Imagerie des territoires artériels des infarctus cérébraux. Causes et

mécanismes associés.

Ghassan Elourimi1, Mikael Mazighi2, Philippa Lavallée2, Pierre Amarenco2, Elisabeth Schouman-Claeys1, Isabelle Klein1

1. Service d’Imagerie médicale 2. Service de Neurologie

Hôpital universitaire Bichat-Claude Bernard, APHP

Objectifs pédagogiques

• Imagerie (IRM et TDM) des principaux infarctus cérébraux par territoire artériel ou anatomique

• Mécanismes et principales causes associés selon le territoire atteintselon le territoire atteint

SommaireSommaire

Infarctus selon le territoire artériel

• Carotidien: Circulation antérieure

Infarctus: types anatomiques et mécanismes à connaître

• Vertébro-basilaire: Circulation postérieure

•• Occlusion du tronc basilaireOcclusion du tronc basilaire

•• Occlusion carotidienne en TOcclusion carotidienne en T

Cliquer sur l’un des items pour accéder à la diapositive correspondante

•• Occlusion du tronc basilaireOcclusion du tronc basilaire

•• LacunaireLacunaire

•• JonctionnelJonctionnel

ACM: A cérébrale moyenneACM: A cérébrale moyenne

Circulation antérieureCirculation antérieure

• TotalACAACA

80% des infarctus cérébraux

• Superficiel

• Profond

ACA: A cérébrale antérieureACA: A cérébrale antérieure

AChA: A choroidienne antérieureAChA: A choroidienne antérieure

ACMACM

ACAACA

AChAAChA

Cliquer sur les légendes pour accéder aux territoires artériels correspondantsCliquer sur les légendes pour accéder aux territoires artériels correspondants

CarotideCarotide• Occlusion termino-carotidienne en TCarotideCarotide

Infarctus sylvien total Infarctus sylvien total

Territoire

Segment M1

20 à 30% des infarctus carotidiens

Mécanisme et étiologie

Thrombo-embolique (sténose

Les artères lenticulo-striées naissent de M1

2/3 externe des hémisphères Capsule interne Noyaux gris centraux: Nx lenticulaire et caudé

Occlusion du segment M1Occlusion M1 Thrombo-embolique (sténose

carotide ou dissection chez le sujet jeune): 15-20%Cardio-embolique: 20%Athérothrombotique : sur sténose intracrânienne: 5-10%

Occlusion M1

Infarctus sylvien superficielInfarctus sylvien superficiel

Territoire

2/3 externe des hémisphéres épargnant les noyaux gris

M2 M2 insulainsula

M3 M3 operculeopercule

******

**

épargnant les noyaux gris centraux et la capsule interne

Infarctus sylvien antérieur

Bifurcation M1Bifurcation M1-- M2M2

AngioIRM

Mécanisme et étiologie

Thrombo-Embolique: sur

Occlusion d’une branche en aval de la bifurcation M1-M2

insulainsula

******

****

Infarctus sylvien postérieur

Occlusion M2

AngioTDM

Thrombo-Embolique: sur artériopathie carotidienne (sténose carotidienne ou dissection chez le sujet jeune) Cardio-embolique

Occlusion bifurcation M1-M2

Infarctus sylvien antérieur: territoire superficiel et profond (touchant le noyau caudé) = sylvien total

ACALenticulo-striées

A temporale antérieure

Face

Profil

Revascularisation par thrombolyse IV-IA

Infarctus sylvien profond Infarctus sylvien profond

Territoire

A lenticuloA lenticulo--striées: striées: origine segment M1origine segment M1

Mécanisme et étiologie

Capsule interne, couronne rayonnante Noyau lenticulaireNoyau caudé

Occlusion des artères lenticulo-striées

Thrombo-embolique sur artériopathie carotidienne: 20%Cardio-embolique : 20%Athérothrombotique sur sténose intracrânienne: 5%-10%Dg≠ Lacune

Sténose M1

Occlusion des artères lenticulo-striées

Artère cérébrale antérieure Artère cérébrale antérieure

Territoire

Superficiel:1/3 interne des

ACA

<10% des AVC carotidiens

Mécanisme et étiologie

Superficiel:1/3 interne des hémisphères cérébraux, corps calleuxProfond: tête du noyau caudé

Embolique++: 60%

A3

A2

A1

A1A2

oblique

Cardio ou thrombo-embolique:dissection chez le sujet jeuneAthéro-thrombotique sur sténose ACA, + rareLacunaire: territoire profond

Artère choroïdienne antérieure Artère choroïdienne antérieure

Territoire

Bras inférieur de la capsule interne

Mécanisme et étiologie

Lacunaire: le plus fréquent

Bras inférieur de la capsule interne et pallidum interne, uncus de l’hippocampe, tractus optique, pédoncule cérébral

