Imagerie des tumeurs osseuses bénignes - guidekt.netguidekt.net/TRANSFERTS/UCAD/OSTEO 2015/TUMEURS... · l’exploration des tumeurs osseuses bénignes. ... Tumeurs graisseuses

M.H.TOURE

Module ostéoarticulaire

DES 2 / 3 Imagerie médicale

2014 - 2015

Objectifs

Préciser l’apport de chaque modalité d’imagerie dans l’exploration des tumeurs osseuses bénignes.

Décrire suivant la modalité, les aspects typiques de ces tumeurs.

Faire le diagnostic differentiel

Plan

Introduction

Classification

Modalités d’imagerie

Résultats

Conclusion

Introduction

TOB = prolifération bénigne de cellules osseuses.

Possibilité de dégénérescence pour certaines.

Rôle de l’imagerie

Identifier la tumeur ;

Guider le geste chirurgical ;

Assurer le suivi postopératoire

Classification des tumeurs osseuses de WHO

simplifiée 2013

Tumeurs ostéoformatrices

Bénignes Ostéome Ostéome ostéoïde

Intermédiaires : Ostéoblastome

Malignes Ostéosarcome central de

bas grade Ostéosarcome

conventionnel Ostéosarcome

télangiectasique Ostéosarcome parostéal

Tumeurs cartilagineuses

Bénignes Ostéochondrome Enchondrome/Chondrome périosté Exostose sous-unguéale Périostite réactive

Intermédiaires Fibrome chondromyxoïde Tumeur cartilagineuse

atypique/chondrosarcome de grade I Chondroblastome

Malignes Chondrosarcome de grades II et III Chondrosarcome dédifférencié Chondrosarcome mésenchymateux Chondrosarcome à cellules claires

A.COTTEN Imagerie musculo-squelettique - Pathologies générales, 2e édition (2013)

Tumeurs fibreuses

Intermédiaires : fibrome desmoplastique des os

Malignes : fibrosarcome osseux

Tumeurs fibrohistiocytaires

Histiocytome fibreux bénin

Fibrome non ossifiant

Tumeurs riches en cellules géantes ostéoclastiques

Bénignes : lésion à cellules géantes des petits os

Intermédiaires : tumeur à cellules géantes

Malignes : tumeur à cellules géantes avec contingent malin

Tumeurs d'origine notochordale

Bénignes : tumeur bénigne à cellules notochordes

Malignes : chordome

Tumeurs vasculaires

Bénignes : hémangiome

Intermédiaires : hémangiome épithélioïde

Malignes

• Hémangioendothéliome épithélioïde

• Angiosarcome

Tumeurs graisseuses

Bénignes : lipome

Malignes : liposarcome

Imagerie musculo-squelettique - Pathologies générales, 2e édition (2013)

Tumeurs d'origine néoplasique indéterminée

Bénignes

Kyste osseux essentiel

Dysplasie ostéofibreuse

Hamartome chondromésenchymateux

Intermédiaires : kyste osseux anévrysmal

Tumeurs diverses

Sarcome d'Ewing

Adamantinome

Sarcome pléomorphe indifférencié de haut grade

Tumeurs musculaires

Bénignes : léiomyome

Malignes : léiomyosarcome

A. COTTEN Imagerie musculo-squelettique - Pathologies générales, 2e édition (2013)

Tumeurs Age (années)

Ostéome 30–50

Ostéome ostéoïde 10–30

Ostéochondrome 10–25

Enchondrome 5–50

Chondroblastome 10–25

Ostéoblastome 10–25

Kyste essentiel 5–20

Kyste osseux anévrysmal 10–30

Tumeur à cellules géantes 20–45

Âge habituel de découverte des tumeurs osseuses bénignes.

A.COTTEN Imagerie musculo-squelettique - Pathologies générales, 2e édition (2013)

MODALITES D’IMAGERIE

Modalités d’imagerie

Radiographie standard

TDM

IRM

Scintigraphie

Echographie

Radiographie standard

Caractéristiques de la tumeur : diagnostic positif.

Diagnostic d'évolutivité.

Diagnostic de nature dans les cas typiques.

TDM

Etude de la matrice tumorale.

Agressivité de la tumeur.

Extension extra-osseuse.

