Impacto Psicológico en Las Gestantes

7/26/2019 Impacto Psicolgico en Las Gestantes

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ISSN: 1561-3194

Rev. Ciencias Mdicas. noviembre 2006; 10(1):

ARTCULO ORIGINAL

Impacto psicolgico en las gestantes ante diagnsticode un defecto congnito fetal

Psychological impact in pregnants on the presence of a fetalcongenital malformation

Migdalia de las Mercedes Pea Abraham1, Eddy LL. Gonzlez Ungo2,Reinaldo Menndez Garca3, Onilda Morera Betancourt4

1 Especialista I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Asistente. Hospital DocenteGineco-obsttrico "Justo Legn Padilla". Pinar del Ro.2 Especialista I Grado en Pediatra. Instructor. Hospital Docente Gineco-obsttrico"Justo Legn Padilla". Pinar del Ro.3 Especialista II Grado en Gentica. Asistente. Hospital Docente Gineco-obsttrico"Justo Legn Padilla". Pinar del Ro.4 Licenciada en Psicologa. Hospital Docente Gineco-obsttrico "Justo Legn Padilla".Pinar del Ro.


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RESUMEN

Se realiz un estudio prospectivo analtico en 100 gestantes de la provincia de Pinar

del Ro, a las que se les diagnostic prenatalmente un defecto congnito fetal. Elestudio se realiz desde el primero de marzo del 2002 hasta el 31 de diciembre del2004. El diagnstico se realiz utilizando algunos de los procedimientos siguientes:ecografa fetal, alfafetoprotena, cariotipo de clulas fetales en lquido amnitico yestudio molecular. Una vez realizado el diagnstico se les brind asesoramientogentico por un personal especializado, y posteriormente se analizaron las etapaspsicolgicas por las que atraves la gestante, que en nuestro estudio resultaronser: negacin, depresin y aceptacin.

Palabras clave: TECNICAS GENETICAS, DEFECTOS CONGENITOS, ETAPASPSICOLOGICAS.

ABSTRACT

A prospective-analytic study was carried out in 100 pregnants from Pinar del Roprovince, who were antenatally diagnosed of having a fetal congenitalmalformation. The study took place from March 1st 2002 to December 31st2004.The diagnosis was performed using some of the following procedures: fetalultrasound, alpha-fetoprotein, kariotype of fetal cells in amniotic fluid and molecularstudy. Once the diagnosis was established, genetic advice was offered by expertsand subsequently psychological stages of pregnants were analyzed, being present.negation, depression and acceptance.

Key words: GENETIC ADVICE, CONGENITAL MALFORMATION, PSYCHOLOGICALSTAGES, PREGNANCY/psychology, ABNORMALITIES.

INTRODUCCION

La inminente conclusin del proceso de la identificacin del Genoma Humanopermitir disponer de toda la informacin sobre la estructura y disposicin de losgenes y sus anormalidades. Eventualmente, ello conducir a la posibilidad deldiagnstico preciso y al diseo de estrategias de tratamientos efectivos. Una buenaparte de los defectos congnitos son hereditarios, y este conocimiento pesa sobrelas familias, generando sentimientos de culpa e insuficiencia, cuando no reprochescruzados. Otros pueden relacionarse con acontecimientos que tienen lugar duranteel embarazo, cuyo origen puede estar incluso en hbitos txicos que tambinpueden generar dificultades y atribucin de responsabilidades.


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Los defectos congnitos incluyen las manifestaciones o defectos estructurales, lascromosomopatas, las disfunciones de rganos concretos (cardiopatas, neuropatas,nefropatas), enfermedades sistmicas de origen gentico como la fibrosis qusticay los llamados errores innatos del metabolismo.1-4

Existen varios miles de defectos o enfermedades congnitas descritas, y cada da se

conocen nuevas. En nuestro medio los defectos congnitos pueden serdiagnosticados precozmente durante el embarazo, mediante la aplicacin de lossiguientes procedimientos:

Diagnstico por imagen:

- Ultrasonido de programa (realizado entre las 20 y 24 semanas,como promedio a las 22 semanas).

Deteccin de sustancias secretadas. Marcadores biolgicos:

- Alfafetoprotena, Gonadotropina Corinica, Estriol no conjugado.

