Universitatea de Vest Vasile Goldiş

Secţia biologie

Imunologie

Vasi Dana

1

Organismul este în permanenţă solicitat de factori ai mediului extern care, intrând în

contact cu aparatul său de apărare, declanşează reacţii împotriva a ceea ce este non-propriu

(non-self) pentru celulele acestui aparat, având drept rezultat fie neutralizarea şi eliminarea

acestora, fie o reacţie de hipersensibilitate imunologică, reacţie imunitară.

Astfel, răspunsul imun este considerat ca un mecanism de apărare, prin care organismul

recunoaşte ceea ce este străin de sine. Recunoaşterea self-uhii prin deosebirea de non-self

(Burnet, 1949), este foarte precisă şi proprie fiecărui organism. Recunoaşterea self-ului stă la

baza toleranţei imunologice înnăscute faţă de componenţele proprii, iar recunoaşterea non-

self-ului condiţionează reacţiile de apărare imunologică faţă de substanţele străine.

Printre mecanismele care generează îmbolnăviri sau favorizează cronicizări, un rol important

îl deţine dereglarea răspunsului imun. Patologia imunologică, în special cea autoimună,

interesează toate domeniile medicinii.

Îîn esenţă, imunologia este ştiinţa care studiază răspunsul organismului la acţiunea

unei substanţe străine, pe care acesta o recunoaşte că nu-i aparţine.

Fenomenele imunologice intervin în acceptarea sau respingerea grefelor, apărarea

antimicrobiană manifestată prin imunitate activă sau pasivă, procesele alergice sau de

autoimunizare.

Dacă, prin fenomen imunologic se înţelege, simplificat, formarea de anticorpi prin

pătrunderea unei substanţe antigenice, contactul organismului cu agentul agresor (anti-genul)

poate avea trei consecinţe biologice:

- realizarea unei protecţii faţă de acest agent, cu rezultate benefice când reacţia antigen-

anticorp are loc în sânge. Acest efect stă la baza vaccinării.

- realizarea unei boli imunologice, când reacţia de contact alterează celulele.

Boala imunologică poate fi expresia unei hipersensibilităţi de tip imediat (imunitate

umorală) faţă de antigen sau expresia unei hipersensibilităţi de tip întârziat (imunitate

celulară), ca în cazul tuberculozei. După cum antigenele sunt străine sau proprii (alterate,

modificate) se vorbeşte despre boli imunologice sau despre boli autoimune.

Imunitatea umorală se realizează prin intermediul plasmocitelor (care formează

anticorpi), iar cea celulară prin intermediul limfocitelor. între cele două sisteme nu există

graniţă, rolul principal deţinându-l limfocitele mici circulante.

- un răspuns imun nul, fenomen denumit toleranţă imunologică. Toleranţa poate fi naturală

(celule proprii sau gemeni univitelini) sau indusă experimental (în viaţa fetală sau la nou-

născuţi). Ultimul tip are importanţă în practica grefelor la gemeni univitelini sau în terapia

prin imunodepresoare. Deci, de obicei, răspunsul imun este benefic, de apărare, asigurând

supravieţuirea speciei. Răspunsul imun insuficient generează boala infecţioasă. Răspunsul

prin hipersensibilitate determină fenomene alergice, iar când se produce dereglarea

2

răspunsului imun, apar procese de autoimunizare (boli autoimune), de autoîntreţinere.

Prin imunitate se înţelege lipsa de receptivitate sau rezistenţa specifică a unui

organism faţă de infecţia cu un anumit agent patogen (de la lat. immiinitas-atis = scutire de

orice obligaţie; scutire de impozite).

Imunitatea este un fenomen specific, pentru că organismul reacţionează Ia pătrunderea

unui anumit agent patogen sau a unei anumite substanţe străine (antigen), prin formarea unei

substanţe (anticorp) cu acţiune specifică de neutralizare a agentului patogen sau a substanţei

străine, prin unirea antigenului cu anticorpul. La baza imunităţii stă deci unirea antigenului cu

anticorpul.

Există şi o rezistenţă nespecifică faţă de germeni realizată de:

-factori mecanici: pielea şi mucoasele (structura şi secreţii). De exemplu: omul respiră zilnic

peste 15 000 1 aer, care conţin mai mult de 150 000 de bacterii;

-factori chimici: secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, acidul clorhidric din sucul gastric,

lizozimul (enzimă hidrolizantă) din ser, lacrimi, salivă, secreţii nazale etc., alexina sau

complementul, properdina, opsoninele prezente în ser;

-factori celulari: fagocitele polimorfonucleare (neutrofile şi eozinofile) şi fagocitele

mononucleare (monocite, macrofage, histiocite).

Rolul decisiv în imunitate îl deţin însă factorii imunologici specifici.

Imunitatea poate fi înnăscută (rezistenţa este nespecifică) sau dobândită. Ultimul tip se

poate realiza în mod pasiv, prin transfer de anticorpi (de pildă, prin laptele de mamă imună

sau prin seroterapie), sau în mod activ prin formarea de anticorpi în organism. Aceştia pot lua

naştere fie în urma unui stimul unic şi puternic (boala), fie în urma unor stimuli mici şi

repetaţi (vaccinuri).

În cazul pătrunderii în organism a unor agenţi patogeni (agresiune septică), într-o primă

etapă intră în acţiune mecanismele de apărare preexistente nespecifice (chimice şi celulare) -

prima barieră imunologică -, blocând substanţele străine la locul producerii sau pătrunderii în

organism. Când această barieră este depăşită, intră în funcţiune mecanismele imunologice

specifice (imunitatea umorală - mediată de plasmocite, care formează anticorpii - şi

imunitatea celulară - mediată de limfocite), capabile să oprească invazia septică, dar uneori

pot ele însele să producă noi boli (boli autoimune).

IMUNOLOGIA

CADRU-DEFINITRIU Imunologia este o ramură a medicinei, cu un evident caracter interdisciplinar, care are ca obiectiv studiul mecanismelor de apărare fată de stucturile non-self, de regulă molecule străine, în speţă microorganisme patogene: prioni, virusuri, bacterii, fungi, paraziţi etc, dar şi faţă de cmponente sau structuri endogene modificate care nu mai sunt recunoscute ca self. În conceptul vechi imunologie (provine din latinescul imunitas),şi se definea ca fiind ansamblul mecanismelor de apărare faţă de microorganisme sau alte structuri străine; cu alte

3

cuvinte rezistenţa fata de o boala sau infecţie. În viziunea anterioară, procesul imunitar se reducea la prezenţa antigenului care inducea (determina organismul) fabricarea de anticorpi. Aceştia aveau un rol exclusiv benefic reacţionând specific cu antigenul (- Ag patogen care i-a determinat producerea), conferind organismului rezistenţa faţă de infecţia şi boala pe care ar putea-o produce acel agent patogen. Astăzi conceptul despre imunitate este mult mai larg şi mai complex. Amintim deocamdată succint şi în treacăt că antigenul este de multe feluri structural, că nu se identifică cu agentul patogen(care poate cuprinde mai mulţi antigeni), pot fi şi endogeni, are o anumită adresabilitate faţă de ţesuturile organismului, anumiţi receptori şi mediatori. Deasemeni anticorpii formaţi sunt de multe feluri cu structuri şi funcţii deosebite, reacţia spacifică ag-atc este de multe feluri şi nu totdeauna protectoare ci de multe ori agresivă(boli autoimune), se pot forma complexe imune agresive, pot apare reacţii de tip alergic etc. Deci nu întotdeauna formarea sau prezenţa anticorpilor este benefică. În studiul elementelor de bază ale imunologiei vom trece în revistă factorii care determină procesul infecţios, microorganismul (cuprinzător de antigeni), antigenii şi anticorpii sub aspect structural şi funcţional, ţesuturile şi structurile care participă la procesul imunitar, mecanismele de aparare ale organismului, atât specifice, cât şi nespecifice, reacţiile disimune generatoare de boli imunologice, autoagresive, cât şi deficitele imunitare. Imunologia este un liant al multor specialităţi medicale, beneficiază an de an de multe achiziţii, este într-o continuă dinamică conceptuală şi bună parte a patologiei actuale nu poate fi cunoscuta până la nivel biofuncţional fără cunoştinţe actualizate de imunologie.

INFECŢIA.PROCESUL-INFECŢIOS S-a atribuit germenului patogen capacitatea de a produce boala şi s-a postulat concepţia că pătrunderea unui microorganism patogen în organismul uman, înseamnă în mod invariabil boală. Acest concept a suferit multe schimbări, încât accepţiunea actuală este mult diferită.Micro şi macroorganismele convieţuiesc într-un echilibru ecologic şi numai ruperea acestui echilibru poate fi urmată, în anumite condiţii, de boală. Există astfel din punct de vedere bioecologic o ecuaţie cu trei elemente: microorganism, macroorganism şi mediu, aflate în relaţie de strânsă interdependenţă, a cărei modificare face posibilă apariţia procesului infecţios.

Pentru a aprofunda acest fenomen, în primul rând este necesar de a defini câţiva termeni: Infecţia este pătrunderea şi multiplicarea unui agent patogen infecţios în organism (care nu este urmată în mod obligatoriu de boală) Boala infecţioasă este expresia simptomatică, clinică, a infecţiei. Ea reprezintă de fapt reacţia organismului faţă de infecţie. Infestarea, înseamnă pătrunderea unor paraziţi în macroorganism. Contaminarea reprezintă doar prezenţa numai pe suprafaţa tegumentelor sau a unor obiecte de microorganisme patogene, sau a unor factori biologici, chimici sau fizici nocivi. Poluarea, se referă doar la existenţa în atmosferă a unor factori nocivi neinfecţioşi. Procesul infecţios, este o noţiune mai largă, definită ca: "totalitatea proceselor biologice care se desfăşoară în organism după invadarea sa de agenţii patogeni diverşi" (Zilber), sau "un complex de interacţiuni ce rezultă din contactul microorganismului cu gazda" (Topley)Deci Procesul Infecţios, ca expresie a interrelaţiilor între micro şi macroorganism, poate fi conceput ca o confruntare între agentul patogen, înzestrat cu o serie de proprietăţi agresive (infecţiozitate, virulenţă etc., asupra cărora vom reveni) şi organismul uman sau animal, dotat cu proprietăţi variabile de apărare, care se opune agresorului, în anume condiţii de mediu, care condiţii pot funcţiona ca factori favorizanţi sau frenatori în apariţia Procesului Infecţios.

4

Schematizând principalele modalităţi de acţiune ale microorganismului patogen asupra organismului gazdă, acestea rezultă din figura care urmează: Există 6 mecanisme prin care microorganismul patogen acţionează asupra macrosistemului uman.1.Acţiune invazivă aspra celulelor (Shigella, Yersinia, Salmonelle)2.Acţiune enzimatică asupra organismului sau asupra antibioticului (care determină unele mecanisme de rezistenţă).3.Acţiunea virusurilor asupra celulelor, din care rezultă procesul de replicare.4.Acţiune prin intermediul exotoxinei sau enterotoxina(germeni gram pozitivi)5.Acţiune prin endotoxine (germeni gram negativi)6.Acţiune asupra sistemului imunologic( mecanisme imuno-patologice)Aceste acţiuni constituie bazele unei clasificări moderne ale agenţilor infecţioşi (Dragomirescu), care se va impune în viitor.În concluzie,: Procesul Infecţios, apare ca un fenomen generic, larg, care implică ruperea relaţiilor de echilibru (simbiotice) şi apariţia unor manifestări patologice a căror intensitate şi diversificare, macroorganismul le prezintă în funcţie de reactivitate şi puterea sa de apărare.

Etiologia Bolilor Infecţioase. Agenţii infecţioşi

Clasificare.

1.Prionii.

Prionii sunt proteine cerebrale care, într-o forma modificata, pot cauza o infecţie a creierului, fatală atât oamenilor cât şi animalelor. Termenul prion este o forma prescurtata a termenului particula proteica infectioasa (proteinaceous infectious protein).Proteina prionica,sau PrP, este prezenta în creierul tuturor mamiferelor studiate până azi. Privit la microscop, prionul are forma unui arc. Rolul prionului la nivel cerebral nu este pe deplin cunoscut, dar experimente facute pe soareci caroră le lipsea gena pentru PrP – deci, implicit, şi proteina – indica faptul că PrP ar putea avea un rol în protectia impotriva dementei care apare odata cu înaintarea în vârstă. Spre deosebire de viruşi, bacterii şi alte tipuri convenţionale de microbi, prionii nu au ADN sau ARN, despre care se credea că sunt necesare oricărui agent infecţios pentru a se multiplica în interiorul celulei gazda. De asemenea, cu toate că majoritatea proteinelor din interiorul unei celule sunt uşor scindate, prionii rezistă scindării enzimatice ceea ce explica propagarea rapida a bolii.

5

Procesul care declanseaza bolile prionice este reprezentat de conversia unei proteine normale, sintetizata în mod natural în neuronii tuturor mamiferelor (PrPc), într-una mutantă, anormală (PrPSc).În funcţie de factorul care induce conversia PrPc in PrPSc, natura acestor afecţiuni poate fi genetica (în cazul unei mutaţii punctiforme a genei pentru PrP), infecţioasa (ca urmare a consumului alimentelor contaminate, a folosirii unor instrumente chirurgicale nesterile, injectării unor hormoni derivaţi din hipofiza prelevata de la cadavre) sau sporadica (datorata unor mutatii spontane ale genei PrP, care intensifica rata conversiei proteinei prionice, cât şi a unor factori necunoscuti).

Prionii reprezintă o categorie relativ nouă de agenţi infecţioşi (Stanley Prusiner 1982), despre care avem până în prezent o serie de date, pe care le amintim în continuare foarte succint.Structural, sunt organisme foarte mici (dimensiune între 50-150 nm) şi foarte simple. Ele cuprind un număr de numai 253 aminoacizi (PrPSc-scrapie). Deşi era unanim recunoscut faptul că nu au acizi nucleici în structura lor, în 1994 Prusiner face dovada existenţei lor, insă în cantitate foarte mică, dar suficientă pentru a susţine informaţia genetică necesară.Sub raport patogenic, prionii produc o serie de afecţiuni, dintre care amintim:

-scrapie sau looping-ill, o boală a oilor este o boală neurodegenerativă naturală, transmisibilă şi fatală a ovinelor şi caprinelor,boala face parte din grupul encefalopatiilor spongiforme transmisibile,

Denumirea de scrapie provine din limba engleză, de la verbul to scrape (a hârşâi, a freca, a juli), scărpinatul prin frecare de pietre, garduri sau copaci şi leziunile produse de acesta fiind una din manifestările caracteristice bolii.

-boala Kreutzfeld-Iacob,

-encefalita Kuru= Este o infectie lenta, semnalata in anii 1950 la triburile din Papua - Noua Guinee care practicau ritualuri canibalice. Boala se declansa in urma consumului de creier uman. Analiza amanuntita a istoricului pacientilor a dus la constatarea ca perioada minima de incubatie a bolii Kuru variaza între 34-41 de ani. În medie, perioada de incubatie a fost estimata la o perioada între 39-56 de ani, dar în realitate ar putea fi chiar cu sapte ani mai lunga.

-sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker,=formă ereditară de degenereşcenţă spinocerebrală şi corticospinală, asociată cu depozite de amiloid. Se manifestă la vârstă adultă prin ataxieprogresivă, urmată de sindrom demenţial. Este cunoscuta din secolul VIII, este destul de rara si apare frecvent in jurul varstei de 60 de ani, la ambele sexe. Simptomatologia se caracterizeaza prin: pierderea echilibrului, afectarea locomotiei, pierderea memoriei, stare de confuzie, dezorientare, dementa. In producerea bolii Creutzfeldt-Jakob, se admit azi trei mecanisme principale: infectia lenta, infectia spontana si alterarea genetica. In formele infectioase de CJD se considera ca perioada de incubatie dureaza de la cateva luni pana la cativa zeci de ani. Referitor la cazurile de CJD prin infectie lenta, se considera ca mecanismul prin care celula neuronala din SNC ajunge sa codifice proteina infectioasa tip PrPCJD poate fi castigat prin contaminare cu o proteina exogena tip PrPCJD

-Insomnia Familială Fatală (IFF), (FFI). Boala debuteaza intre 35 si 60 de ani si are o evolutie de 7-12 luni. Simptomele bolii includ: tulburari de ritm circadian cu insomnie pana la

6

pierderea totala a somnului,disparitia ritmurilor circadiene pentru: temperatura, respiratie, presiune arteriala, frecventa cardiaca, amnezie,dizartrie, disfagie,tulburari de echilibru, mioclonii.

Toate acestea prezentând leziuni degenerative ale SNC, datorită neurotropismului acestor agenţi patogeni.

Este dovedit ca atat in FFI, cat si in CJD apare o proteina prionica anormala (in celulele neuronale din SNC), drept consecinta a doua mutatii pe gena PrPc de pe cromozomul 20 de la om. Prima mutatie este identica in ambele boli. In lantul proteic al acestei proteine este inglobata in final, in locul acidului aspartic, asparagina. A doua mutatie este diferita in cele doua boli, si anume: in cazul genotipului heterozigot normal metionina/valina, cand apare o mutatie in una din cele doua alele ale genei PrPc, alela mutanta nu poate codifica decat unul din cei doi aminoacizi: metionina sau valina.

Modalitatea de transmisie interumană nu este elucidată, dar se presupune că aceasta s-ar putea efectua prin unele instrumente chirurgicale (operaţii de neurochirurgie), electrozi penetranţi, transplant de ţesuturi, extracte tisulare. Nu s-a dovedit posibilitatea transmiterii prin derivate de sânge sau transfuzii.Incubaţia, deşi nu se cunoaşte, se presupune că ar putea ajunge până la 35 de ani!

Concluzie :prionii rămân, în continuare, agenţi infecţioşi misterioşi, fundamental diferiţi de virusuri şi viroizi. Nu se ştie înca dacă sunt formaţi doar din proteina „infecţioasa” sau coţin şi un al doilea component. Proteina PrPsc este (cel puţin până în prezent) unicul component al prionilor şi are rol central în declanşarea şi evoluţia bolii. Atât structura moleculara, replicarea prionilor, cât şi patogeneza bolilor prionice sunt unice, fara precedent, în biologia moleculara. Găsirea unui marker preclinic de diagnostic pentru depistarea infecţiei prionice, în perioada de incubaţie şi în forme subclinice, va ajuta enorm la efectuarea unui screening biologic real la animale şi la om, ceea ce ar reprezenta un aport eficient la supravegherea şi impiedicarea raspândirii acestei boli.

2. Virusuri Sunat agenţi, cu o structură simplă, specifică, fără posibilitate de autoreproducere, dependentă de celulele gazdă. Câteva caracteristici:Structura- conţin acizi nucleici ADN sau ARN, care păstrează şi transmit e informaţia genetică (nucleotid).- nucleocapsida (proteine, enzime antigen), dispusă în unităţi morfologice, capsomere, cu simetrie cubică, care învelesc porţiunea centrală- anvelopa proteică- care îi asigură rezistenţaReplicarea se face intracelular, în celula gazdă (întrucât nu au capacitate de autoreproducere).De regulă această celulă gazdă este distrusă, însă există cazuri când acestea îşi menţin integritatea (celule permisive). Virusurile ARD şi ADN se replică în mod diferit:Clasificarea virusurilor este în continuă schimbare. Se folosesc drept criterii de clasificare: tipul de acid nucleic (ADN ARN), proprietăţile fizico-chimice şi morfologice, patogenitatea, tropismul (respirator, digestiv), a modului de trnsmisie (arbovirusuri, veneriene) etc.Alte caracteristici:nu cresc pe medii de cultură, ci numai strict intracelular (culturi pe tesuturi vii), distrugând celula gazdă. Nu au structură celularănu sunt sensibile la antibiotice

7

nu se pot vizualiza cu microscopul optic (numai cu microscopul electronic.afectează în mare măsură imunitatea celularăContinuând clasificarea, urmează trei categorii (Chlamidii, Mycoplasme şi Rickettsii), care se situează între virusuri şi bacterii.

3. ChlamidiiSunt intermediare între virusuri şi bacterii din punct de vedere al mărimii şi structurii. Erau denumite până nu de mult "virusuri mari",datorită parazitismului lor strict celular.Se deosebesc totuşi mult de virusuri, datorită faptului că au ambii acizi nucleici (ADN,ARN), posedă peptidoglican (caracteristic bacteriilor), cât şi prin faptul că sunt sensibile le antibiotice.Dintre chlamidii sunt două specii mai importante pentru om:1 Chl. Psittaci. (determină pneumonii ca ornitoze,psitacoze).2 Chl. Trahomatis,(trahom, pneumonie , uretrita cu incluziuni.

4. Mycoplasme Sunt microorganisme mici, filtrabileNu au parazitism obligatoriu, deci pot exista independent de alte celule (spre deosebire de virusuri şi chlamidii)Cresc pe medii de cultură artificialeSunt sensibile la antibioticeSe cunosc peste 100 de serotipuri, dintre care numai M. Pneumoniae, M. Hominis şi M. Ureaplasma sunt patogene pentru om.5. RickettsiiDin punct de vedere structural sunt mai apropiate de bacterii, datorită faptului că au perete bacterian, posedă un echipament enzimatic mai bogat, au dimensiuni mai mari, la limita vizibilităţii cu microscopul optic.Sunt strict intracelulare, dependente de metabolismul celulei gazdă (asemănător virusurilor).Rickettsiile sunt sensibile la antibiotice (cu spectru larg, Cfs, Cl, T etc), apropiindu-se prin aceasta de bacterii.Fac parte din familia Rickettsiaceae, care cuprinde trei genuri mai importante:1 Genul Rickettsia (R. Prowazekii, R. Mooseri, R. Akari, R. Conori, R. Orientalis etc.), 2 Genul Coxiella (R. Burnetti) şi 3.Genul Rochalimaea (R. Qintana - poate creşte extracelular.6. BacteriiMicroorganisme mari (vizibile cu microscopul optic).Au o structură celulară complectă:- perete celular (unele au şi capsulă)- sistem citoplasmatic propriu (membrană, ribozomi etc)- nucleu cu ambii acizi nucleici (ADN,ARN)- se înmulţesc prin diviziune binară- aparat enzimatic propriu energoformator, elemente ce îi asigură o existenţă de sine stătătoare.- se cultivă pe medii de cultură artificiale, acelulare- sunt sensibile la antibioticeAu capacitatea de a produce în anumite condiţii Proces Infecţios, respectiv o boală infecţioasă. Acest lucru este dependent de o serie de proprietăţi:Infecţiozitatea, defineşte proprietatea unui germen de a pătrunde şi de a se multiplica în organismul gazdă.Invazivitatea, reprezintă un aspect cantitativ superior, în sensul capacităţii unor germeni de a

8

învinge rapid puterea de apărare locală sau generală a organismului, de a penetra în ţesuturile pentru care are tropism, menajându-şi propriile sale elemente de apărare.Patogenitatea, constă în capacitatea germenului de a produce boala în organismul gazdă (capsula determină un grad de patogenitate crescută). Din acest punct de vedere, germenii pot fi patogeni, condiţionat patogeni sau nepatogeni, calitate care depinde de cei trei factori cunoscuţi (germen, puterea de apărare a organismului şi de mediu).Virulenţa, este de asemeni un atribut de grad, de intensitate, corelând primii doi factori. Cu alte cuvinte, conferă germenului patogen posibilitatea ca în număr mic şi în timp scurt să determine efecte morbide din partea organismului de und se poate deduce mărimea inoculului necesar pentru a induce boala.Toxigeneza, posibilitatea unor germeni de a elibera toxine. Toxinele sunt de două feluri:- exotoxine, eliberate de germeni în plină activitate metabolică, care penetrează prin membranele biologice şi se fixează rapid şi ireversibil pe anumite structuri.- endotoxine, care sunt componente ale peretelui bacterian al unor germeni (b.gram negativi) şi care se eliberează prin moartea şi desagregarea acestor bacterii.

5 Antigenitatea,

Este proprietatea prin care germenii declanşează formarea de anticorpi. Aceştia pot fi protectori sau neprotectori. Anticorpii neprotectori pot fi utili pentru diagnostic, sau patogeni, declanşând boli de complexe imune sau manifestări alergice.

6 Adaptabilitatea

Constă în posibilitatea germenilor de a supravieţui în organism într-o stare metabolică redusă (forme L, protoplaşti, sferoplaşti), sau de a forma spori (forme de maximă rezistenţă). Rezistenţa la antibiotice şi formarea de factor R, poate fi privită ca o formă de adaptabilitate.

Clasificarea bacteriilor, este foarte dificilă, întrucât există foarte multe criterii de clasificare a celor peste 2500 de bacterii. Dintre acestea amintim:- morfologice (coci, bacili, spirili etc.)- proprietăţi tinctoriale (gram pozitivi, negativi etc.)- toleranţă la oxigen (aerobi, anaerobi)- capsulogeneză (capsulaţi, necapsulaţi)- mobilitate (flagelaţi, imobili etc.)- sporogeneză etc.

7. Fungi patogeniSe cunosc câteva mii, dintre care numai aproximativ 50 sunt patogeni pentru om.- au o structură particulară, în special datorită unui perete rigid, bogat în steroli, care îi conferă considerabile calităţi patogenice. Majoritatea sunt slab patogeni; în general determină boli ale pielii şi mucoaselor, dar pot avea uneori un caracter deosebit de invaziv, în special în condiţiile scăderii capacităţii de apărare a organismului, sau în cazul tulburărilor echilibrului bacteriologic bacterian (administrarea prelungită de antibiotice).- sunt rezistenţi la acţiunea AB, sensibili la antimicotice.- cei mai des intâlniţi fungi în patologie sunt: candida, histoplasma, criptococus, aspegillus.8. Paraziţia. Protozoare- microorganisme mai mari şi cu o stuctură mai complexă decât a bacteriilor

9

- în general sunt mobile- pot fi adaptate la parazitare intra-celulară (plasmodium), sau extra-celulară (amoebe).- în funcţie de localizarea în diferite organe sau sisteme, pot determina îmbolnăviri (entamoeba, giardia, leishmania etc)

b. Metazoare- cele mai des întâlnite sunt: trichinella spiralis, anchylostoma duodenalis, strongyloides, paragonimus.- au structuri mari, complexe, unele vizibile cu ochiul liber- sunt pluricelulare- fac obiectul unei ramuri medicale distincte: parazitologia.

MACROORGANISMUL. MIJLOACE DE APĂRARE. PATOGENIE

Organismul uman, macroorganismul, în funcţie de integritatea posibilităţilor sale de apărare, specifice sau nespecifice, este acela care de fapt face boala infecţioasă cu multiplele ei manifestări. În dependenţă de acesta, cât şi de condiţiile de mediu, germenii pot trece din starea de saprofitism, sau din cea de condiţionat patogeni, în aceea de patogeni.

1. Mijloace de apărare. Rezistenţa faţă de infecţii.I. Mijloace de apărare nespecificeII. Mijloace de apărare nespecifice cu participarea sistemului imun.III. Mijloace de apărare specifice. Imunitatea

I. Mijloace de apărare nespecifice.Bariere naturale.Integritatea tegumentelor şi mucoaselor, sau bariera anatomică cutaneo-mucoasă, reprezintă un mijloc natural, nespecific de apărare prin:- Pielea, protejează organismul faţă de pătrunderea germenilor care se află pe suprafaţa acesteia prin:- contiguitate. Orificiile glandelor sebacee, sudoripare, foliculii piloşi şi în special suprafeţele insuficient irigate (teren varicos) sau leziunile, sunt zone de minimă rezistenţă, care ar putea constitui porţi de intrare.- stratul cornos, reprezintă deasemeni un sistem de protecţie prin structura sa pluristratificată, cât şi prin eliminarea continuă a straturilor superficiale( descuamare), posibil contaminate sau chiar infectate (debarasare mecanică de germeni). Traumatismele, contuziile, iritaţiile, sau alte procese locale invazive, desigur că diminuă acest mecanism protector.- pH-ul scăzut (acid) de pe suprafaţa pielii este un factor nefavorabil multiplicării germenilor la acest nivel.- secreţia seboreică are acţiune protectoare anti-bacterienă.- microflora saprofită, care intră în competiţie cu flora patogenă, inhibă multiplicarea ultimei (efect antagonist).Mucoasele, posedă de asemeni un sistem propriu nespecific de apărare:Mucoasa respiratorie- integritatea anatomică- stuctura, cu prezenţa cililor vibratili la suprafaţa epiteliului cilindric unistratificat, cilii având o mişcare ondulatorie ce mobilizează toate particulele străine într-o deplasare continuă spre eliminare.- mucusul secretat de celulele mucipare, care acoperă întreaga mucoasă cu un strat protector, cu funcţii multiple:

10

- interpunerea între celule şi eventualii germeni, cu blocarea situsurilor de fixare a acestora pe celulele epiteliale-protecţia mecanică a mucoasei-acţiune trofică, asigurând un anumit grad de deshidratare- în submucoasă există o pleiadă de celule imunologic competente (macro şi microfage, limfocite Tşi B). Aici se află şi IgA secretor cu rol în inducerea imunităţii "la poarta de intrare", precum uneori şi lizozim.

Mucoasa digestivăDispune deasemeni de o serie de posibilităţi de apărare:- bariera gastrică este reprezentată de pH-ul acid al sucului gastric( până la 1.5), la care foarte puţini germeni pot rezista ( b. Koch, virusuri).- peristaltismul intestinal se accelerează în condiţiile unei infecţii digestive, fapt care se elimină un conţinut bogat în germeni.- mişcările antiperistaltice, de evacuare prin vomă, care se soldează cu acelaşi rezultat.- mucusul care tapetează mucoasa digestivă pe toată întinderea ei, are acelaşi rol protector ca şi în cazul mucoasei respiratorii.- în submucoasă există celule microfage, limfocite Tşi B, cu secreţie de IgA secretorCelelalte mucoase: conjunctivală, genitală etc., au adaptări similare privind funcţia de apărare( clipitul, secreţia lacrimală, prezenţa de lisosim, de IgA secretor etc.)

II. Mijloace de apărare nespecifice cu participareasistemului imun.

1. FagocitozaEste o formă de apărare celulară nespecifică, care constă în incorporarea şi distrugerea microorganismelor străine de organism pătrunse în ţesuturi sau sânge de către microfage (polinucleare) sau macrofage (mononucleare). Fagocitele sunt produse de măduva osoasă şi eliberate continuu în circulaţie într-un număr de 160x107Celulele care participă la fagocitoză sunt de doua tipuri:- circulante, cuprinzând macrofage şi microfage (după cum am amintit)- fixe, tisulare: histiocite, fibroblaste, celule endoteliale, celule Kupffer, sinusoidale, celule gliale etc.Fagocitoza este un proces complex, care parcurge mai multe etape:a. Agregarea (aderenţa) fagocitelor la endoteliului vascular (fenomenul de marginaţie). Începe prin marginaţia leucocitelor din circulaţie, urmează stagnarea şi alipirea acestora la endoteliul vascular. Acest fenomen se produce sub influenţa unor factori chemotactici diverşi.b. Migrarea, traversarea endoteliului vascular, ieşirea din vas "strecurâdu-se" prin stomele intercelulare, sau chiar prin celulele endoteliale, prin mişcări de insinuare ameboidă, cu emiterea unui pseudopod frontal, fiind atrase de aceiaşi factori chemotactici (fenomen de chimeotactism), secretaţi de agenţii patogeni.c. Opsonizarea, care contă în învelirea bacteriei de către nişte substanţe aflate în plasmă, numite opsonine. Acestea sunt formate din trei componente (imunglobuline G, componenta 3 a complementului, anticorpi din ser). Opsonizarea are drept rezultat "recunoaşterea" microorganismului de către fagocite. d. Aderenţa leucocitelor la bacterie, după ce s-a produs deplasarea, migrarea, aglomerarea acestora în vecinătatea antigenelor şi opsonizarea. Acest fenomen este indus de aceiaşi factori chemotactici, cât şi de alţi factori: celulari (receptori de suprafaţă), serici (opsonine-imunaderenţa), bacterieni (echipamentul bacterian de rezistenţă).e. Înglobarea şi digestia germenului de către fagocit.

11

Înglobarea incepe prin emiterea unor prelungiri ale fagocitului (pseudopode), ca două braţe în jurul particulei bacteriene care se întâlnesc în spatele acesteia, particula fiind astfel înglobată în citoplasmă. Vacuola conţinând particula ingerată a fost denumită "fagosom".f. Digestia este iniţiată prin descărcarea echipamentului enzimatic lizozomal asupra particulei şi apoi, cu un consum considerabil de energie are loc "digestia" sau liza particulei.

Nu întotdeauna fagocitoza sfârşeşte prin liza bacteriei. Unele bacterii rezistă procesului fagocitar (brucele, listerii, b.Koch), alteori fagocitul îşi epuizează capacitatea litică şi procesul se va sfârşi prin moartea acestuia. . Fagocitoza apare ca o etapă importantă în toate procesele de apărare antiinfecţioasă. Importanţa rezultă in special din faptul că în cursul digestiei, într-un anumit moment de desagregare a bacteriei, se evidenţiază şi se identifică fracţiunea antigenică principală a acesteia, ce va fi transmisă celulelor imunologic competente.Pentru coci, fagocitoza reprezintă principala armă de apărare a organismului. In acest proces este necesară prezenţa insulinei. Astfel putem explica faptul că diabeticii contractează mai uşor infecţii cu aceşti germeni.

2. Complementul (C)

Reprezintă un sistem complex de apărare, constituit dintr-un grup de enzime (în număr de 25), existente în plasmă, dintre care componenta 3 (C3) are rolul cel mai important. Aceste proteine (enzime), se află sub formă inactivă şi prin influenţa unor factori activatori, se declanşează o cascadă de reacţii proteolitice în lanţ. Participarea complexului C în reacţiile imune şi alergice este obligatorie, majoritatea autorilor fiind de acord că anticorpii au doar rolul de identificare a ţintei antigenice şi de a declanşa activarea primei trepte a sistemului Complement, acestuia revenindu-i rolul major în anihilarea ţintei.Efectele acţiunii complexului C, ca partener obligatoriu al anticorpilor în activitatea antiinfecţioasă şi în promovarea răspunsului inflamator se manifestă prin:- distrugerea celulelor incărcate cu antigene străine, în prealabil "recunoscute, sensibilizate" de anticorpi. Acţiunea complementului este nespecifică.- stimularea limfocitelor B pentru formarea de anticorpi;- favorizarea opsonizării germenilor patogeni;- activarea şi direcţionarea chimiotactismului fagocitelor;- citoliza unor microorganisme patogene (virusuri, bacterii, micoplasme, protozoare). Componentele C6-C9 au şi o acţiune directă citolitică faţă de neisserii (N.meningitidis, N.gonorreae).Se cunosc două căi de activare a complementului şi anume:- calea clasică, prin care este activată întreaga secvenţă a complementului, de către complexele imune antigen-anticorp şi de anticorpii fixaţi pe celulele ţintă.- calea alternativă, este scurt-circuitată, începând dela C3, în care activarea se face fără prezenţa anticorpilor sau a complexelor imune, de către endotoxine (lipopolizaharide), properdină, sau de agregate de IgA.Pe scurt, contribuţia complementului în reacţiile de apărare ar putea fi sumarizate:- acţiune citolitică asupra celulei încărcate cu antigen;- imuno-aderenţă;- eliberarea unor factori chemotactici şi stimularea fagocitozei;- formarea anafilotoxinei;- conglutinarea şi imuno- conglutinarea unor hematii;- interferează coagularea

12

Pot exista şi anumite deficienţe, în apărarea antiinfecţioasă, rezultate din activitatea sistemului complement:Defecte primare (ereditare), ale unor componente ale sistemului complement, care determină o receptivitate crescută la infecţii. Astfel, deficienţa de C3, suprimă capacitatea serului de a opsoniza anumite bacterii, iar activarea C5-C9 predispune la infecţii cu piogeni. Deficienţa de C5,C6,C7 şi C8 determină o predispoziţie deosebită la infecţii neisseriene (meningococ, gonococ).Activarea în exces a sistemului complement, se asociază cu boli de complexe imune sau autoanticorpi (lupus eritematos). Deficienţa genetică a funcţiei de inhibare a unora din componentele complementului, poate determina apariţia angioedemului ereditar.

