18
Images en Dermatologie Agents biologiques actuellement disponibles 2009 2005 2007 2004 Humain Ustekinumab Chimérique Infliximab Humain Adalimumab Protéine de fusion Etanercept Antagoniste de cytokine Récepteur soluble Anticorps Monoclonaux Anti-TNFα Anti-IL12/IL23 Humain Murin TNF = Tumour Necrosis Factor LFA = Lymphocyte Function Associated Antigen Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

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Images en Dermatologie

Agents biologiques actuellement disponibles

2009 2005 2007 2004

HumainUstekinumab

ChimériqueInfliximab

HumainAdalimumab

Protéine de fusionEtanercept

Antagoniste de cytokine Récepteur soluble

Anticorps Monoclonaux

Anti-TNFαAnti-IL12/IL23

Humain

MurinTNF = Tumour Necrosis FactorLFA = Lymphocyte Function Associated Antigen

Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Papoutsaki M., O021

Bilan préthérapeutique avant biothérapieRecommandations européennes (JEADV 2009)

Éliminer les contre-indications – Absolues : traitement immunosuppresseur associé, hépatite B chronique

active, tuberculose, infections localisées, insuffisance cardiaque (NYHA III/IV)– Relatives : infections récurrentes, patient vivant dans une zone géographique

de tuberculose endémique, lupus systémique, sclérose en plaques, cancers et maladies lymphoprolifératives, vaccin vivant, hépatite C, > 200 traitements par PUVA (d'autant plus si ATCD de ciclosporine)

Examen clinique– Absence d'adénopathies, de cancers cutanés

NFS plaquettes, ASAT, ALAT, créatinémie, CRP

Sérologies VHB, VHC, VIH IDR (ou Quantiferon®) et radiographie thoracique Test de grossesse et contraception

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Images en Dermatologie

Nombre de patients atteints de psoriasis traités par biothérapie

1 230 000

505 000

370 000

46 000 3 0000

200 000

400 000

600 000

800 000

1 000 000

1 200 000

1 400 000

Infliximab Etanercept Adalimumab Efalizumab Ustekinumab

No

mb

re d

e p

atie

nts 924 000

Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

Données actualisées 2010

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

Mode de prescription des biothérapies du psoriasis

NONOUINONOUIAdaptation au poids

OUINONOUIOUIAuto-injection

/2 semaines/8 semaines1 à 2 x/semaine/12 semainesFréquence d'administration

OUIOUINONOUIDose initiale

sous-cutanéPerfusion

intraveineusesous-cutanésous-cutané

Mode d'administration

AdalimumabInfliximabEtanerceptUstekinumab

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Images en Dermatologie

Efficacité comparée des biothérapies du psoriasis

Réponse PASI 75 et PASI 90 de l'infliximab (à la semaine 10) et de l'etanercept, de l'adalimumab et de l'ustekinumab (à la semaine 12)

(données issues d'études non comparatives)

Pat

ien

ts (

%)

34

49

80

68 67

76

11

21

57

3742

51

0

20

40

60

80

100

Etanercept 25 mg

Etanercept 50 mg

Infliximab 5 mg/kg

Adalimumab40 mg/kg

Ustekinumab45 mg

Ustekinumab90 mg

PASI 75 PASI 90

Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

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Images en Dermatologie

Efficacité et tolérance des biothérapies du psoriasis

Données issues de meta-analyses (10 RCT, n = 4 426)

Efficacité

Excès de chance (%)par rapport auplacebo d'obtenir une réponse PASI 75 aux semaines 10-16

Données issues de meta-analyses (8 RCT, n = 2 251)

Tolérance

Taux d'incidence mensuel d'effets indésirables (%)

64 %

44 %

30 %

77 %

0 20 40 60 80 100

Adalimumab

Etanercept 50 mg BIW

Etanercept 25 mg BIW

Infliximab 5 mg/kg

16,6 %

17,6 %

17,8 %

0 20 40 60 80 100

Adalimumab

Etanercept 50 mg BIW

Etanercept 25 mg BIW

Infliximab 5 mg/kg

Not reported

Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

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Images en Dermatologie

ACCEPT : ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis

Ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis en plaquesPASI 75 et PASI 90 à S12

PASI 75 PASI 90

24 2 2

23

36***45***

0

20

40

60

80

100

Etanercept (n = 347)

Ustekinumab 45 mg

(n = 309)

Ustekinumab 90 mg

(n = 347)

24 2 2Nombred’injections

57

68*74**

0

20

40

60

80

100

Etanercept (n = 347)

Ustekinumab 45 mg

(n = 309)

Ustekinumab 90 mg

(n = 347)

Pat

ient

s (%

)