Extension intra médullaire.

IRM

En pondération en Tl, STIR (Short Tau Inversion Recovery), T2 avec saturation de la graisse, en T1 + contraste.

Technique très sensible mais peu spécifique.

Extension tumorale intra et extra-osseuse (extension intra-articulaire, dans les parties molles, étude des rapports vasculo-nerveux), étude multiplanaire.

Indispensable avant, pendant et après le traitement : étude de l'évolution tumorale.

RESULTATS

1 - Tumeurs ostéoformatrices

Ostéome

Ostéome ostéoide

Ostéoblastome

Ostéome

Tumeur mésenchymateuse formée d'os mature spongieux ou compact recouvert de périoste.

Clinique : asymptomatique, de découverte fortuite; céphalées, tuméfaction; rarement signes de compression.

Âge : après 20 ans.

Évolution : croissance très lente.

Pronostic : bon. Pas de transformation maligne.

Traitement : Pas de traitement. Ablation chirurgicale en cas de tumeur compressive.

Ostéome Imagerie : caractères généraux

Contours géographiques : lésion ronde ou polylobée.

Taille < 2 cm.

Siège :

Os plats : voûte crânienne (table externe) → frontal +++

Sinus de la face

Sclérose périphérique.

Plage dense, homogène.

Pas de réaction périostée.

Monostotique et parfois atteinte polyostotique

Ostéome Imagerie : radiographies

Ostéocondensation marquée arrondie ou ovalaire.

Contours nets lisses ou lobulés.

Réaction périostée modérée possible.

Pas de destruction associée.

Forme particulière : ostéome paraostéal.

Ostéome Imagerie : TDM

Masse calcifiée homogène

Développée à partir du bord externe de la corticale : ostéome paraostéal

Pas de masse tissulaire adjacente.

Injection de contraste inutile

Ostéome parostéal du bassin

Ostéome Diagnostic différentiel

Énostose (a) :

Siège intramédullaire

Contours spiculés

Petite taille.

Ostéosarcome paraostéal (b) +++ :

Moins dense et moins homogène

Existence d'une séparation avec l'os porteur.

Myosite ossifiante post-traumatique :

Notion de traumatisme

Séparation nette avec la corticale

Lésion à centre clair avec densification périphérique.

a

b

Ostéome ostéoide

Lésion osseuse bénigne, douloureuse, de petite taille et bien limitée caractérisée, par :

zone centrale souvent calcifiée (nidus)

sclérose périphérique.

Âge : 2e – 3e décennies

Évolution – pronostic

Pas de transformation maligne.

Pas d'extension.

Persistance douleurs si ablation du nidus incomplète.

Régression spontanée ou passage à une forme inactive.

Distribution des ostéomes ostéoïdes en

fonction de la prédominance. En rouge : sites

très fréquents ; En bleu : sites fréquents

N. Sans et al. Ostéome ostéoïde et ostéoblastome EMC Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique -neurologique - maxillo-faciale 2012 31-482-A-10

Distribution des ostéomes ostéoïdes en fonction de âge.

Ostéome ostéoïde cortical

Ostéome ostéoïde médullaire

Ostéome ostéoïde sous-périosté

Ostéome ostéoïde rachidien

Localisation commune au niveau des os longs

Épiphyse des os longs, carpe, tarse

Cotyle

Atteinte lombaire (arc postérieur+++)

Ostéome ostéoïde

Imagerie : caractères généraux

Lésion à contours géographiques : lacune arrondie ou ovalaire, à centre plus ou moins calcifié (nidus) avec ostéosclérose périphérique.

Taille du nidus : jamais plus de 2 cm.

Limites : ostéosclérose marginale.

Plage tumorale : nidus plus ou moins calcifié.

Réaction périostée : importance variable suivant le siège de la tumeur.

Ostéome ostéoïde

Imagerie : radiographie standard

Ostéome ostéoïde cortical :

Lacune radiotransparente ou avec présence de calcifications

Ostéosclérose périphérique

Hypertrophie périostée d'origine endostale et sous-périostée.

Ostéome ostéoïde médullaire :

Calcification +++

Cernée par une zone radiotransparente

Pas de sclérose périphérique.