3. Properdina

Este un complex de factori aflaţi în serul sangvin, care împreună cu sistemul Complement participă la o serie de procese imunologice, în special la fagocitarea celulelor şi particulelor străine şi la realizarea reacţiilor inflamatorii. Sistemul properdinic se activează în momentul ataşării pe suprafaţa bacteriană, câştigând posibilitatea de a activa la rândul său Complementul pe o secvenţă scurtcircuitată în absenţa complexelor imune.

4. Lysozimul

Este un alt factor de apărare antibacteriană, foarte răspândit în natură. La om, în concentraţii mai mari, se găseşte în secreţia nazală şi lacrimală, lapte, colostru, ser, precum şi în câteva ţesuturi cum ar fi: splină, ficat, rinichi şi oase.Nivelul de lysozim din fagocite şi ser creşte în urma stimulării sistemului monocitar (infecţii acute sau cronice, transplante, injecţii cu imunostimulante), remarcându-se şi o creştere consecutivă a rezistenţei faţă de infecţia cu anumiţi germeni.S-a observat de asemeni că în leucemia acută limfoidă se găseşte un nivel seric crescut de lysozim, în timp ce în leucoza acută mieloidă este scăzut. Acest lucru ar putea constitui un element de diagnostic diferenţial.Actualmente se cercetează şi posibilităţile terapeutice de perspectivă cu lysozim.

5. Interferonii (IFN)

Sunt proteine care reacţionează cu celulele normale, făcându-le rezistente faţă de infecţia cu diferite virusuri.Astăzi se consideră că fac parte din familia citokinelor, adică proteine purtătoare de mesaje chimice, biologice importante în reglarea funcţiilor diferitelor celule ale organismului.Deoarece citokinele sunt mediatori eliberaţi de celule şi care influenţează funcţia altor celule, interferonii reprezintă un sistem de comunicare între toate celulele organismului.IFN este o proteină care se sintetizează în prezenţa unui stimul reprezentat de cele mai multe ori de un virus.Interferonii sunt eliberaţi de către celule, ca urmare a agresiunii acestora (inductori), datorită reacţiei cu antigenul, dar nu manifestă specificitate de acţiune faţă de antigenul provocator, având doar o funcţie de apărare nespecifică. IF eliberat extracelular, are calităţi protectoare şi asupra altor celule expuse infecţiei, demonstrând efecte imuno-modulatoare. Se pare că acţiunea antivirală, nu se exercită direct asupra virionului agresor, ci ar avea un efect de "înarmare" asupra celulelor, conferindu-le o rezistenţă mai mare la infecţii.Există o diversitate de inductori de IFN, care pot fi clasificaţi în 2 grupe:a. virusurile, extractele virale, acizii nucleici şi polinucleotidele sintetice care stimulează

13

producţia de IFN în toate sistemele celulare.b. Din a doua grupă de inductori IFN, fac parte bacterii, endotoxine, mitogene etc. Aceştia sunt activi numai în vivo şi induc formarea unor cantităţi mai mici de IFN.

Clasificarea interferonului în funcţie de origine şi proprietăţi fizico-chimice.Interferonul uman (Hu IFN), se clasifică în trei tipuri distincte:(tab. 5) 1.-Interferon alfa (Hu IFN-alfa,sau de tip I, care poate fi leucocitar (Le) sau limfoblastic (Ly); s-a reuşit să se prepare în stare pură prin tehnici de fracţionare a proteinelor (cromatografie). Există mai multe subtipuri de IFN alfa. 2.-Interferon beta (Hu IFN-beta), Se mai numeşte IFN fibroblastic, deoarece a fost obţinut pe fibroblaste de embrion uman , este o glicoproteină cu o secvenţăde 21 de aminoacizi.

3.-Interferonul gama Hu IFN gama diferă semnificativ de ceilalţi interferoni are activitate prepondernt imuno- modulatorie si este produs de limfocite T dupăexpunere la antigene străine . Inductorii sunt reprezentaţi de o varietate de antigene, anticorpi faţă de limfocite, substanţe mitogene, sau enzime. Cei mai folosiţi inductori sunt fotohemaglutinina, enterotoxina stafilococică şi interleukina 2.Tip IFN Celule producătoare Stimuli Mod de preparare in vitro Funcţie Alfa Celule macrofage (monokine, citokine)- Infecţii acute virale

Leucocite fibroblaşti -Apărarea antiinfecţioasă Beta Celule nonimunocompetente -Infecţii acute virale fibroblaşti -Stimularea reacţiilor citotoxice

Efectele biologice ale interferonului

Modul de acţiune al IFN este complex, mediat de diverşi factori. Dupa eliberare, IFN se fixează pe receptorul specific şi induce sinteza unor proteine intracelulare efectoare, responsabile de acţiunea antivirală, antitumorală şi imunomodulatoare.Interferonii au efecte biologice variate, fapt pentru care sunt considerati factori reglatori cu potenţial multiplu. În afară de rolul pe care îl au în apărarea organismului faţă de virusuri, ei au implicaţii importante în imunologie, cancer, genetica moleculară, reglarea sintezei proteinelor şi diferenţierea celulară. Câteva acţiuni mai importante ale IFN:

Activitatea antivirală.Efectele biologice ale interferonului

Modul de acţiune al IFN este complex, mediat de diverşi factori. Dupa eliberare, IFN se fixează pe receptorul specific şi induce sinteza unor proteine intracelulare efectoare, responsabile de acţiunea antivirală, antitumorală şi imunomodulatoare.Interferonii au efecte biologice variate, fapt pentru care sunt considerati factori reglatori cu potenţial multiplu. În afară de rolul pe care îl au în apărarea organismului faţă de virusuri, ei au implicaţii importante în imunologie, cancer, genetica moleculară, reglarea sintezei proteinelor şi diferenţierea celulară. Câteva acţiuni mai importante ale IFN:

Activitatea antivirală

Interferonii, constituie un sistem complex de protecţie antivirală şi antitumorală a organismului.

14

Toate virusurile cu genom ADN sau ARN, cu sau fără înveliş, care se multiplica în citoplasmă sau în nucleu sunt sensibile la IFN. Exista diferenţă în gradul de sensibilitate între virusuri diferite şi între variantele sau mutantele aceluiaşi virus. Rezistenţa faţă de infecţia virală, indusă de IFN, rezultă din inhibiţia unor etape din ciclul de replicare al virusului. (Mecanismele moleculare care stau la baza rezistenţei antivirale induse de IFN includ: inhibiţia primară a transcrierii ARNm viral, modificări posttranscripţionale, degradarea ARNm viral şi inhibiţia translaţiei ARNm.)

Activitatea inhibitorie asupra multiplicării celulareInterferonii sunt consideraţi ca primul grup de molecule bine definite, care inhibă proliferarea celulară.Deoarece interferonii inhibă creşterea celulelor atât in vitro, cât şi in vivo, există posibilitatea să fie implicaţi in reglarea creşterii celulelor organismelor pluricelulare.

Rolul interferonului in modularea activităţii celulelor efectoare imuneModularea răspunsului imun prin IFN se concretizează prin suprimarea sau creşterea răspunsului imun umoral, represia proliferării limfocitelor induse de antigen sau mitogene, creşterea citotoxicităţii mediată celular anticorpo-dependentă (ADCC), creşterea citotoxicităţii NK, activarea macrofagelor şi creşterea citotoxicităţii specifice a limfocitelor T.

Acţiunea interferonului asupra imunităţii umorale

Interferonul, are un rol important în reglarea răspunsului imun umoral, efectele imunosupresoare fiind mai evidente decât cele imunostimulatoare. Astfel, IFN scade răspunsul imun umoral prin acţiunea directă asupra proliferării limfocitelor. Fiind un produs timpuriu în majoritatea infecţiilor virale, IFN este posibil să fie responsabil pentru fenomenul cunoscut de imunosupresie umorală indusă de virus faţă de alte antigene.

Acţiunea interferonului asupra imunităţii celulare

Virusurile pot modifica reacţiile imune, mediate de celule, faţă de antigene neînrudite. Prima observaţie îi aparţine lui Von Pirquet care a descris anergia faţă de tuberculină după rujeolă, observaţie extinsă şi documentată şi pentru alte infecţii virale.Interferonul are efect inhibitor asupra reacţiei de hipersensibilitate. Astfel, la animalele în prealabil sensibilizate, administrarea intraperitoneală de IFN, cu câteva ore înainte de injectarea antigenului, aboleşte complet reacţia. La fel, sensibilizarea poate fi complet prevenită prin administrarea de IFN cu 24 de ore înainte de imunizare.IFN influenţează funcţia limfocitelor T. Interferonul imun este o limfokină produsă de limfocite ca rezultat al fenomenelor de recunoaştere imună. Până în prezent, este singura limfokină care poate exercita controlul pozitiv şi negativ asupra sistemului imun.Acest dublu efect al IFN se explică prin efectul inhibitor asupra proliferării limfocitelor alături de activarea macrofagelor şi a fagocitozei.

Efectul interferonului asupra citotoxicităţii spontane (activitate K)

Inductorii de IFN şi interferonii modulează activitatea celulelor NK. Interferonii cresc puternic şi rapid activitatea celulelor NK umane, in vitro. Interferonul g are efecte mai puţin stimulante asupra activităţii NK .Interferonul endogen, este responsabil de aproximativ 80-90% din citotoxicitatea spontană, observată în celulele ţintă.

15

Interferonul stimulează activitatea celulelor NK prin 3 mecanisme:1.- diferenţierea precursorilor NK2.- proliferarea celulelor mature NK3.- creşterea activităţii citotoxiceInterferonul dă posibilitatea sistemului NK să dobândească două caracteristici necesare pentru orice mecanism de apărare eficient: inductibilitate şi selectivitate.

Acţiunea interferonului asupra citotoxicităţii mediate celularanticorpo-dependentă (ADCC)

Interferonul amplifică citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi, reducând semnificativ concentraţia de anticorpi necesari distrugerii celulei ţintă. Este posibil ca, mici cantităţi de anticorpi, care sunt prezenţi după debutul bolii, alături de IFN-ul indus de virus, să constituie un prim sistem celular de apărare faţă de invazia virală.

Acţiunea interferonului asupraantigenelor de histocompatibilitate

Interferonii amplifică eliberarea antigenelor MHC din clasele I şi II, influenţând, astfel, indirect răspunsul imun, antiviral.IFN are activitate imunomodulatoare complexă: creşte eliberarea antigenelor MHC I şi II, a antigenelor virale şi tumorale; activează monocitele şi macrofagele; creşte activitatea limfocitelor NK şi T citotoxice; accelerează diferenţierea subpopulaţiilor limfocitare T helper, etc.Antigenele MHC I sunt implicate în modul de recunoaştere imunologică; antigenul viral este recunoscut de limfocitele T citotoxice numai dacă acesta se găseşte în combinaţie cu antigenul MHC I.Antigenele MHC II sunt implicate în procesul de cooperare dintre subpopulaţiile limfocitare şi de prezentare a antigenului de către macrofage limfocitelor T helper, iar IFN-gma joacă un rol important în sensibilizarea limfocitelor T faţă de diverse antigene, în primul rând cele antigenele virale.

Activitatea antitumorală a interferonului

Toate tipurile de IFN posedă activitate antitumorală. Interferonii au efect antitumoral în vivo asupra unor neoplasme induse de virus, tumori induse de substanţe cancerigene, neoplasme spontane sau tumori transplantabile. IFN aplicat înainte, simultan sau după inocularea virusurilor oncogene, influenţează evoluţia bolii şi creşte timpul de supravieţuire. IFN reduce semnificativ incidenţa leucemiei şi întârzie apariţia tumorilor mamare, cu condiţia să fie administrat intensiv şi repetat. Mecanismul activităţii antitumorale a IFN-ului este complex şi numai parţial cunoscut.

Utilizarea interferonului în infecţiile de etiologie virală. Organismul uman posedă cel puţin două mecanisme importante de apărare împotriva infecţiilor virale: răspunsul imun (umoral şi celular) şi acţiunea complexă a interferonului, ambele fiind procese complementare unul faţă de altul. IFN este produs local de către orice tip de celulă, imediat după infecţia virală; răspunsul imun este generat de celule specializate, la distanţă de infecţia virală şi acţionează asupra particulelor extra şi intracelulare, la orice nivel din organism. IFN acţionează asupra celulelor, împiedicând replicarea virusului mai ales în celulele adiacente celulei infectate, oprind astfel invazia virală până când acţiunea răspunsului imun devine eficientă.

16

Toate virusurile, ADN sau ARN, cu sau fără înveliş, care se multiplică în citoplasmă sau în nucleu, sunt sensibile la IFN.Rezistenţa faţă de infecţia virală, indusă de IFN, rezultă din inhibiţia unei etape timpurii din ciclul de replicare al virusului.

Aplicaţii terapeutice ale IFNIFN are evidente implicaţii terapeutice actuale, cât şi în perspectivă:IFN alfa- hepatite virale (B,D,C) prelungite sau cronice agresive, în monoterapie, sau în asociere cu Ribavirină (RBV),- carcinomul renal, tumora Gravits (actualmente în impas terapeutic)- leucemie cronică mieloidă sau limfatică, leucemie cu celule păroase, cât şi în limfoame non-Hodkin.- sarcom Kaposi şi în nevi genitali (produşi de virusuri papiloma),- cancer de colon, pancreas, de vezică, mamar, melanom malign, gliom etc.IFN beta- scleroza în plăci (acţionând prin represia celulelor T şi B, care atacă mielina),- carcinom bazocelular,IFN gama- boala granulomatoasă cronică (imunodeficienţă ereditară),- leishmanioză,- SIDA-AIDS (în asociere cu alte citokine, sau cu AZT-în perspectivă).

6. CitokinelePe lângă IFN, care poate fi clasificat în această familie, amintim:

A. InterleukineleB. Factorii de necroză tumorală (TNF)C. Proteinele TGFD. Citokine implicate în hematopoeză

A. Interleukinele Sunt glicoproteine, care iniţiază, întreţin, amplifică sau blochează activarea, creşterea, multiplicarea şi funcţiile efectoare ale celulelor imune. Ele au în general o existenţă pasageră. S-au identificat peste 15 interleukine :1. Interleukina 1(IL 1)Este produsă la individul sănătos, în cantitate mică, iar în condiţii patologice, IL 1 este secretată ca urmare a unor stimuli ale macroorganismului agresat, ale unor bacterii sau produse bacteriene, toxine, complexe imune, produse de degradare celulară, sau chiar a unor procese inflamatorii neinfecţoiase. Celulele care secretă IL 1, sunt următoarele:- macrofagele- fibroblaştii- celulele B, NK- celule Langerhans, celule dendritice, entoteliale şi sinoviale- tumori: melanom, gliom, astrocitom.

Efecte biologiceAcţiunea imunologică (denumită şi "hormon" al sistemului nervos) şi se manifestă prin:- creşte acţiunea citocidă şi proliferarea macrofagilor,- creşte aderenţa de endoteliu a neutrofilelor (prin inducţia selectinei la nivelul celulelor

17

endoteliale),- stimulează multiplicarea neutrofilelor,- creşte acţiunea antitumorală a NK şi T8, stimulează în general proliferarea celulelor T şi B.În inflamaţia acută:- induce febra (stimulează secreţia de prostaglandine, care ridică pragul termostatului hipotalamic)- local determină chemotaxia neutrofilelor, eliberarea de granule specifice, lactoferin şi lizozim.

La distanţă,- ţintele celulare principale sunt: celulele endoteliale, celulele hematopoetice, hepatocitele, fibroblastele, mononuclearele, celulele musculare etc.- prin acţiunea asupra hepatocitelor , stimulează sinteza produşilor de fază acută: fibrinogen, proteina C reactivă (care activează celulele NK).- asupra măduvei hematogene: neutrofilie prin eliberarea neutrofilelor în sângele periferic, anemie (prin inhibiţia sintezei de eritropoetină)- asupra monocitelor: secreţia de citokine pro-inflamatoare.- pe fibroblaşti şi celule sinoviale determină creşterea sintezei de colagenaze şi prostaglandine. Favorizează rezorbţia calciului din oase.- scade concentraţia Fe seric şi creşte concentraţia de Zn.- stimulează sinteza de ACTH, cu interferarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale Pe plan terapeutic- IL 1 are efect benefic în mielosupresie (citostatice, transplant medular etc.) Se folosesc inductori ai secreţiei de IL 1.- inhibitorii de IL 1 (corticosteroizii, tiomalatul de aur, pentoxifilina etc), au evidente efecte antiinflamatorii.

2. Interleukina 2 (IL 2)Este o glicoproteină cu rol esenţial în răspunsul imun celular. Se mai numeşte şi Factor de Crestere al Celulelor T (TCGF-t Cell Growth Factor).Efecte biologice:Este principalul stimulator al celulelor TInducţia o face antigenul prezentat de macrofage este eliberată de o subpopulaţie de L.T.H.Stimulează toate tipurile de limfocite T (T4, T8), celulele NK. Asupra celulelor B are efecte de stimulare policlonală a producţiei de anticorpi. Au acelaşi efect stimulativ şi asupra macrofagelor.Activează secreţia de IFN-gama (prin intermediul limfocitelor TH), care creste capacitatea bactericidă a macrofagelor.Aplicaţii clinice- IL2 este crescută (şi constitue o verigă patogenică), în: hepatita cronică autoimună, artrita reumatoidă, lupus eritematos diseminat, scleroză în plăci, diabet juvenil.În aceste situaţii se impune frânarea producerii şi anihilarea de IL2 şi aceasta se poate realiza prin administrarea de anticorpi anti-IL2- Adminisrarea de IL2 este utilă în terapia anti-tumorală (tumori imunogene, carcinom renal, melanom), în care se obţin afecte promiţătoare.Folosirea terapeutică a IL2 este limitată din cauza efectelor toxice, în special toxice (tulburări digestive, febră, mialgii, scăderea tensiunii arteriale, aritmii, tulburări neurologice.

3. Interleukina 3 (IL 3).Este o glicoproteină cunoscută sub numele de CSF (Colony Stimulating Factor)

18

Sursa: celule T activate, keratocite, celule timice, mastocite, celule gliale.Este considerată cea mai importantă hematopoetină, cu rol în hematopoeză.Stimulează celulele stem din măduva hematopoetică, fiind principalul factor al colonizării.Contribuie la maturarea selectivă a celulelor de origină medulară.Aplicaţiile terapeutice sunt încă puţine, s-au obţinut rezultate în cazuri de imuno-depresie medulară prin chimio-radioterapie, sau în transplant medular. 4. Interkleukina 4 (IL 4) Este cunoscută sub denumirea de BCGF 1 (B Cell Growth Factor 1) şi acţionează predilect pe limfocitul B.Are ca funcţie esenţială proliferarea şi diferenţierea celulelor B (împreună cu IFN gama şi TGF beta.Stimulează formarea de imunglobuline ( de către celulele B) şi conversiunea IgM în IgG şi IgE.Conferă citotoxicitate macrofagelor şi stimulează proliferarea mastocitelor.Acţionează şi asupra limfocitelor T(LT), crescând activitatea citotoxică a acestora, asupra celulelor NK (împreună cu IL 12), asupra celulelor endoteliale (creşte aderarea limfocitelor) şi asupra măduvei hematopoetice (împreună cu IL11) creşte proliferarea celulelor stem şi a precursorilor hematopoetici, inhibă diferenţierea liniei monocitare şi granulocitare).Aplicaţii terapeutice posibile (experimentale), sunt în oncologie ţi în parazitologie (modelarea răspunsului alergic depresiv în infestarea cu paraziţi pluricelulari).5. Iterleukina 5 (IL5)Se mai numeşte şi BCGF2 (B Cell Growth Factor 2), acţionând asupra celulelor B, prin inducerea sintezei de IgA (mai puţin de IgG şi IgM).Au o activitate deosebită şi asupra eosinofilelor (eliberarea şi diferenţierea acestora)Aplicaţiile clinice sunt doar în perspectivă; s-ar putea referi la modularea alergiilor şi a eosinofilelor.6. Interleukina 6 (IL 6)Este asemănătoare cu IFN beta, e secretată de fibroblaşti (şi mai puţin de monocite, macrofage, limfocite B şi T, celule tumorale).IL 6 (cu IL 1), este elementul cheie în elaborarea răspunsurilor inflamatorii şi anti-infecţioase. IL 1 şi TNF controlează numai reacţiile inflamatorii locale, în timp ce IL 6 poate funcţiona şi ca mesager la distanţă.Favorizează creşterea proteinelor de fază acută (fibrinogen, proteina C reactivă, etc.) şi are un efect frenator asupra limfocitelor B.Nivele crescute de IL 6 apar în meningite şi encefalite virale (în LCR), lupus eritematos, boli autoimune, glomerulonefrita proliferativă, sindrom Reiter, Sjogren, în poliartrita reumatoidă. În aceste boli s-au făcut încercări terapeutice cu anticorpi anti-IL6.7. Interleukina 7 (IL 7)Apare doar în măduva hematopoetică şi acţionează stimulator asupra diferenţierea limfocitelor tinere. Nu s-au făcut încă încercări terapeutice.8. Interleukina 8 (IL 8)Împreună cu IL6, formează „a doua linie de atac” în procesul inflamator, după "valul" IL1 şi TNF.Are un efect proinflamator şi favorizează invazia tumorală.Manifestă acţiune chemotactică asupra neutrofilelor (creşte şi aderenţa acestora pe endoteliu) .IL8 apare în nivele crescute în unele boli: infecţii meningococice, şocul septic, hepatita alcoolică, glomerulonefrite, psoriazis, boala Crohn, artrita reumatoidă, fibroza chistică.Nu are încă implicaţii terapeutice.

9. Interleukina 9 (IL 9)

19

Are rol de proliferare a LT şi acţionează mai puţin pe mastocite.Manifestă şi un efect oncogen. Este crescută în boala Hodgkin.In perspectivă, se conturează posibilităţi terapeutice în stări alergice cu hipersecreţie de IgA.

10. Interleukina 10 (IL 10)Este un factor inhibitor al secreţiei de citokineIL 10 este strict "imună", fiind produsă de celule imune şi având acţiune exclusiv asupra acestora.IL10 asigură persistenţa virusului Epstein Barr în limfocitele B, prin acest mecanism frenator imun.În acelaşi mod poate întreţine infecţia cronică în unele parazitoze intra-celulare (leishmanioză) sau în AIDS (Sida).Teoretic se preconizează terapia cu antagonişti ai IL10(anticorpi monoclonali) în sepse, artrita reumatoidă, psoriazis, reacţia de rejet, boli autoimune, diabet zaharat tip I etc.

11. Interleukina 11 (IL 11)Este asemănătoare structural cu IL6 şi IL1 şi acţionează în sens proliferativ (sinergic cu IL2,3,4) în special asupra organelor hematopoetice. Este în curs de cercetare.

12. Interleukina 12 (IL 12, NKSF)Stimulează activitatea celulelor NK (Natural Killer-cell Stimulatory Factor). Stimulează deasemenea limfocitele T şi secreţia de IFN gama şi inhibă formarea de imunglobuline.

13. Interleukina 13 (IL 13)Acţionează sinergic cu IL4, predominent pe celulele B dar cu efect mult mai lung. Are acţiune anti-inflamatorie şi s-a observat că inhibă replicarea virusului HIV.

14. Interleukina 14 (IL 14)Este produsă de celulele T şi stimulează celulele B activate.

15. Interleukina 15 (IL 15)Nu are încă o acţiune clarificată. Se pare că acţionează sinergic cu IL2 . B. Factorii de necroză tumorală (TNF)

Aceşti factori TNF (Tumoral Necrosis Factor), cu acţiune antitumorală, cuprind două proteine distincte: TNF alfa şi gama.

-TNF alfa sau caşectina, este secretată de macrofage, limfocite T,B,NK, neutrofile şi celule musculare netede.Pe lângă acţiunea anti-tumorală amintită, caşectina mai are şi următoarele efecte (în cooperare cu IL 1):stimulează fagocitoza (prin creşterea chimeotactismului neutrofilelor)activează limfocitele B şi Tstimulează eliberarea hepatică a proteinelor de fază acută

-TNF beta sau limfotoxina, este sintetizată numai de limfocite şi are o acţiune distructivă asupra celulelor ţintă prin două mecanisme: limfotoxicitate directă şi limfotoxicitate mediată imunologic (fig.)

Limfotoxicitate directă şi mediată (Chiotan)

20

În general putem afirma că de cele mai multe ori, limfotoxicitatea, efectul antitumoral sunt mediate imun.Prin creşterea capacităţii citotoxice a celulelor citolitice (T8,NK, macrofage), cât şi prin activarea fagocitară nespecifică a neutrofilelor, TNF, acţionează convergent cu IFN alfa şi cu IL2Uneori, în septicemii, meningococemii sau în alte infecţii severe, poate apare şocul la TNF, o manifestare gravă, letală, în care TFN este produs în exces, iar răspunsul imun devine aberant.Aplicaţiile terapeutice ale TFN sunt limitate, din cauza efectelor secundare severe (febră, cefalee, mielosupresie).

C. Proteinele TGF (Transforming Growth Factors)Deşi există două structuri, TGF alfa şi beta, se cunoaşte mai bine doar ultima, beta 1-5, cu mai multe variante. Au au mai multe acţiuni:ImunosupresorStimulează refacerea ţesutului conjunctiv, osos şi fibros.Inhibă miogeneza muşchilor scheletici, antagoniste cu IL1, TNF, IL6Scade capacitatea de sinteză a IgG şi IgM, cât şi capacitatea citolitică a celulelor NK.Favorizează unele infecţii, prin inhibarea capacităţii de citoliză.Pe plan terapeutic, TGF administat înainte de intervenţii chirurgicale sau după traumatisme, determină o cicatrizare mai rapidă a plăgilor.

D. Citokine implicate în hematopoeză. Enumerarea. Hematopoetinele "mari" sau "mici"b. Factorii de stimulare a coloniilor-factorul de stimulare a granulocitelor (G-CST)- factorul de stimulare a coloniilor de macrofage(M-CST)c. Eritropoetina (EPO)d. Factorul celulei stem (SCF)e. Factorul LIF (Leukemia Inhibitory Factor)f. Oncostatinul (OSM)g. Chemokine cu mai multe componente (GRO alfa1, MCP1,MIP1, etc)În concluzie se poate spune că marea familie a citokinelor, care este în continuă creştere sub raport numeric, dar şi sub aspect al mecanismelor şi efectelor biologice, acţionează în legătură cu alţi factori de apărare nespecifici sau imuni. Sintetic activitatea şi efectele citokinelor se pot grupa în următoarele domenii:- răspunsul imflamator- procesele neoplazice- factorii de creştere- replicarea, invazia, metabolismul virusurilor (virokine)

III. Mijloace de apărare specifice. Imunitatea specifică.

Rezistenţa specifică (imunitatea) poate fi: (fig. 15,16):Naturală (spontană):naturală de specie- rezistenţa faţă de unele boli ale altor specii animale (zoonoze). Acest lucru nu este valabil în cazul antropozoonozelor (boli comune oamenilor şi animalelor)dobândită activ (prin boală), sau pasiv (transplacentar)

21

Artificială, dobândită în cursul vieţii:Activ (prin vaccinare)Pasiv (prin administrare de seruri imune sauImunglobuline)

Din punct de vedere al mecanismului imun, imunitatea poate fi:1. Imunitate celulară (participarea limfocitelor T)2. Imunitate umorală (participarea limfocitelor B)Imunitatea este asigurată prin două categorii de populaţii limfocitare, legate ontogenetic de organe diferite:Limfocite T (timodependente), care asigură imunitatea celulară, tisulară.Limfocite B, care participă la imunitatea umorală. Denumirea evocă bursa lui Fabricius dela păsări, inexistentă la mamifere. La om diferenţierea acestei categorii limfocitare se pare că ar fi ontogenetic în tractul digestiv.Macrofagele, se pot adăuga celor două populaţii limfocitare T şi B , cu rol în procesul imun de "prezentatoare de antigen" şi de activare a limfocitelor T şi B.

FORME DE MANIFESTARE A PROCESULUI INFECŢIOS

FORME FIZIOPATOGENICE ŞI CLINICE

Procesul infecţios (PI), în evoluţia sa, privit ca reacţie a organismului uman, în funcţie de ceilalţi doi factori (microorganismul patogen şi mediul ambiant), poate îmbrăca diferite forme.

Pătrunderea în organism a agentului patogen şi etapele care urmează acestei agresiuni, poate fi schematizată astfel: (Fig. 21)

Fig. 21 Etapele procesului infecţios (schemă)

Rezultă că este o reacţie gradată, dela simplu la complex, dela local (infecţii locale sau regionale), la manifestări generale de boală ciclică sau sistemică. Forma şi mecanismul sub care se manifestă PI, depinde în mod strict de aceşti trei factori coroboraţi.Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatogenice, formele de manifestare pot fi amintite după cum urmează (Dragomirescu):A. Reacţia locală (inflamaţia), cu patru fazeB. Reacţia generală (boala infecţioasă), cu manifestări rezultate din tulburarea mecanismelor de homeostazie, a funcţiilor autoreglate sau tulburări rezultate din reacţiile de sensibilizare.A. Reacţia locală (inflamaţia), este cea mai răspândită formă de apărare, se manifestă sub forma inflamaţiei exudative şi decurge în patru etape:1. Etapa vasculo-capilară. După o vasoconstricţie şi ischemie scurtă iniţială, apare o vasodilataţie accentuată, cu hiperpermeabilizare capilară, datorită intervenţiei kininelor, serotoninei şi histaminei, la care se adaugă şi sistemul hialuronidază - acid hialuronic. Germeni care produc hialuronidază sunt: streptococul beta-hemolitic (gr. A), streptococul viridans, stafilococul, pneumococul, Clostridium perfringens, vibrionul holeric, b. difteric,

22

Salmonella, E. Coli, Proteus etc.În această fază a inflamaţiei se produc modificări humorale nespecifice de fază acută, evidenţiate prin creşterea glicemiei, fibrinogenului, proteinei C reactive, Complementului, ceruloplasminei etc.2. Etapa celulară, în care se declanşează şi se desfăşoară fagocitoza cu etapele cunoscute. Concomitent apare exudatul inflamator (prin hiperpermeabilizarea capilarelor), tumefierea (tumor) locală, temperatura locală crescută (calor), şi hiperemia (rubor).3. Etapa proteolitică se datoreşte proteazelor din exudatul inflamator, care provin din leucocite (catepsină, profibrinolizină) şi din celulele conjunctive migrate sau locale (peptidaze, hidrolaze). Aceste enzime proteolitice contribuie la liza detritusurilor sau la extinderea inflamaţiei.4. Etapa reparatorie, adică vindecarea este cu atât mai timpurie, cu cât inflamaţia a fost mai puţin extinsă şi cu cât a cuprins mai puţin ţesut lax. Macrofagele , prin acţiunea lor litică, asigură eliminarea ţesutului necrozat şi a exudatului purulent. În acelaşi timp se formează ţesut de granulaţie şi se constitue fibroza.În raport cu gradul diferit de implicare a celor patru etape amintite, pot apare următoarele tipuri de inflamaţie:- Inflamaţia serofibrinoasă, în care exudatul conţine fibrinogen plasmatic, care se transformă în fibrină. Această organizare fibrinoidă este caracteristică formării falselor membrane din difterie.- Inflamaţia purulentă, se formează datorită unui mare aflux de polinucleare neutrofile, ca urmare a hiperpermeabilizării capilare. Exudatul purulent este format din leucocite degenerate sau integre, fibrină, plasmă şi detritusuri celulare.- Inflamaţia hiperergică - hemoragică, este rezultatul dezorganizării brutale vasculo - capilare, cu hemoragii şi necroze tisulare.- Inflamaţia cronică, constă în înlocuirea treptată a elementelor diferenţiate ale ţesutului afectat, cu ţesut conjunctiv sau fibros.

În acceptul actual, reacţia locală este integrată într-un cadru conceptual modern, mult mai larg, care este definit ca răspuns de fază acută (RFA) şi este indisolubil legat de inflamaţie şi imunitate. RFA se defineşte ca un complex de modificări biologice seriate, care se instalează rapid după agresiune, cu manifestări plurisistemice, între care o bună parte au efect limitativ direct faţă de disfuncţiile generate de agentul patogen. Deşi RFA se desfăşoară pe o durată scurtă de timp, antrenează un mare număr de mediatori şi de acţiuni cooperante şi interdependente, prin relaţii de feed-back pozitiv sau negativ. Printre mediatorii sau factorii cei mai importanţi care participă şi realizează acest mecanism, în care ficatul are un rol central, amintim: IL 1, IL 6, IL 11, TNF alfa, LIF (leukemia inhibitor factor), IFN gama, oncostatinul M (OSM), glucocorticoizii.(fig.22)În cazul în care aceste mecanisme au dimensiuni mai mari, sau decurg neconcordant, RFA poate declanşa un răspuns dinamic polivalent şi să amorseze o serie de procese biologice ca homeostazia, reacţia distermică, răspunsul imun nespecific şi specific, funcţia hepatică, nervoasă etc., pe care le vom aminti la capitolul următor (reacţia generală la infecţie).

B. Reacţia generală Din punct de vedere clinic, adică al aspectelor simptomatice prin care se manifestă procesul infecţios amintim: (fig.)

1.Infecţia inaparentă. Este asimptomatică, putând fi decelată doar prin teste de laborator, care evidenţiază agentul patogen cât şi unele modificări imunologice, care nu existau înainte. Această formă de manifestare a infecţiei se datoreşte slabei calităţi patogenice a agentului patogen, fie rezistenţei crescute a organismului gazdă. Se întâlneşte frecvent în febra tifoidă,

23

hepatita virală, poliomielită, difterie, rubeolă, infecţie streptococică. Infecţia inaparentă este deosebit de importantă din punct de vedere epidemiologic, întrucât poate reprezenta un focar de infecţie, dar în acelaşi timp, poate fi şi o sursă de imunizare ocultă.

2.Infecţia subclinică. Nici această formă nu are expresie clinică, dar se deosebeşte de precedenta prin faptul că în această situaţie apar tulburări funcţionale şi leziuni organice care pot fi decelate. În cazul bolii subclinice, există posibilitatea cronicizării sau apariţiei de complicaţii. Deosebit de important este faptul că aceste forme se pot diagnostica prin teste de laborator (biochimice, histologice, umorale, imunologice). Aceste forme se pot întâlni în cazul hepatitei virale, a nefritelor subclinice poststreptococice, etc.

3.Infecţia locală şi regională, cu semne de inflamaţie loco-regională, care au fost amintite anterior.

4.Infecţia de focar este o formă aparte, întrucât germenul persistă un timp la poarta de intrare, iar după o perioadă de latenţă, apar manifestări secundare la distanţă datorită angrenării unui mecanism imunologic (granuloame dentare, infecţii streptococice cu complicaţii tardive cunoscute).

5.Infecţia generală, sistematică care cuprinde două variante mai importante:Boala infecţioasă ciclică.Infecţii sistemică de tip septicemic.Boala infecţioasă ciclică este cea mai frecventă şi are o evoluţie ciclică, etapizată, caracteristică. Ea cuprinde în desfăşurarea ei următoarele perioade.

