Imagerie post-opératoire du pancréas et du duodénum

J Radiol 2009;90:918-36© 2009. Éditions Françaises de Radiologie.

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

formation médicale continue

le point sur…

Imagerie post-opératoire du pancréas et du duodénum

M Zins (1), J Loriau (1), I Boulay-Coletta (2), Mc Julles (2), E Petit (2) et A Sauvanet (2)

Introduction

La chirurgie duodéno-pancréatique s’adresse à la pathologie tu-morale bénigne ou maligne et aux pancréatites. Les interventionsd’exérèse sont dominées par la duodéno-pancréatectomie cépha-lique, qui se caractérise par sa complexité technique, une morbi-dité importante (1), et des difficultés d’interprétation de l’image-rie post-opératoire.Les autres interventions d’exérèse et les gestes de dérivation desstructures pancréatiques (canal de Wirsung, pseudo-kyste) oupéripancréatiques (voie biliaire principale, duodénum) posentmoins de problèmes techniques et d’interprétation de l’ima-gerie. La chirurgie de la pancréatite aiguë nécrosante, qui nesera pas détaillée dans cet article, justifie un suivi régulier oùla TDM tient le rôle majeur, comme dans toute l’imagerie dupancréas opéré, même si l’IRM est devenue indispensable àl’étude des canaux biliaires et pancréatiques.

Les exérèses pancréatiques

Les exérèses réglées sont représentées, dans la quasi-totalité descas, par la duodéno-pancréatectomie céphalique et la pancréa-tectomie gauche, cette dernière étant associée ou non à une splé-nectomie. La duodéno-pancréatectomie totale, la pancréatecto-mie médiane et les résections limitées sont plus rarementréalisées.

1. Duodéno-pancréatectomie céphalique

1.1. Indications

La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est indiquéepour les tumeurs de la tête du pancréas (2), du carrefour bilio-duodéno-pancréatique (cancers du bas cholédoque, de la papilleet du duodénum) et pour certaines complications de la pancréati-te chronique, peu accessibles à une dérivation, comme les pseudo-kystes hémorragiques, infectés ou multiples (1).

1.2. Description technique

La technique usuelle consiste en une pancréatectomie droite avecsection de l’isthme pancréatique en avant de l’axe mésentérico-portal et résection gastrique distale et du pylore, du duodé-num et de l’angle duodéno-jéjunal, ainsi que de la partie bassede la voie biliaire principale (fig. 1). Le rétablissement de lacontinuité consiste à anastomoser la première anse jéjunale aupancréas, puis à la voie biliaire et enfin à l’estomac (fig. 2). Lesvariantes techniques les plus souvent utilisées sont les suivan-tes : a) une conservation antro-pylorique, avec rétablissementde la continuité digestive par anastomose duodéno-jéjunale,dont le but est d’améliorer le résultat fonctionnel post-opératoire(3) ; b) une anastomose pancréatico-gastrique entre la tranchepancréatique et la face postérieure de l’estomac

(fig. 3)

, dontle but est d’obtenir un taux de fistule plus faible qu’avec uneanastomose pancréatico-jéjunale (4, 5) ; et c) une occlusion ducanal de Wirsung, sans anastomose pancréatico-digestive,dont le but est de limiter la surinfection, donc la gravité d’uneéventuelle fistule pancréatique (6). Une résection partielle del’axe mésentérico-porte est possible et peut nécessiter l’utilisa-tion d’un greffon vasculaire pour rétablir la continuité vei-neuse. Une résection artérielle avec reconstruction est égale-ment envisageable, mais d’un intérêt discutable (7, 8). Undrain pancréatique externe intubant l’anastomose pancréa-tico-digestive (9), un drain biliaire externe intubant l’anastomosebilio-digestive, ou un drain externe de l’anse jéjunale sur

Abstract Résumé

Postoperative imaging of the pancreas and duodenum

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Pancreatic surgery is a frequent therapeutic approach for benign and malignant conditions. CT has become the imaging method of reference to detect early postoperative complications and to detect recurrent disease during long-term follow-up. Knowledge of the normal postop-erative anatomy is essential for accurate interpretation of CT scans. The purpose of this paper is to illustrate the normal and abnormal CT appearances of common surgical procedures involving the pancreas.

La chirurgie pancréatique est couramment réalisée dans le traitement des pathologies pancréatiques bénignes ou malignes. La tomodensi-tométrie (TDM) est la méthode d’imagerie de référence pour le diagnostic des complications post-opératoires précoces, ainsi que pour le diagnostic des récidives lésionnelles à distance de l’inter-vention. La connaissance de l’anatomie post-opératoire normale est essentielle pour correctement interpréter l’imagerie TDM. Le but de cet article est de décrire les aspects normaux et pathologiques en TDM des principales interventions chirurgicales concernant le pancréas.

Key words:

Pancreas, surgery. Pancreas, imaging techniques. CT.

Mots-clés :

Pancréas, chirurgie. Pancréas, techniques d’imagerie. TDM.

(1) Service de Radiologie et de Chirurgie digestive, Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75674 Paris Cedex 14, France. (2) Service de Chirurgie digestive, Hôpital Beaujon, Clichy, France.Correspondance : M ZinsE-mail : [email protected]

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laquelle portent les anastomoses peuvent être utilisés, dans lebut de servir de tuteur à la cicatrisation et/ou de décomprimerles anastomoses. Un drainage intra-péritonéal est en règle pla-cé à proximité de l’anastomose pancréatico-digestive.

1.3. Évolution post-opératoire normale

Un jeûne de 4 à 7 jours, avec aspiration naso-gastrique continue, doitêtre respecté. La reprise de l’alimentation per os est possible après re-tour du transit intestinal et en l’absence de signes évocateurs de fistu-le anastomotique ou de pancréatite aiguë.

1.4. Complications précoces

Les complications précoces sont dominées par les fistules pan-créatiques et la pancréatite aiguë. La mortalité de la DPC estactuellement inférieure à 3 % dans les équipes les plus entraînées(1, 10).

1.4.1. Fistule pancréatique

Une fistule de l’anastomose pancréatico-digestive survientdans 10 à 15 % des cas, le plus souvent à la fin de la premièresemaine suivant l’intervention (11), et se traduit dans 75 % descas par une collection, riche en amylase, s’extériorisant par ledrainage opératoire. Une collection, en règle infectée et decontenu hydro-aérique, peut être associée jusque dans la moi-tié des cas (12). Leur risque d’abcédation, de péritonite oud’érosion vasculaire peut engager le pronostic vital dans 10 à20 % des cas.Le traitement consiste en l’inhibition de la sécrétion pancréatiquepar un analogue de la somatostatine, et un drainage au contact de lafistule, par voie chirurgicale ou percutanée. Ce traitement per-met d’obtenir une guérison dans 85 % des cas (13).Le taux de fistule est peu influencé par le type d’anastomose, pan-créatico-gastrique ou pancréatico-jéjunale. Le principal facteur pré-disposant aux fistules est l’absence de pancréatite chronique oud’amont sur le pancréas restant – autrement dit, le caractère soupledu pancréas anastomosé par rapport à un pancréas fibreux (taux defistules respectifs de 20-25 % contre 5-10 %).

1.4.2. Pancréatite aiguë

Une pancréatite aiguë nécrosante corporéo-caudale est observéedans 2 à 3 % des cas (1, 14). Sa survenue est favorisée par le carac-tère sain du pancréas restant (absence de pancréatite chroniqueou de pancréatite d’amont) (15).

1.4.3. Troubles de la vidange gastrique

Des troubles de la vidange gastrique, responsables de vomisse-ments post-prandiaux, surviennent chez environ 10 % des

Fig. 1 : Schéma descriptif des résections au cours d’une duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC).

