IMPACTUL CONSUMULUI DE DROGURI N TULBURRILE DE PERSONALITATE

MOTO:Fiecare trebuie s tie c exist un loc n societate i pentru el i c acolo exist un loc care s-i aparin Harp, 1988

2

CUPRINS:

I. Partea general5 1.1 Argument5 1.2 Scurt istoric privind evoluia consumului de droguri.7 1.2.1 Definiia drogurilor..7 1.2.2 Scurt istoric privind consumul drogurilor7 1.3 Definiia i motivaia consumului de droguri 10 1.4 Clasificarea drogurilor15 1.4.1 Clasificarea n funcie de efectele clinice15 1.4.2 Clasificarea n funcie de puterea toxicomanogen.15 1.4.3 Clasificarea juridic.16 1.5 Dependena de droguri ...17 1.5.1 Mecanisme neuro- psiho farmacologice ale dependenei.17 1.5.2 Tolerana i dependena fizic.19 1.5.3 Comportamentul adictiv..20 1.6 Elemente de diagnostic clinic n consumul de droguri.20 1.6.1 Tulburri psihice de origine toxic(alcool i droguri)20 1.6.2 Tulburri psihice datorate consumului de alcool21 1.6.3 Tulburri psihice datorate folosirii derivailor de opiu...26 1.6.4 Tulburri datorate consumului de cannabis27 1.6.5 Tulburri datorate consumului de cocain.28 1.6.6 Intoxicaia cu amfetamine..29 1.6.7 Tulburri datorate consumului de substane halucinogene sintetice30 1.6.8 Tulburri psihice datorate solvenilor volatili.....31 1.6.9 Tulburri psihice datorate consumului de cafein..32 1.6.10 Tulburri psihice determinate de abstinena la nicotin323

1.6.11 Tulburri psihice datorate ingestiei de sedative, hipnotice sau anxiolitice...33 1.7 Tulburrile de personalitate i consumul de droguri34 1.8 Orientri terapeutice.36 1.8.1 Msuri profilactice.36 1.8.2 Terapia farmacologic...38 18.3 Psihoterapia38 1.8.4 Strategii n post cur. ngrijirea pe termen lung..41 1.9 Date generale despre asistena persoanelor cu un comportament adictiv la nivelul structurilor specializate n mediul spitalicesc.42 II. Partea special.46 2.1 Studiu asupra unui lot de pacieni cu tulburare de personalitate i comportament adictiv46 2.1.1 Argument..46 2.1.2 Gradul de cercetare al temei.47 2.2 Obiectivul cercetrii....49 2.3 Formularea ipotezelor..49 2.4 Material i metod49 2.5 Concluzii..61 III. Anexa 1(Scala GAF)..64 IV. Bibliografie.66

4

I. Partea general1.1 Argument Utilizarea drogurilor(incluznd aici alcoolul, cafeaua i tutunul), fr scop terapeutic este unul din cele mai puin nelese comportamente umane. Drogurile sunt cunoscute cel mai bine din punct de vedere al structurii lor chimice i al efectelor studiate prin experiene pe animale de laborator. Se cunosc unele caracteristici ale persoanelor care folosesc cantiti mari de droguri sau au probleme datorit consumului i de aceea ei reprezint populaia cea mai studiat din punct de vedere medical i psihiatric. Efectul drogurilor asupra organismului uman este puternic influenat de cantitatea consumat, de durata n timp a utilizrii, de tipul de drog preferat, de ateptrile individuale legate de consum, de mprejurrile n care a fost consumat i modul de reacie al anturajului consumatorului. Toate aceste influene sunt legate de anumite credine i atitudini privind consumul de droguri i de condiia social a consumatorului. Pe plan metaforic, toxicomanul este considerat ca un butoi al Danaidelor, mereu umplut, mereu gol: umplerea cu drog este de fapt amgirea lui. Toxicomanul, la care cel mai adesea contiina riscului este cel mai adesea prezent, tinde s-i pun viaa n joc dup modelul ordaliei. ntrebarea ce rzbate mereu, att n rndul specialitilor ct i al semenilor, este urmtoarea:5

Ce caut toxicomanul n aceast proximitate cu moartea? Vrea s regseasc impresia primei di, pe care nu o mai poate atinge, sau ncearc s-i omoare suferina neexprimat pe care o triete zi de zi? Numeroase rspunsuri s-au conturat de-a lungul timpului, fr a epuiza ntregul fond al problemei.

1.2 Scurt istoric privind evoluia consumului de droguri6

1.2.1 Definiia drogurilor Organizaia Mondial a Sntii(OMS) precizeaz c trebuie considerat drog orice substan care face obiectul unui consum abuziv n alte scopuri dect cele medicale. Marele Dicionar al Psihologiei Larousse definete drogul n sensul riguros ca fiind orice substan farmacologic activ asupra organismului(n acest sens, orice medicament este un drog); n sens uzual, drogul este orice substan psihoactiv care se preteaz la un consum abuziv i poate provoca manifestri de dependen. 1.2.2 Scurt istoric privind consumul drogurilor Din cele mai vechi timpuri, oamenii au cunoscut i folosit puterea ierburilor, fructelor, rdcinilor, ciupercilor, etc. Alcoolul a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri, de ctre populaia Asiei i Europei. Cele mai vechi dovezi asupra existenei sale au fost aduse de antropologi, ca provenind din epoca neolitic. Cel mai vechi document care atest cunoaterea buturilor fermentate este Monumentul Blan aparinnd civilizaiei sumeriene, care reprezenta ofranda de bere adus n cinstea zeiei Din-Harra. Epopeia lui Ghilgame, scris pe plci de crmid ars(cu 3000 ani naintea erei noastre), atest c sumerienii, akkadienii, hitiii, elamiii i cannanienii, cunoteau buturile fermecate, adic vinul i berea.(M. elaru, Drogurile, 1998). n antichitatea greac, alcoolul avea valoare simbolic ritual, semnificnd virilitatea i bogia. n religia cretin, vinul reprezenta, prin mprtanie, unirea cu divinitatea.7

n cursul evului mediu, n Europa, vinul era considerat, medicament, iar la sfritul secolului al XVI-lea se realizeaz producerea alcoolului pe scar industrial, pe baza fermentrii substanelor amilacee. ncepnd din aceast perioad, alcoolismul devine odat cu dezvoltarea civilizaiei moderne, narcofilie universal. Studiile sociologice arat c imaginarul popular al drogului trimite la patru reprezentri distincte: decdere, compulsie, iresponsabilitate, chiar animalitate. Acest imaginar atrage de la sine condamnarea unei practici terifiante i chiar fatale, dup cum subliniaz sociologul Albert Ogien Dac e s inem seama de istoria folosirii substanelor psihotrope, consumul de droguri a fost interzis n societile occidentale relativ recent. Ele au fcut obiectul prohibiiei odat cu apariia consumului de mas i a sintetizrii principiilor active din cteva plante cu proprieti psihotrope. Pn n primele decenii ale secolului al XX-lea, morfina i cocaina erau ingrediente nelipsite din siropurile de tuse, buturile tonifiante i elixirurile comercializate la scar larg n Statele Unite. Reeta original a buturii coca-cola includea cocaina ca ingredient de baz. Opiul, marijuana i cocaina erau consumate n mediile boeme i n comunitile de emigrani chinezi, hispanici sau afro-americani. n timp, toate aceste substane au fost trecute sub controlul statului, iar producerea, distribuirea i consumul lor au fost strict reglementate. Felul n care Statele Unite au tratat problema drogurilor, a devenit n scurt timp un model pentru toate statele occidentale i a orientat politica mondial pe aceast tem ctre prohibiionism. Aceasta se ntmpla n condiiile n care tot Statele Unite au experimentat efectele acestei politici n perioada n care au interzis alcoolul: creterea consumului de buturi spirtoase i a criminalitii8

asociate, calitatea proast a buturilor de contraband, dezvoltarea pieei negre i apariia unor gangsteri de talia lui Al Capone i Lucky Luciano. Drogurile folosite tradiional n Occident, alcoolul, cafeaua i tutunul sunt singurele substane non-medicamentoase permise, n timp ce marijuana, opiul sau frunzele de coca sunt sever controlate. Producia substanelor de sintez n laboratoarele occidentale, crora nu li s-a gsit o ntrebuinare medical important, a fost copiat n ri subdezvoltate, unde capacitatea statelor de a le controla este redus. n 1998, Sesiunea Special a Adunrii Generale a Naiunilor Unite cu privire la droguri s-a ncheiat cu redactarea unei declaraii ce prevedea "eliminarea sau reducerea semnificativ" a culturilor de marijuana, coca i mac opiaceu, n viitorii zece ani. Ce s-a ntmplat n acest interval? Conform statisticilor, consumul de cannabinoide tinde s se generalizeze, n timp ce consumul de stimulente i opiacee pare s se fi stabilizat sau este chiar n cretere: n 2007, Afganistanul a nregistrat cea mai mare recolt de mac opiaceu din istorie. n paralel, operaiunile de combatere a traficului au luat amploare din ce n ce mai mare, iar mai nou Naiunile Unite analizeaz posibilitatea distrugerii plantaiilor de mac din Afganistan, prin intervenii armate.

1.3 Definiia i motivaia consumului de droguri(adiciei)

9

Termenul de adicie este definit n Dicionarul Larousse ca fiind situaia de dependen trit n mod subiectiv ca alienant, ntreaga existen a individului fiind centrat n jurul repetrii unei experiene, n detrimentul investirilor afective sau sociale. Noiunea de adicie le nglobeaz pe cele de toxicomanie i dependen , dar depete cadrul dependenei de substane psihoactive, pentru a se extinde la toxicomaniile fr drog sau adiciile comportamentale. Adicie este un cuvnt mprumutat de limba francez din englez, unde desemneaz un ataament exclusiv fa de ceva. Consumul de droguri, afecteaz creierul prin stimularea unor circuite neuronale iar prin administrarea repetat, conduc la dependen. Aceste circuite neuronale formeaz sistemul de recompens care este activat i atunci cnd ndeplinim activiti/funcii care ne ajut s rmnem n via(alimentaia) sau perpetueaz specia(activitatea sexual).(Buletinul de Psihiatrie Integrativ, 2002, an VIII, vol. VII, nr.1, p. 68). Sistemul de recompens ne gratific cu senzaii i sentimente plcute care conduc la repetarea activitii care le-a produs. Cele mai multe droguri stimuleaz sistemul de recompens i pot produce senzaii mult mai puternice dect cele produse de funciile naturale. Adicia se refer la situaia n care procurarea i administrarea drogului poate guverna comportamentul unui individ, iar substana domin ierarhia motivaional a acestuia. Ierarhia motivaional este reprezentat de importana relativ a recompenselor ce motiveaz individul s se implice ntr-o varietate de comportamente. Unele motivaii vor fi mai puternice, fiind foarte influente pentur comportamentul individului, n timp ce altele par neimportante. Un dependent de droguri va plasa consumul de droguri n topul ierarhiei, pierzndu-i interesul fa de alte recompense normale(mncare, ap,10