Cariotipo de clulas fetales en lquido amnitico. Amniocentesis. Biopsia Corial. Estudios moleculares que permiten aislar el gen.

La mujer durante el embarazo presenta cambios en su estado anmico que son engran medida el reflejo de los cambios intensos de sus secreciones hormonalesinternas. Casi todas son emocionalmente ms susceptibles y dadas a cambiostemperamentales, reacciones exageradas ante pequeeces, ataques de llantos ysentimientos de inseguridad y pnico, precisamente a causa de las intensas

alteraciones hormonales. Incluso durante el embarazo ms positivo, podr sentircierto grado de depresin, confusin y temor.5

El embarazo, cuando es deseado, constituye una etapa muy bella de la mujer, sinembargo, cuando se diagnostican defectos congnitos en el feto, la gestante,esposo y familia en general experimentan alteraciones psicolgicas. Unasesoramiento gentico (AG) adecuado y tcnicamente bien impartido puedecontribuir a equilibrar las mismas. Se entiende por AG un proceso de comunicacindonde se explicarn la o las enfermedades hereditarias y/o malformacionescongnitas, lo cual contribuir a la toma de decisiones. Es una actividad compleja ycomprometida que debe habitualmente estar a cargo de especialistas. Sin embargo,en la prctica clnica habitual, se plantean a menudo cuestiones que deben

afrontarse, aportando a las familias informaciones que les permitan entender lacarga que los defectos congnitos comporta,6teniendo presente en todo momentolos principios ticos en sentido general y del AG en particular, tales como:

Beneficencia: Hacer el bien, proporcionar actos benficos como: amabilidad,bondad, caridad.

No maleficencia: No provocar daos, as como prevenirlos, evitarlos.

Justicia:Consideracin igual para todos, veracidad, establecer que casos similaressean tratados de igual manera.


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Autonoma-Integridad: Gobierno de s mismo, derechos individuales, privacidad,eleccin libre de influencias externas, preservar la dignidad humana, derechos,libertades y poder de decisin.

El consentimiento informado ofrece la posibilidad de tomar decisiones a lasgestantes cuando se posee la informacin requerida. Es el proceso de toma de

decisiones autnomas y competentes por parte del paciente sobre su situacincuando ste ha sido informado insuficientemente sobre su estado, alternativasdiagnsticas y teraputicas, molestias posibles que stas puedan causarles, riesgospotenciales y beneficios esperados.

Desde nuestras primeras horas de vida nos encontramos con problemas, el recinnacido se ve obligado a elegir: debe hacer una seleccin entre succionar y respirar,porque no puede hacer ambas cosas a la vez, si lo intenta se ahogara. Toda la vidaposterior es una serie de elecciones entre lo malo y lo peor, entre lo bueno y lomejor.

Es justo mantener la vida en quin, a causa de su estado desfavorable productode las malformaciones, no puede afrontar la vida con los aspectos que mshumanos nos hacen: voluntad, libertad y dignidad?

La mayora responden no, pero pocos, influidos por motivaciones diversas, sedecantarn por un s, no se trata de imponer la opinin de los unos a los otros, encualquier caso, el aspecto bsico que debera ser indiscutible es que cadaembarazada tiene el derecho de decidir cundo quiere poner trmino (siempre ycuando tenga la edad gestacional ptima para ello) a un proceso irreversible ydegradante del que sabe que no puede evadirse.

Reprobar un examen, los accidentes de automvil, el divorcio, las relaciones con unser amado, los desastres ambientales, la prdida fsica de un miembro de la familiamuy querido o de una parte vital del cuerpo, son algunos ejemplos de sucesoscomunes que se "tratan" de la misma forma que el diagnstico fetal de un defectocongnito.

Estas razones y todo lo antes expuesto, han motivado el inters por conocer culesson las etapas clnicas por las que atraviesan las gestantes cuando se les comunicaque se le ha diagnosticado algn defecto congnito al feto, ya sea compatible o nocon la vida.

METODOS

Se realiz un estudio prospectivo analtico con 100 gestantes de la provincia dePinar del Ro, las cuales tenan una edad gestacional entre las 16 y 40 semanas degestacin, a las que se les diagnostic defectos congnitos al feto, durante elperodo comprendido entre el primero de marzo del 2002 hasta el 31 de diciembredel 2004. A estas gestantes se les detect el defecto congnito fetal por diferentesprocedimientos diagnsticos, tales como: ecografa fetal, alfabeto protena,cariotipo de clulas fetales en lquido amnitico y/o biopsia corial.