Fig. 2 : Schéma descriptif des anastomoses après duodéno-pancréatectomie céphalique avec anastomose pancréatico-jéjunale.

Fig. 3 : Schéma descriptif des anastomoses après duodéno-pancréatectomie céphalique avec anastomose pancréatico-gastrique.

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malades ayant eu une résection gastrique distale et 20 % des ma-lades ayant eu une conservation antro-pylorique (16). Ces ano-malies peuvent être favorisées par l’existence d’une collection oud’un foyer inflammatoire au contact de l’estomac (17). Le traite-ment (aspiration naso-gastrique et prokinétiques) est efficace enune à trois semaines (18).

1.4.4. Autres complications précoces

• Une hémorragie intra-péritonéale précoce (24 à 72 heuresaprès l’intervention), liée à un problème technique ou bien retar-dée, liée dans 75 à 90 % des cas à une fistule pancréatique anasto-motique, est possible et intervient dans 4 à 16 % des cas. Les hé-morragies précoces sont le plus souvent réopérées en urgence.Les hémorragies retardées peuvent nécessiter un traitement ra-diologique endo-vasculaire.• Des complications ischémiques graves, dans le territoire dutronc coeliaque ou de l’artère mésentérique supérieure, sontpossibles si une sténose proximale a été méconnue sur l’un deces vaisseaux ; l’ischémie est alors la conséquence de l’inter-ruption de la suppléance empruntant les arcades duodéno-pancréatiques (19). L’évaluation radiologique de telles vari-ations anatomiques vasculaires est indispensable en pré-opératoire.• Une ascite ou une collection chyleuse est la conséquence d’unedissection extensive dans la région coelio-mésentérique.• Les fistules des anastomoses bilio-digestives (1 à 5 % des cas) etgastro-jéjunales (moins de 3 %) sont rares (20).• Un ulcère anastomotique gastro-jéjunal ou duodéno-jéjunalsurvient précocement dans environ 1 % des cas.

1.5. Complications tardives

La principale complication à distance après DPC pour cancer estla récidive tumorale, qui survient le plus souvent dans la cavitéabdominale. La récidive siège dans la loge de résection pancréati-que, dans le foie ou dans le péritoine (21). Une récidive envahissantl’anastomose gastro-jéjunale, l’anastomose bilio-digestive ou legrêle proximal peut se traduire par une occlusion, une angiocho-lite ou un ictère. Après DPC pour adénocarcinome du pancréas,la survie à 5 ans peut atteindre dans les cas les plus favorables20 % à 45 % (22).La survenue d’une angiocholite témoigne d’une sténose bénigne oud’un reflux de débris alimentaires dans les voies biliaires. Les sté-noses de l’anastomose biliaire sont très rares ; une sténose biliairea été observée dans 2,6 % des cas d’une série mono-centrique deplus de 1 500 patients opérés pour lésion bénigne ou maligne dela tête du pancréas ; leur délai moyen d’apparition était de 13mois et la plupart de ces sténoses étaient bénignes, y compris chezles patients opérés pour cancer (23). Exceptionnellement, unecholangite ischémique est possible en cas de thrombose de l’artè-re hépatique. Un diabète secondaire à une atrophie du pancréasrestant ou un pseudokyste, traduisant une fistule pancréatiqueborgne, sont exceptionnels.

1.6. Imagerie post-opératoire normale

Pour la plupart des auteurs, aucun examen d’imagerie n’estnécessaire si les suites de la DPC sont simples. L’imageriepost-opératoire est réalisée en cas de suspicion de complica-tion et fait appel à de multiples techniques (opacificationsstandards, échographie, TDM, cholangio-IRM, artério-

graphie…). Cependant, la TDM est, depuis 20 ans et encoreaujourd’hui, la technique de référence, qui permet l’étudemorphologique la plus précise du pancréas opéré, normal oucompliqué (24-29). Dans la plupart des situations, il est mêmele seul examen d’imagerie nécessaire.

1.6.1. Cliché d’abdomen sans préparation

Le cliché d’abdomen sans préparation n’est plus réalisé enpratique courante pour l’évaluation du pancréas opéré. Si uncliché sans préparation est fait dans le premier temps d’uneopacification post-opératoire, il montrera à l’état normal,outre d’éventuels clips dans la zone opérée, une aérobilietémoignant a priori de la perméabilité de l’anastomose bilio-digestive.

1.6.2. Opacifications standard

La plupart des équipes n’effectuent plus d’opacification post-opératoire systématique dans les suites d’une DPC avant reprisedu transit, pour dépister une éventuelle fuite anastomotique (30).Une opacification du tractus digestif haut est cependant souventassociée à l’étude TDM.

1.6.3. TDM

La TDM est actuellement l’examen de référence dans l’étudedu pancréas opéré ; son interprétation nécessite une parfaiteconnaissance du montage chirurgical, de la topographie habi-tuelle des anastomoses étudiées, des variantes et des imagespièges rencontrées.• TechniqueLa technique diffère selon que la TDM est réalisée dans lapériode post-opératoire immédiate, en règle pour la recherched’une complication chirurgicale chez un patient souvent inca-pable de tenir une apnée prolongée, ou si la TDM est réaliséeà distance de l’intervention, en règle pour la recherche d’unerécidive tumorale loco-régionale ou à distance. Dans lapremière situation, une étude biphasique (hélice pancréatique etportale), à la recherche d’anomalies vasculaire ou anastomo-tique est indiquée, alors que dans la deuxième situation, l’étude del’ensemble de la cavité abdomino-pelvienne au temps portal estrecommandée. L’ingestion de produit de contraste positif estrecommandée lorsque l’état du patient le permet. La princi-pale limite de l’ingestion est l’absence d’opacification de l’anseafférente dans la moitié des cas (25, 31). Le passage sans injec-tion est systématique et a pour but : à un stade précoce, derechercher une hyperdensité spontanée, témoignant d’une hé-morragie post-opératoire et à un stade tardif, d’étudier l’en-semble du foie, dans le cadre de la recherche de localisationssecondaires.• Résultats normauxLa zone de DPC est d’analyse difficile ; à l’état normal, elle doitêtre vide de structure tissulaire, en particulier dans l’anciennezone du crochet, en arrière des vaisseaux mésentériques (26),mais la présence de clips chirurgicaux, les remaniements inflam-matoires liés à la chirurgie et les variantes de position des ansesdigestives sont à l’origine d’images pièges.Après DPC, trois anastomoses doivent être identifiées à l’étatnormal en TDM :a) Anastomose pancréatique :– en cas d’anastomose pancréatico-jéjunale, la zone d’anastomo-se se situe au bord droit du pancréas corporéo-caudal restant, enavant de l’artère mésentérique supérieure, à hauteur de la veine

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splénique

(fig. 4)

(24). Le pancréas restant, bien que souvent atro-phique, avec un canal de Wirsung discrètement dilaté, est facile-ment repéré. L’anastomose pancréatico-jéjunale est donc identi-fiable, même en l’absence d’opacification de l’anse afférente.– en cas d’anastomose pancréatico-gastrique, la zone d’anasto-mose se situe à la face postérieure de l’estomac, au contact de latranche pancréatique, dont l’orientation est modifiée par rapportà la procédure classique, puisqu’elle se dirige vers l’avant

(fig. 5a)

.b) Anastomose biliaire : l’anastomose hépatico-jéjunale est situéedans le pédicule hépatique, en avant de la veine porte. Une aéro-bilie est présente dans le lobe gauche et/ou la voie biliaire princi-pale dans 60 à 80 % des cas et facilite le repérage de la zoned’anastomose hépatico-jéjunale

(fig. 5a)

