Immunphänotypisierung inflammatorischer Zellen bei Prurigo

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Aus der

Dermatologischen Klinik des St.-Josef-Hospitals Bochum

- Universitätsklinik – der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

Immunphänotypisierung inflammatorischer Zellen bei Prurigo simplex subacuta

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Anke Werries

aus Düsseldorf 2012

d

Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: PD Dr. med. T. Gambichler Korreferent: Prof. Dr. med. C. Szliska Tag der mündlichen Prüfung: 12.11.2013

Abstract

Werries, Anke

Immunphänotypisierung inflammatorischer Zellen bei Prurigo simplex subacuta

Problem:

Prurigo simplex subacuta stellt eine relativ häufige Erkrankung der Haut dar. Es existieren nur we-

nige klinische und histopathologische Studien zu dieser Erkrankung. Wir führten daher diese um-

fangreiche immunhistologische Untersuchung durch, um das entzündliche Zellinfiltrat bei Prurigo

simplex subacuta genauer beschreiben zu können.

Methode:

Für eine prospektive Studie zur Immunphänotypisierung der inflammatorischen Zellen bei Patien-

ten mit Prurigo simplex subacuta wurden in Paraffin eingebettete Gewebeproben aus läsionaler und

nicht-läsionaler Haut untersucht. Dafür wurden mit Hilfe der Antikörper CD1a, CD3, CD4, CD8,

CD15, CD34, CD68 sowie anti-human-Tryptase immunhistochemische Färbungen angefertigt und

die Proteinexpression in den untersuchten Proben semiquantitativ bewertet. Des Weiteren wurde

zur Bestimmung der CD4-positiven und CD8-positiven Lymphozyten im peripheren Blut die Flowzy-

tometrie angewandt.

Ergebnisse:

Wir untersuchten 21 Gewebeproben jeweils aus läsionaler und nicht-läsionaler Haut. Verglichen mit

nicht-läsionaler Haut konnte ein signifikanter Anstieg der mittleren Prozentsätze CD3-positiver,

CD4-positiver und CD8-positiver Zellen in läsionaler Haut gezeigt werden (12.6% vs. 19.7%, p =

0.044; 0.8% vs. 3.7%, p = 0.016; 1% vs. 15.6%, p = 0.0039). Dabei betrug die mean±SD der

CD4/CD8 Ratio 0.58±0.6. Somit konnte eine deutliche Erhöhung CD3-positiver T-Lymphozyten,

CD4-positiver T-Helferzellen und CD8-positiver cytotoxischer T-Zellen in läsionaler Haut bei SP-

Patienten beobachtet werden. Des Weiteren zeigten sich verglichen mit nicht-läsionaler Haut die

mittleren Prozentsätze CD15-positiver Granulozyten (11.7% vs. 1%, p = 0.027) und CD68-

positiver Makrophagen (32.5% vs. 9.4%, p = 0.0005) in läsionaler Haut bedeutsam erhöht. Dahin-

gegen konnte gezeigt werden, dass sich die Anzahl CD1a-, CD34-, und AHT-positiver Zellen in läsi-

onaler und nicht-läsionaler Haut nicht signifikant unterscheidet. Bezüglich der Korrelation der in-

flammatorischen Zellen untereinander konnte kein signifikanter Zusammenhang aufgezeigt wer-

den. Die Analyse von T-Lymphozyten im peripheren Blut mittels Flowzytometrie von Patienten mit

subakuter Prurigo zeigte keine signifikanten pathologischen Veränderungen.

Diskussion:

Die vorliegende Studie konnte neue Daten über die Eigenschaften der entzündlichen Zellen bei

Prurigo simplex subacuta erbringen. Wir konnten zeigen, dass das entzündliche Zellinfiltrat aus

einer gemischtzelligen Ansammlung von T-Lymphozyten, insbesondere CD8-positiven Lymphozy-

ten, CD15-positiven neutrophilen Granulozyten sowie CD68-positiven Makrophagen besteht. Jedoch

scheint das entzündliche Zellinfiltrat, welches wir bei Prurigo simplex subacuta beobachten konn-

ten, nicht dem Zellinfiltrat ekzematöser Hauterkrankungen wie beispielsweise der atopischen Der-

matitis zu entsprechen.

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Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung 4

1.1 Hintergrund 4

1.2 Prurigo und Pruritus 6

1.3 Prurigoerkrankungen 7

1.4 Effloreszenzen 9

1.5 Prurigo simplex acuta infantum 10

1.5.1 Definition und Ätiologie 10

1.5.2 Manifestation und Morphologie 11

1.5.3 Therapie 12

1.5.4 Sonderformen der Prurigo simplex acuta 12

1.6 Prurigo simplex subacuta 13

1.6.1 Definition 13

1.6.2 Manifestation und Lokalisation 13

1.6.3 Ätiologie 14

1.6.4 Histologie 15

1.6.5 Morphologie 15

1.6.6 Symptomatik 16

1.6.7 Therapie und Prognose 16

1.6.8 Bildmaterial Prurigo simplex subacuta 18

1.6.9 Sonderformen der Prurigo simplex subacuta 21

1.7 Prurigo nodularis 22

1.7.1 Definition 22

1.7.2 Lokalisation und Ätiologie 22

1.7.3 Symptomatik 25

1.7.4 Therapie 25

2 Zielsetzung 27

3 Material und Methoden 28

3.1 Patienten und Gewebeproben 28

2

3.2 Herstellung von Paraffinschnitten 29

3.3 Entparaffinierung und Gewebevorbehandlung 29

3.4 Immunhistochemische Färbung der Gewebeproben 30

3.5 Entwässerung und Vollendung der Gewebeproben 32

3.6 Immunhistochemisches Färben 32

3.6.1 Immunologische Prinzipien 32

3.6.2 Verwendete Marker 34

3.7 Direkte Immunfluoreszenz 37

3.7.1 Durchführung der direkten Immunfluoreszenz 37

3.7.2 Bedeutung der direkten Immunfluoreszenz 38

3.8 Flowzytometrie 40

3.9 Auswertung der histologischen Schnitte 41

3.10 Statistische Analyse 42

3.11 Darstellung des Eigenanteils 44

4 Ergebnisse 45

4.1 Immunhistochemische Färbungen 46

4.2 Ergebnisse der Flowzytometrie 48

4.3 Zusammenfassung der Ergebnisse 49

4.4 Bildmaterial der immunhistologischen Ergebnisse 50

5 Diskussion 54

6 Zusammenfassung 59

7 Literaturverzeichnis 61

Danksagung

Tabellarischer Lebenslauf

Publikation

3

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Prurigo simplex subacuta, Arm, zerkratzte Papeln mit Krus-

tenbildung 18

Abb. 2: Prurigo simplex subacuta, Streckseite der Beine, zerkratze

Papeln mit Krustenbildung sowie hyperpigmentierte Narben 19

Abb. 3: Prurigo simplex subacuta, oberer Rücken/Schulter, teils

zerkratzte Papeln mit Krustenbildung, teils Hypo-/ Hyper-

pigmentierte Narben 20

Abb. 4: Prurigo simplex subacuta, Gesäß und unterer Rücken,

überwiegend Hyperpigmentierte Narben 20

Abb. 5: Erhöhte CD4 Immunreaktivität in läsionaler Haut bei SP

verglichen mit nicht-läsionaler Haut 50

Abb. 6: Erhöhte Immunreaktivität von CD8 in läsionaler Haut bei

SP verglichen mit nicht-läsionaler Haut 51

Abb. 7: Erhöhte Immunreaktivität von CD15 in läsionaler Haut bei

SP verglichen mit nicht-läsionaler Haut 52

Abb. 8: Erhöhte CD68 Immunreaktivität in läsionaler Haut bei SP

verglichen mit nicht-läsionaler Haut 53

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1 Einleitung

1.1 Hintergrund

Prurigo simplex subacuta gehört zu den pruriginösen Dermatosen (Metze,

2005). Es handelt sich hierbei um eine relativ häufige Erkrankung der

Haut (Clark et al., 1998), jedoch lassen sich in der medizinischen Fachlite-

ratur keine konkreten Aussagen über epidemiologische Faktoren wie Inzi-

denz und Prävalenz dieser Erkrankung finden. Des Weiteren existieren nur

wenige klinische und histopathologische Studien zu dieser Erkrankung

(Metze, 2005; Sherertz et al., 1991). Vor diesem Hintergrund führten wir

diese immunhistologische Untersuchung durch.

Die subakut bis chronisch verlaufende Erkrankung der Haut wird endogen

ausgelöst. Charakteristisches Merkmal ist die primäre oder sekundäre

Ausbildung stark juckender, entzündlicher Papeln oder auch Papulovesi-

keln der Haut (Altmeyer und Hoffmann, 2006). Die Erkrankung betrifft vor

allem Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr sowie um die Meno-

pause. Männer sind meist erst jenseits des 50. Lebensjahres betroffen

(Metze, 2005). Typische Lokalisationen sind Oberarmstreckseiten, Außen-

seiten der Oberschenkel sowie Körperstamm und Gesäß, wobei es vorwie-

gend zur symmetrischen Anordnung der Läsionen kommt. Kopfhaut und

Gesicht sind selten betroffen. Hand- und Fußsohlen bleiben frei (Jorizzo et

al., 1981; Sherertz et al., 1991). Der starke Juckreiz führt zum Zerkratzen

der Papeln und im weiteren Verlauf zunächst zur Krusten- und später zur

Narbenbildung (Altmeyer und Bacharach-Buhles, 2010).

Eine genaue Ursache der Erkrankung ist nicht bekannt. Es wird von einem

polyätiologischen Geschehen ausgegangen. Hormonelle Störungen, Leber-

funktionsstörungen, gynäkologische Erkrankungen aber auch Infektionen

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werden als mögliche Auslösefaktoren in Betracht gezogen (Altmeyer und

Hoffmann, 2006). Über einen Zusammenhang mit atopischer Dermatitis

wird ebenfalls diskutiert (Altmeyer und Hoffmann, 2006; Sherertz et al.,

1991). Darüber hinaus können Stress, emotionale Faktoren aber auch

psychische Erkrankungen zur Entstehung und Unterhaltung der Sympto-

matik beitragen (Jorizzo et al., 1981; Wallengren, 2004).

Die Therapie dieser Hauterkrankung gestaltet sich oft schwierig. Sie lässt

sich in lokale und systemische Therapieoptionen einteilen. Zu den lokalen

Therapiemöglichkeiten zählen glukokortikoidhaltige Externa und Photothe-

rapie mit ultravioletten (UV) A- und UVB- Strahlen sowie Photochemothe-

rapie mit Psoralen plus UVA (PUVA). Die systemische Therapie beinhaltet

v.a. Antihistaminika aber auch Glukokortikoide wie Prednison. (Altmeyer

und Hoffmann, 2006; Sherertz et al., 1991; Clark et al., 1998). Auch Psy-

chopharmaka wie beispielsweise Olanzapine werden eingesetzt (Hyun et

al., 2006).

Im Rahmen dieser explorativen Studie untersuchten wir zur weiteren Ana-

lyse der Erkrankung 21 Patienten mit histologisch gesicherter Prurigo sim-

plex subacuta. Zur Immunphänotypisierung der inflammatorischen Zellen

wurden Gewebeproben sowohl aus läsionaler als auch aus nicht-läsionaler

Haut entnommen und jeweils immunhistochemische Färbungen mit Hilfe

der Antikörper CD1a, CD3, CD4, CD8, CD15, CD34, CD68 sowie anti-

human-Tryptase angefertigt. Die Proteinexpression in den Gewebeproben

wurde daraufhin bestimmt und semiquantitativ ausgewertet. Des Weiteren

haben wir mit Hilfe der Flowzytometrie die absolute Anzahl und den Pro-

zentsatz CD4-positiver und CD8-positiver Lymphozyten im peripheren Blut

ermittelt. Zum Ausschluss anderer pruriginöser Hauterkrankungen wie

beispielsweise Dermatitis herpetiformis und Pemphigoid nodularis wurde

bei jedem Patienten eine weitere Gewebeprobe aus periläsionaler Haut

entnommen, welche für die direkte Immunfluoreszenz diente.

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1.2 Prurigo und Pruritus

Prurigo ist ein weitgefasster, dermatologisch gebräuchlicher Begriff, der

bis heute noch nicht einheitlich definiert wurde. Vom lateinischen abgelei-

tet, bedeutet Prurigo Jucken. Dementsprechend werden stark juckende

Erkrankungen der Haut als pruriginöse Dermatosen bezeichnet (Metze,

2005; Jorizzo et al., 1981).

Pruritus ist eine selbständige Sinnesqualität der Haut. Es stellt ein Sym-

ptom dar, welches von der Haut ausgeht und vom Betroffenen als unan-

genehme Empfindung (Jucken) wahrgenommen wird. Die Wahrnehmung

geht folglich mit einem unstillbaren Verlangen des Kratzens oder ähnlicher

mechanischer Reizbeantwortung einher. Pruritus dient einerseits der phy-

siologischen Nozizeption zum Schutz vor schädigenden Noxen, welche

durch Kratzen entfernt werden sollen. Andererseits stellt es ein Krank-

heitssymptom dar, wobei Kratzen zur Hautschädigung führen kann (Met-

ze, 2005; Raap et al., 2006).

