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I Facoltà di Medicina e Chirurgia I Facoltà di Medicina e Chirurgia Scienze Infermieristiche Scienze Infermieristiche

A.A. 2009-2010

ll laboratorio nella patologia renale

APPARATO URINARIO (I)L’apparato urinario comprende:

- i due reni , dove si forma l'urina;

- gli ureteri, che trasportano l'urina in vescica , dove viene raccolta;

- l'uretra, che trasporta l'urina fuori dal corpo.

Nell'adulto circa 1,4 -1,8 litri di urina vengono prodotti giornalmente dai reni attraverso complessi processi di filtrazione, riassorbimento e secrezion e.I reni sono organi a forma di fagiolo, ciascuno pes acirca 150 g e misura 5 cm x 12 cm

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APPARATO URINARIO (II)L'unità funzionale del rene è il nefrone; ciascun rene

ne contiene 1-1,5 milioni.Il nefrone è composto:• Dal glomerulo costituito da un gomitolo di vasi

capillari formato dalle arteriole afferenti ed efferenti ed avvolto dalla capsula di Bowman .

• Dai tubuli renali:� tubulo contorto prossimale�ansa di Henle� tubulo contorto distale

I tubuli contorti distali confluiscono in dotti di diametro maggiore, detti tubuli collettori.

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Una delle funzioni primarie del rene è eliminare dal sangue, riversandole nelle urine, sostanze non necessarie, e trattenere le sostanze necessarie.La formazione dell’urina deriva da tre processi:• Filtrazione glomerulare• Riassorbimento tubulare• Secrezione tubulare

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FUNZIONI DEL NEFRONE

Nel glomerulo avviene il processo di filtrazione .Il sangue proveniente dalla arteria renale passa attraverso l'arteriola afferente ed arriva ai capillari glomerulari, dove il sottile endotelio capillare, in condizioni fisiologiche, trattiene le cellule ematiche e la maggior parte delle sieroproteine; nella capsula di Bowman vengono poi filtrate tutte le molecole di piccole dimensioni, gli elettroliti e l'acqua. Si forma così il filtrato glomerulare (preurina) che contiene glucosio, urea, aminoacidi, creatinina, acido urico, sodio, potassio, bicarbonato e altre sostanze contenute nel plasma.

Il filtrato glomerulare e il plasma hanno la stessa composizione e concentrazione (tranne che per la proteine).

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II filtrato glomerulare passa nei tubuli renali dove, ad opera delle cellule epiteliali, subisce numerose modifiche qualitative e quantitative.

1. Il tubulo contorto prossimale ha soprattutto la funzione di riassorbire e reimmettere nel circolo ematico grandi quantità di acqua, glucosio, aminoacidi, urati, calcio, sodio, potassio, cloro, bicarbonato e le proteine di piccole dimensioni sfuggite al filtro glomerulare.

2. Nell’ ansa di Henle si ha il riassorbimento di acqua, sodio e cloro.

3. Il tubulo contorto distale è responsabile della regolazione più fine del bilancio del sodio, del potassio, del bicarbonato, del fosforo e degli ioni idrogeno.

4. Il tubulo collettore interviene sulla regolazionedell'escrezione dell'acqua.

L’esito finale del “lavoro” dei reni è rappresentato dalla

URINA

la cui composizione fisiologica è la seguente:

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GLOSSARIO NEFROLOGICO• ANURIA: arresto della escrezione urinaria (< 50 ml/die)• OLIGURIA: volume urinario inferiore a 500 ml/die • POLIURIA: presenza di un volume urinario giornaliero

superiore a 2000 ml• POLLACHIURIA : aumento della frequenza della minzione

(cistite, prostatite, calcolosi, pielite, gravidanza , etc.)• STRANGURIA: dolore che accompagna o segue la minzione

(uretrite, stenosi uretrale, calcolosi renale/vesci cale, cistite, malattia prostatica)

• DISURIA: difficoltà alla minzione (stenosi uretrale, ipertrofia prostatica, tumori pelvici nella donna).

• ENURESI: mancanza del controllo, per lo più notturno, della minzione ( stenosi uretrale, vulvite, insufficiente controllo corticale sul centro della minzione).

• NICTURIA: necessità di urinare durante le ore notturne.• IPOSTENURIA-ISOSTENURIA: ridotta o assente capacità di

concentrare o diluire le urine

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INCONTINENZA URINARIA

• Perdita della normale continenza vescicale per turba dell'equilibrio tra tono della muscolo detrusore e tono dello sfintere uretrale esterno

• Incontinenza vera : insufficienza dello sfintere(leso o paralizzato). L’urina defluiscecontinuamente nell'uretra al suo ingresso invescica.

• Incontinenza falsa : insufficienza del muscolodetrusore (sovradisteso o paralizzato). L'urinariempie la vescica, indi trabocca nell'uretra.