(25, 31). Celle-ci reste ce-pendant difficile à repérer de façon précise, en l’absence d’airdans la voie biliaire principale et en l’absence d’opacification del’anse afférente. Un reflux du produit de contraste digestif dansla voie biliaire principale, voire dans les voies biliaires intra-hépa-tiques est rare, mais peut s’observer, même en l’absence d’angio-cholite ; ce reflux ne traduit pas nécessairement une erreur tech-nique.c) Anastomose digestive :– en cas d’anastomose gastro-jéjunale, la zone d’anastomose aun siège variable, mais se repère en suivant progressivementles coupes passant par l’estomac

(fig. 5b)

; les reconstructionscoronales ou sagittales sont souvent utiles. Si l’anastomose estde type transmésocolique, deux types d’images pièges peuventsurvenir : soit des anses jéjunales non opacifiées peuventaccompagner l’anse anastomosée au travers du mésocolon, oc-cuper la zone de DPC et le pédicule hépatique et mimer unerécidive locale ou des adénopathies (31) ; soit la première ansejéjunale peut, si elle est positionnée en arrière des vaisseauxmésentériques, simuler le troisième duodénum en place, si elleest opacifiée ou contient de l’air.– en cas d’anastomose duodéno-jéjunale (DPC avec conserva-tion du pylore), l’anastomose se situe au bord antérieur et droit del’estomac, en dessous du lobe hépatique gauche (24). Du fait de salocalisation, cette anastomose est souvent incluse dans le champd’irradiation, en cas de radiothérapie adjuvante ; un épaississe-ment pariétal correspondant à une duodénite post-radique peuten résulter et mimer une récidive (24, 25).• Variantes de la normale et images piègesEn dehors des variantes anatomiques sus-décrites, un certainnombre de variantes de la normale et d’images pièges doiventêtre connues.a) Collections liquidiennes transitoires : des collections liqui-diennes sont fréquemment observées en TDM après résectionpancréatique et ceci quel que soit le type de résection ; elles inté-ressent la loge de DPC, les zones d’anastomose, l’espace inter-hé-pato-rénal et la gouttière paracolique droite (27). Elles régressentspontanément et progressivement en 3 à 6 semaines et correspon-dent à des séromes. De l’air peut s’observer au sein de ces collec-tions, sans que cela traduise nécessairement une surinfection (27).Lorsqu’elles surviennent dans une zone d’anastomose, le dia-gnostic différentiel avec une fuite anastomotique est impossiblesur le simple aspect TDM.b) Densification de la graisse périvasculaire : un aspect de feutra-ge périvasculaire a été décrit dans les suites immédiates, maisparfois aussi très à distance de l’intervention (27, 28). Cette densi-fication de la graisse s’observe principalement autour de l’artère

mésentérique supérieure et a été observée dans 25 % des casd’une série de 32 patients ayant eu une DPC (24). Cette densifica-tion peut également survenir après pancréatectomie gauche

(fig. 6)

. Le diagnostic différentiel avec une récidive locale reposealors essentiellement sur la surveillance TDM et éventuellementsur le dosage du CA 19.9 (24).c) Adénopathies inflammatoires : des adénopathies coelio-mé-sentériques, du pédicule hépatique ou rétropéritonéales sont sou-vent observées et correspondraient à une réponse inflammatoireà la chirurgie

(fig. 7)

(27, 28) ; les critères de taille sont insuffisantspour les différencier d’adénopathies métastatiques, car elles me-surent fréquemment plus de 10 mm. De nouveau, seul un suiviévolutif en TDM, montrant une régression progressive de leurtaille, permet de classer ces adénopathies comme inflammatoires(24).d) Stéatose hépatique : une diminution importante de la densité hé-patique est observée à distance de la résection pancréatique chez8 à 40 % des patients selon les séries (32, 33). Cette stéatose est leplus souvent homogène, mais peut être hétérogène

(fig. 8)

. Lasurvenue de la stéatose hépatique n’est pas corrélée à une malnu-trition ou à l’apparition d’un diabète (34). Cette stéatose est réver-sible chez plus de la moitié des patients et sa cause reste inconnue(32). Elle peut rendre difficile le diagnostic tomodensitométriquede certaines métastases hépatiques, celles-ci apparaissant isoden-se au foie après injection. Le passage sans injection permet le dia-gnostic, en montrant des lésions spontanément hyperdenses.e) Dilatation du canal pancréatique principal : à distance de laDPC, il est fréquent de voir apparaître ou réapparaître une dila-tation du canal pancréatique principal. Cela ne traduit pas en gé-néral une récidive sur le pancréas restant, sauf si cette dilatationest segmentaire et qu’elle s’associe à la présence d’une massepancréatique ; le plus souvent, la dilatation est la conséquence d’undysfonctionnement de l’anastomose pancréatico-digestive, en parti-culier en cas d’anastomose pancréatico-gastrique.

1.6.4. Cholangio-Wirsungo IRM

L’IRM est de plus en plus utilisée pour l’évaluation morphologi-que et fonctionnelle du pancréas opéré (35, 36) ; le suivi post-opé-ratoire des tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses dupancréas (TIPMP) est en particulier bien adapté à la surveillancepar IRM. De même, plusieurs études ont souligné l’intérêt de laWirsungo-IRM, avec injection de sécrétine, dans l’évaluationfonctionnelle des anastomoses Wirsungo-digestives après DPC(35, 36).

1.7. Imagerie des complications post-opératoires

1.7.1. Imagerie des complications précoces

• Fistules pancréatiquesLe diagnostic de fistule pancréatique est aujourd’hui souventporté cliniquement, devant un drainage chirurgical produc-tif, avec élévation du taux d’amylase au sein du liquide. Il peutégalement être fait sur les données de la TDM. Celle-ci mon-tre alors une formation hypodense, parfois hétérogène en casde surinfection ou d’hémorragie associée, souvent mal limi-tée, au contact de l’anastomose pancréatique

(fig. 9)

. L’originefistuleuse est en pratique difficile à affirmer du fait de la fré-quence des collections liquidiennes transitoires. En pratique,le diagnostic repose sur la taille importante de la collection,son absence de régression sur les examens TDM successifs etsurtout la ponction de la collection. La ponction, réalisée le

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plus souvent sous guidage TDM, a un double rôle : diagnosti-que, en affirmant la fistule par l’élévation du taux d’amylasedans le liquide de ponction, tout en recherchant une éventuel-le surinfection et thérapeutique, en réalisant dans le mêmetemps, lorsque le liquide est trouble ou la fistule très probable,un drainage de la collection suspecte. Parfois le drainage de la

fistule ou d’un éventuel abcès ne sera réalisé que secondaire-ment, devant les résultats biochimiques et bactériologiques duliquide de ponction.• AbcèsLa présentation radiologique des abcès après DPC n’est pas dif-férente de celle des abcès intra-abdominaux d’autre étiologie.

Fig. 4 : Aspect TDM post-opératoire de l’anastomose pancréatico-jéjunale après DPC (flèche).

Fig. 5 : Aspect TDM post-opératoire des anastomoses chirurgica-les après DPC.

a Les anastomoses hépatico-jéjunale (tête de flèche) et pancréatico-gastrique (flèche courte) sont facilement repérées.

b L’anastomose gastro-jéjunale (flèche longue) est en situa-tion antérieure.

c L’anse montée (flèches) est en situation rétro-mésentérique

a bc

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Typiquement il s’agit d’une lésion hypodense, souvent hétéro-gène, à contenu hydro-aérique, parfois réhaussée en périphériepar l’injection de produit de contraste iodé

(fig. 10)

. Là encore,il est souvent difficile de différencier ces collections abcédéesdes collections liquidiennes transitoires non infectées. La ponc-tion guidée par l’imagerie, souvent associée à un drainage à vi-sée thérapeutique, est déterminante

(fig. 10)

(27, 37).• Pancréatite aiguëLe diagnostic de pancréatite aiguë post DPC nécessite une hype-ramylasémie persistant plusieurs jours après l’intervention et aumieux des signes TDM de nécrose parenchymateuse. En effet, ladensification de la graisse péripancréatique ou les collections li-quidiennes intra péritonéales ne permettent pas de poser avec cer-titude le diagnostic de pancréatite post-opératoire, puisqu’elles peu-vent s’observer dans les suites d’une DPC non compliquée.Cependant, la prédominance des signes inflammatoires et descollections liquidiennes au contact du pancréas corporéo-caudalrestant et dans l’espace para-rénal antérieur gauche est fortementévocatrice de pancréatite sur pancréas restant (27).