Ostéome ostéoïde

Imagerie : radiographie standard

Ostéome ostéoïde intra-articulaire :

Ostéolyse d'une surface articulaire

Appositions périostées péri articulaires

Pincement de l'interligne

Parfois hypertrophie osseuse.

Ostéome ostéoïde sous-périosté :

Réaction périostée

Nidus difficile à voir

Pas de sclérose périphérique

Masse tissulaire adjacente à la corticale


Ostéome ostéoïde sous périosté "intra articulaire"

Ostéome ostéoïde intra cortical de l'ischion

Ostéome ostéoïde

Imagerie : TDM

Intérêt des coupes fines.

Visualisation du nidus +/- calcifié (forme sous périostée +++) et de la sclérose périphérique.

Guide le geste thérapeutique

Ostéome ostéoïde sous-périosté

dullaire.


Ostéome ostéoïde cortical Ostéome ostéoïde rachidien

Ostéome ostéoïde

Imagerie : IRM

Moins performante que le scanner pour la détection du nidus.

Signal variable du nidus en fonction de sa taille et de la présence de calcifications.

Signal intermédiaire en T1 SE, intermédiaire ou élevé en T2 SE.

Prise de contraste du nidus.

Œdème médullaire et tissulaire.

Synovite et épanchement articulaire dans la localisation articulaire.

Coupes IRM en séquence T1 (A), T2 (B) et T1 fat SAT + gado (C).

• L’ostéome ostéoïde apparaît globalement en hyposignal .

• La zone d’ostéosclérose (flèches) est en franc hyposignal tandis que le nidus

présente un rehaussement notable après injection de gado (tête de flèche).

N. Sans et al. Ostéome ostéoïde et ostéoblastome EMC Radiologie et imagerie médicale -musculosquelettique - neurologique - maxillo-faciale 2012 31-482-A-10

Coupe TDM (A) comparée à une coupe IRM (B) en pondération T2 du

col fémoral gauche. L’ostéosclérose périphérique (flèches) en hyposignal est

importante et masque le nidus (tête de flèche) qui est bien identifié sur la

coupe TDM


Ostéome ostéoïde Diagnostic différentiel

Ostéoblastome +++

Lésion de taille supérieure, évolution progressive.

Ostéomyélite (abcès de Brodie) : Dans l’abcès intra cortical, lésion de

contours irréguliers ainsi que ceux du séquestre osseux qui est excentré

Fracture de fatigue

Abcès de Brodie

Ostéoblastome

Traitement par radiofréquence d’un ostéome ostéoïde du fémur :

Après forage de la corticale antérieure, on met en place l’aiguille de

radiofréquence au sein du nidus (flèche).


Ostéoblastome

Tumeur bénigne rare proche par l'histologie de l'ostéome ostéoïde.

Ostéoblastome s'en distingue par l'aspect radiographique et arbitrairement par la taille

Ostéome ostéoïde < 2cm

Ostéoblastome > 2cm.


Transformation maligne décrite dans quelques cas.

Ostéoblastome Imagerie : caractères généraux

Lacune expansive à contours géographiques ; expansion osseuse fusiforme (soufflure corticale).

Taille > 2cm

Bords : fine coque de sclérose.

Plage tumorale : ostéolytique, ostéocondensante ou mixte.

Expansion sans sclérose ou réaction périostée importante.

Atteinte monostotique.

Ostéoblastome Imagerie : caractères généraux

Rachis (30–40 %) Arc postérieur +++ (>60 %) et fréquence d'atteinte

décroissante : rachis lombaire, thoracique, cervical et sacré

Os longs (30 %) Diaphysaire (60 %)

Métaphysaire avec localisation médullaire excentrée (50%), corticale ou rarement périostéale

Crâne : lacune de la voûte bien délimitée avec calcification centrale

Mandibule (cémentoblastome) : centre calcifié cerné par un halo radiotransparent bien limité.

Ostéoblastome Imagerie : radiographie standard

Lésion lytique expansive, parfois calcifiée, bien circonscrite.

Croissance rapide.

Érosion corticale avec sclérose périphérique ; parfois rupture corticale.

