IMPORTANTA ANALIZELOR DE LABORATOR IN STABILIREA ETIOLOGIEI BOLILOR APARATULUI URINAR

CUPRINS :

CAPITOLUL 1: APARATUL URINAR1.1.CONDITIA ANATOMICA A APARATULUI URINAR 1.2.FORMARE URINEI1.3.CONDITIA PATOLOGICA A APARATULUI URINAR CAPITOLUL 2: PROTOCOLUL DE LUCRU IN EXAMINAREA URINEI 2.1.RECOLTAREA SI CONSERVAREA URINEI

2.2.EXAMENUL MICROSCOPIC (SEDIMENT URINAR )

2.3.EXAMENUL CHIMIC AL URINEI2.4.EXAMENUL CHIMIC SANGUIN2.5.EXAMENUL BACTERIOLOGIC UZUAL AL URINEI ( UROCULTURA)2.6. EXAMENUL BACTERIOLOGIC AL URINEI PENTRU IZOLAREA UNOR PATOGENI SPECIFICI

2.7. ANTIBIOGRAMA CAPITOLUL 3: EVIDENTA ANALIZELOR DE LABORATOR NECESARE STABILIRII ETIOLOGIEI AFECTIUNILOR APARATULUI URINAR IN PERIOADA 2014 IN CADRUL LABORATORULUI SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA RM. VALCEA CAPITOLUL 1 : APARATUL URINAR

1.1.CONDITIA ANATOMICA A APARATUILUI UAparatul urinar are origine embrionara si este in general asemanator la ambele sexe. Energia necesara desfasurarii fiziologice a organismului se formeaza in urma arderilor metabolice.In urma degradarii principiilor nutritivi in tesuturi rezulta unele substante daunatoare numite cataboliti care trebuie sa fie eliminate din organism prin procesul de filtrare a sangelui in rinichi.La eliminare substantelor daunatoare, pe langa aparatul urinar, participa si pielea prin procesul sudoratiei, apoi pulmonii, prin care sunt eliminate apa sub forma de vapori si in principal substantele volatile.Aparatul digestiv are un rol important in eliminarea substantelor toxice din organism, rol indeplinit prin secretia si excretia glandelor proprii.Apa este solventul prin care substantele toxice sunt eliminate din organism. Aparatul urinar este alcatuit din organe esentiale, reprezentate de rinichi, si cai conducatoare, formate din bazinete (pelvis renal) , uretere, vezica urinara si uretra.

1.1.1.RINICHIUL Reprezinta organul esential al aparatului urinar.La mamifere, ca si la pasari, rinichii, organe pereche, sunt asezati de o parte si de alta a planului median al organismului rinichi stang si rinichi drept.Rinichii sunt situati asimetric, pe plafonul cavitatii abdominale, in regiunea sublombara, de o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare.Asimetria asezarii celor doi rinichi se refera la faptul ca la majoritatea speciilor, rinichiul drept este situat putin mai cranial decat cel stang.

Rinichii sunt asezati retroperitoneal, fiind acoperiti de peritoneu numai pe fata lor ventrala.Fata dorsala vine in raport prin intermediul fasciei transverse cu insertia sublombara a muschiului diafragm, cu muschii psoasi si muschiul patratul lombelor.Spatiul retroperitoneal si subfascial in care este situat rinichiul este ocupat de tesut adipos perirenal (Capsula adipoasa) , care concura la formarea lojei renale.

La om, tesutul fibroareolar al fasciei subperitoneale zonale, se condenseaza si formeaza o invelitoare numita fascia renala.Aceasta fascie se dedubleaza la marginea laterala a rinichiului pentru a inveli organul.Spatiul cuprins intre cele doua lame este denumit loja renala in care se gaseste tesut adipos care acopera rinichiul si este denumita capsula adipoasa renala.Lama anterioara a lojei renale este subtire si trece peste fata anterioara a rinichiului, apetitului renal si a vaselor mari (aorta si vena cava inferioara) , pentru a se continua cu lama anterioara a rinichiului opus.

Lama posterioara a fasciei renale, numita fascia retrorenala Zuckerkandl, este groasa si cu aspect sidefiu.Ea tapeteaza muschii patrat al lombelor si iliopsoas, inserandu-se pe vertebrele renale.

Intre fascie si muschi, se gaseste la omul adult, depozitul adipos gerota.In sens cranial, cele doua lame ale fasciei renale depasesc rinichiul acoperind glanda suprarenala, dupa care fuzioneaza si se insera pe diafragma.In sens caudal, lamele fasciei renale nu se reunesc, ci se suprapun una peste cealalta.Forma rinichiilor este diferita in functi de specie.In perioada embrionara rinichii sunt lobati,iar ulterior lobii se contopesc.

La animalul adult, aceasta contopire lombara este mai mult sau mai putin pronuntata, astfel ca in functie de specie forma exterioara a organului comporta anumite particularitati.Rinichiul se aseamana cu un bob de fasole si prezinta doua fete, doua margini si doua extremitati sau poli.Rinichiul se aseamana cu un bob de fasole si prezinta doua fete, doua margini si doua extremitati sau poli.Fata dorsala este convexa la majoritatea animalelor si vine in raport cu musculatura sublombara prin intermediul formatiunilor perirenale.

Fata ventrala este convexa si acoperita de seroasa peritoneala.

Extremitatile rinichilor sunt in general rotunjite.

Marginea mediala prezinta hilul renal prin care patrund in rinichi vasele de sange si limfatice precum si nervii organului, formatiuni care alaturi de ureter, alcatuiesc pediculul renal.

Marginea laterala apare mai mult sau mai putin convexa, dependent de specie.

Structura parenchimului renal

Pe o sectiune longitudinal mediana se pune in evidenta parenchimul renal.In perioada dezvoltarii embrionale, rinichii sunt lobati.Parenchimul fiecarui lob este alcatuit din doua zone medulara si corticala.In medulara se observa o substanta de culoare maronie de forma piramidala, care este dispusa cu baza spre periferia lobului si cu varful spre sinusul renal.Varful piramidei are aspect rotunjit si constituie papila renala care este cuprinsa in calicea renala, situata in capatul terminal a unei ramificatii uretrale.

Piramidele medulare renale sunt acoperite de o capsula de parenchim de culoare rosu castaniu, care face parte din cea de-a doua zona corticala renala.

Corticala prezinta o zona periferica granulara, glomerulara sau labirintica.In aceasta zona se gasesc corpusculi renali precum si tubii contorti ai nefronului.O alta zona a corticalei este profunda spre baza piramidelor medularei.Aceasta zona se numeste radiara si are culoare cenusie sau alb cenusie.Este formata din radiatiile medularei spre corticala, numite procesele Ferrein care sunt alcatuite din portiuniile drepte descendente si ascendente ale anselor Henle si din segmentele initiale ale tubilor colectori. La baza piramidei renale se observa o linie de culoare rosu inchis sau rosu violaceu, care constituie stratul subcortical al medularei.In plan mai profund, piramida renala are o culoare roz dechis pana la nuanta galbuie, si prezinta striuri fine date de tubii uriniferi.

Parenchimul renal este acoperit de o invelitoare frumoasa numita capsula (Capsula fibroasa) , care este translucida si foarte subtire.Nefronul este formatiunea secretorie a rinichiului, iar prin rolul sau constituie unitatea morfofunctionala a acestui organ.Nefronul se prezinta sub aspectul unui tub lung de cca. 30 50 mm, alcatuit din doua portiuni: corpusculul renal si tubul renal.

Corpusculul renal Malpighi situat exclusiv in zona corticala constituie segmentul initial al nefronului.

Majoritatea corpusculilor se gasesc in corticala si au aspect sferoid cu un diametru mediu de 150 250 microni.Fiecare corpuscul este format din glomerul si din capsula lui Bowman.

Glomerulul renal este format dintr-un ghem incolacit de capilare arteriale dispuse intre doua artere.In glomerul patrunde o arteriola aferenta, care este o ramura finala a arterei renale.Aceasta arteriola se divide in 3 6 ramuri care la randul lor prezinta aproximativ 50 canale numite preferentiale.Dupa procesul de filtrare a sangelui, capilarele se reunesc si formeaza aretriola eferenta.

La nivelul glomerulului se produce ultrafiltrarea plasmei sanguine si formarea urinei primare, foarte diluata.In urma filtrarii, aproximativ 10 % din volumul sanguin aferent glomerulului este pierdut, trece in urina primara.

Capsula glomerulului sau capsula lui Bowman acopera glomerulul vascular.Capsula se formeaza in ontogeneza prin patrunderea glomerulului capilar in extremitatea inchisa in deget de manusa a tubului renal.Se formeaza astfel o cavitate delimitata de doua foite.Foita interna sau viscerala este subtire cu multiple interstitii si inglobeaza ansele capilare glomerulare.Aceasta foita impreuna cu peretele capilarului formeaza membrana filtrata glomerulara cu o mare importanta functionala.Intre foita interna si cea externa a capsulei glomerulului se gaseste un spatiu redus sub forma de cupa in care este primit filtratul glomerular.Capsula Bowman se continua opus polului vascular cu tubul renal, constituind polul urinar al capsulei. Tubul renal incepe la polul urinar al corpuscului.La acest nivel se produce concentrarea urinei primare printr-un proces de reabsorbtie a apei (80 85 %) , precum si a glucozei si sodiului, elemente continute in urina primara.

Prima portiune a tubului renal este foarte incolacita si se numeste tub contort proximal sau de ordinul I .Cuprinde aproximativ jumatate din tubul renal si este situat in vecinatatea corpusculului de origine.Se continua cu segmentul de tub mai subtire si drept, care are forma unei bucle de ansa, de unde si denumirea de ansa a lui Henle.Segmentul descendent al ansei se indreapta spre baza piramidei Malpighi in care patrunde pana in aproprierea papilei renale.Segmentul ascendent al ansei este mai gros decat cel descendent.

A doua portiune incolactita a tubului renal se numeste tubul contort distal sau de ordinul II, care se deschide intr-un tub colector.

Tubii colectori se gasesc in continuarea nefronilor, mai precis in continuarea tubului contort distal.Sunt impartiti in trei segmente.Primul segment este reprezentat de piesa intermediara situata in corticala unde poate primi cativa tubi contorti distali.Tubii se indreapta apoi spre medulara si se continua cu cel de-al doilea segment tubul colector drept, tubi care in totalitatea lor alcatuiesc cea mai mare parte a medularei.Ultimul segment al tubilor colectori este reprezentat de canalele papilare Bellini, situate in portiunea papilara a piramidei Malpighi, care se deschid in varful papilei renale.1.1.2.CAILE EXCRETOARE ALE URINEI Urina este eliminata din rinichi prin orificiile papilare si este colectata, fie direct in pelvisul renal, fie prin intermediul calicelor dependent de specia de animal.Bazinetele renale se continua cu ureterele, canalicule ce se deschid in vezica urinara.Vezica urinara, se continua cu uretra, organ ce se deschide la exterior prin meatul urinar.1.1.2.1.BAZINETUL (PELVISUL) Bazinetul sau pelvisul renal este o formatiune musculo membranoasa dilatata sub forma de palnie turtita dorso ventral .Varful palniei se continua cu ureterul.

