Imagem da Semana: Fotografia, radiografia e cintilografia

Figura 1: Fotografia de região cervical ântero-lateral esquerda

Figura 2: Radiografia de mão e antebraço esquerdo em supinação, realizada aos 2 anos e

8 meses de idade

Figura 3: Cintilografia óssea com 99mTc-MDP realizada aos 3 anos e 5 meses de idade

Enunciado

Criança de 3 anos e 8 meses, sexo masculino, comparece à consulta com queixas de

comportamento agressivo, aparecimento de pelos pubianos, aumento do tamanho do pênis

para a idade e episódios de ereção. Ao exame físico: peso de 50,9 kg (z-score > +3), altura de

119,5cm (z-score: > +3). Presença de manchas hipercrômicas em pescoço, mão e nádegas e

significativa assimetria testicular (esquerdo: 8 mL, direito: 25 mL). Trouxe resultados de

exames prévios: FSH < 0,66 mUI/mL (VR: 1,55 – 9,74 mUI/mL), LH < 0,216 mUI/mL (VR:

0,833 – 15,5 mUI/mL), testosterona total 327,0 ng/dL (VR 20 a 49 anos: 132 – 813 ng/dL) e os

exames de imagem em anexo.

De acordo com a história clínica e as imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais

provável?

a) Hiperplasia adrenal congênita

b) Puberdade precoce de origem central

c) Neurofibromatose tipo 1

d) Síndrome de McCune-Albright

Análise da imagem

Imagem 4: Mancha hipercrômica de coloração amarronzada, limites bem definidos e contornos

irregulares, com maior diâmetro aproximado de 10 cm, em região cervical anterior esquerda, que se

estende para a face e tórax.

Imagem 5: Radiografia de mão e antebraço esquerdo em supinação, realizada aos 2 anos e 8

meses, evidenciando idade óssea entre 4 anos e 6 meses e 5 anos, avaliada pelo método de Greulich-

Pyle.

Imagem 6: Cintilografia óssea revelando aumento da atividade osteoblástica (hipercaptação) na

projeção da região inter-orbital e malar direita, de caráter inespecífico, porém, em localização

crânio-facial, frequentemente encontrada na displasia óssea fibrosa.

Diagnóstico

A presença da tríade: manchas cutâneas café com leite, sinais de puberdade precoce e displasia

fibrosa poliostótica, sugere a síndrome de McCune-Albright (SMA) como principal hipótese

diagnóstica para esse paciente.

A Hiperplasia adrenal congênita, em sua forma não perdedora de sal (virilizante simples), os

recém-nascidos do sexo masculino são frequentemente identificados em idade tardia por sinais

de hiperandrogenismo: velocidade de crescimento aumentada, maturação óssea acelerada ou

pubarca precoce. Doença óssea fibrosa e manchas café comleite não compõem o quadro clínico

característico.

A virilização precoce na puberdade precoce de origem central decorre da produção de

esteroides sexuais dependentes de gonadotrofinas. Apesar de o paciente apresentar idade óssea e

crescimento avançados para sua idade, além de caracteres sexuais secundários, seus níveis de FSH e

LH encontram-se baixos, o que sugere puberdade precoce independente de gonadotrofinas.

A presença de várias manchas café com leite sempre evoca a suspeita de doença multissistêmica, em

especial aneurofibromatose tipo 1 (NF-1) e a SMA. No entanto, diferentemente da SMA, em que

as manchas são irregulares, mal definidas e unilaterais, na NF-1 elas são regulares, bilaterais,

múltiplas e menores. Outros critérios para diagnóstico da NF-1 são: presença de sardas axilares ou

inguinais, neurofibromas, glioma de vias ópticas e nódulos de Lisch.

Discussão do caso

A síndrome de McCune-Albright é uma condição clínica heterogênea, rara, congênita e não

hereditária, classicamente definida pela tríade: displasia fibrosa poliostótica, manchas cutâneas café

com leite e endocrinopatias hiperfuncionantes, sobretudo virilização precoce. Apresenta-se durante

a infância ou adolescência, com prevalência estimada entre 1/100.000 e 1/1.000.000, sendo mais

comum no sexo feminino, na proporção 3:2.