Perioadele de evoluţie a bolii infecţioase ciclice

a. perioada de incubaţie care se defineşte prin timpul (ore, zile, luni, ani), care se scurge din momentul pătrunderii în organism a agentului patogen şi până la apariţia primului semn de boală, denumit debutul bolii. Această perioadă este clinic asimptomatică, însă datorită multiplicării germenului, diseminării acestuia pe diferite căi (hematogenă, limfatică), se pot decela modificări biologice sau funcţionale. Aceste modificări, la început incipiente, angrenează perturbări metabolice sau funcţionale de organ, modificări pe care le-am amintit în prima parte a acestui capitol (mecanisme fiziopatogenetice). Când acestea, prin intensitatea şi complexitatea lor, ating pragul clinic şi apare primul simptom de boală, asistăm la debutul bolii. Deşi debutul este un moment, acela de apariţie a primului simptom, unii autori folosesc termenul de perioadă de debut, înglobând şi o parte din perioada următoare a bolii clinice. Durata perioadei de incubaţie este variabilă, în funcţie de agentul patogen, organismul gazdă şi mediul ambiant. Aşa se explică faptul că în fiecare boală există o incubaţie: minimă, medie şi maximă.

b. Perioada de invazie, sau prodromală, durează din momentul debutului clinic până când apar semnele clinice caracteristice bolii respective. În această perioadă, asistăm la multiplicarea logaritmică a agentului patogen, care este răspândit în organism, inclusiv în organele faţă de care acesta are un tropism deosebit. Mecanismele de apărare generale, nespecifice, au fost în cea mai mare parte depăşite, iar cele specifice, deşi au fost iniţiate, nu sunt încă eficiente; anticorpii protectori nu au încă un titru suficient pentru a inhiba multiplicarea germenilor, respectiv pentru a frâna evoluţia progresivă a bolii. Pe plan clinic, această situaţie se traduce prin: agravarea treptată a bolii, alura ascendentă a sindromului febril, apariţia treptată de noi semne clinice, patognomonice, de boală (în funcţie de tulburările funcţionale şi morfologice a

24

organelor ţintă afectate).Deşi durata acestei perioade este cunoscută, ea poate varia în funcţie de virulenţa, patogenitatea agentului patogen, cât şi de integritatea mecanismelor de apărare a macroorganismului. În această perioadă se poate izola agentul patogen prin investigaţii bacteriologice.In unele afecţiuni (tetanos), durata perioadei de incubaţie şi de invazie, ne oferă valoroase elemente de prognostic ( în general cu cât acestea sunt mai scurte decât media cunoscută, cu atât forma clinică va fi mai severă).

c. Perioada de stare. Este perioada, în care boala nu mai are o evoluţie ascendentă (nu progresează), simptomele caracteristice, s-au instalat, iar tulburările funcţionale de organ si cele generale sunt uşor decelabile biologic.În general evoluţia este în platou, cu agravare în cazul apariţiei de complicaţii (în această etapă de obicei încep să se manifeste eventualele complicaţii)Matematic severitatea bolii ar fi exprimată de ecuaţia lui Th. Smith:

Numărul de germeni X virulenţaGRAVITATEA = -----------------------------------------------Mecanisme de apărare

În această perioadă asistăm la tabloul major, caracteristic al bolii.În perioada de stare se hotărăşte modalitatea evolutivă (favorabilă, complicaţii sau sfârşit letal).Pe plan imunologic, mecanismele specifice de apărare încep să devină eficiente (anticorpogeneza), fapt ce se traduce pe plan clinic prin stoparea progresivităţii bolii.d. Perioada de declin sau de defervescenţă a bolii, începe din momentul ameliorării stării generale, a diminuării intensităţii simptoamelor şi durează până la dispariţia semnelor clinice de boală.În situaţia evoluţiei favorabile, febra scade fie lent “in lisis” sau brusc “in crisis”, iar celelalte semne diminuă ca intensitate şi dispar rând pe rând.Fac excepţie situaţiile în care apar complicaţii sau sechele. În această perioadă există de obicei un titru ridicat de anticorpi, care continuă încă să crească şi în perioada următoare. Deşi multiplicarea agenţilor patogeni în general s-a oprit, agresivitatea lor a scăzut, de multe ori însă vindecarea bacteriologică poate să nu se producă. Agenţii patogeni pot rămâne în continuare o perioada de timp sau chiar definitiv (portaj temporar sau cronic).e. Perioada de convalescenţă, începe din momentul dispariţiei semnelor clinice de boală ( vindecarea clinică) şi durează o perioadă de timp, până la dispariţia unor semne minore reziduale (astenie, inapetenţă, etc. cât şi a semnelor biologice generale, de organ sau a celor morfologice). După cum am amintit, vindecarea clinică nu întotdeauna este urmată şi de cea bacteriologică ( portaj, infecţii latente sau lente).

Infecţiile sistemice de tip septicemic.Este o modalitate aciclică de evoluţie a unei infecţii mono sau polietiologice, la care de obicei contribuie organismul prin deficite imunologice. Aceasta formă de evoluţie, pentru a o defini ca septicemie, trebuie sa îndeplinească nişte condiţii (etape):Existenţa unei porţi de intrare.Multiplicarea germenilor la acest nivel, constituind focarul primar de plecare a diseminării.Diseminarea limfatică şi hematogenă, cu posibilitatea de a izola germenul cauzal prin hemocultură.Focare septicemice secundare sau metastatice, care adaugă şi simptomatologia de organ la

25

semnele de infecţie generală severă.În cadrul acestei forme, se poate aminti şi o variantă evolutivă: forma septico-pioemică. În acest caz un focar septic secundar (metastatic), bine constituit, preia rolul de focar primar, determinând la rândul său diseminări şi focare metastatice (terţiare). Este o formă foarte severă de evoluţie auto amplificată, în cerc vicios. În aceste forme (septicemie şi septicopioemie), întâlnim constant perturbări metabolice grave, care culminează prin şoc septic şi în special prin şocul endotoxinic.Forme clinice de manifestare a procesului infecţios, cu persistenţa agentului patogen: A. Infecţia cronicăEste o modalitate evolutivă corelabilă cu persistenţa în organism a agentului patogen ( dizenteria bacilară, bruceloza, hepatita, toxoplasmoza, malaria) , în care participă si factorul imun(toleranţă imunitară).O formă particulară este infecţia cronică, cu evoluţie ondulantă prin multiple recrudescenţe şi recăderi. În patologia acestei forme, pe lângă procesul infecţios, există şi un mecanism imunologic de auto întreţinere prin auto anticorpi.B. Starea de portaj şi excretor de germeni.Poate fi temporară, (convalescenţi), intermitentă, sau cronică. Aceste variante există în situaţia în care nu s-a produs vindecarea bacteriologică şi agentul patogen persistă după vindecarea clinică(toleranţă). Această stare este asimptomatică din punct de vedere clinic.C. Infecţia latentă, este o formă asimptomatică inaparentă, dar în care agentul patogen (virus, bacterii, protozoare), persistă îndelungat în ţesutul organismului gazdă. După un timp variabil şi sub influenţa unor factori favorizanţi, pot apare manifestări clinice evidente (TBC, bruceloză, amoebiază, infecţie herpetică, etc.)În cadrul infecţiei latente se pot disocia mai multe situaţii care ar explica persistenţa, latenţa, agentului patogen.Infecţia latentă fără multiplicare microbiană, cum ar fi de exemplu în tetanos unde uneori sporii bacilului tetanic se pot conserva mult timp în cicatricele unor vechi plăgi. Această stare de latenţă poate înceta când intervin o serie de condiţii locale noi ( traumatism, intervenţii chirurgicale), în urma cărora poate reîncepe multiplicarea germenului, care este urmată de apariţia simptomelor cronice de boală.Infecţia latentă prin incubaţie prelungită cum ar fi in paludism sau amoebiază.Infecţii latente cu recidive ulteriore (TBC, bruceloză).Infecţii latente cu toleranţă imunologică (coriomeningita limfocitară, hepatita cu virus B).Infecţii latente fără toleranţă imunologică, dar cu durată lungă (herpes recidivant, infecţii cu virus varicelo-zosterian, cu virus citomegalic sau cu unele arbovirusuri). Se presupune că în aceste situaţii ar fi un deficit de imunitate celulară.Unele infecţii latente pot determina transformări celulare cu apariţia de tumori (virusuri oncogene, virusuri herpes I-II, EBV, citomegalic, West-Nill, virusul hepatitei B).

În această categorie, a infecţiilor latente, ca o variantă, se pot încadra şi infecţiile virale cu evoluţie lentă (slow-virusuri). Printre acestea amintim boala Kuru, cu o incubaţie doi ani, care se manifestă prin tulburări motorii ( la început cerebeloase apoi extinse), psihice şi sfârşind prin demenţă şi exitus, encefalopatia Jakob-Creutzfeld, de asemeni cu o evoluţie lentă şi fatală, manifestând tulburări de comportament, mioclonii, ataxie, dizartrie şi demenţă, Panencefalita subacută sclerozantă PESS, atribuită virusului rujeolic.

D. Sindromul asteniei cronice post infecţioase (CFS-Chronic Fatigue Syndrome) sau PVFS (Postviral Fatigue Syndrome), sau CFIFS ( Chronic Fatigue Imun Functional Syndrome).Este o formă de infecţie prelungită, recent descrisă. Este o boală astenizantă şi debilizantă, cu

26

o evoluţie de peste 6 luni, cu o reducere marcată a capacităţii de efort (peste 50%) şi cu o exprimare clinico-biologcă multisistemică. Se apreciază o incidenţă morbidă de 1/100.000, dar cu o rată diagnosticată încă scăzută. Această entitate a fost descrisă de autorii americani sub denumirea CFS şi apoi de alţi autori sub alte denumiri (PVFS, CFTFS), susţinând ca ultimele sunt asemănătoare, dar nu identice cu CFS. Mecanismele şi stadiile etiopatogenice sunt încă incomplet elucidate.Se manifestă prin oboseală extremă, până la letargie, mialgii, hiperestezii, apariţia de noduli subcutanaţi, subfebrilităţi. Biologic se observă următoarele elemente:creşterea complexelor imuno-circulante.creşterea IgG2.creşterea colinesterazei şi a colesterolului.creşterea autoanticorpilor.depresiunea celulelor NK.

Candidaţii etiologici ai sindromului CFS, ar fi Enterovirusuri ( cu precădere Coxsackie B), virusul Epstein Barr (VEB), virusul herpetic uman 6 (HVU6), retro şi spumo virusuri şi în mică măsură virusul varicelei, virusul gripal, virusul hepatitei B, virusul citomegalic, virusul febrelor hemoragice, Borelia şi unii paraziţi sau fungi.

ANTIGENELECadru definitoriuDefiniţie: Orice substanţă chimică capabilă să interacţioneze cu receptorii specializaţi ai celulelor imune este considerată antigen. Receptorii specifici pentru antigen sunt imunoglobulinele de pe suprafaţa limfocitelor B (BCR) şi receptorul pentru antigen al limfocitelor T (TCR).Definiţia mai veche: proprietatea unei substanţe sau structuri care introdusă, sau aflată în organism, de a-l determina pe acesta să sintetizeze anticorpi specifici care reacţionează specific cu anticorpii care i-au determinat producerea. Deoarece multe dintre substanţele cu moleculă mică pot interacţiona specific cu un anticorp dar nu pot induce producţia acestora (decât în condiţii speciale) a apărut noţiunea de imunogen.Imunogenul este o substanţă chimică capabilă să inducă un răspuns imun specific (umoral) dacă este introdusă în organism. Altfel spus, orice imunogen poate fi considerat antigen, dar nu orice antigen este imunogen. Deci imunogenitatea este în funcţie de mărimea moleculei structurale. De exemplu, atât lizozimul uman (care are masa moleculară mare) cât şi dinitrofenolul (DNP), care este o moleculă mică, sunt antigene, în sensul că pot interacţiona specific cu anticorpii corespunzători, dar numai lizozimul este imunogen adică capabil să inducă un răspuns imun la introducerea sa în organism. DNP nu va induce sinteza de anticorpi specifici, decât dacă este cuplat cu o moleculă mai mare, numită purtător (carrier).Noţiunea de epitop sau determinant antigenic se referă la acea parte a unui antigen care se combină specific cu receptorul de antigen. Pentru a înţelege mai bine noţiunea de epitop trebuie făcute câteva precizări.Deci antigenele cu molecula mică nu sunt imunogeni, dar mărindu-i molecula prin cuplare cu un carrier devine imunogen. Din această moleculă mărită, numai mici porţiuni se cuplează cu receptorii de antigen, aceştia numindu-se EPITOPI, deoarece receptorii de antigen au o structură chimică care le permite să recunoască şi să interacţioneze specific doar cu structuri relativ mici de ordinul a 5-6 aminoacizi (AA) sau 6-8 monozaharide. Cum antigenele pot fi formate din sute de AA rezultă că astfel de molecule au zeci de determinanţi antigenici (epitopi).Antigenele pot fi de natură proteică, lipidică, glucidică, şi chiar molecule anorganice (metale grele etc.) Ele pot avea unul sau mai mulţi epitropi.

27

Imunogenul poate fi de asemenea, de natură proteică, lipidică sau glucidică însă necesită unele condiţii particulare pentru a putea induce un răspuns imun specific la introducerea în organism. Aceste condiţii sunt :1. Să fie recunoscut ca nonself (străin) de către sistemul imun şi ca urmare va genera un răspuns imun. Intensitatea răspunsului imun va fi proporţională cu doza şi numărul administrărilor de antigen.Ontogenetic, sistemul imun are două perioade de dezvoltare: perioada fetală şi perioada postnatală. În perioada fetală sistemul imun intră în contact cu toate structurile antigenice proprii şi învaţă să le recunoască. După naştere, tot ce apare nou din punct de vedere antigenic va fi tratat ca nonself. Dacă unui şoarece în perioada fetală i se injectează hematii de la altă specie el va recunoaşte aceste hematii ca seif şi nu va reacţiona împotriva lor nici după maturarea sistemului imun.2. Masă moleculară adecvată. Aceasta trebuie să fie suficient de mare. Substanţele cu masa moleculară mică nu sunt imunogene decât în condiţii speciale (după cuplarea cu alte molecule). Epitopul fiind mic nu este imunogen şi nu poate induce un răspuns imun, doar dacă intră în componenţa unei molecule mai mari.Complexitatea moleculară. Se ştie că o substanţă este cu atât mai imunogenă, cu cât complexitatea structurală a acesteia este mai mare.Constituţia genetică a organismului. Se referă la faptul că unele substanţe chimice sunt imunogene pentru unele specii şi mai puţin pentru altele (polizaharidul din capsula unor bacterii este un bunimunogen pentru om).Calea de administrare, Cea mai eficientă cale pentru majoritatea imunogenelor este calea subcutanată.Doza Este necesară o doză minimă care variază de la o substanţă la alta, după care răspunsul este proporţional cu cantitatea de imunogen administrată până la o doză critică peste care creşterea dozei nu mai este eficientă (poate apare chiar un efect invers, de toleranţă imunitară).Starea funcţională a sistemului imun. Administrarea imunogenului (antigenului) în perioada de imaturitate a sistemului imun conduce la instalarea toleranţei imunitare, pe când la un organism cu sistemul imun matur duce la un răspuns umoral şi celular adecvat. Omul senaşte cu sistemul imun matur şi ca atare un astfel de tip de toleranţă nu poatefi indusă după naştere.Utilizarea de adjuvanţi. Adjuvanţii sunt substanţe care amplifică răspunsul imun faţă de un antigen şi se administrează subcutanat împreună cu antigenul. La om suspensia de hidroxid de aluminiu este adjuvantul cel mai utilizat în prepararea vaccinurilor.Adjuvanţii acţionează prin mai multe mecanisme:-retenţia prelungită a imunogenului la locul de administrare;-creşterea afluxului local de celule inflamatorii, macrofage şi celuledendritice;-se cuplează prin absorbţie cu imunogenul şi facilitează fagocitareaacestuia.EPITOPIIEpitopii sau determinanţii antigenici sunt, după cum am mai precizat, porţiuni limitate din structura unor antigene care se combină (interacţionează) specific cu situsul activ al moleculei de anticorp (receptor de antigen) şi determină specificitatea reacţiei antigen – anticorp. Pentru ca un antigen să fie şi imunogen este necesar ca acesta să aibă o masă moleculară mare.Teoretic, numărul de epitopi al unei macromolecule ar trebui să fie egal cu numărul de aminoacizi împărţit la 6-8, rezultând un număr de zeci sau sute de epitopi.În practică s-a observat că imunizarea unui organism cu un anumit imunogen duce la apariţia

28

unui număr limitat de tipuri de imunoglobuline specifice corespunzător unor epitopi din structura antigenului. Acest fenomen arată existenţa unei ierarhii a epitopilor în funcţie de structura moleculei în cauză. Astfel, o macromoleculă antigenică, prezintă porţiuni expuse spre exterior şi porţiuni interne neexpuse. De aici se poate deduce că epitopi vor fi porţiunile externe ale moleculelor, în jurul cărora se mulează situsul de legare al anticorpului. Cu cât o porţiune va fi mai hidrofilă, cu atât aceasta are şanse mai mari să fie expusă la exterior şi deci să devină epitop.Ţinând cont de cele de mai sus epitopii pot fi clasificaţi în epitopi principali (majori) şi epitopi secundari (minori). Epitopii majori sunt porţiunile cele mai hidrofile ale moleculelor antigenice, cele mai expuse unui contact cu receptorii de antigen ai celulelor imunocompetente. În continuare vom încerca să clarificăm alte 2 noţiuni folosite în limbajul imunologic:HAPTENA ŞI CARRIER-ULHAPTENA este deci ” o substanţă care NU poate să inducă singură răspunsul imun (formarea de anticorpi), dar poate interacţiona cu anticorpii specifici(se mai numesc şi jumătăţi de antigeni). Prin cuplarea cu un CARRIER (purtător), dobândeşte capacitatea de a declanşa un răspuns imun”. În sistemul „haptenă-carrier” de obicei haptena are o moleculă mică, carrier-ul fiind mult mai mare. Cu toate acestea noţiunea de haptenă se referă la imunogenitate şi nu la dimensiuni deoarece excepţional există şi macromolecule care funcţionează ca haptene. Noţiunea de haptenă-purtător poate fi extrapolată la toţi imunogenii unde epitopii au rol de haptene iar restul moleculei funcţionează ca purtător(carrier)

DETERMINANŢII ANTIGENICI ASCUNŞISunt secvenţe din structura primară a antigenelor care, datorită conformaţiei tridimensionale, sunt plasate în interiorul moleculei şi nu sunt accesibile sistemului imun.Atât determinanţii minori cât şi cei ascunşi pot deveni „majori" dacă molecula antigenică este supusă unor procese chimice (digestie enzimatică, cuplare cu alte molecule, denaturare etc.), care îi modifică structura şi conformaţia. Multe dintre teoriile proceselor autoimune au !a bază ipoteza self-ului alterat, conform căreia modificarea antigenelor self sub influenţa unor factori externi (virali, bacterieni, fizici, radiaţii ionizante) determină expunerea unor noi situsuri antigenice (foste minore sau ascunse) pe care sistemul imun le va trata ca nonself şi va reacţiona împotriva lor.Experimentele de laborator au demonstrat că noţiunea de determinant antigenic (epitop) major sau minor este relativă şi variază de la o specie la alta. Ceea ce este determinant major pentru o specie poate fi considerat minor pentru o alta.Acest lucru este important de înţeles deoarece noţiunea de self se referă în principal la epitopii majori ai moleculelor self. Unii epitopi secundari deşi aparţin moleculelor proprii nu vor fi recunoscuţi ca self şi ca atare, în condiţii patologice unele molecule considerate obişnuit seif, pot expune epitopii minori pe care sistemul imun îi va trata ca nonself. Cheia procesului de selecţie a epitopilor se află la nivelul celulelor prezentatoare de antigen care „aleg" epitopi majori (caracteristici) atât ai moleculelor nonself cât şi self.Procesul de selecţie al epitopilor pare să fie reglat genetic şi depinde de o serie de factori, parţial cunoscuţi.ANTIGENE HETEROFILE. REACŢII ÎNCRUCIŞATESunt o serie de antigene înrudite chimic şi prezente la numeroase specii de organisme (animale, plante, bacterii). Exemplul clasic este antigenul Forssman întâlnit la mai multe specii (cobai, oaie, cal, om, câine, găină dar şi la Strepcoccus pneumoniae). Alte exemple sunt antigenele de grup sanguin uman A2, care dau reacţii încrucişate cu polizaharidele din capsula unui tip de pneumococ şi antigenele de grup B3, care reacţionează încrucişat cu unele tulpini de E. coli.

29

Reacţia unui anticorp cu un antigen, diferit de cel care a dus la apariţia anticorpilor, poartă numele de reacţie încrucişată. Reacţiile încrucişate sunt caracteristice, în mod deosebit, imunoglobulinelor M de mică specificitate.. Se presupune că reacţiile încrucişate ar sta la originea unora dintre bolile autoimune, prin interacţiunea unor anticorpi dezvoltaţi împotriva unor componente bacteriene, cu unele structuri self (de exemplu, colagen).TIPURI DE ANTIGENEAntigenele au mai fost clasificate în antigene timo-dependente şi antigene timo-independente. Această împărţire este importantă doar din punctul de vedere al imunităţii umorale, adică al producţiei de anticorpi.Acele antigene care pot activa LB să se transforme în plasmocit secretor de Ig numai în prezenţa LT helper poartă numele de antigene timo-dependente în timp ce antigenele care pot activa producţia de Ig fără ajutorul LT helper au primit numele de antigene timo-independente.

ANTIGENELE TIMODEPENDENTEAşa cum s-a precizat, împărţirea antigenelor în timo-dependente şi timo-independente este o consecinţă a modului în care limfocitul B răspunde la diverşi stimulii antigenici. S-a constatat că acesta, în contact cu anumite antigene, se poate activa doar în condiţiile unui ajutor furnizat de limfocitele T helper. Acesta constă în secreţia de citokine la care se poate adăuga, după caz, şi contactul fizic direct. Cu alte cuvinte, limfocitul B se activează în astfel de cazuri doar după o dublă stimulare: una ca rezultat al contactului cu antigenul şi cea de-a doua reprezentată de citokinele furnizate de limfocitul T helper.Antigenele timo-dependente (de natură proteică), reprezentă majoritatea antigenelor cu care sistemul imun intră în contact. Aceste antigene sunt prezente în componenţa tuturor microorganismelor (bacterii, ciuperci, virusuri etc.). Ele intră în categoria antigenelor bipolare, cu un pol (de tip haptenă) care este recunoscut de LB pe care le activează şi un pol (de tip carrier) care stimulează LT helper(care secreta citokinele). Faţă de aceste antigene sistemul imun reacţionează prin producţia de anticorpi. La primul contact (răspuns primar) apar anticorpi de tip IgM iar la contactele ulterioare (răspuns secundar) se dezvoltă anticorpii de mare afinitate şi tipuri diferite - IgG, IgA, IgE.Deci limfocitul B necesită colaborarea cu limfocitele T helper. Acest ajutor presupune ca şi limfocitul T helper să recunoască antigenul în cauză. Cum limfocitul T helper nu poate recunoaşte antigene native, în acest proces vor fi antrenate şi celule specializate în prezentarea antigenului. Ele sunt numite celule prezentatoare de antigen profesioniste. Din această categorie fac parte macrofagele, celulele dendritice şi limfocitul B.În mod obişnuit, activarea limfocitului B sub acţiunea antigenelor timo-dependente se face după următorul scenariu:Antigenul nonself pătrunde în organism şi se leagă de receptorii de antigen ai clonei de limfocite B specifice, furnizând primul semnal.în acelaşi timp, antigenul este captat de celulele prezentatoare de antigen profesioniste, cel mai adesea macrofage sau celule dendritice. Acesta este endocitat şi degradat intracelular sub acţiunea unor enzime până la fragmente de mici dimensiuni. În aceste condiţii, limfocitul T helper se activează şi va produce o combinaţie adecvată de citokine, care reprezintă pentru limfocitul B cel de al doilea semnal necesar activării şi transformării acestuia în plasmocit.În anumite cazuri, limfocitul B mai necesită, pe lângă citokine, şi contactul fizic direct cu limfocitele T helper. în lipsa ajutorului furnizat de LT helper, limfocitul B nu se va activa, chiar dacă intră în contact cu antigenul specific.ANTIGENELE TIMO-INDEPENDENTEAcestea reuşesc să inducă un răspuns imun umoral fără a necesita prezenţa limfocitelor T helper. Structural şi funcţional, antigenele timoindependente pot fi împărţite în două tipuri:

30

antigene timo-independente de tip l şi antigene timo-independente de tip II.1. Antigenele timo-independente de tip l. Sub acţiunea lor limfocitele B sunt activate şi transformate în plasmocite secretoare de IgM şi/sau IgG şi se găsesc în componentele peretelui bacterian, cel mai cunoscut fiind LPS (lipo-poli-zaharid) , care este un constituent major al peretelui bacteriilor Gram-negative.2. Antigenele timo-independente de tip II. Particularitatea acestor antigene este prezenţa unor unităţi antigenice repetitive, multivalente (polizaharidele de tipul dextranilor, ficolului, polizaharide din capsula pneumococului).SUPERANTIGENELEDenumirea de superantigene este dată în 1990 de către Marrack pentru anumite exotoxine bacteriene şi proteine virale. Mecanismul de acţiune al exotoxinelor producătoare a toxiinfecţiilor alimentare deşi era necunoscut, se putea observa doar un răspuns imun aberant, cu proliferarea excesivă a celulelor T. Potenţa acestor enterotoxine este extrem de mare - câteva sute de molecule sunt suficiente pentru a induce o activare a limfocitelor T. La om, singurul superantigen viral confirmat până în prezent este o proteină codificată de virusul rabic. Se discută şi posibilitatea existenţei unor superantigene asociate HIV.Rolul superantigenelor endogene nu este cunoscut, în prezent se admite că ele modulează reţeaua imună celulară, în felul acesta sistemul imun ar fi capabil să răspundă la diferenţe calitative mici dintre epitopi precum şi la antigene cros-reactive cu cele endogene.SUPERANTIGENE RECUNOSCUTE DE CELULELE BAnalog limfocitelor T, celulele B pot interacţiona cu anumite proteine prin unele regiuni ale moleculei imunoglobulinice, învecinate situsului de legare al antigenului. Aceste proteine pot induce o activare şi o proliferare de câteva ori mai intensă decât antigenele obişnuite, fiind incluse în categoria superantigenelor.Unele din cele mai cunoscute superantigene B-specifice sunt proteina stafilococică tip A (SPA) cât şi proteina de anvelopă gp120 a virusului HIV).O particularitate este abilitatea superantigenelor de a interacţiona cu imunglobulinele de la diverse specii.O altă caracteristică a superantigenelor B-specifice este faptul ca sunt recunoscute, mai ales moleculele IgM şi mai puţin IgG sau de alt izotip, cât şi scăderea afinităţii de legare a superantigenelor o dată cu vârsta.Efecte funcţionale. Superantigenele B-specifice pot induce efecte diferite: proliferare, diferenţiere, anergie, deleţie clonală sau editarea receptorului.-În infecţia HIV, proteina gp120 induce deleţia limfocitelor B.-proteina MAM de la Mycoplasma arthritidis, induce activarea acestor celulelor B şi producţia de imunoglobuline,-Proteina L de la Streptococcus magnus ar care induce activarea policlonală a LB,- proteina Hib din Haemophilus inf/uenzae tip b.Unele superantigene bacteriene au acţiuni contradictorii, fiind uneori capabile să stimuleze iar alteori să inhibe proliferarea limfocitelor B şi producţia de imunoglobuline.

IMPLICAŢII ÎN PATOLOGIE.Stimularea proliferării celulelor T şi a producţiei de citokine care induc simptomatologia din toxiinfecţiile alimentare, reprezintă doar o parte din perturbările pe care superantigenele le produc în sistemul imun. Reactivarea clonelor self-reactive poate declanşa fenomene autoimune - de exemplu, artritele produse de superantigenele din Mycoplasma arthritidis- sau imunosupresie prin distrugerea (apoptoză?) celulelor T activate. Imunodepresia se poate datora şi activării celulelor T supresoare, care inhibă producţia de anticorpi, în alte cazuri este activată sinteza masivă de anticorpi şi de auto-anticorpi.Teoretic ar fi posibilă convertirea efectelor anarhice şi excesive ale superantigenelor în acţiuni

31

imunomodulatoare. Administrarea de superantigene de tip SEB la şoarece, determină imunosupresie cu reducerea alterărilor morfopatologice din nefrita lupică şi previne apariţia sclerozei multiple. Deasemeni derivate din exotoxina stafilococică au efect imunosupresor. Unele superantigene ar putea fi utilizate în imunodeficienţe, pentru inducerea proliferării şi a creşterii numerice a limfocitelor T.

ANTIGENELE DE HISTOCOMPATIBILITATEDescrise de J. Dausset în 1958, se găsesc pe suprafaţa celulelor din majoritatea ţesuturilor fiecărui organism şi conferă individualitate chimică proprie fiecărui individ uman şi animal. Se numesc şi antigene de transplant, deoarece sunt răspunzătoare de respingerea grefelor, prin declanşarea răspunsului imun. Antigenele de histocompatibilitate cuprind următoarele categorii:autoantigenele includ antigenele proprii, care în condiţii normale sunt tolerate de sistemul imunitar. Sunt molecule cu caracter strict individual. Sub acţiunea unor factori fizici şi chimici se modifică, devin antigene nerecunoscute şi generează maladii autoimune;izoantigenele cuprind antigenele de transplantare comune organismelor identice din punct de vedere genetic, care aparţin unei linii genetic pure (inbred). Verificarea purităţii genetice a unei populaţii de organisme se face prin transplantul de piele. Dacă grefa este acceptată, organismele respective aparţin aceleiaşi linii (inbred).aloantigenele (alos = altul) includ moleculele celulare, care, după injectare declanşează răspunsul imun la organisme ale aceleiaşi specii, dar neidentice genetic cu organismul donor.heteroantigenele (xenoantigene, xenos = străin) includ molecule care se găsesc în/pe celulele tuturor indivizilor unei specii şi care se comportă ca antigene faţă de organismele altei specii. Aceste antigene se evidenţiază prin imunizarea unui organism, cu celule provenite de la o specie diferită. Un astfel de preparat aduce în organismul receptor, nu numai heteroantigene, ci şi aloantigene şi chiar autoantigene. Injectarea unui astfel de preparat este una dintre cele mai utilizate metode pentru a induce experimental sinteza autoanticorpilor.Antigene de organ sunt rezultatul particularităţilor biochimice ale diferitelor categorii de celule din alcătuirea unui organ şi conferă o anumită marcă biochimică diferitelor organe. De exemplu, proteinele din glanda mamară diferă de proteinele ţesutului renal al aceluiaşi organism.Antigenele tumorale sunt antigene de transplantare, anormale, cu imunogenitate redusă. Definiţie: „Orice structură chimică a celulei maligne, absentă în/pe celulele sănătoase ale ţesutului de origine a tumorii, susceptibilă de a induce o reacţie imunitară”, fie la gazdă, fie la un alt organism, poale fi considerată antigen tumoral.

Se disting 4 clase de antigene tumorale.1) Antigenele oncofoetale se găsesc pe suprafaţa celulelor tumorale, dar şi a celulelor normale în timpul unei faze de diferenţiere embrionară. Nu se găsesc pe suprafaţa celulelor organismului adult, sau se găsesc în cantităţi foarte mici. Antigenele de suprafaţă ale celulei tumorale, descrise ca antigene de transplantare specific tumorale (TSTA = tumor specific transplantation antigen) sunt, probabil, sintetizate în interiorul celulei şi transportate la periferie. Ele se găsesc pe suprafaţa celulelor maligne, dar pot trece şi în fluidele organismului, devenind astfel foarte importante pentru sero- diagnosticul neoplaziilor. Aceste antigene au fost purificate şi s-au obţinut antiseruri specifice.a. Antigenul carcinocmbrionar (CEA), este o glicoproteină de suprafaţă a celulelor normale ale tractului digestiv al fătului. Se găseşte pe celulele maligne ale tractului digestiv uman (intestin subţire, pancreas, ficat, stomac, colon). CEA apare nu numai în ţesutul neoplazic, ci şi în sângele a 60-80% dintre pacienţii cu tumoră de colon, precum şi la pacienţii cu ciroză alcoolică a ficatului sau cu insuficienţă renală.

32

b. Alfa fetoproteina (AFP) este o alfa-globulină normală a sângelui fetal uman şi dispare la o săptămână după naştere. La adult creşte în cazul carcinornului hepatic, dar şi a unor tumori cu alte localizări.Anticorpii specifici anti-CEA şi anti-AFP, marcaţi radioactiv pot permite, in vivo, depistarea şi localizarea tumorilor şi chiar a metastazelor.c. Antigenul sulfo-glicoproteic (o glicoproteină cu sulf) se găseşte în ţesuturile fetale şi s-a izolat din tumori gastrice.2) Antigenele de transplantare (TATA = tumour associatcd transplatation antigen) sunt detectabile pe suprafaţa celulelor tumorilor induse de carcinogenii chimici. Ele sunt prezente la numeroase tumori experimentale. Demonstrarea indirectă a antigenelor tumorale de transplantare echivalează cu evidenţierea reacţiei de respingere a grefei de ţesut tumoral. Antigenele de transplantare ale tumorilor induse chimic sunt individuale pentru fiecare tumoră, deoarece genele declanşatoare ale malignizării, suferă mutaţii sub acţiunea agentului chimic.Antigenele tumorilor induse chimic sunt slabe sau puternice. Tumorile care apar natural sunt slab sau deloc antigenice, ceea ce explică lipsa răspunsului imun şi imposibilitatea detectării lor prin reacţiile imunitare.Nu se ştie dacă antigenele tumorale sunt prezente pe toate tumorile, şi nici dacă celula devine malignă înainte de a dobândi aceşti markeri distinctivi. Antigenele tumorale pot fi stabile şi se transmit de la o generaţie celulară la alta.3) Antigenele celulelor transformate cu virusuri oncogene ADN sunt comune tuturor tumorilor, indiferent de natura ţesutului şi de specia organismului gazdă. Toate tumorile induse de un virus au antigene comune.Ca localizare, antigenele acestor tumori se găsesc pe suprafaţa celulelor (cele mai importante) şi în interiorul celulelor (în nucleu sau în citoplasmă).4) Antigenele asociate celulelor transformate cu virusuri oncogene ARN sunt, ca şi cele de mai sus, aceleaşi pentru un virus dat, indiferent de celula gazdă. Se deosebesc net de antigenele induse de virusurile oncogene ADN. Tumorile induse de virusurile oncogcne ARN pot avea antigene comune, a căror sinteză este indusă de un grup de virusuri înrudite (antigene specifice de grup sau antigene specifice de tip), codificate de un număr restrâns de virusuri foarte înrudite.Tumorile induse de virusurile oncogene (ADN şi ARN) se pot transplanta în serie. Imunizarea prealabilă a organismului cu virusul ARN inactivat inhibă evoluţia grefei tumorale. Ţesutul tumora! grefat este respins ca orice .grefă de ţesut normal.

Antigene artificialeSunt antigene naturale, modificate chimic prin cuplarea cu o haptenă care le conferă o noua individualitate antigenică şi o noua specificitate de combinare cu aticorpii. S-au obţinut 3 tipuri de antigene artificiale:conjugare haptenă-proteină(haptenele în aceste molecule conjugate joaca rol de epitopi (grupări determinante de specificitate), iar proteina rol de carrier.(substituţie nucleofilă, iodurarea)conjugare proteină-proteină, prin intermediul unor agenţi bifuncţionali de legare, diazotare →→azoproteine)proteine legate de suporturi insolubile, prin reacţii de diazotare.