La ecvine , papilele renale sunt reunite formand creasta papilara comuna.In acest caz lipsesc calicele, urina trecand direct in pelvisul renal, formatiune formata in sinusul renal.Bazinetul prezinta o portiune centrala sau infundibulul si doua infundaturi cu aspect de diverticul situate spre polii rinichiului recese terminale.Bazinetul astfel format, alcatuieste palnia de origine a ureterului.

La bovine , rinichii fiind lobati, prezinta mai multe papile complet separate.Fiecare papila este cuprinsa in palnia unei calice ce colecteaza urina.Calicele au o structura musculo membranoasa cu o fata interna neteda, in contact cu urina si o fata externa, in raport cu grasimea si vasele din sinusul renal.Intre suprafata interna a calicelui si papila care proemina in interiorul lui se formeaza un spatiu ingust, numit fornixul calicelui.Fiecare caliciu se continua cu un tub care prin confluare cu alti tubi, proveniti de la alte calice, formeaza spatiul bazinetului renal.

La rumegatoarele mici (oaie si capra), situatia este identica celei de la cal, insa bazinetul este lipsit de recese terminale. La suine , rinichii au o suprafata neteda, insa medulara dispusa in multiple piramide Malpighi conferind rinichiului caracter multi papilar.Ca si la rumegatoarele mari se remarca prezenta calicelor.

La carnivore si la iepure , rinichiul prezinta o creasta papilara comuna, iar bazinetul prezinta numai portiunea centrala (infundibul), fara recese terminale.

La om , sunt evidente calice mici a caror numar este egal cu cel al papilelor renale (6 12 pentru fiecare rinichi) palnia fiecarui caliciu mic se insera pe papilele renale.Tubii celor 6 12 calice mici se reunesc si formeaza calicele mari in numar de 2 sau 3 in fiecare rinichi.La randul lor, tubii calicelor mari se reunesc si formeaza pelvisul renal, palnie care prin varful ei se continua cu ureterul.

1.1.2.2.URETERULEste un conduct urinar pereche, drept si stang, lung care tine de la bazinet pana la vezica urinara.Ureterul strabate cavitatea abdominala si cea pelvina, fiind situat extraperitoneal. Portiunea abdominala tine de la rinichiul corespunzator pana la intrarea in bazin, iar portiunea pelvina tine de la intrarea in bazin pana la plafonul gatului vezici urinare.

Structura ureterului cuprinde trei planuri: musoasa, musculoasa si adventicea.

Mucoasa este epiteliul urinar de culoare gri roz, cu pliuri paralele dispuse longitudinal.Musculoasa in segmentul proximal prezinta doua straturi de fibre netede: un strat circular extern si unul longitudinal intern.In segmentul distal, musculoasa devine tristratificata prin aparitia unui strat de fibre dispuse longitudinal extern.Fibrele din partea mediala a ureterului se indreapta transversal si prin impletirea cu cele din ureterul opus formeaza un cordon muscular intre cele doua orifici ureterale, cordon care delimiteaza trigonul vezical.

1.1.2.3.VEZICA URINARA Este un rezervor musculo membranos in care urina, secretata in mod continuu de rinichi si adusa prin uretere, se acumuleaza in intervalul dintre mictiuni.Din vezica urina este expulzata la exterior prin uretra.

Vezica urinara, cu aspect ovoidal, prezinta o parte fundica sau varful vezicii, un corp si un gat care se continua direct cu uretra.Vezica este asezata pe podeaua bazinului, in raport cu sinfiza pubiana.In stare de plenitudine se poate extinde pe o portiune redusa, spre cavitatea abdominala.La caine, vezica este situata in totalitatea ei intraabdominal.Acceasi situatie exista si la iepure, specie la care vezica urinara plina, poate ajunge cu partea sa fundica, pana in dreptul regiunii ombilicale.

Conformatia interioara a vezicii urinare prezinta trei orificii dintre care doua ureterale si unul uretral.Orificiile ureterale sunt situate pe plafon in aproprierea gatului vezicii si reprezinta deschiderile celor doua uretere.Orificiul uretral se gaseste spre varful vezicii.Cele trei orificii delimiteaza intre ele un spatiu triunghiular trigonul vezical. Structura vezici urinare cuprinde trei planuri principale: planul extern, fibro seros, mijlociu, muscular si intern, mucos.

Planul extern este constituit din tunica seroasa si tunica fibroasa.Planul mijlociu reprezentat de tunica musculara care este alcatuita din fibre netede dispuse in manunchiuri ce se impletesc intre ele.Planul intern reprezentat de tunica mucoasa care este un epiteliu de tranzitie uroteliu.Corionul este bine reprezentat.Mucoasa este pliata atunci cand vezica este goala, exceptie facand zona trigonului vezical unde mucoasa este neteda.

Vezica urinara este lipsita de glande.

1.1.2.4.URETRA Este canalul prin care urina este expulzata din vezica la exterior.Originea anatomica a uretrei este reprezentata de orificiul vezico uretral si se termina la exterior prin orificiul sau meatul urinar.La mascul, uretra are rolul de a conduce urina, dar si rol in expulzarea spermei in timpul ejacularii.La femele, uretra serveste numai pentru trecerea urinei. La mascul, uretra este un organ comun urogenital.Traectul ei este complex si diferit in functie de specie.Uretra prezinta doua segmente: intrapelvin si extrapelvin

.

Segmentul intrapelvin tine de la orificiul vezico uretral, pana la arcada ischiatica.Portiunea sa pur urinara este scurta incepand de la orificiul vezical pana la nivelul deschiderii in uretra a canalelor ejaculatoare.Pe fata dorsala a acestui segment uretral se gaseste o creasta mucoasa.Creasta uretrala se bifurca pe plafonul gatului vezicii urinare marginind lateral trigonul vezical si ajunge la nivelul deschiderii ureterelor.

Segmentul extrapelvin al uretrei este cuprins intre arcada ischiatica si meatul urinar.

La femele, uretra serveste exclusiv la eliminarea urinei.De la originea ei la nivelul orificiului vezico uretral parcurge un traiect paralel cu peretele ventral al vaginei, pentru a se deschide prin meatul urinar.Intrucat uretra la femele prezinta numai segment pelvin, are un traiect foarte scurt, in comparatie cu cea de la masculi.

La femeie, uretra are o lungime cuprinsa intre 3 5 cm, si un calibru de 7 8 mm si care nu este uniform.Spre vezica se deschide ca o palnie.De o parte si de alta a uretrei se gasesc doua canale simetrice, ductele parauretrale Skene, ce se deschid printr-un orificiu situat la cativa mm lateral de meatul urinar.In aceste canalicule se deschid glande uretrale acinoase.

Structura uretrei prezinta doua tunici: tunica mucoasa si tunica musculara.

Tunica mucoasa este formata dintr-un epiteliu urinar (uroteliu) de la originea vezicii pana la coliculul seminal (la mascul).De la acest nivel urmeaza un segment cu epiteliu cilindric stratificat apoi devine pavimentos stratificat necheratinizat care la nivelul meatului urinar se continua cu epiteliul glandului penian.Colionul mucoasei este de natura fibro elastica.Mucoasa prezinta numeroase glande uretrale Littr, care secreta un mucus clar, transparent, care lubrefiaza lumenul uretrei.

Tunica musculara este formata din doua categorii de fibre: netede si striate.Fibrele netede sunt dispuse longitudinal intern si circular extern.Fibrele circulare alcatuiesc sfincterul intern, involuntar.La mascul acest sfincter se gaseste in interiorul glandei prostate.

Fibrele striate alcatuiesc sfincterul uretrei care este voluntar.Acest sfincter acopera glanda prostata si se mai numeste sfincter extern. 1.2.FORMAREA URINEI1.2.1. CONDITIA FIZIOLOGICA A FORMARII URINEI Rinichiul executa in organism o serie de functii importante, esentiale pentru mentinerea vietii :

Functia de excretie. Rinichiul elaboreaza urina, extragand din sange si eliminand cu ajutorul apei principalii produsi ai catabolismului, ca si substanta straina, inutile sau toxice. Functia de excretie renala se executa prin trei mecanisme esentiale:

filtrare glomerulara;

reabsorbtie tubulara ;

excretie tubulara.

Filtrarea glomerulara este rezultatul procesulor fizico-chimice de la nivelul membranei aparatului glomerular, care se comporta ca un ultrafiltru, lasand in conditii normale sa treaca doar apa si moleculele mici.Filtrarea glomerulara este in functie de:

a) Presiunea hidrostatica (P) de la acest nivel.Valoarea ei este de 75 mm Hg, reprezentand cea mai mare presiune capilara din organism;

b) Presiunea coloidosmotica a proteinelor plasmatice (Po).Valoarea ei este de 28 mm Hg;

c) Presiunea hidrostatica din interiorul capsulei Bowman (P).Valoarea ei este de 5 mm Hg.

Valoarea presiunii de filtrare (P), care exprima eficienta filtrarii glomerulare va fi:

P = P - ( P + P )

P = 75 - ( 28 + 5 ) = 42 mm Hg

Reabsorbtia tubulara. In 24 de ore, glomerulul filtreaza 150-200 litri de ultrafiltrat.El reprezinta ceea ce se numeste urina primara.Din aceasta, 99% este reabsorbita la nivelul tubului, iar excretia urinara, de 1%, reprezentant 1-1,5 litri, formeaza urina definitiva.

Se reabsorb doua categorii de subtante:

1. Substantele deosebit de utile pentru organism, ca: glucoza, Cl, Na, Ca, Mg, bicarbonatii si altele.Reabsorbtia lor este totala si apar in urina, numai la depasirea unei concentratii sanguine, numita prag de eliminare.

2.Substantele rezultate din metabolismul celular se reabsorb doar partial.Ele sunt eliminate prin urina, imediat ce apar in sange (de exemplu, ureea, amoniacul, acidul uric, creatinina, sulfatii, etc.) si nu au prag de eliminare, concentratia lor unitara fiind mult mai ridicata decat cea sanguina.Substantele introduse accidental sau cele toxice prezinta o reabsorbtie nula.

Reabsorbtia se face la doua niveluri distincte:

a) Tubul proximal, unde are loc o reabsorbtie obligatorie (totala sau partiala);

b) Tubul distal, unde are loc o reabsorbtie facultativa.

Excretia tubulara. Are loc la nivelul tubului proximal, care poate juca si rolul unui organ efector de eliminari selective.Astfel, o serie de substante pe langa ultrafiltrare glomerulara sunt excretate la nivelul celulelor tubulare.

Functia de mentinere a echilibrului osmotic (izoosmia) . Se exprima prin mentinerea homeostaziilor organismului . Se realizeaza prin anumite mecanisme functionale ,care asigura eliminarea variabila, in functie de nevoi , a apei, electrolitilor si a unor substante organice. Explorarea fnctiiei de mentinere a echilibrului osmotic se poate face prin :

1. Masurarea rezistivitatii ;

2. Determinarea punctului crioscopic .

Functia de mentinere a echilibrului acidobazic (izoionia), reflecta prin pH-ul sanguin, care variaza in limite foarte stranse. In mentinerea constanta a echilibrului acidobazic din organism intervin 3 factori :

Factorul sanguin ;

Factorul respirator ;

Factorul renal .