* p = 0,012 supériorité versus etanercept ; ** p < 0,001 supériorité versus etanercept ; *** p < 0,001 versus etanercept

Ustekinumab plus efficace que l’etanercept (ACCEPT)

D’après Griffiths CEM et al. N Engl J Med 2010;362(2):118-28

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Images en Dermatologie

PHOENIX 1 : étude de phase III

Phoenix 1, data on file 2009

0 4 16 28 40 76 88 100 112 124 136 148 Semaines

26 % des patients sont passés à 1 fois/8 sem. à S28 ou S40En ouvert après S76

0

20

40

60

80

100

Pat

ient

s (%

)

Ustekinumab 90 mgUstekinumab 45 mg

45 mg (n)90 mg (n)

382384

255253

254248

250243

368355

286251

309278

328304

332315

332312

330313

320295

Ustekinumab dans le psoriasis en plaquesPASI 75 scores jusqu’à 3 ans

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Images en Dermatologie

Tolérance à long-terme de l’ustekinumabInfections nécessitant un traitement anti-infectieux

N 732 790 792 1 582

Années-patients 177 203 203 406

1 110 1 156 2 266

1 113 1 138 2 251

1 319 1 906 3 117

2 184 2 596 4 782

Inci

denc

e po

ur 1

00 p

atie

nts.

anné

es

L’incidence n’augmente pas avec le temps

36,2 37,4 37,2 34,938,8 36 34,7

38,1 36,6 34,8

0

20

40

60

80

100

Période contrôle 1,5 ans 3 ans

Placebo Ustekinumab 45 mgUstekinumab 90 mg Ustekinumab combinés

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Images en Dermatologie

Efficacité et tolérance du briakinumab contre l’etanercept dans le psoriasis modéré à sévère

1,5

23,4

59,4*

0

20

40

60

80

100

Placebo(n = 68)

ETN(n = 141)

Briakinumab(n = 138)

7,4

56

81,9*

0

20

40

60

80

100

Placebo(n = 68)

ETN(n = 141)

Briakinumab(n = 138)

Pou

rcen

tage

des

pat

ient

sat

teig

nant

PA

SI

75 à

S12

PASI 90 à S12

PASI 75 à S12

*p < 0,001

*p < 0,001

Schéma de l’étude

Screening< 28 jours

200 mg briakinumab à S0 et S4,100 mg briakinumab à S8

50 mg ETN 2 x/sem.Jusqu’à S11

Placebo PG

A0/

1P

AS

I 75

Semaine 0 Semaine 12

Critère principal PGA 0/1PASI 75

Psoriasis 2010 - D’après Gottlieb A. et al, P023 actualisé

Le briakinumab, un nouvel anticorps humanisé anti-IL-12/23, est supérieur au placebo et à l’ETN

Aucun décès, ni accident cardiovasculaire n’ont été rapportés

De plus, aucune différence entre les groupes quant aux complications infectieuses sévères et aux cancers

Pou

rcen

tage

des

pat

ient

sat

teig

nant

PA

SI

90 à

S12

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Images en Dermatologie

79,1

51,7

28,4

11,4

76,3

64,6

54,5

30,1

15,8

64,6

0

20

40

60

80

100

PASI 50 PASI 75 PASI 90 PASI 100 PASI < 5*

Semaine 10 Semaine 26

*12,6 % des patients avaient un PASI < 5 à S0

Po

urc

en

tag

e d

e p

atie

nts

Répondeurs en échec sous etanercept (> 4 mois) Tous les patients (n = 217) ont reçu en étude ouverte de l’Infliximab 5 mg/kg ; début du traitement deux semaines après la dernière dose d’ETN

Infliximab infusion S0

Infliximab infusion S2

Infliximab infusion S6

Critère principal : % patients atteignant un score PGA minimal (1)

ou blanchiment (0) S10

Infliximab infusion S14

Infliximab infusion S22

Évaluation finale de l’efficacité S26

Évaluation finale de la tolérance S30

L’infliximab apparaît comme une alternative en cas d’échec de l’etanercept (65,4 % des patients ont atteint un PGA 0 à 1)

Psoriasis 2010 - D’après Gottlieb A. et al, P050 actualisé

Étude PSUNRISE : efficacité et tolérance de l’infliximab chez les patients contrôlés insuffisamment par etanercept

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034 et Warren R., O017

Méthotrexate et folates : quand et comment les prescrire ?

