA. H 3

HASIL PEMERIKSAAN PADA TANGGAL 16 DESEMBER 2009

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TBKAlamat Perusahaan : Dawangan, Purwosuman, Sidoharjo, SragenNama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :

Jenis Pesawat Uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH ( KUDT )Bentuk Pesawat Uap : SILINDRIS TEGAK DENGAN 2 ( DUA ) BUAH HEADER BENTUK

RING DAN SEJUMLAH PIPA PIPA AIR TEGAK.Pabrik Pembuat : MIURA BOILERSTempat Pembuatan : KOREA Tahun Pembuatan : 2000Nomor Pabrik : 981014Luas Pemanasan (VO): 9,8 M2Tekanan Kerja : 10 Kg / Cm2Nomor Akte Ijin : 566 / 2628 / 35 / 2008

Hasil Pemeriksaan :

Ketel uap bersalut diatas pondasi, semua alat-alat perlengkapan / appedages dalam keadaan terpasang dan disetel, semua lubang lalu orang / pemeriksaan / cuci dalam keadaan terbuka, untuk diadakan pemeriksaan pada bagian luar dan dalam. Badan ketel header atas / bawah pada bagian luar dan dalam keadaan bersih dan baik. Pipa-pipa air pada bagian luar dan dalam keadaan bersih dan baik. Alat-alat perlengkapan / appendages keadaan cukup baik. Lain-lain dalam keadaan baik. Selanjutnya ketel uap supaya dipersiapkan untuk diadakan pemadatan dengan air dingin.

Demikian berita acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 16 Desember 2009

Ahli Keselamatan Kerja Bidang Uap dan Bejana Tekan CV. Pilah K3 Semarang

( SUPOMO, BE )

Kasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

DWI ARIANTO, SH NIP. 19661211 198903 1 007

HASIL PEMERIKSAAN PEMADATAN DENGAN AIR DINGIN

PADA TANGGAL 16 DESEMBER 2009

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TBKAlamat Perusahaan : Dawangan, Purwosuman, Sidoharjo, SragenNama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :

Jenis Pesawat Uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH ( KUDT )Bentuk Pesawat Uap : SILINDRIS TEGAK DENGAN 2 ( DUA ) BUAH HEADER BENTUK

RING DAN SEJUMLAH PIPA PIPA AIR TEGAK.Pabrik Pembuat : MIURA BOILERSTempat Pembuatan : KOREA Tahun Pembuatan : 2000Nomor Pabrik : 981014Luas Pemanasan (VO): 9,8 M2Tekanan Kerja : 10 Kg / Cm2Nomor Akte Ijin : 566 / 2628 / 35 / 2008

Hasil Pemeriksaan :

Ketel uap bersalut diatas pondasi, semua alat-alat perlengkapan / appedages dalam keadaan terpasang dan disetel, semua lubang lalu orang / pemeriksaan / cuci dalam keadaan tertutup, untuk diadakan pemadatan dengan air dingin.Ketel uap didisi dengan air hingga penuh, secara bertahap ketel uap diadakan pemadatan hingga tekanan mencapai 15 Kg / Cm2 dan tekanan ditahan selama +15 menit sambil diadakan pemeriksaan pada semua bagian yang dilihat keadaan baik tidak terdapat rembesan /bocoran maupun perubahan bentuk menetap. Safety valve disetel pada tekanan 9 Kg/cm2 membuka penuh. Lain-lain keadaan cukup baik. Selanjutnya ketel uap dapat dipergunakan untuk proses produksi dan alat-alat pengaman dapat bekerja / berfungsi dengan baik.

Demikian berita acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 16 Desember 2009

Ahli Keselamatan Kerja Bidang Uap dan Bejana Tekan CV. Pilah K3 Semarang

( SUPOMO, BE )

Kasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

DWI ARIANTO, SH NIP. 19661211 198903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)S R A G E N

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilanbelas bulan Januari tahun dua ribu sepuluh yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksaan Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen telah melakukan pemeriksaan terhadap permohonan Ijin Penggunaan Ketel Uap dari :

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TbkAlamat Perusahaan : DAWANGAN PURWOSUMAN KEC.PURWOSUMAN KAB.SRAGEN Nama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :Jenis pesawat uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH (KUDT)Bentuk pesawat uap : CILINDRIS TEGAK DENGAN 2 (DUA) BUAH HEADER DALAM BENTUK RING ATAS DAN BAWAH DAN SEJUMLAH PIPA AIR TEGAK.Gambar konstruksi terlampir No.: -No.pabrik dari pesawat uap : 981015Ukuran dll dari pesawat dan bagian-bagiannya : lihat lampiranBahan-bahan : SS.41, sertifikat-sertifikat terlampir.Tanggal –Luas panggang : - m2 Bahan bakar SOLARLuas pemanasan : 9,8 m2 Ketel uap : 9,8 m2