Réaction périostée et ostéosclérose importante (os longs +++)

Ostéoblastome du rachis. Lésion

ostéolytique de l’arc postérieur avec

non-visualisation du processus

épineux

Ostéoblastome Imagerie : TDM

Précise les caractères de la lésion (limites, état du nidus) et son extension.

Visualisation d'une masse tissulaire adjacente.

Dans la forme agressive : rupture corticale et composante tissulaire

tissulaire soufflant l’arc postérieur et venant envahir le canal médullaire.

Ostéoblastome du rachis. Coupe

TDM : lésion tissulaire soufflant

l’arc postérieur et venant envahir

le canal médullaire

tissulaire soufflant l’arc postérieur et venant envahir le canal médullaire.

Ostéoblastome de la diaphyse

fémorale. Coupe TDM : présence d’une

lésion lytique mesurée à 20 mm et

présentant un centre en partie ossifié .

Couronne d’ostéocondensation

d’ostéocondensation


Ostéoblastome Imagerie : IRM

Pondération T1 : lacune de signal bas ou intermédiaire.

Pondération T2 : signal intermédiaire – élevé.

Hyposignaux intra lacunaires (T1, T2) = calcifications.

Après injection de contraste : élévation du signal dans et autour de la lésion.

Mise en évidence d'un œdème osseux et tissulaire adjacent { la lésion.

Ostéoblastome costal

OstéoblastomeDiagnostic différentiel

Ostéome ostéoïde : Lésion plus petite; Ostéocondensation plus importante; Prédilection pour le squelette axial.

Ostéosarcome : Lésion agressive avec rupture corticale et plage d'ostéocondensation; Cet aspect peut également faire discuter une métastase ou un sarcome

d'Ewing.

Kyste anévrismal : Lésion plus excentrée sans calcification matricielle; Niveaux liquide liquide; Parfois associé à un ostéoblastome.

Ostéomyélite (abcès de Brodie): Réaction périostée; Séquestre osseux.

2 - Tumeurs cartilagineuses

Ostéochondrome (exostose)

Enchondrome (ou chondrome périosté)

Chondroblastome

Ostéochondrome ou exostose

Excroissance osseuse bien différenciée, produite par une coiffe de cartilage germinatif pendant la croissance.

TOB la + fréquente (35%)

Le + souvent unique (85%)

Xple → maladie des exostoses multiples (héréditaire AD)

Risque de transformation maligne : Solitaire (1%) – xple (3-5 %)

Localisations

Imagerie

Aspect radiologique (et en TDM) en 03 points

Corticale de l’exostose : en continuité avec celle de l’os porteur

Centre de l’exostose : en continuité avec la cavité médullaire de l’os porteur

Sommet : contenu variable (parfois îlots de cartilage ± calcifié) et surface régulière ou irrégulière

J. Malghem et al. Diagnostic d’une exostose et de ses complications EMC 2009 31-484-A-10


Imagerie

Aspect en IRM en 03 points

Contenu de type graisseux (signal intense en T1) en continuité avec la cavité médullaire de l’os porteur

Sommet : contenu variable

Surface : coiffe de cartilage hyalin (signal intense en T2)


Séquence pT2 avec saturation du signal de la graisse

Imagerie

Echographie

Visualisation facile de la coiffe cartilagineuse (sauf en cas d’orientation profonde)

Permet la mesure de la coiffe aussi bien que l’IRM

Reconnaissance de certaines complications (bursites...)

Complications

Fracture de la base (rare)

Exostoses pédiculées (tibia proximal +++)

Bursites de surface

Masses hétérogènes, plus ou moins liquidiennes ou tissulaires

Fracture

Bursite

OstéochondromeDiagnostic différentiel

Exostose sessile : dysplasie fibreuse (absence de moelle graisseuse dans la lésion).

Exostose pédiculée : Ostéosarcome paraostéal : destruction osseuse

Ostéome juxta cortical : matrice osseuse homogène

Myosite ossifiante : pas de continuité corticospongieuse. Ossification dans les parties molles séparée de la corticale

Ostéophyte et enthésophyte

Excroissances variantes du normal : épicondyle huméral médial, face médiale de la métaphyse tibiale proximale

Chondrome ou enchondrome

TB composée de cartilage hyalin mature ou de fibrocartilage

Cavité médullaire (enchondrome) +++, parfois à la surface de l'os (chondrome périosté)

Peut être unique ou multiple (enchondromatose)

Âge entre 10 et 40 ans.