Bei der Auslösung des Juckreizes dienen freie Nervenendigungen von Ner-

venfasern als Nozizeptoren, welche in der epidermodermalen Schicht der

Haut lokalisiert sind. Sie werden direkt über chemische und physikalische

Reize sowie indirekt über Freisetzung verschiedener physiologischer Medi-

atoren stimuliert. Der Reiz wird daraufhin über langsam leitende C-

Nervenfasern zum zentralen Nervensystem geleitet und als Juckreiz wahr-

genommen. Bei der Induktion des Pruritus hat die Mastzelle eine wesentli-

che Bedeutung. Da Mastzellen in engem Kontakt zu sensorischen Nerven-

fasern stehen, können sie über die Ausschüttung von Histamin Histamin-

rezeptoren auf peripheren sensorischen Nervenfasern stimulieren und so-

mit Juckreiz induzieren (Raap et al., 2006). Histamin stellt dabei einen

wichtigen, aber nicht den einzigen Mediator dar. Bei vielen juckenden

Dermatosen und Systemerkrankungen spielt Histamin sogar nur eine un-

7

tergeordnete Rolle (Metze, 2005). Auch über die Ausschüttung von Tryp-

tase und den Neurotrophin „nerve growth factor“ (NGF) sowie über eine

Vielzahl von Zytokinen ist eine funktionelle Stimulation der peripheren

Nervenfasern möglich. Daneben gibt es eine Vielzahl von Neuromediato-

ren, welche direkten oder indirekten Einfluss auf Initiation und Vermittlung

des Juckreizes nehmen können. Zu diesen gehören beispielsweise Opioide,

Neuropeptide und Neurotrophine. Ebenfalls in engem Kontakt zu periphe-

ren Nervenfasern stehen eosinophile Granulozyten, welche diese über eine

Freisetzung ihrer Granulaproteine stimulieren und somit Einfluss auf den

Juckreiz haben können (Raap et al., 2006). Einige Substanzen wie bei-

spielsweise Endorphine und Prostaglandine können auch auf spinaler oder

zentralnervöser Ebene modulierend eingreifen (Metze, 2005).

Reaktionen auf den wahrgenommenen Juckreiz sind folglich Kratzen oder

andere mechanische Reize durch die betroffene Person, um den Pruritus

zu unterbrechen. Dabei werden einerseits oberflächlich gelegene Nozizep-

toren zerstört. Andererseits kann durch Auslösung dominanter Schmerz-

reize im zentralen Nervensystem die Juckreizempfindung überlagert wer-

den. Ähnlich der Schmerzunterdrückung durch z.B. mechanische oder

thermische Reize, welche über schnell leitende Nervenfasern geleitet wer-

den, besteht die Vermutung, dass auch Juckreiz auf diese Weise unter-

drückt werden kann. Sekundär entzündliche Vorgänge, als Folge des Krat-

zens, können wiederum den Juckreiz fördern, so dass sich ein Juck-Kratz-

Zyklus wie beispielsweise bei Prurigo nodularis entwickelt (Metze, 2005).

1.3 Prurigoerkrankungen

Prurigoerkrankungen (Synonym: Juckblattersucht, juckender Grind) wer-

den durch eine Papel- oder auch Papulovesikelbildung als Primärläsion ge-

kennzeichnet. Damit in Verbindung stehend findet sich ein stark ausge-

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prägter Juckreiz. Sowohl ätiologisch als auch morphologisch stellen die

Prurigoerkrankungen eine uneinheitliche Gruppe intensiv juckender, papu-

löser Hauterkrankungen dar (Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann,

2006). Folgende Einteilung der Prurigoerkrankungen bezüglich der Primär-

läsion ist möglich:

Bei Prurigo simplex acuta infantum stellen die Primäreffloreszenzen rasch

zerkratzte, urtikarielle Seropapeln dar. Prurigo simplex subacuta ist ge-

kennzeichnet durch Ausbildung von ebenfalls intensiv juckenden Papeln

oder Seropapeln als Primärläsion. Des Weiteren können aber auch per-

sistierende papulonodöse Hautveränderungen wie bei Prurigo nodularis

hinzugezählt werden (Metze, 2005). Die Zugehörigkeit von Prurigo nodula-

ris zur Prurigogruppe ist jedoch umstritten, da die Ausbildung von Seropa-

peln als Primäreffloreszenz fehlt (Altmeyer und Hoffmann, 2006).

Tabelle 1: Einteilung der Prurigoerkrankungen.

Prurigo simplex acuta infantum

Prurigo simplex subacuta

Prurigo nodu-laris

Primärläsion Seropapeln Papeln / Seropa-peln

Knoten

Manifestation Kindesalter meist Frauen zw. 20. u. 30. LJ, pe-rimenopausal; Männer > 50.LJ

v.a. Frauen im mittleren bis höheren Le-bensalter

Verlauf akut / rezidivierend subakut bis chro-nisch

meist chronisch

Die Prurigoerkrankungen können in primäre Prurigo mit ihren Unterformen

Prurigo simplex acuta infantum, Prurigo simplex subacuta sowie Prurigo

nodularis und in sekundäre Prurigo bei internistischen Erkrankungen un-

terteilt werden. Zu diesen gehören beispielsweise chronische Lebererkran-

kungen (Prurigo hepatica), chronisch terminale Niereninsuffizienz (Prurigo

9

uraemica), Diabetes mellitus (Prurigo diabetica), myeloproliferative Er-

krankungen (z.B. Prurigo lymphogranulomatotica bei M. Hodgkin), Gicht-

erkrankungen (Prurigo uratica), Prurigo paraneoplastica aber auch atopi-

sche Dermatitis (Altmeyer und Hoffmann, 2006).

Der Verlauf der Prurigoerkrankungen kann akut, subakut oder chronisch

sein (Altmeyer und Hoffmann, 2006). Die Therapie insbesondere der sub-

akuten und chronischen Form gestaltet sich oft schwierig, wobei Prurigo

nodularis in der Regel therapieresistent ist. Dabei geht es um die Durch-

brechung des Juck-Kratz-Zyklus`. Ist dieser einmal in Gang gesetzt, wird

eine symptomatische Therapie verkompliziert (Jorizzo et al., 1981).

1.4 Effloreszenzen

Papel

Eine Papel ist ein zu den Primäreffloreszenzen der Haut gehörendes Knöt-

chen. Sie stellt sich als flache, kugelige oder spitzkegelige, die Haut über-

ragende, bis zu 5 mm große Veränderung der Haut dar. Sie kann von un-

terschiedlicher Farbe sein wie etwa hautfarben bis schwarzblau. Ihre Kon-

sistenz variiert von weich über fest und derb bis glatt oder rau und schup-

pig. Die Papeln erscheinen isoliert, gruppiert oder auch disseminiert, und

können topographisch, strukturell oder funktionell zuordbar sein. Auch die

Symptomatik ist unterschiedlich, wobei es zu mildem, starken oder bren-

nendem Juckreiz bis hin zum Schmerz kommen kann (Altmeyer und Hoff-

mann, 2006).

Vesicula

Ein Bläschen zählt ebenfalls zu den Primäreffloreszenzen der Haut und

wird auch als Vesicula bezeichnet. Sie stellt sich als Blase mit weniger als

10

5 mm Durchmesser dar und ist meist nur etwa stecknadelkopfgroß (Alt-

meyer und Hoffmann, 2006).

Seropapel

Eine Seropapel stellt eine kleine Quaddel mit zentralem Bläschen dar

(Altmeyer und Hoffmann, 2006).

Urtica

Urtica trägt das Synonym Quaddel. Sie präsentiert sich als akute, flüchti-

ge, umschriebene, juckende, flach erhabene, blassrosa bis weißliche, tei-

gig derbe Hautverdickung unterschiedlicher Größe. Die Quaddel entsteht

innerhalb von Minuten aus einem Erythem und verschwindet innerhalb

von 3-4 Stunden (Altmeyer und Hoffmann, 2006).

1.5 Prurigo simplex acuta infantum

1.5.1 Definition und Ätiologie

Prurigo simplex acuta infantum (Synonyme: Strophulus infantum, Prurigo

simplex acuta) ist definiert als eine mit Seropapeln einhergehende, stark

juckende Hauterkrankung des Kindesalters. Der Verlauf ist meist schub-

weise (Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006). Ätiologisch werden

Insektenstiche oder Insektenbisse, vor allem von Arthropoden wie insbe-

sondere Milben und Flöhe, aber auch Bettwanzen, Mücken und Läuse be-

schrieben. Bei der somit als Epizoonose bezeichneten Erkrankung kann

weiterhin auch eine insgesamt gesteigerte Reaktivität gegenüber exoge-

nen Faktoren ursächlich sein (Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann,

2006; Jorizzo et al., 1981).

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1.5.2 Manifestation und Morphologie

Die Erkrankung manifestiert sich im frühen Kindesalter, wobei die Anga-

ben zwischen dem 2. bis 8. Lebensjahr (Metze, 2005, S.415) und einge-

grenzt auf 1. bis 3. Lebensjahr (Altmeyer und Hoffmann, 2006, S.314)

variieren. Ein Auftreten der Erkrankung vor dem ersten Lebensjahr ist

nicht beschrieben, was sich durch die fehlende Sensitivität gegenüber In-

sektenantigenen in diesem Alter erklären lässt (Metze, 2005; Jorizzo et

al., 1981). Des Weiteren zeigt sich ein saisonales Auftreten dieser Erkran-

kung hauptsächlich im Sommer und Herbst (Altmeyer und Hoffmann,

2006).

Morphologisch finden sich von einem hellroten, elevierten Hof umgebene,

juckende Seropapeln, welche disseminiert oder auch gruppiert stehen

können. Daneben können auch bis fingernagelgroße Quaddeln gefunden

werden (Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006). Betroffene Areale

sind insbesondere Extremitäten, Körperstamm sowie das Gesicht (Altmey-

er und Hoffmann, 2006). Zunächst bilden sich stecknadelkopf- bis finger-

nagelgroße, palpatorisch derbe Quaddeln, in deren Zentrum sich eine

gelbliche Verfärbung (Serumaustritt) abzeichnet. Dies stellt den Beginn

der Seropapeln dar, wobei sich zentral kleine Bläschen bis hin zu prallge-

füllten Blasen, bei sehr exsudativem Verlauf der Erkrankung, entwickeln

können. Im weiteren Verlauf kommt es zum Rückgang des roten Hofes,

zur Infiltration der Seropapeln und Entstehung von harten, stark jucken-

den Papeln. Folglich kommt es zum Zerkratzen der Papeln und daraufhin

zur Krustenbildung. Die Läsionen persistieren für etwa eine Woche und

heilen letztendlich unter Hinterlassung eines de- oder hyperpigmentierten

Fleckes ab. Die Erkrankung kann in einem Schub, aber auch rezidivierend

oder chronisch verlaufen, dabei können Sekundärinfektionen den Verlauf

verkomplizieren (Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006; Jorizzo et

al., 1981).

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1.5.3 Therapie

Die Therapie dieser Erkrankung beinhaltet zunächst die Ungezieferbe-

kämpfung des häuslichen Umfeldes. Hierfür bedarf es nicht selten der Hilfe

eines Kammerjägers und auch der Behandlung von Haustieren. Des Wei-

teren werden zur medikamentösen Behandlung topische Kortikosteroide

sowie systemische Antihistaminika angewendet. Bei bakterieller Superin-

fektion werden systemische Antibiotika eingesetzt (Altmeyer und Hoff-

mann, 2006; Jorizzo et al., 1981).

1.5.4 Sonderformen der Prurigo simplex acuta

Sonderformen stellen Prurigo simplex temporanea (Tommasoli) sowie Pru-

rigo Hebra dar. Prurigo temporanea tritt bei jungen Erwachsenen auf. Kli-

nisch unter dem Bild einer akuten Prurigo mit primären Papeln und/oder

Vesikeln, sind auch hier Insektenstiche oder Insektenbisse für die Entste-

hung der Primärläsionen verantwortlich (Jorizzo et al., 1981).

Die Diagnose Prurigo Hebra wird heut zu Tage kaum noch gestellt. Diese

Form der akuten Prurigo, auch Prurigo Ferox genannt, manifestiert sich im

Kindesalter häufig vor dem Hintergrund einer atopischen Dermatitis. Das

klinische Bild ist gekennzeichnet durch pruritische Papeln an den Extremi-

täten, insbesondere gruppiert angeordnet und von Lymphadenopathie be-

gleitet. Sekundäre Infektionen der Papeln bestimmen den persistierenden

Verlauf. Die Inzidenz dieser Erkrankung steigt in Regionen unzureichender

Hygiene und Mangelernährung (Jorizzo et al., 1981).

13

1.6 Prurigo simplex subacuta

1.6.1 Definition

Prurigo simplex subacuta (Synonyme: Strophulus adultorum, Prurigo su-

bacuta, Prurigo vulgaris) ist definiert als eine subakut bis chronisch ver-

laufende, endogen ausgelöste Erkrankung der Haut, wobei es primär oder

sekundär zur Ausbildung stark juckender, entzündlicher Papeln kommt

(Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006). Eine Bläschenbildung wird

ebenfalls von einigen Autoren beschrieben. Diese zeigt sich dann jedoch,

durch häufig sofortiges Aufkratzen durch die betroffene Person, nur als

vorübergehende Erscheinung (Jorizzo et al., 1981; Sherertz et al., 1991).

1.6.2 Manifestation und Lokalisation

In etwa 2/3 der Fälle ist das weibliche Geschlecht betroffen, insbesondere

zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr sowie in den Jahren um die Meno-

pause. Männer erkranken meist jenseits des 50. Lebensjahres (Metze,

2005). Die Erkrankung lokalisiert sich im Besonderen symmetrisch an den

Oberarmstreckseiten, den Außenseiten der Oberschenkel sowie am Kör-

perstamm. Seltener betroffen sind Kopfhaut, Gesicht, Nacken sowie das

Gesäß. Handinnenflächen und Fußsohlen bleiben stets verschont (Jorizzo

et al., 1981; Sherertz et al., 1991).