Antigene sinteticeAntigenele sintetice sunt polimeri de aminoacizi, cu secvenţă cunoscută, obţinut/ in vitro. Avantajul utilizării lor constă în faptul că se poate modifica compoziţia lor chimică, poziţia

33

spaţială a aminoacizilor, greutatea moleculară a polimerilor, facilitând astfel studiul imunochimic al grupărilor determinante de specificitate antigenică.Homopolimerii (AA de acelaşi fel) nu sunt imunogeni decât cu rare excepţii. Copolimerii (formaţi din doi aminoacizi diferiţi), nu sunt totdeauna imunogeni, iar cei rezultaţi prin polimerizarea a 3 aminoacizi diferiţi sunt imunogeni fără excepţie. Cu cai sunt mai heterogeni în ceea ce priveşte compoziţia lor, cu atât sunt mai imunogeni.

ADJUVANŢISunt substanţe care în combinaţie cu un antigen, sau injectate simultan cu acesta, intensifică răspunsul imun specific faţă de antigenul respectiv.Punctul de plecare al introducerii adjuvanţilor în practica imunologică a fost un fapt de observaţie: după asocierea unui vaccin bacterian celular cu un vaccin macromolecular (anatoxină), răspunsul imun (antitoxină) este mult mai intens decât atunci când cele două vaccinuri se administrează separat. După asocierea vaccinului antitifoparatific A şi B cu anatoxină tetanică, (TAB), titrul anticorpilor faţă de anatoxină tetanică este de 20-30 ori mai mare decât în cazul injectării separate a anatoxinei tetanice. Explicaţia acestui fenomen a fost dată mai târziu: corpii celulari bactcricni determină un proces inflamator la locul introducerii vaccinului, care induce un aflux local de celule efectore ale răspunsului imun (limfocite, macrofage). Acestea captează şi fixează anatoxină într-un stoc, de unde este eliberată treptat şi prelungesc durata de stimulare a sistemului imunitar.Cel mai cunoscut şi folosit este adjuvantul Freund, o emulsie de apă în ulei mineral de parafină.Modul de acţiune al adjuvanţilor. Adjuvanţii determină următoarele efecte:1) persistenţa antigenului în organism (întârzierea degradării sale) şi eliberareatreptată în circulaţie; 2) emulsia vehiculează antigenul pe cale limfatică,la tot organismul şi spre ganglionii limfatici unde se va declanşa răspunsulimun; 3) adjuvantul Freund măreşte semnificativ titrul de anticorpi faţă de un antigen şi face imunogene doze mici care altfel nu ar fi imunogene. .Amestecul de adjuvant şi antigen se administrează subcutanat sau intradermic. Administrarea intravenoasă anulează efectul adjuvantului. Este posibilă administrarea decalată la interval de câteva zile (mai întâi a adjuvantului), dacă cele două injectări se fac în acelaşi loc.Efectul adjuvantului Freund este spectaculos pentru dozele mici de aatigen. Stimulează răspunsul imun în special faţă de antigenele timodependente şi favorizează producerea de IgG. Endotoxinele bacteriene au efect adjuvant. Ele suni în aceiaşi timp adjuvanţi, toxine şi factori pirogeni. Sunt lipopolizaharide produse de bacteriile Gram negative (Salmonella, Brucella, Bordetella etc.). Efectul maxim se obţine ramai dacă endotoxina este administrată în acelaşi timp sau la mai puţin de 6 ore după injectarea antigenului.Autoimunitatea. Bolile autoimuneDefiniţieSistemul imun normal are proprietatea să tolereze, să ignore, structurile self (proprii) şi să răspundă al determinanţi antigenici străini(nonself) uneori în mod distructiv. Pierderea toleranţei imunologice fiziologice faţă de self şi apariţia de reacţii faţă de propriile structuri antigenice, o numim AUTOIMUNITATE.Bolile autoimune (BAI) sunt sindroame clinico - biologice determinate de ruperea toleranţei faţă de Ag - ele seif şi sunt caracterizate prin răspunsuri imune umorale sau celulare autoreactive, adică îndreptate faţă de propriile structuri antigenice.Definiţia subliniază că la baza declanşării unui proces autoimun stau două elemente: existenţa unor RIU/RIC(reacţie imunologică umorală – celulară) autoreactive şi eliberarea unor autoantigene. Aceste elemente, deşi sunt caracteristice proceselor autoimune, nu sunt însă şi definitorii, întrucât astfel de răspunsuri şi antigene pot fi întâlnite nu numai în condiţii

34

patologice, ci şi în condiţii de normalitate. Ca atare trebuie să facem distincţie între „starea autoimună” şi „boala autoimună”. Se ştie că prezenţa autoanticorpilor, chiar în concentraţii mai mari, nu determină în mod obligatoriu o boală autoimună (rudele bolnavilor cu BAI au adesea titrul autoanticorpilor crescut, fără să facă boala). Pe de altă parte s-au găsit titruri mari de autoAc la indivizi care nu fac BAI.La normali, eliberarea în mediile lichidiene a diverse categorii de autoantigene este un proces care are loc în mod continuu şi cu o intensitate redusă. Faţă de acestea pot fi declanşate RIU autoreactive care din punct de vedere funcţional sunt esenţiale pentru că ele realizează clearance-ul Ag-elor eliberate mai ales cu ocazia morţii naturale a celulelor. Acest clearance este o funcţie îndeplinită mai ales de către limfocitele B-CD5- care elaborează Ac polireactivi caracterizaţi mai ales prin situsuri combinative pentru Ag largi, ale căror VH/VL conţin CDR - uri formate dintr-un număr mai mare de aminoacizi decât obişnuit, capabile să recunoască mai multe antigene şi nu doar unul singur. Aceste răspunsuri imune autoreactive au deci un efect pozitiv şi, în plus, sunt de intensitate redusă pentru că desfăşurându-se continuu, ele împiedică creşterea concentraţiei de auto - Ag, iar pe de altă parte stimularea Ag -ică la rândul ei este redusă, aceste antigene fiind fie sechestrate (contacte rare), fie tolerate (inhibiţia răspunsurilor faţă de acestea).În condiţii patologice, răspunsurile imune autoreactive prezintă în schimb alte caracteristici: ele sunt intense, au efecte negative prin generarea unor leziuni tisulare severe. În multe cazuri răspunsurile imune sunt combinate (umorale şi celulare), iar stimularea antigenică la rândul ei este intensă, ea fiind realizată fie prin desechestrarea autoantigenelor ca urmare a unor alterări morfologice profunde celulare sau tisulare sau ruperii toleranţei periferice, adică cea a limfocitelor T şi/ sau B prezente în circulaţie şi nedeletate în timus sau în măduva hematogenă.Deci, sumarizând, cauzele posibile ale apariţiei autoimunităţii ar fi:1.Apariţia neoantigenelarAnumite virusuri sau substanţe chimic se pot combina cu autoantigenii modificând configuraţia epitopilor acestora, fapt ce declanşează un răspuns imun de tip umoral (autoanticorpi), care atacă propriile structuri ( anemia hemolitică autoimună ce se instalează după tratament cu d-metildopa).2. Mimetismul molecularÎn mod normal limfocitele T autoreactive, recunoscând autoepitopii criptici (ascunşi, sechestraţi), nu declanşează un răspuns imun (toleranţă). Infecţiile cu microbi care au epitopi comuni cu ai unor autoantigene fac ca limfocitele T autoreactive îndreptate împotriva microbului să acţioneze şi împotriva autoantigenelor cu epitopi comuni. Prin acelaşi mecanism de pierderea toleranţei prin intervenţia Ag- lor străine se poate produce şi cu limfocitele B, care proliferează şi secretă anticorpi faţă de xenoantigeni, cât şi faţă de epitopii comuni ai autoantigenului. Răspunsul imun se îndreptă deci nu numai împotriva agresorului ci şi împotriva autoantigenului (RAA, miocardita, enteropatia glutenică, miastenia gravis, spondilita ankilozantă, artrita reumatoidă.3. Eliberarea autoantigenilor sechestraţi.Pentru inducerea toleranţei faţă de antigenii proprii trebuie să se realizeze contactul dintre aceştia şi sistemul imun în timpul vieţii fetale. Unii antigeni tisulari sunt sechestraţi şi mascaţi în timpul ontogeniei, încât toleranţa faţă de ei nu se produce. Eliberarea acestor antigeni (ca urmare a unei traume sau a unei infecţii) şi expunerea lor în faţa celulelor imunocompetente în timpul vieţii adulte cauzează un răspuns autoimun (producerea unor autoanticorpi îndreptaţi faţă de autoantigenii până atunci sechestraţi).4. Expresia aberantă a moleculelor MHCHiperexpresia moleculelor MHC II are o contribuţie importantă în apariţia stării autoimune sau BAI ( diabet experimental, Basedow), cât şi în cazul MHC I (diabetul insulino-dependent,

35

tiroidita Hashimoto, LES, sindromul Sjogren).

5. Dereglarea reţelei citokinelorSinteza sporită a IL-2 şi/sau răspunsul exagerat la această citokină IL-2 este incriminată în apariţia unor boli autoimune sistemice şi organo-specifice (LES, scleroza multiplă). Deci unele boli autoimune se asociază cu o stare de hiperactivitate a sistemului IL-2, care poate fi consecinţa (1) hiperactivării endogene sau induse de antigen, (2) scăderii inhibitorilor IL-2 şi creşterii concentraţiei acesteia.6. Activarea policlonală.Autoimunitatea poate apare în urma stimulării independente de antigen a limfocitelor autoreactive care nu au suferit procesul de deleţie în timpul dezvoltării ontogenetice. Aceasta stimulare independentă de specificitatea antigenică se numeşte activare policlonală, cu producţie de autoanticorpi îndreptaţi faţă de autoantigeni. Există numeroşi activatori policlonali ai limfocitelor B ( ex: lipopolizaharidul bacterian (LPS).,7. Dereglarea reţelei idiotipice.Deoarece răspunsul imun poate fi reglat de determinanţii idiotipici sau antiidiotipici exprimaţi pe limfocitele B si T, reacţia autoimună poate apare în urma dereglării controlului producerii anticorpilor antiidiotipici ( LES, ciroza biliară primitivă, polimiozita şi sclerodermia).8. Deci apariţia reacţiilor autoimune poate fi consecinţa:Răspuns imun anormal la un autoantigen normalRăspuns imun normal la un autoantigen anormalRăspuns imun anormal la un autoantigen anormalAceste 3 mecanisme acţionează când intervin 3 factori principali:Factorul ereditarFactori declamatori din mediul înconjurător (infecţii)Anomalies funcţionale ale sisemului imun şi\sau perturbări în mecanismele de menţinere a self-toleranţeiClasificarea BAISe utilizează 2 clasificări:A. În funcţie de originea procesului autoimun, distingem două categorii: 1. BAI primitive (primare sau idiopatice), a căror origine precisă nu este cunoscută, şi2. BAI secundare, declanşate secundar desechestrării diverselor autoantigene prin procese severe de tip inflamaţie, necroză, citoliză.B. În funcţie de originea autoantigenelor, pot fi distinse:BAI organospecifice, declanşate de antigene cu specificitate de organ (tiroidita Hashimoto, boala Basedow, diabetul insulino-dependent, pemfigus etc.) şiBAI difuze, ce sunt caracterizate prin apariţia unor RIU autoreactive îndreptate faţă de Ag-ele comune mai multor ţesuturi.Dacă prima clasificare are mai mult un caracter teoretic, cea de a doua este oricum preferabilă întrucât foloseşte criterii clinice. Această clasificare, însă, are dezavantajul de a fi destul de relativă, în sensul că separarea strictă a BAI în organospecifice şi difuze nu poate fi făcută în toate cazurile. Astfel, în evoluţia unor BAI difuze pot fi decelaţi auto - Ac cu specificitate faţă de autoantigene specifice (auto - Ac antieritrocitari, antitrombocitari în LES), tot aşa cum în evoluţia unor BAI organospecifice pot fi evidenţiaţi auto - Ac faţă de autoantigene fără specificitate de organ (auto - Ac antimito-condriali în ciroza biliară primitivă) sau, în fine, la acelaşi bolnav pot fi asociate două BAI (una difuză cu una organospecifică).1. BAI organospecifice:Tiroidita autoimună Hashimoto, mai frecventă la femei în vârstă şi se caracterizează printr-o atrofie progresivă a glandei tiroide. Se constată un răspuns imun autoreactiv combinat (umoral şi celular) cu specificitate faţă de anumite autoantigene tiroidiene. RIU autoreactiv se traduce

36

prin apariţia auto - Ac antimicrozomali, auto - Ac antitiroglobulină şi auto - Ac blocanţi TSH, care sunt responsabili de hipofuncţia tiroidiană şi induc leziuni locale prin reacţie citotoxică. RIC autoreactiv se traduce printr-un infiltrat cu mononucleare bogat în monocite şi mai ales limfocite T citotoxice CD8.Boala Basedow, mai frecventă la femei şi se caracterizează printr-un RIU autoreactiv tradus prin trei categorii de auto - Ac: antireceptor TSH (Ac de tip IgG cu efect stimulant (hipertiroidia), antitiroglobulină şi antimuşchi orbitari (implicaţi în generarea exoftalmiei). Patogenic se crede că este o exteriorizare a unor auto-antigene locale care ar fi rămas sechestrate.Diabetul zaharat insulinodependent, mai frecvent la copii sau tineri, se datorează unui răspuns imun RIU autoreactiv şi se traduce prin prezenţa anticorpilor anticelulă β pancreatică, ei generând local leziuni citotoxice. RIC autoreactiv se traduce prin existenţa unui bogat infiltrat pancreatic cu monocite, macrofage, limfocite T citotoxice CD8- şi celule K.Cardita reumatismală este o BAI secundară, ea având la bază o similitudine structurală între unele antigene streptococice şi antigene miocardice. În aceste condiţii Ac antistreptococici interacţionează nu numai cu Ag specifice (streptococice), ci şi cu Ag miocardice. Ca urmare a reacţiei Ac antistreptococici cu Ag-ele miocardice, local este declanşată o reacţie în cascadă a complementului, care generează un proces inflamator acut şi se soldează cu apariţia unor leziuni miocardice în general severe. Pe de altă parte, se formează cantităţi mari de CIC care se pot depozita multiplu (renal, cutanat), dar şi la nivel miocardic întrucât sunt factori care pot favoriza depozitarea locală a CIC. Astfel, la locul depozitării se produc leziuni miocardice printr-un proces inflamator intens. Aceste leziunile miocardice, dacă sunt suficient de severe, pot contribui la desechestrarea unor autoantigene miocardice care, la rândul lor, pot declanşa şi mai ales întreţine un proces autoimun secundar autentic şi care să evolueze pe cont propriu.Anemia Biermer se caracterizează prin Ac anticelulă parietală gastrică (atrofia mucoasei şi aclorhidria) şi Ac antifactor intrinsec ce sunt implicaţi în diminuarea absorbţiei vitaminei B 12.B. BAI difuzeLupusul eritematos sistemic (LES) este o maladie inflamatorie cronică ce evoluează în pusee caracterizate prin febră, erupţie predominant facială (vespertilio), leziuni sinoviale, leziuni renale de glomerulonefrită membranoasă sau membranoproliferativă.Boala este mai frecventă femei, diferenţa faţă de barbaţi, fiind maximă în intervalul de vârstă 20 - 50 ani (8/1) şi mai mică în perioada de menopauză, respectiv de andropauză (2/1). Această diferenţă ţine probabil de faptul că androgenii ar avea un rol protector, pe când estrogenii un rol agravant. Se remarcă un dezechilibru funcţional între limfocitele T supresoare care sunt substimulate şi limfocitele T helper care pot fi suprastimulate.La baza LES stă un RIU autoreactiv tradus prin existenta: 1. Ac antinucleari şi 2. Ac antifosfolipide/antiglicoproteine plasmatice.1. Ac antinucleari sunt reprezentaţi de către Ac anti-ADN, Ac antinucleoproteine şi Ac antinucleolari, sunt mai puţin caracteristici pentru LES, ei fiind prezenţi şi în serul bolnavilor cu alte BAI (mai ales la cei cu sclerodermie).2. In cea de a doua categorie intră: Ac antifactori ai coagulării ( anti-FVIII) şi Ac antiglicoproteine trombocitare. Efectele acestor Ac sunt diferite în funcţie de densitatea complexelor imune astfel formate pe suprafaţa trombocitară, mergând până la trombocitopenie. O altă categorie de Ac o reprezintă auto Ac- antieritrocitari care distrug prin mecanism citotoxic eritrocitele circulante, explicând apariţia anemiei.Ac antilimfocitari sunt - în ordinea descrescătoare a frecvenţei lor - anticorpi anti-CD8, anti-CD25 şi anti-CD4. Apariţia acestora se soldează în primul rând cu apariţia unor tulburări de imunoreglare, cu distrugerea unor limfocite prin mecanism citotoxic (celulele lupice).Existenţa acestor Ac este responsabilă de apariţia unor leziuni tisulare care au un caracter

37

difuz. Acest lucru poate fi pus în legătură pe de o parte cu faptul că Ac formaţi au un contact cu antigene tisulare cu foarte largă răspândire în organism, cât şi cu constituirea unui exces de CIC, care depozitându-se, pot conduce la iniţierea unor leziuni locale de tip inflamator acut.Se presupune că are loc următoarea succesiune de evenimente: procesul este declanşat ca urmare a eliberării (de cauză necunoscută) a unor antigene tisulare cu largă răspândire care activează un RIU autoreactiv, tradus prin producţie de auto-Ac specifici care local, prin reacţie de tip HSII (declanşarea cascadei complementului, reacţie inflamatorie acută, ADCC) iniţiază apariţia unor leziuni tisulare care, la rândul lor, agravează procesul prin desechestrarea unor cantităţi din ce în ce mai mari de autoantigene. Acestea, la rândul lor, în contact cu autoanticorpii aflaţi deja în titruri mari, formează CIC care se depun la nivel renal, în ţesutul cutanat şi în sinovialele articulare unde, iniţiază leziuni caracteristice. La apariţia acestora mai contribuie şi incapacitatea epurării de către macrofage, secundar, hipocomplementemiei determinată de consumul exagerat prin reacţiile de HS de tip II şi III sau de deficitul înnăscut de sinteză.Deci în general la baza apariţiei BAI stă ruperea toleranţei imunologice faţă de Ag-ele seif (T - dependente) ca urmare a activării limfocitelor T şi/sau B aflate în periferie, nedeletate intratimic sau intramedular; astfel în condiţii patologice, LT din nonreactive pot deveni autoreactive (ruperea toleranţei imunitare).Toleranţa LB faţă de autoantigene este menţinută mai ales prin deleţia clonelor de LTH Ag - specifice. Aceasta toleranţă poate fi alterată fie prin stimulare policlonală a LB de către diverse categorii de virusuri (parvoviru-suri, EBV etc.), fie ca urmare a mimetismului molecular.

INFECŢIA HIV( VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE )

Sindromul de Imunodeficienţă Dobândită (SIDA, AIDS), este o boală complexă, specific umană, infecţioasă şi contagioasă, caracterizată printr-un deficit imun, preponderent celular, care favorizează apariţia de numeroase suprainfecţii (virale, fungice, bacteriene etc.) şi care evoluează stadial, prelungit, progresiv, iniţial având perioade de sănătate aparentă.ETIOLOGIEHIV este un retrovirus (descoperit în 1981-SUA-Gallo, Paris în 1982-3, Montagnier), subfamilia Lentaviridae, posedă o enzimă, reverstranscriptaza (RT), care transmite informaţia genetică dela ARN la AND (invers decât în mod obişnuit) şi are 2 variante HIV1(Europa) şi HIV2.HIV1 are mai multe subtipuri(2 gupe):grupul Major (8 subtipuri A-H). -grupul O(outgroup), cu 3 subtipuri (O1-3).Structură(fig. 1)Nucleocapsidă, (proteică), cu proteinele P.17 (exterior) şi P.24 (mai profund)În interiorul nucleocapsidei se află: 2 lanţuri de ARN viralnucleoproteinele p7 şi p9, enzime: proteaza, integraza şi reverstranscriptaza (RT)anvelopa, (lipidică), are la suprafaţă 72 de formaţiuni aciculare, formate din 2 glicoproteine: Gp.41 şi Gp.120 (asigură penetrarea virionului în celulă)ARN viral este constituit din 3 gene “clasice” (comune retrovirusurilor): gag, pol şi env şi mai multe gene specifice: tat, rev, vif, nef, vpr, vpx.Variabilitatea genomului HIV explică: ·persistenţa infecţiei intracelulare, · rezistenţa faţă de răspunsul imun sau fată de medicamente. Cea mai variabilă dintre genele “clasice” este gena env, care codează g.p anvelopei (Gp.110, Gp.120 şi Gp.160), iar dintre genele nespecifice, gena nef (negative factor).

38

AND-ul viral, are la cele două capete 2 secvenţe genetice denumite LTR (Long Terminal Repeat), care asigură inserarea în AND-ul celulei gazdă, fapt ce explică replicarea virală şi persistenţa infecţiei în aceste celule (persistenţa latentă). Deci virusul rămâne în organism, în celulele ţintă (monocite, limfocite T4), pe care le distruge.Caracteristicele funcţionale ale HIV: 1.Se multiplică în prezenţa anticorpilor (are un îveliş protector), 2. Este limfotrop şi neurotrop, 3. Afectează numai celulele care au pe suprafaţa lor receptorul CD (limfocite T4, macrofage, neuroni etc.)

PATOGENIEARN-ul viral (din celulele ţintă), este transcris în AND-ul celulei gazdă, o parte rămâne în citoplasmă - AND circular, iar cealaltă parte este integrată în genomul celulei gazdă - provirus. Acesta poate rămâne “liniştit” un timp (ani), dar se poate activa sub influenţa unor stimuli mitogeni, fapt ce determină transcrierea AND-ului integrat în ARN viral (mARN), care iese din citoplasma celulei gazdă sub forma de noi virioni, care se învelesc cu glicoproteina gp120 şi astfel se pot fixa pe receptorii CD ai limfocitelor T4 şi ai altor celule (posesoare de receptori CD) cum ar fi: -monocite macrofage, -celule foliculare( ganglionii limfatici), -celule microgliale din SNC(astroglia, oligodendroglia), -celule endoteliale din creier, -celule epiteliale Langerhans, -celule dela nivelul retinei, colului uterin, colonului.După penetrarea (infectarea) acestor celule, ciclul replicativ reîncepe (limfocitele T4 şi celelalte celule amintite devin rezervor de virus), iar acest multitropism explică simptomatologia polimorfă a bolii.Consecinţele replicării virale sunt: -Moartea celulelor ţintă, -Scăderea limfocitelor T4 şi creşterea T8( raport subunitar), -Scăderea imunităţii organismului, -Afectarea sistemului nervos şi ganglionar (tropism special faţă de aceste ţesuturi).Afectarea difuză a sistemului imunitar, în cadrul infecţiei cronice se poate observa prin: -creşterea policlonală a IgG şi IgA, -creşterea de interferon alfa, - creşterea beta 2 globulinelor serice, - scăderea sist. C, - creşterea CIC şi de autoanticorpi circulanţi (antiplachetari, antinucleari etc.), -apariţia anergiei cutanate la tuberculină (ca urmare a scăderii T4), -creşterea susceptibilităţii la infecţi “oportuniste”.Răspunsul imun la infecţie apare în 6-12 săptămâni: IgM apoi IgG, anticorpii neutralizanţi (neprotectori), etc.Infecţia HIV favorizează desvoltarea unor tumori (limfoame, s. Kaposi), prin acelaşi mecanism de deficit imunitar.

EPIDEMIOLOGIESursa de infecţie este omul, purtător asimptomatic sau bolnav (virusul se poate izola din sânge, plasmă, spermă, secreţie vaginală, salivă, urină, lcr).Căile de transmisie pot fi:Sexuală (hetero sau homosexuală). Este cea mai frecventă. Factori favorizanţi: hnumărul de parteneri sexuali, horice tip de relaţie sexuală este potenţial contaminantă, hcu cât stadiul bolii este mai avansat, cu atât riscul de transmitere este mai mare (chiar şi în stadiul de seroconversie, când serologia este încă negativă). hProbabilitatea de infecţie este mai mare în cazul unei femei care are relaţii sexuale cu un partener seropozitiv, decât invers. hProporţia de contaminare se apreciază între 10-60%, dar este suficient şi un singur contact sexual. hBolile cu transmisie sexuală (sifilis, herpes etc.), reprezintă condiţii favorizante de transmisie a virusurilor HIV. hNu sunt dovezi că boala se transmite prin sărut. hUtilizarea prezervativelor reduce considerabil riscul de transmitere.Sangvină, se realizează prin: htransfuzii şi derivaţi de sânge, cu excepţia albuminei şi a IG (sânge recoltat înainte de seroconversie). hMaterial contaminat cu sânge (toxicomani i-v), instrumentar, tratamente parenterale sau investigaţii invazive, înţepături sau leziunii ale

39

personalului sanitar. (riscul este doar de 1% , iar în hepatita B, de 30-40%.).Materno-fetală sau perinatală: hSarcină, pe cale transplacentară sau în cursul naşterii (risc de 15- 40%. hLaptele matern (alăptat). hTratamentul cu AZT în ultimul trimestru de sarcină reduce cu 50% probabilitatea transmiterii.Circumstanţe prin care NU se transmite infecţia: hInsecte-artropode. hPe cale respiratorie. hPe cale digestivă. hPrin contact direct sau indirect cu tegumentele sau mucoasele intacte.Receptivitatea este generală. Grupe de risc: hBărbaţi homosexuali sau bisexuali, cât şi heterosexualii (bărbaţi şi femei), cu parteneri multipli. hConsumatori de droguri pe cale i-v. hPolitransfuzaţi (hemofilici, hemodializaţi). hN. născuţii din mame infectate HIV.Factorii demografici de risc: hmigraţia intensă a populaţiei, hurbanizarea, hnivelul scăzut socio-economic şi al asistenţei medicale, hmorbiditatea mare prin boli cu transmisie sexuală, hnumărul mare al persoanelor intens transmiţătoare (prostituate, homosexuali, toxicomani)Estimarea ponderii actuale a infecţiei HIV pe plan mondial şi naţional:Internaţional există o subevaluare al nr. de cazuri (decelare deficitară, declarare incorectă, eschivare etc.). Se estimează 3 zone de propagare diferită în populaţie a infecţiei (fig 2):Zona I, SUA, Europa de Vest, Australia, cu o seroprevalenţă sub 1%. În această zonă predomină calea de transmisie homosexuală (50%) şi toxicomanii i-v, raportul bărbaţi/femei este de 10/1, iar transmiterea maternofetală este mică (1,5% totalul nou născuţilor)Zona II, Africa, Caraibe (seroprevalenţă între 1-20%.) Aici predomină calea heterosexuală (raportul între sexele infectate este de 1/1), parenterală şi materno-fetală (35% din nou născuţi).Zona III, Orientul Mijlociu, Asia, Europa de Est, bazinul Pacific, în care seroprevalenţa este cea mai mare.In cursul anului 1997 existau : h 30,8 milioane persoane infectate HIV, h 5,8 milioane de infecţii noi, h2,3 milioane decese cauzate de HIVSe apreciază că în anul 2000 tabloul epidemiologic va fi: h40 milioane de persoane infectate, h15 milioane femei (cu tendinţa de egalizare a raportului între sexe), hÎntre 5 şi 10 milioane de copii vor pierde prin SIDA unul din părinţi.

Numărul de cazuri a crescut în ultimii ani(răspândirea bolii, depistare eficientă). Până în aug 1997, au fost raportate 7904 cazuri, (copii 6931), cu 1628 decese (1477 copii). Numărul cazurilor asimptomatice este aproape egal cu al celor simptomatice -SIDA (fig. 4).

Fig. 4 Raportul dintre cazurile asimptomatice şi simptomatice la adulţi şi copii

Particularităţi ale epidemiei din ţara noastrăNumărul deosebit de mare la copii- jumătate din copii înregistraţi în Europa (cifră care s-a ameliorat). Aceasta s-a datorat unei asistenţe medicale necorespunzătoare, dotări tehnice slabe, investigarea incomplectă a donatorilor de sânge etc.Virusul a fost importat de persoane care au făcut deplasări în străinătate. Acest lucru rezultă din ponderea infecţiei în judeţele cu ieşire la mare sau în străinătateExtinderea ulterioară s-a făcut aproape exclusiv pe cale transfuzionalăÎn ultimii ani însă se înregistrează unele ameliorări (dpdv epidem):8scăderea infecţiilor parenterale, 8reducerea numărului de copii infectaţi în colectivităţi şi creşterea celor infectaţi pe cale verticală (mame bolnave), 8Nu s-au înregistrat cazuri de transmitere orizontală la toxicomani, 8Cazurile la homosexuali sunt puţine, 8Transmiterea hetero sau bisexuală este în creştere, 8Calea transfuzională sau parenterală este nesemnificativă, 8Repartiţia pe judeţe arată diferenţe foarte mari, pe primele locuri situându-se judeţele Constanţa, Giurgiu şi municipiul Bucureşti.

40

TABLOU CLINIC. CLASIFICAREClasificarea CDC (Center of Desease Control- 1987), are drept criteriu fazele cronologic evolutive ale inf.(vom aminti ulterior clasificări mai recente).Incubaţia este variabilă (6-12 săpt. în inf. sangvină, 10-14 luni, în calea sexuală)Evoluţia se face în faze (etape), tabloul clinic fiind în legătură cu acestea( fig 5):Stadiul I, Primo - infecţia (infecţia acută). Tabloul clinic este asemănător cu al mononucleozei infecţioase, rubeolei sau gripei.Simptomele în ordinea frecv.) sunt: febră, transpiraţii, astenie, cefalee, mialgii, adenopatii, faringită, erupţii. Mai rar pot apare semne nervoase: meningită, encefalită, encefalopatie, polinevrită, tulburări psihice, etc.Biologic: creşterea limfocitelor, plasmocitelor şi uneori a citolizei hepatice.Simptomele deobicei se remit spontan în 1-4 săptămâni. Anticorpii specifici (seroconversia) apare la 2-12 săptămâni.Stadiul II (inf. asimptomatică). Bolnavul este însă seropozitiv şi contagios. Portajul asimptomatic poate dura şi câţiva ani (2-10). Acest stadiu cuprinde 2 perioade:8de latenţă, fără anticorpi circulanţi (fără posibilitate de diagnostic serologic), dar pacientul este contagios (există replicare virală). 8de seroconversie, caracterizată prin pozitivitatea testelor serologice, contagiozitatea menţinându-se. După un timp de echilibru imunologic, acesta începe să se altereze, datorită scăderii LT4.Stadiul III: sindrom de limfadenopatie generalizată persistentă (LAG): poliadenopatii (cel puţin 2 grupe superficiale extrainghinale), cu o durată de peste 3 luni, febră, astenie, alterarea stării generale.Stadiul IV (visceral). Apare după un interval variabil (mai lung în HIV2 ).Acest stadiu cuprinde 2 perioade:A. Semne clinice sugestive dar nu definitorii (forme minore ale infecţiei HIV), denumită ARC (AIDS Related Complex).Simptome: pe lângă semnele din st. 3, amintim: 8scăderea în greutate (10%), 8febră persistentă (peste 1 lună), 8diaree persistentă (peste 1 lună), 8splenomegalie, 8suprainfecţii cu oportunişti (candida, herpes, CMV etc.), 8la copii: oprirea desvoltării staturo-ponderale, parotidite cronice bilaterale, infecţii oportuniste constante. Unii autori încadrează această perioadă (ARC) în faza III.B. SIDA. Durata variază dela câteva luni, la 1-2 ani, are manifestări definitorii, cu valoare diagnostică, remarcându-se sindromul caşectic (Wasting Syndrom), prezent în mod constant la copii. Aspect clinic:Manifestări pulmonare (mortalitate 50%): 8pneumonie cu pneumocistis carinii, cu CMV sau cu mycobacterii atipice intracelulare (M. kansasii, M. avium), 8tbc pulmonar, 8infecţii cu fungi (candida, aspergillum, nocardia), 8pneumonie interstiţială limfoidă (copii)Manifestări neuropsihice: 8encefalita acută (precoce), 8encefalita subacută tardivă (evoluţie progresivă spre demenţă), 8toxoplasmoza cerebrală, 8meningita cu HIV, criptococozică, sau cu germeni rari (inclusiv b. Koch), 8encefalita cu CMV şi virus Papova, 8focare cerebrale cu mycobacterii, candida, nocardiaManifestări digestive: 8diaree persistentă, malabsorbţie, pierdere ponderală, infecţii digestive cu diferiţi agenţi oportunişti: candida (candidoză oro şi esofaringiană), criptosporidium, CMV, manifestate ca enterocolite acute sau cronice, bacterii (Salmonelle, mycobacterii, campylobacter) ® diaree trenantă, recidivantă, colite cronice. 8afectări hepatobiliare: angiocolite micotice sau cu CMV, hepatite cronice cu micobacterii, protozoare sau virusuri (inclusiv v B,C)Manifestări neoplazice: 8sarcomul Kaposi, cu o evoluţie rapidă şi severă, 8limfoame maligne nehodgkiniene

41

Manifestări cutanate şi mucoase: herpes cronic, infecţii cu VZV, candidoze bucale, anogenitale, leucoplazia păroasă a limbii (v. Ebstein-Barr), dermatoze, prurigo, sindrom Reyter.Alte manifestări clinice: 8oculare (retinită CMV), 8hematologice (purpură trombocitopenică autoimună), 8cardiace( miocardită, pericardită), 8 infecţii bacteriene cu diferite localizări: listeria, pneumococ, haemophillus, etc)Clasificarea actuală a infecţiei HIV, este clasificarea CDC(1993 -Atlanta), care foloseşte 2 criterii corelate (tab 1):1. Numărul de celule L(CD)4 pe mmc, care este exprimat prin 3 categorii: peste 500, între 200-500, sub 200.Stadializarea clinică:- Categoria A: infecţia asimptomatică, primoinfecţia, limfadenopatia generalizată.Categoria B: angiomatoza bacilară, candidoză orofaringiană sau vaginală, sindromul general (febră, diaree peste 1-2 luni), leucoplazia păroasă a limbii, herpes zoster recidivant, purpură trombocitopenică, neuropatie periferică.Categoria C (corespunde bolii SIDA): candidoză bronşică, traheală sau orofaringiană, coccidioza şi/sau criptococoza diseminate (extrapulmonar), infecţie diseminată cu CMV, criptosporidioza intestinală, encefalopatia cu HJV, histoplasmoza diseminată, sarcom Kaposi, limfom Burkitt sau alte limfoame, tbc cu orice localizare, pneumonie cu pneumocystis carinii, septicemia cu Salmonelle nontyphi, toxoplasmoza cerebrală, sindrom caşectic.Clasificarea actuală la copiii (CDC 1994) este asemănătoare, cu deosebirea că stadializarea clinică are 4 categorii (N,A,B,C), iar cele 3 grupe ale numărului de L(CD)4, au praguri mai înalte în funcţie de vârsta copilului.DIAGNOSTIC Se repetă după trei luni

