Fabio Borrometi

S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE

Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon-Annunziata” - Napoli

Il dolore procedurale:

utilizzo della miscela protossido/ossigeno

NAPOLI 3-4 ottobre 2014

Fabio Borrometi

S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE

E CURE PALLIATIVE

Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon”

Napoli

Il dolore procedurale:

utilizzo della miscela protossido/ossigeno

Definizione

• Per dolore acuto procedurale si intende il dolore

che i neonati ed i bambini avvertono a causa di

procedure invasive diagnostiche e terapeutiche

Indications and procedures for procedural sedation and analgesia

Perché curare il dolore da procedura

• Spesso i bambini sono sottoposti a procedure

diagnostico-terapeutiche di breve durata ma molto

dolorose senza una adeguata analgesia

• E’ importante trattare il dolore procedurale nei

bambini perché una inadeguata analgesia può avere

effetti di lunga durata sulla risposta al dolore

• Ridurre il dolore procedurale migliora la qualità della cura

e semplifica il lavoro dei professionisti coinvolti

• Una profonda sedazione o l’anestesia generale possono

essere necessari nel caso di procedure complesse, molto

invasive o multiple

• Alcune pratiche di routine, come il prelievo di sangue o

altre procedure dolorose, sono spesso identificate,

dai bambini e dalle loro famiglie, come la parte più temuta e

spiacevole delle cure mediche

• Per molti bambini con patologie croniche queste procedure

vengono ripetute frequentemente e questo può generare

elevati livelli di ansia e di angoscia soprattutto se le loro

precedenti esperienze sono state spiacevoli

Perché curare il dolore da procedura

Sedazione procedurale

La Sedazione Procedurale è l’insieme degli interventi

farmacologici, psicologici e fisici utilizzati per prevenire,

ridurre o eliminare nei bambini sensazioni dolorose derivanti

da una procedura medica invasiva o comunque spiacevole

Il dolore procedurale Il farmaco ideale

• Efficacia

• Sicurezza

• Rapido onset

• Breve durata d’azione

• Elevato indice terapeutico

• Facilmente somministrabile

• Ben accettato dai bambini

• Modesti effetti collaterali

IL PROTOSSIDO D’AZOTO LA STORIA

IL PROTOSSIDO D’AZOTO LA STORIA

Horace Wells (1815-1848)

Charlie Chaplin

1914

La miscela O2/N2 O

in anestesia

PROTOSSIDO D’AZOTO

• gas non infiammabile

• incolore

• inodore

• con un gusto leggermente dolce

• Alta diffusibilità e bassa solubilità

• Non si lega all’emoglobina

• Non è metabolizzato

• Assorbito ed eliminato per via polmonare Risveglio rapido Precoce dimissibilità

Ben accettato dai bambini

Rapidità d’azione 2-3 min Diffonde nel corpo rapidamente

Possibilità d’uso in pazienti con insufficienza renale o epatica

• L’effetto analgesico compare quasi

immediatamente dopo 4-5 inspirazioni e

raggiunge il suo massimo effetto dopo

2-3 minuti

• L’inalazione deve cominciare quindi

poco prima dell’inizio della procedura

• La somministrazione deve per tutta la

durata della procedura o fintanto che è

desiderato l’effetto analgesico

SOMMINISTRAZIONE

MECCANISMO D’AZIONE

• Inibisce i recettori NMDA

• Provoca il rilascio di oppioidi

endogeni

• Inibisce gli impulsi dolorosi, sia

a livello del SNC che spinale,

stimolando diversi recettori ed

interferendo con le vie di

conduzione del dolore

N2O

Parto

Effetto:

analgesico sedativo ansiolitico amnesico

Procedure dolorose

Emergenza

PROTOSSIDO D’AZOTO

• BREVI PROCEDURE MINORI : puntura lombare, aspirati midollari, biopsie, rimozione di drenaggi, medicazione fissatori est., ...

INDICAZIONI

• Cure dentali

• Incannulamenti venosi/arteriosi

• Medicazioni chirurgiche/Ustionati

• in P.S. punti sutura,cateterismo vescicale,

riduzione piccole fratture, ecc.