Différencier acide folique (Speciafoldine®) et acide folinique (Lederfoline®)

– L’acide folique : • 5 mg/jour sauf le jour de la prise

du méthotrexate• Permet de diminuer les effets

indésirables hématologiques et digestifs et d’améliorer clairement la qualité de vie des malades

– L’acide folinique :• En urgence, voie intra-veineuse si toxicité

hématologique aiguë• Évaluer préalablement le taux sérique

du méthotrexate pour adapter la dose d’acide folinique en fonction :• 20 mg d’acide folinique i.v. si MTX < 0,5 mol/l• 100 mg de plus pour chaque mol/l supplémentaire• Répéter le traitement toutes les 6 h jusqu’à MTX < 0,01mols/l

Attention aux situations à risque– Personne âgée, insuffisance rénale– Macrocytose préexistante– Prise concomitante d’acide acétyl-salicylique, d’AINS à forte dose ou de cotrimoxazole

Bactrim®

– Erreur d’administration ou de délivrance : prise quotidienne et non pas hebdomadaire

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034

55

1. JEUNE 2. EN BONNE SANTÉ

3. MINCE

PRESSION DIASTOLIQUE BASSE

1. JEUNE 2. MINCE

3. SANS DYSLIPIDÉMIE

Le patient idéal pour l’acitrétineLa patiente idéale pour la ciclosporine

Choisir entre l’acitrétine et la ciclosporine : le phénotype idéal

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Hönigsmann H., O040

Combiner la photothérapie et les traitements systémiques

RétinoïdesAcitrétine 0,75 mg/kgIsotrétinoïne 1 mg/kg

Amélioration de l’efficacité, meilleure tolérance, diminution de la fréquence, de la durée des séances et de la dose cumulée d’UVRéduction du risque de carcinome épidermoïdePréférer l’isotrétinoïne chez la femme jeune, mais hors AMMRe-PUVA, Re-PUVB-TL01

Méthotrexate Association PUVA-MTX dans des cas sévères sélectionnés, association possible avec les UVB TL01MTX-PUVA, MTX-UVB

Ciclosporine Contre-indication en association à la PUVA ou chez les patients ayant déjà reçu de la PUVA : risque carcinogène +++Aucune expérience avec les UVB TL01

Biothérapie Peu de données sur les UVBAlefacept + UVB > alefacept seulEtanercept + UVB > etanercept… mais études actuelles sans bras contrôle UVB seul Aucune étude sur l’efficacité et la tolérance avec la PUVA

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Tanew A., O042

Cancers cutanés et photothérapie : où en est-on en 2010 ?

Photothérapie UVB large spectre et UVB-TL01– Données rassurantes– Pas d’augmentation de l’incidence des cancers cutanés

• Lee E, et al. Int J Dermatol 2005;44:355-360• Weischer M, et al, Acta Derm Venereol 2004;84:370-4.• Black B, et al. J Dermatol 2006;154:566-7.• Hearn RMR et al; B J Dermatol 2008;159:931-5.

Photothérapie UVA : un biais dans les données !– Études fondées sur des patients ayant recu la PUVA aux États-Unis en 1975-1976 – Risque individuel inconnu, traitement au long cours, pas de combinaison

thérapeutique

PUVA 1974-1989 1990-2010

Patients à haut risque de cancers cutanés

Inclusion Exclusion

Co-carcinogènes Exposition Éviction

Protocole Inadapté Optimisé

Séances Long cours Courtes

Autres traitements NonMonothérapie

OuiCombinaison

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Images en Dermatologie

Le psoriasis unguéal n'est pas lié à l' HLA - CW0602

Cuirchevelu

Visage Bras Jambes Tronc Ongle Oxter Anogénital

p = 0,007

p = 0,175

p = 0,124

p = 0,001p = 0,254 p = 0,065

p = 10-6

p = 10-7

CW0602 positif

CW0602 négatif

0

20

40

60

80

100

Pat

ien

ts (

%)

Psoriasis 2010 - D’après McGonagle D., O020

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Images en Dermatologie

Facteurs prédictifs d'une atteinte articulaire

Psoriasis unguéal – OR : 2,93 (1,68-5,12)

Psoriasis du cuir chevelu– OR : 3,89 (2,18-6,94)

Psoriasis périnéal – OR : 2,35 (1,32-4,19)

Psoriasis 2010 - D’après Kirkham B.,O025

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Images en Dermatologie

Résultats de l'imagerie dans le psoriasis articulaire : radiographie et échographie

Radiographie– Érosions– Ostéolyse– Enthésophytes– Syndesmophytes– Périostite– Ankylose

Échographie– Érosions– Ostéolyse– Enthésophytes– Syndesmophytes– Ténosynovite– Épanchement articulaire– Inflammation des tissus mous

Plus sensible que la radiographie

Psoriasis 2010 - D’après Kirkham B.,O025