Contributia renala se face prin 3 mecanisme :

1. Eliminarea de acizi, cu conservarea bazelor ;

2. Utilizarea sistemelor tampon, in special tamponul fosfat si bicarbonat

3. Neutralizarea aciziilor cu ajutorul amoniacului In conditiile normale la nivelul rinichiului se elaboreaza o urina care reflecta starea fiziologica a organismului. Urina este un lichid biologic de excretie cu o compozitie complexa : apa, saruri minerale, substante organice etc. .

In conditii fiziologice, proprietatiile fizico chimice si compozitia urinei variaza in functie de cantitatea si felul alimentatiei. Alterarea functiilor renale se traduce prin incapacitatea rinichiilor de a pastra homeostazia mediului intern. In aceste conditii se pot modifica proprietatile fizico cimice ale urinei, aparand diferite substante cu semnificatie patologica. Examenul de laborator al urinei a fost si este de mare importata pentru diagnosticul afectiunilor renale sau extrarenale.Numai pe baza unui examen complet al urinei si printr-o interpretare judicioasa, corelata cu valorile sanguine ale constituentilor urmariti, se poate pune un diagnostic corect in afectiunile renale In cazul analizelor de laborator efectuate pe urina se vor urmari investigatiile cerute in cazul examenului sumar de urina care implica,pe langa examenul macroscopic si microscopic,cercetarea calitatativa a unor componente care apar in urina in conditii patologice. Determinarea cantitativa a anumitor componenti urinari anorganici (sodiu,potasiu,calciu,clor etc.) sau organici(proteine,glucide,acid uric etc.) foloseste aceleasi metode ca si la constituentii din sange.Dozarea trebuie facuta in urina de 24 ore,deoarece secretia unor constituenti este supusa unui ritm nictemeral,dupa o dilutie convenabila a urinii.

1.3.CONDITIA PATOLOGICA IN FORMAREA SI CURGEREA URINEI1.3.1. DUREREA DE ORIGINE UROGENITALA Durerea este un simptom frecvent intalnit in urologie.

In sensul anatomic al formarii si curgerii urinei, putem intalni:

Nefralgia

Este datorata unor afectiuni extraurinare:dureri musculare, costale, discopatii, spondilite, etc.

Durerea este surda, difuza si constanta cu sediul lombar, nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intesitatea este suportabila. Cauzele frecvente ale nefralgiei sunt:

obstructiile cronice ale aparatului urinar;

tumorile cailor urinare;

infectiile aparatului urinar superior;

anumaliile congenitale;

ptoza renala;

afectiuni vasculare(hematom renal, tromboza).

Colica renalaReprezinta urgenta medicala si urologica.

Calculul este cel mai frecvent obstacol care determina blocarea caii urinare.Gradul obstructiei si localizarea acesteia determina severitatea durerii, aceasta nefiind legata de dimensiuniile calculului.

Alte cauze ale colici renale pot fi:

cheaguri;

eliminare de paraziti dintr-un chist hidatic renal;

material de supuratie cu origine renala;

procese de vecinatate(apendicita retrocecala, tumori retroperitoneale. tumori utero-anexiale);

cauze iatrogene(ligatura accidentala a ureterului).

Nu exista o pozitie antalgica la care durerea sa se calmeze,fapt ce reprezinta element important pentru diagnosticul diferential.

Pacientul mai poate prezenta:

tulburari urinare ca: oligurie pana la anurie(cand obstacolul apare pe rinichi unic congenital, functional sau chirurcical), polakiurie, hematurie etc. ;

tulburari digestive reflexe: greturi, varsaturi, ileus, constipatie(sindrom pseudoocluziv);

tulburari cardiovasculare: pulsul este normal sau bradicardic.

Colica renala, este, de obicei, atiretica.Febra apare in cazurile de retentie.

Durerea lombo-abdominala Poate aparea in diverse actiuni ale aparatului urinar:litiaza reno-uretrala, malformatii renale, rinichi ectopici, hidronefroza, tumori renale.

Durerea pelvi-perineala Se intalneste frecvent in patologia tumorala si cea inflamatorie a urmatoarelor structuri:ureterului terminal, vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei, uretrei anusului.Durerea de cauza vezicala iradiaza spre galnd la barbat si spre meatul uretral la femeie. Durerea de origine prostatica de intensitate mica(tumori, adenoame) sau mare(prostatite, abces prostatic). Durerea de origine uretrala arsuri sau dureri atroce ce se exacerbeaza in timpul mictiunii, insotite sau nu de urini tulburi sau scurgeri uretrale.

Durerea funiculo-scrotala si testicularaPoate fi determinata de cauze locale: leziuni inflamatorii, traumatice sau tumorale ale scrotului; afectiuni ale cordonului spermatic;

afectiuni ale epididimului;

afectiuni ale testiculului;

in cazul unui hidrocel sau varicocel.

Durerea peniala

Poate sa apara in:

traumatismele penisului;

rupturi de corpi cavernosi,priapism;

in procese inflamatori locale sau tumorale;

in litiaza vezicala durerea iradiaza in gland;

in boala Peyronie(dureri mai ales in erectie si in momentul ejacularii, insotite de incurbare peniana laterala sau dorsala in erectie).

Durerea uretrala

Intalnita in cazul: uretritelor acute sau cronice;

stricturilor, cand se ascociaza disuria;

in tumori, cand poate aparea uretroragia.

1.3.2. TULBURARI DE MICTIUNE

Polachiuria

Reprezinta urinare frecventa, cu cantitati mici de urina (sub 250 mL),neexplicata de cresterea diurezei.Poate fi diurna sau nocturna. Polachiuria poate fi produsa de:

reducerea capacitatii vezicale datorata unor cauze:

intrinseci hipertonia musculaturii vezicale determinata de o inflamatie a mucoasei vezicale (cistita), a unei inflamatii a intregului perete vezical (pancistita), a unei inflamatii perivezicale (pericistita), a unor tumori vezicale, litiaza vezicala,etc ;

extrinseci fibroame uterine, sarcina, tumori utero-anexiale sau abdominale.

staza vezicala prezenta reziduului vezical, produsa de obstructiile subvezicale:

adenom de prostata;

cancer de prostata;

stricturi de uretra;

stenoze de meat;

periuretrite;

fimoze;

tumori uretrale/peniene cu invazie uretrala;

calculi inclavati in uretra;

tumori peniene.

disectazia de col vezical;

iritatia sfincteriana sau a detrusorului;

modificari in compozitia urinei:abuzul de alcool, cafea, hiperfoliculinemia din perioada premenopauzica, etc.

Poliuria

Reprezinta urinare frecventa cu cantitate normala per mictiune si diureza depasind 2000-2500 mL/zi.

Apare:

fiziologic dupa ingestia crescuta de lichide;

ca mecanism compensator in insuficienta renala cronica;

in regresia insuficinetei renale acute; in diabetul zaharat, diabetul insipid;

in tratamentele diuretice.

DisuriaReprezinta dificultatea mictionala si golirea cu efort a vezici urinare. Cauzele disuriei sunt: leziuni la nivelul elementelor colului vezical;

obstructiile subvezicale (adenom de prostata, supuratii prostatice si periuretrale, calculi inclavati in uretra, tumorile uretrei, corpi straini, uretrite acute si cronice, traumatisme, stricturi uretrale, valvule congenitale la copii);

cauza vezicala (sindrom cistitic si litiaza vezicala); neconcordanta detrusor/col vezical (achalazia);

afectiuni ale organelor vecine; Retentia incompleta de urina

Cantitatea de urina care ramane in vezica dupa mictiune se numeste reziduu vezical.In faza compensata vezica se goleste complet, neexistand reziduu. In faza decompensata apare a cantitate de urina ce nu se elimina reziduu vezical.

Reziduul creste treptat, ajungand la capacitatea fiziologica a vezicii, fara sa o depaseasca reziduu vezical fara distensie vezicala.In aceasta faza apare polachiuria.

Reziduul vezical creste, vezica se destinde peste capacitatea fiziologica reziduul vezical cu distensie vezicala.In aceasta faza apare glob vezical moale . Retentia completa de urinaReprezinta imposibilitatea pacientului de a goli vezica urinara plina. Retentia acuta completa de urina survine brusc la pacienti fara afectiuni orologice in antecedente.Se caracterizeaza prin durerea hipogastrica, nevoia imperioasa de a urina si prezenta globului vezical.

Cauzele retentiei acute complete de urina:

urinare : - obstructii subvezicale;

- cauze vezicale; - traumatisme la nivelul aparatului urinar.

extraurinare: - prin compresie (fibrom uterin, sarcina, inflamati ginecologice, tumori utero-anexiale);

- cauze neurologice;

- medicamente;

factori precipitanti: - expunerea prelungita la frig;

- consumul de alcool;

- imobilizarea la pat;

- mictiunile amanate voluntar pentru perioade mai lungi de timp.

Anuria

Diureza sub 100 mL/24 ore. Pacientul nu poate urina avand vezica urinara goala (fie nu se produce urina, fie se produce dar nu ajunge in vezica).

Anuria are doua cauze principale:

obstructia cailor aparatului urinar;

imposibilitatea functiei normale a parenchimului renal;

Initial apare anuria obstructiva care evolueaza spre anuria parenchimatoasa.Cauzele anuriei obstructive sunt:

litiaza;

cheagurile in hematuriile renale;

tumorile;

infectiile urinale specifice sau nespecifice grave;

cancerul de prostata sau cancerul vezici urinare;

compresiile patologiei de vecinatate sau iatrogene.

Incontinenta urinara

Constituie pierderea controlului constient si voluntar al actului mictional.Vezica isi pierde capacitatea de a inmagazina urina, iar aceasta curge in mod necontrolat, in repaus sau la efort, complet sau incomplet.

Principalele cauze ale incontinentei urinare sunt:

disfunctia sfincteriana; cauzele vezicale;

cauzele uretrale;

cauze neurologice;

cauze endocrine;

cauze psihice.

Hematuria

Reprezinta prezenta sangelui in urina (in mod normal urina nu contine sange). Hematuria, din punct de vedere cantitativ si calitativ, poate fi:

Hematurie microscopica este patologica atunci cand pierderea de hematii depaseste 3000 hematii/minut.Prezenta sangelui in urina poate fi evidentiata prin examen microscopic sau folosind deepstik-ul.Examenul sumar de urina clasifica hematuria in functie de cantitatea de hematii descoperite:foarte rare, rare, frecvente, foarte frecvente, in masa.

Locul de provenienta a sangerarii poate fi descris in functie de caracteristicile hematiilor si asocierea lor cu alte semne:

hematii normale sugereaza hematurie de origine joasa;

hematii deformate, palide sugereaza hematurie cu origine inalta;

prezenta cilindrilor hematici arata hematurie renala;

hematii asociate cu piocite indica existenta unei infectii;

asocierea cristalelor sugereaza litiaza.

Hematurie macroscopica apare atunci cand pierderea de hematii este mai mare de 1 milion/minut. Dupa conditiile patologice sau fiziologice, care modifica culoarea urinei se diferentiaza hematuria macroscopica: uretroragie, hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinuria, unele substante exogene pot colora urina in rosu: ingestia de sfecla, mure, coloranti, medicamente ca salol, laxative, furazolidon, metronidazol, piramidom, rifampicina. In functie de momentul aparitiei, raportat la actul mictional, hematuria poate fi: initiala, terminala sau totala.Pentru a determina acest aspect, si, implicit segmentul urinar care sangereaza, se poate recurge la proba celor trei pahare. In primul pahar urineaza o cantitate mai mica, in al doilea pahar urineaza cea mai mare cantitate de urina si in ultimul pahar restul cantitatii de urina:

hematurie initiala urina hematurica numai in primul pahar;

hematurie terminala urina hematurica in ultimul pahar;

hematurie totala urina rosie in toate cele trei pahare.