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALEVALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE

La funzionalità renale può essere valutatamediante:

� esame delle urine

� esami ematochimici che rilevano alcunesostanze le cui concentrazioni sono influenzate dalla funzionalità renale

� test di funzionalità renale

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DATI ORGANOLETTICI ASPETTOCOLORE

DATI FISICI PESO SPECIFICOpH

DATI CHIMICI ALBU MINAEMOGLOBINA ESTERASI LEUCOCITARIANITRITIGLUCOSIOCHETONIBILIRUBINAUROBILINOGENO

DATI MICROSCOPICI ESAME DEL SED IMENTO

ESAME COMPLETO URINA

ESAME URINE 1. Esame fisico. Colore : l'urina normale può variare da un colore giallo p aglierino

a giallo-ambra, chiaro o scuro, dovuto alla presenza di pigmenti, urocromo e urobilina, e alla concentrazione dei solu ti. Una colorazione abnorme (giallo-arancio, rosso, marrone, bruno-marrone, verde, bruno-nero) può derivare da condizio ni patologiche (presenza di sangue o di emoglobina, escrezione di bilirubina o pigmenti biliari, infezioni batteriche) o da condizioni normali come l'assunzione di farmaci o la dieta.

• Aspetto : normalmente l'urina ha un aspetto limpido. La tor bidità può dipendere dalla precipitazione di cristalli amor fi o dalla presenza di batteri, di cellule ematiche o di cellul e epiteliali.

• Peso specifico : indica la quantità di soluti sciolti nell’ urina, soprattutto urea, sodio e cloruri. I valori normali sono compresi tra 1.003 e 1.038. Un aumento del peso specifico pu ò essere provocato dalla presenza di glucosio o di proteine. Nell’insufficienza renale si ha ipo- o isostenuria, p er la cui valutazione sono utili i test di concentrazione e di diluizione.

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VALUTAZIONE DELLO STATO DI IDRATAZIONE DI UN VALUTAZIONE DELLO STATO DI IDRATAZIONE DI UN SOGGETTO IN RELAZIONE AL COLORE DELLE URINESOGGETTO IN RELAZIONE AL COLORE DELLE URINE

Ottimale Ben idratato Media idrataz. Di sidratato nefropatie conematuria

ESAME URINE 2. Esame chimico• pH: è una misura della capacità del rene di mantenere l'equilibrio acido-

base dell'organismo. Nell'adulto il pH dell’ urina oscilla da 4,6 a 8 aseconda dell'alimentazione (dieta iperproteica pH acido, dieta vegetarianapH alcalino).

• Sangue : in genere è assente; in varie patologie sistemiche, renali o delle vieurinarie il sangue può essere presente sotto forma di emazie o diemoglobina proveniente da emazie lisate.

• Glucosio : normalmente è assente ; esso viene escreto nelle urine quando ilsuo livello plasmatico supera la soglia renale di 180mg/dl (diabete), oppurenelle tubulopatie.

• Proteine : di regola sono assenti o presenti (come albumina e piccolemolecole globuliniche) fino alla concentrazione di 150mg/24ore; aumentipatologici si rilevano nelle malattie renali e nelle gammopatie monoclonali.

• Corpi chetonici (acetone, acido acetacetico, acido beta- idrossibutirrico):sono prodotti del metabolismo incompleto dei grassi e la loro presenzanelle urine indica acidosi; si riscontrano dopo digiuno prolungato, nelvomito persistente e in alcune malattie metaboliche.

• Urobilinogeno : è un prodotto del catabolismo della bilirubina normalmentepresente nelle urine in piccola quantità fino a 4mg/24ore; la sua eliminazioneaumenta negli itteri emolitici e in quelli di origine epatica (epatiti).

• Nitriti : sono in genere assenti nelle urine; si osservano solo in caso diinfezioni urinarie provocate da batteri capaci di ridurre i nitrati a nitriti.

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ESAME URINE 3. Esame microscopico del sedimento

• Eritrociti : normalmente sono assenti nell’urina, o presenti in numero fino a 5 pcm (per campo microscopico); se il numero è più elevato può essere indice di patologie dei reni o delle vie urinarie.

• Leucociti : in genere assenti, o presenti nelle urine fino a 8 pcm; un loro aumento indica un'infezione o una infiammazione dell' apparato genito-urinario.

• Cellule epiteliali (squamose, di transizione e renali): il reperto di poche cellule è normale ed è dovuto alla desquamazione degli elementi cellulari più vecchi. Se sono presenti in gran numero o hanno una morfologia insolita è importante fare un esame citologico.

• Cilindri : sono formazioni allungate che si generano nei tubuli renali per precipitazione di mucoproteine o di altre proteine; possono anche contenere emazie, leucociti, cellule epiteliali e lipidi.

• Cristalli : sono di comune osservazione nelle urine, ma raramente hanno significatività clinica. L'identificazione dei cristalli si basa sul loro aspetto microscopico e sul pH urinario. Cristalli di acido urico e urati amorfi in urine acide. Cristalli di ossalato di calcio in urine acide, neutre e alcaline. Cristalli di fosfato triplo, fosfati amorfi e fosfato di calcio in urine alcaline.