Todas estas pacientes con pruebas positivas fueron atendidas en las diferentesconsultas que brinda el Departamento Provincial de Gentica Mdica de Pinar delRo, las que presentaron diagnsticos concluyentes de defectos estructurales:cromosomopatas, disfuncin de rganos vitales (cardiopatas, nefropatas,

neuropatas), enfermedades sistmicas de origen gentico y/o errores innatos delmetabolismo. Recibiendo AG y posteriormente al mismo, solicitaron la interrupcindel embarazo (aquellas que tenan 26 menos semanas de gestacin), las que


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tenan 27 o ms semanas de gestacin se mantuvieron ingresadas en el centro dereferencia para la atencin de los casos de gentica en el Hospital "Justo LegnPadilla", hasta que se produjo el nacimiento de un feto maduro. Todas las parejastienen un seguimiento posterior.

Durante el perodo transcurrido entre el asesoramiento gentico y la decisin final

de la interrupcin del embarazo y/o parto, se analiz a travs de entrevistasrealizadas a pacientes y familiares, cul haba sido el impacto inicial, as como loscambios psicolgicos posteriores que iban adoptando a medida que se informabande la magnitud del dao que presentaba el feto y de las consecuencias fatales delmismo, respetando en todo momento el cumplimiento de los principios ticos en latotalidad de los casos, segn los lineamiento ticos del Diagnstico Prenatal de laOrganizacin Mundial de la Salud, que plantean:

Los servicios de diagnstico prenatal deben estar disponibles de acuerdo a lasnecesidades mdicas, sin tener en cuenta la capacidad de pago.

El Asesoramiento Gentico no directivo debe preceder al diagnsticoprenatal e incluir en su discusin los riesgos, beneficios y limitaciones.

El diagnstico prenatal deber ser optativo y voluntario. La pareja debe ser informada de todo hallazgo clnicamente pertinente del

diagnstico prenatal. Tener en cuenta las motivaciones para recurrir al procedimiento y la decisin

que se toma luego del resultado, que pueden ser variables.

La interrupcin se realiz utilizando el mtodo extraovular de Rivanol. En aquelloscasos que rechazaron la interrupcin del embarazo o que la malformacin no tenarepercusin fatal y/o existieron posibilidades de tratamiento quirrgico en elperodo neonatal inmediato, recibieron una adecuada preparacin para elnacimiento de un nio con defecto.

Para la obtencin de los datos analizados se confeccion una encuesta con lasvariables de: edad materna, paridad, tiempo de gestacin al diagnstico,escolaridad, rea de salud, tipo de malformacin e impacto emocional en lasgestantes.

Se analiz por el mtodo cuantitativo de porcentajes y los resultados se expresanen tablas, para su mejor comprensin.

RESULTADOS

En la tabla 1 se refleja que el mayor nmero de gestantes a las cuales se les realizel diagnstico de defectos congnitos en el feto se encuentra en el grupo de edad20-33 aos, con 70 casos para un 70 %. Las edades de riesgo (< 15 - > 39) secomportaron de forma similar. El 50% son primigestas nulparas. En relacin con elrea de salud ms afectada, observamos que el 62% corresponden al rea urbana,donde el policlnico Hermano Cruz present el mayor nmero de casos (18 casospara un 18%), y el 74 % de las gestantes tienen Secundaria Bsica y/o PreUniversitario terminado (tabla 2).


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Al analizar el tiempo de gestacin en semanas en que se realiz el diagnstico y eltipo de defecto congnito, se demostr que el 82% de los diagnsticos se realizaronentre las 15 y 26 semanas de gestacin; es importante sealar que las cuatrogestantes que representan el 4% (27 -36 semanas de gestacin), corresponden ados cardiopatas complejas, cuyos diagnsticos se realizaron a las 29 y 31 semanasde gestacin respectivamente, a las dos primeras correspondieron diagnsticostardos (por el tipo de cardiopata que presentaban) y las otras dos fueron pacientesque acudieron tardamente al sistema de salud. Las catorce gestantes cuyosembarazos evolucionaron al trmino corresponden a: una adolescente de 13 aosque se neg a interrumpirse el embarazo cuando se le diagnostic oportunamenteun polihidramnio con atresia esofgica, un diagnstico tardo de hidrocefalia conmielomeningocele, otro diagnstico de malformacin anorrectal con fstula perianal,y a dos pacientes Testigos de Jehov (que se negaron ambas a la interrupcin delembarazo a pesar del diagnstico oportuno) le fueron diagnosticadas unaartrogriposis y una cromosopata, respectivamente. Las restantes corresponden adiagnsticos precoces sin repercusin importante sobre el desarrollo y bienestar delfeto intratero (tabla 3 y tabla 4).