Pengering uap : - m2

Garis tengah terkecil dari pipa-pipa pembawa : - mm. Isi – dm2

Alat-alat perlengkapan menurut Stoomvedening 1930 telah ada :1 (SATU) Tingkat pengaman, dimuati dengan Pegas tidak langsung, garis tengah 50 mm- tinggi cincin-cincin pengatur : kanan 5 mm : kiri : - mm- Pipa pengaman diameter : - mm : panjang : - mm1 (SATU) Pedoman tekanan pakai tanda tekanan tertinggi yang diizinkan, mempunyai pipa

penghubung berisi air, mempunyai plendes coba dengan keterangan cabang tiga1 (SATU) Gelas pedoman pakai kerangan sembur dipasang pada satu kolom bersama- Ceret duga - Sumber Timah. 1 (SATU) Suling tanda bahaya (Blaacfluit) atau alat lain berupa ALARM - ada tanda batas air terendah, letaknya 10 cm diatas garis api1 (SATU) Kerangan/tingkap pembuang, dibuat dari bahan : KUNINGAN tidak langsung dipasang.1 ( SATU ) Lubang lalu orang1 (SATU) lubang untuk cuci/pemeriksaan ADA katup menutup sendiri

pada lubang pengisi. ADA Kerangan pembuang air / tekanan.Alat-alat pengisi : 1 (SATU) Pompa jalan : - Pompa Uap : - Pompa Tangan : - Pompa Keoang : - Injector.Masing-masing mempunyai rumah tingkap kerangan tersendiri dengan kerangan coba.Pelat nama bertulisan : THE KOREA BOILER MFG K.380V, 800 KG/HR HS 9,8 M2 WP.10

KG/CM2, EX.800 NO. 981015.2000-12. 90,1 %, 45-60 KG/HR : 2,2 KWKetel uap tersebut sesuai dengan gambar rencana yang diperiksa disetujui oleh DEPNAKER TRAN RI dan mendapat nomor pendaftaran : -

UKURAN-UKURAN PESAWAT UAP DAN BAGIAN-BAGIANNYA :

1. DRUM - DRUM panjang, tinggi, garis tengah, tebal plat, penguatan dan lain-lain (ukuran dalam milimeter)HEADER BENTUK RING : Diameter dalam = 694 mm, Diameter luar = 1.030 mm, Tinggi = 114 mm, Lebar = 168 mm, tebal = 9 mmBahan : SS.41 : Sertifikat tanggal –Anak ketel –Leher ketel –

2. Peti/lorong/dapur api : panjang = - mm, lebar = - mm, tinggi = - mm,Bahan - Sertifikat No. - Tgl. -

3. Ruang nyala : panjang, lebar, tinggi, tebal plat, penguatan, dan lain-lain –Bahan - Sertifikat No. - Tgl. -

4. Salut peti api : ukuran-ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

5. Ruang asap : ukuran – ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

6. Kamar uap (dom) : ukuran – ukuran dan tebal platBahan - Sertifikat No. - Tgl. -

7. Pipa-pipa api, pipa-pipa penahan, pipa-pipa air dan pipa-pipa pengeringan uap :a. Banyak garis tengah/luar, panjang antara dinding-dinding pipa api/air atau kas air dan lain-lain

Jumlah pipa: 24 batang, diameter luar: 60,5, tebal pipa = 3,9 mm, jarak antara Header = 1065 mmBahan : STPG.38.S-H Sertifikat tanggal : -

d. Cara memasangnya: Ujung-ujung pipa air di roll dan di las pada kedua Headernya atas dan bawah

Pegawai pengawas mengusulkan supaya diberikan ijin untuk penggunaan Ketel Uap tersebut dengan tekanan uap paling tinggi 10 Kg/cm2 diatas tekanan udara luar.Dengan syarat-syarat :1. KETEL UAP HARUS DILAYANI OLEH TENAGA KERJA/OPERATOR BOILER YANG

MEMPUNYAI SERTIFIKAT SESUAI KETENTUAN PASAL 39 AYAT 3 PERATURAN UAP TAHUN 1930;