A SMA é resultado de alteração genética que ocorre precocemente no embrião, gerando

repercussões em tecidos originados dos três folhetos embrionários. A fisiopatologia fundamenta-se

em uma mutação ativadora do gene para a subunidade alfa da proteína Gs, que estimula a produção

intracelular de AMPc, conferindo secreção autônoma de tecidos endócrinos (endoderma). Essa

mutação também é demonstrada nas lesões cutâneas (ectoderma) e ósseas (mesoderma).

Clinicamente, a doença é altamente variável, dependendo dos componentes mais predominantes.

Em casos em que a displasia fibrosa poliostótica é marcante, múltiplas fraturas podem ser

observadas logo no início do quadro. A região mais acometida pela displasia fibrosa é a craniofacial.

Endocrinopatias relatadas na SMA incluem: virilização precoce, bócio com ou sem hipertireoidismo,

diabetes mellitus, acromegalia, síndrome de Cushing, hiperparatireoidismo, hiperprolactinemia e

ginecomastia. No sexo masculino, a virilização pode se manifestar apenas como macro-orquidismo,

uni ou bilateral.

O diagnóstico exige cuidadosa avaliação do quadro clínico e de exames laboratoriais, que incluem a

dosagem de hormônios sexuais, hormônios tireoidianos, cortisol e hormônio de crescimento.

Exames de imagem, como a radiografia e a cintilografia óssea podem auxiliar na confirmação do

diagnóstico, bem como na avaliação da extensão e progressão da doença sobre o esqueleto.

O tratamento é direcionado para cada um dos elementos presentes na síndrome. Bifosfonatos como

o alendronato, pamidronato e o ácido zoledrônico podem ser utilizados para diminuição da dor e

redução do crescimento da displasia fibrosa craniofacial. No controle da virilização precoce, podem

ser utilizados fármacos que bloqueiam a síntese de esteroides sexuais (testolactona, anastrozol) e

que antagonizam seus efeitos periféricos (espironalactona, acetato de ciproterona).

Aspectos relevantes

- A síndrome de McCune-Albright é definida pela tríade: displasia fibrosa poliostótica, manchas

cutâneas café com leite e endocrinopatia hiperfuncionante;

- A endocrinopatia mais comum associada à SMA é a virilização precoce;

- O diagnóstico exige extensa avaliação clínico-laboratorial;

- Exames de imagem como a cintilografia óssea podem auxiliar na avaliação da extensão e

progressão da doença no esqueleto.

Referências

Ministério da Saúde. Hiperplasia Adrenal Congênita. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.

Portaria SAS/MS nº 16, de 15 de janeiro de 2010.

Saenger P, et al. Etiology and evaluation of precocious puberty. In: UpToDate, Basow, DS (Ed),

UpToDate, Waltham, MA, 2013.

Plon SE, et al. Neurofibromatosis type 1 (NF1): Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. In:

UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

Sallum et al. Hipertireoidismo Relacionado à Síndrome de McCune-Albright: Relato de Dois Casos e

Revisão da Literatura. Arq Bras Endrocrinol Metab 2008; 52/3.

Responsáveis

Laila Bittar Lanna, acadêmica do 12º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: lailabittar[arroba]hotmail.com

Lucas Fonseca Rodrigues, acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG.

E-mail: lucasbhfonseca[arroba]gmail.com

Orientadores

Dr. Carlyle Marques Barral, médico nuclear do serviço de Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas

da UFMG.

E-mail: cbarral[arroba]terra.com.br

Dra. Viviane Santuari Parisotto Marino, professora do Departamento de Anatomia e Imagem da

FM-UFMG.

E-mail: parisottoviviane[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Thaís Salles Araújo, Marina Bernardes Leão, Glauber Coutinho Eliazar