sex). Dorina intens de a experimenta efectele unei substane psihoactive, combinat cu inabilitatea recompenselor naturale de a determina un comportament, este definit ca pierderea controlului. n concordan cu reaciile comportamentale produse i strile subiective induse, valorile motivaionale ale obiectelor din mediu pot fi apetitive(plcute) sau aversive(neplcute). Motivaia apetitiv determin un comportament care este asociat, de obicei cu procesele hedonice pozitive(ntritori pozitivi): alimente, ap, sex, droguri. Motivaia aversiv determin un comportament de evitare a unor condiii neplcute(ntritori negativi): sindromul de sevraj, durerea, frigul. Obiectele apetitive induc dou tipuri de reacii comportamentale: iniial, poate fi similar mai multor obiecte, avnd rolul de a inspecta i prepara pentru consum un obiect apetitiv i final, de consum a obiectului pentru efectele sale plcute. Toxicitatea motivaional reprezint pierderea abilitilor recompenselor normale(alimente, ap, sex) de a guverna(a motiva) comportamentul unui individ i nlocuirea acestora cu recompensele datorate ingestiei unor droguri adictive(cocain, heroin). Teoria condiionrii operante postuleaz trei principii fundamentale ale comportamentului: - ntrirea pozitiv - ntrirea negativ - pedeapsa. ntrirea pozitiv reprezint situaia n care prezena unui stimul plcut(alimente, droguri) crete probabilitatea sau frecvena comportamentului care va repeta stimulul. ntrirea negativ reprezint situaia n care terminarea unui eveniment neplcut(oc11

electric, durere) crete probabilitatea sau frecvena comportamentului de evitare. i ntritorii pozitivi i cei negativi cresc frecvena unui anumit comportament; ei difer prin relaia temporal dintre comportament i ntrire ntritorii pozitivi urmeaz dup comportamentul pe care l ntresc, n timp ce ntritorii negativi preced comportamentul pe care l ntresc. Pedeapsa reprezint situaia n care prezena unui stimul aversiv care urmeaz unui anumit comportament, scade probabilitatea apariiei i frecvena acelui comportament. Dac recompensa este imediat i pedeapsa ndeprtat, subiectul va alege recompensa innd cont de faptul c recompensa este mai puternic dect pedeapsa. Recompensele pot avea trei funcii comportamentale: - funcie apetitiv, de stimulare a apetitului i de trezire a interesului, ntrerupe comportamentul obinuit i iniiaz reacii de apropiere. - funcie de nvare a unui comportament pozitiv; obiectele apetitive servesc ca ntritori pozitivi, crescnd frecvena comportamentului voluntar de apropiere fa de un obiect pozitiv. - funcie emoional, obiectele apetitive induc senzaii i sentimente plcute. n cazul substanelor psihoactive se disting dou modele generale ale adiciei la droguri, derivate din teoria condiionrii operante: - primul model se focalizeaz asupra proprietilor de ntrire pozitiv a drogurilor, care induc euforie i dispoziie plcut;-

al doilea motiv se focalizeaz asupra proprietilor de ntrire negativ ale administrrii drogurilor: administrarea cronic poate produce dependen fizic iar abstinena poate12

induce apariia simptomelor de sevraj care sunt atenuate de reluarea consumului. Activarea neuronilor dopaminergici ajut organismul s nvee s recunoasc stimulii asociai cu evenimentele apetitive sau aversive, dar contribuie i la iniierea comportamentului compulsiv de cutare a drogurilor. Recompensele naturale(alimente, apa, sexul) , stimularea electric i toate drogurile adictive au n comun facilitarea eliberrii dopaminei, n nucleul accumbens, dup administrare. Consumul cronic de stimulante(cocain, amfetamine) sau opiacee produce modificri n sistemul mezolimbic de recompens, datorit depleiei dopaminei din neuronii dopaminergici. Personalitatea, genotipul, factorii sociali i contextuali au i ei un rol important, prin influenarea consumului de drog, determinnd intervalul de timp necesar pentru instalarea dependenei. Efectele substanelor psihoactive asupra SNC rmn factorii principali determinani ai adiciei. Dintre cauzele care i determin pe tineri s apeleze la aa-zisele plceri oferite de droguri, vom supunem ateniei urmtoarele: - mediul de provenien i nivelul de cultur a individului; - lipsa de comunicare comunicare defectuoas; consumul excesiv de alcool n familie ori n cercul de prieteni/cunotine; - prezentarea unui model defectuos n dezvoltarea armonioas a valorilor la copil; - multitudinea problemelor i a ntrebrilor ce apar odat cu vrsta adolescenei; modificrile intervenite la nivel fizic i psihic; - tendina indivizilor de a-i gsi locul n societate;13

ntre membrii comunitii sau

-

schimbarea modului de a privi societatea odat cu atingerea vrstei adolescenei;

- vulnerabilitatea destul de accentuat i prezena acesteia n rndul tinerilor; - comportamentul rebel, dominat de cutarea independenei personale; - tendina de extrapolare a unora, goana dup plceri, fericiri, fr un scop precis n via; - asumarea riscului fr o corect evaluare a repercusiunilor pe care le va produce, existnd astfel posibilitatea foarte mare de a aluneca ntr-o prpastie adnc, o prpastie care i va aduce fericirea imaginar, n care nu el va fi elementul decizional, nu el va avea puterea de a hotr ce este mai bine pentru el, ci acel inamic care nu iart i care ofer doar o fericire efemer cu repercusiuni grave n plan fizic i psihic. Meninerea la un nivel sczut a consumului de droguri, reducerea consumului excesiv de alcool i fumatul trebuie abordate prioritar n contextul n care unul dintre cele mai grave fenomene cu care se confrunt n prezent societatea romneasc este creterea infracionalitii i, n special, cea cu violena cauzat n mare parte de consumul excesiv de alcool i consumul ilicit de droguri.

1.4 Clasificarea drogurilor 1.4.1 Clasificarea n funcie de efectele clinice Prima clasificare a substanelor psihoactive a fost introdus de L. Lewin. Acesta a deosebit cinci grupuri de psihotrope, crora le-a dat nume evocatoare:14

- Euphorica(opiul i alcaloizii si, coca, cocaina, etc.) - Phantastica( halucinogene) - Inebriantia(alcool, eter, cloroform etc.) - Hypnotica(barbiturice, cloral, kawa, etc.)-

Excitantia(cafea, tutun, khat, camfor, cola, etc.).

Clasificarea reinut n zilele noastre este aceea introdus n anii 1950 de psihiatrul J. Delay(1907-1987) i completat de colegul su P. Deniker(1916-1998), apoi validat de al III lea Congres mondial de psihiatrie din 1961. n funcie de activitatea lor asupra sistemului nervos central sunt deosebite trei categorii de psihotrope: - substane-

sedative(psiholeptice,

grupnd

hipnoticele, grupnd

neurolepticele, anxioliticele sau tranchilizantele) substanele antidepresivele) - substane care perturb n mod divers activitatea psihic(psihodislepticele, ce cuprind halucinogenele sau delirogenele). 1.4.2 Clasificarea n funcie de puterea toxicomanogen n 1971 OMS a propus o clasificare bazat pe puterea adictiv a fiecrui drog, ca i pe capacitatea lui de a induce toleran. Aceast clasificare este considerat ieit din uz astzi, deoarece neglija pe de o parte tutunul i tranchilizantele, iar pe de alt parte cocaina era considerat ca susceptibil de a induce o slab dependen psihic i nici o dependen fizic sau toleran. 1.4.3 Clasificarea juridic excitante(psihoanalepticele, amfetaminele, psihotonicele minore precum cafeaua, ceaiul,

15

Aceast clasificare face distincia ntre drogurile licite i cele ilicite. Din punct de vedere juridic se disting dou grupuri de substane supuse controlului ONU: stupefiantele, supuse regimului Conveniei unice din 1961 i ierarhizate n patru grupuri n funcie de periculozitatea lor i de interesul medical i psihotropele medicamentoase, supuse Conveniei de la Viena din 1971. n termeni: a) "substane aflate sub control naional" - drogurile i precursorii nscrisi n tabelele-anexa nr.I-IV care fac parte integranta din prezenta lege; tabelele pot fi modificate prin ordonanta de urgenta a Guvernului, prin nscrierea unei noi plante sau substante, prin radierea unei plante sau substante ori prin transferarea acestora dintrun tabel n altul, la propunerea ministrului sanatatii ; b) "droguri" - plantele i substanele stupefiante ori psihotrope sau amestecurile care conin asemenea plante i substante, nscrise n tabelele nr. I-III(Anexa1); c) "droguri de mare risc" - drogurile nscrise n tabelele nr. I si II; d) "droguri de risc" - drogurile nscrise n tabelul nr. III; e) "precursori" - substanele utilizate frecvent n fabricarea drogurilor, nscrise n tabelul nr. IV; f) "inhalani chimici toxici" - substantele stabilite ca atare prin ordin al ministrului sanatatii; g) "consum ilicit de droguri" - consumul de droguri aflate sub control national, fr prescripie medical. Legea nr. 143 din 26 iulie 2000 privind combaterea

traficului i consumului ilicit de droguri sunt definii urmtorii

16

1.5 Dependena de droguri 1.5.1 Mecanisme neuro- psiho farmacologice ale dependenei Drogurile de abuz sunt foarte variate, din punct de vedere chimic i farmacologic. Ele aparin unor clase diferite de la hipnotice sedative, analgezice morfinice, alcool i nicotin, la psihostimulante de tip amfetaminic, cocain sau anabolizante. n administrarea acut, drogurile produc att efect de recompens, ct i de rentrire(comportamentele asociate utilizrii drogului tind s fie repetate). Utilizarea repetat produce modificri moleculare, care n condiiile unui creier vulnerabil, conduc la un comportament de continuare a administrrii drogului, ntr-o manier progresiv ce devine dificil de controlat. Trstura central a dependenei este utilizarea compulsiv a drogului, respectiv pierderea controlului asupra unui act aparent voluntar de a deine i a administra repetat drogul. Din punct de vedere terapeutic cercetarea dependenei implic nelegerea proceselor moleculare care duc la utilizarea compulsiv i riscul pe termen lung de recdere. Pentru a nelege complexitatea interaciunii drog de abuz organism prezentm variabilele care interacioneaz n geneza abuzului de droguri: - drogul(disponibil, cost, puritate, mod de administrare, latena efectului) - utilizatorul(ereditate vulnerabilitate, probabilitatea unei experiene plcute, simptome psihiatrice, metabolismul substanei: nicotin, alcool)