2. AIR PENGISI KETEL SUPAYA DIJAGA BAIK-BAIK TENTANG KESADAHANNYA, HARUS MEMENUHI SYARAT-SYARAT AIR PENGISI KETEL;

3. MANOMETER PADA TEKANAN TERTINGGI YANG DIIJINKAN HARUS DIBERI TANDA STRIP MERAH;

4. KETEL UAP HARUS DITAMBAH 1 (SATU) GELAS PENDUGA;5. KETEL UAP HARUS DITAMBAH 1 (SATU) BUAH POMPA AIR PENGISI KETEL.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa

1. DWI ARIANTO, SH 1.

2. YULIANTO 2.

3. ANDINA WIDYA. H 3

HASIL PEMERIKSAAN PERTAMA PADA TANGGAL 16 DESEMBER 2009

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TBKAlamat Perusahaan : Dawangan, Purwosuman, Sidoharjo, SragenNama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :

Jenis Pesawat Uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH ( KUDT )Bentuk Pesawat Uap : SILINDRIS TEGAK DENGAN 2 ( DUA ) BUAH HEADER BENTUK

RING DAN SEJUMLAH PIPA PIPA AIR TEGAK.Pabrik Pembuat : MIURA BOILERSTempat Pembuatan : KOREA Tahun Pembuatan : 2000Nomor Pabrik : 981015Luas Pemanasan (VO): 9,8 M2Tekanan Kerja : 10 Kg / Cm2Nomor Akte Ijin : 566 / 1922 / 35 / 2008

Hasil Pemeriksaan :

Ketel uap bersalut diatas pondasi, semua alat-alat perlengkapan / appedages dalam keadaan terpasang dan disetel, semua lubang lalu orang / pemeriksaan / cuci dalam keadaan terbuka, untuk diadakan pemeriksaan pada bagian luar dan dalam. Badan ketel header atas / bawah pada bagian luar dan dalam keadaan bersih dan baik. Pipa-pipa air pada bagian luar dan dalam keadaan bersih dan baik. Alat-alat perlengkapan / appendages keadaan cukup baik. Lain-lain dalam keadaan baik. Selanjutnya ketel uap supaya dipersiapkan untuk diadakan pemadatan dengan air dingin.

Demikian berita acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 16 Desember 2009

Ahli Keselamatan Kerja Bidang Uap dan Bejana Tekan CV. Pilah K3 Semarang

( SUPOMO, BE )

Kasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

DWI ARIANTO, SH NIP. 19661211 198903 1 007

HASIL PEMERIKSAAN PEMADATAN DENGAN AIR DINGINPADA TANGGAL 16 DESEMBER 2009

Nama Perusahaan : PT. PAN BROTHERS. TBKAlamat Perusahaan : Dawangan, Purwosuman, Sidoharjo, SragenNama Pengurus : ARY WIBOWO TANDYO SAPUTRO

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Ijin Penggunaan Ketel Uap, dengan hasil sebagai berikut :

Jenis Pesawat Uap : KETEL UAP DARAT BERPINDAH ( KUDT )Bentuk Pesawat Uap : SILINDRIS TEGAK DENGAN 2 ( DUA ) BUAH HEADER BENTUK

RING DAN SEJUMLAH PIPA PIPA AIR TEGAK.Pabrik Pembuat : MIURA BOILERSTempat Pembuatan : KOREA Tahun Pembuatan : 2000Nomor Pabrik : 981015Luas Pemanasan (VO): 9,8 M2Tekanan Kerja : 10 Kg / Cm2Nomor Akte Ijin : 566 / 1922 / 35 / 2008

Hasil Pemeriksaan :

Ketel uap bersalut diatas pondasi, semua alat-alat perlengkapan / appedages dalam keadaan terpasang dan disetel, semua lubang lalu orang / pemeriksaan / cuci dalam keadaan tertutup, untuk diadakan pemadatan dengan air dingin.Ketel uap didisi dengan air hingga penuh, secara bertahap ketel uap diadakan pemadatan hingga tekanan mencapai 15 Kg / Cm2 dan tekanan ditahan selama +15 menit sambil diadakan pemeriksaan pada semua bagian yang dilihat keadaan baik tidak terdapat rembesan /bocoran maupun perubahan bentuk menetap. Safety valve disetel pada tekanan 9 Kg / CM2 membuka penuh. Lain-lain keadaan cukup baik. Selanjutnya ketel uap dapat dipergunakan untuk proses produksi dan alat-alat pengaman dapat bekerja / berfungsi dengan baik.

Demikian berita acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 16 Desember 2009

Ahli Keselamatan Kerja Bidang Uap dan Bejana Tekan CV. Pilah K3 Semarang

( SUPOMO, BE )

Kasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

DWI ARIANTO, SH NIP. 19661211 198903 1 007