Lésion non agressive en dehors d'une transformation maligne.

Dégénérescence possible → enchondromes des os longs et des os plats (sujets âgés+++)

Apparition douleur sans notion de trauma, suspecte de transformation maligne.

Chondrome ou enchondromeImagerie : caractères généraux

Lacune géographique, expansion osseuse parfois excentrée avec corticale amincie, respectée, non détruite.

Parties molles respectées.

Taille de 3 – 4 cm, plus petite au niveau des extrémités.

Localisation : Petits os longs des mains et des pieds : 40–65%

Os longs : 25% (membre supérieur +++)

Bassin < 3%

Siège métaphyso-diaphysaire


Lacune géographique, expansion osseuse parfois excentrée avec corticale amincie, respectée, non détruite.

Parties molles respectées.

Taille de 3 – 4 cm, plus petite au niveau des extrémités.

Localisation :

Petits os longs des mains et des pieds : 40–65%

Os longs : 25% (membre supérieur +++)

Bassin < 3%

Siège métaphyso-diaphysaire


Sclérose marginale

Fine aux mains et aux pieds ;

Souvent pas de sclérose au niveau des autres localisations.

Matrice tumorale

pouvant contenir des calcifications.

Pas de réaction périostée

sauf s'il existe un cal après fracture

Chondrome ou enchondromeImagerie : radiographie standard

Lacune sur petits os longs

Calcifications matricielles dans les os longs

Érosion corticale endostale avec déformation corticale sans rupture

Déformation corticale

Absence de réaction périostée Chondrome. Déformation phalangienne et amincissement cortical

Chondrome ou enchondromeImagerie : TDM

Précise les limites tumorales

Objective les calcifications

Enchondrome. Calcifications cartilagineuses caractéristiques avec érosions endostées de petite taille

Enchondrome. Calcifications cartilagineuses +++

Chondrome ou enchondromeImagerie : IRM

Hyposignal T1, hypersignal T2.

Calcification : hyposignal intratumoral.

PDC après injection de produit de contraste.

T1 + C

T2

Enchondrome huméral proximal.

Chondrome ou enchondromeDiagnostic différentiel

Au niveau des mains et des pieds :

tumeur à cellules géantes ;

kyste anévrismal ;

kyste solitaire.

Au niveau des autres os :

infarctus osseux : caractère multifocal +++

fibrome chondromyxoïde ;

chondrosarcome de bas grade : rupture corticale, réaction périostée, masse tissulaire.

Infarctus osseux

Chondroblastome

TB rare, de nature cartilagineuse et de siège épiphysaire.

Patient jeune avant la disparition du cartilage de conjugaison.


95% de guérison après traitement chirurgical.

Rares cas de chondroblastome malin avec métastases pulmonaires

ChondroblastomeImagerie : caractères généraux

Lésion géographique, arrondie ou ovalaire, parfois polycyclique

Taille : 1 – 4 cm de diamètre.

Siège :

Épiphyse d'un os long avec extension éventuelle à la métaphyse.

Métaphysaire isolé : rare < 5%;

Localisation préférentielle : os longs 80% (extrémité sup. humérus, fémur, tibia, extrémité fémorale inf.)

Limites : fin liseré dense

Matrice tumorale : plage d'ostéolyse + calcifications (50% )

ChondroblastomeImagerie : radiographie standard

Lacune bien définie, centrale ou excentrée, avec une fine sclérose marginale.

De siège épiphysaire.

Avant la disparition du cartilage conjugal

ChondroblastomeImagerie : TDM

Précise les caractères de la lésion → forme agressive (extension métaphysaire ou intra-articulaire).

Analyse de la matrice tumorale (calcifications, niveaux liquidiens)

ChondroblastomeImagerie : IRM

Étude du signal tumoral : bas ou intermédiaire en T1, élevé en T2 (bas signal des calcifications intratumorales).

Œdème médullaire adjacent : hyposignal T1, hypersignal T2, hypersignal après injection de PDC.

ChondroblastomeDiagnostic différentiel

Autres lésions inflammatoires Ostéome ostéoïde,

Infection

Granulome éosinophile

Autres tumeurs épiphysaires Tumeur à cellules géantes : après soudure du cartilage de croissance

et n'est pas calcifiée.