17

- mediul(contextul social, atitudinea comunitii, influena grupului, disponibilitatea altor surse de plcere). Drogurile de abuz au n comun proprietatea de a activa sistemul dopaminergic care reprezint substratul anatomo-funcional, att al fenomenului de recompens ct i al celui de rentrire la stimuli naturali. Mecanismele psihofarmacologice implicate n geneza efectelor drogurilor de abuz sunt de dou tipuri distincte: - mecanisme adaptative homeostatice - nvare asociativ. Mecanismele homeostatice sunt rspunsuri compensatorii ce tind s atenueze modificrile excesive produse de drogurile de abuz. Aceste mecanisme au o importan deosebit la geneza toleranei i dependenei. Tolerana se instaleaz progresiv, la utilizarea continu a drogului. Instalarea dependenei somatice i emoional motivaionale realizeaz suportul comportamentului pentru obinerea i utilizarea drogului, pentru evitarea strii de ru ce apare la ntrerupere. Structurile dopaminergice corelate cu alte sisteme de neuromediaie sunt implicate n nvarea i evaluarea stimulilor hedonici sau aversivi. Alterarea descrcrii neuronilor dopaminergici nu este uniform la nivelul tuturor stucturilor menionate, aceast modificare declannd o cascad de evenimente ce caracterizeaz trecerea de la uzul la abuzul de droguri. La individul normal, dup administrarea de droguri, activarea mecanismelor homeostatice duce la restabilirea activitii neuronale anterioare. Un numr de indivizi vulnerabili genereaz n schimb un rspuns eronat i devin dependeni. Astfel vulnerabilitatea la droguri modulat de factori genetici i /sau de mediu va determina cel puin n parte, modalitatea n care rspunsul la droguri al neuronilor dopaminergici se va propaga n18

diferite poriuni ale creierului, din circuitul neuronal de recompens. Se produce o deviaie cronic a pragului de recompens. Vulnerabilitatea fa de consumul de droguri este specific tulburrilor de personalitate. 1.5.2 Tolerana i dependena fizic Fenomenele de toleran i dependen fizic pot fi regsite frecvent n terapie consecutiv prescrierii medicamentelor pentru combaterea durerii, anxietii, sau hipertensiunii arteriale. Tolerana definete diminuarea efectului unui compus dup administrarea repetat i n aceeai doz sau necesitatea creterii dozei pentru a obine acelai efect cantitativ i calitativ. Dependena este un fenomen adaptativ, un rspuns homeostatic al organismului la modificarea indus de administrarea repetat a substanei respective. Sindromul de ntrerupere poate apare ca urmare a nu numai a ntreruperii drogului, ci ca o consecin a toleranei, impunnd fie creterea dozei administrate, fie scurtarea intervalelor dintre doze. Dependena fizic poate fi conceput ca o stare consecutiv adaptrii(toleranei) produs prin resetarea mecanismelor homeostatice, consecutiv administrrii repetate a drogului. Asociaia American de Psihiatrie definete dependena(adicia) drept un cluster(grup) de simptome care evideniaz faptul c individul utilizeaz substana cu toate consecinele corelate cu acest comportament; n mod evident tolerana i simptomele de ntrerupere sunt incluse n lista de simptome care definesc dependena. 1.5.3 Comportamentul adictiv

19

Alan Leshner, remarca n 2001 c exist similitudini ntre dependena de alte substane i alte compulsiuni. n acest sens, adiciile, obsesiile, compulsiile, se caracterizeaz prin pierderea controlului voluntar, cderea n capcana repetrilor, procese care se desfoar n contextul dependenei de substane, tulburrilor de aport alimentar, tulburri sexuale i de identitate sexual, tulburri anxioase, tulburri de control al impulsului, etc., lista adiciilor rmnnd deschis. Adicia, n sensul dependenei de drog, se caracterizeaz prin poft dorina intens, compulsiv fa de drog toleran progresiv i tulburri de ntrerupere. DSM IV face precizarea c adiciile, obsesiile, compulsiunile sunt corelate cu pierderea controlului voluntar. Consumul de droguri i consecinele acestuia au avut o poziie dominant n preocuprile specialitilor, datorit pregnanei fenomenelor generate, cu consecine grave asupra comportamentului consumatorului. 1.6 Elemente de diagnostic clinic n consumul de droguri 1.6.1 Tulburri psihice de origine toxic(alcool i droguri) Aceste tulburri constau n modificri dezadaptative care sunt indezirabile n aproape toate situaiile: - Substanele psiho-active pot produce intoxicaie acut la interval scurt de la administrarea unei doze; - Pot fi utilizate n abuz aducnd prejudicii strii de sntate; - Pot fi consumate n mod repetat, asociindu-se acestui comportament i dorina nestpnit de a consuma drogul;-

Tulburrile ce survin n urma sevrajului complet sau parial al substanei psihoactive consumat n mod cronic;20

- n unele situaii sevrajul este nsoit de delir, iar n alte situaii pot s apar fenomene psihotice consecutive consumului sau n timpul ingestiei substanelor psihoactive; - Apariia sindromului amnezic caracterizat prin tulburri ale memoriei de fixare i evocare. Vom prezenta tulburrile produse de substanele care sunt uzual consumate, crora le trebuie un interval mai mare de timp pentru instalarea dependenei i de substanele care au efect puternic i dependen rapid. 1.6.2 Tulburri psihice datorate consumului de alcool Consumul de alcool este atestat cu circa 12 mii de ani n urm; vinul era cunoscut la egipteni nc din timpul dinastiei a IV-a, iar n scrierile lui Hipocrate era prezentat delirium tremens, precizndu-se i consumul de alcool. n prezent, consumul de alcool a ajuns un adevrat flagel social, apreciindu-se c peste 1/3 din bolnavii internai la psihiatrie au pe lng alte diagnostice i acela de alcoolism. Alcoolismul este mai frecvent ntlnit la brbai(de trei ori mai multe cazuri), dar la femei ridic probleme cu totul speciale, fapt ce a determinat specialitii s considere alcoolismul feminin o entitate nosologic distinct. Personalitatea alcoolicului este dominat de fragilitate psihic i o mare permeabilitate afectiv. Alcoolicul este un personaj dependent, depresiv, instabil psihic, puin tolerant la frustraii, cu stim de sine sczut. Este indiferent fa de familie i anturaj. n ce privete riscul ca un copil de alcoolic s devin la rndul su alcoolic este de patru ori mai mare dect pentru copiii nealcoolicilor.

21

n etiogeneza alcoolismului sunt incriminai o serie de factori cum ar fi: anturajul, ambiana alcoolicilor, structura personalitii, factorii genetici, etc. Principalele semne somatice de identificare a unui pacient alcoolic: conjuctive injectate, facies rozat(cuperoz), rinofimie(acneea hipertrofic a nasului), arcul senil cornean,(opacitate liniar cornean cu tulburarea acuitii vizuale), tremurul limbii, eritem palmar, slbiciune muscular la nivelul gambelor, hipertrofie hepatic nedureroas. Formele clinice ale alcoolismului: 1. Intoxicaia alcoolic acut n care subiectul este euforic, logoreic, expansiv, nu are coordonare motorie, are tulburri ale memoriei de fixare i evocare; se poate ajunge n intoxicaia alcoolic acut de la daza infraclinic la faza de excitaie motorie, apoi la faza de somn i n funcie de creterea alcoolemiei pn la com, chiar la moarte. Beia patologic - este o form de psihoz alcoolic acut care se caracterizeaz prin tulburri de contiin de tip crepuscular, care apare dup ingestia unei mici cantiti de alcool. Aceast form are implicaii medico-legale. Elementul esenial al beiei patologice este o modificare comportamental marcat, cu agresivitate extrem, care apare n urma ingestiei unei cantiti de alcool insuficient pentru a produce intoxicaii, la cei mai muli indivizi. 2. Consumul abuziv de alcool n aceast form subiecii au un comportament dezadaptativ datorit consumului abuziv etanolic, avnd probleme i n plan social, profesional, psihologic, somatic. De regul abuzul se asociaz cu dependena de alcool. 3. Dependena de alcool subiectul inger cantiti mari de alcool pe o perioad mare de timp. Subiecii abandoneaz22

responsabilitile profesionale, au o toleran marcat fa de consumul etanolic i n acest sens consum cantiti tot mai mari de alcool pentru a obine efectul dorit. Necesitatea imperioas a ingestiei de alcool se datoreaz n primul rnd nevoii de a uura sau evita simptomele de abstinen. n aceast form de alcoolism sunt incluse i alcoolismul cronic i dipsomania. Dipsomania este impulsiunea nestpnit, irezistibil a subiectului de a consuma cantiti mari de buturi alcoolice, fr ca el s fie un consumator obinuit de alcool, fiind practic abstinent ntre crizele dipsomanice. 4. Starea de sevraj este caracterizat de apariia brusc, la cteva ore de la ncetarea sau reducerea ingestiei de alcool, la o persoan care a consumat alcool mai multe zile, a unor simptome, precum: tremurul minilor, limbii, pleoapelor, greuri, vrsturi, slbiciune, anxietate, dispoziie depresiv, iritabilitate, hiperactivitate vegetativ(tahicardie, transpiraii, creterea TA). 5. Delirum tremens etanolic este o form care n plan somato psihic se manifest n mod dramatic, putnd avea o evoluie fatal. Din punct de vedere clinic se manifest ca o stare psihotic acut, ce poate aprea dup o perioad ndelungat de ingestie alcoolic sau la oprirea din consum; se mainfest printr-o stare de agitaie intens, tremur generalizat, anxietate, halucinaii, onirism, dezorientare temporo-spaial, facies vultuos, hipertermie. 6. Halucinoza Wernicke - este o psihoz paranoid subacut n care predomin halucinaiile mai fecvent auditive pe un fon clar al contiinei. 7. Demena alcoolic apare dup o perioad ndelungat de impregnare alcoolic i se manifest printr-o deteriorare afectivocognitiv prelungit.23

Personalitatea exterioar a alcoolicului. n raporturile individului cu mediul nconjurtor (cu lumea) se concep atitudini "parial nchise" sau unele stri sau aciuni intenionale, motivate n mod diferit de fiecare individ n parte. Cnd aciunea individual nu influeneaz mersul lucrurilor, individul devine adeptul unor excitaii n urma crora ncerca s identifice senzaiile plcute i s evite senzaiile neplcute. Motivaia consumului exagerat de alcool, ca aciune intenional, nseamn ajungerea la starea ele indiferen pentru a putea suporta consecinele unei activiti anxioase. Apatia la care va fi supus organismul intoxicat cu alcool pune capt unei stri insuportabile, de opoziie fa de "ordinea" care i se arta prin fora de constrngere exercitat de familie sau de societate. Alteori individul i modific atitudinea, devenind dintr-un observator pasiv un agresor care urmrete realizarea unei alte activiti fa de cea programat (individul nu va osteni s comenteze, s nuaneze, s resping tot ceea ce apreciaz c i se mpotrivete). Exprimarea ideilor sale nu are ns nimic specific, urmnd linia unei explicaii simple, adoptat de persoana care sufer din cauza reducerii pn la anulare a sferei simurilor. Orice act dobndete semnificaia unui eveniment, fiind dedus din faptele anterioare (evenimente, incidente, mprejurri, contexte), ct i din afirmarea unei regulariti comportamentale agresive. Interesele de cooperare sau de concuren ale indivizilor determin apariia unor stri tensionale, care au un caracter distructiv. n cadrul procesului social de nlturare a conflictelor interindividuale, indivizii adopt diferite atitudini de influenare a altor indivizi. Preocuparea sczut a individului pentru evitarea conflictului, temerea24

fa de eventualele consecine, ct i abandonarea preocuprii de adaptare la cerinele i exigenele sociale determin consumul exagerat de alcool, ca obinuin. Grupul de alcoolici se solidarizeaz, indivizii ludndu-se ntre ei pentru calitile intelectuale, pentru nelegerea pe care o manifest fa de necazurile vieii. Ei se consider mai presus de condiia social pe care nu au reuit s o depeasc din cauza motivelor imputabile societii sau familiei. n timp efectele directe ale abuzului induc o atitudine de nencredere n forele proprii i n exigena social, de indiferen fa de preocuprile colectivitii, de orientare a preocuprilor individuale spre un absenteism social, spre visare i abandon, de adoptare a unei atitudini ostile, suspicioase i agresive fa de ali indivizi. Dependena de alcool, devenind un proces existenial unic, determin individul s adopte atitudini permanente de ameninare cu diferite pericole a celor apropiai, de iritabilitate, de nelare i de impulsivitate. Apariia unor tulburri organice va fi nsoit de unele modificri ale personalitii, constnd n principal n agresivitate, n accentuarea unei gndiri exclusiviste, n exagerarea sentimentului de mndrie. n cadrul raportului factorilor determinani situaionali i dispoziionali, alcoolicul adopt o permanent stare de nemulumire, de mnie, de furie, pentru a-i modela comportamentul la situaiile concrete, care apar ca fiind greu de modificat sau de nlturat. n exercitarea strii de afectivitate, alcoolicul se rezum la atitudinea de iritabilitate permanent, nejustificat, care genereaz starea conflictual. Fiind dependent de frustrare i de agresivitate, afectivitatea alcoolicului este incapabil s adopte un comportament de integrare n activitatea social, fapt care determin reacii de agresivitate iraional, instinctual.25