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1.6.3 Ätiologie

Hinsichtlich der Ursache dieser Erkrankung wird von einem polyätiologi-

schen Geschehen ausgegangen (Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann,

2006). Zweifellos handelt es sich bei einigen Prurigoerscheinungen um

primäre Läsionen, aus welchen der enorme Juckreiz resultiert. Bei anderen

Formen hingegen scheinen die Läsionen erst sekundär durch das Aufkrat-

zen der Haut zu entstehen (Jorizzo et al., 1981). Dabei wird vermutet,

„…dass bei prädisponierten Patienten Erkrankungen, die mit Pruritus ein-

hergehen, über immunologische Mechanismen die Entwicklung von ju-

ckenden Papeln auslösen können.“ (Metze 2005, S.416).

Pathogenetisch wird von einer kombinierten allergischen Reaktion ausge-

gangen, bei der es zunächst zu einer Soforttypallergie (Typ-I-Reaktion

nach Coombs und Gell) mit urtikarieller Prägung kommt und der im weite-

ren Verlauf eine vor allem im Haarfollikel lokalisierte Spättypallergie (Typ-

IV-Reaktion) folgt. Dabei wurden Hinweise auf das Vorherrschen von Th2-

Lymphozyten im entzündlichen Geschehen, vergleichbar dem bei atopi-

scher Dermatitis, gefunden (Metze, 2005). Mögliche Auslösefaktoren kön-

nen hormonelle sowie metabolische Störungen, gynäkologische Erkran-

kungen, Magen-Darm- sowie Leberfunktionsstörungen, Nierenerkrankun-

gen, Fokalinfektionen, aber auch HIV-Infektion, hämatogene und

lymphoproliferative Erkrankungen sowie Endo- und Ektoparasitosen sein

(Metze, 2005; Altemeyer und Hoffmann, 2006). Ebenfalls von Wichtigkeit

sind psychische Erkrankungen, da nicht selten „…psychische (neurotische)

Auffälligkeiten mit Neigung zu artifizieller Überreaktion auf den distinkten

Juckreiz“ bestehen (Metze, 2005, S.416).

Wie bereits oben beschrieben werden auch allergische Reaktionen und ein

Zusammenhang mit atopischer Dermatitis diskutiert (Altmeyer und Hoff-

mann, 2006).

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1.6.4 Histologie

Histologisch zeigen sich perifollikuläre mononukleäre Zellinfiltrate mit Exo-

zytose der mononukleären Zellen. Des Weiteren ist eine epidermale Spon-

giose regelhaft. Es wird vermutet, dass die Primärläsion durch eine ekze-

matöse Reaktion der Follikelwand entsteht. Diese Hypothese kann durch

das Fehlen der Läsionen in palmoplantarer Haut unterstützt werden (Ue-

hara und Ofuji, 1976; Jorizzo et al., 1981). Eine Bläschenbildung wird

ebenfalls von einigen Autoren beschrieben. Diese zeigt sich dann jedoch,

durch häufig sofortiges Aufkratzen durch die betroffene Person, nur als

vorübergehende Erscheinung (Jorizzo et al., 1981; Sherertz et al., 1991).

1.6.5 Morphologie

Morphologisch finden sich ständig neu auftretende, isoliert stehende Efflo-

reszenzen bei charakteristischem exanthematischen Gesamtaspekt. Dabei

werden Primäreffloreszenzen, zerkratzte Primäreffloreszenzen und Residu-

aleffloreszenzen unterschieden.

Primäreffloreszenzen stellen urtikarielle, mückenstichartige bis linsengro-

ße, heftig juckende, hellrote Papeln mit zentralen prallen Bläschen (Sero-

papeln) dar, welche in der Regel nach ihrer Ausbildung sofort zerkratzt

werden und oft kaum mehr zu finden sind (Metze, 2005; Altmeyer und

Hoffmann, 2006). Aus diesem Grund wird über die tatsächliche Präsenz

der Bläschen noch diskutiert (Jorizzo et al., 1981). Zerkratzte Primärefflo-

reszenzen präsentieren sich als scharf begrenzte, mit Blutkrusten bedeck-

te, papulöse Effloreszenzen. Da die Primäreffloreszenzen durch sofortige

Exkoriation oft aus der Haut herausgehebelt werden, können dadurch in

die Haut eingelassene Blutkrusten von 1-3 mm Größe entstehen. Des Wei-

16

teren prägen die sogenannten Residualeffloreszenzen, welche sich als

zentral de- sowie peripher hyperpigmentierte, atrophische bis linsengroße

Narben darstellen, das klinische Bild (Metze, 2005; Altmeyer und Hoff-

mann, 2006).

1.6.6 Symptomatik

Typische Symptomatik dieser Erkrankung ist ein punktförmiger, stechen-

der Juckreiz, der mit einer ebenso umschriebenen Exkoriation häufig so-

fort beantwortet wird, woraufhin es zum schlagartigen Sistieren des Pruri-

tus kommt. Da in der Regel nur die Effloreszenz und nicht die umliegende

Haut zerkratzt wird, fehlen oft Kratzeffekte in klinisch gesunder Haut. Da-

durch und hinsichtlich der Juckreizanamnese und der Juckreizfolgen unter-

scheidet sich die Erkrankung von anderen pruritischen Dermatosen wie

beispielsweise atopische Dermatitis oder Scabies. Sekundärveränderungen

im Sinne einer klein- oder großflächigen Lichenifikation fehlen regelhaft

(Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006).

1.6.7 Therapie und Prognose

Die Therapie von Prurigo simplex subacuta gestaltet sich oft sehr schwie-

rig. Zunächst sollte die Beseitigung der Ursache im Vordergrund stehen.

Dies beinhaltet die Behandlung von inneren Erkrankungen, aber auch die

Therapie bei psychischen Begleiterkrankungen. Häufig kann die Ursache

jedoch nicht gefunden werden. Allgemeine Maßnahmen wie z.B. das Kür-

zen der Fingernägel können hilfreich sein. Eine stationäre Behandlung ent-

zieht den betroffenen Patienten ihre gewöhnliche Umgebung und erlaubt

eine intensive Betreuung. Das oberste Ziel der symptomatischen Therapie

17

ist es mit Hilfe lokaler und systemischer Medikamente den starken Juck-

reiz zu lindern bzw. auszuschalten (Jorizzo et al., 1981).

Zur topischen Therapie zählen hydrophile Cremes oder Lotionen, welchen

antipruritische Substanzen wie beispielsweise Polidocanol (3-5%) oder

¼%- bis ½%-iges Menthol zugefügt werden. Des Weiteren können topi-

sche Kortikosteroide verwendet werden. Hierbei sollte jedoch auf Neben-

wirkungen wie v.a. Atrophie der Haut geachtet werden. Zu den lokalen

Anwendungsmöglichkeiten zählen zudem UVA und UVB- Phototherapie

sowie Photochemotherapie (PUVA). Bei der PUVA - Photochemotherapie

werden UVA-Strahlen mit Photosensibilisatoren wie beispielsweise Psora-

len kombiniert. Psoralene können dabei sowohl systemisch eingenommen

als auch lokal mittels Creme oder Bad aufgetragen werden (Gambichler et

al., 2006; Altmeyer und Hoffmann, 2006; Jorizzo et al., 1981, Sherertz et

al., 1991; Clark et al., 1998, Freitag et al., 1999).

Bei der systemischen Therapie der Prurigo simplex subacuta stellen orale

Antihistaminika eine wichtige Komponente v.a. bei starkem Juckreiz dar.

Bevorzugt angewendet werden diese vor dem Schlafengehen der Patien-

ten, da u.a. Müdigkeit eine der Nebenwirkungen dieser Medikamente ist.

Des Weiteren wird der Juckreiz in den Abendstunden oft vermehrt wahr-

genommen, da sich die Ablenkung durch Aktivitäten des Alltags reduziert

(Jorizzo et al., 1981). Systemische Glukokortikoide wie Prednison können

eine kurzfristige Linderung der Beschwerden bewirken. Ein dauerhafter

Erfolg ist allerdings nicht nachgewiesen. Des Weiteren wurden aber auch

Therapieerfolge mit Psychopharmaka wie z.B. Olanzapin beschrieben (Hy-

un et al., 2006; Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006). Prognos-

tisch entwickelt sich oft ein chronischer bis jahrelanger Erkrankungsver-

lauf (Altmeyer und Hoffmann, 2006).

18

1.6.8 Bildmaterial Prurigo simplex subacuta

Abbildung 1: Prurigo simplex subacuta, Arm, zerkratzte Papeln mit Krus-

tenbildung.

19

Abbildung 2: Prurigo simplex subacuta, Streckseite der Beine, zerkratze

Papeln mit Krustenbildung sowie hyperpigmentierte Narben.

20

Abbildung 3: Prurigo simplex subacuta, oberer Rücken/Schulter, teils zer-

kratzte Papeln mit Krustenbildung, teils Hypo-/Hyperpigmentierte Narben.

Abbildung 4: Prurigo simplex subacuta, Gesäß und unterer Rücken, über-

wiegend Hyperpigmentierte Narben.

21

1.6.9 Sonderformen der Prurigo simplex subacuta

Zur Prurigo simplex subacuta zählen folgende Sonderformen: Prurigoform

des atopischen Ekzems, der Dermatitis herpetiformis sowie der polymor-

phen Lichtdermatose (Altmeyer und Hoffmann, 2006).

Die Prurigoform des atopischen Ekzems stellt sich als polymorphes Bild

dar, in welchem die o.g. Symptomatik der Prurigo simplex subacuta mit

den typischen Erscheinungen des atopischen Ekzems kombiniert sind. Dies

sind disseminiert stehende, ebenfalls stark juckende, entzündliche Sero-

papeln auf ekzematisierter Haut. Das atopische Ekzem stellt eine chro-

nisch - aktive Hauterkrankung mit genetischer Disposition dar, wobei zwi-

schen nicht allergischer (intrinsischer) und allergischer (extrinsischer)

Form mit klinisch identischen Hautsymptomen unterschieden wird (Metze,

2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006).

Die Prurigoform der Dermatitis herpetiformis präsentiert sich als eine

Kombination aus Prurigopapeln mit dem klinischen Bild der Dermatitis

herpetiformis, welche als chronische, blasenbildende Autoimmunerkran-

kung ungeklärter Ätiologie definiert ist. Dabei entsteht ebenfalls ein poly-

morphes Bild bestehend aus herpetiform angeordneten, exkoriierten Pa-

peln, Papulovesikeln sowie Bläschen und einem charakteristischen, bren-

nenden Juckreiz (Altmeyer und Hoffmann, 2006).

Auch bei der Prurigoform der polymorphen Lichtdermatose kommt es zu

einem gemeinsamen Auftreten von Symptomen dieser Erkrankung sowie

der Prurigo simplex subacuta. Die polymorphe Lichtdermatose ist eine der

häufigsten, verzögert auftretenden Lichtdermatosen. Bei der Prurigoform

präsentiert sich ein Bild aus fleckförmigen Erythemen, distinkt stehender

Papeln, Plaques oder auch Papulo-Vesikeln und Blasen auf lichtexponier-

ten Hautarealen (Altmeyer und Hoffmann, 2006).

22

1.7 Prurigo nodularis

1.7.1 Definition

Prurigo nodularis (Synonyme: Prurigo nodularis Hyde, Prurigo simplex

chronica) zählt ebenfalls zur Gruppe der Prurigoerkrankungen. Sie ist defi-

niert als hochchronisch verlaufende Erkrankung der Haut, die durch zahl-

reiche, vereinzelt stehende, stark juckende, feste Knoten gekennzeichnet

ist. Diese werden durch ständiges Kratzen unterhalten (Metze, 2005; Alt-

meyer und Hoffmann, 2006). Auf Grund des Fehlens von Seropapeln als

Primäreffloreszenz ist die Zugehörigkeit dieser Erkrankung zur Pruri-

gogruppe umstritten (Altmeyer und Hoffmann, 2006).

1.7.2 Lokalisation und Ätiologie

Betroffen sind insbesondere Frauen im mittleren bis höheren Lebensalter

(Altmeyer und Hoffmann, 2006). Die Ursache dieser Erkrankung ist unbe-

kannt. Es ist noch unklar ob Prurigo nodularis eine primäre Läsion der

Haut darstellt oder als eine pathologische Reaktion auf Juckreiz bei bereits

bestehender Erkrankung zu werten ist (Lee und Shumack, 2005). Häufig

werden nicht nur emotionale Stressreaktionen angeschuldigt, sondern

auch Komorbiditäten mit psychischen Erkrankungen aufgezeigt, die so-

wohl in der Entstehung des Symptoms, als auch in der Krankheitsbewälti-

gung eine Rolle spielen sollen (Metze, 2005). In bis zu 80% ist eine atopi-

sche Diathese bekannt (Metze, 2005). In diesem Fall ist eine frühere Ent-

stehung der Prurigo nodularis beschrieben und häufig begleitet von der-

malen Überempfindlichkeiten bezüglich Umweltallergenen (Lee und Shu-

mack, 2005).

23

Pathogenetisch wird eine unspezifische, reaktive Hautveränderung auf

umschriebenes Kratzen, oft infolge eines chronischen Pruritus bei bei-

spielsweise inneren Erkrankungen, verschiedenen Dermatosen oder exo-

genen Noxen vermutet. Des Weiteren können aber auch neurotische Ex-

koriationen als Ursache für einen sich später einstellenden Pruritus ange-

nommen werden (Metze, 2005).

Charakteristisch für diese Erkrankung ist ein Juck-Kratz-Zyklus, welcher

für die Persistenz der Hautveränderungen verantwortlich zu sein scheint.