• Troubles de la vidange gastriqueL’imagerie a pour but de vérifier l’absence d’obstacle organique surl’anse jéjunale efférente et surtout l’absence d’anomalies para-gas-triques ; un examen TDM doit donc être fait en première inten-tion ; ce n’est que s’il est normal qu’on réalisera un transit opaque,à la recherche d’un obstacle organique (plicature ou compressionextrinsèque du grêle).• Autres complications précoces– Complications hémorragiques. L’imagerie est utile dans lediagnostic étiologique des hémorragies post-opératoires. LaTDM est encore l’examen clé, en particulier pour le bilan des hé-morragies secondaires à un pseudo-anévrysme artériel

(fig. 11)

.L’imagerie interventionnelle (embolisation en urgence) a un rôleimportant dans la prise en charge des complications hémorragi-ques par rupture de pseudoanévrysme (37).– Complications ischémiques. Les complications ischémiques dansle territoire du tronc coeliaque sont très rares, mais gravissimes.L’écho-Doppler artériel permet le diagnostic d’ischémie hépati-que à un stade précoce, où un geste de revascularisation pourra

Fig. 6 : Densification de la graisse péri-vasculaire : densification de la graisse située autour de l’artère hépatique (têtes de flè-ches), présente trois mois après la chirurgie et non modi-fiée après 18 mois.

Fig. 8 : Stéatose hépatique focale hétérogène après DPC.a Coupes TDM axiales avant injection de produit de contraste.b Après injection de produit de contraste.

Fig. 7 : Adénomégalies (têtes de flèches) au sein du ligament hépato-gastrique, correspondant à des adénopathies inflammatoires.

a b

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être tenté. Plus tardivement, la TDM montre des lésions hypo-denses, triangulaires périphériques, au sein du foie et de la rate,correspondant à des infarctus (fig. 12) (38, 39) ; ceux-ci sont par-fois compliqués d’abcès.– Ascite. Lorsque l’ascite est d’apparition précoce, elle est facile-ment rattachée à une dissection extensive dans la région cœlio-mé-sentérique. Toute la difficulté est de continuer à affirmer ce dia-gnostic lorsqu’elle persiste à distance de l’intervention ; l’absenced’intervalle libre sans ascite est un argument en faveur d’une ascitesecondaire à une dissection lymphatique extensive ; à l’inverse,toute ascite survenant à distance de l’intervention doit systémati-quement faire évoquer le diagnostic de récidive péritonéale en casde DPC pour cancer (28).

1.7.2. Imagerie des complications tardives

• Récidives néoplasiquesBien que l’intérêt du dépistage des récidives tumorales après DPCpour cancer du pancréas ne soit pas établi, la plupart des équipes sur-veillent les malades opérés par l’imagerie. La TDM est l’examen deréférence pour la recherche des récidives tumorales après DPC pourcancer. Un examen TDM de référence doit idéalement être réalisétrois mois après l’intervention ; cet examen servira de base pour l’in-

terprétation des autres TDM, en particulier pour l’étude des chainesganglionnaires et l’évaluation de la graisse périvasculaire (24). Lerythme de surveillance par TDM varie entre 3 et 6 mois.Le foie, la zone de résection pancréatique et les chaînes ganglionnai-res sont les sièges de récidive les plus fréquents (21, 25, 28, 31, 40). Lediagnostic échographique, TDM ou IRM de métastase hépatique nepose en règle pas de problème, d’autant plus qu’il existe un examenpréopératoire de référence. L’apparition d’un ictère et d’une dilata-tion des voies biliaires intra-hépatiques est d’interprétation difficile,car rarement secondaire à une récidive locorégionale (23) ; l’examenIRM est alors recommandé

(fig. 13)

. La difficulté est de poser le dia-gnostic de récidive ganglionnaire ou péritonéale, en particulierautour des axes vasculaires. La présence d’une simple densification dela graisse périvasculaire ne suffit pas au diagnostic de récidive (27).Dans tous les cas, les données de la TDM seront corrélées au taux duCA19.9 et surtout comparées aux examens TDM de référence

(fig. 14)

(24) ; l’apparition d’une masse tissulaire engainant les vais-seaux coeliaques ou mésentériques

(fig. 15)

ou une augmentation dela taille des adénopathies sont alors synonymes de récidive tumorale(27). Dans cette indication, l’apport de la FDG-TEP semble intéres-sant pour améliorer le diagnostic de récidive loco régionale, encomparaison avec la TDM ou l’IRM ; en revanche, le diagnostic demétastase hépatique reste du domaine de l’IRM ou de la TDM (41).

2. Pancréatectomie gauche

2.1. Indications et technique

Une pancréatectomie gauche est indiquée pour les tumeurscorporéo-caudales et pour certaines complications de la pancréa-tite chronique (pseudo-kystes hémorragiques, rupture du canalde Wirsung) (42). Les pancréatectomies gauches pour cancer oupour une lésion responsable d’une oblitération de la veine splé-nique sont nécessairement associées à une splénectomie. Dans lesautres indications, une conservation de la rate et de ses vaisseauxest possible

(fig. 16)

. La tranche pancréatique est suturée par fil oupar agrafage mécanique et un drainage aspiratif est laissé en placedans l’hypochondre gauche. En cas de pancréatite chroniqueavec sténose du Wirsung céphalique, la tranche pancréatiquepeut être suturée à une anse jéjunale, pour éviter la survenued’une fistule.

Fig. 10 : TDM.a Abcès (flèche) secondaire à une fuite sur l’anastomose pancréatico-gastrique, après DPC.b La ponction guidée par la TDM permet un diagnostic précis.

a b

Fig. 9 : Fistule de l’anastomose pancréatico-gastrique, se tradui-sant par une volumineuse collection hétérogène (têtes de flèches).

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2.2. Évolution et imagerie post-opératoire normales

L’alimentation est possible très précocement en post-opératoire. Lesconséquences de la pancréatectomie gauche sur la fonction pancréa-tique sont négligeables, lorsque le pancréas céphalique est sain. Encas de pancréatite chronique, cette intervention entraîne souventune insuffisance pancréatique exocrine et endocrine.Après pancréatectomie gauche, l’imagerie post-opératoire estbeaucoup plus simple qu’après DPC, puisqu’il n’existe en règleaucune anastomose digestive, biliaire ou pancréatique. La tran-che pancréatique est facilement repérable et se situe parfois très àdroite, à proximité immédiate de l’artère gastro-duodénale, lors-qu’une résection de l’isthme a été associée

(fig. 17)

. Dans les deuxpremières semaines post-opératoires, une densification de lagraisse au contact de la tranche ou dans l’hypochondre gauche,ainsi qu’un épanchement pleural basi-thoracique gauche sontfréquents et ne traduisent pas nécessairement une complication.

2.3. Complications et imagerie des complications

2.3.1. Fistule pancréatique

La principale complication de la pancréatectomie gauche est lafistule pancréatique, qui survient dans 5 % à 23 % des cas (43-45).