Consumul de alcool genereaz amnezia parial sau total a actelor realizate (ruperea filmului - "blackouts"), iar uneori st la baza tentativelor i a suicidului complet. Starea de bun-dispoziie, asociat cu prerea exagerat despre propriile nsuiri, pe fondul unei tulburri de personalitate, reduce capacitatea de apreciere a individului, astfel c se ajunge la accidente grave de circulaie, la svrirea unor crime, la comiterea de violuri. Activitatea profesional are un randament sczut, iar ca urmare a dezinhibiiei, individul este apt s comit acte i fapte anormale, teribile. 1.6.3 Tulburri psihice datorate folosirii derivailor de opiu Intoxicaia cu opiacee Acest grup include opiacee naturale(heroina, morfina) i opiacee sintetice(codeina, hidromorfon, metadona, meperidina). Aceste opiacee pot fi administrate att oral ct i intravenos. Heroina poate fi administrat i.v. sau (fumat) prin inhalaie nazal. Elementul esenial al intoxicaiei cu opiacee l reprezint modificrile dezadaptative de comportament i o serie de semne neurologice. Modificrile, n cazul administrrii i.v. , apar la interval de 2 pn la 5 minute i pot dura 10-30 minute, dup care urmeaz o perioad de 2 pn la 6 ore, n funcie de tipul drogului, de letargie, somnolen, apatie, disforie. Tulburrile de comportament constau n: deteriorarea judecii, activitii sociale i profesionale. Mai pot aprea: somnolen, dizartrie, scderea ateniei i a memoriei. Mioza(micorarea pupilei) este mereu prezent, dar la doze mari poate apare i dilataia pupilei. Antidotul n acest caz este nalorfina, ce poate avea efect benefic dac este administrat nainte ca anoxia cerebral s devin ireversibil.26

Semne ale intoxicaiei cu acest drog: - existena dovezii unei administrri recente de opiacee; - prezena modificrilor dezadaptative de comportament; - micorarea pupilelor; - cel puin unul din urmtoarele semne: somnolen, dizartrie, deteriorarea ateniei i a memoriei. Un tablou simptomatologic important apare i la ntreruperea consumului: lcrimare, rinoree, piloerecie, diaree, cscat, tahicardie, febr, insomnie, etc. se remarc solicitarea subiectului pentru creterea dozei de opiaceu. n cazul morfinei sau heroinei, semnele de abstinen apar la 6-8 ore de la ultima doz i dispar dup 7 pn la 10 zile. Pattern-uri de consum : exist dou modele n dezvoltarea independenei i abuzului: - persoana obine iniial un opiaceu pe baz de prescripie medical, pentru tratarea unei afeciuni somatice, dar crete treptat doza, de la sine putere; - individul procur opiaceul pe ci ilegale i consum pn la dependen i abuz. 1.6.4 Tulburri datorate consumului de cannabis Din prile vegetale uscate ale plantei Cannabis sative se obine cannabis-ul, ale crui forme mai frecvent utilizare sunt marijuana i haiul, care sunt aproape ntotdeauna fumate. Modificrile dezadaptative variaz n funcie de doz i apar n cazul intoxicaiei aproape imediat dup fumarea marijuanei i dureaz aproximativ 3 ore. Aceste modificri constau n : euforie, anxietate, suspiciozitate, ideaie paranoid, senzaie de scurgere lent a timpului, deteriorarea judecii, retragere social. Subiectul poate prezenta atacuri de panic,27

rs inadecvat, credina c va muri. Se constat o intens congestie ocular, uscciune a gurii, tahicardie, tuse; pot fi prezente fenomene de derealizare i depersonalizare. La scurt timp dup ntreruperea consumului de marijuana i hai poate apare sindromul de abstinen cu sevraj, cu tot cortegiul de manifestri. n ce privete dependena, aceasta se realizeaz prin consum zilnic sau aproape zilnic de substane. n America cannabisul este cea mai utilizat substan psihoactiv. 1.6.5 Tulburri datorate consumului de cocain Cocaina este constituentul principal al frunzelor de coca, din care se obine prin extracie. Frunzele arbustului de coca sunt utilizate de peste 3000 de ani. Mestecarea lor face s dispar senzaia de oboseal, foame, sete, durere, provocnd o stare de euforie. Utilizarea sa se face sub form de past de coca(fumat), pudr de clorhidrat de cocain inhalat sau injectat i alcaloid de cocain. n SUA cea mai utilizat form este pudra de clorhidrat care se inhaleaz pe nas. Fiind solubil n ap poate fi administrat i sub form de injecii i.v. Orgia este o form de uz episodic i const din perioade scurte de uz continuu n doze mari(exemplu: consumul a cteva grame de cocain n cursul unei perioade de 48 ore). Orgia se termin cnd consumatorul se prbuete dup epuizare fizic, necesitnd dou sau mai multe zile pentru recuperare. n cazul intoxicaiei, elementul esenial l reprezint modificrile dezadaptative de comportament, manifestate prin: euforie, grandoare, agresivitate, hipervigilitate, agitaie psihomotorie, deteriorarea judecii i activitii socio-profesionale. Alte semne ale

28

intoxicaiei sunt: tahicardie, midriaz, HTA, transpiraie, frisoane, grea, vom, halucinaii vizuale i tactile. n cazurile severe apar: confuzia, incoerena vorbirii, anxietate, aprehensiune(team vag). Cnd efectele dozelor mari nceteaz, se produce prbuirea, concretizat prin disforie i dorina irezistibil de a lua cocain. Ne dm seama dac un individ a consumat cocain, dac: - exist dovada uzului de cocain; - exist modificri dezadaptative de comportament(euforie, grandoare, agitaie psiho-motorie, deteriorarea judecii); - exist cel puin dou semne n cel puin o or de la administrarea tactile. Dac se ntrerupe brusc uzul excesiv i prelungit de cocain, apare sindromul de abstinen caracterizat prin disforie, fatigabilitate, insomnii, agitaie psihomotorie. 1.6.6 Intoxicaia cu amfetamine Amfetamina este o substan chimic stimulatoare a SNC. Modificrile dezadaptative de comportament i simptomele somatice care apar dup administrarea amfetaminei constau n apariia unei stri de bine, ncredere n sine, creterea capacitii de munc i anorexie. n doze mari amfetamina produce confuzie, vorbire dezlnat, incoeren, anxietate, aprehensiune. Mai pot aprea cefalee, palpitaii, iar la doze mari ideaie paranoid, creterea interesului sexual, sunete n urechi, voci. Cnd efectul dozelor mari nceteaz, apar fenomene rebound neplcute, nsoite de nevoia imperioas de a consuma substana.29

cocainei:

tahicardie,

midriaz,

HTA,

transpiraie, frisoane, grea, vom, halucinaii vizuale sau

Ne dm seama c un subiect a folosit amfetamin, dac: - exist dovada unui uz recent de amfetamin; - apar modificri dezadaptative de comportament(agresivitate, hipervigilitate, grandoare, agitaie, deteriorarea activitii socio-profesionale); - cel puin dou din urmtoarele semne n mai puin de o or de la administrare: tahicardie, midriaz, HTA, transpiraii, frisoane, grea, vom. Dependena de amfetamin se caracterizeaz prin uz episodic, zilnic sau aproape zilnic. Abuzul i dependena se soldeaz cu o toleran crescut progresiv, la efectele nedorite ale substanei, ceea ce duce la uzul de doze crescnde. Uzul continuu duce la scderea progresiv a efectelor plcute i la o cretere corespunztoare a efectelor disforice. 1.6.7 Acest Tulburri grup de datorate substane consumului include: de substane Acidului

halucinogene sintetice Diamina Lisergic(LSD), Dimetyltriptamina, Mescalina, Phencyclidina(PCP). Aceste substane pot fi produse i natural de unele ciuperci. Modificrile dezadaptative de comportament, de percepie, somatice, apar n cazul LSD la o or de la administrare i dureaz de la cteva ore pn la 2-5 zile. Ne dm seama c un subiect a consumat LSD, dac: - exist dovada uzului recent de LSD; - modificrile dezadaptative de comportament constau n anxietate ori depresie marcat, ideaie paranoid, teama de a nu-i pierde minile, deteriorarea judecii i a activitii socio-profesionale;30

- apar modificri de percepie n plin vigilitate, fenomene de derealizare, depersonalizare, iluzii, halucinaii; - sunt prezente cel puin dou din urmtoarele semne: midriaz, palpitaii, tremurturi, incoordonare, ntunecarea vederii. n cazul abuzului de LSD efectul acestuia este att de marcant, nct consumatorul trebuie s-i rezerve timp din activitile zilnice normale pentru a lua substana. n cursul consumului de LSD persoana poate tri o experien foarte chinuitoare cum ar fi impresia de distorsionare a schemei corporale, persoana avnd senzaia c se afl n afara propriului corp. 1.6.8 Tulburri psihice datorate solvenilor volatili Abuzul de solveni a aprut n anii '60 n SUA la adolesceni. Substanele utilizate sunt: gazolina, cleiul, vopsea, diluani, vopsea spray. Toi acedti produi conin hidrocarburi aromatice i alifatice. Adezivii cu coninut de toluen i aceton sunt cei mai utilizai. Pattern-uri de uz: Cel mai frecvent o bucat de pnz mbibat cu substan este aplicat pe gur, nas, iar vaporii sunt inspirai. substana poate fi pus ntr-o pung de hrtie sau plastic, iar gazul inhalat. Dac exist consum regulat se produce dependena psihologic, iar dup 6-12 luni se poate dezvolta tolerana. Inhalantele las semne externe vizibile dup uz, incluznd un rash n jurul nasului i gurii, halen, reziduri pe fa, mini, mbrcminte, iritaia ochilor i a orofaringelui, a pulmonilor i a nasului. Greaa i cefaleea apar precoce. Diagnosticul l putem stabili, dac: - exist dovezi c pacientul a inhalat solveni organici;31

- sunt prezente modificri de comportament: agresivitate, apatie, deteriorarea judecii;-

sunt prezente cel puin dou semne din urmtoarele: ameeal, nistagmus, ncordare, disartrie, euforie, letargie, reflexe diminuate, tremur, com.