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Al relacionarse el impacto emocional que experimentan las gestantes cuando se lescomunica que el feto presenta un defecto congnito determinado (tabla 5),observamos que a pesar de que estas etapas se imbrican entre s, sin embargo,existi un predominio determinado de cada una de ellas, las ms significativasfueron: negacin en un 70% y depresin en un 24%. Esta diferencia se debefundamentalmente a que algunas conservan la negacin hasta que llegan al

consentimiento final de interrumpirse o no el embarazo, otras lo que experimentandesde que se les realiza el diagnstico hasta la decisin final, es la depresin. Lareaccin que experimentaron la mayora de las gestantes, fue la de pasargradualmente de una etapa a otra comenzando de la siguiente forma: negacin-depresin y aceptacin, dichas etapas se inician con el diagnstico prenatal deldefecto congnito fetal y terminan cuando se les brinda el AG, siendo sta la clavepara llegar a la decisin final. Nos result imposible determinar con exactitud eltiempo de duracin de una fase con respecto a otra.


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Al final el 100% de los casos llegaron a la aceptacin, de las cuales el 82%interrumpen el embarazo y el 18% decidi no interrumpir el embarazo.

DISCUSION

Los defectos congnitos en el feto son ms frecuentemente diagnosticados en el

grupo de edad de 20 a 34 aos, perodo de mayor fertilidad de la mujer cubana, nocoincidiendo con la literatura revisada, donde los mismos suelen aparecer en lasedades extremas de la vida.7Sin embargo, la literatura reporta que estos defectossuelen aparecer en las primigesta lo que correspondi con nuestro estudio.8

En nuestra investigacin encontramos que las gestantes incluidas en el estudiotienen un elevado nivel de escolaridad, independientemente de la zona deprocedencia, esto se ha logrado gracias a los esfuerzos educativos que realiza laRevolucin masivamente, lo cual ayud a que stas entendieran el problema conmayor facilidad pese a la complejidad del dao, este dato en especfico no seaborda en la literatura mdica consultada.

Los resultados verificados coinciden con los reportados en numerosasinvestigaciones que expresan que el diagnstico del defecto congnito suelerealizarse entre las 15-26 semanas de gestacin, ya que es el perodo de tiempo enque internacionalmente suelen hacerse los mltiples diagnsticos.9Con relacin altipo de defecto diagnosticado, los hallazgos de nuestra investigacin no difieren dela lista de enfermedades de etiologa gentica ms frecuente e importantes ennuestra poblacin cubana, esto por supuesto no difiere de lo reportado por otrospases.10

Desde el punto de vista psicolgico la interrupcin del embarazo (en estos casos) espenosa: por tratarse de la prdida del feto deseado, por lo que no es sorprendenteel malestar emocional experimentado por estas gestantes ante el diagnstico de un

defecto congnito fetal.

Pudimos comprobar que el impacto de la noticia en las gestantes transcurre porvarias etapas que cualitativamente pueden diferenciarse en funcin de la historiaanterior y presente de la gestante (nivel cultural, paridad, edad, etc.), pero enesencia es nica en cada una de ellas. En principio estas etapas pueden alternarsey adoptar diferentes formas.6-11-12

En toda la bibliografa internacional revisada y que est a nuestro alcance noencontramos descripciones sobre la reaccin ante la noticia de un hijo (feto) condefecto congnito. La mayora de los estudios realizados se relacionan con lamuerte, ya sea de una muerte inesperada o una persona que sabe que va a morir,

bien sea l y/o un familiar.