Infecţie HIV1 Epidemiologic. Apartenenţa bolnavului la o grupă de risc, deplasări sau provenienţa dintr-o zonă endemică.2 Clinic. Semnele caracteristice apar doar din stadiul III, dar şi până atunci se pot asocia diverse simptome sugestive.3.Laborator (fig.6) Se poate face prin 2 metode de bază(primele 2):Diagnosticul se confirmă numai pe baza datelor de laborator şi se bazează pe evidenţierea anticorpilor anti-HIV.1. Testul ELISA (generaţia I, II, III), evidenţiază anticorpii totali şi are o sensibilitate şi specificitate de 99%. Acesta poate fi fals negativ (in fereastra imunologică situată între momentul infectant şi apariţia anticorpilor, dispariţia progresivă a anticorpilor) şi fals pozitiv, în cazul altor situaţii (boli autoimune, limfoproliferative, politranfuzaţi, boala Hdgkin, inperfecţiuni de laborator sau la copii până la 18 luni din cauza transferului transplacentar de anticorpi materni care sunt de tip IgG). Un test pozitiv se reperă după 2-3 luni, NU se comunică bolnavului până nu se confirmă prin testul Western-Blot.2. Testul WESTERN-BLOT (imunoenzimatic), este de confirmare. Deoarece este dificil de executat şi costisitor, este folosit numai ca test de confirmare (şi nu de depistare).3. În laboratoarele de cercetare sau cu o dotare tehnică deosebită, se mai pot executa:Evidenţierea virusului în culturi de limfocite umane,Determinarea antigenului P24 (creşterea titrului = prognostic nefavorabil şi reflectă replicarea virală intensă şi epuizarea capacităţii limfocitelor B de a produce anticorpi.Evidenţierea genomului viral, respectiv al ARN-ului plasmatic sau al AND-ului proviral celular prin tehnica PCR, care asigură un dg. precoce şi sensibil.Depistarea proteinei nef, care apare precoce(în cel. infectate)Aceste tehnici oferă informaţii despre încărcătura virală (viral load) şi sunt utile în:

42

hDiagnosticul la nou născuţi din mame seropozitive h Urmărirea evoluţiei bolii h Evaluarea eficacităţii tratamentului antiretroviralTeste nespecifice (de confirmare a stării imune):hNr. de leucocite (leucopenie, sub 4000/mmc), hNr. limfocitelor (limfopenie sub 1500/mmc), hNeutropenie, hAnemie, hTrombocitopenie, hScăderea limfocitelor T sub 400/mmc(raport T4/T8 subunitar). Acestea (LT) pot aprecia şi deductiv (în funcţie de nr. total de Li/mmc: peste 2000 de Li total pe mmc corespunde la 500 T4, între 1000-2000 la 200 T4, iar sub 1000 Li = sub 200 T4. Încadrarea întruna din aceste 3 categorii, constitue şi un indice prognostic. Astfel riscul de a se ajunge la boala SIDA în următorii 3 ani creşte în ordinea amintită la 16%, 46% şi respectiv la 87% (tabel 2 ), h Hiper-gamaglobulinemie (IgG, IgA), h Anergie la intradermoreacţii (BCG), hPrezenţa de autoanticorpi (a-fibră netedă, antinucleari)Corespondenţa între T4 şi Li totale. Risc SIDA tab 2Li totale/mmc T(CD)47/mmc Risc SIDA(3 ani)>2000 >500 16%1000-2000 200-500 46%<1000> 10%, · diaree cronicăBiologici: ·limfopenia CD4, ·beta 2 microglobulinemia, ·antigenemia şi/sau anticorpi P24, ·ARN-ul viral (PCR)Supravegherea pacienţilor infectaţi HIV:·Este complexă (colaborare între mai multe categorii de personal sanitar), ·necesită un program de asistenţă socială, ·Examen clinic complex la 3 sau 6 luni în funcţie de statusul imunologic (numărul de T(CD)4), ·Deşi în perioada asimptomatică se recomanda expectativa, din anul 1997 se indică începerea tratamentului antiretroviral complex imediat ce se depistează infecţia HIV, indiferent de stadiul evolutiv.TRATAMENTDeşi la ora actuală nu există un chimioterapic virulicid eficient, dispunem de câteva elemente terapeutice a căror obiective sunt: ·inhibarea replicării viarale (tratamentul etiologic), · creşterea capacităţii de apărare (imunomodulare, imunoglobuline, etc), ·tratamentul infecţiilor (oportunişti sau alţi germeni)1. Medicaţia ANTIVIRALĂ:ZIDOVUDINA (AZT) sau RETROVIR, inhibă replicarea virală prin intermediul RT şi încetinesc evoluţia infecţiei. Efecte secundare posibile: anemie, neutropenie). NU se administrează niciodată în monoterapie.B Didanosina (DDI, Di-deoxi-inosina sau Videx), efecte mai slabe decât AZT şi Dideoxicitidina (DDC, Zalcitabina, Hivid), cu o toxicitate mai mică şi nu induce rezistenţă. Este indicată în asocieri.C. Lamivudina (3CT, Apivir), tot un inhibitor de revers-trnscriptază, de rezervă, indicată în asocieri, este folosită şi în tratamentul hepatitei cronice virus B.D. Stavudina (D4T, di-deoxi-timidină, Zerit), este un preparat de rezervă. cu penetraţie bună în SNC(40%).E. Inhibitori de proteaze:-Sequinavir (Invirase) şi Indinavir (Crixavir), care nu se adminisrtează la copii.- Ritonavir (Norvir) şi Nelfinavir folosite în pediatrie.Alte chimioterapice anti- virale:- Foscarnet şi Acyclovir- CAF (Limfocit T8 Cell Antiviral Factor)2. Tratamentul IMUNOMODELATOR, se referă la gamaglobuline. I-V, IFN gama, reechilibrare citochinică, interleukine 1-2, TNF-alfa, anabolizante, pentoxifilină, rolipram, etc.3 Tratamentul INFECŢIILOR oportuniste (câteva situaţii mai frecvente) tab. 3

43

4. Tratamentul ANTICANCEOS (s. Kaposi, limfoame), dacă e cazul5. Terapia COMPLEMENTARĂ (b acidofhillus, aloe, ginseng, glycyrrhizin, hysop, propolis, seleniu, Zn etc). Este opţională, nu se practică decât în asociere cu celelalte terapii.

GERMENE CHIMIOTERAPIC ALTERNATIVĂPneumocystis carin Cotrimoxazol,TMP 20mg/k PentamidinăCriptococcus Flucoanzol 400 mg Ifraconazol, Amfoteric, FlucitozCandidaHistoplasma Amfotericină B o,1 mg/kgcFluorocitozină 200 mg KetoconazolToxoplasma Pirimetamină + Adiazină Pirimetamină + ClindamicinăCMV Gancyclovir i-v 10-20 mg/kg Foscarnet 200 mg/kgHerpes simplex Acyclovir 100-200 mg x 5/zi Vidarabină 15 mg/kgc/zi 10 zileV Varicelo zost Acyclovir 30 mg/kgc/zi 10 FoscarnetMycobacterium tuberculosis HIN, Rifampicină, Pirazinamidă, Amikacin Etambutol, Clofazimin, Ciprofloxacin, AzitromicinMycobacterii atipice (M. Avium) Claritromicină, Clofazimin, Rifabutina, Etambutol Ciprofloxacin, AzitromicinPneumoc, Haemop Augmentin+Gentamicină Cefalosporină II,III + AmikacinSalmonelle (non tif) Augmentin+Pefloxacină Unasin+Ciprofloxacină

Tendinţe actuale în tratamentul antiretroviralA. Asocierea medicamentelor antivirale. Premize: ·Efect aditiv sau sinergic ce depăşeşte eficienţa unei monoterapii, ·Scăderea încărcăturii virale, ·Reducerea toxicităţii prin folosirea unor doze mai miciScheme de asociaţie: ·biterapie: AZT+DDI sau AZT+DDC, ·triterapie: AZT+DDI (sau DDC)+Indinavir (Saquinavir, Ritonavir), la adulţi, iar la copii:AZT+DDI+NelfinavirB. Tratament antiviral precoce (replicare v. continuă) Avanteje:8populaţia virală are o structură mai omogenă, 8evită sau întârzie fenomenul de rezistenţă, 8sinergism de acţiune antivirală cu sistemul imun încă funcţional, rezultând o eficienţă terapeutica mai mare.PROFILAXIEProfilaxia primară, → prevenirea infecţiei, adresându-se celor 3 verigi epidemiologice principale.Profilaxia secundară, → prevenirea agravării şi a complicaţiilor bolii (în primul rând al infecţiilor oportuniste).Profilaxia terţiară, → prevenirea evoluţiei letale, prin tratamentul complex, precoce, al recidivelor sau de întreţinere.Profilaxia primară. (profilaxia secundară şi terţiară au fost amintite)A. Sursa de infecţie →supraveghierea serol şi epid a grupelor de risc (prostituate, homosexuali, venerici, politransfuzaţi, contacţi sexuali cu infectaţi HIV), cât şi al unor grupe selectate: gravide, examene prenupţiale, donatori, personal medico-sanitar etc.B. Calea de transmisie:a. Calea sexuală. Educaţie sexuală (homosexualitate, parteneri multipli, măsuri de protecţie-prezervative, etc.)b.Calea sangvină: ·testarea donatorilor, ·limitarea transfuziilor, ·controlul donatorilor de organ, ·tehnici medic aseptice, ·protecţia personalului medico-sanitar, ·Profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti cu HIV.c. Calea materno-fetală: investigarea gravidelor, întreruperea sarcinii la femeile infectate,

44

asistenţa corespunzătoare a mamei şi copilului seropozitivi, măsuri de contracepţie.C. Populaţia receptivă. Pe lângă măsurile generale amintite, astăzi se lucrează la vaccinul anti-HIV, care nu a intrat încă în uz.PARTICULARITĂŢI ALE INFECŢIEI HIV LA COPIIEpidemiologie – calea principală de transmitere este maternofetală. Sunt peste 1 milion de copii infectaţi (în scădere în Europa).Clinică; sunt 2 forme de evoluţie la copil:a. Forma severă precoce. Contaminare intrauterină precoce. Deficitul imunitar sever se instalează în câteva luni. Simptomele ( apar rapid în 3-15 luni) sunt:·Staţionarea (sau scăderea) în greutate, ·poliadenopatie, ·hepatomegalie, splenomegalie, ·Complicaţiile infecţioase frecvente: candidoză, pneumonie cu pneumocystis carinii, encefalopatia, care duce de obicei la deces până la 4-5-ani.b. Forma lent evolutivă. Tulburări imunitare se observă doar după câţiva ani. Apar aceleaşi simptome, însă mai lent şi şterse. Evoluţie asemănătoare cu a adulţilor.Complicaţii:Pulmonare: pneumonie cu pneumocysti carinii, cu pneumococ, H. influenzae, stafilococ, bacili gram neg., TBC, infecţii virale (CMV, v rugeolic, VZV, VRS) şi micotice (criptococcus, candida, aspergilus)Digestive: diaree rebelă, recidivantă produsă de germeni (Salmonelle, Shigelle, Campylobacter), de virusuri (CMV), fungi (candida) şi protozoare (Cryptosporidium)Determinările viscerale se deosebesc de boala adultului prin:Frecvenţa pneumoniei interst limfoide, ·Manifestările neurologice (encefalopatia în speţă) sunt mai precoce şi mai grave, ·Apariţia tumorilor este mai rară (sarcom Kaposi), ·Manifestările hematologice (citopenie autoimună) sunt mai frecvente şi mai severe.Diagnosticul este mai dificil decât la adultCopii născuţi din mame HIV pozitive, sunt infectaţi în proporţie de ¼. Deoarece această categorie au anticorpi materni IgG, testele clasice de diagnostic sunt impracticabile. Din acest motiv, suntem obligaţi să recurgem la testele de evidenţiere a virusului (amintite), care sunt mult mai dificile şi costisitoare.Copiii peste 18 luni (indiferent de calea de transmisie - maternofetală sau sangvină), deoarece răspunsul imun este deja realizat, beneficiază de metodele clasice de diagnostic ale adultului.TratamentulObiectiv: prevenirea infecţiilor oportuniste (a complicaţiilor infecţioase), vizând următorii agenţi patogeni: Pneumocystis carinii (Cotrimoxazol, Pentamidină), Candida albicans (Ketokonazol, Nizoral), alţi germeni (diferite antibiotice “de rezervă”, la care se adaugă gamaglobuline i-v).Vaccinări. Copiii infectaţi HIV vor fi vaccinaţi conform calendarului vaccinal (cu excepţia vaccinului BCG).Tratamentul antiviral cu AZT (Retrovir) se administrează numai peste 3 luni, în doză de 20-30 mg./zi în 4 prize. La copii se indică folosirea preparatului Nelfinavir , sau a asociaţiei AZT + DDI+Nelfinavir Se face sub un strict control de laborator, iar rezultatele sunt mai modeste decât la adulţi.

ASLO

Informaţii generale Streptolizina este o hemolizină produsă de streptococii de grup A. La pacienţii infectaţi,

45

streptolizina O acţionează ca un antigen faţă de care organismul dezvoltă un răspuns umoral specific (antistreptolizina O=ASLO). Titrul ASLO începe să crească la 1 săptămână după instalarea infecţiei streptococice şi atinge un maxim la 2-4 săptămâni. În absenţa complicaţiilor sau a reinfecţiei, titrul ASLO revine la normal după 6-12 luni3.

Este analiza care descoperă in sângele bolnavilor anticorpii antistreptococici, care se numesc antistreptolizine. Rezultatele se exprima in unităţi ASLO/ml ser.Anticorpii anti streptolizina O apar împotriva unei enzime produse de streptococii b -hemolitici de grup A . Creşterea titrului de anticorpi anitistreptolizina O se asociază cu apariţia unor afecţiuni poststreptococice: febra reumatismala, ( cardita, poliartrita, choreea minor, noduli subcutanaţi, eritem ), glomerulonefrită poststreptococică. 

Titrul ASLO este crescut în 80-85% din cazurile de infecţie streptococică A. Nivelul anticorpilor ASLO atinge valori foarte mari în special în reumatismul articular acut, de aceea titrurile persistent scăzute pledează împotriva acestei afecţiuni

Recomandări pentru determinarea ASLO• confirmarea expunerii la streptolizină streptococică;3

• test util în diagnosticul condiţiilor asociate cu infecţii streptococice: reumatism articular acut, glomerulonefrită, endocardită, scarlatină1.Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate)2.Specimen recoltat – sânge venos2.Recipient de recoltare -vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator2.Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare2.Volum probă – minim 0.5 mL ser2.Cauze de respingere a probei – specimen intens lipemic, contaminat bacterian sau intens hemolizat2.Stabilitate probă – serul este stabil 2 zile la temperatura camerei; 2 zile la 4-8ºC; 6 luni la –20ºC2.Metodă - imunoturbidimetrică2.

Valori de referinţă

Vârstăvaloare

(UI/mL)

0-16 ani <150

>16 ani <200

Interpretarea rezultatelor.

Limite şi interferenţe

46

• Titrul ASLO poate fi crescut şi la unii purtători sănătoşi de streptococ betahemolitic grup A.• Numai 25% dintre pacienţii cu streptococie cutanată au titrul ASLO crescut. La aceşti pacienţi se recomandă determinarea anticorpilor anti-DNAaza B.• Tratamentul antimicrobian suprimă răspunsul umoral faţă de streptolizina O, de aceea testul nu este indicat la pacienţii care au primit recent antibiotice.• b-lipoproteinele din serul pacienţilor cu boli hepatice neutralizează proprietăţile hemolitice ale streptolizinei O, determinând obţinerea de rezultate fals crescute.• În cazul specimenelor de ser contaminate cu Bacillus cereus sau Pseudomonas, b-lipoproteinele existente în produşii de creştere bacterieni neutralizează proprietăţile hemolitice ale streptolizinei O, determinând obţinerea de rezultate fals crescute.• În cazuri foarte rare, prezenţa gamapatiei monoclonale, în special IgM (macroglobulinemia Waldenström) poate determina rezultate eronate.

Creşteri anormale 

O reacţie pozitiva cu valori de peste 300 U/ml arata ca în trecutul apropiat la bolnavului a fost o infecţie cu streptococ, fie în gat, nas fie în alta parte a corpului, chiar dacă în prezent microbul  nu se mai găseşte în organism. În unele cazuri reacţia iese pozitivă şi la persoanele care poarta streptococul in gat, fără să prezinte semne de infecţie streptococica.Analiza ASLO se recomanda atât pentru depistarea infecţiilor streptococice (faringita, amigdalita, scarlatina) cât şi pentru urmărirea evoluţiei în timp a acestor boli spre vindecare.Revenirea la normal a valorilor ASLO indica o vindecare a infecţiei streptococice pe când creşterea acestora sugerează o noua infecţie cu streptococ. De aceea repetarea acestei analize este importanta nu numai pentru tratamentul cu penicilina a infecţiei, dar şi pentru prevenirea complicaţiilor ce pot surveni după infecţia cu streptococ mai ales la copii si tineri: reumatism articular acut, boli de inima, boli de rinichi (glomerulornefrita). 

ANTI RECEPTOR TSH Informatii generale

Aticorpi TPO ( anti tiroid peroxidaza )·    TPO ( anti tiroid peroxidaza ) se găseşte în microzomii tirocitelor şi se exprima pe suprafaţa celulelor atipice , în asociaţie cu tyroglobulina ( TG ) are rol esenţial in iodinarea L-tyrozinei si formarea hormonilor tiroidieni T4, T3 si fT3·    TPO are potenţial autoantigenic.·    Determinarea concentraţiei serice de anti TPO este utilă in diagnosticul tiroiditelor autoimune: Hiperfunctia tiroidiana din boala Graves se datorează autoanticopilor îndreptaţi împotriva receptorului pentru TSH (TRAb). TRAb se leagă de receptorul pentru TSH de pe suprafaţa tirocitelor şi acţioneaza ca agonişti de tirotropină activand mecanismele care duc la creşterea producţiei şi eliberării de hormoni tiroidieni. Anticorpii îndreptaţi împotriva acestui receptor sunt heterogeni ca natură, astfel că pot avea atât efecte stimulante cât şi inhibitorii, dar per global predomina efectul stimulator.

TRAb sunt detectati la 80% din pacientii cu boala Graves netratata. Mai rar, pot fi depistaţi si la pacenţii cu tiroidita Hashimoto şi la cei cu mixedem primar.

Persistenţa TRAb la pacienţii aflaţi sub medicaţie antitiroidiana constituie un factor de risc pentru recăderea bolii la intreruperea tratamentului.

47

Deoarece TRAb aparţin clasei IgG, este posibil transferul placentar de la mama la fat. Daca pacientele cu boala Graves prezinta o concentraţie crescuta de TRAb în trimestrul 3 de sarcină, fătul are risc crescut de a dezvolta hipertiroidie neonatala asociată cu o incidenta mare de malformaţii congenitale şi mortalitate.

Recomandari pentru determinarea TRAb –

-diagnosticul diferenţial al hipertiroidismului;

-evaluarea oftalmopatiei endocrine;

- urmarirea femeilor gravide cu istoric de boala Graves;

-monitorizarea tratamentului bolii Graves;

-evaluarea hipotiroidismului în situaţiile în care este suspectată prezenţa de anticorpi blocanţi;

- evaluarea pacienţilor cu afecţiuni tiroidiene la care tabloul clinic este variat sau nespecific.

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate) sau postprandial (dupa mese).

Specimen recoltat – sange venos.

Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separă serul prin centrifugare in aceeasi zi.

Volum proba – minim 0.5 mL ser.

Cauze de respingere – specimen intens hemolizat, lipemic sau contaminat bacterian.

Stabilitate proba – daca testul se efectueaza in 48 ore, serul se pastreaza la 2-8 grade °C; daca nu, serul se va pastra la -20 °C max. 6 luni1

Metoda - imunochimica cu detecţie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA); se detecteaza atat anticorpii cu efect stimulator cat si cei cu efect blocant1.

Limita de detecţiee – 0.3 UI/L.

Valori de referinta

Limita de decizie clinica: 1.75UI/L (sensibilitate 96%, specificitate 99% pentru detectarea bolii Graves).

Limite si interferenţe

• Interferenţe analitice

48

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

-tratamentul cu biotina în doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomandă ca recoltarea de sange să se  facă dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

-titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu. 

Anti -TPO

 Valori normale

0 - 34 IU/ml

Creşteri anormale

·    90% din pacienţii cu tiroidita Hashimoto cronica·    70% din pacienţii cu boala GravesNivelul seric al anti TPO nu este totdeauna corelat cu starea clinica, un nivel normal nu exclude boala , dar reapariţia anti TPO după remisie poate însemna o recrudescenta a bolii.Valori crescute se întâlnesc in:

·    Tiroidita Hashimoto·    Boala Graves·    Mixedem idiopatic·    Boala Addison·    Tiroidita Riedl

Semnificaţii clinice

·    Tiroidite - in special pentru detecţia tiroiditelor cronice limfocitare ( b.Hashimoto )·    Hipotiroidism primar ( forme subclinice, latente )·    Hipertiroidism - mai ales ca analiza adiţionala la determinarea TRAK ( anticorpi antireceptori TSH ) la pacienţi cu boala·    Graves Gusa endemica pentru evaluarea prezentei unei boli tiroidiene autoimune suprapuse

Anti HBs

Informatii generale

Hepatita virala B se vindeca in totalitate la 90% dintre pacienţi în decurs de 12 saptamani, cu dispariţia AgHBs şi apariţia anticorpilor protectori anti-HBs.

Anti-HBs sunt prezenţi in ser la 4-6 luni de la debutul bolii si raman detectabili la 80-90% dintre pacientii cu virusul eliminat.

49

Prezenta anticorpilor anti-HBs fara AgHBs detectabil indică vindecarea dupa o infecţie cu VHB, absentă contagiozităţii şi imunitate faţa de o infecţie ulterioara cu VHB; în caz de expunere, pacientul nu necesită administrarea de gamaglobuline; sangele lui poate fi transfuzat.

Anti-HBs apar şi dupa transfuzii prin transfer pasiv.

Prezenta anti-HBs poate fi utilizata pentru a demonstra eficienta programelor de imunizare. Apar la 90% dintre adultii sanatosi dupa administrarea a 3 doze imunizante; 30-50% dintre acestia pierd anticorpii dupa 7 ani si necesita revaccinare.

Recomandãri pentru determinarea anti-HBs

•  monitorizarea evolutiei infecţiei acute cu hepatita B;

•  monitorizarea eficientei programelor de imunizare1;4.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)2.

Specimen  recoltat - sange venos2.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator2.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C2.

Volum proba - minim 0.5 mL ser2.

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat; specimen lipemic; specimen expus la temperaturi ridicate; specimen contaminat bacterian2.

Stabilitate proba - serul este stabil 6 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C; evitati decongelarea/recongelarea2.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)2.

Valori de referinta  - <10 UI/L2.

Limite si interferenţe

Un numar mic de persoane dobandesc o infecţie cu VHB dupa ce au dezvoltat un titru ridicat de anticorpi anti- HBs datorita unui VHB mutant.

In hepatita fulminanta anticorpii apar precoce si pot coexista cu un titru scazut de antigene.

La purtatorii cronici nu este prezent nici nu anticorp de tip IgM, dar titrul antigenelor este foarte ridicat1.

•  Interferenţe analitice

50

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu2.

Anti HBs - anticorpi specifici de tip Ig G,  anti-antigene de suprafaţa a virusului hepatitei B.Când testul este pozitiv, înseamnă ca persoana respectiva are deja dezvoltata imunitate împotriva virusului hepatitei B 

Valori normale

> 2 IU/l

Interpretarea rezultatelor pt Anti HBs

Domeniul de măsurare -2.00-1000 UI/l ( defineşte limita de detecţie şi maximum  curbei de referinţa).Valorile sub limita de detecţie se exprima astfel  < 2.00UI/L.Valorile peste limita de detecţie  se exprima astfel > 1000 UI/L sau > 100 000 UI/L pentru eşantioanele diluate  1/100 ( diluţia se face manual sau automat cu ser fiziologic sau ser uman negativ ptr HVB, iar rezultatul se înmulţeşte cu factorul de diluţie).Eşantioanele al căror rezultate sunt < 10 UI/L sunt negative.Eşantioanele al căror rezultate sunt  > 10 UI/L sunt pozitive. Semnificaţie clinica 

Anti HBs apar după o hepatita cu HBV (semn de convalescenta sau imunitate) sau după vaccinare contra hepatitei B.Anti HBs sunt detectabili toata viata.Au rol de monitorizare a succesului terapeutic in hepatita  de tip B acuta.In cazul vaccinării anti HVB permite verificarea necesităţii şi  succesului

a.-Ac anti HBc

Informatii generale

Exista un antigen central al VHB, Ag HBc, care nu se gaseste in sange ci numai in celulele hepatice infectate. Anticorpii fata de acest antigen, anti-HBc, apar in sange destul de timpuriu, inaintea anti-HBs, avand valoare diagnostica.

Anticorpii anti-HBc devin aproape intotdeauna detectabili in perioada de incubatie a bolii. Dupa disparitia antigenului HBs si inainte de aparitia anticorpilor anti-HBs (” fereastra imunologica “), anticorpii anti-HBc si anticorpii anti-HBc-IgM pot fi singurii indicatori ai prezentei hepatitei B acute.

51

Datorita persistentei anticorpilor anti-HBc (de obicei o perioada lunga dupa infectare), detectarea acestor anticorpi este utila in scop epidemiologic, pentru a constata prevalenta infecţiei cu VHB in anumite grupe de populatie.

Titrul anticorpilor anti-HBc determinat la purtatorii sanatosi de antigen HBs este in medie de 10 ori mai mare fata de cel depistat la  pacientii cu hepatita acuta B, in timp ce la pacientii cu hepatita cronica B este in medie de 100 de ori mai mare. Un titru foarte ridicat de anticorpi anti-HBc chiar si la persoanele cu Ag HBs negativ, sugereaza prezenta hepatitei cronice B (infecţie cu VHB criptica)2.

Recomandari pentru determinarea anti-HBc

• diagnosticul hepatitei B acute si cronice;

• verificarea rezultatelor pozitive obtinute pentru AgHBs si anti-HBs3.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)1.

Specimen recoltat - sange venos1.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator1.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C1.

Volum proba - minim 0.5 mL ser1

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat; specimen care contine azida de sodiu; specimen expus la temperaturi ridicate;specimen contaminat bacterian1.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 5 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C; Evitati

decongelarea/recongelarea1.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)1.

Valori de referinta - anti-HBc negativ1.

Limite si interferenţe

Testele noi utilizate in determinarile de anti-HBc contin un agent reducator care distruge anticorpii IgM si astfel se mareste semnificativ specificitatea pentru determinarea anti-HBc-IgG1.

•  Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

52

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic1.

 

Informatii generale

Anticorpii anti-HBc-IgM apar in ser in timpul proliferarii active a virusului hepatitei B. Ei pot fi detectati in titru ridicat pentru o scurta perioada de timp in cursul stadiului acut al bolii, interval ce acopera fereastra serologica, dupa care scad la niveluri joase, caracteristice fazei de convalescenta3. Titrul cel mai mare de anti-HBc-IgM este depistat in saptamanile 2-3 de boala. In majoritatea cazurilor acesti anticorpi raman detectabili o perioada mai mare de 2 luni si, intr-un procent redus, mai mult de 1 an, chiar in conditiile vindecarii hepatitei2.

Impreuna cu anti-HBc pot fi singurii markeri serologici prezenţi dupa ce AgHBs si AgHBe au disparut, dar inainte ca anticorpii corespunzatori sa fi aparut, si pot diferentia infectia acuta cu VHB de cea cronica.

Testele de determinare a anticorpilor anti – HBc – IgM se fac impreuna cu determinarile de antigen HBs, pentru identificarea infectiilor acute cu virusul hepatitei B3.

Anti – HBc – IgM pot fi detectati si in hepatita cronica B, insa aproape intotdeauna in titruri mici. In hepatita cronica B prezenta si titrul anti – HBc – IgM se coreleaza cu activitatea inflamatorie a bolii. Astfel anti-HBc-IgM pot fi utilizati in monitorizarea hepatitei B cronice, iar unii autori considera detectarea anti – HBc – IgM ca un semn favorabil in cursul tratamentului cu interferon2.

Recomandari pentru determinarea anti – HBc – IgM 

•  diagnosticul hepatitei B acute;

•  monitorizarea hepatitei B cronice2.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)1.

Specimen recoltat - sange venos1.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator1.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C1.

Volum proba - minim 0.5 mL ser1.

53

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat; specimen expus la temperaturi ridicate; specimen contaminat bacterian1.

Stabilitate proba - serul este stabil 6 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C; evitati decongelarea/recongelarea1.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)1.

Valori de referinta – anti – HBc – IgM negativ1.

Limite si interferenţe

In cazul hepatitei B cronice, titrul mare al anticorpilor anti-HBc-IgG poate sa interfere cu determinarea

anti – HBc – IgM, dand rezultate fals pozitive, daca blocarea acestora este insuficienta2. 

•  Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

-tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

-titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

-anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic.

Anti -HBe

Informatii generale

Anti-HBe apar dupa disparitia AgHBe şi rămân detectabili timp indelungat. Indică scăderea gradului de contagiozitate şi sugerează un prognostic bun în ceea ce priveşte rezoluţia infecţiei acute. Asocierea cu anti-HBc, în absenta AgHBs şi a anti-HBs, confirmă diagnosticul de infecţie acuta recenta (2-16 saptamani).

Investigarea anti-HBe nu este recomandata pentru determinarea prevalentei infecţiei cu VHB, avand in vedere ca anti-HBe se intalnesc mult mai rar decat anticorpii anti-HBc sau anti-HBs. Practic toate serurile anti-HBe pozitive, sunt si anti-HBc pozitive.

Atat testarea AgHBe cat si a anti-HBe se recomanda doar la serurile AgHBs pozitive3.

54

In cursul terapiei cu interferon, disparitia antigenului HBe si aparitia anticorpilor anti-HBe constituie un element de prognostic favorabil2.

Recomandari pentru determinarea anti-HBe

•  investigarea gradului de infectiozitate a serului;

•  monitorizarea infectiilor cu hepatita B acuta sau cronica2.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)1.

Specimen recoltat - sange venos1.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator1.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza imediat ; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C1.

Volum proba - minim 0.5 mL ser1

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat; specimen expus la temperaturi ridicate; specimen contaminat bacterian1.

Stabilitate proba - serul este stabil 5 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C; evitati decongelarea/recongelarea1.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)1.

Valori de referinta - anti-HBe negativ1.

Limite si interferenţe

Anticorpii anti-HBe nu sunt de obicei detectabili in infectii cu un VHB mutant, care nu produce antigen HBe.

In unele cazuri serul prezinta infectiozitate mare, desi sunt prezenţi anti-HBe. Singura modalitate de a testa infectiozitatea serurilor AgHBe negative ramane determinarea ADN-VHB2.

•  Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

55

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic1.

 

Informatii generale

In coinfectiile VHB – VHD, autolimitante, anticorpii anti-HD sunt in multe cazuri nedetectabili, deoarece titrul lor este foarte scazut si au o remanenta scurta4.

In cazul suprainfecţiei cu VHD, detectarea anticorpilor poate fi negativa la scurt timp dupa instalarea bolii; cu toate acestea se produce o seroconversie pana in saptamana 4 de la debut. In cazurile in care se produce tranzitia catre infectia cronica, se depisteaza in mod obisnuit titruri persistent crescute de anticorpi dupa 4-6 luni de la debutul bolii.

Determinarea anticorpilor anti-HD reprezinta cel mai important test de screening al hepatitei cronice D, iar anticorpii sunt aproape intotdeauna prezenţi in titru mare3.

Recomandari pentru determinarea anti-HD

• diagnosticul infecţiei acute/cronice cu VHD;

• diagnosticul postinfectiilor cu VHD2.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)1.

Specimen recoltat - sange venos1.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator1.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C1.

Volum proba - minim 0.5 mL ser1

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat; specimen expus la temperaturi ridicate; specimen contaminat bacterian; specimen care contine azida de sodiu1. 

Stabilitate proba - serul este stabil 24 ore la 2-8°C; timp indelungat la -20°C; evitati decongelarea/recongelarea1.

Metoda - ELISA1.

Valori de referinta – anti-HD negativ1.

Limite si interferenţe

O infecţie cu VHD este foarte rara in absenta AgHBs (la personele cu abuz de droguri administrate i.v.). Pentru diagnosticul acestei conditii este nevoie sa se determine ARN-VHD. Se pare ca aceasta anomalie se datoreaza in principal unei replicari a VHB sub limita de

56

detecţiee sau poate fi indusa si de infectia cu un VHB mutant care produce un rezultat fals negativ la testarea AgHBs (mutanti virali care scapa diagnosticului).

La pacientii cu imunodeficienta sinteza anticorpilor anti-HD poate scadea sub limita de detecţiee3.

•  Interferenţe analitice

Contaminarea bacteriana sau inactivarea prin caldura a probelor poate afecta valorile absorbantelor si prin urmare poate conduce la rezultate eronate; trebuie evitata adaugarea de conservanti la probe deoarece acestia pot afecta activitatea enzimatica a kitului1.

Anti HCV

Test specific  de depistare în sange a anticorpilor anti-virus hepatita C.Anticorpii nu sunt suficienţi pentru a oferi imunitate organismului şi testul nu poate face distincţia între infecţia acutăsi cea cronica.Daca testul este  pozitiv se recomanda repetarea sa pentru eliminarea erorilor de laborator.Valori normale

Negativ

Semnificaţia clinica

Anticorpii pot lipsi in primele 4 săptămâni după infectare la aprox. 30 % dintre persoane. După 3 luni de la infectare, anticorpii sunt detectaţi la 90 % din persoanele infectatedoar biopsia hepatica poate apoi identifica tipul si gradul leziunilor hepatice si determina severitatea bolii, fiind necesara pentru evaluarea începerii tratamentului Enzimele hepatice (GOT, GPT) pot fi crescute (ele sunt eliberate in sange cand celulele hepatice sunt distruse) sau pot fi normale, in functie de perioadele de activitate sau inactivitate a bolii.Daca este depistata prezenta anticorpilor (HCV-Ac), se poate determina prezenta in sange a ARN-ului viral (HCV-RNA) care confirma prezenta virusului in sangeAceasta determinare este necesara apoi pentru initierea si evaluarea tratamentului. Este utila si determinarea genotipului viral, anumite tipuri de virus raspunzand mai bine la tratament decat altele. Genotipul nu are insa legatura cu felul in care va evolua boala ca severitate. Este util de stiut genotipul viral doar pentru a putea face o evaluare a raspunsului care ar putea fi obtinut la tratamentul antiviral. Astfel, studiile au aratat ca genotipul 1 (cel mai frecvent in SUA) este cel mai rezistent la tratament. Bolnavii care au acest tip de virus au sanse 40-45% de a obtine un raspuns sustinut dupa tratamentul asociat. Bolnavii care au infecţie cu genotipul 2 au sanse de 85% de a obtine un raspuns sustinut la tratamentin cadrul procesului de determinare a diagnosticului trebuie discutata si prezenta factorilor de risc si calea prin care infectarea s-a produs.

Informatii generale

57

Virusul imunodeficientei umane (HIV), agentul etiologic al sindromului imunodeficientei umane dobandite (SIDA), este un retrovirus, care are capacitatea de a infecta si distruge limfocitele T helper4.

Exista doua tipuri de HIV, fiecare cu mai multe subtipuri, diferentiate pe zone geografice:

HIV-1

• mai virulent;

• responsabil de epidemia globala actuala;

• severitatea infecţiei variaza de la o persoana la alta;

HIV-2

• descoperit initial in vestul Africii;

• transmiterea nu este atat de eficienta ca in cazul HIV-1;

• genomul sau este mai inrudit cu genomul SIV decat in cazul HIV-1.

HIV se transmite prin sange contaminat si derivate de sange, prin contact sexual si de la mama infectata la copil, in timpul si dupa nastere. Principalele grupe de risc sunt: homosexualii, hemofilicii si primitorii de sange, prostituatele, toxicomanii care folosesc droguri injectabile, personalul medico-sanitar3.