Son aspect en imagerie et la conduite diagnostique et thérapeu-tique sont identiques à ceux décrits au chapitre concernant lesfistules après DPC

(fig. 18)

. Elles sont détectées vers le 10

e

jourpost-opératoire et sont symptomatiques dans 1/3 des cas.

2.3.2. Autres complications précoces

La pancréatite aiguë céphalique est exceptionnelle. Des troubles dela vidange gastrique traduisent en règle l’existence d’une collec-tion ou d’un foyer inflammatoire au contact de l’estomac. Unethrombose portale, favorisée par l’inflammation au contact de laveine splénique et de la veine porte et par l’hyperplaquettose se-condaire à l’asplénie, est possible, de même qu’une hémorragieintra-péritonéale. Pour chacune de ces complications, la TDMpermet de porter le diagnostic ; l’écho-Doppler est utile au dia-gnostic de thrombose portale. Une hémorragie marque l’évolu-tion précoce dans 2 à 3 % des cas et un abcès abdominal dans en-viron 4 % des cas (13).

2.3.3. Complications à distance

La principale complication à distance est la récidive tumorale. Lepronostic des malades opérés d’un adénocarcinome du corps oude la queue du pancréas est très mauvais, avec une survie à 5 anscomprise entre 4 % et 14 % (46, 47). En imagerie, ces récidives ontla même sémiologie que les récidives après DPC et se répartissenten deux groupes de même importance, soit récidive locale, soitrécidive à distance, principalement sous forme de métastases hé-patiques.

3. Duodénopancréatectomie totale

3.1. Indications et technique

Cette intervention est indiquée soit de principe en cas d’adéno-carcinome du pancréas dans le but de diminuer le risque de ré-cidive loco-régionale, soit de nécessité en cas d’atteinte pan-pancréatique (adénocarcinome étendu, tumeur intracanalairepapillaire et mucineuse diffuse des canaux pancréatiques) (48).L’exérèse pancréatique est associée à celle de la région antro-py-lorique, du cadre duodénal, de la voie biliaire principale distale,et en règle de la rate. Le rétablissement de la continuité utilise lapremière anse jéjunale anastomosée à la voie biliaire principale età l’estomac.

Fig. 11 : Pseudoanévrysme artériel (têtes de flèches) compliquant une DPC et dont l’origine est l’artère hépatique propre.a Aspect TDM.b Artériographie.

a b

Fig. 12 : Infarctus du lobe gauche du foie, secondaire à une throm-bose du tronc coeliaque dans les suites d’une DPC.

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L’alimentation doit être fractionnée, en raison de la gastrectomiedistale associée et du risque de troubles de la vidange gastrique.Le caractère complet de la pancréatectomie évite la survenue decomplications à type de fistule et de pancréatite aiguë.Après pancréatectomie totale, l’imagerie post-opératoire ne dif-fère pas de celle décrite après DPC ; il n’y a cependant aucune anas-tomose pancréatique et le lit pancréatique est souvent occupé parl’estomac restant (fig. 19) (26).

3.3. Complications et imagerie des complications

Les principales complications de la duodéno-pancréatectomie to-tale sont l’hémorragie, les abcès et les collections, favorisées parl’étendue de la résection. Les ulcères anastomotiques gastro-jéju-naux sont fréquents (48). Le diabète induit par cette interventionest très difficile à équilibrer. Enfin, après duodéno-pancréatectomietotale pour adénocarcinome pancréatique, la récidive tumoraleest très fréquente et le bénéfice carcinologique de cette interven-

tion par rapport à la DPC n’est pas démontré, la survie à 5 ansaprès pancréatectomie totale variant entre 8 % et 14 % (48, 49).Les résultats des examens d’imagerie sont identiques à ceux dé-crits au chapitre concernant l’imagerie des complications aprèsDPC.

4. Autres résections pancréatiques

4.1. Isthmectomie ou pancréatectomie centrale

Cette intervention est indiquée en cas de tumeur isthmique, lors-que l’on souhaite ne pas sacrifier le pancréas corporéo-caudal etéviter une DPC. Les marges de résection forcément limitées impo-sent de limiter les indications aux tumeurs bénignes ou de faible ma-lignité (tumeur endocrine). L’exérèse laisse deux tranches pancréa-tiques, une du côté céphalique qui est suturée et une autre du côtécorporéo-caudal qui est, comme dans une DPC, anastomosée aujéjunum ou à l’estomac (fig. 20). Les complications post-opératoiressont essentiellement pancréatiques (fistule et pancréatite aiguë)

Fig. 13 : Sténose biliaire bénigne (fibrose) post DPC pour cancer : aspect en cholangio-IRM.

Fig. 14 : Récidive tumorale rétropéritonéale (flèche) autour de la veine cave inférieure et de l’aorte.

Fig. 15 : Récidive tumorale.a Autour du tronc coeliaque.b Et autour des vaisseaux mésentériques (têtes de flèches).

a b

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Fig. 16 : Pancréatectomie gauche.a-c Schémas représentant la pancréatectomie gauche avec

résection splénique.d Schéma représentant la pancréatectomie gauche avec

conservation de la rate et des vaisseaux spléniques.

a bc

Fig. 17 : Aspect TDM normal après pancréatectomie gauche élargie à l’isthme.

Fig. 18 : Importante fistule pancréatique (flèche) après pancréatec-tomie gauche.

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(fig. 21)

(50). Dans une série multicentrique française, le taux defistule après pancréatectomie centrale atteignait 30 % (51).

4.2. Énucléation

Les lésions bénignes de petite taille ou à développement périphéri-que peuvent être traitées par une énucléation, dont le principal avan-tage est d’éviter une duodéno-pancréatectomie céphalique, lorsqu’ils’agit d’une petite tumeur de la tête (52). La principale complicationde cette intervention est la fistule pancréatique

(fig. 22)

.

Interventions de dérivation

D’une façon générale, les interventions de dérivation sont indi-quées pour traiter certaines complications de la pancréatite aiguëou chronique, en évitant les inconvénients métaboliques et fonc-tionnels des exérèses pancréatiques, ou dans le traitement pallia-tif des tumeurs malignes du pancréas. Les dérivations Wirsungo-digestives et kysto-digestives sont uniquement indiquées dans lapancréatite. Toutes ces interventions peuvent être associées entreelles, ce qui est souvent nécessaire dans la pancréatite chronique.

1. Dérivation Wirsungo-digestive

1.1. Indication et technique

Cette intervention est indiquée en cas de pancréatite chroniquecompliquée de douleurs invalidantes et associée à une dilatationdu canal de Wirsung. Cette dilatation doit être d’au moins 5 mmpour permettre l’abord de ce canal.Le canal de Wirsung corporéo-caudal est repéré par ponction oupar échographie per-opératoire et ouvert sur la plus grandelongueur possible, à la face antérieure du pancréas. L’abord duWirsung céphalique est plus difficile, en raison de sa situationprofonde. En cas de lithiase pancréatique, une désobstructioncomplète est souhaitable, pour améliorer le résultat fonctionnel de

l’intervention. Les berges de l’incision pancréatique antérieure sontenfin suturées en latéro-latéral à une anse jéjunale en Y (fig. 23).