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Existen una serie de respuestas ante las prdidas inesperadas:

1. Negacin: Es una forma de autodefensa, a veces se prolonga, y la persona enduelo nunca aceptar plenamente la realidad. Los sujetos reportan: "Hay un error,usted est equivocado"- "Estoy soando"-"No me enter de lo que me dijo, fuecomo si hubiera estado flotando".

2. Aceptacin: Gradualmente el hecho de la muerte se va asimilando. Laaceptacin es dolorosa para algunas personas en duelo. Para otros es una penasilenciosa. El sujeto se puede considerar parcialmente culpable de lo sucedido.Aunque tal autoacusacin puede ser exagerada, no puede negarse que suele haberun pice de verdad en ello.

La negacin y la aceptacin se alternan al principio, de tal forma que la negacinprotege al que est de luto contra el dolor de la aceptacin.

3. Recuperacin: Es la etapa final del luto. Los dolientes irn aceptandogradualmente la prdida y sern ya capaces de volver al mundo real. Surgirnnuevos intereses para llenar el vaco tan penosamente producido.

Cuando la muerte va precedida de una enfermedad prolongada y desagradable, elproceso es distinto. La primera respuesta es la negacin. Los parientes buscan a unespecialista, luego a otro. Leen bibliografa, buscan nuevos frmacos. A vecesconsultan a curanderos o peregrinan a lugares sagrados. Al ir empeorando laenfermedad del paciente, los familiares y amigos se ven obligados a aceptar estadistresante realidad. Al aceptarlas se vuelven tristes y preocupados, cuando llega lamuerte, a veces es una liberacin y enseguida empieza la recuperacin. Susparientes suelen decir: "sufra tanto que no tena sentido prolongar su vida, ya nosufre". Teniendo en cuenta todo lo anterior, hay autores que plantean que existencinco etapas por la que pasan la mayora de las personas cuando saben que van amorir, y que son: negacin, enojo, regateo, depresin y aceptacin,14, 15, 16, 17,18lasque se explican de la siguiente forma:

La primera etapa es la negacin: No les est sucediendo a ellos! Seguramentedebe haber algn error. Algunos conservan esta etapa hasta el momento de lamuerte inminente y continan hablando de forma optimista de planes futuros y loque harn cuando mejoren. Una vez que la persona ha pasado la primera etapa,suele presentarse un perodo comprensible de enojo y hostilidad. En este punto, esfrecuente que se desquite con los que tiene ms cerca: mdicos, enfermeras,familiares. Quizs critique mucho la atencin que recibe. La tercera etapa deregateo, es posible escucharle decir que hara cualquier cosa si pudiera vivir un dams o, pasar un da sin dolor. Cuando el paciente se da cuenta de que susesfuerzos de arrepentimiento son intiles, suele entrar en la fase de depresin,que es una reaccin normal, ya que el individuo contempla todo lo que ha amadoen la vida y lamenta perderlo, es posible que el paciente no desee hablar mucho.Visitndolo a intervalos frecuentes, puede ayudar a vencer los sentimientos desoledad, presentndose la ltima etapa, el paciente acepta que va a morir y seprepara para ello, suele estar cansado pero tranquilo.

Ala Lpez19 realiz una publicacin sobre el impacto psicolgico del aborto,planteando que la mujer que abort presenta las siguientes etapas:

Negacin: La mujer se bloquea naturalmente ante el lastimoso proceso de lamuerte de un hijo, se convierte en una barrera para la bsqueda de ayuda. Lanegacin es parte intrnseca de la experiencia del aborto, hasta que llega elmomento que ocurre una reconciliacin total de los sentimientos.


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Angustia:Ante situaciones parecidas o que tienen alguna relacin con el aborto:examen ginecolgico, relaciones sexuales, nacimientos posteriores al aborto. Miedoextremo a daar sus hijos u otras personas, porque piensan que si han sidocapaces de abortar, seran capaces de hacer cualquier cosa.

Depresin: Estados de nimos con sentimiento general de melancola.

Aceptacin:Tarde o temprano la paciente reconocer su aborto. Despus de todoun proceso, aceptar la prdida real del nio, el mal que hizo, su culpa y laresponsabilidad que tiene de salir adelante, sin sumirse a la tristeza, depresin oabandono.

Estas etapas no se ajustan a nuestros casos, independientemente de que en ambosson abortos voluntarios porque en este estudio son fetos sanos no deseados pormltiples causas, mientras que los nuestros son causas mayores.