1.6.9 Tulburri psihice datorate consumului de cafein Elementul esenial n acest caz, l constituie modificrile dezadaptative de comportament constnd n nelinite psihomotorie, nervozitate, excitaie, insomnie, facies congestiv, diurez crescut, acuze intestinale. Aceste simptome apar dup ingestia a 250 mg cafein pe zi. La cantiti mai mari de 1 gram pe zi pot s apar spasme musculare, agitaie psihomotorie, iar la peste 10 g de cafein, accese grand mal, insuficien respiratorie, exitus. Cafeaua conine 100-150 mg/ceac. Ne dm seama c un individ a consumat cafein dac exist dovada unui consum recent de cafein de peste 250 mg sau dac exist cel puin unul din urmtoarele simptome: nelinite, nervozitate, facies congestionat, disfuncii intestinale, excitaie, tahicardie, etc. 1.6.10 Tulburri psihice determinate de abstinena la nicotin Modificrile dezadaptative datorate abstinenei la nicotin constau n: iritabilitate, mnie, nelinite, anxietate, bradicardie, dorin ardent de nicotin. Aceste modificri pot fi sesizate la circa 2 ore dup ultimul uz de tutun, iar dorina ardent apare la 24 ore de la ncetarea uzului i scade n cteva zile pn la cteva sptmni. Ne putem da seama de semnele abstinenei la nicotin dac dup ncetarea brusc a uzului de nicotin sau reducerea intempestiv32

a dozei apar cel puin patru din urmtoarele semne: dorin ardent de nicotin, iritabilitate, frustrare, anxietate, nelinite, bradicardie, apetit crescut, cretere ponderal. De regul dup un an de abstinen, recderea pare imposibil; n primele 6 luni pot apare recderi la 50% din cazuri. 1.6.11 Tulburri psihice datorate ingestiei de sedative, hipnotice sau anxiolitice Recunoatem o persoan care a fcut abuz de astfel de substane, dac observm urmtoarele modificri dezadaptative: individul vorbete greoi, este incoerent, prezint mers nesigur, pare beat, este somnolent i deteriorare mnezic i prosexic,

depresiv. Uneori poate apare obnubilare, somnolen, labilitate emoional, depresie, n unele cazuri nistagmus. Prin uz repetat se dezvolt tolerana la efectele sedative; n paralel cu creterea toleranei este necesar creterea dozei de drog ceea ce conduce la HTA cu depresie respiratorie, chiar spre exitus. Dup ncetarea uzului prelungit de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori dup reducerea cantitii de substan utilizat regulat se instaleaz abstinena, pe care o recunoatem dac sunt prezente cel puin 3 simptome din urmtoarele: grea, vom, malez, hiperactivitate vegetativ, anxietate, iritabilitate, tremor grosier al minilor, pleoapelor, limbii, insomnii. Pattern-uri de uz: - persoana obine iniial substana prin prescripie medical pentru tratamentul insomniei sau anxietii, dar gradual crete frecvena i doza; - tinerii trecui de 20 ani, cu un grup de egali, fac uz de substane obinute din surse ilegale.33

1.7 Tulburrile de personalitate i consumul de droguri La personalitatea dizarmonic exist o anumit vulnerabilitate cu punct de plecare genetic i care capt expresie n interrelaia cu factorii negativi din climatul social. Fragilitatea psihic a dizarmonicului adictiv se constituie n cauz favorizant a consumului etanolic, fcnd posibil apariia comportamentului patologic i crescnd riscul de eec adaptativ. Se tie c att tulburrile de personalitate ct i consumul de substane psihoactive sunt foarte greu de tratat, iar cnd cele dou afeciuni coexist, tratamentul este i mai ineficient, iar prognosticul foarte rezervat. Prezena tulburrilor de personalitate, n special la bolnavii alcoolici este foarte frecvent. Datele din literatura de specialitate, ca i experiena clinic evideniaz urmtoarele situaii n care cele dou afeciuni se ntlnesc concomitent: - tulburarea de personalitate preexistent alcoolismului - tulburarea de personalitate i alcoolismul debutnd n aceeai perioad de vrst i evolund concomitent - tulburarea de personalitate inexistent naintea alcoolismului, aprnd ca o complicaie a acestuia. Etiologic, alcoolismul poate fi considerat un comportament autoagresiv care se instaleaz progresiv prin concursul unui complex de factori. Consumul de alcool, prin marele risc comportamental care-l incumb, agraveaz deficitele adaptative i aa importante prin particularitile structurii dizarmonice. Ingestia repetat de alcool duce la deteriorarea personalitii, cu un impact serios asupra relaiilor34

familiale, profesionale i de grup, favoriznd acte de agresiune cu direcionarea spre sine sau spre ceilali. Geneza actelor imputabile la personalitatea dizarmonic este favorizat de vulnerabilitatea acesteia fa de agenii nocivi din ambian. consumul repetat de alcool determin dependena fizic tradus printr-o nevoie compulsional fa de alcool, iar ingestia repetat n scopul prevenirii disconfortului, a abstinenei, creeaz un cerc vicios care, n final, duce la dependena total. n lucrarea domnului dr. N. Vlad Tulburrile de personalitate n semnificaia clinic i relaional , este prezentat relaia dintre alcoolism i personalitatea dizarmonic, n cadrul unui studiu efectuat n cadrul Spitalului de Psihiatrie Botoani, pe parcursul unui an de zile(1992). Astfel s-a constatat c din totalul de 3512 bolnavi, 593(16,8%) s-au prezentat la internare pentru decompensri produse prin consumul etanolic. Dintre acetia, 30,5% erau personaliti dizarmonice, reprezentnd jumtate din numrul persoanelor cu tulburri de personalitate internate n anul respectiv. Personalitile dizarmonice de tip impulsiv sunt reprezentate n acest studiu ntr-un procent de 45,6%, urmate fiind de personalitile de tip instabil 25%, personalitile de tip afectiv 23,6%, iar personalitile de tip exploziv n procent de 4%. n funcie de sex , ponderea cea mai mare revine sexului masculin, cu 87%, sexul feminin fiind reprezentat n procent de 13%.

1.8 Orientri terapeutice

35

1.8.1 Msuri profilactice Msurile profilactice vizeaz educaia, supravegherea, adaptarea corespunztoare la grupul social, familial i profesional al tinerilor deviani. Msurile trebuie s aib un caracter predominant psihosocial, urmrind o canalizare adecvat de manifestare a comportamentului. Familia, colectivitatea, anturajul, prin msuri de ordin afectiv, relaii interpersonale favorabile, fermitate, supraveghere atent, trebuie s acioneze deschis, sincer, influenndu-le ncrederea n ei i n semenii lor, ajutndu-i s ocupe un rol psihosocial, s aib un statut care s le asigure demnitate i stabilitate n familie, profesie, societate. Msurile psihoprofilactice privind tulburrile din sfera afectiv vizeaz dezvoltarea de relaii pozitive ntre individ i membrii comunitii sociale, familiale sau profesional-colare. Aceste msuri trebuie luate din copilrie, urmrind dezvoltarea armonioas a individului, favoriznd formarea individului i a comportamentului. Comunicarea n familie reprezint una din principalele experiene educative ale copiilor. Modul n care parinii comunic ntre ei i cu copiii determin educaia i unele caracteristici specifice ale acesteia care se contureaz ca stil de comunicare, i totodat ca stil educativ. Acestea influeneaz formarea stilului cognitiv i a stilului afectiv specifice unei personaliti. Conceptul de personalitate aa cum l-a utilizat Allport, ncepnd cu 1937, reprezint modele relativ uniforme i stabile de comportament pe care indivizii le manifest i le repet n activitile cotidiene. Stilul cognitiv i stilul afectiv reprezint modaliti de manifestare ale stilului unei personaliti care ncepe sa se contureze din primii ani de via. La preadolescen, personalitatea, caracterizat prin aceste stiluri, devine treptat constiena de sine, si experimenteaz i i pune n eviden stilurile. Viata de familie n special, experienele trite din care se nva36

direct i temeinic, comunicarea cotidian mai ales cu prinii, determin formarea personalitii i a stilurilor specifice: a) stilul cognitiv ca ansamblu de modaliti particulare de dobndire, nmagazinare, transformare i utilizare a informaiei i mai ales ca o maniera de a nelege situaiile i de a cuta soluii; b) stilul afectiv ca un ansamblu de faete ale personalitii reliefate prin motivaie, emoii, stim de sine. Dezvoltarea personalitii copiilor datorate influenei parentale este recunoscut i abordat n diferite cercetri teoretice i investigaii concrete. Teoreticienii ataamentului consider c un anumit patern al interaciunii printe-copil influeneaz dezvoltarea ncrederii de sine, dezvoltarea unui sens autentic al sinelui, conduc spre independen i spre autoevaluare pozitiv sau negativ . La preadolescen nevoia de afeciune i de ataament paternal nu scade chiar dac ncepe s se manifeste tendina de depire a influenelor mediului familial. Viaa de familie, stilul familial de educaie, presupun de fapt mprtirea afeciunii n mod reciproc. Nu numai copiii primesc afeciune, nelegere, ci i ei le ofer la rndul lor prinilor. Afeciunea i ataamentul copiilor fa de prini i de familie, n general, se manifest n diferite moduri : prin modul n care copiii rspund la cerinele i la solicitrile prinilor, prin modul n care manifest sinceritate n comunicare i transparen n comportament, prin iniierea i asumarea unor modaliti concrete de participare la viaa de familie, prin modul n care contribuie la echilibrul i la prestigiul familiei realiznd performane n viaa colar sau n anumite activiti.

1.8.2 Terapie farmacologic37

Terapia farmacologic a indivizilor cu tulburri de personalitate care prezint decompensri narcofilice sau politoxicomanice, este recomandat a se face n servicii specializate de dezintoxicare: compartiment de toxicodependene i ulterior servicii de postcur toxicodependene. Sunt utilizate cu succes ortotimizantele: Carbamazepina, Depakine, pentru stabilizarea strilor afective i controlul manifestrilor clastice i heteroagresive. Sunt utilizate cu rezultate bune i neurolepticele din grupa benzamidelor(Sulpirid, Tiapridal) i asocierile dintre ortotimizante i neurolepticele din grupa benzamidelor. Rezultatele obinute n terapia tulburrilor de personalitate complicate cu un comportament adictiv, ne conduc la concluzia c terapia acestora determin estomparea manifestrilor clinice i creterea capacitii de adaptare i funcionare n rolurile sociale, iar mpletirea terapiei farmacologice cu psihoterapia este benefic n cele mai multe cazuri. 1.8.3 Psihoterapia Psihoterapia are menirea s produc schimbri favorabile n condiiile de via ale pacientului. Progresul acestei terapii se realizeaz printr-o serie de pai mici, care s apropie pacientul de o adaptare satisfctoare. Psihoterapia acestor persoane trebuie individualizat, astfel c Dodes(1988) nota: Unii pacieni sunt n stare s foloseasc doar psihoterapia, alii pot folosi doar AA(Alcoolicii Aninimi) i sunt i cei care vor fi mai bine tratai cu o combinaie din amndou. Prescrierea cu acuratee a tratamentului necesit o judecat clinic individual. Dei Vaillant(1981) a declarat psihoterapia ca zadarnic n tratamentul38