La réalimentation est possible dès la reprise du transit. Les suitessont en règle très simples et l’effet antalgique est immédiat (53).En pratique, en l’absence de suspicion clinique de complication,aucune imagerie post-opératoire n’est nécessaire. L’aspect post-opératoire normal en TDM doit cependant être bien connu, caril existe plusieurs images pièges (54).La zone d’anastomose pancréatico-jéjunale a été identifiée dans75 % des TDM d’une série de 40 examens (54). Dans la moitié descas, elle a alors l’aspect d’une masse tissulaire ne contenant ni airni liquide (digestif ou produit de contraste), allongée transversa-lement et contiguë avec la face antérieure du pancréas gauche.Dans 30 % des cas, de l’air ou du liquide digestif sont visibles ausein de l’anse anastomosée, alors qu’un reflux de produit decontraste dans l’anse anastomosée n’est observé que dans 10 %des cas environ (54). Du produit de contraste ou de l’air dans lecanal de Wirsung sont observés dans 10 % des examens TDM(54)

(fig. 24, 25)

. Chacun de ces aspects post-opératoires peuts’observer lorsque l’anastomose est fonctionnelle.Les principales difficultés diagnostiques sont les suivantes :• fréquence d’une densification de la graisse péripancréatique(70 % des cas), rendant difficile le diagnostic de pancréatite post-opératoire ;• présence de liquide, d’air ou des deux au sein de l’anse anasto-mosée, pouvant en imposer pour un abcès péripancréatique ;• aspect pseudo-tumoral de la zone d’anastomose, lorsque celle-ci est de forme arrondie et qu’elle ne contient ni air ni gaz (54).

1.3. Complications et imagerie des complicationsLes fistules sur l’anastomose Wirsungo-digestive sont très rares,en raison du caractère scléreux du parenchyme pancréatique. Lesautres complications précoces ne sont pas spécifiques de cette in-

Fig. 19 : Pancréatectomie totale : aspect TDM. La loge pancréatique est occupée par l’estomac.

Fig. 20 : Schéma descriptif de la pancréatectomie centrale avec anastomose pancréatico-jéjunale.

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tervention. À distance, une récidive des douleurs survient dans20 % à 30 % des cas et traduit une autre complication de la pan-créatite chronique, ou plus rarement l’apparition d’un cancer,dont le diagnostic en imagerie est difficile, du fait de la pancréa-tite sous-jacente (54).

2. Dérivation kysto-digestive (dérivation kysto-gastrique, kysto-duodénale, et kysto-jéjunale)2.1. Indication et techniqueLes dérivations kysto-digestives sont indiquées en cas de pseudo-kyste volumineux (plus de 6 cm), douloureux ou compressif(55). La responsabilité du pseudo-kyste dans les douleurs peutêtre affirmée en cas de sédation transitoire après ponctionpercutanée, sous contrôle échographique ou TDM. Les contre-indications de la dérivation kysto-digestive sont la fragilité dela paroi des pseudo-kystes apparus récemment, l’hémorragieintra-kystique et la surinfection (55).Le pseudo-kyste peut être dérivé dans l’estomac, dans le duodé-num ou dans le jéjunum. Le viscère utilisé est en règle choisi du faitde sa proximité immédiate avec le pseudo-kyste. La dérivationkysto-gastrique s’adresse aux pseudo-kystes rétro-gastriques,

abordés par une gastrotomie antérieure (kysto-gastrostomie trans-gastrique) (fig. 26). La dérivation kysto-duodénale consiste en l’in-cision du bord interne du duodénum, abordé par duodénotomieexterne (kysto-duodénostomie trans-duodénale) (fig. 27). La déri-vation kysto-jéjunale utilise une anse jéjunale en Y, sinon l’angleduodéno-jéjunal (fig. 28). Si d’autres dérivations sont nécessaires(voie biliaire principale, estomac), une dérivation kysto-jéjunalesur anse en Y peut être préférée, quelle que soit la localisation dupseudo-kyste, en utilisant la même anse pour les autres anastomo-ses. Les dérivations kysto-gastrique et kysto-duodénale sont aussiréalisables par voie endoscopique.

2.2. Évolution post-opératoire et imagerie normaleL’alimentation est possible dès la reprise du transit. Lorsque la déri-vation était indiquée pour douleurs, l’effet antalgique est immédiat.Aucun examen d’imagerie n’est indiqué si les suites sont simples. Lapersistance, pendant quelques semaines, d’une image kystique de pluspetite taille que le pseudo-kyste initial doit être considérée comme unevariante de la normale, en l’absence de signe clinique (fig. 29).

2.3. Complications et imagerie des complicationsDans la plupart des études publiées, le taux de récidive est de l’or-dre de 10 % (55). La morbidité est d’environ 15 % et principale-

Fig. 21 : Pancréatectomie centrale : les coupes axiales de la TDM repèrent les deux tranches de section au niveau céphalique (flèche) et au niveau du pancréas gauche (flèche longue). Une collection de petite taille (têtes de flèche) est visible au contact de la tranche de section céphalique.

Fig. 22 : Fistule pancréatique.a-b Fistule pancréatique (flèche) dans les suites d’une énucléation de lésion kystique du pancréas.

a b

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ment représentée par l’hémorragie digestive et la fistule anasto-motique. L’hémorragie provient soit de la paroi digestive, soit dela paroi du pseudo-kyste, surtout si un faux-anévrysme artériel aété méconnu. Une fistule anastomotique est en général la consé-quence de la fragilité de la paroi du pseudo-kyste. La surinfec-tion d’un pseudo-kyste traduit en général la mauvaise perméabi-lité de la dérivation.

3. Dérivation bilio-digestive (anastomose cholédoco-duodénale et hépatico-jéjunale)3.1. Indication et techniqueUne dérivation bilio-digestive est indiquée pour une sténose de lavoie biliaire principale, du fait d’une tumeur pancréatique inextirpa-

ble (56) ou de lésions de pancréatite (pseudo-kyste, fibrose) (55). Il estpossible de dériver la voie biliaire principale dans le premier duodé-num ou dans une anse jéjunale en Y. En cas de tumeur du pancréasinextirpable, une anastomose cholédoco-duodénale latéro-latéraleest la plus souvent choisie. En cas de pancréatite chronique, l’anasto-mose cholédoco-duodénale peut être difficile à réaliser, en raison del’inflammation péripancréatique et une anastomose hépatico-jéju-nale termino-latérale peut alors être préférée. Dans tous les cas, lacholécystectomie est systématique.

3.2. Évolution et imagerie post-opératoires normalesLa réalimentation per os est possible dès la reprise du transit.Aucun examen d’imagerie n’est nécessaire après dérivation bilio-digestive non compliquée.

Fig. 23 : Schémas.a-b Schémas descriptifs des résections chirurgicales et des anastomoses après intervention de Puestow.

a b

Fig. 24 : Intervention de Puestow.a-b Aspect TDM post-opératoire normal, avec identification de l’anse montée en Y (têtes de flèche) en avant du corps du pancréas.

a b

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L’imagerie post-opératoire normale après anastomose hépatico-jéju-nale sur anse en Y a été décrite au chapitre concernant la duodéno-pancréatectomie céphalique. Le repérage en TDM d’une anastomosecholédoco-duodénale est souvent possible ; il est facilité par la présen-ce d’air ou de produit de contraste au sein de la voie biliaire principale.

3.3. Complications et imagerie des complicationsAu stade précoce, la principale complication est la survenued’une fistule anastomotique, se traduisant par une fistule biliaireexterne, une collection sous-hépatique ou une angiocholite. Letraitement conservateur des fistules anastomotiques esthabituellement efficace (aspiration naso-digestive, drainage aucontact, et antibiothérapie adaptée).À distance de l’intervention, la survenue d’une angiocholite et/oud’une récidive de l’ictère peut traduire un envahissement tumo-

ral de l’anastomose, une sténose cicatricielle bénigne, éventuelle-ment favorisée par une fistule préalable, ou un reflux de débrisalimentaires dans la voie biliaire, y compris lorsqu’il s’agit d’uneanastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y.