A Ch antA Ch antA com postA com post

Thrombo-embolique ou cardio-embolique: Occlusion de la terminaison carotidienne

Athéro-thrombotique: sténose de la terminaison carotidienne

Sténose de la Sténose de la terminaison carotideterminaison carotideUncus de l’hippocampe

Infarctus carotidienInfarctus carotidien

Territoire

ACM, ACA, AchA,

ACAACA

ACMACM

Mécanisme et étiologie

Occlusion de la carotide en T : terminaison carotidienne, segments M1 et A1

ACM, ACA, AchA, Communicante postérieureA ophtalmique

ACA

ARM gado

ARM TOF

A Ch antA Ch antA com postA com post

OphtalmiqueOphtalmique

Siphon carotidienSiphon carotidien

M1 et A1

Embolique le plus fréquentCardio-embolique ou thrombo-embolique sur artériopathie carotidienne

ACM Occlusion de la terminaison carotide et segment M1. Segment A1 circulant. Intérêt des séquences injectées pour visualiser le site de l’occlusion

Infarctus sylvien jonctionnelInfarctus sylvien jonctionnel

Territoire

Territoires distaux de dernier préJonction entre ACM-ACA, ACM-

Mécanisme et étiologie

Embolique: le plus fréquent sur sténose carotide ++ ou ACM (

Jonction entre ACM-ACA, ACM-ACPJonction superficiel et profond (centre semi-ovale)

InfarctusInfarctus jonctionnels jonctionnels antérieur et postérieurantérieur et postérieur

carotide ++ ou ACM ( segment M1), dissection carotidienneHémodynamique : « en tache d’huile », + rare ou associé à un mécanisme embolique InfarctusInfarctus

hémodynamiquehémodynamique

InfarctusInfarctus emboliques emboliques de dernier préde dernier pré

Infarctus lacunaireInfarctus lacunaire

Territoire

Mécanisme et étiologie

Occlusion in situ des artères perforantes

Artères perforantes, territoires profonds: Noyaux gris centraux, capsules internes, couronnes rayonnantes

Fibro-lipohyalinose, lié à l’HTA

Lésions associées: microsaignements T2*, leucoaraiose

Circulation postérieureCirculation postérieure

ACPACP

PICA: A cérébelleuse postéroPICA: A cérébelleuse postéro--inférieureinférieure

• Infarctus cérébelleux inférieur

10% des Infarctus cérébraux10% des Infarctus cérébraux

ACSACS

TBTBAICAAICA

ACPACP

AICA: A cérébelleuse moyenneAICA: A cérébelleuse moyenne

TB: tronc basilaireTB: tronc basilaire

• Infarctus pontique paramédian

• Occlusion du tronc basilaire

• Infarctus cérébelleux inférieur

• Infarctus latéro-bulbaire

ACS:A cérébelleuse supérieureACS:A cérébelleuse supérieurePICAPICA

ACP: A cérébrale postérieureACP: A cérébrale postérieure

• Infarctus pontique paramédian

• Infarctus thalamique

Cliquer sur les légendes pour accéder aux territoires artériels correspondantsCliquer sur les légendes pour accéder aux territoires artériels correspondants

Infarctus cérébelleux inférieurInfarctus cérébelleux inférieur

Territoire

PICAPICA

15 à 20% des infarctus vertébro15 à 20% des infarctus vertébro--basilairebasilaire

Mécanisme et étiologie

Cardio-embolique 50%Athé th b ti 50%

Territoire postérieur et latéral du bulbe Face inférieure des hémisphères cérébelleux, vermis, amygdales

A vertébrale A vertébrale intracrânienne intracrânienne (Segment V4)(Segment V4)

PICAPICA

Occlusion V4 et PICA Athéro-thrombotique: 50% sur

athérosclérose vertébrale (sténose ostium ou intracrânienne), dissection sujet jeune

et PICA

Infarctus latéroInfarctus latéro--bulbairebulbairePICAPICA

Territoire

Mécanisme et étiologie

Cardio-embolique 50%Athé th b ti 50%

Territoire postérieur et latéral du bulbe Face inférieure des hémisphères cérébelleux, vermis, amygdales

PICAPICA

Sténose V4Sténose V4

PICAPICA

Athéro-thrombotique: 50% sur athérosclérose vertébrale (sténose ostiale ou intracrânienne), dissection sujet jeune

Infarctus latéroInfarctus latéro--bulbaire et cérébelleux inférieur sur bulbaire et cérébelleux inférieur sur occlusion de V4 en hypersignal T2 (*)occlusion de V4 en hypersignal T2 (*)