alcoolismului, unii pacieni sunt n stare s-i menin sobrietatea doar cu psihoterapie(Dodes, 1984, Khantzian, 1985). Un stereotip nefericit de om de paie aplicat frecvent psihoterapiei dinamice a pacienilor alcoolici este acela c terapeutul descoper motivaiile incontiente pentru consumul de alcool, n timp ce ignor comportamentul efectiv de consum de alcool al pacientului. Dodes afirma faptul c dac psihoterapia poate fi folosit greit de unii pacieni i de unii terapeui, nu nseamn c trebuie declarat inutil. Majoritatea psihoterapeuilor care lucreaz cu pacieni alcoolici argumenteaz c abstinena este necesar pentru ca psihoterapia s fie eficient. Totui psihoterapeuii recunosc, de asemenea c recderea este probabil i c majoritatea terapeuilor vor ncerca s lucreze cu pacientul motivat s neleag care sunt stresurile care produc recdere i cum s evite situaiile viitoare la risc nalt. Scopul terapiei psihodinamice este s schimbe nevoia de substane napoi la o nevoie de oameni, care include un terapeut. Cea mai important form de psihoterapie a toxicomanilor este psihoterapia cognitiv comportamental. Etapele pe care psihologul trebuie s le parcurg sunt: stabilirea unei relaii terapeutice i interviul motivaional. Acesta evalueaz motivaia pacientului pentru schimbarea comportamentului adictiv; el reprezint o tehnic cognitiv comportamental adresat rezolvrii ambivalenei pacientului fa de drog i angajrii n schimbare. Pacientul poate avea grade diferite de motivaie n funcie de stadiul n care se afl n raport cu consumul de drog. Prochaska DiClemente, n 1986, a elaborat un sistem de evaluare a motivaiei pacientului toxicoman, cu mai multe stadii: precontemplativ(ignorarea aspectelor negative ale adiciei), contemplativ(contientizarea problemelor legate de consumul de drog), preparativ(angajarea n mici39

comportamente de schimbare), de aciune(optarea pentru cura de detoxifiere), de meninere duratei a abstinenei de meninere i de prevenie a a schimbrii de recderilor(creterea comportament). Psihologul l va ajuta pe pacient s-i construiasc motivaia i s-i consolideze angajarea n schimbare, fr ns a uita nici un moment c reponsabilitatea pentru schimbare aparine pacientului. Rolul psihologului nu se oprete atunci cnd pacientul devine abstinent i nu se rezum la ajutarea pacientului s menin abstinena. urmtoarele etape n care psihoterapia s-a dovedit util i eficien sunt: episoadele de recdere, perioadele de craving(crave-engl. = a dori ceva cu ardoare; nevoia imperioas de a experimenta din nou efectele unei substane consumate anterior). n abordarea persoanelor toxicomane tipurile de psihoterapii folosite sunt: - terapia cognitiv comportamental, centrat pe existena unor comportamente dezadaptative ale consumatorului de droguri i care pleac de la ideea c modul n care se comport un pacient este determinat de contextul situaional i de modul cum l interpreteaz individul; - terapia structural strategic ce consider consumul de droguri urmrete un rspuns dezadaptativ la dificultile familial de prin comunicare i relaionare cu membrii familiei i care restructurarea sistemului introducerea uno noi pattern-uri comportamentale; - terapia familial i propune drept obiective asigurarea suportului familial pentru orientarea ctre abstinen, meninerea acesteia i prevenirea recderilor, furnizarea de

40

informaii cu privire la consumul de droguri i efectele adverse ale acestora, mbuntirea relaiilor intrafamiliale. Psihoterapia de grup este, de asemenea, frecvent folosit att n tratamentul intraspitalicesc, ct i n cel ambulatoriu. ntr-un studiu controlat, randomizat la terapiei pentru pacienii dependeni de alcool(Sandahl, 1998), pacienii din ambele grupuri de tratament i-au ameliorat starea cu 15 edine sptmnale de grup de minim 90 minute. Majoritatea pacienilor din grupul de psihoterapie psihodinamic au fost n stare s menin un model de consum de alcool pozitiv n timpul perioadei de urmrire de 15 luni de terapie, n contrast cu pacienii n tratament cognitiv comportamental, care au reczut n timp.( Glen O. Gabbard, Tratat de Psihiatrie Psihodinamic, 2007, p. 331). 1.8.4 Strategii n post cur. ngrijirea pe termen lung Acest pas esenial al ngrijirii, extrem de important i fr ndoial cel mai puin codificat, condiioneaz prognosticul comportamentului alcoolic. ngrijirea implic o relaie nentrerupt i prelungit cu un terapeut. Strategiile terapeutice fac apel la: - chimioterapie: locul tratamentelor chimioterapice n timpul post-curei nu este fundamental; - psihoterapia : individual: de susinere, cognitiv, analitic, comportamental; de grup: grupe de vechi pacieni, grupe de discuii, de informare, psihodrame, Balint, familiale sistemice;

41

psihoterapii instituionale: centre de post-cur, socioterapie, ergoterapie, meloterapie.

Este important de subliniat faptul c este imposibil de a codifica o strategie terapeutic univoc, aplicabil tuturor pacienilor. Diversitatea metodelor corespunde heterogenitii cazurilor de adicie. Pentru fiecare pacient n parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic n funcie de gravitatea i de tipul adiciei(abuz, dependen, form intermitent, permanent). 1.9 Date generale despre asistena persoanelor cu un comportament adictiv la nivelul structurilor specializate n mediul spitalicesc Consumatorii de substane psihoactive, sunt percepute ca persoane periculoase de ctre personalul de ngrijire, factorii de rspundere de societatea civil, fapt ce a contribuit la o bun organizare a asistenei acestor categorii de bolnavi, o mai bun pregtire a echipei terapeutice i o mai bun abordare a toxicomanilor n mediul instituionalizat. Toxicomanii n Romnia se regsesc aproape ntotdeauna n mediul psihiatric; este cert c toxicomanii prezint n grade diferite, o serie ntreag de probleme de identificare i autolimitare. Ei nu difereniaz suficient lumea interioar de cea exterioar, fiind incapabili de a se proteja ei nsui de toate intruziunile mediului exterior. Ca urmare ei sunt n permanen agitai, se simt n permanen agresai, invadai, nesecurizai. fie c sunt asistai ntr-un spital de psihiatrie, spital general sau alte forme de asisten, muli dintre ei pleac nainte de vreme, iar cei ce rmn se arat defensivi, nencreztori, opoziioniti.42

Toxicomanii ridic n procesul de evaluare, ngrijire, recuperare, reinserie socio-familial i profesional o serie de probleme ce necesit o abordate complex. Aceast abordare trebuie s ating cel puin patru funciuni:1.

Funciunea protectiv, securizant ce const n protejarea persoanelor toxicomane de produsele tentante, incursiunile n afara clinicii. Trebuie instituite precauii: amenajri arhitecturale i materiale pentru a putea asigura o supraveghere suficient, controlul intrrilor, ieirilor, filtrajul vizitatorilor. Membrilor echipei le revine rolul de a se arta demni de ncredere i capabili s-i asume o serie de responsabiliti. Securitatea trebuie asigurat att celor asistai, ct i echipei terapeutice.

2.

Funcia de asisten n regim nchis trebuie s fie bine controlat, cci ea permite echipei de ngrijire s menin coeziunea n faa inevitabilelor transgregri, provocri i contradicii ridicate de toxicomani. Acetia au o serie de probleme de identificare i de limitare, n sensul c nu sunt capabili s-i controleze reaciile fa de cei din jur. Este necesar s li se propun rapid condiii care s le permit s funcioneze de o manier mai adaptat i care vor evita n anumite situaii izbucnirea pulsiunilor prost controlate. Este necesar s li se traseze limite, s li se semnaleze diferenele dintre exterior i interior, s fie

43

ajutai s-i restructureze identitatea i relaiile cu lumea exterioar.3.

Funciunea para-excitatoare este una foarte important. Cadrul instituit trebuie s protejeze toxicomanii de prea multe stimulri ce ar putea proveni din mediul extern. Din cauza problemelor i limitrilor lor, toxicomanii sunt incapabili de a se proteja singuri de toate agresiunile i modificrile exterioare. Nu este recomandat s existe prea mult lume sau prea mult agitaie n jurul lor; este necesar prezena echipei de ngrijire n permanen n preajma lor pentru a le oferi suport, siguran, activiti ce s le diminueze starea de tensiune.

4.

Funcia de stimulare are ca scop s ajute toxicomanii s-i regseasc ncrederea n ei nii, s-i mobilizeze facultile creative dect s solicite n permanen suport i asisten de la cei din jur. Esena muncii la aceste persoane trebuie s fie ca un proces de autoidentificare: pentru a-i gestiona resursele, toxicomanii vor face apel la modelele oferite de echipa de ngrijire i nu vor putea face acest lucru dect n msura n care echipa este prezent, disponibil, coerent, credibil, accesibil.

Pentru punerea n practic a acestor deziderate este necesar o echip complex, multidisciplinar, alctuit din psihiatru, psiholog, asistent medical, asistent social, ergoterapeut, alt personal auxiliar de ngrijire. Aceast echip trebuie s fie bine antrenat n munca relaional, capabil s gseasc soluia potrivit , adaptat fiecrei persoane.44

n cadrul Spitalului de Psihiatrie Botoani, asistena persoanelor cu astfel de probleme este asigurat prin Compartimentul de toxicodependen ce are 13 paturi i prin Secia Postcur toxicodependene cu 25 paturi.

45

II. Partea special2.1 Studiu asupra unui lot de pacieni cu tulburare de personalitate i comportament adictiv 2.1.1 Argument n orientarea comportamentului individual, apar divergene interindividuale sau conflicte cu autoritile, care, dac nu sunt corelate cu realitatea vieii, devin absurde. Ieirea din conflict are ca urmri directe: acceptarea resemnat, mpotrivirea fa de sistemul de dominare (libertatea de a se opune), atitudini dizidente sau nclcarea moralitii publice, prin adoptarea deprinderilor de consumare a drogurilor. n economiile de pia, traficul de droguri se realizeaz n numele libertii individuale. Convingerile consumatorilor de droguri sunt neconvenabile structurii i sistemului social, fiind identificate, controlate, reprimate i stigmatizate de societate. Prin consumul de droguri se manifest scepticismul, ndoiala i dezorientarea indivizilor care nu se pot acomoda i nu se conformeaz unor modele convenionale generalizate. Acionnd asupra centrilor corticali de percepere a senzaiilor dureroase, drogurile stimuleaz unele faculti psihice (ideaia devine mai rapid, iar imaginaia mai activ). Motivaia cinic a consumului de droguri const n evitarea sau depirea eecurilor, n nevoia evadrii rapide din condiiile existenei concrete, subjugtoare, devenind o compensaie psihic pentru uitarea greutilor vieii. Asocierea dintre tulburrile datorate consumului de alcool sau de drog i tulburrile de personalitate este copleitor de vizibil i de46