Stick urinario al letto delpaziente

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Eritrociti a tappeto

LEUCOCITI

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CILINDRO IALINO

ialino ialino-granul oso grosso ialino- granuloso

ialino-granuloso cereo cereocon leucociti

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ESAMI EMATOCHIMICI - 1-COMPOSTI AZOTATI NON PROTEICI

(urea, creatinina e acido urico)Sono sostanze a basso peso molecolare che contengono azoto e derivano dal catabolismo delle proteine e degli acidi nucleici. Nelsangue sono presenti in basse concentrazioni in quanto sonorapidamente eliminati nell’ urina.

Urea (v.n. 11-50 mg/dl)I gruppi amminici derivanti dal metabolismo aminoacidico sono liberatisotto forma di ioni ammonio che, giunti nel fegato, sono utilizzati nellasintesi dell'urea (ciclo dell'urea). Bassi valori di urea nel plasma sonoimputabili a un'alimentazione a ridotto contenuto proteico. Valoriestremamente ridotti si ritrovano nelle epatopatie gravi, in quanto ildanno epatico è ormai tale da compromettere la sintesi di urea a partiredagli ioni ammonio circolanti.L'aumento della concentrazione di urea nel sangue è definito uremia .La causa più comune di uremia è una ridotta escrezione di ureaconseguente a insufficienza renale.

ESAMI EMATOCHIMICI - 2 -Creatinina (v.n. 0,6-1,3 mg/dl uomo; 0,5-1 mg/dl donna)E’ il prodotto terminale del metabolismo della creatina. La creatina è presente soprattutto nel muscolo scheletrico, dove partecipa, come creatina fosfato (CP), all'immagazzinamento dell'energia. La creatina fosfato è convertita a creatina in una reazione accoppiata con la sintesi di ATP a partire dall’ ADP, catalizzata dall'enzima creatina chinasi (creatine kinasi CK).

CKcreatina fosfato + ADP creatina + ATP

creatininaLa quantità di creatinina prodotta da un individuo è proporzionale alla massa di tessuto muscolare scheletricoposseduto. La produzione giornaliera di creatinina è abbastanzacostante (salvo in casi di danni gravi al tessuto muscolare) ed i reni la eliminano con grande efficienza.

La creatininemia aumenta allorché la funzionalità re nale diminuisce.

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ESAMI EMATOCHIMICI - 3 -

Acido urico (v.n. 170-400 µmol/1)

E’ il prodotto terminale del catabolismo delle basi puriniche (adenina e guanina). La sintesi di acido urico si compie soprattutto nel fegato, dal quale viene immesso nel sangue ed arriva ai reni dove viene eliminato con l'urina. L'acido urico è poco solubile in acqua e, a concentrazioni elevate, precipita nelle urine sotto forma di cristalli di urato e può determinare la formazione di calcoli renali. L'iperuricemia può portare alla precipitazione di cristalli di urato nei tessuti connettivi che innesca una reazione infiammatoria (gotta). L'uricemia è influenzata sia dalla produzione (elevato ricambio cellulare) sia dall'escrezione (insufficienza renale) dell'acido urico.

TEST DI FUNZIONALITÀ RENALE

• Clearance : è il rapporto tra escrezione renale di una sostanzae concentrazione della stessa sostanza nel plasma. Lo studiodella clearance ci consente di ottenere una valutazionecomplessiva della funzionalità glomerulare e fornisceindicazioni sulla capacità dei reni di eliminare dal plasma unadeterminata sostanza. Se una sostanza percorre tutto il nefronesenza subire alcuna modificazione, la quantità escreta rifletteesattamente la quantità filtrata dal glomerulo.

• La velocità di filtrazione glomerulare è uguale al volume diliquido che viene filtrato dai glomeruli e immesso nei tubuli in undato periodo.

• La clearance esprime un volume nel tempo (volume/te mpo) e rappresenta il volume di plasma da cui tutta la s ostanza considerata è stata rimossa e poi escreta nell'unit à di tempo.

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CALCOLO DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA

• La creatinina è una sostanza endogena che viene eliminata nel filtrato glomerulare e non viene riassorbita da i tubuli.

• Il calcolo della clearance della creatinina fornisc e una indicazione sufficientemente accurata della velocità di filtrazione glomerulare e, quindi, della funzionalità dei reni.

• La clearance è così calcolata:

dove: Clcr = clearance della creatinina, espressa in ml/m in Cru = concentrazione urinaria della creatinina, esp ressa in mg/dlCrp = concentrazione plasmatica della creatinina, e spressa in mg/dl Vu = volume urinario, espresso in ml

VALORI NORMALI: Uomo 85-125 ml/min; Donna 7 5-115 ml/min

Cru x VuClcr =

Crp