Chiluria

Reprezinta prezenta lichidului limfatic in urina datorita unei comunicari intre sistemul limfatic si caile urinare. Diagnosticul de chilurie se poate face prin colorarea urinei cu acid osmic (bulele grasoase devin negricioase), sau prin evidentierea microscopica a limfocitelor in exces.

Cauze:

comunicari patologice sau iatrogene postoperatorii intre cele doua compartimente;

blocajul limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale (Filaria bancrofti sau Sanguinis, Schistosoma hematobium, Ascaris lumbricoides)

Pneumaturia

Reprezinta eliminarea de gaze prin urina.

Cauze:

comunicari anormale dintre aparatul urinar si cel digestiv care pot aparea in diferite afectiuni; fistule enterourinare, iatrogene produse in urma unor interventii chirurgicale deschise sau a unor manevre endoscopice; pericistite cu anaerobi fistulizate in vezica;

cistite enfizematoase.

CAPITOLUL 2: PROTOCOLUL DE LUCRU IN EXAMINAREA URINEI

2.1. RECOLTAREA SI CONSERVAREA URINEI Pentru examenul sumar al urinii, se foloseste urina de dimineata care prezinta concentratie maxima.Recoltarea urinii se efectueaza imediat dupa emisie, in vase de sticla acoperite, spalate cu solutie de carbonat de sodiu si apoi clatite bine cu apa distilata.

Pentru examenul complet al urinii se foloseste urina din 24 ore.

Colectarea ei se face pornind de la o ora fixa de dimineata (ora 8, de exemplu).Cantitatea de urina emisa la aceasta ora se arunca si apoi se aduna toate emisiunile de urina din urmatoarele 24 ore intr-un vas cu coservanti,in asa fel incat,ultima urina de dimineata (ora 8,de exemplu) sa se adune intr-un vas separat. Pentru determinarile cantitative se recolteaza o proba de urina din emisiunile reunite. Pentu identificarea glucidelor,urina trebuie sa fie proaspata si recoltata la cel putin 48 ore dupa ce subiectului in cauza nu i s-a mai administrat nici un fel de medicament.

Pentru determinarea electrolitilor (sodiu,potasiu,calciu,etc),precum si a altor componente urinare (aminoacizi,proteine,creatinina,etc)se recomanda conservarea cu timol-izopropanol.Pentru examenul bacteriologic recoltarea se face steril in vase sterile, din urina de dimineata, din jetul mijlociu.

Daca examinarea nu are loc imediat dupa emisie sau cel mult in 2-3 ore de la recoltare urina fie se congeleaza (sub -20C), fie i se adauga substante conservante care sa nu modifice compozitia chimica:- timol 10% in izopropanol (5ml pentru urina colectata in 24 ore); - acid clorhidric 10 N (50ml pentru urina colectata in 24 ore).

Pentru conservarea elementelor morfologice ale sedimentului urinar se recomanda adaugarea de formaldehida 40% (1 ml in 10 ml urina).

Pentru examenul bacteriologic al urinii nu se adauga nici o substanta chimica spre conservare, deoarece flora bacteriana saprofita (bacterii si ciuperci)actioneaza asupra majoritatii componentilor urinari, cu exceptia electrolitilor, degradandu-i.Datorita slabei solubilitati, a toluenului, timolului si a sarurilor organice de mercur, nu se ating concentrate bacteriostatice si fungistatice eficiente.Pentru cresterea eficientei, toluenul se amesteca cu izopropanol, substanta care ii mareste solubilitatea. 2.2.DETERMINARI IN URINA CU DIPSTICK-UL (BANDELETELE REACTIVE) Ofera date calitative si cantitative despre principalele constante fizico-chimice ale urinei.

Dipstick-rile reprezinta bandelete impregnate cu diversi reactivi ce reactioneaza cu constituenti specifici urinari producand reactii de culoare. Se pot determina pH-ul, hemoglobina, nitritii, proteinele, glucoza, bilirubina, esteraza leucocitara, urobilinogenul si densitatea.

Sunt folosite datorita utilizarii lor directe si facile atat de catre pacientt cat si de catre clinician.

Principiul metodei este reprezentat de compararea modificarii de culoare la nivelul fiecarei zone reactive de pe bandeleta in functie de prezenta in urina a substantelor respective cu un etalon.

Cand mai mult de un singur test este incorporat pe acelasi dipstick (spre exemplu pH, nitriti, glucoza si bilirubina), reactivii pentru fiecare test sunt separate prin bariere impermeabile pentru apa confectionate din metarial plastic astfel incat rezultatul testelor sa nu fie alterat de eventualele interferente.

2.3. EXAMENUL MICROSCOPIC (SEDIMENTUL URINEI) In cadrul examenului de laborator al urinii, examinarea microscopica a sedimentului urinar prezinta o importanta deosebita in diagnosticul prezumtiv al bolilor rinichilor si al cailor urinare. Examenul microscopic se efectueaza din sedimentul urinar proaspat,obtinut fie prin sedimentarea naturala a urinei (1-2 ore,pana se formeaza un depozit in fundul vasului in care s-a recoltat), fie dupa centrifugare usoara ( 5 minute la 1000 ture/minut) ; centrifugarea rapida poate distruge elementele figurate,in special cilindrii. Urina emisa dimineata este cea mai indicata pentru examenul microscopic, intrucat fiind mai concentrata, liza elementelor celulare este evitata. MATERIALE NECESARE:

-microscop;-lama de sticla;-lamela;-pipeta Pasteur.PROCEDURA. Dupa centrifugarea urinii se decanteaza supernatantul clar, apoi cu o pipeta Pasteur se aspira o portiune din sedimentul urinar de pe fundul eprubetei si se depune o picatura pe lama de cercetat.

Picatura de pe lama, care nu trebuie sa fie prea mare, se cerceteaza la microscop fie direct, fie prin aplicarea peste ea a unei lamele de sticla. Lama cu picatura de sediment este cercetata la microscop initial cu obiectivul 10x apoi, pentru detalii, cu un obiectiv mai puternic si lumina corespunzator diafragmata.

Sedimentul urinar contine:- elemente organice (celule, cilindrii, germeni);

-elemente anorganice (cristale si saruri amorfe).

2.3.1. ELEMENTE ORGANICE In cadrul sedimentelor urinare se pot distinge o serie intreaga de elemente organice importante in diagnosticul afectiunilor renale.Unele dintre aceste elemente se gasesc si in urina normala in numar neglijabil, iar cand numarul lor creste semnificativ, ele capata semnificatie patologica.Elementele organice din sedimentele urinare sunt:- Elemente celulare;

- Cilindrii;

- Filamente urinare;

- Secretii ale glandelor genitale;

- Elemente neoplazice;

- Paraziti.

ELEMENTE CELULARE

Elementele celulare sunt reprezentate de:

a) Celule epiteliale ;

b) Leucocite ;c) Hematii .Celule epiteliale Celulele epiteliale pot fi:

- celule epiteliale ale cailor urinare si organelor genitale externe;

- celule renale.

Celulele epiteliale ale cailor urinare sunt absente sau prezente in numar mic intr-un sediment normal.In cazul in care apar in numar foarte mare si aglomerate,ele pot indica o imflamatie catarala la nivelul cailor urinare. Celulele epiteiale plate : mari, poligonale sau rotunde, izolate sau in placarde, cu unul sau mai multi nuclei voluminosi,provin din straturile superficiale vezicale si vagin. CELULE EPITELIALE PLATE Celulele epiteliale cilindrice:apartin cailor uretrale.

Celule caudate:prezinta o prelungire citoplasmatica in forma de racheta,de para si un nucleu voluminos,provin din straturile vezicale profunde, precum si din bazinet.

Celulele renale sunt putin mai mari decat leucocitele, cu care se si pot confunda.Ele sunt rotunde sau ovale, cu protoplasma granulara si cu nucleu mai mare, veziculos.Apartin tubilor renali si cailor urinare superioare.Prezenta lor in sediment, alaturi de cilindrii epiteliali sau granulosi, indica o leziune renala grava.Leucocite Leucocitele se prezinta in urina sub forma de globule sferice granulate, cu unul sau mai multi nuclei, de marimi diferite. LEUCOCITE LEUCOCITE SI HEMATII In urina normala numarul leucocitelor este de cel mult 10/campul microscopic.Normal se elimina, maxim 2000 leucocite/minut. Numarul lor creste in inflamatii, infectii urinare, uneori pot fi degradate in procesele inflamatorii (piocite). Cauze de leucociturie sunt:

toate bolile renale; boala a tractului urinar (cistita, prostatita); infectie virala; exercitii fizice intense si de dificultate crescuta; pielonefrita cronica; tumori vezicale; tuberculoza; lupus eritematos; nefrita interstitiala; glomerulonefrita. Proba Addis-Hamburger

Tehnica : pacientul urineaza dupa trei ore de la prima mictiune, masoara volumul pentru calculul debitului urinar, iar in laborator se numara leucocitele, hematiile si cilindrii care se vor raporta la debitul de urina pe minut.

Proba Stansfeld-Webb

Tehnica : pacientul urineaza, iar din urina proaspata recent centrifugata, se face numaratoarea leucocitelor, intr-o celula de numarat Nageatte; normal numarul lor nu trebuie sa depaseasca 5-6 elemente/mm la barbati si 10 elemente/mm la femei.Hematii

Hematiile sunt celule rotunde, biconcave (la actionarea microvizei apar cu dublu contur), anucleate, cu citoplasma galben- pala, omogena.In urina hipertona devin crenelate, iar in urina hipotona se umfla, se rup si apar ca fantome celulare.Pot fi confundate cu levuri (care au insa blastoconidii), cu cristale de acid uric cu spiculii rupti sau cu picaturi de grasime (care au insa dimensiuni variabile in acceasi proba). HEMATII Prezenta lor in numar crescut (hematuria) este anormala. Hematurii pot fi intalnite in :

-eforturi fizice mari:hematuria rugbistilor si boxerilor;

-afectiuni renale.

Hematurii mici se intalnesc in:

-afectiuni renale cronice:glomerulonefrita cronica, nefroangioscreloza;

-afectiuni ale cailor urinare:pielita, uretrita, cistita.

Hematurii mari se intalnesc in:

-glomerulonefrite acute, litiaza renala, tumori maligne (in special vezicale).

Coloritul lor poate stabilii provenienta, astfel ca cele decolorate caracterizeaza bolile renale, iar cele bine colorate apartin cailor urinare. Testele cantitative Addis-Hamburger si Stansfeld-Webb ajuta la diferentierea unei glomerulonefrite acute de una subacuta sau cronica, in functie de numarul de hematii eliminate pe minut.

Hemoglobinuria este consecinta cresteri nivelului hemoglobinei libere in plasma.

Hemoglobinuria poate aparea in:

arsuri intinse;

infarct renal;

intoxicatii;

exercitii fizice intense;

reactii post-transfuzionale;

malarie;

sangerari masive post chirurgia prostatei;

boli hematologice: talasemia, deficitul de G6PDH;

CID.