Das bedeutet, dass durch das ständige Kratzen die nodösen Hautverände-

rungen unterhalten werden. Möglicherweise trägt hierzu eine läsionale

Proliferation von Hautnerven sowie ein erhöhter Gehalt an Neuropeptiden

wie beispielsweise Substanz P, vasoaktives intestinales Peptid (VIP) und

calcitonin gene related protein (CGRP) bei, welche ihrerseits wiederum

proinflammatorische Zytokine hochregulieren sowie eine Proliferation von

Keratinozyten und Fibroblasten stimulieren können. Somit lässt sich die

epidermale Fibrose und Hyperplasie erklären (Metze, 2005).

Histologisch ist Prurigo nodularis des Weiteren charakterisiert durch der-

male Hyperkeratose, fokale Parakeratose sowie Akantose. In der Haut zei-

gen sich nicht spezifische inflammatorische Infiltrate, die Histiozyten,

Lymphozyten, Mastzellen und Eosinophile mit einbeziehen (Lee und Shu-

mack, 2005).

Wie bereits oben beschrieben, kann eine atopische Diathese Grundlage

einer Entstehung der Prurigo nodularis sein. Hierbei stellt diese Neigung

zu atopischen Erkrankungen keinesfalls die alleinige Ursache dar, sie kann

die Entstehung jedoch fördern. Bei Patienten mit Prurigo nodularis werden

gehäuft erhöhte IgE-Spiegel gefunden, wobei verschiedene Soforttypaller-

gien und gelegentlich auch manifeste Atopiestigmata und atopische Ekze-

me bestehen. Prurigo nodularis kann sich auf bereits existierende prurigi-

nöse Hauterkrankungen wie beispielsweise Scabies oder Kontaktekzem

24

aufpfropfen und das typische klinische Bild dieser Erkrankung verschleiern

(Metze, 2005).

Zuvor bestehender Pruritus bei inneren Erkrankungen wie Nieren- und Le-

bererkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen wie Malabsorption und

Gluten sensitive Enteropathie, Eisenmangel oder Schilddrüsenerkrankun-

gen können zur Prurigo nodularis führen. Aber auch Alpha-1-

Antitrypsinmangel, Lymphome wie z.B. Morbus Hodgkin, Leukämien und

Infektionerkrankungen wie beispielsweise HIV oder Hepatitis sind als as-

soziierte Erkrankungen beschrieben (Metze, 2005).

Die Erkrankung ist im Besonderen bilateral an den Extremitätenstrecksei-

ten lokalisiert. Sowohl das Gesicht als auch von den Händen nicht erreich-

bare Körperregionen wie z.B. der Rücken bleiben meist frei. Morphologisch

finden sich hier einige, manchmal aber auch viele, isoliert stehende, erha-

bene, derbe, in frühen Krankheitsphasen leicht gerötete, stark juckende

Knoten von 0,5 bis 3 cm Durchmesser. Die Prurigoknoten zeigen sich

stumpf mit grau livider bis schmutziggrauer Färbung. Auf Grund des quä-

lenden Juckreizes kommt es zur Ausbildung von Exkoriationen an der

Oberfläche der Knoten. Diese neigen zu keratotischen oder verruciformen

Auflagerungen, gelegentlich auch zu hämorrhagischen Verkrustungen

(Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006).

25

1.7.3 Symptomatik

Typische Symptomatik dieser Erkrankung ist ein sehr intensiver Juckreiz,

welcher, im Gegensatz zur Prurigo simplex subacuta, nicht durch soforti-

ges Aufkratzen der Effloreszenzen sistiert. Es entwickelt sich vielmehr ein

typischer Juck-Kratz-Zirkel, wobei sich der Juckreiz teilweise krisenhaft bis

zur Unerträglichkeit steigert. Dabei trägt das ständige Kratzen noch zu-

sätzlich zur Vergrößerung der Knoten bei. Prognostisch besteht selten eine

spontane Rückbildungstendenz. Vielmehr handelt es sich um eine hoch-

chronische Erkrankung mit narbiger Abheilung der Prurigoknoten teilweise

auch mit postinflammatorisch hyper- und/oder hypopigmentierten Makula

(Metze, 2005; Altmeyer und Hoffmann, 2006; Lee und Shumack, 2005).

1.7.4 Therapie

Ziel der Therapie der Prurigo nodularis ist es, den Juck-Kratz-Zyklus zu

durchbrechen. Ist dieser jedoch einmal in Gang gesetzt, gestaltet es sich

oft schwierig und kann sowohl für den Patienten als auch für den Thera-

peuten frustrierend sein. Ähnlich wie bei Prurigo simplex subacuta sollten

zunächst internistische Erkrankungen und v.a. psychische Erkrankungen

behandelt werden. Hierbei hat sich die Kooperation mit einem Psychologen

oder einem Psychiater bewährt. Medikamentös kommen trizyklische Anti-

depressiva zum Einsatz. Lokale Applikation von Glukokortikoiden in Form

von Salben oder Cremes auch unter Okklusion sind hilfreich v.a. bei dicht

stehenden Prurigoknoten. Vereinzelte Knoten können mit intrafokaler In-

jektion von Triamcinolonacetonid Kristallsuspension evtl. auch verdünnt

mit Mepivacainlösung behandelt werden. Des Weiteren können wie bei

Prurigo simplex subacuta Phototherapie mit UVB / UVA-Strahlen sowie

Photochemotherapie (PUVA) eingesetzt werden. Bei sehr quälenden Pruri-

26

goknoten kann eine chirurgische Exzision der Knoten, Laser- oder Elektro-

koagulation oder auch Kryotherapie mit Hilfe von flüssigem Stickstoff an-

gewendet werden.

Zur den systemischen Therapieverfahren zählen v.a. sedierende Anti-

histaminika wie beispielsweise Dimetidin oder Clemastin. Bei besonders

therapieresistenten Fällen gibt es die Möglichkeit der Therapie mit Thali-

domid oder Cyclosporin A. Diese werden unter strenger Indikationsstel-

lung und Beachtung der Nebenwirkungen eingesetzt. Wie bereits schon

erwähnt zählen Antidepressiva ebenfalls zu den systemischen Therapieop-

tionen (Metze, 2005; Altmeyer und Bacharach-Buhles, 2010).

27

2 Zielsetzung

Vor dem Hintergrund des Mangels an systematischen klinischen und

histopathologischen Untersuchungen zu dieser Erkrankung (Clark et al.,

1998; Sherertz et al., 1991) haben wir unsere Studie zur Immunphänoty-

pisierung der inflammatorischen Zellen bei Patienten mit Prurigo simplex

subacuta durchgeführt. Hierfür wurden Gewebeproben aus läsionaler und

nicht-läsionaler Haut entnommen und immunhistochemische Färbungen

für CD1a, CD3, CD4, CD8, CD15, CD34, CD68 sowie anti-human-Tryptase

angefertigt. Des Weiteren wurde zur Bestimmung der CD4+ und CD8+

Lymphozyten im peripheren Blut die Flowzytometrie angewandt. Folgende

Fragen sollen geklärt werden:

1. Welche inflammatorischen Zellen finden sich in erkrankter Haut bei

Patienten mit Prurigo simplex subacuta?

2. Gibt es eine Korrelation zwischen den vorhandenen Zellpopulatio-

nen?

3. Wie ist die Verteilung von CD4+ und CD8+ Lymphozyten im peri-

pheren Blut?

4. Gibt es Gemeinsamkeiten bzw. Unterschiede zwischen den Ergeb-

nissen der vorliegenden Arbeit und denen vorheriger Studien?

28

3 Material und Methoden

3.1 Patienten und Gewebeproben

Für diese prospektive Arbeit wurden 21 Patienten mit sowohl klinisch als

auch histopathologisch nachgewiesener Prurigo simplex subacuta rekru-

tiert. Die Diagnose wurde in Anlehnung an die Kriterien von Jorizzo et al.

und Wallengren gestellt. Ausschlusskriterien waren dabei jegliche systemi-

sche und topische immunmodulatorische sowie immunsuppressive Thera-

pien während der letzten 4 bzw. 2 Wochen.

Die Arbeit hielt sich an die Deklaration von Helsinki. Das Studienprotokoll

wurde von der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum genehmigt.

Alle Patienten, die an der Studie teilnahmen, unterzeichneten eine ent-

sprechende Einverständniserklärung.

Die in dieser Arbeit verwendeten Gewebeproben wurden zwischen Sep-

tember 2004 und September 2007 von insgesamt 21 Patienten gewonnen.

Zu den Patienten, denen die Proben entnommen wurden, zählten 15 Frau-

en und 6 Männer, welche alle zwischen 41 und 92 Jahre alt waren. Bei je-

dem der 21 Patienten wurden jeweils eine 4 mm Stanzprobe aus läsiona-

ler Haut (möglichst aus frischer, nicht-exkoriierter Papel) sowie eine 4 mm

Stanzprobe aus gesunder Haut (2 cm von läsionaler Haut entfernt) ent-

nommen. Die Gewebeproben wurden jeweils nach der operativen Entnah-

me im Labor in 10%-igem Formaldehyd fixiert, entwässert und in Paraffin

eingebettet. Daraufhin folgte sowohl eine normale HE-Färbung (Haemato-

xylin-Eosin) als auch die Antikörperfärbung von CD1a, CD3, CD4, CD8,

CD15, CD34, CD68 sowie anti-human-Tryptase durch das histologische

Labor.

29

Zum Ausschluss anderer pruriginöser Hauterkrankungen wie beispielswei-

se Dermatitis herpetiformis und Pemphigoid nodularis, wurde bei jedem

Patienten eine weitere 4 mm Stanzprobe aus periläsionaler Haut (etwa 0,5

bis 1 cm Abstand zur läsionalen Haut) entnommen, welche für die direkte

Immunfluoreszenz diente.

3.2 Herstellung von Paraffinschnitten

Von den in Formaldehyd fixierten und in Paraffin eingebetteten Gewebe-

proben wurden mit Hilfe des Mikrotoms 4 µm dicke Schnitte angefertigt

und danach auf Superfrost-Objektträger gebracht. Anschließend wurden

die Schnitte ca. 30 Minuten im Brutschrank bei 60°C gelagert.

3.3 Entparaffinierung und Gewebevorbehandlung

Besonders wichtig ist die vollständige Entfernung des Einbettungsmediums

vor dem Färbevorgang, um eine Hintergrundfärbung und Überdeckung po-

sitiv gefärbter Zellen zu vermeiden. Es wurden folgende Schritte zur Ent-

paraffinierung und Gewebevorbehandlung durchlaufen:

2 x 10 min. Xylol

2 x 5 min. 99%iges Ethanol




ca. 5 min. fließendes Leitungswasser

Anschließend wurden die Gewebeproben für die Färbung vorbereitet.

30

3.4 Immunhistochemische Färbung der Gewebeproben

Zunächst wurden die Präparate für eine Dauer von 20 Minuten in Target

Retrieval Solution (DAKO, Hamburg, Germany) gewaschen. Daraufhin

wurden sie 20 Minuten im Dampfgarer bei pH 9,0 mit Zitratpuffer bei 96

°C gekocht. Im Anschluss erfolgte eine etwa 30-minütige Auskühlzeit.

Für das immunhistochemische Verfahren wurde das Dako REALTM Detecti-

on System, Alkaline Phosphatase/RED, Rabbit/Mouse verwendet. Hierbei

wurde in einem Drei-Schritte-Verfahren das auf der LSAB-Methode (mar-

kiertes Streptavidin-Biotin) beruhende Kit eingesetzt. Mit Hilfe des DAKO

Autostainer-Immunfärbeautomaten erfolgte vorerst die Anfärbung der

Präparate mit den optimal verdünnten primären Mausantikörpern. Dabei

wurden die Proben mit jeweils 200 µl der folgenden Antikörper bedeckt:

Monoklonaler CD1a-Antikörper (010, Maus IgG1) mit einer Verdünnung

von 1:40, lyophilisierter monoklonaler CD3-Antikörper (PS1, Maus IgG2a)

mit einer Verdünnung von 1:40, lyophilisierter monoklonaler CD4-

Antikörper (1F6, Maus IgG1) mit einer Verdünnung von 1:60, monoklona-

ler CD8-Antikörper (C8/144B, Maus IgG1) mit einer Verdünnung von

1:100, monoklonaler CD15-Antikörper (Carb-3, Maus IgG) mit einer Ver-

dünnung von 1:1, monoklonaler CD34-Antikörper (QBEnd-10, Maus IgG1)

mit einer Verdünnung von 1:200, monoklonaler CD68-Antikörper (PG-M1,

Maus IgG3) mit einer Verdünnung von 1:400 sowie monoklonaler Mast-

Cell-Tryptase-Antikörper (AA1, Maus IgG1) mit einer Verdünnung von

1:1500. Die Inkubationszeiten betrugen für alle Antikörper jeweils 30 Mi-

nuten bei Raumtemperatur.

31

Die folgende Tabelle verschafft einen Überblick über die verwendeten Pri-

märantikörper:

Tabelle 2: Verwendete Primärantikörper.