In ceea ce priveste infectia neonatala, 40% dintre sugarii nascuti de mame infectate dobandesc infectia HIV si 30% dintre sugarii infectati sunt pozitivi la nastere (ARN-HIV prezent), element ce sugereaza infecţie in utero, in timp ce 75% sunt HIV-negativi la nastere, dar pozitivi dupa 7 zile, ceea ce sugereaza infecţie intrapartum. >90% dintre sugarii infectati sunt HIV-pozitivi la 14 zile4.

Depistarea gravidelor HIV-pozitive este esentiala pentru prevenirea transmiterii infecţiei la fat. ACTG 076 a fost primul studiu clinic care a demonstrat eficienta terapiei antiretrovirale in prevenirea transmiterii verticale a infecţiei. Astfel administrarea orala de zidovudin (AZT) in saptamanile 14-34 de sarcina, urmata de administrarea intravenoasa de AZT in cursul travaliului reduce rata de transmitere a infecţiei cu 67%1.

Evolutia infecţiei HIV se desfasoara in decurs de cel mult 10 ani, finalul survenind prin SIDA, al carui sfarsit letal se consuma in cateva luni sau ani de la debutul bolii4.

Productia de anticorpi este detectabila dupa 4-12 saptamani de la infecţie si dureaza toata viata3.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)2.

Specimen recoltat - sange venos2.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator2.

58

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare2.

Volum proba - minim 0.5 mL ser2

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat; specimen expus la temperaturi ridicate; specimen contaminat bacterian2.

Stabilitate proba - serul este stabil 3 zile la 25°C;10 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C; evitati decongelarea/recongelarea2.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)2.

Testul HIV combi este un test de generatia a 4-a care combina detecţiea anticorpilor HIV cu cea a antigenului. Sunt recunoscute astfel toate grupele si subtipurile majore de HIV-1, inclusiv divergentul grup O si HIV-2. Detecţiea simultana a antigenului si anticorpilor conduce la o sensibilitate clinica mai mare in faza precoce de seroconversie. In plus permite o identificare mai buna a pacientilor aflati in stadiu avansat al bolii, care prezinta modificari ale antigenemiei si sintezei de anticorpi.

Obtinerea unui rezultat reactiv impune confirmarea prin testul Western blot2.

Valori de referinta - anti-HIV 1+2 negativ2.

Limite si interferenţe

Exista o “fereastra serologica” (6-12 saptamani de la contactul infectant), adica o perioada cand HIV se gaseste in sange si celelalte produse, dar anticorpii nu au aparut inca. Acest sange donat poate transmite HIV!

Anticorpii de tip IgG traverseaza placenta in cursul ultimului trimestru de sarcina; toti sugarii nascuti de catre mame infectate cu HIV-1 sunt seropozitivi pentru HIV-1 timp de aproximativ 18 luni. Datorita transferului pasiv de anticorpi materni anti-HIV, testele serologice sunt dificil de interpretat la sugari. Metoda de electie pentru diagnosticul infecţiei neonatale este PCR pentru ARN HIV4.

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate eronate urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic.

 

59

Antigen carcinoembrionar CEA

CEA reprezinta antigenul carcinoembrionar. Antigenul carcinoembrionar este o glicoproteina ( glucide peste 50% iar proteine peste 40% ) cu greutatea moleculara de aproximativ 200 000 de Daltoni si cu constanta de sedimentare de 7-8 S. A fost izolat in 1965 de Gold si Freedman.

Antigenul carcinoembrionar este produsul de secretie al :

1.    glicocalixului enterocitelor normale unde se elibereaza sub influenta factorului inflamator2.    adenocarcinoamelor colonice3.    suferintelor hepatice cronice de tip inflamator ( hepatita cronica agresiva , ciroza hepatica alcoolica , ciroza hepatica primitiva )4.    FOMELOR NEOPLAZICE HEPATICE5.    eziunilor obstructive si inflamatorii ale cailor biliare

Cresterea nivelului seric al antigenului carcinoembrionar in suferintele hepatice survine ca urmare a reducerii cotei de metabolizare, dar si a excesului de sinteza hepatocitara , iar in afectiunile cailor biliare este expresia interferarii procesului de excretie hepatocitara.

In sangele uman se afla doua tipuri de antigeni carcinoembrionari. Cea mai importanta forma circulanta de antigen carcinoembrionar pare a fi izoantigenul CAB , care manifesta o specificitate ridicata pentru cancerele digestive . Determinarea antigenului carcinoembrionar este totusi nespecifica nu numai datorita multiplelor afectiuni in care concentratia sanguina a acestuia creste dar si datorita pozitivitatii sale intr-o incidenta de aproximativ 33-35 % din cazuri si la fumatori.

Determinarea nivelului sanguin al antigenului carcinoembrionar se face prin aceleasi metode ca si pentru detectarea alfa 1 fetoproteinei. Aceste metode de detectare sunt variabile ca sensibilitate , in functie de cresterea gradului de determinare.

Aceste metode sunt:·    imunelectroforeza·    imunodifuzia·    difuziunea dubla·    electroimunodifuzia cantitativa·    metode radio imunologice

Antigenul carcinoembrionar migreaza electroforetic cu beta globulinele.

Valorile normale

< 2,5 ng/ ml

Celulele canceroase produc mari cantitati de CEA, dar acest marker se gaseste in mod normal (in mici cantitati) in sangele persoanelor sanatoase.Valori mari de CEA se gasesc la persoane cu cancer sau cu anumite afectiuni benigne. CEA

60

se recomanda a se utiliza, in principal, in monitorizarea cancerului colorectal, in special cand se pune problema metastazarii acestuia.

CEA poate fi folosit si dupa tratamentul cancerului colorectal, pentru detectarea unei recidive a acestuia. CEA poate, totusi, sa se gaseasca la valori mari si in alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul, limfomul, cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal, hepatic, ovarian, cancerul de vezica urinara si de col uterin Valori mari ale CEA se pot gasi si in unele afectiuni benigne, incluzand inflamatii osoase, pancreatita, afectiuni hepatice. De remarcat faptul ca si fumatul poate determina cresterea valorilor CEA peste normal.

Apolipoproteina A1

Apolipoproteina A1 este o lipoproteina, componenta majora a lipoproteinelor cu densitate mare (high density lipoproteins –HDL) in plasma.

Proteina realizeaza refluxul colesterolului din tesuturi catre ficat pentru a fi excretata. Este un cofactor pentru LCAT (lecitin colesterolacil transferaza) care este responsabila de formarea a multor esteri din plasma.

Deficitul de APO-A1 se asociaza cu deficit de HDL care se poate intalni in amiloidoza non-neuropatica. Valori nornale

·    barbati: 94-178 mg/dl·    femei 101-199 mg/dl

Ca si component major al HDL, apolipoproteina A1 impiedica depunerea colesterolului la nivelul vaselor sanguina(impiedica aparitia placii de aterom, grasimea pe artere).

Informatii generale

Virusul hepatitei A este un virus mic, lipsit de invelis, ce face parte din familia Picornaviridae, genul Hepatovirus; este alcatuit dintr-un genom ARN monocatenar de polaritate pozitiva si o capsida cu simetrie icosaedrica; in functie de proteinele capsidale (VP1 – VP3) a fost descrisa o singura varianta antigenica majora. Anticorpii care apar fata de aceste antigene sunt anticorpi neutralizanti, protectori3;4;6.

Virusul se transmite predominat fecal-oral, prin apa si alimente contaminate cu fecale, dar in conditii de mare promiscuitate este posibila transmiterea si prin contact interuman strans4;6; este raportata si transmiterea pe cale sexuala la homosexuali6 si rar parenteral3;7.

Perioada de incubatie a bolii este in medie 28 zile (15-60 zile). Formele inaparente reprezinta peste 80% din cazurile inregistrate la copii; cu varsta numarul acestora scade. Manifestarile hepatitei sunt cel mai frecvent de gravitate medie, dar pot evolua si sever, insa foarte rar (1%) ca hepatite fulminante (insuficienta hepato-renala, cu mortalitate 80-90% ). Hepatita virala A nu cronicizeaza si virusul nu persista in organism3;4;6;7.

61

Virusul este prezent in sange si fecale cu 2 saptamani inaintea debutului bolii si 1-2 saptamani dupa disparitia icterului4.

Diagnosticul de rutina al infecţiei este serologic; testele comerciale pun in evidenta anticorpii de tip IgM si totali.

Primii anticorpi care apar sunt de tip IgM, urmati ulterior de aparitia IgG. Anti-HAV-IgM apar concomitent cu debutul simptomelor, ating un nivel maxim in cursul primei luni si devin nedetectabili dupa 6 luni2;4. Anticorpii anti- HAV totali sunt predominant de tip IgG, cu exceptia perioadei infecţiei acute cu VHA, cand predomina anticorpii de tip IgM. Ei sunt aproape intotdeauna prezenţi la debutul hepatitei acute si sunt de regula detectabili tot restul vietii (45% dintre adulti au acesti anticorpi prezenţi in ser). Prezenta lor indica o expunere anterioara la VHA, convalescenta, precum si imunitate fata de hepatita de tip A7; anti-HAV-IgG sunt pusi in evidenta in ser la 2 saptamani de la vaccinare4 si dupa administrarea de imunoglobuline3;7; titrul anticorpilor postinfecţie este mai mare decat cel prezent dupa transfer pasiv3;4.

Titrul minim protector nu este bine definit, dar este foarte mic: < 45 mUI/mL6.

Anti-HAV-IgG transferati de la mama la fat transplacentar pot fi detectati la copii, chiar si peste varsta de1 an3.

Absenta anticorpilor anti-HAV totali exclude practic infectia recenta cu VHA.

Profilaxia infecţiei se realizeaza prin vaccinare7.

Recomandari pentru determinarea anti-HAV

•  verificarea imunitatii fata de VHA postinfecţie sau postvaccinare3.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)1.

Specimen recoltat - sange venos1.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator1.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2°- 8°C sau la -20°C1

Volum proba - minim 0.5 mL ser1

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat; specimen expus la temperaturi ridicate; specimen contaminat bacterian1.

Stabilitate proba - serul este stabil 7 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C;evitati decongelarea/recongelarea1.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)1.

Valori de referinta

62

•  anti-HAV: < 20 UI/L1.

Limite si interferenţe

Anticorpii anti-HAV totali nu fac distinctia intre o infecţie recenta si una veche, pentru aceasta fiind necesara determinarea anti-HAV-IgM. Efectuarea de teste seriale nu este de obicei indicata7.

Prezenta anticorpilor anti-HAV nu exclude hepatita B sau alte forme de hepatita virala2.

Pot sa apara rezultate fals pozitive pentru anti-HAV-IgM daca anti-HAV-IgG sunt prezenţi in ser in concentratii foarte mari6.

Foarte rar anti-HAV-IgM se pot dezvolta dupa vaccinarea anti hepatita tip A5.

•  Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

-tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se

  faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

-titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

-anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic.

 

Apolipoproteina B

Apolipoproteina B este apolipoproteina primara a lipoproteinelor cu densitate mica ( low density lipoproteins-LDL sau asa numitul colesterol rau ) care are responsabilitatea transportului colesterolului la tesuturi.

Apolipoproteina actioneaza ca un ligand pentru diferiti receptori LDL ai diferitelor celule din organism. Astfel putem considera ca aceasta apolipoproteina poate fi responsabila de producerea de placi de aterom( ateroscleroza ). Exista dovezi ca nivelul de apolipoproteina este un indicator mai important al riscului de boala cardiaca decat colesterolul total sau LDL-ul.

Valori normale

7-18 ani 28-114 mg / dl18-100 ani 60-117 mg / dl

63

Cresteri anormale

Niveluri crescute de Apolipoproteina B se asociaza cu boli de inima. Exista un factor genetic care predispune la cresteri ale APOB dar si dieta alimentara are un rol foarte important.

Apolipoproteina B se regaseste in plasma in 2 mari forme:APOB48 si APOB100 Prima este sintetizata exclusiv de catre intestinul mic iar cea de a doua de catre ficat. Pentru persoanele care au boala coronara( afectare a arterelor coronare) sau risc de a dezvolta o asemenea afectiune, s-a stabilit ca un nivel de sub 0,9 g/l este fiziologic.

CA 125

CA-125 este cunoscut ca si Cancer Antigen 125. Acest antigen este un marker tumoral sau biomarker ale carui valori pot fi crescute in sangele unor persoane cu anumite tipuri de cancer.

CA 125 este o glicoproteina si este produsa de catre gena MUC 16. Este mai cunoscut sub numele de markerul tumoral al cancerului ovarian, dar aceasta asociere (a markerului cu cancerul ovarian) nu trebuie privita ca unica.

Niveluri crescute ale acestui marker in sange se mai pot intalni si in alte afectiuni maligne. De exemplu, acest marker poate fi intalnit (nivelurile lui sunt crescute ) si in cancerul pulmonar, de san, gastrointestinal, precum si cel cu origine in endometru sau tubele fallopiene.

De asemenea se pot intalni niveluri crescute ale acestui marker in diferite afectiuni benigne cum ar fi endometrioza, diferite afectiuni ale ovarelor si de asemenea sarcina. Alte afectiuni atat benigne cat si maligne ce provoaca inflamatii in zona abdominala pot duce la cresterea acestui marker in sange. Astfel acest marker nu este nici extrem de specific pentru cancer si nici extrem de sensibil caci nu toti pacientii cu cancer au un nivel crescut de CA-125 in sange.

De exemplu 79 % din totalul cancerelor ovariene prezinta pozitivitate a testului pentru markerul CA-125 in timp ce restul de 21 % nu au nici o expresie a acestui antigen prezenta in sange.

Aceste marker CA-125 este clinic aprobat pentru urmarirea raspunsului la tratament si pentru evaluarea prognosticului dupa tratament. El este cu precadere folositor pentru diagnosticarea cancerului ovarian recurent. Rolul potential in detecţiea timpurie a cancerului ovarian este controversat si de aceea nu este inca adoptat printre testele de screening de larga utilizare sau care se fac standard.

Problemele cheie in folosirea testului de determinare a antigenului CA-125 ca unealta de screening sunt tocmai lipsa lui de specificitate si incapacitatea lui de a detecta fazele primare ale cancerului, acelea in care se mai poate inca interveni, caci aceste faze sunt cele curabile. De exemplu, pentru o confirmare pozitiva a unui test de determinare a antigenului CA-125, teste care a iesit pozitiv (s-a gasit acest antigen in sangele unei femei, iar cantitatile erau crescute-ceea ce teoretic ar insemna prezenta cancerului ovarian la acea femeie), o interventie chirurgicala ar fi necesara pentru a confirma ca intr-adevar acea femeie are cancer ovarian, interventie care asociaza desigur riscul pe care orice interventie il are.

64

In plus chiar daca s-ar confirma ca intr-adevar acea persoana are cancer ovarian, s-ar constata ca faza in care se afla este cel mai probabil una foarte avansata, lucru care ar face ca terapia sa fie ceva mai putin eficienta.

Telul oricarui doctor este acela de a perfecta un test care sa poata diagnostica un neoplasm in fazele lui incipiente pentru a se putea interveni cu eficacitate maxima. CA-125 a fost initial detectat cu anticorpi monoclonali denumiti OC 125. Desi acest test de determinare a CA 125 nu se gaseste printre testele de screening larg aplicate, totusi valori crescute ale markerului CA 125 pot fi un indiciu ca acea persoana la care intalnim aceste valori crescute ar trebui sa primeasca tratament sau macar sa i se efectueze teste de screening suplimentare.

Valorile normale -variaza de la 0-35 U/ml.

Cresteri moderate sunt considerate cele in care valorile se gasesc in intervalul 35-50 U/ml.Cresteri severe sunt cele de peste 50 U/ml . Niveluri crescute se intalnesc frecvent la femei la menopauza si aceste valori crescute trebuie sa atentioneze persoanele respective cu privire la necesitatea de a efectua analize mai amanuntite.La femeile la care nu s-a instalat inca menopauza testul este mai putin viabil deoarece niveluri crescute se pot intalni din o multitudine de cauze.

CA 15-3

Ca 15-3 este un marker tumoral. Markerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene (aceste substante produse de catre tumora sunt antigene).

Numarul lor (al markerilor) este destul de mare. Desi numarul lor este mare si exista tehnici abordabile in practica medicala, rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor.

Studiul tumorilor, in general, si a celor maligne, in special, reprezinta una din pricipalele probleme actuale de sanatate, la care participa medici specialisti din diverse domenii. Dezideratul actual al eforturilor lor il constituie descoperirea unor factori, care sa confirme prezenta unor formatiuni tumorale maligne la nivelul organismului in stadii incipiente, curabile.

Ca un marker sa fie util in diagnostic el ar trebui sa indeplineasca niste criterii, sa faca fata unor exigente.

Caracteristicile sale trebuie sa fie bine stiute si orientate catre utilitate. Caracteristicile principale ale unui marker tumoral ar trebui sa fie:·    acuratete 100%, in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale organismului;·    capacitatea de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente;·    specificitate de organ;·    corelatie directa intre valoarea markerului si stadiul bolii;·    capacitatea de a indica raspunsul pacientului la tratament;·    valoare prognostica.

65

Validitatea markerilor tumorali depinde de o serie de parametrii, pe care acestia trebuie sa ii indeplineasca. Acestia sunt: specificitate, sensibilitate, valoare predictiva pozitiva, valoare predictiva negativa.

Principalul rol al markerilor este in screening ei avand valoare diagnostica. De asemenea se pot folosi pentru a realiza estimari, deci pentru valoarea prognostica si nu in ultimul rand pentru aprecierea eficacitatii terapiei alese.

Alaturi de acesti markeri tumorali, trebuie remarcat faptul, ca pot fi folosite si alte determinari, cum ar fi: determinarea cantitatii ADN in celulele tumorale (ADN ploidia). Nu trebuie absolutizata valoarea markerilor tumorali.

Markerii tumorali pot fi gasiti la valori crescute in anumite tipuri de cancer, dar valorile pot fi crescute si in unele afectiuni benigne.

CA15-3 semnifica CANCER ANTIGEN 15-3. Tehnicile folosite pentru masurarea acestui marker detecteaza 2 site-uri antigenice asociate cu celulele canceroase mamare.

CA15-3 este folosit, in principal, ca marker in cancerul de san, valori foarte mari ale acestuia semnificand un stadiu avansat de boala sau un cancer in stadiu metastatic.

CA15-3 se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de san. Valori mari postterapeutic ale CA15-3 pot indica o recidiva locala sau o lipsa de raspuns la tratament, deci o extindere a bolii .

Valori crescute ale CA15-3 pot fi gasite si in alte neoplazii (cancerul ovarian, cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancer pancreatic, cancerul de prostata).

Unele afectiuni benigne (endometrioza, afectiuni inflamatorii pelvine, hepatita, afectiuni benigne ale sanului, ovarului, sarcina sau alaptarea) pot determina cresteri ale CA15-3. Acest antigen are indicatie crescuta in monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii in cancerul mamar.

Valorile normale < 40 U/ml.

Valorile moderat crescute sunt cele cuprinse intre 40-60 U/ml, iar valorile extrem de mari care necesita o atentie sporite din partea doctorului si care determina conduita terapeutica sunt cele care depasesc 60 U/ml.

CA 19-9

CA 19-9 insemna Carbohydrat Antigen 19-9. Acest antigen este un marker tumoral. In prezent Markerii tumorali sunt rar folositi dar au o importanta tot mai mare in diagnosticul neoplasmelor.

Markerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene. Desi numarul lor este mare si exista tehnici abordabile in practica medicala, rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor.

66

Detectarea markerilor tumorali se poate face fie in sange, fie in urina, sau alte tesuturi ale organismului in functie de tipul de cancer. CA 19-9 este prezent in pancreas dar si in tesutul epitelial al stomacului dar nu numai (alte locuri sunt si alte parti ale tubului digestiv).

Markerii tumorali CA 19-9 sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni benigne necanceroase.

Printre trasaturile importante ale unui marker se numara cea conform careia el trebuie sa diferentieze fara echivoc celulele normale si cele canceroase ale organismului. O alta trasatura importanta este specificitatea de organ, care insa nu este indeplinita aici.

Markerul CA 19-9 este folosit pentru detecţiea si urmarirea in special a tratamentului cancerului pancreatic. Insa multitudinea de alte neoplasme in care poate fi intalnit ii da aceasta nespecificitate de organ. Markerul CA 19-9 are indicatie majora in suspiciunea de cancer pancreatic, hepatic, biliar sau gastric precum si in monitorizarea pacientilor cu aceste tipuri de neoplazii.

De asemenea tot acest marker mai are o indicatie relativa in diagnosticarea si monitorizarea cancerului colorectal si ovarian. Testarea pozitiva nu inseamna insa prezenta categorica si singulara a neoplasmului, alte investigatii fiind absolut necesare in stabilirea unui diagnostic corect.

Validitatea markerului tumoral depinde de o serie de parametrii, pe care acesta trebuie sa ii indeplineasca:·    sensibilitatea reprezinta probabilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii tumorale; ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative.·    specificitatea: probabilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a pacientului. Ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive.Atat sensibilitatea cat si specificitatea sunt destul de scazute in cazul acestui marker deoarece el apare, la valori crescute, in stadii avansate ale bolii ( in fazele incipiente, desi formatiunea tumorala este prezenta exista posibilitatea de a intalni rezultate negative), iar specificitatea de organ este mica.

Valoarea diagnostica a markerului este orientativa caci doctorul va trebui sa efectueze investigatii suplimentare pentru a determina cauza si stadiul unui eventula neoplasm sugerat de CA 19-9.

Cea mai importanta utilizare a lui CA 19-9 s-a demonstrat a fi monitorizarea eficacitatii tratamentului administrat bolnavilor cu neoplasm. S-a constatat ca niveluri crescute ale markerului tumoral determinate preoperator au fost asociate cu recidive locale sau metastaze precoce, fata de cazurile cu niveluri moderate.

Postoperator, persistenta unor niveluri crescute are semnificatia neextirparii in intregime a tumorii sau prezenta metastazelor.

CA19-9 este prezent in tesutul epitelial fetal al stomacului, intestinului, ficatului si pancreasului. La adult, poate fi gasit in pancreas, ficat, plaman si tract biliar. Este folosit in principal ca marker pentru cancerul de pancreas, gasindu-se la valori crescute mai ales in stadii avansate .

67

CA19-9 poate fi crescut si in alte cancere (cancerul hepatic, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul uterin, cancerul ovarian mucinos, cancerul colorectal). De asemenea un rol important i se atribue lui CA 19-9 in cancerul de cai biliare. Unele afectiuni benigne (ciroza hepatica, hepatite, pancreatite, colecistite, boli autoimune, fibroza chistica sau alte afectiuni benigne ale pulmonului, rinichiului sau tractului gastrointestinal) se pot asocia cu valori crescute ale CA19-9.

Markerii tumorali pot fi folositi si ca markeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor valori mari ale markerilor tumorali la anumite intervale de timp, dupa incheierea tratamentului, are semnificatia unei evolutii nefavorabile cu posibilitatea aparitiei unei recidive sau extinderea tumorii cu metastazare).

Valorile normale

<35 U/ml.

Valori considerate a fi cresteri moderate sunt cele cuprinse in intervalul : 35 – 100 U/ML. Iar valorile cele mai importante prin prisma atitudinii terapeurice pe care o impun sunt cele ce depasesc 100 U/ml.

CA 72-4

CA 72-4 este un marker tumoral. Markerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene. Studiul tumorilor, in general, si a celor maligne, in special, reprezinta una din pricipalele probleme actuale de sanatate, la care participa medici specialisti din diverse domenii. Dezideratul actual al eforturilor lor il constituie descoperirea unor factori, care sa confirme prezenta unor formatiuni tumorale maligne la nivelul organismului in stadii incipiente, curabile.

Validitatea markerilor tumorali depinde de o serie de parametrii, pe care acestia trebuie sa ii indeplineasca:·    sensibilitatea reprezinta probabilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii tumorale; ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative.·    specificitatea: probabilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a pacientului. Ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive.·    valoarea predictiva pozitiva (VPP) reprezinta probabilitatea prezentei formatiunii tumorale la pacientii, ale caror teste au avut rezultate pozitive. VPP reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat positive si numarul rezultatelor fals positive.·    Valoarea predictiva negativa (VPN) reprezinta probabilitatea ca tumora sa fie absenta, in prezenta valorilor negative ale testului. VPN reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals negative.

CA 72-4 este o glicoproteina mucin-like de greutate moleculara 220-400 kDaltoni. Metodele de determinare ale acestui marker sunt:RIA, ELISA.

CA72-4 este markerul tumoral cel mai specific pentru cancerul gastric. Determinarea lui in perioada preoperatorie in sangele pacientilor poate servi la stadializarea bolii, dar nu

68

poate fi un indicator de predictie al recidivei clinice independent, ci asociat altor markeri tumorali (CEA, TPA). Valori semnificative ale markerului au fost semnalate in cazurile de cancer gastric cu metastaze ganglionare sau cu invazia seroaselor. El poate sa apara la valori crescute si in unele afectiuni benigne (endometrioza).

Valoarea acestui marker este una atat de screening, de diagnostic, cat si valoare de prognostic insa el trebuie intotdeauna asociat cu alte teste si chiar cu alti markeri (de exemplu CEA). De asemenea un rol important il are in monitorizarea eficacitatii terapiei alese.

CA 72-4 poate prezenta un nivel seric ridicat si in anumite afectiuni benigne cum ar fi de exemplu: pancreatite, ciroze hepatice boli pulmonare, boli reumatismale, afectiuni ginecologice, afectiuni ale ovarelor si ale tractului gastro-intestinal.

Valorile normale

0- 5 U/ml

Valorile moderat crescute sunt cele considerate intre 6-30 U/ml.Valorile crescute mult sunt cele de peste 30 de unitati la ml.

Exista un numar mare de markeri tumorali, dar pentru practica medicala ei nu pot fi folositi singulari cu rol diagnostic, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor. Valorile lor crescute corespund unor stadii avansate ale neoplaziei.Markerii tumorali sunt utili, in special pentru monitorizarea tratamentului (valori scazute ale markerilor semnificand un tratament eficace, persistenta unor valori mari sau cresterea valorilor markerilor in timpul sau postterapeutic semnalizeaza un tratament cu efecienta redusa sau lipsa de raspuns la tratament, ceea ce impune schimbarea tratamentului).Markerii tumorali pot fi folositi si ca markeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor valori mari ale markerilor tumorali la anumite intervale de timp, dupa incheierea tratamentului, are semnificatia unei evolutii nefavorabile cu posibilitatea aparitiei unei recidive sau extinderea tumorii cu metastazare).Nu trebuie absolutizata valoarea markerilor tumorali. Markerii tumorali pot fi gasiti la valori crescute in anumite tipuri de cancer, dar valorile pot fi crescute si in unele afectiuni benigne. Din aceasta cauza, markerii tumorali trebuie corelati cu tabloul clinic si cu alte teste de laborator sau cu explorari imagistice, crescand astfel valoarea lor in diagnostic, stadializare sau monitorizarea terapeutica sau evolutiva a pacientilor cu diverse neoplazii. CITOMEGALOVIRUS Ig G

CMV –citomegalovirus din familia Herpesviridae, determina sindroame proteiforme atat la copil cat si la adult. Infectia este frecventa si intereseaza o mare parte din populatie, dar boala asociata infecţiei este relativ rara. Valori normale

Negatv < 8 Eu / mlEchivoc > 12 Eu / ml

Semnificatie clinica

La nou-nascut CMV poate induce un sindrom congenital cu evolutie fatala.Afectiunea apare frecvent asimptomatic, intre 70-90% din populatia adulta avand anticorpi

69

pentru infectia cu CMV (mai ales in tarile cu un nivel redus de civilizatie). Nu se cunoaste exact morbiditatea prin aceasta afectiune datorita neobligativitatii declararii ei si a numeroaselor forme inaparente.Diagnosticul serologic este cel mai util si consta in decelarea anticorpilor specifici de tip IgM si IgG. Prezenta anticorpilor IgM-CMV in ser este importanta pentru:·    diagnosticul infecţiei verticale cu CMV, cand in sangele din cordonul ombilical se deceleaza Ig M-CMV ;·    diagnosticul infecţiei acute sau recente cu CMV.Anticorpii IgM-CMV apar la cateva saptamani dupa infecţie, se mentin in titru crescut in ser cateva saptamani, dupa care nivelul seric incepe sa scada treptat, in decurs de 4-6 luni. Ocazional, anticorpii IgM-CMV sunt prezenţi in ser cativa ani. Existenta anticorpilor IgM-CMV in ser nu ne permite a face distinctie intre infectia primara sau secundara cu virusul citomegalic, deoarece reactivarea unei infectii cronice este insotita de aparitia acestor anticorpi in serul bolnavilor cu deficienta imuna. Prezenta anticorpilor IgG-CMV in ser confirma infectia cronica cu CMV.Anticorpii IgG-CMV apar la o saptamana dupa anticorpii IgM-CMV, si persista in ser toata viata. Aceste teste serologice sunt utile pentru triajul donatorilor de sange sau organe si pentru supravegherea epidemiologica.

CITOMEGALOVIRUS Ig M

CMV –citomegalovirus din familia Herpesviridae, determina sindroame proteiforme atat la copil cat si la adult. Infectia este frecventa si intereseaza o mare parte din populatie, dar boala asociata infecţiei este relativ rara. Valori normale

Negativ

Semnificatie clinica

La nou-nascut CMV poate induce un sindrom congenital cu evolutie fatala.Afectiunea apare frecvent asimptomatic, intre 70-90% din populatia adulta avand anticorpi pentru infectia cu CMV (mai ales in tarile cu un nivel redus de civilizatie). Nu se cunoaste exact morbiditatea prin aceasta afectiune datorita neobligativitatii declararii ei si a numeroaselor forme inaparente.Diagnosticul serologic este cel mai util si consta in decelarea anticorpilor specifici de tip IgM si IgG. Prezenta anticorpilor IgM-CMV in ser este importanta pentru:·    diagnosticul infecţiei verticale cu CMV, cand in sangele din cordonul ombilical se deceleaza Ig M-CMV ;·    diagnosticul infecţiei acute sau recente cu CMV.Anticorpii IgM-CMV apar la cateva saptamani dupa infecţie, se mentin in titru crescut in ser cateva saptamani, dupa care nivelul seric incepe sa scada treptat, in decurs de 4-6 luni. Ocazional, anticorpii IgM-CMV sunt prezenţi in ser cativa ani. Existenta anticorpilor IgM-CMV in ser nu ne permite a face distinctie intre infectia primara sau secundara cu virusul citomegalic, deoarece reactivarea unei infectii cronice este insotita de aparitia acestor anticorpi in serul bolnavilor cu deficienta imuna. Prezenta anticorpilor IgG-CMV in ser confirma infectia cronica cu CMV.Anticorpii IgG-CMV apar la o saptamana dupa anticorpii IgM-CMV, si persista in ser toata viata. Aceste teste serologice sunt utile pentru triajul donatorilor de sange sau organe si pentru

70

supravegherea epidemiologica. CYFRA 21-1

Cyfra 21-1 este o analiza care masoara fragmente de citokeratina existente in sange. Testarea este de tip Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay). Masurarea fragmentelor de citokeratina 19 in sange se face in cazurile de cancer pulmonar (altfel de cancer pulmonar decat cel cu celule mici) si in cazuri de carcinom cu celule scuamoase.

Insa cyfra 21-1 este folosit in special ca marker tumoral pentru neoplasmele de plaman. Se pune intrebarea daca acest marker tumoral prezinta sensibilitatea si specificitatea necesara pentru a fi considerat un marker util si pentru a fi folosit in diagnosticul timpuriu al cancerelor.

Testul cyfra 21-1 foloseste doi anticorpi monoclonali specifici (KS 19.1 and BM 19.21) pentru citokeratina 19 . Valori normale

Valoarea medie a indivizilor sanatosi este de aproximativ : 1.3 ng/mL.

La pacientii cu afectiuni pulmonare tumorale benigne , valoarea medie a fost intre 1,7 si 2,9 ng/ml.

NU s-a observat o diferenta semnificativa intre sexe. De asemenea nu s-a stabilit o corelatie intre fumat si nivelurile sanguine ale cyfra 21-1.

NU s-a facut o legatura clara intre subtipurile de afectari benigne (cum ar fi tuberculoza pulmonara, pneumonia ) si cyfra21-1, toate inregistrand cresteri moderate ale nivelelor serice. Pentru valori mai mari de 3,3-3,5 ng/ml, specificitatea testului cyfra 21-1 pentru afectari benigne ale plamanului este de 95 % iar sensibilitatea pentru afectari maligne cum ar fi cancerul pulmonar cu celule mici , carcinom cu celule scuamoase , adenocarcinom , si carcinom cu celule mari nediferentiate este de: 20 % , 62 %, 39 %, si respectiv pentru ultimul 36% .Se considera a fi valori foarte mari cele care depasesc 5 ng/ml .Se observa ca sensibilitatea este foarte scazuta in cazul tipului de cancer pulmonar cu celule mici. Insa in cazul cancerelor pulmonare altele decat cu celule mici ,aceasta sensibilitate este de aproximativ 51 % , mai mare decat sensibilitatea antigenului carcinoembrionar.

Sensibilitatea acestuia din urma este mai mare in cazul adenocarcinomului -58 % , este mai mare decat a altor markeri. Markerul cyfra 21-1 este un marker foarte bun pentru cancerul cu celule scuamoase unde valorile crescute ale acestui marker(printre cele mai mari valori ale tuturor markerilor) recomanda realizarea testului ELISA in caz de suspiciune.

Nivelurile sanguine ale markerului cyfra 21-1 sunt desigur corelate cu stadiul tumorii si marimea ei, legatura dintre aceste valori fiind una de directa proportionalitate . Este markerul tumoral cu un indice de susceptibilitate deosebit de mare –indicatie majora - pentru cancerul pulmonar, in special pentru cancerul pulmonar altul decat cel cu celule mici (NSCLC).

In alte afectiuni insa pot exista cresteri ale nivelelor serice. Poate avea un nivel ridicat si in alte afectiuni neoplazice (cancerul de vezica urinara, cancerul laringian, formatiuni

71

pulmonare de origine necunoscuta). Utilitatea cea mai mare o are markerul pentru monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii.

Complementul seric C3 si C4

Complementul seric reprezinta un grup de aproximativ 15 proteine. Ele migreaza la electroforeza cu beta-globulinele. Au rol in imunitate.

Activarea acestui sistem de catre reactiile antigen-anticorp , functie de interactiunea cu acestea , este urmata de declansarea unor efecte biologice , implicate in patologia umana:·    hemoliza si/sau citoliza imuna·    opsonizare, fagocitare, bacterioliza·    reactii de fixare a complementului·    eliberare de histamina·    declansarea coagularii sangelui

Activarea complementului seric are loc in cascada pe cale clasica sau pe cale alternanta.1.    activarea pe cale clasica are loc sub actiunea anticorpilor sau complexelor imune antigen-anticorp2.    calea alternanta de activare a complementului are loc de obicei in faza fluida sub influenta diverselor veninuri, agenti infecţiosi a endotoxinelor, a properdinei

Dintre cele 15 componente ale sistemului de proteine C3 si C4 au urmatoarele valori:·    C3 = 1200 micrograme / ml si C3-180 000 gr. mol.·    C4= 400 micrograme / ml si C4-206 000 gr. mol.Locurile de producere ale acestor componente sunt:·    C3-ficat,·    C4 –macrofagDozarea activitatii serice a complementului se face prin doua metode:·    determinarea activitatii globale a complementului seric printr-o reactie de hemoliza cantitativa·    determinarea activitatii doar a primelor 4 componente ale acestui sistem printr-o reactie de tip imuno-aderenta-hemaglutinare Valori normale

45-50 UH/ml unde UH sunt unitati hemolitice

Cresteri  anormale

·    reumatism articular acut·    poliartrita reumatoida ( forme usoare )·    sclerodermie·    dermatomiozita·    polimialgie reumatica·    stadiul de debut al bolilor inflamatorii si infectioase·    hiperlipoproteinemii usoare·    unele tumori maligne·    neoplasme hepatice si intestinale

72

Scaderi anormale

·    LES in puseu evolutiv·    poliartrita reumatoida seropozitiva·    glomerulonefrita acuta poststreptococica·    sindromul GOOD-Pasture

Cortisol

Cortizolul este un hormon corticosteroid produs de catre cortexul glandei suprarenale si care este implicat in raspunsul la stress. El creste tensiunea arteriala, glicemia, si poate cauza infertilitate la femei.