CILINDRII Cilindrii sunt formatiuni alungite, bine conturate cu capetele rotunjite sau taiate drept, ce reproduc ca niste mulaje forma tubilor uriniferi.Sunt rezultatul coagularii substantelor albuminoide sau mucoase secretate la nivelul tubilor renali.

Formarea cilindrilor este influentata de staza urinara, concentratia electrolitica, concentratia in H+, tipul de proteine eliminate prin urina.

Dupa morfologia si constituirea lor se deosebesc:

Cilindrii hialini: de transudatie , produsi prin coagulare substantei proteice fundamentale.Sunt transparenti, palizi, cu extremitatile in forma de deget de manusa. Cilindrii hialini se intalnesc in diferite albuminurii fiziologice (de staza,ortostatism,de efort).

Cilindrii hematici: aglomerari eritrocitare de forma cilindrica,ce apar in sindroamele glomerurale, in hematuriile renale.

Cilindrii leucocitari: sunt refringenti, apar constituiti dintr-o matrice hialina pe care sunt fixate leucocite, unele intacte, altele degenerate si reduse la resturi nucleare cu aspect granular.

Indica un proces imflamator al parenchimului renal.Se intalnesc in pielonefrite cronice.

Cilidrii eritrocitari: sunt aglomerari cilindrice,refringente, de eritrocite.Liza eritrocitelor, in timp, le imprima culoarea brum aurie.

Cilindrii epiteliali: mari si refringenti, sunt constituiti dintr-o matrice hialina pe care sunt fixate, ordonat sau neregulat, celule epiteliale tubulare cu nucleul mare, rotund, si degenerescenta grasoasa a citoplasmei.Prezenta lor in sediment indica o afectiune tubulara cu descuamare recenta. Cilindrii granulosi: formatiuni cilindrice bine delimitate, provin din dezintegrarea elementelor celulare (hematii,leucocite,celule epiteliale) incluse in cilindrii hialini.Sunt refringenti, au suprafata mai fin sau mai grosolan granulara.Prezenta lor in sediment indica nefropatii acute sau cronice decompensate. Cilindrii grasosi: au culoare galben-bruna si sunt conglomerate de picaturi si granule lipidice cu dimensiuni variate, care se pot observa si libere in urina.

Apar in nefropatiile cronice si subacute. Cilindrii cerosi: colorati in galben ca ceara, cu aspect amorf grosolan.Pe margini au niste incizuri, se formeaza dupa o stagnare indelungata la nivelul nefronului.Se gasesc in sedimentul urinar al sindromului nefrotic, tradand o stare grava.

CILINDRI CEROSI Cilindrii urinari se pot confunda cu alte formatiuni care nu au semnificatie patologica, si anume: Pseudocilindrii: Pseudocilindrii sunt formtati fie din aglomerari de saruri amorfe (urati,care se dizolva prin incalzire usoara; fosfati, solubilizati prin adaugarea catorva picaturi din solutia 3% de acid acetic), fie din aglomerari microbiene, care simuleaza cilindrii granulosi.Pseudocilindrii de acid uric se intalnesc in infarctele renale cu acid uric, pseudocilindrii bacterieni se intalnesc in pielonefrite.

Cilindroizii: constituiti din mucina, sunt lungi ca o panglica, una din extremitati efilata, striate longitudinal, iar marginile nu sunt perfect paralele.FILAMENTELE URINARE

Filamentele urinare sunt filamente lungi, refringente, formate dintr-o masa omogena de mucina in care sunt incorporate epitelii, leucocite, spermatozoizi, saruri.Au aspect muco-gelatinos sau galben netransparent.Se examineaza in stare nativa sau dupa coloratie cu albastru de metilen.Se gasesc in urina bolnavilor cu gonoree cronica sau cu afectiuni ce produc iritatii mecanice sau caustice ale uretrei. SECRETII ALE GLANDELOR GENITALE

Spermatozoizii apar izolati sau grupati sub forma de filamente.Se gasesc in urinile recoltate dupa actul sexual, epilepsie, afectiuni febrile. Granulatiile de lecitina (corpusculi stralucitori) si corpusculi prostatici (formati rotunjite sau colturate,alcatuite din straturi concentrice) se intalnesc in prostatite, masaj al prostatei. Cristalele de spermina apar mari, stralucitoare, izolate sau grupate sub forma de X.

ELEMENTE NEOPLAZICE

Elementele neoplazice apar sub forma de celule atipice, izolate si grupate sau sub forma de fragmente de tesut tumoral.Diferentierea celulelor atipice izolate de o celula normala se face foarte greu, iar in acest caz se recomanda ca urinile sa fie trimise laboratorului de anatomie patologica dupa conservare in borcane cu formol.Se gasesc in tumorile primare renale, vezicale sau prostatice.

PARAZITI In urina se pot gasi:

-chisti, scolexi sau bucati de membrane de echinococ in cazul localizarii urinare sau de vecinatate a parazitului si care perforeaza caile urinare;

-oxiuri sau oua de oxiuri la fetite;

-trichomonas vaginalis in trichomonaze la femei;

2.3.2.ELEMENTE ANORGANICE Sedimentul urinar este alcatuit din saruri care intra in mod normal in componenta urinei.Aceste saruri datorita unor modificari ale p-H-ului ale cantitatii urinare sau unor regimuri de alimente, precipita sub forma cristalizata sau amorfa.

Normal, sedimentul cristalin si amorf variaza in functie de pH astfel:

-in urina acida: urat acid de sodiu, acid uric, oxalat de calciu, fosfat acid de calciu, sulfat acid de calciu;

-in urina alcalina: fosfat amoniacomagnezian, fosfat bisitricalcic, fosfat bazic de magneziu, carbonat de calciu, urat de amoniu.

Patologic, apar:cristale de leucina, tirozina, colesterol, bilirubina sau cristale de medicamente (de ex.,sulfamide).

SEDIMENTUL URINILOR ACIDE

Urat acid de sodiu: granulatii galbui sub forma de material amorf.Cantitatea abundenta a uratilor in urina are forma unui sediment colorat in roz;se dizolva la caldura sau la adaugarea de hidroxid de sodiu, acid clorhidric si acid acetic.

Acid uric: cristale galbene cu forme variate (rombice, patrate, cubice, in butoias, in stea ,haltere, rozete) ,inegale;se dizolva in hidroxid de sodiu.Prezenta cristalelor de acid uric in sediment in cantitate mare indica o degradare accentuata a nucleoproteinelor intalnita in leucemii, pneumonie in faza de rezolutie, calculoza renala, deficit de sinteaza amoniacala la nivel renal in insuficienta renala decompensata. CRISTALE ACID URIC Oxalat de calciu: apare sub forma de cristale refringente incolore sau plicuri de scrisoare.Uneori cristalele iau forma unui ceas de nisip, piscoturi, piramide.Sunt solubile in solutii alcaline, usor solubile in acid clorhidric. MICROCRISTALE OXALAT DE CALCIU

Prezenta in sedimentul urinar a oxalatului de calciu se datoreaza unei alimentatii bogate in oxalati (spanac, rosii, vinete, sfecla, struguri, portocale etc).

Indica o posibila prezenta a unui calcul renal. Fosfat acid de calciu: sub forma de cristale stralucitoare, incolore , grupate in rozeta.Se gaseste in sedimentul urinilor slab acide sau neutre.

Este insolubil in solutii alcaline si solubil in acid clorhidric si acetic.

Sulfat acid de calciu: cristale incolore, aciforme,grupate in rozeta.Cristalele de sulfat de calciu sunt insolubile in acid clorhidric, sulfuric sau acetic.Apar la pacienti care au urmat o cura de apa sulfuroasa.

SEDIMENTUL URINILOR ALCALINE

Fosfat amoniaco magnezian: cristale refringente incolore sau prisme avand aspectul unui capac de cosciug.Cel mai adesea apar in urinile vechi si conservate necorespunzator,datorita fermentatiei amoniacale bacteriene.Sunt solubile in acid acetic.

Fosfat bicalcic: cristale aciforme, dispuse in cruce sau in stea.Fosfat tricalcic: alb-cenusiu, precipita sub forma amorfa.

Fosfat bazic de magneziu: cristale rombice, usor refringente.

Carbonat de calciu: sub forma unor granulatii amorfe albicioase cenusii.Este usor solubil in acid acetic sau clorhidric, degajand dioxid de carbon.Se intalneste dupa un regim vegetarian.

Urat de amoniu: se intalneste impreuna cu cristalele de fosfati amoniaco magnezieni.Au forma de sfere unice sau duble colorate in galben brun,cu prelungiri aciculare asemanatoare tepilor dupa invelisul castanelor salbatice.Acidul clorhidric sau acetic dizolva uratul de amoniu.Se intalneste in urinile nou-nascutilor, sugarilor.

SUBSTANTE RARE CARE APAR IN CONDITII PATOLOGICE IN SEDIMENTUL URINAR

Leucina: cristale sferice de culoare galben- bruna.Se poate confunda cu uratul de amoniu.Pentru a o deosebi de uratul de amoniu se utilizeaza acidul acetic care dizolva uratul de amoniu.Apare in urma unor procese degenerative hepatice, in intoxicatia cu fosfor si in cazul unor boli contagioase (febra tifoida,variola,scarlatina).Tirozina: cristale sub forma de snopi formati din ace fine,incolore sau galbui.Se intalnesc impreuna cu cristalele de leucina in procese degenerative hepatice.Colesterol: cristale sub forma de tandari de sticla,tablete incolore cu margini neregulate.Se intalnesc in sindromul nefrotic.

Bilirubina: ace rosii-brune.Cisteina: tablete hexagonale incolore transparente.Sunt solubile in alcool,amoniac si acid clorhidric.Evidentiaza tulburari ale metabolismului protidic.

Sulfamide: cristale extrem de polimorfe.Se dizolva in acetona.

NUMARATOAREA ELEMENTELOR PATOLOGICE URINARE METODA ADDIS se determina pe urina din 12 24 ore. Bolnavul va fi supus unui regim alimentar obisnuit din care se reduce timp de 24 de ore cantitatea de lichide ingerate.

Urina se colecteaza in vase separate si perfect curate intre orele 8 20 si 20 8 a doua zi.

Tehnica : se masoara intr-o eprubeta gradata de centrifugare 10 ml urina din fiecare proba recoltata, dupa ce in preabil s-a omogenizat continutul vasului.

Se centrifugheaza eprubeta, timp de 5 minute, la 1500 1800 ture/min. La persoane normale sedimentul este aproximativ de 0,2 ml, in caz de boli renale, el poate fi mult mai mare. Se decanteaza lichidul limpede de supernatant pana la un volum de 1 ml. Dupa decantare se omogenizeaza continutul eprubetei, iar cu pipeta Pasteur se scoate o picatura care se introduce in celula de numarat. Procedeul este intrebuintat la numaratoarea elementelor sanguine. Valori fiziologice normale.Numarul de elemente figurate urinare calculate dupa metoda Addis este :

La adult :

eritrocite pana la 500.000. ; leucocite intre 1.000.000 si 1.000.800 ; cilindrii pana la 5.000 .