• Cavità con gas (pneumotorace)

• Occlusione intestinale

• Traumi cranici con alterazione della

coscienza

• Enfisema bolloso

• Occlusione orecchio medio

• Traumi facciali

• Carenza di vitamina B12

CONTROINDICAZIONI

* Otodinia

* Secchezza delle fauci

* Stordimento

* Euforia

* Nausea & vomito

EFFETTI COLLATERALI

Il dolore procedurale Il farmaco ideale

• Efficacia

• Sicurezza

• Rapido onset

• Breve durata d’azione

• Elevato indice terapeutico

• Facilmente somministrabile

• Ben accettato dai bambini

• Modesti effetti collaterali

CONCLUSION

Nitrous oxide/oxygen mixture analgesia has a rapid onset, is quickly reversible, does not have

major side effects, and can be safely administered by trained staff members. The best results are

obtained in children 3 years of age or older.

Our results suggest that premixed 50 % nitrous oxide in oxygen can be used to sedate children

safely during painful procedures, with a 0.33 % rate of potential life-threatening events.This rate

is close to that recorded for other classes of sedative agents in children.

CONCLUSIONS

This is the largest reported ED study of sedation with N2O 70%. It shows that N2O 70%

provides similar sedation depth to N2O 50% with no increase in adverse events. N2O seems

safe for use in children who are 1 to 3 years of age.

CONCLUSIONS

The administration of 50% N2O in O2 to infants and young children is effective in

decreasing the pain that is associated with palivizumab intramuscular injections.

Conclusion

N2O provides an effective and safe sedation for children with JIA undergoing intra-

articular injections.

• Registrato e in commercio in Italia come:

LIVOPAN®/Linde

KALINOX®/Air Liquide

• Il Livopan utilizza un sistema di evacuazione dedicato che

INQUINAMENTO = 0

ATTUALITÀ DELLA MISCELA N2O/O2

• È commercializzato in una bombola

contenete una miscela di

ossigeno/protossido pronta per l’uso

con una concentrazione fissa dei 2 gas

del 50%

LIVOPAN

Attraverso un circuito a flusso libero

Attraverso una maschera collegata ad una valvola on demand

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

Circuito a flusso libero • La miscela gassosa viene

auto somministrata

• Il bambino può essere aiutato da un genitore

demand valve system

• Quando il paziente respira normalmente attraverso la maschera, la valvola “demand” si apre e lascia fuoriuscire il gas

• L’inspirazione consente al gas di raggiungere i polmoni ed essere assorbito

• La valvola si chiude quando cessa l’inalazione

INQUINAMENTO AMBIENTALE

INQUINAMENTO AMBIENTALE

Fresh gas

Exhaled gas

Leakage gas

Doppia Maschera con Valvola on demand

DOPPIA MASCHERA

Scavenger per il sistema double mask

LIVOPAN dovrebbe essere somministrato solo da personale che è :

• Abilitato alla somministrazione della miscela N2O/O2 e che ha superato un Corso di PBLS

• Che ha familiarità con gli effetti collaterali della miscela e conosce le sue controindicazioni

• Conosce i criteri di idoneità dei pazienti al suo uso

Training

Determina:

Art. 1

E' autorizzata la definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali

contenenti solo protossido di azoto ..., quali gli specialisti in anestesia e rianimazione,

gli odontoiatri e gli specialisti in odontoiatria.

AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO

DETERMINA 2 dicembre 2013

Definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di

medicinali contenenti solo protossido di azoto in bombole

La miscela N2O/O2 in oncoematologia pediatrica

La miscela N2O/O2 nel paziente ustionato

La miscela N2O/O2 in odontoiatria

• Le caratteristiche farmacologiche della miscela N2O/O2 consentono una facile e gradevole somministrazione, una marcata rapidità d’azione, estrema maneggevolezza e sicurezza, un veloce recupero ed una precoce dimissibilità

• Per queste sue caratteristiche può essere considerata un farmaco “ideale” per la gestione del dolore procedurale che consente di gestire, da sola od in associazione con altri farmaci, quasi tutte le procedure dolorose

• Due modalità di somministrazione consentono di adeguarsi alle esigenze del paziente ed al setting specifico

• Uno sistema di scavenger a doppia maschera permette di abbattere l’inquinamento ambientale in maniera determinante

CONCLUSIONI

OVERSEDATION