**

AICAAICA

Territoire

Hémisphères cérébelleux moyens, AICAAICA

Mécanisme et étiologie

Infarctus rare, parfois responsable d’une surdité brutaleAthéro-thrombotique: sur sténose

Hémisphères cérébelleux moyens, pédoncules cérébelleux moyens, floculus, oreille interne

AICAAICA

Athéro-thrombotique: sur sténose du TB ++

Infarctus du territoire du tronc basilaireInfarctus du territoire du tronc basilaire

Territoire

•Hémisphères cérébelleux moyens et supérieurs, pont, mésencéphale

ACSACS

ACPACP

Occlusion du tronc basilaireOcclusion du tronc basilaire

et supérieurs, pont, mésencéphale•Lobe occipital, temporal interne inférieur et pariéto-occipital, thalamique

TBTBAICAAICA

ACSACS

Mécanisme et étiologie

Cardio-embolique: sujet jeune

TB: union des 2 a. vertébrales

Occlusion du tronc Occlusion du tronc basilairebasilaire

Athéro-thrombotique: sténose du TB, sujet âgé

Thrombo-embolique artériel: sténose vertébrale (athérome ou dissection)Infarctus biInfarctus bi--pontique pontique

paramédian, et AICA Dteparamédian, et AICA DteInfarctus thalamiques, dorsoInfarctus thalamiques, dorso--latéral G dorsolatéral G dorso--médian Dt et médian Dt et occipitaloccipital

Infarctus ACP superficiel Infarctus ACP superficiel temporotemporo--occipital bilatéraloccipital bilatéral

Infarctus pontique paramédian Infarctus pontique paramédian Tronc basilaireTronc basilaire

Territoire

Perforantes du TB: paramédianes TBTB

A perforantes A perforantes non visibles en non visibles en angiographieangiographie

Mécanisme et étiologie

Athéro-thrombotique: sténose ou

Occlusion d’artère perforante paramédiane

Perforantes du TB: paramédianes et antéro-latérales

TBTB angiographieangiographie

Athéro-thrombotique: sténose ou plaque du TB, le plus fréquentEmbolique: cardiaque ou artériel (sténose vertébrale)

Dg ≠lacune pontique, topographie postérieure

Territoire

Artère cérébelleuse supérieure Artère cérébelleuse supérieure

ACSACS

Hémisphères cérébelleux

Mécanisme et étiologie

ACSACS

supérieurs, vermis supérieur, mésencéphale postérieur

Embolique: le plus fréquentEmbolique: le plus fréquent

d’origine cardiaque

occlusion du tronc basilaire

Artériopathie vertébrale: athérome, dissection

Artère cérébrale postérieure Artère cérébrale postérieure

Territoire

Infra-tentoriel: mésencéphalique

ACPACP P1P1 P2P2

P3P3

P1P1

Mécanisme et étiologie

Infra-tentoriel: mésencéphalique

Hémisphérique: superficiel occipital médial, temporal médial, pariéto-occipital et profond thalamique

Infarctus thalamique: lacunaire, 50%

P1P1

P2P2

P3P3

**

* * hypoplasie de P1 Dt: forme fœtale hypoplasie de P1 Dt: forme fœtale ACP naît de la carotideACP naît de la carotide

Infarctus Infarctus thalamique, thalamique,

Infarctus ACP superficiel: cardio-embolique le plus svt

Athéro-thrombotique sur sténose ACP: infarctus thalamique, moins fréquent

Cause rare : Fabry

Infarctus mésencéphalique Infarctus mésencéphalique paramédianparamédian

thalamique, thalamique, ACP profondeACP profonde

Infarctus ACP superficiel, Infarctus ACP superficiel, territoire temporoterritoire temporo--occipital médial occipital médial

Infarctus thalamique Infarctus thalamique

Territoire

Thalamo-perforé: segment P1, noyaux médians (ventral et dorsal)

Thalamo-genouillé: segment P2,

P1P1P2P2**

Mécanisme et étiologie

Thalamo-genouillé: segment P2, noyaux latéraux (ventral et dorsal ou intermédiaire)

Choroidien postérieur: segment P2, pulvinar et corps genouillé latéral

Sténose segment P1, Sténose segment P1, origine a. thalamoorigine a. thalamo--perforéperforé

Lacunaire: 50%

Thrombo-embolique: 30%

Athéro-thrombotique: 5 -10%

Infarctus dorsoInfarctus dorso--latéral, territoire latéral, territoire thalamothalamo--genouillé genouillé

Infarctus ventroInfarctus ventro--médians, infarctus mésencéphalique svt associémédians, infarctus mésencéphalique svt associé

Sténose segment P2, Sténose segment P2, origine a. thalamoorigine a. thalamo--genouillégenouillé