La copii :

elitrocite pana la 450.000 ;

leucocite 9.000 720.000 ;

cilindrii intre 0 6.500

Variatii patologice. Elementele celulare si cilindrii care se elimina in diferitele afectiuni renale prezinta urmatoarele valori :

Glomerulonefrita acuta :

hematii 20.000 2.000.000 ;

cilindrii 75 350 ;

Glomerulanefrita cronica cu albuminurie latenta :

hematii 500 40.000 ;

cilindri 400 600 ;

Simdrom nefrotic :

hematii 4.000 80.000 ;

Amiloidoza renala :

cilindrii 7.500. 2.3. EXAMENUL CHIMIC Evidentiaza eliminarea de albumine, globuline, proteine Bence-Jones si proteaze.

2.3.1.REACTIA URINEI ( pH ul urinar )

Variaza cu alimentatia, la un regin alimentar mixt, reactia este moderata acida. Unui regim carnat, dupa efort, unui bolnav cu diabet sau guta ii corespunde o reactie acida, pe cand dupa alimentatia vegetariana lactata sau la persoane cu hiperaciditate gastrica, urina devina alcalina.

Urina este un lichid biologic de excretie cu o compozitie complexa.Substantele prezente in mod normal in urina, in cantitati mici, in stari patologice se regasesc in cantitati anormale .De ex.:a) Proteine si lipide in urina indica leziuni glomerulare;

b) Glucoza in urina indica leziuni tubulare;

c) Corpi cetonici in urina indica boli metabolice (diabet);

d) Pigmenti si saruri biliare in urina indica afectiuni hepatobiliare;

e) Hemoglobina in urina indica boli de sange (malaria, anemii hemolitice, etc);

f) Albumina Bens-Jones in urina indica boli de sange (mielom multiplu, leucoze).

Cresteri anormale: infectii ale cailor urinare (uretrite, cistite, pielite, pielonefrite);

Scaderi anormale:

insuficienta renala decompensata;

diabet zaharat;

2.3.2. PROTEINE IN URINA

Proteinele urinare sunt, in mod normal, nedozabile (80-150 mg/zi).In cazul in care proteinuria depaseste 0,1g/24 ore ( 0,07mg/min), este considerata patologica.

Fiziologic o proteinurie minima poate aparea dupa ortostatism prelungit, efort fizic, postprandial, la persoane febrile.

Patologic, proteinuria poate fi de tip:

tubular;

glomerular;

monoclonal.Proteinuria se poate clasifica astfel:

normala : sub 50 mg/24 ore;

minima : sub 150 mg/24 ore;

mica : 150-500 mg/24 ore;

medie : 0,5-1,5 g/24 ore;

mare : 1,5-3 g/24 ore;

masiva : peste 3 g/24 ore.

De asemenea exista :

Proteinurie adevarata proteinele sunt prezente in urina inainte ca aceasta sa ajunga in bazinet. Exista doua feluri de proteinurie adevarata :

proteinurii renale, datorate tulburarii permeabilitatii glomerulare (glomerulonefroze);

proteinurii prerenale - cand apar in circulatie proteine mici, in cantitati care depasesc posibilitatiile de reabsorbtie tubulara (proteine Bence-Jones, albumine acetosolubile).

Proteinurie falsa proteinele sunt prezente in urina inainte ca aceasta sa ajunga in bazinet.

2.3.3. GLUCIDE IN URINA

In mod normal urina contine cantitati foarte mici de glucide (glucoza=100-300mg la mie). In mod patologic, glucoza poate aparea in cantitati apreciabile, prezenta ei fiind cunoscuta sub numele de glicozurie.

Urina mai poate contine in afara de glucoza si alte glucide:galactoza ,fructoza, lactoza, maltoza si diferite pentoze.

Determinare glucozuriei prin reactia Fehling.

Principiul : reducerea in mediul alcalin al hidroxidului de cupru in suboxid de cupru de culoare rosie-caramizie de catre glucoza prin functia sa aldehidica.

Se introduc intr-o eprubeta 2 mL urina + 2 mL de amestec de reactiv Fehling I si II + 5mL apa distilata.Se agita pana la obtinerea culorii albastru deschis.Se incalzeste eprubeta pana la fierbere.Virarea culorii de la albastru deschis la rosu-orange pledeaza pentru prezenta glucozei in urina.Aparitia culorii galben-verzui necesita repetarea reactiei cu urina deproteinizata.

Sensibilitatea metodei este de 4g glucoza la un litru de urina. Prezenta streptomicinei in urina de reactie Fehling fals pozitiva.

Evidentierea glucozei in urina se poate face si cu ajutorul bandeletelor reactive : Glucotest, Clinistix, Labstix, Uristix. Prezenta glucozei in urina corelata cu valori crescute ale glicemiei indica diabet zaharat.

Prezenta glucozei in urina corelata cu valori normale ale glicemiei indica diabet renal.

Glicozuriile fiziologice apar dupa:

-ingestie alimentara crescuta de dulciuri;

-eforturi fizice mari.

Glicozuriile patologice apar in:

-diabet zaharat;

-diabet renal;

-afectiuni hepatice;

-hipertiroidism;

-acromegalie;

-boala Cushing.

2.3.4. CORPI CETONICI

Sunt reprezentati de acidul beta-oxibutiric, acidul diacetic si acetona.Sunt derivati din lipide.

Normal, urina nu contine corpi cetonici.

Acetonuria apare in :

acidoza diabetica;

stari febrile;

deshidratare;

denutritie;

intoxicatie cu eter;

eclampsie.2.3.5. UREE URINARA

Concentratia obisnuita in urina, este de 15-20 g/l, cu limita maxima 57 g/l.

2.3.6. BILIRUBINA URINARA

Urina normala nu contine bilirubina.Valorile normale sunt : 0-0,02 mg/dl.Bilirubina este formata in celulele sistemului reticuloendotelial al splinei si in maduva hematoformatoare ca urmare a degradarii hemoglobinei.Este transportata apoi la ficat.Nivelul urinar al bilirubinei este crescut in procese ce cresc cantitatea de bilirubina conjugata din sange.

Bilirubina directa conjugata este solubila in apa, are greutate moleculara mica si poate aparea in urina in conditii patologice : ictere mecanice si parenchimatoase.

Bilirubina indirecta are greutate moleculara mare, este prezenta in ser legata de albumina, este insolubila in apa si nu apare in urina nici in conditii patologice.

2.3.7.UROBILINOGENUrina contine cantitati foarte mici de urobilinogen (1-4 mg/zi).Urobilinogenul este produsul final al metabolismului bilirubinei conjugate. Urobilinogenul urinar este crescut in :

anemii hemolitice;

anemia megaloblastica;

malarie;

infarct pulmonar;

sindroame de strivire;

boli ale tractului biliar;

ciroze;

hepatita acuta;

colangite.

Urobilinogenul urinar este scazut in :

colelitiaza;

colangita;

cancer de cap de pancreas.

2.3.8. CONCENTRATIA DE UREE URINARA

Acest test apreciaza global functia de concentratie.Concentratia urinara a ureei variaza intre 1-57 g/l.

Peste aceasta cantitate rinichiul este depasit si apare o acumulare plasmatica. Valorile mici de uree urinara vor fi interpretate numai in functie de diureza si aportul proteic.

Valorile mari de uree urinara, peste 20 g/l, arata ca rinichiul concentreaza bine si este functional, desi ureea sanguina este crescuta, este intalnita in uremii prerenale (deshidratare, febra, stress operator).

2.3.9. CREATININA URINARA

Are concentratie variabila, in medie 120 mg/l.Nu este influentata de aportul proteic exogen.

Cresterea creatininei urinare apare in :

acromegalie;

gigantism;

diabet zaharat;

hipotiroidism;

Scaderea creatininei urinare se intalneste in :

hipertiroidism;

anemie;

distrofie musculara, polimiozita ;

leucemie;

boli renale avansate;

stenoza de artera renala.

Ureea, creatinina si clorurile urinare sunt indicatori ai calitatii functiei renale.

Un buletin de analiza pentru examenul sumar de urina se prezinta astfel:

BULETIN DE ANALIZA*

(Examen sumar de urina)

Volum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1200-1800

Aspect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . normal

Densitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1015-1025

Reactie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . slab acida

Albumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . absent

Glucide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . absent

Corpi cetonici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .absent

Urobilinogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . normal

Pigmenti biliari. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .absentSaruri biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . absent2.4. TESTE SANGUINE PENTRU APRECIEREA FUNCTIEI RENALEAnaliza proteinelor sanguine masoara cantitatea de proteine totale, proteinograma raportul albumina/globulina, probe hepatice, fibrinogenul, precum si deseurile proteice ( acid uric, creatinina si uree ).

Deseurile proteice, reprezinta ceea ce ramane in urma consumului de proteine si numai poate fi utilizat de catre organism, fiind eliminat din sange prin urina sau transpiratie. Cand depasesc intervalul admis, devin periculoase pentru organism.

Valori normale :

Acid uric : in sange 2-5 mg/100 ml, in urina 0,30 0,80 g /24h ;

Ureea : in sange 20-50 mg/100 ml, in urina 15 - 35 g /24h ;

Creatinina : in sange 0,6-1,2 mg/100 ml, in urina 0,8 1.9 g /24h ; Albumina : 40 90 mg /zi .2.4.1 UREE SANGUINA (SERICA)

Ureea este produsul final al metabolismului proteic, este sintetizata in ficat pornind de la amoniac si se elimina renal prin filtrare glomerulara. Valori normale, pentru :

ureea sanguina totala 15-40 mg/dl;

azotul ureic 15 mg/dl;

azotul neproteic 20-35 mg %.

Recoltare : Sangele poate fi recoltat in tub vidat simplu, fara anticoagulant, in tuburi vidate cu EDTA sau heparinat de litiu.

Serul se obtine prin centrifugare in conditii standard si separare.Ureea este stabila in ser o zi la temperatura camerei, 3 zile la 4-8C si 3 luni la -20C.

Metode de determinare :

In general, se foloseste metoda enzimatica, cu ureaza care descompune ureea in CO2 si NH3, urmata de o reactie colorimetrica.

Cresterea concentratiei ureei serice se numeste azotemie si este de 3 tipuri : prerenala, renala, postrenala. Valori crescute apar in :

insuficienta renala cronica si acuta;

insuficienta cardiaca congestiva; boli infectioase acute;

hemoragii gastrointestinale;

encefalite;

diabet zaharat;

boala Addison;

deshidratare, prin varsaturi, diaree masiva;

maladii febrile;

cetoacidoza;

tumori;

tratament cu citostatice;

tratamente cu : tetracicline, diuretice, corticosteroizi, medicamente nefrotoxice;

aport alimentar excesiv de proteine.

Valori scazute in :

sarcina;

insuficienta hepatica.

2.4.2 ACID URIC SERIC Acidul uric este produsul final in metabolismul purinelor si se asociaza clinic cu guta si insuficienta renala.Doua treimi din productia zilnica de acid uric sunt eliminate pe cale renala cealalta treime prin scaun.

Valorile normale :

3,5 7,2 mg/dl la barbati;

2,6 6,0 mg/dl la femei;

Recoltare :

Sangele se recolteaza exclusiv in tub vidat simplu fara anticoagulant, iar serul se obtine prin centrifugare in conditii standard si separare.Se evita consumul bauturilor alcoolice inainte de recoltare.

Valori crescute :

guta;

insuficienta renala cronica;

leucemie;

boli infectioase;

poliglobulie;

intoxicatiile cu plumb si mercur;

toxicoza gravidica;

dupa radioterapie.