En nuestro trabajo pudimos agrupar teniendo en cuenta la frecuencia de aparicin,las siguientes etapas: negacin, depresin y aceptacin.

Negacin: Durante esta etapa, an la gestante no est preparada paraasumir el diagnstico del defecto congnito fetal. La mayora prefierenconservar la esperanza, pensar en que todo es un sueo, un gran error. Esun mecanismo de defensa que utilizan para protegerse del dolor. Lasexpresiones ms frecuentes fueron: "Pens que no era verdad, me dolimucho", "No puede ser real", "Me sent morir, por qu yo con otramalformacin", "No entiendo por qu he tenido tan mala suerte", "No locrea, porque tanto que he esperado para tener las condiciones para miprimer hijo y mira lo que me pasa", "Cmo poda ser yo que no he logradotener un embarazo", "Por qu yo si soy tan joven". Algunos cambian demdico y recurren a otras instituciones (suelen irse a la capital).

Depresin: Pueden aparecer sentimientos de culpa, falta de energa, de

inters, llanto frecuente, incapacidad para tomar decisiones claras. Existe unsentimiento general de melancola. En la muestra estudiada aparecen lassiguientes expresiones: "Sent un dolor inmenso, lloro con muchafrecuencia", "Me siento abatida, triste", "Me sent morir", "Muy triste porquetena una gran ilusin con el embarazo", "Me volv loca, era mi primer hijo yestaba muy ilusionada con el embarazo".

Aceptacin:Se llega a esta etapa despus del intercambio con el personalespecializado que brinda el AG. El nivel de racionalizacin de las gestantesen esta etapa es elevado. El consentimiento familiar y de la pareja juega unpapel fundamental para lograr esta etapa. Frases como las siguientesratifican lo planteado anteriormente: "Si no es normal hay que sacarlo", "Es

mejor interrumpirlo que tener un hijo con problemas", "Entiendo que hayque interrumpirlo", "Luego de explicacin entend la necesidad de lainterrupcin", "Entend lo que me explicaron", "Pienso que si nace conproblemas es peor", "Por qu empecinarse en algo que no tiene solucin".

En nuestra investigacin no comprobamos la presencia de la fase de enojo:donde la paciente culpa al personal mdico, paramdico, instituciones desalud, los hace responsable de su problema. Asumimos que esta etapa no seobserva en el estudio realizado debido a los enormes recursos materiales yhumanos que nuestro Sistema Nacional de Salud pone a disposicin de lagestante, logrando en ellas altos niveles de educacin e informacin en estaesfera.


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Asumimos que el consentimiento de las pacientes por interrumpir elembarazo, est relacionado con la aceptacin y reconocimiento conscientedel defecto en el feto.

Todo el proceso por el que pasa una gestante cuando se le diagnostica un defectocongnito fetal, segn el anlisis realizado en nuestra investigacin y los

argumentos obtenidos por la literatura revisada, se traducen en una serie depuntos que concentran los derechos que tienen las mismas:

Estar informado acerca del diagnstico de la enfermedad en trminoscomprensibles.

Poder tomar decisiones en el momento oportuno cuando el tratamiento final es lainterrupcin del embarazo.

Recibir asistencia mdica y psicosocial especfica y adecuada para afrontarsatisfactoriamente la situacin, segn la etapa clnica en que se encuentre.

CONCLUSIONES

Sugerimos que existen tres etapas fundamentales por las atraviesan las gestantescuando se les diagnostican defecto congnito en el feto, las mismas son:Negacin, Depresin y Aceptacin, lo cual constituye el resultados msrelevante en nuestra investigacin, ya que no existe investigacin alguna sobreeste tema en la literatura internacional revisada, considerndonos los pionerosen este aspecto. El grupo de edad mas afectado fue el de 20-33 aos,predominando las primigestas nulparas.

Predomin el rea urbana, existiendo elevados niveles de escolaridad en ambas. El

82% de los diagnsticos se realizaron entre las 15 y 26 semanas de gestacin.

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Recibido: 3 de Noviembre de 2005Aprobado: 17 de Enero de 2006

Dra. Migdalia de las Mercedes Pea Abraham. Rafael Morales No. 237 Sur. Pinar delRo, Cuba.

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