4. Dérivation gastro-jéjunale4.1. Indication et techniqueUne dérivation gastro-jéjunale est indiquée en cas de sténoseduodénale liée à l’extension d’une tumeur inextirpable ou à unecompression par des lésions de pancréatite chronique ou de DKPA(Dystrophie Kystique sur Pancréas Aberrant intra-duodénal).Cette dérivation peut être indiquée à titre préventif pour lescancers de la tête du pancréas nécessitant une dérivation bilio-digestive chirurgicale (55, 57).

Fig. 25 : Intervention de Puestow : aspect TDM post-opératoire nor-mal, avec présence de produit de contraste au niveau de l’anastomose pancréatico-jéjunale (tête de flèche).

Fig. 27 : Schéma descriptif après dérivation kysto-duodénale.

Fig. 28 : Schéma descriptif après dérivation kysto-jéjunale.

Fig. 26 : Schéma descriptif après dérivation kysto-gastrique.

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Le montage le plus souvent utilisé est une gastro-jéjunostomie la-téro-latérale, faite sur le jéjunum proximal ascensionné en pré-colique ou en trans-mésocolique. La suture est manuelle ou mé-canique. Il est possible d’utiliser une anse en Y pour réaliser uneanastomose gastro-jéjunale, surtout si la confection de cette anseétait nécessaire pour une autre dérivation.

4.2. Évolution et imagerie post-opératoires normalesLa reprise du transit intestinal est rapide. La réalimentation peros doit être progressive, sur un mode fractionné, en raison detroubles de la vidange gastrique. Aucune imagerie n’est nécessaireaprès gastro-jéjunostomie non compliquée. Lorsqu’un examenTDM est réalisé, le repérage de l’anastomose se fait en suivant defaçon progressive les coupes passant par l’estomac ; les recons-tructions coronales ou sagittales sont souvent utiles.

4.3. Complications et imagerie des complicationsDans environ 20 % des cas, la réalimentation per os est renduedifficile ou doit être interrompue en raison de troubles de lavidange gastrique de physiopathologie mal connue. Le traite-ment de ces troubles repose sur les prokinétiques et l’aspira-

tion naso-gastrique. L’imagerie (TOGD ou scanner avec opa-cification) permet d’éliminer un obstacle mécanique sur l’anseefférente (57).

a bc

Fig. 29 : Dérivation kysto-duodénale.a Échographie pré-opératoire montrant un volumineux pseu-

dokyste (C) au contact du duodénum (D).b-c Aspect TDM normal après dérivation kysto-duodénale,

montrant le site anastomotique (tête de flèche) et un petit kyste.

Points à retenir

• La chirurgie du pancréas et du duodénum est grevée d’une importante morbidité : fistules pancréatiques, abcès et complications hémorragiques en particulier.• Les pièges : stéatose hépatique hétérogène, adénomégalies coelio-mésentériques et infiltration de la graisse périvasculaire coelio-mésentérique sont des variantes de la normale fréquemment observées après duodéno-pancréatectomie céphalique.• Le diagnostic de fistule pancréatique repose sur le dosage de l’amylase dans le liquide du drain trans-anastomotique et/ou sur les données de la TDM (collection juxta anastomotique, gaz extra-digestif) en l’absence de drain.• La radiologie interventionnelle (drainage d’abcès, embolisation de faux anévrysme) occupe un rôle central dans la prise en charge des complications graves.• Après chirurgie de résection pour cancer, les récidives

néoplasiques se localisent le plus souvent au niveau du foie et de la zone de résection.

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Références1. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One thousand conse-

cutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 2006;244:10-5.2. Huguier M, Barrier A, Gouillat C, Suc B, Jaeck D, Launois B. Duodé-

nopancréatectomie pour cancer de la tête du pancréas. J Chir2008;145:9-15.

3. Diener MK, Heukaufer C, Schwarzer G et al. Pancreaticoduode-nectomy (classic Whipple) versus pylorus-preserving pancreatico-duodenectomy (pp Whipple) for surgical treatment of periampul-lary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev2008;(2):CD006053.

4. Shrikhande SV, Qureshi SS, Rajneesh N, Shukla PJ. Pancreaticanastomoses after pancreaticoduodenectomy: do we need furtherstudies? World J Surg 2005;29:1642-9.

5. Nakao A, Fujii T, Sugimoto H et al. Is pancreaticogastrostomy sa-fer than pancreaticojejunostomy? J Hepatobiliary Pancreat Surg2006;13:202-6.

6. Funovics JM, Zöch G, Wenzl E, Schulz F. Progress in reconstruc-tion after resection of the head of the pancreas. Surg Gynecol Obstet1987;164:545-8.

7. Siriwardana HP, Siriwardena AK. Systematic review of outcomeof synchronous portal-superior mesenteric vein resection duringpancreatectomy for cancer. Br J Surg 2006;93:662-73.

8. Yekebas EF, Bogoevski D, Cataldegirmen G et al. En bloc vascularresection for locally advanced pancreatic malignancies infiltratingmajor blood vessels: perioperative outcome and long-term survivalin 136 patients. Ann Surg 2008;247:300-9.

9. Poon RT, Fan ST, Lo CM et al. External drainage of pancreaticduct with a stent to reduce leakage rate of pancreaticojejunostomyafter pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial.Ann Surg 2007;246:425-33.

10. Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM et al. Rates of complica-tions and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and theimpact of hospital volume. Ann Surg 2000;232:786-95.

11. Munoz-Bongrand N, Sauvanet A, Denys A, Sibert A, Vilgrain V,Belghiti J. Conservative management of pancreatic fistula afterpancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J AmColl Surg 2004;199:198-203.

12. Conlon KC, Labow D, Leung D et al. Prospective randomized cli-nical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreaticresection. Ann Surg 2001;234:487-93.

13. Sauvanet A. Complications chirurgicales des pancréatectomies. JChir 2008;145:103-14.

14. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB et al. Pancreaticoduodenectomyfor pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemora-diation improves survival. A prospective, single-institution expe-rience. Ann Surg 1997;225:621-33.

15. Räty S, Sand J, Nordback I. Detection of postoperative pancreatitisafter pancreatic surgery by urine trypsinogen strip test. Br J Surg2007;94:64-9.

16. Lin PW, Lin YJ. Prospective randomized comparison between py-lorus-preserving and standard pancreaticoduodenectomy. Br JSurg 1999;86:603-7.

17. Park YC, Kim SW, Jang JY, Ahn YJ, Park YH. Factors influen-cing delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreato-duodenectomy. J Am Coll Surg 2003;196:859-65.

18. Tani M, Terasawa H, Kawai M et al. Improvement of delayed gas-tric emptying in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy:results of a prospective, randomized, controlled trial. Ann Surg2006;243:316-20.

19. Berney T, Pretre R, Chassot G, Morel P. The role of revasculariza-tion in celiac occlusion and pancreatoduodenectomy. Am J Surg1998;176:352-6.

20. Adam U, Makowiec F, Riediger H, Schareck WD, Benz S,Hopt UT. Risk factors for complications after pancreatic head re-section. Am J Surg 2004;187:201-8.

21. Johnson PT, Curry CA, Urban BA, Fishman EK. Spiral CT fol-lowing the Whipple procedure: distinguishing normal postoperati-ve findings from complications. J Comput Assist Tomogr2002;26:956-61.

22. Beger HG, Rau B, Gansauge F, Poch B, Link KH. Treatment ofpancreatic cancer: challenge of the facts. World J Surg 2003;27:1075-84.

23. House MG, Cameron JL, Schulick RD et al. Incidence and out-come of biliary strictures after pancreaticoduodenectomy. AnnSurg 2006;243:571-6.

24. Bluemke DA, Abrams RA, Yeo CJ et al. Recurrent pancreatic ade-nocarcinoma: spiral CT evaluation following the Whipple proce-dure. Radiographics 1997;17:303-13.