Valori scazute :

boala Wilson;

sindromul Tony-Debr-Fanconi;

afectiuni tubulare renale.2.4.3 CREATININA PLASMATICA (SERICA) Este un test mai valoros decat ureea sanguina. Reflecta rata filtrarii glomerulare renale, fiind un indicator sensibil al functiei renale.

Creatinina este un produs al catabolismului proteic muscular, este considerata un indicator mai sensibil si mai specific al functiei renale, valorile sale fiind dependente de rata de producere si de eliminare, nefiind influentata de ingestia de proteine, aportul lichidian sau diureza.

Valori normale :

1 0,2 mg % la barbati; 0,8 0.2 mg % la femei. Recoltare :

Sangele poate fi recoltat in tub vidat simplu, fara anticoagulant sau tuburi vidate cu heparina.Serul, respectiv plasma se obtin prin centrifugare in conditii standard si separare.Nu pot fi procesate probele hemolizate.

Metode de determinare : Reactia Jaff ( foloseste acid picric), metoda enzimatica, reactia cu orto-nitrobenzaldehida etc. Valorile crescute in : afectiuni renale si insuficienta renala cu scaderea filtrarii glomerulare;

obstructii ale tractului urinar;

soc, deshidratare;

pancreatita acuta necrozanta;

hipertensiune, diabet zaharat;

boli cardiovasculare.

Valori scazute in :

tratamente de lunga durata cu corticosteroizi;

boli musculare;

boli hepatice.

2.4.4. IONOGRAMA SERICA Determinarea concentratiei serice/plasmatice a ionilor (Na+, K+ , Cl- , bicarbonati, Ca ++ , Mg ++ ) este foarte utila in prezenta oricarui tip de nefropatie, precum si pentru aprecierea functiei rinichiului in diferite actiuni sistemice. Insuficienta renala le altereaza grav, dar aceasta se intampla tardiv, iar factorii extrarenali care intervin sunt foarte numerosi.

Sodiul plasmatic

Reprezinta principalul cation al lichidului extracelular, important in mentinerea echilibrului osmotic.

Valori normale intre 135-145 mEq/l.

Devierile de la aceste valori normale determina modificari hemodinamice si scaderi ale fluxului sanguin renal, cu reducerea consecutiva a filtrarii glomerulare.

Recoltare :

Sangele se recolteaza in tub vidat fara anticoagulant sau cu heparinat de litiu, serul sau plasma se obtin prin centrifugare in conditii standard si separare.

Hipernatremiile sunt rare si se intalnesc in :

Aport crescut : intoxicatii cu sare, perfuzii cu solutii saline hipertone;

Eliminare scazuta : glomerulonefrite acute si cronice, anurii de origine tubulara , in hiperfunctie corticosuprarenala, tratament cu ACTH, corticosteroizi, in HTA maligna; Scaderea aportului de apa;

Cresterea eliminarii apei prin pierderi cutanate, pulmonare, digestive, pierderi renale (diabet insipid, insuficienta renala, diureza ozmotica).

Hiponatremia este mai frecventa si apare in :

Aport salin insuficient;

Diabet insipid;

Sindrom Cushin;

Azotemie prerenala;

Sindroame nefrotice cu oligurie acuta;

Insuficienta cardiaca congestiva;

Boli hepatice;

Diaree, transpiratii.

Potasiu plasmatic

Este cationul intracelular majoritar.Aportul zilnic de potasiu este de 3-4 g,

eliminare potasiului este aproximativ acceasi.

Valori normale intre 3,5 4,5 mEq/l.

Insuficienta renala determina hiperkaliemie si aceasta apare tardiv fiind in functie de gradul disfunctiei tubulare asociate.

Recoltare : Sangele se recolteaza in tub vidat fara anticoagulanti sau cu heparimat de litiu.

Serul sau plasma se obtin prin centrifugare in conditii standard si separare.

Hiperpotasemiile pot aparea :

prin aport excesiv ( medicamentos );

prin hiperproductie endogena ( distrugeri tisulare + arsuri, soc, sindrom de zdrobire);

in stari toxico-septice ( peritonite, ocluzii intestinale, coma diabetica)

prin reducerea eliminarii (insuficienta renala acuta, insuficienta corticosuprarenala acuta). Hipopotasemiile pot aparea :

prin aport insuficient;

prin pierdere pe cale renala ( nefropatii tubulare, hiperaldosteronism, acidoze diabetice, administrari prelingite de diuretice);

prin pierdere pe cale digestiva ( varsaturi, diaree);

prin hiperhidratarea aparatului extracelular, migrarea K in celule (perfuzari mari de glucoza, coma diabetica etc).

2.5 EXAMENUL BACTERIOLOGIC UZUAL AL URINEI ( UROCULTURA )2.5.1. CONDITIA PATOLOGICA A TRACTUSULUI URINAR

Infectia tractusului ( ITU ) este una din cele mai frecvente conditii patologice .

Din punct de vedere microbiologic tractusul urinar este in mod normal necolonizat, dar pot exista posibile contaminari ale urinei vezicale, mai ales la femei din cauza lungimii scurte a uretrei. Uretra distala este normal colonizata cu bacterii :

unele frecvente ca : staphilococi coagulazo-negativi, bacilli difterimorfi comuni, enterobacteriacee, enterococi, neisserii nepretentioase, Fusobacterium spp., micoplasme ;

altele ocazionale : Candida, Propionibacterium, clostridii, coci anaerobi gram- pozitivi si gram- negativi, lactobacili, micobacterii saprofite, stafilococi aurii.

Din punct de vedere clinic infectia tractusului urinar poate sa fie sintomatica sau asimtomatica. Odata instalata intr-un unul din segmentele caiilor urinare se poate instala si la celelalte segmente : uretrite, prostatite, cistite, pielonefrite. Poate fi acuta sau repetativa ( recurente, reinfectii ).

Infectiile tractusului urinar variaza in functie de varsta si sex. Astfel in cazul nou-nascutilor si sugarilor infectiile sunt mai frecvente la baieti decat la fetite. Situatia se inverseaza la varsta adulta, iar la batrani diferentele dispar.

Din punct de vedere etio- patogenetic pe mucoasa vezicala fagocitoza este absenta, in pelicula de urina reziduala bacteriile se pot multiplica in intervalul dintre mictiuni.

Contaminarea tractusului urinar are loc pe 3 cai : ascendenta, limfatica si hematogena.

Calea ascendenta specifica bacteriilor conditionat patogene.

De ex. :Escherichia coli este cel mai frecvent agent etiologic al ITU, insa numai cateva serogrupe au capacitati urogene in timp ce alte serogrupe produc numai ocazional colonizari ale urinei sau cistitei.

Restul enterobacteriaceelor, enterococi sau Pseudomonas aeruginosa determina infectii cronice sau recurente.

Staphylococus saprophyticus este cauza cistitelor.

Corynebacterium urealyticum este cauza ITU la pacientii spitalizati datorita tratamentului prelungit cu antibiotice.

Candida albicans determina uretrocistite la diabetici.

Bacteriile anaerobe determina infectia la pacientii cu cancer vezical.Speciile ureazo-pozitive (Proteus,Klebsiela,Corynebacterium urealyticum ) alcalinizeaza urina si favorizeaza producerea de calculi.

Calea limfatica este demonstrata experimental.

Calea hematogena infectiile sistemice cu bacteriemie sau septicemie pot cauza infectie renala constanta in leptospiroze sau ocazionala cu Candida albicans, cu Hemophilus influenzae etc.

2.5.2.PIURIA SI BACTERIURIA

Piuria reprezinta prezenta puroiului in urina, format din leucocite modificate si piocite ce constituie semnul major al infectiei cailor urinare. In functie de cantitatea de felul puroiului prezent in urina, piuria poate avea grade diferite: urina fara luciu, urina cu transparenta pierduta, urina mata, urina intens tulbure.

Piuria asociata cu alte simptome usureaza diagnosticul:

piuria asociata cu dureri hipogastrice si polakiurie apare in cistita;

piuria insotita de durere lombara, febra si frison sugereaza o pielonefrita acuta;

piuria insotita de hematurie, sindrom casectizant si alte sindroame paraneoplazice apare in cazul tumorilor vezicale;

piuria insotita de sindrom vezical intens ce apare dupa o interventie chirurgicala pe vezica urinara, orienteaza catre diagnosticul de corp strain intravezical;

urina tulbure, mata, cu pH acid, sterila pe mediile obisnuite insotita de sindrom vezical intens, apare in tuberculoza urinara.

Bacteriuria reprezinta contaminarea probelor mictionate cu microbiota uretrei distale sau vulvo-vaginale, a infectiei caiilor urinare sau a colonizarii urinei vezicale ocazional.

Cu semnificatie clinica sunt :

bacteriuriile cu bacterii patogene, indiferent de cantitatea in care sunt prezente ;

bacteriuriile cu bacterii conditionat patogene urmarite numai prin determinari cantitative ;

2.5.3.TEHNICA UROCULTURII

Prelevarea probei de urina. In prealabil se face toaleta organelor genitale exterioare cu apa si sapun, dupa care se efectueaza prelevarea urinei din jetul mijlociu direct intr-un vas steril. Volumul necesar unei examinari uzuale este de 10 15 ml.

In situatii speciale si in prezenta unor indicatii clinice se poate proceda la recoltarea urinei direct din vezica prin punctie suprapubiana.

Prelevarea trebuie facuta innainte de inceperea tratamentului cu antibiotice si in cazul in care este necesara urmarirea eficientei lui, recoltarea se repeta dupa 48 96 ore. Datorita intermitentei in eliminare, este indicat a se proceda la recolte multiple, numarul lor variind in functie de anumite conditii.

Aspectul urinei, apreciat in momentul recoltarii sau imediat dupa, nu poate oferii indicatii certe asupra continutului in germeni ; astfel o urina clara poate contine un numar semnificativ de germeni, in timp ce constatarea unei turbiditati nu inseamna intotdeauna infectie, ea putand fi cauzata si de precipitarea elementelor in solutie ( fosfati, urati, carbonati ) fenomen care apare mai ales la rece.

Transportul. Trebuie sa fie asigurat in curs de o ora de la prelevare ; dat fiind faptul ca urina este un excelent mediu de cultura, sunt suficienti cativa germeni pentru a se obtine intr-un scurt timp o contaminare masiva.

In situatia in care aceasta conditie nu poate fi respectate, urina poate fi pastrata la frigider cateva ore.

Insamantarea. Trebuie efectuata cel mai tarziu la o ora dupa recoltare, in caz ca proba nu a fost pastrata la plus 4 C ; inainte de insamantare se omogenizeaza.

Urocultura reprezinta determinarea cantitativa a numarului de germeni pe ml, cu precizarea ulterioara a taxonomiei lor. Pentru realizarea uroculturii cantitative sunt disponibile 3 metode si anume :

Metoda dilutiei. Se fac dilutii seriale 1/10, 1/100, 1/1.000 si 1/10.000 din urina omogenizata in solutie salina fiziologica sterila. Se depun cate 0,1 ml din fiecare dilutie pe suprafata a 2 placi Petrii ( 10) cu urmatoarele medii :

o placa geloza sange sau in lipsa geloza simpla

o placa geloza M.C. sau AABTL.