relevant. Dei nici o trstur specific de personalitate nu este predictiv pentru alcoolism, observatorii psihanaliti au notat n mod repetat defecte structurale, cum ar fi slbiciunea Eu-lui i dificultatea n meninerea autostimei(Donovan, 1986). Un recent Studiu Epidemiologic Naional asupra Alcoolului i Strilor Corelate(Glen O. Gabbard, Tratat de Psihiatrie Psihodinamic, 2007, p. 329) a realizat investigaii fa-n -fa a 43.093 de indivizi care aveau vrsta de 18 ani i mai mult. Pentru cei cu tulburare actual cauzat de consumul de alcool, 28,6% aveau cel puin o tulburare de personalitate, pe cnd 47,7% din cei cu o tulburare actual datorat consumului de drog aveau cel puin o tulburare de personalitate. Asocierea dintre tulburrile datorate consumului de alcool sau de drog i tulburrile de personalitate , a fost n cadrul studiului, mai sus menionat copleitor de pozitiv i de relevant. Att tulburrile cauzate de consumul de alcool, ct i cele cauzate de drog au fost mai puternic legate de tulburrile de personalitate antisocial, histrionic i dependent.(Glen O. Gabbard, Tratat de Psihiatrie Psihodinamic, 2007, p. 329). n urma acestor studii s-a concluzionat c, un individ poate dezvolta alcoolismul ca o cale comun, final a unei interaciuni complexe ntre deficite structurale, predispoziie genetic, influene familiale, contribuii culturale i alte variabile de mediu. O evaluare psihodinamic atent a pacientului va considera alcoolismul i toi factorii contributori n contextul ntregii persoane. 2.1.2 Gradul de cercetare a temei Exist n literatura de specialitate un numr impresionant de cercetri ce sprijin asocierea dintre tulburarea de personalitate i depresia pe de o parte i dezvoltarea adiciei la drog, pe de alt47

parte(Blett et al., 1984; Gorton i Akhtar, 1994; Kandel et al., 1978; Paton et. al., 1978; Treece, 1984; Treece i Khantzian, 1986). O parte din asocierea dintre tulburrile de personalitate din Grupa B i tulburrile cauzate de consumul de substan pot fi explicate prin trsturile de personalitate subiacente comune, cum ar fi autodistructivitatea i impulsivitatea(Casillas i Clark, 2002, citat de Glen O. Gabbard, 2007, p. 332). n Tratatul de Psihiatrie Psihodinamic este precizat c, n comparaie cu persoanele alcoolice, consumatorii de drog au o probabilitate mai mare s aib tulburri psihiatrice coexistente semnificative. Studii efectuate pe indivizii cu dependen la narcotice au condus la concluzia c 80-93% dintre acetia au i diagnostice psihiatrice. Rata de comorbiditate este mare i printre consumatorii de cocain, 73% dintre acetia ntrunind criteriile pe via pentru o alt tulburare psihiatric, iar tulburrile de anxietate, tulburrile de personalitate antisocial i tulburarea de deficit de atenie preced de obicei nceputul abuzului de cocain, iar tulburrile afective i abuzul de alcool urmeaz de obicei dup nceputul abuzului de cocain(Rounsaville et al, 1991, citat de Glen O. Gabbard, 2007, p. 332). Acest nivel nalt de comorbiditate creeaz probleme variate n orice cadrul de tratament pentru indivizii dependeni i majoritatea experilor sunt de acord c prezena altor tulburri psihiatrice n contextul unei probleme majore de abuz de drog constituie o indicaie pentru psihoterapie ca parte a programului de tratament.

48

2.2 Obiectivul cercetrii Obiectivul acestui studiu este acela de a evalua nivelul global de funcionare a individului cu tulburare de personalitate i probleme de adicie, folosind Scala de Evaluare Global a Funcionrii(GAF), comparnd rezultatele scorului GAF la internare, cu cel obinut dup 21 zile de tratament. 2.3 Formularea ipotezelor Ipoteza general: Scala GAF se va mbunti, n urma tratamentului urmat pe parcursul a 21 zile de tratament, . Ipoteza de nul : tratamentul nu va influena scorul GAF.

2.4.Material i metod Pentru acest studiu a fost selectat un lot de cincisprezece pacieni, cu probleme de adicie i diagnosticai i cu tulburare de personalitate, internai n Spitalul de Psihiatrie Botoani, n Compartimentul toxicodependene. Repartiia lotului dup sex este urmtoarea: 73% din pacieni sunt de sex masculin, 27% de sex feminin(tabel 1,fig.1). Sex Nr. Persoan e Masculin Feminin 11 4 de Toxicodependene i n Secia Postcur

Tabel 1

49

D sex up4

Masculin Feminin

11

Fig. 1 Media de vrst a pacienilor inclui n studiu este 39 ani, cu limite de vrst ntre 20 i 55 ani.

Repartiia pe grupe de vrst se prezint astfel(tabel 2,fig.2): Grupe de vrst 18-24 ani 25-29 ani 30-39 ani 40-49 ani > 50 Nr. persoane 2 2 3 6 2 Tabel 2

50

Dup grupe de vrst2 2 2

6

3

18-24 ani 25-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50

Fig. 2 Reprezentarea grafic a lotului investigat, dup vrst

n ce privete repartiia subiecilor dup nivelul studiilor, avem urmtoarele procente: 20 % dintre subieci au studii superioare, 53 % dintre subieci au studii medii, 27 % au studii gimnaziale(fig.3, tabel 3): Studii Nr. Persoane Gimnaziale 4 Medii 8 Superioare 3

Tabel 3

51

Dup studii3 4

Gimnaziale Medii Superioare 8Reprezentarea grafic a lotului investigat, dup studii Fig. 3

Repartiia subiecilor dup domiciliu se prezint astfel: 60% provin din mediul urban, 40% din mediul rural(tabel 4, fig.4). se observ un procent mai mare al persoanelor din mediul urban. Domiciliul 9 60% 6 40% Tabel 4

Urban Rural

52

Dup domiciliu

6 9 Urban Rural

Reprezentarea grafic a lotului investigat, dup domiciliu Fig. 4

n privina ocupaiei, lotul studiat se prezint astfel:Fr omer Inginer ocupaie 4 2 2

Ocupaia Nr. persoane

Funcionar Pensionar Agricultor 1 2 2

Muncitor 2

Tabel 5

53

Dup ocupaie2 4 2 Fr ocupaie omer Inginer Funcionar Pensionar Agricultor

1 2Fig. 5

2

Reprezentarea grafic a lotului investigat, dup ocupaie

Referindu-ne la statutul marital al persoanelor incluse n studiu, menionm urmtoarele rezultate: 13% cstorii, 53% necstorii, 27% divorai, 7% vduvi(tabel 6, fig. 6) . Se remarc o cretere semnificativ a numrului de pacieni care triesc singuri: celibatari, divorai, separai sau vduvi.

Statut marital Nr. pacieni

Cstorit 2

Necstorit 8 Tabel 6

Divorat 4

Vduv 1

54

Repartiia lotului dup statut marital7% 27% 13% Cstorit Necstorit Divorat Vduv 53%

Fig. 6

n lotul de pacieni selectat pentru studiul prezent, tulburrile de personalitate urmtoarele: - tulburare de personalitate instabil emoional la 20% din cazuri; - tulburare de personalitate de tip impulsiv la 47% din cazuri; - tulburare de personalitate de tip borderline, la 33% din cazuri. evideniate combinaii la de pacienii substane cu adicie(alcool, sunt politoxicomanie, psihoactive)

55

Repartiia dup Tulburarea de personalitate

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 20%

47%

33%

T P instabil T P de tip T P de tip emoional impulsiv BorderlineTipul tulburrii

Fig. 7

Referitor la adresabilitatea psihiatric a lotului studiat, menionm c 73% din cei studiai aveau mai multe internri n spital, doar 27% fiind la prima adresabilitate psihiatric.

56

Repartiia lotului dup numrul de internri

27%

73%

Internri repetate Prima internare

Fig. 8

Ca particularitate evolutiv, trebuie subliniat c alcoolismul degradeaz mai repede i mai profund femeia, att biologic, ct i ca statut familial i social. n cadrul unui studiu recent(Grecu, 1990) s-a constatat c n cazul femeilor cstorite, ar putea exista dou tipuri de situaii: partenerul nefiind consumator abuziv de alcool, nu cunoate alcoolismul soiei, iar n momentul cnd afl ncearc s demascheze consumul cu scopul de a menine intact reputaia familiei, mai ale scnd exist i copii, i cazul n care partenerul el nsui alcoolic i antreneaz soia n consumul abuziv de alcool, dar aceasta datorit vulnerabilitii somatice mai mari devine mai repede alcoolodependent, iar consecinele psihosomatice mai importante duc la o decompensare precoce n raport cu soul.

57

Tolerana grupului social i judecile de valoare ale acestuia dovedesc mai puin indulgen fa de femeia alcoolic datorit caracterului mai inestetic al degradrii sale morale precum i a consecinelor acesteia. Cea mai important implicaie social a alcoolismului matern este rsunetul acesteia asupra familiei i n special asupra copiilor, avnd n vedere rolul nc preponderent al femeii n procesul educaional al acestora. n familiile alcoolicilor, viaa este dezmembrat, conflictual, cu multe lipsuri materiale, spirituale, educaionale, n urma crora sufer mai mult copiii, care pot prezenta retardri mintale, deficit de adaptare, de nvare, i o parte din ei devin alcoolici(52% aa cum reiese din studiul efectuat de profesorul Grecu 1977). Factorul studiat este nivelul global de funcionare al

individului cu un comportament adictiv i tulburare de personalitate, folosind Scala de Evaluare Global a Funcionrii(GAF), comparnd rezultatele scorului GAF la internare, cu cel obinut dup 21 zile de tratament. Scala GAF(Global Assessment of Functioning) este extrem de util n urmrirea progresului clinic al indivizilor n termeni globali. Scala GAF este destinat numai aprecierilor referitoare la funcionarea psihologic, social i profesional. Instruciunile specific a nu se include deteriorarea n funcionare, datorat restriciilor somatice(sau de mediu). Scala GAF este divizat n zece categorii de funcionare(vezi anexa 2). A calcula un scor GAF implic alegerea unei singure valori care reflect cel mai bine nivelul global de funcionare al individului.58

Descrierea fiecrei categorii de 10 puncte pe scala GAF are dou componente: prima parte trateaz severitatea simptomelor, iar cea de a doua parte trateaz funcionarea. Scorul GAF se calculeaz n cadrul unei anumite decile dac, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de funcionare cad n categoria respectiv. De exemplu, prima parte a categoriei 41-50 descrie simptome severe(ex. ideaie suicidar, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine), iar cea de a doua parte include orice deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar(ex. nu are amici, este incapabil s se in de serviciu). Trebuie reinut c n situaiile n care severitatea simptomelor i severitatea nivelului de funcionare sunt discordante, scorul GAF final, reflect totdeauna pe cea mai rea dintre cele dou. De exemplu scorul GAF al unui individ cu o simptomatologie psihologic minim, dar cu deteriorare semnificativ n funcionare(ex. un individ a crui preocupare excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea serviciului i a amicilor, dar fr alt psihopatologie) va fi dus sub 40 sau chiar mai jos. Pentru a fi siguri c nu s-a omis nici un element al scalei GAF, cnd se calculeaz scorul, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului: Pas 1: se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie punndu-se ntrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n descrierea categoriei? Pas 2: se deplaseaz n jos pe scar pn este atins scorul care exprim cel mai bine severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcionare, indiferent de care este mai ru. Pas 3: se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie59

trebuie s fie mai sever att la nivel de simptome, ct i la nivel de funcionare. Dac este aa, categoria corespunztoare a fost atins, se continu cu pasul 4; dac nu se revine la pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal. Pas 4: pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie s se ia n consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. n cadrul studiului, s-a calculat scorul GAF la internarea pacienilor selectai, pacieni cu un comportament adictiv. n urma evalurilor efectuate, au rezultat urmtoarele valori:Nr. Crt. Iniiale pacient Scor GAF la internare Scor GAF dup 14 zile de tratament Scor GAF dup 21 zile de tratament

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

A.I. R.M. G.A. D.R. F.D. L.M. B.F. D.G. N.M. M.B. L.L. R.E. P.C. P.M. M.S. TOTAL MEDIE

37 26 34 41 40 51 30 42 38 35 41 40 26 34 35 550 36,3

41 35 42 45 42 55 40 50 41 40 46 45 35 39 41 637 42,4

55 45 50 49 50 58 49 55 46 45 50 51 45 50 52 750 50

60

Prin observaia controlat efectuat pe parcursul participrii subiecilor la activitile ergoterapice i de terapie ocupaional, la edinele de psihoterapie individual i de grup, s-au constatat mbuntiri n ndeplinirea activitilor zilnice(splat zilnic, efectuarea cureniei, servirea mesei, etc.) i n participarea la activitile recreative, acetia manifestnd interes, cooperare i s-a observat i dispariia strii de craving . n urma prelucrrii datelor se constat c ipoteza de nul se respinge, iar ipoteza general se confirm: Scorul GAF s-a mbuntit, n urma tratamentului urmat pe parcursul a 21 zile de tratament.