Cantitatea de cortizol prezent in sange parcurge variatii astfel incat nivelul maxim este intalnit spre orele matinale ale diminetii (la trezire ) iar nivelul minim este la aproximativ 3 ore dupa ce adormim. Schimbarea acestui tipar legat de nivelul cortizolului seric este strans legata de hormonul ACTH , stress, depresie, boala, febra trauma, hipoglicemie,interventii chirurgicale, frica durere. Cortizolul:

·    actioneaza ca un antagonist al insulinei, crescand gluconeogeneza, si lipoliza·    diminueaza activitatea sistemului imun·    diminueaza activitatea de formare a oaselor·    este hiperglicemiant si HTA·    creste eficacitatea catecolaminelor Valori normale

·    20 mg / zi sau 55 micromoli /zi

Testarile sangelui si urinii pentru cortisol sunt folosite pentru a disgnostica in special sindromul Cushing si boala Addison. Amandoua sunt doua boli severe si semnifica afectiuni la nivelul glandelor suprarenalelor. Unii doctori folosesc testarea cortizolului din saliva pentru a pune diagnosticul de sindrom Cushing insa aceasta practica nu s-a raspandit foarte mult.

Cele mai dese tipuri de teste ce se fac pentru a stabili nivelul productiei de cortizol in exces sunt testarile pe saliva si mai ales pe urina. Odata ce s-a determinat un nivel anormal de cortizol doctorul va efectua alte teste pentru a stabili cu certitudine daca exista un exces sau din contra un deficit de cortizol in organism si pentru a-i determina cauza.

Daca exista un nivel crescut de cortizol doctorul va efectua un test de inhibare a dexametazonei, pentru a determina daca principala cauza a excesului se datoreaza cresterii secretiei de ACTH-hormon produs de glanda pituitara si care stimuleaza secretia de cortizol. Acest test se realizeaza astfel : se administreaza pacientului dexametazona oral ( un glucocorticoid sintetic ) si apoi se masoara nivelul seric si urinar de cortizol. Dexametazona inhiba secretia de ACTH si implicit ar trebui sa scada si secretia de cortizol daca sursa excesului este cauzata de hipersecretia glandei pituitare.

Exista o varietate de procedee dar cel mai des folosit este urmatorul: se administreaza la fiecare 6 ore inhibitorul de ACTH pe parcursul a 2-4 zile. Separat, urina de pe parcursul a

73

24 de ore este colectata atat inainte de administrare cat si in timpul perioadei de testare. De asemenea sangele si urina este colectata la sfarsitul perioadei de testare si se evalueaza nivelele serice si urinare de cortizol.

Daca rezultatele testarilor sangelui si/sau urinii indica un nivel scazut de cortizol atunci doctorul poate cere un test de stimulare a ACTH. Acest test implica masurarea concentratiei de cortizol in sangelel unui pacient inainte si dupa administrarea de ACTH. Daca glandele suprarenale functioneaza normal atunci injectarea de ACTH ar trebui sa stimuleze productia de cortizol.

Acesta masuratoare se face atunci cand un pacient este suspectat ( prezinta semne si simptome) a avea sindrom Cushing:obezitate, pierderea masei musculare, fatigabilitate ) sau cand prezinta semne ale bolii Addison:slabiciune fatigabilitate, cresterea pigmentarii samd.

Testele de inhibare sau stimulare se fac daca un pacient este suspectat a avea una din afectiunile mentionate sau pentru a monitoriza starea sa daca el a fost deja diagnosticat.

La cei mai multi oameni nivelul de cortizol este foarte mic la culcare si este maxim la trezire dimineata. Acest tipar se va schimba daca o persoana isi modifica ritmul somn-veghe. Concentratii normale sau crescute dimineata corelate cu unele care nu scad seara sugereaza o hipersecretie de cortizol. Daca nivelul de cortizol scade la testul de inhibare a ACTH aceasta semnifica faptul ca pacientul are o problema cauzata de hipersecretia glandei pituitare. Daca nu scade, atunci nivelul crescut de cortizol se datoreaza unei tumori secretante de ACTH sau unei afectari la nivelul corticalei glandei suprarenale, sau chiar medicaţiei pe care o ia respectivul pacient ( terapia cu corticosteroizi ).

Daca nivelul de cortizol este prea mic si pacientul raspunde la un test de stimulare a ACTH-ului atunci problema este secretia insuficienta a glandei pituitare. Daca nivelul este scazut dar pacientul nu raspunde la un test de stimulare, atunci este foarte probabil ca afectarea s-a produs la nivelul glandei suprarenale.

Insuficienta corticosuprarenala se caracterizeaza prin nivel scazut de cortizol-boala Addison. Odata ce testarea s-a realizat si s-a identificat un nivel anormal-fie scazut fie crescut-de cortizol, doctorul poate cere alte investigatii cum ar fi CT sau RMN.

De asemenea trebuie stiut ca sarcina, stresul fizic si emotional, si boala pot duce la cresterea nivelului de cortizol. Cresterea cortizolului sanguin se poate datora si hipertiroidismului sau obezitatii.

Tratamentele cu spironolactona, hidrocortizon si contraceptivele orale- de asemenea cresc nivelul de cortizol. Scaderea nivelului de cortizol se poate datora hipotiroidismului, sau administrarii de hormoni steroidieni. Pentru testare trebuie stiut ca pacientul este bine sa tina o dieta in care concentratia de sare este de 2-3 grame/zi si sa isi limiteze efortul fizic cu 10-12 ore inainte de test. Crioglobuline

Crioglobulinele sunt proteine sau complexe proteice circulante care devin insolubile la temperaturi mici (mai putin de 4 grade Celsius). Reactia este reversibila, reversibilitatea producandu-se la 37 de grade Celsius. Valori normale

Absente

74

Prezenta lor are valoare in urmatoarele cazuri:·    unele leucemii·    mielom multiplu·    unele pneumonii·    macroglobulinemie·    unele boli autoimune cum ar fi lupusul eritematos sistemic si poliartrita reumatoidaDe asemenea sunt gasite ocazional si in Hepatita C ( aproximativ 30% cazuri )

FT3  free tryiodotironina

Este componenta activa fiziologic a hormonului tiroidian.

Valori normale

Eutiroidism- 3,4 - 7,1 pmol/l (2,2 - 4,6 pg/ml)

Semnificatie clinica

in 10% din cazurile de tireotoxicoza exista o crestere a FT3 chiar daca T4 este in limite normale. in aceste cazuri, determinarea FT3 are un rol esential in diagnostic, terapie si monitorizare.Scaderea FT3 este observata la hipotiroidieni şi la pacienţii cu diferite afecţiuni grave netiroidiene. Determinarea FT3 are un rol important in ajustarea dozelor de hormoni tiroidieni la pacientii cu terapie de substitutie. 

FT4

Reprezinta fractiunea libera a T4, responsabila de activitatea metabolica a hormonului.

Valori normale

Eutiroidie - 10 - 25 pmol / l  ( 7,8-19,4 pg / ml )

Valori crescute se intalnesc in:

·    Hipertiroidism > 30 pmol / l ( > 23,3 pg / ml)·    Afectiuni netiroidiene ( in special psihiatrice )·    Tratamente medicamentoase cu amiodarona, beta-blocante

Valori scazute apar in:

·    Hipotiroidism Hipotiroidism < 8pmol / l (< 6,2 pg / ml )·    Afectiuni netiroidiene C

Concentratia serica a FT3 si FT4, ca si componente libere ale hormonilor tiroidieni nu este influentata de variatiile cantitative ale proteinelor de transport sau de capacitatea lor de legare FT3 si FT4 sunt teste de screening in vederea diferntierii a eutiroidiei de hipo sau hipertiroidie FT3 si FT4 sunt teste de monitorizare a tratamentului supresiv sau de inlocuire in afectiuni tiroidiene.

75

Factor Rh

Importanta imunologica a factorului Rh consta in situatia nedorita in care o viitoare mama Rh negativa este insarcinata si tatal copilului este Rh pozitiv. In organismul matern iau nastere anticorpi anti-Rh care pot influenta negativ evolutia sarcinii, mai ales daca are loc o comunicare intre sangele matern si cel fetal.Dintre complicatiile care pot sa apara la fat cea mai grava este eritroblastoza, caracterizata clinic prin trei simptome: anemie hemolitica, icter grav si edem generalizat.

In timpul nasterii, hematiile fatului pot trece in circulatia sanguina a mamei care, fiind Rh negativa, va reactiona imun fata de antigenele Rh pozitiv ale fatului, pe care acesta le-a mostenit de la tatal Rh pozitiv.

Anticorpii materni anti Rh sunt Ig-ne care au proprietatea de a traversa bariera placentara, iar la fetii ulteriori, cu tatal Rh pozitiv, va putea sa apara hemoliza intravitala sau chiar moartea fatului.

Factorul reumatoid

Factorul reumatoid este de natura globulinica si apartine imunoglobulinelor de tip M.Prezenta acestei imuno-macroglobuline confera serului bolnavilor de poliartrita reumatoida proprietatea de a se comporta ca si cum ar contine un anticorp fata de imunoglobulina G umana sau animala.

Factorul reumatoid este astfel un complex proteic, care se poate comporta fie ca un izoanticorp fie ca un heteroanticorp. Sistemul factor reumatoid - imunoglobulina G este un sistem de tip precipitant si, nu poate fi evidentiat in serul bolnavilor decat prin ultracentrifugare.

Transformarea reactiei de precipitare intr-una de aglutinare care poate fi vazuta cu ochiul liber necesita fixarea imunoglobulinei G pe un suport inert. Depistarea factorului reumatoid se face prin aglutinare pasiva.

Testele de depistare a factorului reumatoid sunt de mai multe feluri ele difera fie dupa natura suportului pentru imunoglobulin G fie dupa sursa antigenului.Aceste tipuri de teste sunt:

·    Waller-Rose·    Waller-Rose modificata·    Heller·    Singer-Platz·    Blach-Bunim

Ultimele trei metode, anti-imunoglobulina G umana, au o incidenta mai ridicata a pozitivitatii dar si o specificitate mai redusa in raport cu primele doua teste care utilizeaza antigen de tip Ig G de iepure.

In general reactiile pentru factor reumatoid permit aglutinari la dilutie de peste 1/5000 pentru serul care-l contine.Studiile au aratat ca atunci cand reactia Waller-rose este pozitiva obligatoriu celelalte tipuri de

76

teste pentru depistarea prezentei factorului reumatoid sunt pozitive. Nu este insa valabila si reciproca, din cauza specificitatii comportamentale diferite a factorului reumatoid.

Testele sunt considerate pozitive la valori de peste 1/32 pentru testele Waller-Rose si la valori de peste 1/40 pentru celelalte. Reactia este negativa la valori mai mici de 1/16. Pozitivarea reactiei pentru evidentierea factorului reumatoid survine in urmatoarele boli:

·    poliartrita reumatoida-cea mai importanta·    colagenoze:-    LES-    dermatomiozite-    spondilita anchilopoetica juvenila·    tumori maligne:-    cancere cu diverse localizari-    hemopatii maligne·    disglobulinemie:-    mielom multiplu-    Boala Waldenstrom·    boli infecto-contagioase:-    hepatita acuta virala-    sifilis-    tuberculoza·    boli ale aparatului respirator:-    astm bronsic-    bronsite cronice acutizate-    fibroza pulmonara

Feritina

Feritina este un complex globular proteic care este alcatuit din 24 de subunitati proteice si care este principallul depozit intracelular de stocare a fierului atat la procariote cat si la eucariote. Feritina pastreaza fierul intr-o forma solubila si non-toxica. Feritina de care nu este legata fierul se numeste apoferitina.

Feritina este alcatuita din 24 de subunitati proteice care la vertebrate sunt atat de tip L(L-light) cat si H (H-heavy) avand o greutate moleculara de 19 kDaltoni si respectiv de 21 kDaltoni. La plante si bacterii, complexul prezinta doar tipul de lant H –heavy. In "interiorul" feritinei ionii de fier formeaza cristale impreuna cu ionii fosfat si hidroxid. Particula rezultata este similara cu mineralul numit de englezi Ferrihydrite. Fiecare complex feritina poate stoca aproximativ 4500 de ioni de fier ( Fe 3+).

Unele complexe feritina la vertebrate sunt hetero-oligomeri produsi de catre doua gene inrudite dar care au totusi unele proprietati fiziologice diferite. Raportul acestor doua proteine omoloage in complex depinde de nivelurile relative de exprimare ale celor doua gene. Responsabil de codarea genei este cromozomul Chr. 5 q23.1.

Valori normale

·    barbat: 12-300 ng /ml·    femeie : 12-150 ng/ml

77

Semnificatie clinica

Nivelurile serice ale feritinei sunt masurate la pacienti ca parte a grupului studiilor, testelor pentru fier, teste efectuate pentru a diagnostica o eventuala anemie. NIvelurile de feritina masurate in serul pacientilor au o legatura directa cu cantitatea totala de fier prezenta in organism.

Daca nivelurile de feritina sunt crescute, atunci aceasta inseamna ca exista fier in exces in organism care va fi excretat pin materii fecale.

Daca nivelurile feritinei sunt scazute atunci aceasta inseamna ca exista un risc ca fierul sa fie insuficient in organism care mai devreme sau mai tarziu ar putea duce la aparitia anemiei.

Odata cu instalarea anemiei, testarea nivelului seric al feritinei este cel mai sensibil test de laborator pentru depistarea anemiei prin deficit de fier.

Feritina este de asemenea folosita ca marker in tulburarile cu exces de fier, cum ar fi porfirie, hemocromatoza. In aceste tulburari nivelurile sanguine de feritina pot fi anormal de ridicate.

Feritina este si un reactant de faza acuta ceea ce inseamna ca ea poate fi prezenta la valori foarte mari si pe parcursul diferitelor boli (cum ar fi multe din cele inflamatorii).

Testarea proteinei C reactive ( care sa fie in limite normale ) poate ajuta la excluderea posibilitatii ca nivelurile serice crescute ale feritinei sa fie cauzate de reactii de faza acuta. Fierul liber este toxic pentru organism iar acesta a dezvoltat un set elaborat de mecanisme protective pentru a lega fierul in diferite compartimente ale tesuturilor.

In celule fierul este depozitat formand complexe cu proteine cum ar fi feritina sau hemosiderina. Apoferitina este cea care leaga fierul liber si il stocheaza astfel pentru ca orice concentratie de fier liber trebuie sa fie cat mai mica ( fierul fiind toxic).

Pe masura ce fierul se acumuleaza in celulele sistemului reticuloendotelial, agregate proteice se formeaza cum ar fi hemosiderina. Fierul din feritina sau hemosiderina poate fi apoi eliberat cand exista un deficit de fier in organism, de catre celulele RE .

Fierul din feritina este mai usor de eliberat decat cel din hemosiderina. Testul hematologicTestarea se face pe sânge.

Free PSA

Free PSA - se impune determinarea fractiei libere a PSA-ului pentru cresterea specificitatii PSA total in diagnosticarea cancerului de prostata atunci cand valorile acestuia sunt cuprinse intre 4 si 10 ng/ml.Valoarea Free PSA - daca aceasta este < 19% din valoarea PSA total, se apreciaza ca pacientul are probabil cancer prostatic ce trebuie ulterior certificat bioptic.

78

Determinarea concentratiei de PSA si fPSA se face in scop de diagnostic pentru :·    hiperplazii benigne de prostata (BHP)·    carcinom de prostata·    prostatite,uretrite , postcistoscopii, post tuseu rectal, cresc valorile PSA,·    monitorizarea tratamentului postprostatectomie, iradiere,tratament hormonal in cancer prostatic

Valorile PSA total si free PSA se interpreteaza in corelatie cu constatarile tuseului de prostata sistarea clinica , daca PSA t este intre 4-10 ng/dl si tuseul de prostata e pozitiv se recomanda biopsie prostatica , pentru luarea unei decizii terapeutice. Determinarea concentratiei serice de PSA total si fPSA se recomanda ca test screening la toti barbatii peste 50 ani insotit de un tuseu prostatic

Grupele sanguine

La om au fost definite sisteme de grup sanguin care contin peste 100 de antigene tip: AB0, Ii, Lutheran, Lewis, Kidd, Duffy etc.

Toate aceste sisteme se incadreaza in conceptia generala, importanta din punct de veder imunologic, a existentei unor markeri specifici pe suprafetele membranare eritrocitare. Necesitatea determinarii acestor markeri specifici si individuali deriva din stabilirea metodologiei transfuziilor care presupune determinarea grupei sanguine si stabilirea compatibilitatii transfuzionale.Determinarea antigenelor din sistemul AB0

Unul din primele sisteme de markeri specifici si individuali cu importanta in transfuzie si in determinismul genetic al filiatiei a fost sistemul antigenic de grup AB0. Principalele antigene in sistemul acesta sunt A si B .Antigenul H reprezita substratul aglutinarii eritrocitelor de grup 0 care nu au antigeni nici A si nci B.

Eritrocitele celor cu factor H aglutineaza cu ser anti-H. Tehnicile serologice de determinare a antigenelor grupei sanguine AB0 se impart ca si metodologie in:·    metoda Beth-Vincent-de determinare a antigenelor pe lama·    metoda Simonin de determinare a grupei sanguine AB0 prin determinarea aglutininelor din serul de cercetat. Pentru a elimina orice posibila eroare este necesara realizarea ambelor procedee. Astfel:·    pentru grupa 0- metoda Beth-Vincent: - vom avea in seruri test :    -    Anti A si Anti B negativ    -    Anti A -negativ    -    Anti B –negativ·    pentru grupa A - metoda Beth-Vincent: vom avea in seruri test:    -    Anti A si Anti B-pozitiv    -    Anti A-pozitiv    -    Anti B-negativ·    pentru grupa B- metoda Beth-Vincent: vom avea in seruri test :    -    Anti A si Anti B-pozitiv    -    Anti A-negativ    -    Anti B-pozitiv·    pentru grupa AB- metoda Beth-Vincent:vom avea in seruri test :

79

    -    Anti A si Anti B-pozitiv    -    Anti A-pozitiv    -    Anti B-pozitiv·    pozitiv inseamna –aglutinare prezenta pe lama·    negativ inseamna –aglutinare absenta Prin metoda Simonin:

Vom avea pentru eritrocite test:·    grupa 0 : 0-negativ, A-pozitiv,B-pozitiv·    grupaA: 0-negativ, A-negativ, B-pozitiv·    grupaB: 0-negativ, A-pozitiv,B-negativ·    grupa AB: 0-negativ, A-negativ,B-negativDeterminarea grupei sanguine are importanta in:·    medicina legala, pentru stabilirea posibilei paternitati·    hematologie , pentru efectuarea transfuziei: grupa 0=donator universal, AB primitor universal

In efectuiarea oricarei transfuzii este indicat a se practica proba compatibilitatii directe care consta in aparitia aglutinarii ca urmare a amestecului unei picaturi de sange al bolnavului cu o alta din sangele transfuzat. In cazul ca nu este cunoscuta grupa primitorului se prefera transfuzia de grup O iar in cazul transfuziilor repetate se cauta a se folosi sange izogrup.Determinarea factorului Rh

Intre sistemele de grup sanguin care nu dezvolta anticorpi naturali si in care sensibilizarea imuna are loc numai dupa expuneri repetate la antigenii sistemului respectiv este si sistemul Rh. Antigenii acestui sistem, cel mai probabil lipoproteine, se afla in numar redus, la suprafata eritrocitelor.Spre deosebire de antigenele sistemului AB0 care predomina , antigenele Rh par a fi parte integranta a membranei lipide. In situsurile sistemului Rh se gasesc trei locusuri conectate, cunoscute, si un antigen necunoscut.Antigenul D este cel mai puternic si corespunde factorului Rh clasic. Celelalte tipuri de antigene sunt importante caci arata diferente individuale utile in studii genetice sau pentru stabilirea paternitatii. Determinarea antigenului D si deci a grupei sanguine Rh este utila deoarece in cazul transfuziilor incompatibile in acest sistem peste 50% din cazuri sunt urmate de imunizare anti-D la persoanele care nu au antecedente transfuzionale si pot duce la accidente transfuzionale de hemoliza intravasculara acuta la primitorii care au in antecedente transfuzii sau sarcina. Metodele de determinare a antigenului D se realizeaza:·    pe placa cu godeu·    pe lama in camera umeda·    prin spalare de 3 ori cu ser fiziologic a eritrocitelor·    prin tehnica de papainare concomitenta Grupele Rh sunt distribuite in felul urmator:·    aproximativ 85% -aglutinare prezenta-Rh pozitiv·    aproximativ 15% -aglutinare absenta-Rh negativ.

IgA - imunoglobulina A

80

IgA Informatii generale

IgA reprezinta 10-15% din totalul imunoglobulinelor1. IgA sunt anticorpii secretori majori; se gasesc in lacrimi, saliva, secretii respiratorii, gastrointestinale si urogenitale. In forma dimerica (IgA2) contin suplimentar 2 lanturi oligopeptice: unul jonctional si altul secretor (o glicoproteina). IgA2 este rezistenta la actiunea proteolitica si are rol in aglutinarea bacteriilor, impiedicand astfel penetrarea mucoaselor5.

Concentratii crescute de IgA monoclonale apar in afectiuni limfoproliferative, in special mielomul multiplu IgA si limfomul „mediteranean” cu localizare intestinala. Un varf monoclonal >2g/dL constituie un criteriu major de diagnostic pentru mielomul multiplu.

Cresteri ale IgA pot fi intalnite in numeroase afectiuni ale suprafetelor mucoase.

Scaderi ale IgA se inregistreaza la pacientii cu boala sinopulmonara cronica, ataxie-telengiectazie si deficit congenital. Unele deficite clinic semnificative de IgA sunt insotite de un deficit concomitent de IgG2 si IgG4.

Pacientii cu deficit congenital de IgA sunt predispusi la afectiuni autoimune si pot dezvolta anticorpi fata de IgA, avand risc de anafilaxie daca sunt transfuzati cu sange ce contine IgA1;4.

Recomandari pentru determinarea IgA 

• evaluarea imunitatii umorale;  

• monitorizarea tratamentului in mielomul IgA4.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)3.

Specimen recoltat - sange venos3.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator3.

Prelucrare necesara dupa recoltare – probele suspectate a avea crioglobuline se mentin la 37ºC; dupa ce se produce coagularea, se separa serul prin centrifugare; probele suspectate a avea aglutinine la rece se trateaza la fel3.

Volum proba - minim 0.5 mL ser3.

Cauze  de respingere a probei - ser intens lipemic3.

Stabilitate proba - serul separat este stabil: 7 zile la temperatura camerei; 3 luni 2-8°C; 6 luni la – 20°C3.

Metoda - imunoturbidimetrica3

Valori de referinta 3

81

Varsta Valori (mg/dL)

<1 luna 7-94

1-12 luni 10-131

1-3 ani 19-220

4-5 ani 48-345

6-7 ani 41-297

8-10 ani 51-297

11-13 ani 44-395

Adult 70-400

Limita de detecţiee -  4 mg/dL (0.04 g/L)3. 

Interpretarea rezultatelor

Cresterea IgA este asociata cu:

Scaderea IgA este asociata cu:Scaderea IgA si a altor

imunoglobuline:

• mielom IgA

• ciroza hepatica

• icter obstructiv

• alcoolism

• infectii subacute si cronice

• LES (la unii pacienti)

• sarcoidoza (la unii pacienti)

• sindrom Wiskott-Aldrich1;2.

 

• ataxie-telengiectazie

• boala sinopulmonara cronica

• abstinenta de la alcool (dupa 1 an)

• deficit congenital

• disgamaglobulinemie

• malabsorbtie (la unii pacienti)

• LES (uneori)

• ciroza hepatica (uneori)

• boala Still (uneori)

• otita medie recurenta (uneori)

• agamaglobulinemie dobandita si congenitala

• aplazie timica ereditara

• disgamaglobulinemie de tip I si II

• la sugar si in prima copilarie1;2.

 

82

• mielom non-IgA

• macroglobulinemie Waldenström1;2. 

Limite si interferenţe

Nivelul de IgA poate creste dupa efort si scadea in timpul sarcinii4.

Nu exista reactii incrucisate intre IgA, IgM si IgG3.

Se gaseste atat in plasma sanguina, cat si in secretiile externe: salivara, lacrimala, gastrica vaginala, intestinala, biliara, pancreatica, lactata. Valori normale

90-450 mg/dl IgA (63-320 UI/ml IgA)

Semnificatie clinica

Rolul sau cel mai important ar fi acela de a indeparta cantitatile mici de antigene, provenite din alimente sau antigenele solubile ale microorganismelor, absorbite in circulatia generala - rol important in lupta impotriva bacteriilor din mucoase (in caile respiratorii, in tractul digestiv

Im unoglobulina G – IgG

Informatii generale

La adultul normal, imunoglobulina G (IgG) constituie 75% din cantitatea totala de imunoglobuline, fiind implicata in raspunsul imun secundar. In cadrul acestei clase de imunoglobuline se disting 4 subclase: IgG1, IgG2, IgG3 si IgG4, care reflecta existenta a 4 lanturi grele H (γ1-γ4) ce sunt similare dar un identice in ceea ce priveste secventa de aminoacizi si proprietatile generale. Astfel, subclasele prezinta o variabilitate considerabila a proprietatii de fixare a complementului, de legare a macrofagelor si traversare a placentei (vezi tabelul de mai jos)2;6.

 IgG1 IgG2 IgG3 IgG4

Procentul din IgG total 75 15 6 4

Timpul de injumatatire in ser (zile)

22 21 7 22

Transfer placentar +++ + +++ +++

83

Fixarea complementului (calea clasica)

++ + +++ -

Fixarea complementului (calea alterna)

- - - +

Legarea la receptorii Fc

+++ + +++ -

Tabel: Proprietatile subclaselor IgG umane

Abilitatea de a fixa complementul (legarea de fractiunea C1q) variaza in ordinea IgG3 > IgG1 > IgG2; subclasa IgG4 este incapabila de a lega C1q dar poate activa complementul pe calea alterna. Fragmentele Fc ale IgG1 si IgG3 se pot lega de receptorii de suprafata ai macrofagelor. Subclasele IgG sunt singurele imunoglobuline care pot traversa placenta; IgG2 sunt mai putin eficiente in acest sens.

IgG1, IgG2 si IgG3 apar in cursul raspunsului imun umoral mediat de limfocitele Th1, pe cand IgG4 (ca si IgE) se asociaza caracteristic cu raspunsul indus de limfocitele Th2.

Concentratii scazute de subclase IgG se pot inregistra in contextul hipogamaglobulinemiei (de exemplu, hipogamaglobulinemia comuna variabila in care toate clasele de imunoglobuline sunt scazute) sau in deficiente selective, cu afectarea de obicei a IgG2.

Deficitul de IgG1 se produce in special la pacientii cu deficiente severe de imunoglobuline care afecteaza si celelalte subclase IgG; pacientii prezinta de obicei infectii cu virusul Epstein-Barr.

Deficitul de IgG2 este mai heterogen; poate sa apara izolat sau in asociere cu deficitul de IgA sau de IgA si alte subclase IgG. Majoritatea pacientilor cu deficit de IgG2 prezinta infectii recurente de tipul sinuzitelor, otitelor si pneumopatiilor. Copiii cu deficit de IgG2 prezinta adesea un raspuns umoral specific deficitar fata de antigenele polizaharidice, cum ar fi antigenele bacteriilor incapsulate: Haemophilus influenzae tip B si Streptococcus pneumoniae.

Deficitele izolate de IgG3 si IgG4 se produc mai rar. Deficitul de IgG3 se asociaza cu sinuzita si otita medie, iar cel de IgG4 cu ataxie-telangiectazie si infectii sinopulmonare4;5.

La pacientii alergici anticorpii de tip IgG4 produsi ca urmare a imunoterapiei blocheaza in vitro eliberarea de histamina IgE-mediata din bazofile. S-a constatat astfel ca o imunoterapie eficienta este insotita de o crestere a imunoglobulinelor IgG4 alergen-specifice; din acest motiv aceasta crestere, care depinde de doza administrata, ar putea reprezenta un marker obiectiv pentru raspunsul terapeutic1.

La pacientii cu dermatita atopica se constata adesea niveluri crescute de IgG4, probabil induse de stimularea antigenica prelungita. In general, anticorpii IgG4 au fost considerati ca avand atat efecte daunatoare cat si protectoare. Pe langa imunoterapie, efectul protector a fost

84

constatat si in unele infestari parazitare prin blocarea legarii IgE specifice la celulele trigger. Deoarece exista o mare diferenta intre anticorpii IgG4 si IgE in ceea ce priveste specificitatea epitopilor, doar o mica fractiune din IgG4 alergen-specifice interfera eficient cu legarea IgE de celulele efectoare9.

O entitate clinico-patologica recent descoperita este boala sclerozanta asociata cu IgG4, primul organ la care a fost descrisa afectarea fiind pancreasul. Este vorba de o afectiune sistemica caracterizata prin infiltrarea extensiva a diverselor organe cu plasmocite IgG4 pozitive si limfocite T. Pot fi afectate pancreasul, caile biliare, vezica biliara, glandele salivare, tesutul retroperitoneal, plamanii, rinichii si prostata; la nivelul acestor organe se constata fibroza tisulara cu flebita obliterativa. Pancreatita autoimuna descrisa initial in Japonia in 1995 nu este o simpla afectare a pancreasului, ci reprezinta una din manifestarile bolii sclerozante asociate cu IgG4. Pe langa pancreatita autoimuna, aceasta boala include colangita sclerozanta, colecistita, sialoadenita, fibroza retroperitoneala, nefrita tubulo-interstitiala, pneumonie interstitiala, prostatita, pseudotumora inflamatorie, limfadenopatie, toate asociate cu IgG4. Majoritatea bolilor sclerozante IgG4 pozitive asociaza pancreatita autoimuna, insa au fost descrise si cazuri fara afectare pancreatica. Boala apare in special la barbatii in varsta si inregistreaza un raspuns bun la corticoterapie. Deoarece adesea tabloul clinic initial sugereaza o afectiune maligna, boala sclerozanta trebuie considerata in diagnosticul diferential pentru a evita interventia chirurgicala nenecesara. Nivelurile serice crescute de IgG4 pot fi utile pentru stabilirea diagnosticului corect8.

Recomandari pentru determinarea subclaselor IgG - evaluarea pacientilor cu simptome si semne clinice de deficit imun umoral sau combinat; pacienti hipogamamglobulinemici; pacienti cu infectii recurente si cu un nivel normal de IgG; pentru IgG4: evaluarea alergiilor si a desensibilizarii prin imunoterapie4;5; suspiciune de boala sclerozanta asociata cu IgG48.

Pregatire pacient - à jeun3.

Specimen recoltat - sange venos3.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator3.

Cantitate recoltata - minim 2 mL ser3.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat, icteric, lipemic sau contaminat bacterian3.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare si se transporta in conditii de refrigerare3.

Stabilitate proba - serul este stabil 8 zile la 4-8°C; timp indelungat la -20°C3.

Metoda – nefelometrica 3 .

Valori de referinta

Variaza in functie de varsta3:

85

Varsta IgG1 (mg/dL)

IgG2 (mg/dL)

IgG3 (mg/dL)

IgG4 (mg/dL)

0-1 an 140-620 41-130 11-85 <0.8

1-1.5 ani 170-650 40-140 12-87 <25.5

1.5-2 ani 220-720 50-180 18-24 <40.8

2-3 ani 240-780 55-200 15-93 0.6-68.9

3-4 ani 270-810 65-220 16-96 1-94

4-6 ani 300-840 70-255 17-97 1.7-115.7

6-9 ani 350-910 85-330 20-104 3-157.7

9-12 ani 370-930 100-400 22-109 4.3-190

12-18 ani 370-910 110-485 24-116 5.2-196.1

>18 ani 280-800 115-570 24-125 5.2-125

 

Interpretarea rezultatelor

Concentratii scazute ale tuturor subclaselor sunt intalnite in imunodeficienta comuna variabila, imunodeficienta combinata, sindromul ataxie-telangiectazie sau alte imunodeficiente primare sau dobandite.

O concentratie scazuta de IgG2 poate fi clinic semnificativa in contextul infectiilor sinopulmonare recurente si se poate asocia sau nu cu un deficit de IgA5.

In cursul imunoterapiei cresterea IgG4 fata de nivelul bazal indica faptul ca sistemul imun al pacientului raspunde la tratament. In absenta unei cresteri IgG4 este putin probabil ca terapia sa fie eficienta7.

Limite si interferenţe

Ocazional pot fi intalnite concentratii usor scazute ale uneia sau mai multor subclase de IgG care nu prezinta de obicei semnificatie clinica. Rezultatele vor fi interpretate intotdeauna in contextul clinic al pacientului si al celorlalte analize de laborator5.

Nu se recomanda utilizarea valorilor IgG4 pentru evaluarea statusului atopic4.

86

● Interferenţe analitice

Prezenta in proba testata a factorului reumatoid, complexelor imune circulante sau a paraproteinelor poate interfera cu metoda de lucru si conduce la rezultate incerte3.

 

Glicoproteina cu functie de anticorp. Valori normale

800-2000 mg/dl IgG (100-250 UI/ml IgG)

Semnificatie clinica

Exista cinci tipuri de imunoglobuline in sange: IgG, IgA, IgM, IgE si IgD. Din cele cinci, doar valorile primelor trei sunt relevante pentru imunograma. Imunoglobulinele se formeaza in plasma celulelor, atunci cand in organism apare o substanta straina (numita antigen).IgM sunt primele imunoglobuline secretate atunci cand organismul este invadat de un antigen. IgG se sintetizeaza dupa IgM. IgG este singura imunoglobulina care traverseaza placenta, asigurand astfel protectia fatului si nou-nascutului in primele luni de viata. Functia esentiala a IgG este neutralizarea toxinelor bacteriene. IgG activeaza sistemul complement si produce liza celulelor bacteriene si a particulelor virale, dar are si rol opsonizant.

Informatii generale

IgE sunt imunoglobuline fixate prin fragmentul Fc pe suprafata mastocitelor; cuplarea lor cu antigenul produce degranularea mastocitului cu declansarea reactiei alergice (tip I, imediat, anafilactic)6.

In serul persoanelor normale concentratia IgE reprezinta mai putin de 0.001% din totalul imunoglobulinelor. IgE detin un rol important in medierea reactiilor alergice care se produc in urma expunerii la alergeni a indivizilor susceptibili (atopici).

IgE au o structura similara cu a celorlalte imunoglobuline, fiind alcatuite din 2 lanturi usoare si 2 lanturi grele. Lanturile grele ale fiecarei molecule de IgE contin o regiune variabila responsabila de specificitatea antigenica.