Antikörper Klon Herkunft Verdünnung

CD1a 010 Dako, Hamburg, Germany 1:40

CD3 PS1 Novocastra Loxo, Dossen-

heim, Germany

1:40

CD4 1F6 Novocastra Loxo, Dossen-

heim, Germany

1:60

CD8 C8/144B Dako, Hamburg, Germany 1:100

CD15 Carb-3 Dako, Hamburg, Germany 1:1

CD34 QBEnd-10 Immunotech, Hamburg,

Germany

1:200

CD68 PG-M1 Dako, Hamburg, Germany 1:400

AHT AA1 Dako, Hamburg, Germany 1:1500

Im zweiten Schritt wurden folgende Antikörper verwendet: Dako REALTM

Link, Biotinylated Secondary Antibodies (AB2). Hierbei handelt es sich um

biotinylierte Ziege-Anti-Maus und Ziege-Anti-Kaninchen-Immunoglobine,

welche sich an die Primärantikörper heften. Die Präparate wurden darauf-

hin mit Waschpufferlösung 10x (DAKO) 2 Minuten lang gewaschen. Dar-

aufhin erfolgte im dritten Schritt die 30-minütige Inkubation mit Dako

REALTM Streptavidin Alkaline Phosphatase (AP) zur Anlagerung an das Bio-

tin des Sekundärantikörpers. Abschließend wurde durch Hinzugabe von

Chromogen Red (Red permanent, DAKO) zur Farbstoffumsetzung durch

die alkalische Phosphatase die Reaktion sichtbar gemacht und somit die

Färbung abgeschlossen.

32

3.5 Entwässerung und Vollendung der Gewebeproben

Nach der Färbung wurden die Präparate 10 min. lang in Leitungswasser

gelegt und an der Luft getrocknet, bevor zuletzt noch ein Entwässerungs-

vorgang mit folgenden Schritten erfolgte:

2-3 min. 70%iges Ethanol

2-3 min. 96%iges Ethanol

2 x 2-3 min. 99%iges Ethanol

3 x 2-3 min. Xylol

Abschließend erfolgte die Eindeckung der Präparate in Folie.

3.6 Immunhistochemisches Färben

3.6.1 Immunologische Prinzipien

In der Medizin dient die Immunhistochemie dem Nachweis von Proteinen

(Antigenen) mit Hilfe von Antikörpern. In Schnittpräparaten von z.B.

menschlichem Gewebe können bestimmte Proteine nach erfolgter Antigen-

Antikörperreaktion durch eine Farbreaktion lichtmikroskopisch sichtbar

gemacht werden. Dabei können die Proteine im vorliegenden Gewebe

nicht nur dargestellt, sondern auch genau lokalisiert werden. Für die Anti-

körperfärbungen wird fixiertes Gewebe verwendet, in unserem Fall Gewe-

beschnitte aus der menschlichen Haut. Bei der Durchführung des immun-

histochemischen Nachweises werden die Schnittpräparate zunächst mit

einem gegen das zu bestimmende Protein (also Ag) gerichteten Antikörper

(sog. Primärantikörper) inkubiert. Daraufhin können die gebundenen Pri-

33

märantikörper mit entweder direkten oder indirekten Methoden lokalisiert

und somit sichtbar gemacht werden. Bei der direkten Methode werden die

Primärantikörper mit einem Markermolekül gekoppelt. Dieses sind z.B.

fluoreszierende Farbstoffe oder Enzyme wie Peroxidasen oder alkalische

Phosphatasen. Letztere stellen Enzyme dar, welche durch Zugabe eines

entsprechenden Substrates, dieses in ein farbliches Produkt umsetzen.

Durch die indirekte Methode besteht die Möglichkeit der Signalverstärkung

z.B. bei geringer Menge des nachzuweisenden Proteins. Dies ist durch In-

kubation mit einem Sekundärantikörper zu erreichen, welcher wiederum

an den Primärantikörper bindet. Die Signalverstärkung ist dadurch mög-

lich, dass mehrere Sekundärantikörper an einem Primärantikörper binden

können. Die Sekundärantikörper tragen ebenfalls Markermoleküle oder zur

weiteren Verstärkung des Signals mit Markermolekülen oder Enzymen

versehene Komplexe (Mahlke, 2010; Heitz et al., 2004).

In der vorliegenden Studie wurden die Sekundärantikörper mit Biotin (Vi-

tamin H) gekoppelt, welches eine hohe Affinität zu Streptavidin besitzt. An

das Streptavidin wurden wiederum Enzyme (alkalische Phosphatasen) ge-

bunden. Die Enzyme setzten, nach Zugabe eines passenden farblosen En-

zymsubstrates, dieses in ein farbliches Produkt um, welches daraufhin

lichtmikroskopisch am Ort der Antigen-Antikörperreaktion nachgewiesen

werden konnte (Mahlke, 2010; Heitz et al., 2004).

34

3.6.2 Verwendete Marker

CD1a

CD1 tritt in vier Isomeren auf (CD1a, -b, -c, -d) und stellt ein trans-

membranständiges Monomer dar. Es dient der Präsentation von Lipiden

und weist strukturelle Ähnlichkeiten mit dem MHC-I-Molekül auf. Es ist

z.B. mit dem ß2-Mikroglobulin als Stützprotein assoziiert. CD1a wird

überwiegend von kortikalen Thymuszellen sowie von dendritischen Zellen

exprimiert. Zu diesen gehören Langerhans-Zellen der Haut und interdigi-

tierende dendritische Zellen in anderen Organen (Sedlacek, 2009). Des

Weiteren wird CD1a bei der Diagnostik der Langerhanszellhistiozytose

(Histiozytose-X) verwendet, da Histiozytose-X-Histiozyten ebenfalls CD1a

exprimieren (Utikal et al., 2006).

CD3

CD3 stellt ein Membranprotein an der Zelloberfläche von allen T-

Lymphozyten dar und wird auch als Differenzierungsantigen bezeichnet

(Ferencik et al., 2004). In Assoziation mit dem T-Zell-Rezeptor bildet CD3

den T-Zell-CD3-Rezeptorkomplex. Dabei dient CD3 der intrazellulären

Signalweiterleitung. Des Weiteren hilft CD3 im Komplex mit dem T-Zell-

Rezeptor, durch Bindung von MHC/Antigen-Komplexen der antigenpräsen-

tierenden Zellen, der Antigenerkennung sowie Aktivierung der T-

Lymphozyten (Speckmann, 2008).

CD4

CD4 wird als monomeres membranständiges Glykoprotein der Immunglo-

bulinsuperfamilie von T-Lymphozyten in Kombination mit dem T-Zell-

Rezeptor exprimiert. Dies sind T-Helfer-Lymphozyten sowie regulatorische

T-Lymphozyten. Somit dient CD4 als Korezeptormolekül und gleichzeitig

35

Oberflächendifferenzierungsmerkmal an der Zelloberfläche von T-

Lymphozyten. CD4 wird ebenso von Makrophagen, dendritischen Zellen

sowie von B-Lymphozyten auf deren Oberfläche exprimiert (Ferencik et

al., 2004; Sedlacek, 2009). Auf der Oberfläche von T-Helferzellen hilft

CD4 in Kombination mit dem T-Zell-Rezeptor bei der Erkennung von

Fremdantigenen, welche zusammen mit MHC-Klasse-II von antigenprä-

sentierenden Zellen angeboten werden. Darüber hinaus kommt es zur

Immunantwort in Form von Zytokinproduktion durch die T-Lymphozyten

selbst sowie Stimulation von Makrophagen. Die Zytokine bewirken weiter-

hin die Produktion von Antikörpern durch B-Lymphozyten (Siegenthaler

und Blum, 2006).

CD8

CD8 ist ein Dimer, bestehend aus zwei membranständigen Glykoprotei-

nen. Es gehört ebenfalls der Immunglobulinsuperfamilie an und wird in

Kombination mit dem T-Zell-Rezeptor von cytotoxischen T-Lymphozyten

exprimiert. Wie auch CD4, dient es somit als Korezeptormolekül und Ober-

flächendifferenzierungsmerkmal an der Zelloberfläche von T-Lymphozyten

(Sedlacek, 2009). Auf cytotoxischen T-Lymphozyten dient CD8 der Erken-

nung und Differenzierung von Antigenen zelleigenen oder viralen Ur-

sprungs. Hier werden die Antigene in Kombination mit MHC-Klasse-I prä-

sentiert. Bei fehlender Toleranz gegen das präsentierte Antigen kann es

zur Immunantwort kommen, wobei die CD8-positiven-T-Zellen cytotoxisch

aktiv werden (Siegenthaler und Blum, 2006).

CD15

CD15-Antigen ist ein Zelloberflächenantigen, welches sich aus Glycopro-

teinen und Glycolipiden zusammensetzt. Es befindet sich auf mehr als

95% der ausgereiften eosinophilen sowie neutrophilen Granulozyten des

peripheren Blutes. Darüber hinaus präsentiert es sich in geringerer Dichte

36

auf zirkulierenden Monozyten. Als eines der ältesten Marker für Adenokar-

zinome wird es aber auch schon seit Jahren zur Differenzierung des Me-

sothelioms verwendet (Hammar et al., 2008).

CD34

Das CD34-Antigen stellt ein membranständiges Protein dar, welches von

hämatopoetischen Stammzellen, also unreifen Blutvorläuferzellen, expri-

miert und auf ihrer Oberfläche präsentiert wird. Es soll eine wichtige Rolle

bei der Hämatopoese spielen, obwohl die genaue Funktion noch nicht be-

kannt ist. Des Weiteren kann CD34 auch auf Kapillarendothelien sowie in

embryonalen Fibroblasten gefunden werden. Folgende Erkrankungen des

blutbildenden Systems zeigen eine CD34-Expression: undifferenzierte

Leukämien, akute myeloische Leukämie sowie akute lymphoblastische

Leukämie. Darüber hinaus können ebenfalls Weichgewebstumore, insbe-

sondere Gefäßtumore, CD34 exprimieren. Zum Nachweis einer Lymph-

oder Hämangiosis carcinomatosa kann CD34 als Marker für die Darstel-

lung von Kapillarendothelien dienen (Turzynski et al., 2001-2004).

CD68

CD68 ist ein lysosomales Glykoprotein, welches in den zytoplasmatischen

Granula von Monozyten/Makrophagen, neutrophilen und basophilen Gra-

nulozyten sowie großen Lymphozyten zu finden ist. Auch im Zytoplasma

von nicht hämatopoetischem Gewebe wurde das CD68-Antigen entdeckt.

Die Funktion dieses Moleküls ist allerdings noch unklar. Das Antigen CD68

stellt den klassischen Makrophagenmarker dar (Leong et al., 2003).

AHT

Mit Anti-Human-Tryptase lassen sich Mastzellen darstellen. Bei dem En-

zym Tryptase handelt es sich um einen Mastzell-Mediator. Diese Protease

37

hat die Fähigkeit durch proteolytische Spaltung extrazellulärer Bereiche

von Rezeptormolekülen eine Signaltransduktion in Zellen zu bewirken.

Somit werden andere Zellen wie beispielsweise Keratinozyten, Nervenzel-

len und Endothelzellen aktiviert. Dieser Vorgang spielt eine Rolle bei aller-

gisch bedingten Reaktionen (Bröker und Schütt, 2011).

3.7 Direkte Immunfluoreszenz

Mit Hilfe der direkten Immunfluoreszenz (DIF) lassen sich sowohl Im-

munglobuline (IgM, IgG, IgA) als auch Fraktionen des Komplementsys-

tems (C3) nachweisen, welche sich in-vivo in der Haut abgelagert haben.

Die DIF stellt eine nützliche Ergänzung zur anatomisch klinischen Beurtei-

lung und Diagnostik von autoimmunen Hauterkrankungen, aber auch zur

Differenzierung anderer Dermatosen dar. In unserem Fall sollten differen-

tialdiagnostisch andere pruriginöse Hauterkrankungen wie beispielsweise

Dermatitis herpetiformis und Pemphigoid nodularis ausgeschlossen wer-

den.

3.7.1 Durchführung der direkten Immunfluoreszenz

Für die Aufarbeitung wurde eine weitere 4 mm Stanzprobe aus periläsio-

naler Haut (etwa 0,5 bis 1 cm Abstand zur läsionalen Haut) entnommen.

Zum Erhalt der Antigenstruktur darf hierbei keine Formalinfixierung erfol-

gen. Stattdessen wurde die gewonnene Probe in ein spezielles Transport-

medium gegeben, welches im Kühlschrank aufbewahrt wurde (Michels

Medium). Dieser Methode dient dazu, das Präparat in seinem Originalzu-

stand zu belassen, um es nach seiner Ankunft im Labor zu kryokonservie-

ren. Anschließend wurden feine Schnitte des gefrorenen Präparats ange-

38

fertigt und auf einen Glasträger gegeben. Daraufhin wurden die gefrore-

nen Schnitte mit einem mit Fluorescein markierten Antikörper inkubiert,

welcher direkt gegen ein Immunglobulin oder eine Fraktion des Komple-

ments gerichtet ist. Die mittels grüner Fluoreszenz nachgewiesenen Anti-

körper-Depots konnten anschließend durch fluoreszenzlichtmikroskopische

Untersuchung in einem verdunkelten Raum sichtbar gemacht werden (Gu-

gerli, 2008).

3.7.2 Bedeutung der direkten Immunfluoreszenz

Eine der häufigsten Indikationen für die direkte Immunfluoreszenz ist der

Verdacht auf eine bullöse Autoimmunerkrankung der Haut. Hierbei stellt

die DIF eine wichtige diagnostische Hilfe dar, da die klinische Interpretati-

on der initialen Manifestation einer solchen Erkrankung schwierig sein

kann. Im Vordergrund bei all diesen Dermatosen stehen molekulare Ver-

änderungen in der Epidermis oder an der Grenze zwischen Dermis und

Epidermis, die zu einem Verlust der Adhäsion der Keratinozyten unterein-

ander oder der Adhäsion der Keratinozyten an der Basalmembran führen.

Dieser Verlust der Adhäsion bewirkt folglich eine Blasenbildung der Haut.

Durch die direkte Immunfluoreszenz lassen sich so bullöse Autoimmuner-

krankungen durch die Anordnung und die Art der Immunglobulindepots

unterscheiden. Beispielsweise kann ein bullöses Pemphigoid von einem

Pemphigus oder eine Dermatitis herpetiformis von einer Impetigo differen-

tialdiagnostisch unterschieden werden.