25. Bluemke DA, Fishman EK, Kuhlman J. CT evaluation followingWhipple procedure: potential pitfalls in interpretation. J ComputAssist Tomogr 1992;16:704-08.

26. Heiken JP, Balfe DM, Picus D, Scharp DW. Radical pancreatecto-my: postoperative evaluation by CT. Radiology 1984;153:211-5.

27. Lepanto L, Gianfelice D, Dery R et al. Postoperative changes,complications, and recurrent disease after Whipple’s operation: CTfeatures. AJR 1994;163:841-6.

28. Mortelé KJ, Lemmerling M, de Hemptinne B, De Vos M, DeBock G, Kunnen M. Postoperative findings following the Whippleprocedure: determination of prevalence and morphologic abdomi-nal CT features. Eur Radiol 2000;10:123-8.

29. Smith SL, Hampson F, Duxbury M, Rae DM, Sinclair MT.Computed tomography after radical pancreaticoduodenectomy(Whipple’s procedure). Clin Radiol 2008;63:921-8.

30. Trerotola SO, Jones B, Crist DW, Cameron JL. Pylorus-preservingWhipple pancreaticoduodenectomy: postoperative evaluation. Ra-diology 1989;171:735-8.

31. Coombs RJ, Zeiss J, Howard JM et al. CT of the abdomen after theWhipple procedure: value in depicting postoperative anatomy, sur-gical complications, and tumor recurrence. AJR 1990; 154:1011-4.

32. Lundstedt C, Andren-Sandberg A. CT of liver steatosis after sub-total pancreatectomy. Acta Radiol 1991;32:30-3.

33. Reichler B, Hofmann-Preiss K, Tomandl B et al. Results of compu-terized tomography after Whipple operation of chronic pancreati-tis. Bildgebung 1992;59:72-5.

34. Abildgaard A, Kolmannskog F, Mathisen O, Bergan A. Computedtomography after modified Whipple procedure with pancreaticduct occlusion. Acta Radiol 1990;31:579-84.

35. Aubé C, Lebigot J, Pessaux P et al. Evaluation of the permeabilityof pancreaticogastric anastomoses (PGA) with dynamic magneticresonance pancreatography after secretin stimulation (secretin MR-CP). Abdom Imaging 2003;28:563-70.

36. Monill J, Pernas J, Clavero J et al. Pancreatic duct after pancreato-duodenectomy: morphologic and functional evaluation with secre-tin-stimulated MR pancreatography. AJR Am J Roentgenol2004;183:1267-74.

37. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL et al. Pancreaticoduodenectomy:role of interventional radiologists in managing patients andcomplications. J Gastrointest Surg 2003;7:209-19.

38. Möller-Hartmann H, Brinkmann G, Heidemann HT, Schulte HM.Liver infarction after Whipple’s surgery. Diagnosis based onclinical course and imaging procedures. Dtsch Med Wochenschr1992;117:692-7.

39. Zoppardo P, James F, Niney J et al. Les infarctus hépatiques d’ori-gine artérielle. Aspects tomodensitometriques. J Radiol1990;71:287-93.

40. Kim JK, Ha HK, Han DJ, Auh YH. CT analysis of postoperativetumor recurrence patterns in periampullary cancer. Abdom Ima-ging 2003;28:384-91.

J Radiol 2009;90


41. Ruf J, Lopez Hänninen E, Oettle H, Plotkin M, Pelzer U, Stroszc-zynski C, Felix R, Amthauer H. Detection of recurrent pancreaticcancer: Comparison of FDG-PET with CT/MRI. Pancreatology2005;5:266-72.

42. Kooby DA, Gillespie T, Bentrem D et al. Left-sided pancreatecto-my: A multicenter comparison of laparoscopic and open approa-ches. Ann Surg 2008;248:438-46.

43. Lillemoe KD, Kaushal S, Cameron JL, Sohn TA, Pitt HA, Yeo CJ.Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients.Ann Surg 1999;229:693-8.

44. Pannegeon V, Pessaux P, Sauvanet A, Vullierme MP, KianmaneshR, Belghiti J. Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: Predic-tive risk factors and value of conservative treatment. Arch Surg2006;141:1071-6.

45. Bilimoria MM, Cormier JN, Mun Y, Lee JE, Evans DB,Pisters PW. Pancreatic leak after left pancreatectomy is reducedfollowing main pancreatic duct ligation. Br J Surg 2003;90:190-6.

46. Baumel H, Huguier M, Manderscheid JC et al. Les types d’exérèse.In: Baumel H, Huguier M, eds. Le cancer du pancréas exocrine :diagnostic et traitement. Paris, Springer-Verlag, 1991:93-107.

47. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D. Management of adenocar-cinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 1996;223:506-12.

48. Launois B, Franci J, Bardaxoglou E et al. Total pancreatectomy forductal adenocarcinoma of the pancreas with special reference to re-section of the portal vein and multicentric cancer. World J Surg1993;17:122-7.

49. Funovics JM, Karner J, Pratschner T, Fritsch A. Current trends inthe management of carcinoma of the pancreatic head. Hepatogas-troenterology 1989;36:450-5.

50. Fagniez PL, Kracht M, Rotman N. Limited conservative pancrea-tectomy for benign tumours: a new technical approach. Br J Surg1988;75:719-22.

51. Sauvanet A, Partensky C, Sastre B et al. Medial pancreatectomy: Amulti-institutional retrospective study of 53 patients by the FrenchPancreas Club. Surgery 2002;132:836-43.

52. Yeo CJ, Wang BH, Anthone GJ, Cameron JL. Surgical experiencewith pancreatic islet-cell tumors. Arch Surg 1993;128:1143-8.

53. Adams DB, Ford MC, Anderson MC. Outcome after lateral pan-creaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann Surg 1994;219:481-9.

54. Freed KS, Paulson EK, Frederick MG et al. Abdomen after a Pues-tow procedure: Postoperative CT appearance, complications, andpotential pitfalls. Radiology 1997;203:790-4.

55. Lesur G, Lévy P, Sauvanet A et al. Pseudo-kystes du pancréas : his-toire naturelle et indications thérapeutiques. Gastroenterol ClinBiol 1994;18:880-8.

56. Huguier M, Baumel H, Manderscheid JC et al. La chirurgie pallia-tive. In: Baumel H, Huguier M, eds. Le cancer du pancréas exocri-ne : diagnostic et traitement. Paris, Springer-Verlag, 1991:109-18.

57. Doberneck RC, Berndt GA. Delayed gastric emptying after pallia-tive gastrojejunostomy for carcinoma of the pancreas. Arch Surg1987;122:827-9.

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cas clinique

Cas clinique

Histoire de la maladieCe patient de 60 ans a été opéré il y a 6 mois d’un adénocarcinomede la tête du pancréas par duodéno-pancréatectomie céphalique.

Questions1) Quel type d’anastomose est visible sur la coupe coronale illus-trant la figure 1 ?2) Quelle est la région anatomique qui est le siège d’une récidivetumorale sur la coupe axiale (fig. 2) ?3) Quelle est l’autre région anatomique classiquement impliquéedans les récidives tumorales après chirurgie du cancer du pan-créas ?

Fig. 1 :Fig. 2 :

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Réponses1) Il s’agit d’une anastomose pancréatico-jéjunale ; le pancréasgauche restant est visible en totalité et ne se dirige pas vers l’esto-mac, mais bien vers l’anse jéjunale montée.

2) Il s’agit bien sûr du foie, avec la présence d’une lésion hypoden-se évoquant une métastase du secteur postérieur du foie droit. Laformation de densité tissulaire occupant le pédicule hépatiquecorrespond à l’anse jéjunale montée.3) Il s’agit de la loge de résection pancréatique.

Documents

Imagerie post-opératoire du pancréas et du duodénum