Chondrosarcome à cellules claires : rare, sujet plus âgé, pas de réaction œdémateuse adjacente.

Autres lésions épiphysaires géodes sous-chondrales ,

kystes mucoïdes,

Ostéonécrose

3 – tumeurs kystiques

Kyste osseux solitaire

Kyste osseux anévrysmal

Kyste osseux solitaire

TB fréquente , ostéolytique rencontrée très souvent sur la métaphyse supérieure de l’humérus chez l’enfant

70% entre 4 et 10 ans ; 90% avant 20 ans

Asymptomatique (souvent révélée par une fracture).

Kyste banal, quiescent, migre vers la diaphyse

Kyste actif reste métaphysaire

Pas de transformation maligne.

Récidive après curetage ou traitement percutané : 20 – 45%

Kyste solitaire osseuxImagerie : radiographie standard

Lacune centrée, expansive, bien délimitée, avec cloisons

Corticale soufflée, amincie et non interrompue en dehors d'une fracture

Grand axe = celui de l'os porteur.

Pas de réaction périostée sauf si cal

Signe pathognomonique : migration dans le kyste d'un fragment osseux de la paroi kystique.

Pas d'extension dans les parties molles.

Kyste osseux essentiel fracturé

Kyste solitaire osseuxImagerie : TDM

Précise les caractères de la lacune.

Contenu liquidien avec parfois des niveaux liquidiens.

Pas de prise de contraste après injection

Kyste solitaire osseuxImagerie : IRM

Hyposignal ou signal intermédiaire T1.

Hypersignal T2.

Signal hétérogène après fracture.

Pas de prise de contraste

Kystes du calcanéus

Kyste solitaire osseuxDiagnostic différentiel

Kyste osseux anévrismal : excentré, corticale soufflée, réaction périostée, niveaux liquides.

Granulome éosinophile : Lésion destructrice

Siège diaphysaire, réaction périostée.

Enchondrome : calcifications de la matrice.

Fibrome non ossifiant : lésion excentrée avec sclérose périphérique.

Kyste osseux anévrysmal

TB formée de nombreuses cavités kystiques de taille variable, séparées par des septa et remplies de sang.

Primitif ou développé sur une lésion préexistante (30 – 50%)

Pas de transformation maligne . Dégénérescence sarcomateuse possible après irradiation

Âge : les 3 premières décennies, 80% avant 20 ans.

Siège : métaphyse des os longs (70 – 80 %), arc vertébral postérieur (15 %),

Kyste osseux anévrysmalImagerie : radiographie standard

Lacune de type géographique expansive, excentrée

Amincissement et déformation de la corticale

Cloisons intrakystiques.

Sclérose marginale.

Pas de calcifications internes

Kyste osseux anévrysmalImagerie : TDM

Précise les caractères lésion : visualisation cloisons intrakystiques, et extension .

Niveaux liquide – liquide.

Après injection : PDC périphérique et intrakystique

Kyste osseux anévrysmalImagerie : IRM

Pondération T1 Lésion polycyclique bien délimitée.

Signal variable en fonction du contenu

Niveaux liquide – liquide.

Limite externe en hyposignal

Pondération T2 Signal interne d'intensité variable.

Cloisons internes / Niveaux liquidiens.

Hypersignal périphérique : œdème osseux adjacent

Après gado Prise de contraste en périphérie des

lacunes.

Kyste osseux anévrysmalDiagnostic différentiel

Tumeur à cellules géantes :

Lésion épiphysaire, après 30ans;

Absence de sclérose périphérique et de réaction périostée;

TDM / IRM : pas de niveau, prise de contraste homogène.

Kyste essentiel :

Lacune centrale bien limitée moins expansive;

Sclérose périphérique;

Absence de réaction périostée en dehors d'un état post-fracturaire.

Ostéoblastome :

Parfois aspect similaire au niveau du rachis;

Matrice calcifiée.

Conclusion

Tumeurs osseuses fréquentes : sujet jeune +++

Triple apport de l’imagerie

Diagnostique

Interventionnel

Thérapeutique

Importance de la surveillance ++

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