Bei einem Pemphigoid lassen sich die Immundepots in einem feinen Fe-

derstrich verteilt in Form von IgG und C3 entlang der Basalmembran fin-

den, währenddessen die genannten Depots beim Pemphigus zwischen den

Keratinozyten zu finden sind und ein feines Maschennetz bilden. Bei einer

herpetiformen Dermatitis bilden sich IgA- und C3-Depots auf den Spitzen

39

der Hautpapillen. Die Impetigo hingegen, eine infektiöse Dermatose, stellt

sich unspezifisch, oder gar negativ, dar (Gugerli, 2008).

Die zweithäufigste Indikation für die direkte Immunfluoreszenz ist der

Verdacht auf Lupus erythematodes. Differentialdiagnostisch stehen hier

Rosacea, Photodermatitis sowie das Pseudolymphom im Vordergrund. Im

Falle eines Lupus erythematodes zeigt sich der Test positiv mit dem Bild

einer Lupusbande. Diese ist sehr spezifisch für eine Diagnose des Lupus

erythematodes. Bei 50% der Patienten mit systemischem Lupus erythe-

matodes zeigt sich auch bei Abwesenheit von Hautläsionen ein positives

Testergebnis, wobei die Untersuchung dann an gesunder Haut vorgenom-

men wird. Bei 90% der Patienten mit subakutem Lupus erythematodes

lässt sich ein positives Testergebnis durch eine Untersuchung der läsiona-

len Haut feststellen. Die DIF ist demnach eine wichtige Ergänzung bei der

Diagnostik des Lupus erythematodes (Gugerli, 2008).

Der Verdacht auf eine allergische kutane Vaskulitis stellt die dritte Indika-

tion zur Untersuchung mittels direkter Immunfluoreszenz dar. Die Erkran-

kung äußert sich klinisch durch rasch auftretende palpable Purpura, wel-

che sporadisch nekrotisieren. Die Immunglobuline lagern sich hierbei

hauptsächlich in den Gefäßwänden der oberflächlichen bis tiefen Dermis

ab. Vorzugsweise handelt es sich hier um IgM-, IgG- und C3-Depots. Je-

doch kann nur dann die Diagnose Vaskulitis gestellt werden, wenn der Be-

fund mit der Lichtmikroskopie verglichen wird. Dabei wird nach einer leu-

kozytoklastischen Vaskulitis mit fibrinoider Nekrose der kleinen Gefäße

gesucht (Gugerli, 2008).

Die Diagnose der rheumatischen Henoch-Schoenlein-Purpura kann nur

dann gestellt werden, wenn IgA in den Gefäßwänden nachgewiesen wird.

Jedoch lässt sich bei keinem Vaskulitisfall mit direkter Immunfluoreszenz

oder Lichtmikroskopie die damit verbundene Pathologie präzisieren (Gu-

gerli, 2008).

40

3.8 Flowzytometrie

Zur Identifizierung und Bestimmung der absoluten Anzahl sowie des pro-

zentualen Anteils von CD4-positiven und CD8-positiven Lymphozyten im

peripheren Blut von Patienten mit Prurigo simplex subacuta wurde die

Durchflusszytometrie eingesetzt.

Mit Hilfe der Durchflusszytometrie ist es möglich verschiedene Zelltypen

einer Zellsuspension wie beispielsweise Blut oder Liquor eindeutig zu de-

maskieren und voneinander abzugrenzen. Des Weiteren können durch die

Durchflusszytometrie prozentuale Anteile also Mengenangaben bestimmter

Zelltypen ermittelt werden (Oberle et al., 2010).

Dabei werden Zellen eines Zellgemisches einzeln an einem Lichtstrahl (La-

ser) vorbeigeleitet. Das bei der Passage des Lichtstrahls entstehende

Streulicht wird in Vorwärtsstreulicht und Seitwärtsstreulicht unterteilt und

von Streulichtdetektoren registriert. Vorwärtsstreulicht erlaubt eine Aus-

sage über die Größe der entsprechenden Zelle. Seitwärtsstreulicht hinge-

gen gibt Informationen über die Kompartimentierung einer Zelle. Somit ist

z.B. in einer Vollblutprobe die Differenzierung verschiedener Zelltypen

möglich. Durch die Verwendung von Antikörpern, welche mit verschiede-

nen Fluoreszenzfarbstoffen gekoppelt sind, können auch bestimmte Zell-

untergruppen einer Zellsuspension ermittelt werden. Dafür wird das Un-

tersuchungsmaterial mit fluoreszenzmarkierten Antikörpern, welche gegen

bestimmt Zellstrukturen gerichtet sind, inkubiert. Durch den Laser wird

Licht unterschiedlicher Wellenlänge ausgesendet. Dieses erzeugt bei Kon-

takt ein charakteristisches Fluoreszenzlicht, welches mit Hilfe von Fluores-

zenzlichtdetektoren erfasst wird (Oberle et al., 2010).

Somit besteht die Möglichkeit, innerhalb einer Probe die Präsenz mehrerer

unterschiedlicher Oberflächenantigene auf den Zellen nachzuweisen. Des

41

Weiteren ist es möglich durch Einsatz von Antikörpern, welche zell-

spezifische Antigene erkennen, Zellen in einer Zellsuspension eindeutig zu

identifizieren und deren prozentualen Anteil zu bestimmen (Oberle et al.,

2010).

Für die Durchflusszytometrie wurde bei jedem Patienten venöses Blut per

konventioneller Venenpunktion gewonnen. Den venösen Blutproben wur-

den spezifische Antikörper, welche gegen CD4-positive und CD8-positive

Lymphozyten gerichtet sind, zugesetzt (BD Biosciences, San Jose, CA,

USA). Die Antikörper wurden mit den folgenden Fluoreszenzfarbstoffen

konjugiert: Fluoreszein Isothiozyanat (FITC), Phycoerythrin (PE), Peridinin

Chlorophyllprotein (PerCP) sowie Allophycozyanine (APC). Zusätzlich wur-

den Trucount TubesTM (BD Biosciences, San Jose, CA, USA) verwendet,

um absolute Zahlen von Lymphozyten zu bestimmen.

Das FACSCaliburTM Zytometer (BD Biosciences, San Jose, CA, USA), wel-

ches mit 635 nm und 488 nm Lasern ausgestattet ist, wurde zusammen

mit der entsprechenden Computer Hardware sowie Multitest-SoftwareTM

verwendet, um die Anzahl der Lymphozyten zu erfassen und zu analysie-

ren.

3.9 Auswertung der histologischen Schnitte

Alle immunhistochemischen Proben wurden unabhängig voneinander von

zwei Untersuchern nach immunhistochemischen Färbemustern ausgewer-

tet. Dabei wurden innerhalb jeder Gewebeprobe jeweils drei zufällig aus-

gewählte Sichtfelder mit Hilfe eines Rasterokulars mit einer 40-fachen

Vergrößerung mikroskopisch untersucht. In jedem Sichtfeld wurde die An-

zahl der mit dem jeweiligen Antikörperklon gefärbten Infiltratzellen von

der Gesamtzahl aller Zellen bestimmt. Somit konnten quantitative Ergeb-

42

nisse als Prozentsatz positiv gefärbter Infiltratzellen pro Sichtfeld in der

Epidermis (für CD1a) und der Dermis (für CD1a, CD3, CD4, CD8, CD15,

CD34, CD68 und AHT) bestimmt werden. Indem die Prozentsätze jedes

einzelnen Gewebeschnittes addiert und durch die Gesamtzahl der aus-

wertbaren Sichtfelder der jeweiligen Probe dividiert wurden, war es mög-

lich, den mittleren Prozentsatz der jeweiligen immunreaktiven Zellen der

läsionalen Haut zu ermitteln. Dieser wurde anschließend mit dem mittle-

ren Prozentsatz nicht-läsionaler Haut verglichen.

Um andere pruriginöse Hauterkrankungen wie beispielsweise Dermatitis

herpetiformis und Pemphigoid nodularis auszuschließen, wurde bei jedem

Patienten eine weitere 4 mm Stanzprobe aus periläsionaler Haut (etwa 0,5

bis 1 cm Abstand zur läsionalen Haut) entnommen, welche für die direkte

Immunfluoreszenz diente. Diese wurde von einem erfahrenen Histopatho-

logen für jeden Patienten durchgeführt.

3.10 Statistische Analyse

Die Analyse der Daten wurde mit Hilfe des statistischen Programmpakets

MedCalc Software (Mariakerke, Belgien) durchgeführt. Die Verteilung der

quantitativen Daten wurde mittels des DÀgostino-Pearson-Tests beur-

teilt. Mit dem DÀgostino-Pearson-Test (DÀgostino`s K² Test) kann ge-

prüft werden, ob für eine gegebene Stichprobe die Annahme normalver-

teilter Daten gerechtfertigt werden kann (Sheskin, 2003). Der

DÀgostino-Pearson-Test ist ein Omnibus-Test, d. h. er ist lediglich in der

Lage festzustellen, ob es eine signifikante Abweichung zur Annahme nor-

malverteilter Daten in der Stichprobe gibt oder nicht. Neben dem

DÀgostino-Pearson-Test existieren weitere statistische Testverfahren zur

Prüfung, ob für eine Stichprobe die Annahme einer Normalverteilung ge-

rechtfertigt werden kann. Hierzu zählen insbesondere der Kolmogorow-

43

Smirnow-Test, der Shapiro-Wilk-Test sowie auch der Chi-Quadrat-Test

(Sheskin, 2003; Machiwal und Kumar Jha, 2012). In der statistischen Lite-

ratur wird für die Prüfung der Normalverteilungsannahme unter den gege-

benen Anwendungsvoraussetzungen (Stichprobengröße etc.) üblicherwei-

se die Verwendung des DÀgostino-Pearson-Tests vorgeschlagen

(DÀgostino et al, 1990).

Folgend wurde mittels eines statistischen Tests für gepaarte Stichproben

geprüft, ob sich der mittlere Prozentsatz der jeweiligen immunreaktiven

Zellen der läsionalen Haut signifikant vom mittleren Prozentsatz nicht-

läsionaler Haut unterscheidet. Je nachdem welche Verteilungsannahme für

eine Stichprobe gerechtfertigt werden konnte, wurde der Student-t-Test

für gepaarte parametrische oder der Wilcoxon-Test für gepaarte nicht-

parametrische Daten verwendet. Der Student-t-Test prüft anhand der Mit-

telwerte zweier Stichproben, ob die Mittelwerte zweier Grundgesamtheiten

gleich sind gegen die Alternative, dass sich die Mittelwerte unterscheiden.

Für kleine Stichprobenumfänge (n<30) ist eine Erfüllung der Normalver-

teilungsannahme zu fordern. Kann diese anhand des Vortests nicht ge-

rechtfertigt werden, so wird die Anwendung des Wilcoxon-Tests empfoh-

len. Dieser prüft anhand zweier gepaarter Stichproben die Gleichheit der

zentralen Tendenzen der zugrundeliegenden (verbundenen) Grundge-

samtheiten und ist auch für kleine Stichprobenumfänge anwendbar (Weiß,

2010; Bortz et al., 2008)

Darüber hinaus wurde auch der Spearman-Korrelationskoeffizient in den

jeweiligen Stichprobenvergleichen analysiert. Der Spearman-

Korrelationskoeffizient misst den Zusammenhang zwischen zwei Variab-

len. Dieses parameterfreie Korrelationsmaß benötigt keine Verteilungsan-

nahme, unterstellt nicht zwangsweise eine lineare Beziehung zwischen den

Variablen und ist robust gegenüber Ausreißern. (Weiß, 2010)

44

Da die Studie eine explorative Untersuchung darstellte, wurde auf eine

Bonferroni-Korrektur bei multiplen Tests verzichtet. Ein p-Wert < 0.05

wurde als statistisch signifikant betrachtet.

3.11 Darstellung des Eigenanteils

Bei der Durchführung der Arbeit umfasste der Eigenanteil zunächst die An-

lage und Verwaltung der Datenbank. Dies beinhaltete die Auflistung und

Auswertung der jeweiligen Patientendaten sowie die Durchführung der

deskiptiven Statistik einschließlich Auswertung der Untersuchungsergeb-

nisse. Des Weiteren habe ich einen Teil der venösen Blutproben, welche

nachfolgend der Flowzytometrie dienten, aber auch die operativen Ent-

nahmen der Gewebeproben, welche der Immunhistochemie dienten,

durchgeführt. Der Eigenanteil beinhaltete ebenfalls die eigenständige

Auswertung sämtlicher immunhistochemischer Gewebeproben.

Die erhoben Daten wurden im Februar 2011 im Journal of the European

Academy of Dermatology and Venereology veröffentlicht (Gambichler et

al., 2011).

45

4 Ergebnisse

Bei der klinischen Erhebung wurden von insgesamt 21 Patienten mit histo-

logisch gesicherter Prurigo simplex subacuta Gewebeproben jeweils aus

erkrankter Haut und aus gesunder Haut entnommen. Diese wurden auf

ihre Immunreaktivität mit den Antikörpern CD1a, CD3, CD4, CD8, CD15,

CD34, CD68 und AHT untersucht. Des Weiteren wurde zur Identifizierung

und Bestimmung der absoluten Anzahl sowie des prozentualen Anteils von

CD4-positiven und CD8-positiven Lymphozyten im peripheren Blut die

Flowzytometrie eingesetzt.

Zur Studienpopulation zählten 15 weibliche und 6 männliche Patienten,

welche alle zwischen 43 und 94 Jahre alt waren. Das mittlere Alter der Pa-

tienten mit SP bei Aufnahme in diese Studie betrug somit 72 ± 15 Jahre.