2.5. Concluzii Din rezultatele prezentate se poate concluziona c n urma renunrii la consumul de substane psihoactive, respectnd terapia complex(medicamentoas,psihoterapia i terapiile alternative) se poate mbunti condiia pacienilor cu tulburare de personalitate i un comportament adictiv, realizndu-se o reinserie armonioas n familie i societate. Acest lucru reiese clar i din acest studiu, care dovedete c dup o perioad de tratament complex, Scala de Evaluare Global a Funcionrii (GAF) la lotul selectat s-a mbuntit. Tratamentul pe care l-au urmat pacienii inclui n studiul nostru a fost integrat, modalitate ce combin tratamentul psihiatric cu cel al abuzului de substan, ntr-o manier sincron i coordonat. Pacienii au primit att tratament farmacologic ct i psihoterapic. Au fost61

integrai n programe de ergoterapie(terapie prin munc), participnd la diverse activiti n curtea spitalului(mturat alei, plantat rsaduri, flori, etc); o parte au beneficiat de activiti de terapie ocupaional: citit, diverse activiti n atelierele de croitorie, i actibiti de artterapie(pictur pe sticl, acuarel), meloterapie. Aceste activiti au pus n valoare potenialul restant al pacienilor, contribuind la valorificarea calitilor acestora, la creterea stimei de sine, reducerea frustraiei. Aceste eforturi, din partea subiecilor trebuie continuate i dup perioada de cur propriu zis, urmnd strategii terapeutice indicate n regim de post cur i ambulatoriu. Trebuie menionat c n cazul diagnosticelor duale(tulburare de personalitate / consum de substane psihoactive) abordarea terapeutic este complex, datorit att non-complianei acestor pacieni, diagnosticului controversat i complicat(Lehman i colab, citat n Servicii integrate de psihiatrie comunitar, de W. R. Breakey), ct i datorit dificultilor de relaionare ale acestor pacieni i recderilor frecvente ale acestora. Fragilitatea psihic a dizarmonicului se constituie n cauza favorizant a consumului de drog, fcnd posibil apariia comportamentului patologic i crescnd riscul de eec adaptativ. Dominat de triri afective difuze, psihopatul adictiv dovedete o slab capacitate de cenzur a pornirilor instinctiv-emoionale i o insuficient disponibilitate predictiv, cu potenial de asocialitate i comportament polimorf. Pe fondul ngustrii cmpului contiinei, ca urmare a consumului de droguri i alcool, se produce o limitare a posibilitilor de temperare voliional cu creterea gradului de periculozitate social, exprimat de multe ori prin acte medico-legale.

62

Foarte multe conduite agresive nu sunt acceptate, sunt interzise, blamate, sancionate pe plan social, iar autorii lor pot fi etichetai ca infractori sau sunt marginalizai. Prin organizarea unui proces socioterapie, terapeutic etc. multiaxial: de farmacoterapie, psihoterapie, tulburrile

personalitate cu decompensri toxice pot deveni afeciuni controlabile. Grupul de terapie adresat familiei pacientului, reprezint un element indispensabil n tratament, scopul principal fiind deculpabilizarea familiei, n special a copiilor. Dac i acest obiectiv este atins, armonia familial poate fi reconstruit, permind bolnavului o evoluie favorabil, eficient, precum i evitarea faptului ca i copii s devin nite victime inadaptate social, iar soia, pacient a cabinetelor de psihiatrie. Strategia de reabilitare a acestor pacieni vizeaz rectigarea eficienei aptitudinale, refacerea capacitilor de funcionare sociofamilial i profesional, a capacitii de adaptare la stres i a creativitii. Se refac astfel autocontrolul, ncrederea n sine, principalele valori personale, ca i condiii de prim ordin ale profilaxiei tulburrilor psihopatologice.

63

ANEXA 1 SCALA EVALURII FUNCIONRII GLOBALE (Global Assessment of Functioning Scale GAF) Luai n considerare funcionarea ocupaional, psihologic i social pe un continuu ipotetic de la sntate mental la boal. Nu includei afectarea funcionrii datorate limitrilor fizice (sau ambientale). Cod (Nota: folosete coduri intermediare cnd este potrivit, de ex. 45, 68, 72) 100 Funcionare superioar ntr-o mare varietate de activiti, niciodat nu pare a fi depit de problemele de via, este cutat de alii din cauza calitilor lui pozitive. 91 Nici un simptom. 90 Simptome absente sau minime (de ex. anxietate uoar naintea unui examen), buna funcionare n toate ariile, interesat i implicat ntr-o mare varietate de activiti, eficace n domeniul social, satisfcut n general de via, nu are mai multe probleme sau griji dect cele ale vieii curente (de ex. 81 o ceart ocazional cu membrii familiei). 80 Dac simptomele sunt prezente, ele sunt tranzitorii i date de reacii comprehensive la stressori psihosociali (de ex. concentrare dificil dup cearta n familie), doar afectare uoar a funcionrii 71 sociale, ocupaionale sau colare (de ex. a rmas temporar n urm la coal). 70 Unele simptome uoare (de ex. dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele dificulti n funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex. chiulete ocazional de la coal sau furtiaguri 61 acas) dar n general funcionarea este bun, are unele relaii interpersonale semnificative. 60 de 51 50 41 Simptome moderate (de ex. tocire afectiv i vorbire circumstanial, atacuri panic ocazionale) SAU dificulti moderate n funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex. puini prieteni, conflicte cu colegii). Simptome serioase (de ex. ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, frecvente furturi din magazine) SAU afectare serioas a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex. nu are prieteni, nu poate pstra o slujb).

40

Ceva afectare a testrii realitii sau comunicrii (de ex. vorbire ilogic, obscur, irelevant) SAU 64

31

afectare major n mai multe arii precum munca sau coala, relaii de familie, judecat, gndire sau dispoziie (de ex. depresiv care evit prietenii, neglijeaz familia i este incapabil de a lucra, copil care bate frecvent copii mai mici, este sfidtor acas i slab la nvtur).

30 Comportamentul este n mod considerabil influenat de deliruri sau halucinaii SAU afectare serioas a comunicrii i judecii (de ex. uneori incoherent, acioneaz inadecvat, preocupri suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape toate ariile (de ex. st n pat toat ziua, nu lucreaz, nu are cas, 21 prieteni). 20 Pericol de a se rni singur sau pe alii (de ex. tentative de suicid fr dorina clar de moarte, frecvent violent, extrem de maniacal) SAU uneori incapabil de a menine o minim igien personal SAU afectare puternic a comunicrii (de ex. incoherent sau mut).

11

10 Pericol persistent de a rni grav pe alii sau pe el nsui (violena recurent) SAU inabilitate persistent de a menine o igien personal minim SAU acte suicidare serioase cu evidena clar c vrea s moar. 1 0 Informaie inadecvat

1. Scoruri GAF de 70 i peste = sntate mintal 2. Scoruri GAF de 50 i sub = simptome grave n funcionarea global 3. Scoruri sub 40 = pacieni gravi, internai la psihiatrie.

65

BIBLIOGRAFIE1. *** Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mintale

DSM IV TR, Ediia a patra, Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 20032. *** Marele Dicionar al Psihologiei Larousse, Editura Trei,

Bucureti, 20063. *** ICD-10 4. Beuran, M.(sub red.), Ghid de urgene n psihiatrie, Editura

Scripta Bucureti, 20005. Brug, A.F., Vrede Filip A.E., Manual de nursing psihiatric,

MAD Fundation, Ermelo, Olanda, 19966. Chiri V., Terapie medicamentoas i recuperare n psihiatrie,

Editura Fundaiei Andrei aguna, Constana, 19977. Chiri V., Etic n psihiatrie, Symposion, Iai, 1994 8. Ferreol G., Adolescenii i toxicomania, Editura Polirom,

Bucureti, 20019. Freeman C., Tyrer P.(sub red.), Metode de cercetare n

psihiatrie Ghid pentru nceptori Ediia a II-a , Ed. Fundaiei Pro, Bucureti, 2001.10. Gabard, G., Tratat de psihiatrie psihodinamic, Editura Trei,

Bucureti, 200711. Landrivon G., Delahaye F.(sub red.), Cercetarea clinic De la

idee la publicare Ediia a II-a, Ed. Dan, 2002.12. Nireteanu,

Aurel(sub red.), Personalitatea normal i

patologic, Tulburri anxioase i de dispoziie, Editura Prisma, Tg. Mure, 2001

66

13. Nireteanu, Aurel(sub red.), Personalitatea ntre anormaliti

biologice i interpretri culturale, Editura University Press, Tg. Mure, 200514. Nireteanu, Aurel(sub red.), Tulburrile de personalitate,

Interpretri doctrinare i condiii de comorbiditate, Editura University Press, Tg. Mure, 200615. Simionov, Valentin, Drogurile, fructul oprit sau mrul

discordiei,16. elaru M.,, Drogurile Aspecte biologice, psihologice i sociale,

Ed. Semne, 1998.17. Titirc L.(sub red.), Ghid de nursing, Ediia a II-a, Editura

Viaa Medical, Bucureti, 199518. Vlad N., Boiteanu P., Noiuni de psihiatrie clinic, Editura

Quadrat, Botoani, 200619. Vlad, N., Tulburrile de personalitate n semnificaia clinic i

relaional, Editura Quadrat, Botoani, 200820. Tnsescu, I., Tnsescu G., Consideraii privind toxicomania 21. Buletin de Psihiatrie Integrativ, (2002), an VIII, vol.VII, nr.

1(12).22.

Buletin de informare i documentare, Nr. 1(78)/2005, Tipografia Ministerului Administraiei i internelor

67