Se incubeaza la 37 peste noapte ; numarul germenilor / ml este dat de :

numar colonii dezvoltate x 10 x D.

Se face media numarului de germeni / ml pentru fiecare categorie de medii si se exprima rezultatul cantitativ prin media cea mai mare care se obitne pe placile cu mediul fara inhibitor .

Metoda ansei calibrate. Se folosesc 2 anse calibrate in asa fel incat volumul incarcat de o ansa sa reprezinte 0,01 ml, iar a celeilalte 0,001 ml ; acest fapt se realizeaza la anse cu diametrul interior de aprox. 5 ml si respectiv 2 ml.

Innocularea se face direct din urina omogenizata pe placi care contin acelasi mediu, folosind 1 / 2 placa pentru ansa incarcata cu 0,01 ml si cealalta pentru ansa cu 0,01 ml,

Numarul germenilor / ml este dat de numarul coloniilor dezvoltate x 100 respectiv x 1000 ; se face media acestor 2 dilutii . Testul uricult, consta din utilizarea unei lame de sticla sau plastic, care are pe fiecare suprafata cate un mediu ( geloza samge sau geloza simpla si geloza M.C. sau geloza lactozata ) ; totul este continut intr-un conteiner steril.

Insamantarea se practica prin simpla cufundare a lamei in urina sau prin acoperirea fiecarei suprafete cu ajutorul unei pipete incarcata cu urina ; se indeparteaza excesul de inocul pe hartie de filtru.

Se incubeaza la termostat pente noapte, se fac aprecieri asupra numarului de germeni / ml comparand intensitatea culturilor dezvoltate pe lama cu cea a fotografiilor facute pentru culturi cu numarul determinat de germeni, indicandu-se astfel direct numarul de germeni / ml al probei.

2.5.4.INTERPRETARE Pentru aprecierea semnificatiei clinico patogenice a numarului de germeni sunt date urmatoarele criterii, valabile in afara orcarui tratament cu antibiotice sau cu dezinfectante urinare :

peste 100.000 germeni / ml = bacteriurie semnificativa

pentru o infectie urinara

10.000 100.000 de germeni / ml = bacteriurie cu suspeciune de i

nfectie urinara ; urocultura

trebuie repetata ;

1.000 10.000 germeni / ml = bacteriurie fiziologica clinic

nesemnificativa ;

Sub 1.000 germeni / ml = contaminare in special atunci

cand sunt prezenti germeni

variati ( stafilococi albi,

pseudodifterici etc. )

provenind frecvent din uretra

anterioara O bacteriurire mai joasa de 100.000 germeni / ml ( 1.000 100.000 ) poate fi semnificativa in unele situatii ca : tratament cu antibiotice, hidratare masiva, pH sub 5 sau prezenta unor germeni care se dezvolta mai greu ( grup Streptoccus, grup Haemophilus etc. ) ; in schimb orice numar. din germenii observati intr-o proba recoltata prin punctie vezicala, este clinic semnificativa.

Urocultura cantitativa pare sa fie cel mai convenabil si fidel test pentru o bacteriurie.

In contrast cu alte produse, prezenta unor elemente in sedimentul de urina ( saruri, acizi, celule etc. ) constituie un indiciu mai putin fidel, aceasta pentru motivul ca aparitia lor are loc numai dupa ce tulburarea renala a devenit menifesta. Chiar si un numar crestuc de leucocite peste cel normar ( 1- 2 pe canp micoscopic pe sediment sau 0 3 / ml pe urina necentrifugata ) este observat doar in 50 70 % din urinile cu peste 100.000 germeni / ml. Pe de alta parte, piuria poate fi prezenta in alte tulburari ca deshidratarea extrema, traumatisme secundare prin instrumentar, gastroenterite, infectii respiratorii.

O piurie masiva fara bacteriurie constituie o indicatie pentu tuberculoza renala; leucocitele si tipul celulelor epiteliale pot da indicatii asupra sediului inflamatiei .

Germenii cel mai frecvent intalniti in bacteriurii sunt cei din familia Enterobacteriaceae : Escherichia, Proteus, Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter .

Infectiile urinare pot fi cauzate si de alte grupe de germeni ca : Stafilococcus, Streptococcus faecalis ( enterococ ) si alti streptococi, Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes, Acromobacter, Haemophilus etc.

Identificarea lor este posibila pe baza criteriilor precizate in tabele.Tabelul I

Teste de identificare a cocilor grampozitivi

Cazul sau grupulMorfologia particular

(aezare)HemolizaOxidazCatalazDesfacerea glucozeiBilolizaAlte teste

Cogulazamegrirea mediului ABECretere geloz 6,5 NaClBacitracinOptochinIdentificare serologic

Staphilococcus epidermitisn grupuri--+-+F_-

Staphilococcus aureusn grupuri-+--+F+-

Micrococin grupuri--+-(+)+O/I--

Streptococcus pyogenes grup An lanuri-+---F---+-+

Streptococcus alte grupe B, C, Gn lanuri-+---F-----x

Streptococcus grup D (fr enterococi)n lanuri---F-+---x

Streptococcus faecalis (enterococ)n lanuri+++--F-++--x

Streptococcus viridansn lanuri+-+--F------

Streptococcus pneumoniaen lanuri+----F+---++

(x) La nivelul laboratorului de profil

(+) Rar pozitiv Tabelul IIFamilia Enterobacteriaceae: identificarea biochimica a principalelor genuri de interes medical

( dupa Holmes, 1998; Farmer, 1995)

GenulIndolRou metilVoges-ProskauserUreazLizin-decarboxilazArginin-dehidrolazOrnitin-decarboxilazFenilalanin-dezaminazH2S n TSIGlucoz -gazAdonitolDulcitolm- InozitolLactozManitolSilicinZaharozXilozb-GalctozidazMatonat, utilizareaGeatina, lichefiereCretere n KCNCitrat SimmonsDNA - azMobilitate 36 C

1234567891011121314151617181920212223242526

Budvicia-+-d----dd---dd--++-----d

Cedecea-vd--+v--+---d++vv++-++-+

Citrobacterv+-d-dv-v+vv-++vv++v-v+-+

Edwardsiella++--+-+-v+----v-v--v----+

Enterobacter-v+vvv+--+vvvv+dv+++-++-+

Escherichia++--dvv--+b-v-v+dv++-----+b

Ewingella-++----------d+d-d+-+-+-d

Hafnia--+-+-+--+----+--++d-++-+c

Klebsiellavvvv+d----v+v++d+++++dv-++d--

Kluyvera++--+-+--+-v-+++++++-++-+

Leclercia++-d-----+++-+++d+++-+--d

Leminorella-v------+--v-----+----v--

Moelerella-+--------+--+d-+-+--dd--

Morganella++-+v-++-+-----------+--v

Pantoea-dd----d-----d+++++d-dd-+

Proteusv+v+--v+++-----vv+--++vd+

Providencia++-v---+-vv-v-vvd----+v-+

Rahnella-d+----+-+e-d-+++++++--+e--f

Salmonella-+--+gv+h-+g+h-v-v+--+vv--v-+i

Serratia-v+-v-v--vv-dv+++v+-+++++

Sighellav+----v-------v---v------

Tatumella-------+-------d+d-------j

Yersiniav+-v--v-------+dv++------

Yochenella-+--+-k+--+----+--++--++-+

a)Simboluri:+ = > 90% din tulpini pozitive; d = 11- 89% din tulpini pozitive; - = > 90% din tulpini negative; v =diferente intre specii in cadrul genurilor.

b) Escherichia coli inactiv:doar 5% din tulpini produc gaz din glucoza sau sunt mobile.c)Hafnia: reactii la 30C.

d)Klebsiella rhinoscleromatis nu decarboxileaza lizina, nu fermenteaza lactoza, nu produce b-galactozidaza si nu creste pe mediul Simmons.

e)HOLMES (1998 ) comunica reactie negativa.

f) HOLMES ( 1998 ) comunica reactie pozitiva.

g) Salmonella enterica serovar Paratyphi A este lizin negativa si numai 10% din tulpini produc H2S in mediul TSI.

h) Salmonella enterica serovarurile Typhi si Paratyphi A sunt ornitin negative si nu produc gaz din glucoza.i) Salmonella enterica servovarurile Gallinarum si Pullorum sunt imobile.

j) Uzual negativ la 36C, variabil la 25C.

k) HOLMES ( 1998 ) comunica reactie pozitiva.

2.5.5.IDENTIFICAREA IZOLATELOR SI COMUNICAREA REZULTATELOR

1) Un singur izolat de pe placa cu agar-sange depaseste concentratia de 10 la putereacincea UFC/mL urina.Se inregistreaza si se comunica : > 10 la a cincea UFC/mL urina.Se aleg colonii bine izolate pentru purificarea culturii in vederea identificarii si pentru antibiograma pe subcultura standardizata.Identificarea izolatelor semnificative clinic trebuie facuta cel putin pana la nivel de gen.

Alte izolate,dar in cantitati reduse,de pe o placa sau alta sunt contaminanti:nu se comunica,nu se identifica.

2)Doua tipuri de izolate de pe placa cu agar-sange depasesc fiecare 10 la a cincea UFC/mL urina.Cel mai frecvent este o contaminare.Se comunica rezultatul cu comentariul Posibila contaminare.Se recomanda o noua proba cu respectarea riguroasa a exigentelor de prelevare si transport.Daca din a doua proba se izoleaza in cantitate semnificativa aceleasi bacterii,se confirma semnificatia clinica a izolatelor si se continua identificarea.3)Mai multe bacteri sunt izolate fiecare in concentratii de cca. 10 la a cincea UFC/mL urina.Este o contaminare grosiera sau o multiplicare a contaminantilor in proba nerefrigerata examinata tardiv.Se comunica rezultatul cu comentariul Proba necorespunzatoare din cauza contaminari.Se recomanda examinarea unei noi probe recoltata cu respectarea normelor corespunzatoare de prelevare si transport.

4)O singura specie este izolata in cantitate de 10 laputerea 4-5 UFC/mL urina.Se comunica semnificativ clinic si se identifica levurile cu concentratii 10 la a 4 UFC/mL si stafilococii cu concentratii 5.10 la a patra UFC/mL urina.

5)Cresterea,absenta sau bacteriurie de ordinul 10 la 3-4 UFC/mL, in concordanta cu bacterioscopia directa negativa.Se comunica diferentiat:

> 10 la a 3-a UFC/mL urina.Se evita formularea urocultura sterila , care creeaza falsa impresie a unui examen exhaustiv prin care infectia este eliminata.In realitate urocultura cantitativa uzuala nu detecteaza mai putin de 10 la -3 UFC/mL, iar la femei piurice sindromul uretral acut non-gonococic si non-chlamidial este determinat de cistite cu bacilli coliformi.

2.6. EXAMENUL BACTERIOLOGIC AL URINEI PENTRU IZOLAREA UNOR PATOGENI SPECIFICI

2.6.1. UROCULTURA PENTRU DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI RENALEPrelevatul de electie il constituie urina recoltata dimineata din jetul mijlociu, timp de trei zile consecutive ; acest procedeu da rezultate mai bune decat recoltarea intregii cantitati de urina timp de 21 de ore. Pana la obtinerea celei de a treia proba de urina se pastreaza la frigider.

In laborator urina se centrifugheaza ( 3.000 t/m ) timp de 20 min