Das mittlere Alter bei Beginn der Erkrankung betrug 68 ± 15 Jahre (Be-

reich zwischen 40 und 93 Jahre).

Bei 23% der Patienten zeigte sich anamnestisch eine atopische Diathese.

Histologische Charakteristika einschließlich Akanthose (Verdickung der

Epidermis durch Verbreiterung des Stratum spinosum, mit und ohne Ver-

dickung der Hornhaut, meist mit erhöhter Anzahl der Keratinozyten), fo-

kaler Spongiose (interzelluläre Ödembildung), Exozytose von mononukleä-

ren Zellen (Einwanderung von Entzündungszellen von der Dermis in die

Epidermis sowie oberflächliche und tiefe mononukleäre Zellinfiltrate) zeig-

ten sich in allen Fällen. Sowohl in läsionaler als auch in nicht-läsionaler

Haut wurden verstreute eosinophile Leukozyten beobachtet.

46

4.1 Immunhistochemische Färbungen

CD3

Die Immunhistologie unserer Studie zeigte einen signifikanten Anstieg des

mittleren Prozentsatzes CD3-positiver Zellen mit 19,7% in der läsionalen

Haut verglichen mit nicht-läsionaler Haut mit 12,6% (p = 0,044).

Folglich konnte in unserer Studie gezeigt werden, dass es in erkrankter

Haut bei Prurigo simplex subacuta zu einer signifikanten Erhöhung CD3-

positiver T-Lymphozyten kommt.

CD4 und CD8

Ebenso wurde ein bedeutsamer Anstieg der mittleren Prozentsätze für

CD4- und CD8-positive Zellen in der läsionalen Haut im Vergleich zur

nicht-läsionalen Haut gezeigt. CD4-positive Zellen läsionaler Haut: 3,7%,

CD4-positive Zellen nicht-läsionaler Haut: 0,8%, p = 0,016.

CD8-positive Zellen läsionaler Haut: 15,6%, CD8-positive Zellen nicht-

läsionaler Haut: 1%, p = 0,0039. Dabei betrug die mean±SD der CD4/CD8

Ratio 0,58±0,6. Somit konnte eine deutliche Erhöhung CD4-positiver T-

Helferzellen und CD8-positiver cytotoxischer T-Zellen in läsionaler Haut

bei SP-Patienten aufgezeigt werden. Die Anzahl CD8-positiver cytotoxi-

scher T-Zellen zeigt sich dabei fast doppelt so hoch wie die Anzahl CD4-

positiver T-Helferzellen.

CD15

Auch der mittlere Prozentsatz CD15-positiver Granulozyten zeigte sich

signifikant erhöht mit 11,7% in der läsionalen Haut verglichen mit nicht-

läsionaler Haut mit 1% (p = 0,027). Dabei konnten in zwei Fällen, in de-

nen histologisch Schäden des Epithels gesehen wurden, CD15-positive po-

lymorphkernige Granulozyten nachgewiesen werden.

47

CD68

Des Weiteren konnte eine bedeutsame Erhöhung der Immunreaktivität für

CD68-positive Makrophagen in läsionaler Haut aufgezeigt werden. CD68-

positive Zellen in läsionaler Haut: 32,5%, CD68-positive Zellen in nicht-

läsionaler Haut: 9,4% (p = 0,0005).

CD1a

Dahingegen differiert der mittlere Prozentsatz sowohl epidermaler als auch

dermaler CD1a-positiver dendritischer Zellen der läsionalen Haut nicht be-

deutsam mit dem der nicht-läsionalen Haut.

CD1a-positive Zellen epidermaler läsionaler Haut: 5,2%, CD1a-positive

Zellen epidermaler nicht-läsionaler Haut: 5,9% (p = 0,52). CD1a-positive

Zellen dermaler läsionaler Haut: 9,1%, CD1a-positive Zellen dermaler

nicht-läsionaler Haut: 5,2% (p = 0,071).

CD34

Ebenso konnte keine signifikante Differenz der Zellzahl CD34-positiver

Zellen zwischen läsionaler und nicht-läsionaler Haut gezeigt werden. CD-

34-positive Zellen läsionaler Haut: 5%, CD34-positive Zellen nicht-

läsionaler Haut: 4,4% (p = 0,58).

AHT

Ein ähnliches Ergebnis wurde für Zellen mit Anfärbung mit AHT erzielt. Mit

6% AHT-positiver Mastzellen in läsionaler Haut und 4,5% AHT-positiver

Mastzellen in nicht-läsionaler Haut (p = 0,17) konnte auch hier kein be-

deutsamer Unterschied nachgewiesen werden.

48

4.2 Ergebnisse der Flowzytometrie

Die Analyse von T-Lymphozyten im peripheren Blut mittels Flowzytometrie

von Patienten mit subakuter Prurigo zeigte keine signifikanten pathologi-

schen Veränderungen.

Das Konfidenzintervall Mittelwert ± Standartabweichung (mean±SD) der

absoluten Anzahl der T-Lymphozyten im peripheren Blut betrug in unseren

Untersuchungen 945±406 Zellen pro µl (Bereich: 612-1694 Zellen/ µl;

normaler Bereich: 690-2540 Zellen/ µl). Bezüglich der absoluten Anzahl

CD4-positiver Zellen betrug der mean±SD 603±296 Zellen pro µl (Be-

reich: 259-1051 Zellen/ µl; normaler Bereich: 410-1590 Zellen/ µl). Für

die absolute Anzahl CD8-positiver Zellen erhielten wir durch unsere Unter-

suchungen einen mean±SD von 336±123 Zellen pro µl (Bereich: 144-515

Zellen/ µl; normaler Bereich: 190-1140 Zellen/ µl). Der mean±SD der

CD4+/CD8+-Ratio betrug 2±1 (normaler Bereich: 0,8-2).

Somit konnten wir in unserer Studie aufzeigen, dass es im peripheren Blut

in erkrankter Haut bei SP-Patienten zu keinen signifikanten Veränderun-

gen bezüglich der Anzahl und Verteilung von T-Lymphozyten kommt.

49

4.3 Zusammenfassung der Ergebnisse

Zusammenfassend lässt sich demnach durch die vorliegende Studie fest-

stellen, dass es zu einer signifikanten Erhöhung folgender immunologi-

scher Zellgruppen in erkrankter Haut bei SP-Patienten kommt:

1. CD3-positive T-Lymphozyten

2. CD4-positive T-Helferzellen (T-Lymphozyten)

3. CD8-positive cytotoxische T-Zellen (T-Lymphozyten)

4. CD15-positive Granulozyten

5. CD68-positive Makrophagen

Ohne signifikante Erhöhung zeigten sich hingegen folgende Zellgruppen:

1. CD1a-positive dendritische Zellen

2. CD34-positive dendritische Zellen

3. AHT-positive Mastzellen

Untersuchungen über die Korrelation konnten keinen bedeutsamen Zu-

sammenhang zwischen den untersuchten Zellpopulationen aufzeigen

(r<0,3; p>0,05).

Auch mittels Flowzytometrie ließen sich keine pathologischen Veränderun-

gen bezüglich Anzahl und Verteilung der T-Lymphozyten im peripheren

Blut in erkrankter Haut bei Prurigo simplex subacuta aufzeigen.

50

4.4 Bildmaterial der immunhistologischen Ergebnisse

Abbildung 5: Erhöhte CD4 Immunreaktivität in läsionaler Haut bei SP (a)

verglichen mit nicht-läsionaler Haut (b).

51

Abbildung 6: Erhöhte Immunreaktivität von CD8 in läsionaler Haut bei SP

(a) verglichen mit nicht-läsionaler Haut (b).

52

(a) (b)

Abbildung 7: Erhöhte Immunreaktivität von CD15 in läsionaler Haut bei SP

(a) verglichen mit nicht-läsionaler Haut (b).

53

Abbildung 8: Erhöhte CD68 Immunreaktivität in läsionaler Haut bei SP (a)

verglichen mit nicht-läsionaler Haut (b).

54

5 Diskussion

Obwohl es sich bei Prurigo simplex subacuta um eine relativ häufige Haut-

erkrankung handelt, mangelt es an systematischen klinischen und histo-

pathologischen Untersuchungen zu dieser Erkrankung. Studien zur Klä-

rung der Pathogenese sind ebenfalls rar. Darüber hinaus lassen sich in der

medizinischen Fachliteratur keine konkreten Aussagen über epidemiologi-

sche Faktoren wie Inzidenz und Prävalenz dieser Erkrankung finden.

Die Erkrankung wird charakterisiert durch die Entstehung von Primärefflo-

reszenzen, welche heftig juckende, hellrote Papeln darstellen. Eine Blä-

schenbildung wird ebenfalls von einigen Autoren beschrieben. Diese zeigt

sich jedoch, durch häufig sofortiges Aufkratzen durch die betroffene Per-

son, nur als vorübergehende Erscheinung. Bis heute bleibt es daher um-

stritten, ob Papulovesikel die obligatorischen Primärläsionen dieser Er-

krankung darstellen (Jorizzo et al., 1981).

In unserer Studie haben wir versucht möglichst intakte, nicht zerkratzte

Papeln zu untersuchen. Da das klinische Erscheinungsbild in der Regel je-

doch durch papulöse Exkoriationen und sogar Vernarbungen gezeichnet

ist, gestaltete es sich oft schwierig, intakte primäre papulöse Läsionen zu

finden.

In einer Studie von Uehara und Ofuji über Prurigo simplex subacuta (SP)

wurde in Läsionen sowohl Spongiose als auch perifollikuläre Infiltration

und Exozytose von mononukleären Zellen gezeigt. Dabei nahmen die Au-

toren an, dass die Erkrankung eine exzematöse Reaktion auf die Follikel-

wand darstellt (Uehara und Ofuji, 1976). Im Gegensatz dazu konnte in

einer Studie von Sherertz et al. bei ansonsten ähnlichen Beobachtungen

wie beispielsweise Spongiose eine vorherrschende Beteiligung der Folli-

kelwand nicht gefunden werden (Sheretz et al., 1991). In Übereinstim-

55

mung mit Sherertz et al. konnten wir durch unsere Untersuchungen eben-

falls keine signifikante Beteiligung der follikulären Regionen nachweisen.

In einer Studie von Perez et al. über Prurigo nodularis konnte eine signifi-

kant höhere Anzahl von Mastzellen in läsionaler Haut verglichen mit nicht-

läsionaler Haut aufgezeigt werden. Trotz erhöhter Mastzellanzahl in allen

Gewebeproben der Patienten mit Prurigo nodularis, kam es nur zu gerin-

ger bis fehlender extrazellulärer Ablagerung von Tryptase in den Läsionen

(Perez et al., 1993). Eine erhöhte Mastzellanzahl in läsionaler Haut bei

Prurigo nodularis wurde auch in einer Studie von Liang et al. beobachtet.

Zudem konnten charakteristische morphologische Veränderungen wie bei-

spielsweise vergrößerte Zellkörper sowie dendritische Formveränderungen

der Mastzellen gesehen werden. Eine verminderte Anzahl der intrazellulä-

ren Granula lässt eine vermehrte extrazelluläre Abgabe dieser vermuten

(Liang et al., 1998; Lee und Shumack, 2005). Somit zeigten Liang et al.

(1998), dass Mastzellen an der Pathogenese der Prurigo nodularis aktiv

beteiligt sind. Dahingegen konnten wir durch unsere Untersuchungen über

Prurigo simplex subacuta keine bedeutsame Erhöhung CD34-positiver

dendritischer Zellen sowie anti-human-Tryptase-positiver Mastzellen im

Bereich der Läsionen der SP-Patienten finden.

Bezüglich CD1a-positiver Zellen, zu diesen gehören Langerhans-Zellen der

Haut und interdigitierende dendritische Zellen, konnten in unserer Studie

ebenfalls keine Unterschiede hinsichtlich der Zellzahl in gesunder Haut und

erkrankter Haut bei Prurigo simplex subacuta festgestellt werden. Dahin-

gegen zeigte eine Studie von Johansson et al. über Prurigo nodularis, dass

die Zellzahl dermaler HLA-DR und S-100-immunreaktiver Langerhanszel-

len in läsionaler Haut erhöht ist (Johansson et al., 1998). Dies lässt ver-

muten, dass dermale Langerhanszellen und andere dermale dendritische

Zellen in engem Zusammenhang mit der Entstehung und Aufrechterhal-

tung dieser Erkrankung stehen (Lee und Shumack, 2005).

56

Dahingegen konnten wir in unserer Studie einen Anstieg der Zellzahl der-

maler CD15-positiver neutrophiler Granulozyten und CD68-positiver

Makrophagen in SP Läsionen aufzeigen. Über ein verstärktes Auftreten

von neutrophilen Granulozyten bei Prurigo simplex subacuta wurde zuvor

noch nicht berichtet. Jedoch beobachteten Perez et al. in ihrer Studie über

Prurigo nodularis eine Anhäufung von neutrophilen Granulozyten in er-

kranktem Gewebe, wobei allerdings keine extrazelluläre Proteinablagerung

beschrieben wurde (Perez et al., 1993).

Bei SP können, durch Kratzen ausgelöste, Mikro- und Makrotraumen der

Haut physiologische Wundheilungsprozesse induzieren. Diese sind im

Normalfall mit einer deutlichen Erhöhung von neutrophilen Granulozyten

und Makrophagen im betroffenen Gewebe assoziiert (Baker, 2006; Boyce

et al., 2000). In der vorliegenden Studie jedoch konnten nur bei einem

kleinen Teil der Patienten epidermale Defekte gefunden werden. Somit

kann der deutliche Anstieg CD15- und CD68-positiver Zellen in erkrank-

tem Gewebe nicht ausreichend durch akute Wundheilungsprozesse erklärt

werden.

Einige Autoren beschreiben einen engen Zusammenhang zwischen Prurigo

simplex subacuta und atopischer Dermatitis. Beispielsweise beschreiben

Sherertz et al. in ihrer Studie, dass viele der Patienten entweder in ihrer

Vorgeschichte oder aktuell klinische Symptome einer atopischen Diathese

aufweisen (Sherertz et al., 1991). In unserer Studie hingegen lässt sich

das Auftreten einer atopischen Diathese bei den in der Studie teilnehmen-

den Patienten mit der Prävalenz der atopischen Diathese der Gesamtbe-

völkerung von Deutschland mit einem Wert von rund 20% vergleichen

(Dickel et al., 2003).

In früheren Studien über Immunphänotypisierung von Infiltratzellen bei

atopischer Dermatitis konnte eine erhöhte Infiltration CD3-positiver Lym-

phozyten gezeigt werden. Insbesondere der Subtyp CD4-positiver Lym-

57

phozyten zeigte sich im Vergleich zum Subtyp CD8-positiver Lymphozyten

erhöht (Rho et al., 2004; Lugovic et al., 2001). Dahingegen wurde jedoch

kürzlich in einer Studie von Hennino et al. berichtet, dass CD8-positive

Lymphozyten die verantwortlichen Zellen für allergen-induzierte Entzün-

dungen der Haut darstellen (Hennino et al., 2007). Verglichen mit gesun-

den Hautkontrollen wurde bei atopischer Dermatitis ebenfalls eine erhöhte

Infiltration intraepidermaler HLA-DR-positiver Langerhanszellen sowie das

Vorhandensein von HLA-DR auf Lymphozyten in der Dermis gezeigt. Des

Weiteren konnte eine erhöhte intraepidermale Expression IgE-positiver

Zellen nachgewiesen werden (Lugovic et al., 2001). Im Gegensatz dazu

konnten wir in unserer Studie aufzeigen, dass bei Prurigo simplex subacu-

ta die Zellzahl CD8-positiver Lymphozyten die Zellzahl CD4-positiver Lym-

phozyten deutlich übersteigt, obwohl jedoch keine erheblichen pathologi-

schen Veränderungen der T-Lymphozytensubpopulationen im peripheren

Blut bei Patienten mit Prurigo simplex subacuta nachgewiesen werden

konnten. Somit konnten wir durch unsere Studie aufzeigen, dass das ent-

zündliche Zellinfiltrat bei Prurigo simplex subacuta nicht dem der atopi-

schen Dermatitis entspricht.

Im Hinblick auf CD68-positive Zellen konnten wir in unserer Studie eine

erhöhte Anzahl in Läsionen von SP-Patienten beobachten. CD68 ist ein

Marker zur Erkennung von Makrophagen. Diese gehören zu den antigen-

präsentierenden Zellen der Haut ebenso wie dendritische- und Langer-

hanszellen. Makrophagen und dendritische Zellen haben ihren gemeinsa-

men Ursprung als Monozyten im peripheren Blut. Von dort aus wandern

sie fortwährend ins Gewebe, um sich in Makrophagen und dendritische

Zellen auszudifferenzieren. Ob sich die Monozyten in gewebespezifische

Makrophagen oder dendritische Zellen differenzieren, wird vom lokalen

Gewebemilieu bestimmt. Als antigenpräsentierende Zellen haben sie einen

entscheidenden Anteil an der Initiierung entzündlicher Prozesse bei ver-

schiedenen immunvermittelten Erkrankungen wie beispielsweise blasen-

58

bildenden Hauterkrankungen oder atopischer Dermatitis (Kiekens et al.,

2001; Hussein et al., 2006).

In einer Studie von Kiekens et al. wurde entzündliches Gewebe von Pati-

enten mit atopischer Dermatitis untersucht. Dabei fanden Kiekens et al.

heraus, dass die Anzahl an Makrophagen sowohl in akut- als auch chro-

nisch-entzündlicher Haut erhöht ist. Im Gegensatz dazu bleibt die absolute

Zellzahl dendritischer Zellen (DZ) im Vergleich zur nicht-läsionalen Haut

unverändert. Darüber hinaus konnten die Autoren jedoch beobachten,

dass es in entzündlich veränderter Haut bei Patienten mit atopischer Der-

matitis zur Überlappung phänotypisch heterogener Makrophagen- und DZ-

Subpopulationen kommt. Dabei könnte sowohl der klassische Makropha-

gen – Marker CD68 als auch CD1a als prototypischer Marker für dendriti-

sche Zellen die gleiche Subpopulation im o.g. Gewebe gebunden haben

(Kiekens et al., 2001). Diesen Erkenntnissen zur Folge, könnte es auch in

unserer Studie bei der Anfärbung der inflammatorischen Zellen mit CD68

und CD1a zu einer zunehmenden Überlappung von phänotypisch

Makrophagen- und dendritischen Zellsubpopulationen gekommen sein.

In einer Studie über immunhistologische Analyse der inflammatorischen

Zellen bei blasenbildenden Hauterkrankungen von Hussein et al. konnte

ebenfalls eine signifikant erhöhte Zelldichte CD68-positiven Zellen beo-

bachtet werden. Hierbei wurde die numerische Dominanz dieser Zellen

unter anderem durch die breite Expression des CD68-Antigens durch an-

dere Zelltypen wie beispielsweise bei dendritischen Zellen und

Fibroblasten erklärt (Hussein et al., 2006).

59

6 Zusammenfassung

Prurigo simplex subacuta gehört zu den pruriginösen Dermatosen (Metze,

2005). Die Erkrankung stellt eine relativ häufige Hauterkrankung dar

(Clark et al. 1998). In der medizinischen Fachliteratur lassen sich den-

noch keine konkreten Aussagen über epidemiologische Faktoren wie Inzi-

denz und Prävalenz dieser Erkrankung finden. Sowohl Studien zur Klärung

der Pathogenese als auch histopathologische Untersuchungen zu dieser

Erkrankung sind bis heute unzureichend. Vor diesem Hintergrund führten

wir unsere Untersuchungen durch.

Zur genaueren Analyse des infammatorischen Infiltrates in läsionaler Haut

bei Patienten mit Prurigo simplex subacuta wurden immunhistochemische

Färbungen für CD1a, CD3, CD4, CD8, CD15, CD34, CD68 sowie anti-

human-Tryptase angefertigt. Des Weiteren wurde zur Bestimmung der

CD4+ und CD8+ Lymphozyten im peripheren Blut die Flowzytometrie an-

gewandt.

Die Ergebnisse unserer Studie zeigten, dass das entzündliche Infiltrat der

läsionalen Haut bei Prurigo simplex subacuta aus einer gemischtzelligen

Ansammlung von T-Lymphozyten, insbesondere CD8-positiven Lymphozy-

ten, CD15-positiven neutrophilen Granulozyten sowie CD68-positiven

Makrophagen besteht. Dahingegen zeigten sich CD1a-positive dendritische

Zellen, CD34-positive dendritische Zellen und AHT-positive Mastzellen

nicht signifikant erhöht in der läsionalen Haut. Bezüglich der Korrelation

der inflammatorischen Zellen untereinander konnte kein bedeutsamer Zu-

sammenhang aufzeigt werden. Die Anzahl und Verteilung der T-

Lymphozyten im peripheren Blut in läsionaler Haut zeigte sich in unserer

Studie ohne Veränderung im Vergleich zur nicht-läsionalen Haut.

60

Abschließend lässt sich feststellen, dass die vorliegende Studie neue Daten

über die Eigenschaften der entzündlichen Zellen bei Prurigo simplex suba-

cuta erbringen konnte. Jedoch scheint das entzündliche Zellinfiltrat, wel-

ches wir bei Prurigo simplex subacuta beobachten konnten, nicht dem Zel-

linfiltrat ekzematöser Hauterkrankungen wie beispielsweise der atopischen

Dermatitis zu entsprechen.

Diese neuen Erkenntnisse über das inflammatorische Zellinfiltrat sind nicht

nur im Hinblick auf die Ursachenforschung der Erkrankung hilfreich. Auch

bei der Entwicklung neuer therapeutischer Ansätze können unsere Ergeb-

nisse von Nutzen sein.

61

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Danksagung

Für meine Doktorarbeit möchte ich mich bei vielen Menschen herzlich be-

danken.

Ich bedanke mich bei Herrn Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, dem ärztlichen

Direktor der dermatologischen Klinik der Ruhr-Universität Bochum, der

mir die Möglichkeit gab, meine Dissertation in seiner Abteilung zu erstel-

len.

Mein ganz besonderer Dank gilt PD Dr. med. Thilo Gambichler für die

freundliche Überlassung dieses interessanten Dissertationsthemas. Ohne

seine hervorragende Arbeit und Hilfe hätte diese Doktorarbeit nicht ent-

stehen können. Er brachte mir sehr viel Geduld entgegen und sorgte mit

wertvollen Ratschlägen für das Gelingen der Arbeit.

Des Weiteren möchte ich mich beim Team des histologischen Labors der

dermatologischen Klinik der Ruhr-Universität Bochum um Frau Sabine

Richter für die Einweisung und Hilfe am Mikroskop sowie ihre wertvolle

Arbeit bei der Erstellung der Gewebeproben bedanken.

Mein größter Dank gilt meinen Eltern, ohne die ein Studium und eine Dok-

torarbeit niemals möglich gewesen wären. Ihre immerwährende Unter-

stützung und der Glauben an mich lässt mich meine Ziele niemals aus den

Augen verlieren. Meine Eltern waren und werden immer mein größtes

Vorbild sein.

Ich danke meinem Bruder Axel Werries für seine großartige Unterstützung

und Hilfe insbesondere für wertvolle Anregungen und Korrektur der Arbeit.

Ich bedanke mich bei meiner Schwester Nina Werries sowie meinen

Freunden Eva Noll, Timo und Sandra Kneilmann für Ihre Geduld. Sie ha-

ben mir jederzeit zur Seite gestanden und mich nicht zuletzt fortlaufend

ermuntert, diese Arbeit fertig zu stellen.

Persönliche Daten:

Name Anke Werries

Geburtsdatum und -ort 27.08.1980, Düsseldorf

Staatsangehörigkeit deutsch

Konfession evangelisch

Familienstand ledig

Beruflicher Werdegang:

Seit 01/2010 Assistenzärztin, Fachbereich Gynäkologie und Geburtshilfe, Helios Klinikum Schwelm

Qualifikationen:

03 und 10/2010 Grundkurs und Spezialkurs Strahlenschutz mit Erlangung der Fach-kunde im Strahlenschutz

01/2011 Grundkurs Mammasonographie

03/2011 Grundkurs Dopplersonographie

07/2012 Grundkurs Sonographie in der Gynäkologie und Geburtshilfe

Ausbildung und Studium:

10/2003 - 11/2009

(6 Jahre)

Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum

09/2005 Physikum, Note: 2,0

10/2009 Staatsexamen, Note: 2,0

08/2008 – 07/2009

Praktisches Jahr

Gynäkologie und Geburtshilfe, Marien-Hospital Witten, Prof. Dr. Hatzmann

Abteilung für Innere Medizin, Marien-Hospital Witten, Prof. Dr. Bergbauer

Abteilung für Innere Medizin, Abteilung für Pulmologie, Royal Bris-bane and Women`s Hospital, Brisbane (Australien), unter der Lei-tung von Dr. S. Morrison (Consultant)

Abteilung für Allgemein- und Unfallchirurgie, Marien-Hospital Wit-ten, Prof. Dr. Senkal

10/2000 – 09/2003

(3 Jahre)

Staatliche Schule für Physiotherapie, Münster

09/2003 Abschluss Staatsexamen, Note: 1,3

Curriculum vitae

Praktika:

1999 2-wöchiges Praktikum, Reha-Zenrtum Klara-Stift, Münster

07/2000 – 09/2000 Krankenpflegepraktikum, Maria-Josef-Hospital, Greven

03/2006 4-wöchige Famulatur, Chirurgische Praxis, Münster

06/2006 2-wöchige Famulatur, Kardiologie, Bergmannsheil, Bochum

09/2006 2-wöchige Famulatur, Spezielle Gynäkologie, AKH Wien

07/2007 2-wöchige Famulatur, Dermatologie, St. Josef-Hospital, Bochum

08/2007 – 09/2007 4-wöchige Famulatur, Rheumaorthopädie, Sendenhorst, Münster

03/2008 2-wöchige Famulatur, Gynäkologie und Geburtshilfe, Marien-Hospital, Witten

Schulbildung:

1986 - 2000

Josef-Grundschule, Greven

Gymnasium Herkenrath, Bergisch Gladbach

Gymnasium Augustinianum, Greven

Abitur, Duchschnittsnote: 2,4

Tätigkeiten:

1988 - 1998

Aktive Kunstturnerin

• Kunstturnerin der 1. Bundesliga

• Mitglied der deutschen Kunstturnnationalmannschaft

• Teilnahme an der Jugend Europa Mannschaftsmeisterschaft in Guilford, England 1996

• Teilnahme an der Kunstturn-Weltmeisterschaft in Lausanne, Schweiz 1997

1998 - 2000 Kunstturntrainerin im Turnverein Greven mit Trainier-C-Lizenz

2004 – 2008 Beschäftigte der Physiotherapie, Physiotherapie Praxis

Die erhobenen Daten wurden im Februar 2011 im Journal of the European

Academy of Dermatology and Venereology unter dem Titel:

„Immunophenotyping of inflammatory cells in subacute prurigo“

veröffentlicht (Gambichler et al., 2011).

Documents

Immunphänotypisierung inflammatorischer Zellen bei Prurigo