Deoarece mielomul IgE este extrem de rar, utilitatea clinica a determinarii IgE se rezuma in general la rolul sau de mediator al raspunsului alergic. Majoritatea moleculelor de IgE din ser sunt fixate pe suprafata mastocitelor si a granulocitelor bazofile. Interactiunea alergenilor cu IgE specifice de pe suprafata acestor celule determina eliberararea de histamina si a altor substante vasoactive, initiind astfel reactia alergica. Aproximativ jumatate din indivizii cu rinita alergica sau astm prezinta niveluri crescute de IgE; restul, desi au concentratii crescute de IgE alergen specifice, prezinta niveluri normale de IgE totale. Studiile au indicat ca nivelul IgE totale este adesea crescut la pacientii cu dermatita atopica, iar nivelul IgE tinde sa se coreleze cu severitatea eczemei.

87

Concentratia IgE este de asemenea crescuta la pacientii cu infestari parazitare, aspergiloza bronhopulmonara alergica si intr-un anumit tip de imunodeficienta (sindromul Job)5.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)4.

Specimen recoltat - sange venos4.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator4.

Prelucrare necesara dupa recoltare - probele suspectate a avea crioglobuline se mentin la 37ºC; dupa ce se produce coagularea, se separa serul prin centrifugare; serul separat se lucreaza imediat ori se stocheaza la 4ºC sau la -20ºC. Probele suspectate a avea aglutinine la rece se trateaza la fel4.

Volum proba – minim 0.5 mL ser4.

Cauze  de respingere a probei - specimen intens hemolizat sau lipemic4.

Stabilitate proba - serul separat este stabil: 7 zile la 2-8°C ; 6 luni la – 20°C4.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)4

Valori de referinta4

Varsta Valori (UI/mL)

<1 an <15

1-5 ani <60

6-9 ani <90

10-15 ani< 200

Adult < 100

La nou-nascut se inregistreaza valori < 1.5 UI/mL.

Factori de conversie: UI/mL x 2.4 = ng/mL

                                   ng/mL x 0.42 = UI/mL.

Limita de detecţiee - 0.10 UI/mL (0.24 ng/mL)4. 

Interpretarea rezultatelor

Cresterea Ig E este asociata cu : Scaderea Ig E este asociata cu:

88

• astm bronsic extrinsec, • febra fanului,     •eczema atopica, • parazitoze, • sindromul Job,

•mielomul IgE1;3.

• deficiente ereditare, • imunodeficienta dobandita,

• sindromul ataxie-telengiectazie, • mielom non-IgE1;3.

Limite si interferenţe

Un nivel normal de IgE nu excude existenta fenomenelor alergice5. Pentru depistarea statusului atopic se recomanda, in functie de varsta, efecturea testelor Phadiatop Infant si Phadiatop4.

• Medicamente

Cresteri: aztreonam, penicilina G2.

Scaderi: fenitoin2.

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic4.

 Imunoglobulina M – IgM

Informatii generale

IgM sunt anticorpii majori produsi in timpul raspunsului imun primar. Au o structura pentamerica, 5 molecule de IgM fiind legate printr-un oligopeptid jonctional. Factorul reumatoid (majoritatea cazurilor) si izoaglutininele (α si β) de grupa sanguina ABO apartin acestei clase5.

IgM reprezinta tipul de anticorpi produsi initial in cursul raspunsului imun si prima clasa de imunoglobuline sintetizate de fat sau nou-nascut. IgM nu traverseaza placenta. Din aceste motive demonstrarea anticorpilor IgM specifici este utila in evaluarea stadiului infecţiei (infecţie acuta: sunt prezenţi anticorpii IgM; infecţie cronica: predomina anticorpii IgG) si a probabilitatii infecţiei congenitale (un nou-nascut cu anticorpi IgM este infectat; un nou-nascut cu anticorpi IgG a dobandit pasiv, transplacentar, anticorpi materni).

89

Sindromul imunodeficientei hiper-IgM se caracterizeaza prin absenta IgG si IgA din ser, asociata cu o crestere marcata a IgM.

Macroglobulinele produse in boala Waldenström apartin clasei IgM si pot induce un sindrom de hipervascozitate a serului. Un nivel monoclonal >2 g/dL reprezinta un criteriu major de diagnostic.

Cresteri policlonale ale IgM se intalnesc in diverse conditii infectioase sau inflamatorii.

Nivelul IgM este tipic crescut in ciroza biliara primitiva.

Scaderi ale IgM se inregistreaza in hipogamaglobulinemia congenitala sau dobandita, caracterizata clinic prin infectii recurente4.

Recomandari pentru determinarea IgM

• evaluarea imunitatii umorale;

• diagnosticul si monitorizarea tratamentului in macroglobulinemia Waldenström;

• evaluarea probabilitatii infectiilor in utero4.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)3.

Specimen recoltat - sange venos3.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator3.

Prelucrare necesara dupa recoltare - probele suspectate a avea crioglobuline se mentin la 37ºC; dupa ce se produce coagularea, se separa serul prin centrifugare; probele suspectate a avea aglutinine la rece se trateaza la fel3.

Volum proba – minim 0.5 mL ser3.

Cauze  de respingere a probei - specimen intens hemolizat sau lipemic3.

Stabilitate proba - serul separat este stabil: 7 zile la temperatura camerei; 3 luni la 2-8°C ; 6 luni la – 20°C3.

Metoda - imunoturbidimetrica3.

Valori de referinta3

Varsta Valori (mg/dL)

Nou-nascut 10-30

1-3 luni 10-70

90

4-6 luni 20-100

7-12 luni 30-100

2 ani 40-140

3-5 ani 40-180

6-9 ani 40-160

10-13 ani 40-150

Adult 40-230

Limita de detecţiee - 5.0mg/dL (0.05 g/L)3. 

Valori de alerta clinica - la nou-nascut o valoare IgM >20 mg/dL indica o stimulare intrauterina a raspunsului imun (boala citomegalica, sifilis, toxoplasmoza, rubeola etc.)1.

Interpretarea rezultatelor

Cresterea Ig M este asociata cu : Scaderea Ig M este asociata cu:

• boala Waldenström,  • afectiuni hepatice, in special ciroza biliara primitiva, • infectii

cronice, • tripanosomiaza, • malarie, • lupus,

• poliartrita reumatoida, • disgamaglobulinemie (unii pacienti)1;2.

• sindroame cu pierdere de proteine, • mielom non-IgM,

• agamaglobulinemie, • aplazie limfoida,

• disgamaglobulinemie, • leucemie limfatica cronica,

• la sugar si in prima copilarie1;2.

Limite si interferenţe 

Nu exista reactii incrucisate intre IgA, IgM si IgG3. 

Glicoproteina cu functie de anticorp care caracterizeaza faza acuta a bolii infectioase.

Valori normale

60-280 mg/dl IgM (70-330 UI/ml IgM).

NSE

91

NSE inseamna NEURON SPECIFIC ENOLASE si este o enzima glicolitica , ea fiind localizata in special in citoplasma neuronala. Neuron Specific Enolaza este una dintre cele cinci izoenzime ale enzimei glicolitice enolaza. Aceasta din urma este eliberata atunci cand tesutul nervos este traumatizat.

Enolazele sunt homodimeri sau heterodimeri avand trei subunitati :alfa de aproximativ 46kDaltoni, beta de aproximativ 44 kDaltoni si gamma avand aproximativ 46 kDaltoni. Subunitatea alfa este prezenta in cele mai multe tesuturi, in timp ce sununitatea beta se intalneste numai in muschi. Subunitatea gamma este prezenta preponderent in neuroni precum si in celule neuroendocrine normale si tumorale. In neoplasmele neuroendocrine intalnim adesea coexpresia NSE si Chr A( chromogranin A) Izoenzima gamma-gamma a enolazei se intalneste in concentratie crescuta in sange in cadrul cancerului pulmonar cu celule mici si in neuroblastoma.

NSE poate fi eliberata in concentratie crescuta in sange in neoplasme neuronale sau neuroendocrine si de asemenea in cancerul pulmonar.

Una dintre principalele atribute ale testului este aceea de a urmari eficacitatea tratamentului, testul de determinare a acestei enzime putand da un raspuns la intrebarea: Care este raspunsul la terapie? Dintr-un grup de 13 persoane cu cancer pulmonar cu celule mici la care s-a inceput chimioterapia, 7 dintre ei care nu raspundeau la tratament aveau nivele foarte mari ale NSE (peste 100 ng/ml, unii avand chiar 490 ng/ml) iar la restul de 6 nivelul de NSE desi crescut era totusi sub valoarea de 100ng/ml (la unii ajung la 28 ng/ml).

Valorile sunt obtinute din primele trei zile de chimioterapie. Exista dovezi ca nivelul seric al neuron-specific enolazei se coreleaza cu distrugerea tumorala. Cresteri ale nivelului seric al NSE apar mai des si sunt mai mari in fazele avansate ale cancerului decat in fazele incipiente. Enzima a fost pusa in evidenta in cantitate crescuta in serul tuturor pacientilor cu trei sau chiar mai mult de trei metastaze.

Cresteri ale NSE se intalnesc in neuroblastom, dar si alte tumori ale copiilor. Totusi nivelul de peste 100 ng/ml la copil este inalt sugestiv pentru neuroblastom. Cresteri se mai pot intalni si la pacienti care fac dializa. Metoda de testare cea mai folosita se numeste RIA. Aceasta metoda nu este o metoda de screening.Valori normale·    0-12.5-15 ng/mLValorile ce reprezinta cresteri moderate ale concentratiei serice a acestui marker sunt: 15-40 ng/ml.Valorile sugestive reprezinta cresteri de cateva ori peste nivelul normal (chiar de sute de ori).Se considera a fi cresteri mari , cele de peste 40 ng/ml.

Alte afectiuni unde se intalneste un nivel seric crescut al NSE: NSE a fost detectat la pacienti cu neuroblastom si cancer pulmonar cu celule mici (small cell lung cancer-SCLC), dar si la pacienti cu tumora Wilms, melanom, cancer de tiroida, rinichi, testicul si pancreas (3, 12).

NSE se foloseste mai ales pentru monitorizarea tratamentului si evolutiei cancerului pulmonar cu celule mici, a neuroblastomului, a cancerului tiroidian medular.

92

ProgesteronHormon steroid cu rol important in gestatie. Se formeaza in principal in corpul luteal si in placenta in timpul sarcinii.

Valori normale

0.2-1.5 ng / ml

Semnificatie clinica

Concentratia serica de progesteron este direct corelata cu dezvoltarea si regresia corpului luteal. Este detectabil in faza foliculara a ciclului menstrual si niveleul seric creste la o zi dupa ovulatie.Concentratii crescute in faza luteala. In a doua jumatate a ciclului apare in urina principalul produs de degradare al progesteronului ,"pregnandiolul".Progesteronul se leaga de mucoasa uterina in transformare "faza secretorie" (bogata in glande) si pregateste mucoasa pentru implantarea ovulului fertilizat.In timpul sarcinii progesteronul inhiba contractia miometrului, impreuna cu estrogenii stimuleaza proliferarea si secretia alveolelor mamare.Concentratia de progesteron este utila in diagnosticul de fertilitate , pentru detectarea ovulatiei si trecerea la faza luteala.

PSA Total

Informatii generale si recomandari pentru determinarea PSA si free-PSA

PSA este un component esential al plasmei seminale, avand o greutate moleculara de 33kDa. Este sintetizat in celulele acinare si in epiteliul ductal al prostatei, dupa care este secretat in sistemul ductal unde atinge concentratii mari. Se pare ca PSA are rol in liza coagulului seminal, fiind implicat astfel in fertilitatea masculina.

In mod obisnuit PSA este prezent in ser in concentratii reduse. In cazurile in care se produce alterarea structurii microscopice a prostatei (cancer, hipertrofie prostatica benigna, prostatita acuta, biopsie prostatica) PSA va difuza in stroma, de unde va ajunge in circulatia generala, pe calea sistemului limfatic si capilar.

In ser PSA formeaza complexe stabile cu α1-antichimotripsina (ACT) si cu α2-macroglobulina. 86% din PSA circulant este reprezentat de complexul PSA-ACT; o mica portiune de PSA este legata de α2-macroglobulina, iar restul constituie PSA nelegat (free-PSA)3.

Antigenul specific prostatei este cel mai important marker in evaluarea cancerului de prostata si are utilitate atat in depistarea cat si in monitorizarea acestei afectiuni.

PSA este aproape in exclusivitate asociat cu afectiunile prostatei, dar nu este specific pentru cancerul de prostata, valori crescute fiind intalnite si in alte conditii (adenomul de prostata, prostatita acuta sau cronica).

Recomandarile internationale privind depistarea precoce a cancerului de prostata includ testarea anuala a PSA combinata cu examenul prostatei (tuseu rectal) la barbatii cu varste de peste 50 ani, cu risc moderat. Screening-ul la o varsta mai tanara (40-45 ani) este indicat doar

93

in acele cazuri cu antecedente familiale de cancer de prostata (rude de gradul I). Desi PSA reprezinta cel mai bun test de laborator pentru detecţiea cancerului de prostata, rezultatul obtinut trebuie sa fie interpretat intotdeauna impreuna cu datele clinice furnizate de tuseul rectal. !Interpretarea izolata a valorii PSA poate crea confuzii1;4.

Mai nou ghidurile internationale recomanda ca pacientul sa fie informat de catre clinician despre beneficiile, limitele si riscurile pe care le presupune aceasta testare si sa isi dea acordul privind efectuarea PSA, inainte de a se prezenta la laborator. Medicul nu trebuie sa supraestimeze posibilele beneficii ale depistarii precoce si nici sa subestimeze riscurile asociate cu interventia precoce.

La pacientii cu valori ale PSA cuprinse intre 4 si 10 ng/mL si cu tuseu rectal negativ se recomanda determinarea markerului free-PSA din acelasi ser. S-a dovedit ca efectuarea suplimentara a acestui test reduce numarul de biopsii nenecesare.

PSA detine un rol important si in monitorizarea cancerului de prostata in diverse etape ale acestuia: supraveghere, stabilirea optiunii terapeutice, estimarea prognosticului si evaluarea eficientei tratamentului (chirurgical, hormonal). Dupa prostatectomia radicala PSA trebuie sa scada pana la niveluri nedetectabile; valori persistent crescute de PSA indica prezenta bolii reziduale. Cresterea nivelului PSA dupa interventia chirurgicala radicala reprezinta un indicator de recidiva a bolii care poate precede alte semne clinice.

Free-PSA nu ofera informatii clinice relevante in monitorizarea cancerului de prostata, de aceea nu se recomanda utilizarea testului in acest scop4.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate). Recoltarea probei de sange trebuie efectuata dimineata (deoarece exista mici variatii diurne), inaintea oricarei manevre urologice (inclusiv tuseul rectal) si la cateva saptamani dupa vindecarea unei afectiuni inflamatorii a prostatei (prostatita)1;2.

Specimen recoltat - sange venos2.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator2.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat in maxim 2 ore; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C, la -20°C sau la -70°C2.

Volum proba – minim 0.5 mL ser2.

Cauze de respingere a probei

• specimen hemolizat;

• specimen expus la temperatura ridicata;

• specimen contaminat bacterian2.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 5 zile la  2-8°C; 6 luni la -20°C sau -70°C2.

94

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemilumiscenta (ECLIA)2.

Valori de referinta

PSA total – sunt dependente de varsta:

<40 ani:    ≤ 1.4 ng/mL;

40-50 ani: ≤  2.0 ng/mL;

50-60 ani: ≤  3.1 ng/mL;

60-70 ani: ≤ 4.1 ng/mL;

>70 ani:    ≤  4.4 ng/mL.

Free-PSA: se exprima procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor si PSA total (obligatoriu cele 2 teste se efectueaza din acelasi ser!).

Daca free-PSA eate >19% se poate afirma cu o sensibilitate si o specificitate de 82% ca este vorba de o hipertrofie prostatica benigna.

Daca free-PSA eate >23% se poate afirma cu o sensibilitate de 90% si o specificitate de 63% ca este vorba de o hipertrofie prostatica benigna2.

Limita de detecţiee  - PSA total:  0.03 ng/mL.

                                    -  Free-PSA : 0.01 ng/mL2.

Limite si interferenţe

Lipsa de specificitate cat si inabilitatea acestui marker de a determina agresivitatea tumorii reprezinta cele mai semnificative limitari ale testului PSA in detecţiea cancerului de prostata. Aproximativ 25% din pacientii diagnosticati cu neoplasm de prostata prezinta valori in limitele intervalului de referinta, in timp ce 50% din barbatii cu hipertrofie benigna de prostata prezinta niveluri crescute de PSA4.

Alte afectiuni benigne ale prostatei care pot fi insotite de cresteri ale PSA sunt: prostatita acuta sau cronica, infarctul prostatic, retentia de urina.1;3;4;

Efectul manevrelor  urologice asupra nivelului de PSA:

Tuseu rectal: poate determina cresteri minore, rareori clinic semnificative. Masaj prostatic: poate determina cresteri minore la unii pacienti. Rezectie transuretrala: determina cresteri semnificative (recoltarea se va face dupa cel

putin 6 saptamani). Biopsie  prostatica: determina cresteri semnificative (recoltarea se va face dupa cel

putin 6 saptamani). Echografie: poate determina cresteri la un nr. mic de pacienti.

95

Cistoscopie: aparent folosirea cistoscopului flexibil nu modifica nivelul PSA, pe cand folosirea cistoscopului rigid poate determina aparitia unor niveluri crescute.

Ejacularea poate determina cresteri tranzitorii ale PSA1;3;4.

Dupa tratamentul hormonal PSA nu reflecta intotdeuna comportamentul tumorii. Medicatia anti-androgenica poate genera valori scazute de PSA, in prezenta bolii reziduale.

• Medicamente: Finasteride – un inhibitor de 5 reductaza – utilizat in tratamentul hipertrofiei de prostata, determina reducerea nivelului de PSA cu aproximativ 50%4.

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic.

 

PSA (antigenului specific prostatic) - este o glicoproteina specifica epiteliului prostatic. Este un marker cu specificitate de organ.Specificitatea valorilor PSA in diagnosticul cancerului de prostata este limitata de cresteri ale acestuia in afectiuni prostatice benigne (adenom prostatic, prostatita etc.).

Valoarea predictiva pozitiva a PSA este de aproximativ 25-35% pentru nivelele intre 4 si 10 ng/ml si de 50-80% pentru valori de peste 10 ng/ml. Determinarea concentratiei de PSA si fPSA se face in scop de diagnostic pentru :·    hiperplazii benigne de prostata (BHP)·    carcinom de prostata·    prostatite,uretrite , postcistoscopii, post tuseu rectal·    cresc valorile PSA,marker de monitorizare a tratamentului postprostatectomie, iradiere,tratament hormonal in cancer prostatic

Valorile PSA total si free PSA se interpreteaza in corelatie cu constatarile tuseului de prostata sistarea clinica, daca PSA t este intre 4-10 ng/dl si tuseul de prostata e pozitiv se recomanda biopsie prostatica, pentru luarea unei decizii terapeutice.

Determinarea concentratiei serice de PSA total si fPSA se recomanda ca test screening la toti barbatii peste 50 ani insotit de un tuseu prostatic.

Informatii generale si recomandari pentru determinarea PSA si free-PSA

96

PSA este un component esential al plasmei seminale, avand o greutate moleculara de 33kDa. Este sintetizat in celulele acinare si in epiteliul ductal al prostatei, dupa care este secretat in sistemul ductal unde atinge concentratii mari. Se pare ca PSA are rol in liza coagulului seminal, fiind implicat astfel in fertilitatea masculina.

In mod obisnuit PSA este prezent in ser in concentratii reduse. In cazurile in care se produce alterarea structurii microscopice a prostatei (cancer, hipertrofie prostatica benigna, prostatita acuta, biopsie prostatica) PSA va difuza in stroma, de unde va ajunge in circulatia generala, pe calea sistemului limfatic si capilar.

In ser PSA formeaza complexe stabile cu α1-antichimotripsina (ACT) si cu α2-macroglobulina. 86% din PSA circulant este reprezentat de complexul PSA-ACT; o mica portiune de PSA este legata de α2-macroglobulina, iar restul constituie PSA nelegat (free-PSA)3.

Antigenul specific prostatei este cel mai important marker in evaluarea cancerului de prostata si are utilitate atat in depistarea cat si in monitorizarea acestei afectiuni.

PSA este aproape in exclusivitate asociat cu afectiunile prostatei, dar nu este specific pentru cancerul de prostata, valori crescute fiind intalnite si in alte conditii (adenomul de prostata, prostatita acuta sau cronica).

Recomandarile internationale privind depistarea precoce a cancerului de prostata includ testarea anuala a PSA combinata cu examenul prostatei (tuseu rectal) la barbatii cu varste de peste 50 ani, cu risc moderat. Screening-ul la o varsta mai tanara (40-45 ani) este indicat doar in acele cazuri cu antecedente familiale de cancer de prostata (rude de gradul I). Desi PSA reprezinta cel mai bun test de laborator pentru detecţiea cancerului de prostata, rezultatul obtinut trebuie sa fie interpretat intotdeauna impreuna cu datele clinice furnizate de tuseul rectal. !Interpretarea izolata a valorii PSA poate crea confuzii1;4.

Mai nou ghidurile internationale recomanda ca pacientul sa fie informat de catre clinician despre beneficiile, limitele si riscurile pe care le presupune aceasta testare si sa isi dea acordul privind efectuarea PSA, inainte de a se prezenta la laborator. Medicul nu trebuie sa supraestimeze posibilele beneficii ale depistarii precoce si nici sa subestimeze riscurile asociate cu interventia precoce.

La pacientii cu valori ale PSA cuprinse intre 4 si 10 ng/mL si cu tuseu rectal negativ se recomanda determinarea markerului free-PSA din acelasi ser. S-a dovedit ca efectuarea suplimentara a acestui test reduce numarul de biopsii nenecesare.

PSA detine un rol important si in monitorizarea cancerului de prostata in diverse etape ale acestuia: supraveghere, stabilirea optiunii terapeutice, estimarea prognosticului si evaluarea eficientei tratamentului (chirurgical, hormonal). Dupa prostatectomia radicala PSA trebuie sa scada pana la niveluri nedetectabile; valori persistent crescute de PSA indica prezenta bolii reziduale. Cresterea nivelului PSA dupa interventia chirurgicala radicala reprezinta un indicator de recidiva a bolii care poate precede alte semne clinice.

Free-PSA nu ofera informatii clinice relevante in monitorizarea cancerului de prostata, de aceea nu se recomanda utilizarea testului in acest scop4.

97

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate). Recoltarea probei de sange trebuie efectuata dimineata (deoarece exista mici variatii diurne), inaintea oricarei manevre urologice (inclusiv tuseul rectal) si la cateva saptamani dupa vindecarea unei afectiuni inflamatorii a prostatei (prostatita)1;2.

Specimen recoltat - sange venos2.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator2.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat in maxim 2 ore; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C, la -20°C sau la -70°C2.

Volum proba – minim 0.5 mL ser2.

Cauze de respingere a probei

• specimen hemolizat;

• specimen expus la temperatura ridicata;

• specimen contaminat bacterian2.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 5 zile la  2-8°C; 6 luni la -20°C sau -70°C2.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemilumiscenta (ECLIA)2.

Valori de referinta

PSA total – sunt dependente de varsta:

<40 ani:    ≤ 1.4 ng/mL;

40-50 ani: ≤  2.0 ng/mL;

50-60 ani: ≤  3.1 ng/mL;

60-70 ani: ≤ 4.1 ng/mL;

>70 ani:    ≤  4.4 ng/mL.

Free-PSA: se exprima procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor si PSA total (obligatoriu cele 2 teste se efectueaza din acelasi ser!).

Daca free-PSA eate >19% se poate afirma cu o sensibilitate si o specificitate de 82% ca este vorba de o hipertrofie prostatica benigna.

Daca free-PSA eate >23% se poate afirma cu o sensibilitate de 90% si o specificitate de 63% ca este vorba de o hipertrofie prostatica benigna2.

98

Limita de detecţiee  - PSA total:  0.03 ng/mL.

                                    -  Free-PSA : 0.01 ng/mL2.

Limite si interferenţe

Lipsa de specificitate cat si inabilitatea acestui marker de a determina agresivitatea tumorii reprezinta cele mai semnificative limitari ale testului PSA in detecţiea cancerului de prostata. Aproximativ 25% din pacientii diagnosticati cu neoplasm de prostata prezinta valori in limitele intervalului de referinta, in timp ce 50% din barbatii cu hipertrofie benigna de prostata prezinta niveluri crescute de PSA4.

Alte afectiuni benigne ale prostatei care pot fi insotite de cresteri ale PSA sunt: prostatita acuta sau cronica, infarctul prostatic, retentia de urina.1;3;4;

Efectul manevrelor  urologice asupra nivelului de PSA:

Tuseu rectal: poate determina cresteri minore, rareori clinic semnificative. Masaj prostatic: poate determina cresteri minore la unii pacienti. Rezectie transuretrala: determina cresteri semnificative (recoltarea se va face dupa cel

putin 6 saptamani). Biopsie  prostatica: determina cresteri semnificative (recoltarea se va face dupa cel

putin 6 saptamani). Echografie: poate determina cresteri la un nr. mic de pacienti. Cistoscopie: aparent folosirea cistoscopului flexibil nu modifica nivelul PSA, pe cand

folosirea cistoscopului rigid poate determina aparitia unor niveluri crescute.

Ejacularea poate determina cresteri tranzitorii ale PSA1;3;4.

Dupa tratamentul hormonal PSA nu reflecta intotdeuna comportamentul tumorii. Medicatia anti-androgenica poate genera valori scazute de PSA, in prezenta bolii reziduale.

• Medicamente: Finasteride – un inhibitor de 5 reductaza – utilizat in tratamentul hipertrofiei de prostata, determina reducerea nivelului de PSA cu aproximativ 50%4.

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic.

 

99

 PTH

Glandele paratiroide secreta un hormon cu structura polipeptidica numit parathormon (PTH). Rolul fiziologic al paratiroidelor se exercita prin intermediul acestui hormon, care actioneaza atat asupra oaselor, cat si asupra rinichilor, mentinand în limite fiziologice raportul calciu/fosfor.

Molecula parathormonului este un polipeptid ce contine 84 de aminoacizi. Biosinteza sa se realizeaza sub forma unui pre-pro-hormon cu 115 resturi de aminoacizi. Din clivarea acestuia la nivel ribozomal rezulta pro-hormonul cu 90 de aminoacizi, care este transportat in aparatul Golgi si convertit in PTH propriu-zis. Hormonul isi datoreaza activitatea primilor 34 de aminoacizi din lantul sau.

Secretia PTH si eliberarea sa in circulatia sanguina se realizeaza prin exocitoza.

Principalul factor ce regleaza secretia de PTH este calciul ionic din plasma. Hipocalcemia are efecte stimulatorii, iar hipercalcemia inhiba secretia hormonului, prin mecanismul actiunii directe a calciului asupra celulelor principale din tesutul glandular paratiroidian.

Ionii fosfat nu intervin direct asupra paratiroidei, ci prin intermediul modificarilor produse  in concentratia ionilor de calciu. Cresterea nivelului de fosfati din plasma insotindu-se de scaderea calciului, determina activarea secretiei de PTH si invers, cu repercursiunile  respective asupra eliminarii urinare a acestora.

In afara actiunii cuplate asupra balantei fosfo-calcice, PTH creste reabsorbtia ionilor de magneziu si hidrogen, in timp ce scade pe cea a sodiului, potasiului, aminoacizilor. PTH inhiba de asemenea reabsorbtia bicarbonatului in tubul proximal, intr-un mod asemanator aceleia a fosfatului.

Vitamina D3 exercita efecte inhibitorii asupra secretiei de PTH, prin reactii de feed-back negativ realizate de excesul de calciu seric.

In general, reactiile de reglare a secretiei de PTH sunt cuplate cu ale calcitoninei, mai ales la copii si tineri.

Actiunea parathormonului asupra oaselor se caracterizeaza prin mobilizarea calciului si fosforului din tesutul osos, reducerea matricei osoase, oprirea cresterii osului si transformarea osteoblastelor in osteoclaste.

La nivelul rinichiului actiunea PTH se caracterizeaza prin stimularea eliminarii urinare de calciu si fosfor. Cresterea secretiei de PTH va determina o crestere a cantitatilor de calciu si mai ales de fosfor eliminate prin urina. Parathormonul scade reabsorbtia fosfatilor la nivelul tubilor renali si ca atare creste cantitatea de fosfati eliminata prin urina.

Recomandari pentru determinarea PTH - diagnosticul afectiunilor parotidiene (tumori, hiperplazii); localizarea tesutului paratiroidian hiperfunctional prin testarea probelor recoltate prin cateterizare venoasa; diagnosticul altor afectiuni care altereaza balanta fosfo-calcica; monitorizarea pacientilor cu dializa renala6.

100

Pregatire pacient - obligatoriu à jeun;

• exista o variatie diurna a nivelului de PTH in sange; recoltarea pentru determinarea PTH se face dimineata, cand nivelul sau este minim;

• se recomanda determinarea simultana de calciu total, calciu ionic, fosfor; este utila si determinarea creatininei sanguine5.

Specimen recoltat - sange venos5.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu /fara gel separator5.

Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat5.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se lasa sangele sa coaguleze la temperatura camerei (15-25°C); se separa serul rapid prin centrifugare (de preferinta intr-o centrifuga cu racire); serul se decanteaza rapid; se lucreaza imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la -20°C sau la -70°C, in recipient steril5.

Volum proba – minim 0.5 mL ser5.

Stabilitate proba - serul separat este stabil la -20°C sau la -70°C timp indelungat; nu decongelati/recongelati5.

Metoda - imunochimica cu detecţiee prin electrochemiluminiscenta (ECLIA); se determina PTH intact5.

Valori de referinta - 15-65 pg/mL5.

Limita de detecţiee - 1.20 pg/mL (0.127 pmol/L)5. 

Interpretarea rezultatelor

Cresteri: hiperparatiroidism primar, hiperparatiroidism  secundar (hiperplazie difuza a glandelor paratiroide, de regula secundara unei afectiuni renale cronice in stadiu avansat), sindrom Zollinger-Ellison, leziuni ale maduvei spinarii.

Scaderi: hipoparatiroidism, hipercalcemie de cauza non-paratiroidiana, hipoparatiroidism secundar (chirurgical), deficit de magneziu, sarcoidoza, hipertiroidism, sindrom DiGeorge2;6.

PTH intact (pg/mL) Calciu seric (mg/dL) Interpretare

5-65 8.5-10.6 Normal

>65 >10.6 Hiperparatiroidism primar

 >65 <10.6 Hiperparatiroidism secundar

101

 <65 >10.6 Hipercalcemie de cauza non-paratiroidiana

<15 <8.5 Hipoparatiroidism

 15-65 <8.5 Hipocalcemie de cauza non-paratiroidiana

Limite si interferenţe

Deficienta de vitamina D induce cresterea nivelului de PTH. Sindromul lapte-alcaline (Burnett) poate determina o falsa scadere a nivelurilor de PTH.

• Medicamente

Cresteri: ciclosporina, fenitoin, foscarnet, hormon uman de crestere, hidrocortizon, izoniazida, ketoconazol, litiu, nifedipina, pamidronat, prednison, tamoxifen, terapie estro-progestativa, verapamil3.

Scaderi: calcitriol, cimetidina, contraceptive orale, diltiazem, famotidina, gentamicina, hidroxid de aluminiu, pindolol, prednison, sulfat de magneziu, tiazide, vitamina D3.

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu5

 

Hormonul Paratiroid este secretat de catre glandele paratiroide. El este un polipeptid care contine 84 de aminoacizi. Actiunea sa este aceea de crestere a concentratiei serice a calciului, in timp ce calcitonina (un hormon produs de catre glanda tiroida ) are o actiune de scadere a concentratiei de calciu din sange.

Hormonul paratiroid actioneaza, conducand la cresterea concentratiei de calciu din sange, asupra receptorilor hormonului paratiroid, aflati in trei parti ale corpului uman:1.    la nivelul oaselor, el favorizeaza eliberarea de calciu din marele rezervor reprezentat de catre os.Eliberarea de calciu se face indirect prin stimularea osteoclastelor de la nivelul osos, aceste osteoclaste avnd rolul de a remodela osul.INsa stimularea osteoclastelor este indirecta deoarece acestea (osteoclastele) nu au receptori pentr hormonul paratiroidian.De fapt hormonul paratiroidian influenteaza osteoblastele care sunt responsabile de formarea osoasa.Legarea hormonului paratiroidian de osteoblst stimuleaza expresia RANKL a acestuia, care la randul ei se leaga de precursori ai osteoclastelor ce au receptori RANK.LEgarea RANKL de RANK stimuleaza precursorii sa fuzioneze conducand la formarea de osteoclaste care apoi imediat vor participa la remodelarea osoasa

102

2.    la nivelul rinichilor, unde hormonul paratiroidian favorizeaza reabsorbtia calciului din tubii distali3.    la nivelul intestinului, unde favorizeaza absorbtia de calciu din intestin prin cresterea productiei de vitamina D si prin reglarea enzimei responsabile de alfa1-hidroxilarea a 25-hidroxi-vitamina D, convertind vitamina D in forma ei activa ( 1,25-dihidroxi vitamina D) care are efect asupra absorbtiei propriu-zise de calciu ( calciu sub forma Ca2+ ionic)Hormonul paratiroid reduce nivelul de fosfati absorbiti in tubii proximali ai rinichiului ceea ce inseamna ca mai multi fosfati sunt eliminati, excretati prin urina. Totusi, hormonul paratiroidian favorizeaza absorbtia de fosfor din intestin si din os, si trecerea lui in circulatie, ceea ce conduce la o anulare a deficitului creat in urma excretiei crescute.

Astfel se explica de ce nivelul seric ramane aproximativ acelasi. Cresterea concentratiei de calciu seric actioneaza prin feed-back pentru a duce la scaderea secretiei de hormon paratiroidian.

Un nivel crescut de hormon paratiroidian in sange este cunoscut ca hiperparatiroidism.Daca glandele paratiroide sunt cauza, atunci se numeste hiperparatiroidism primar. Cauzele sunt adenomul paratiroidian, hiperplazia paratiroidiana, cancerul paratiroidian.

Daca altceva reprezinta cauza nivelului crescut de hormon, atunci se numeste hiperparatiroidism secundar-se intalneste de obicei in insuficienta renala cronica.

Un nivel scazut de pth in sange este cunoscut ca hipoparatiroidism, cauzele cele mai dese fiind de natura iatrogena. Astfel manevrele chirurgicale duc cel mai des la afectari ale paratiroidelor (de exemplu in chirurgia tiroidiana). De asemenea se mai intalnesc cazuri de hipoPTH in boli autoimune si tulburari metabolice ereditare. PTH poate fi masurat in sange in diferite forme:pth intact, n-terminal pth, c-terminal pth, iar testele sunt diferite in functie de caz si clinica. Progesteron

Hormon steroid cu rol important in gestatie. Se formeaza in principal in corpul luteal si in placenta in timpul sarcinii. 

Valori normale 

0.2-1.5 ng / ml 

Semnificatie clinica 

Concentratia serica de progesteron este direct corelata cu dezvoltarea si regresia corpului luteal. Este detectabil in faza foliculara a ciclului menstrual si niveleul seric creste la o zi dupa ovulatie.Concentratii crescute in faza luteala. In a doua jumatate a ciclului apare in urina principalul produs de degradare al progesteronului ,"pregnandiolul".Progesteronul se leaga de mucoasa uterina in transformare "faza secretorie" (bogata in glande) si pregateste mucoasa pentru implantarea ovulului fertilizat.

103

In timpul sarcinii progesteronul inhiba contractia miometrului, impreuna cu estrogenii stimuleaza proliferarea si secretia alveolelor mamare.Concentratia de progesteron este utila in diagnosticul de fertilitate , pentru detectarea ovulatiei si trecerea la faza luteala.

Prolactina

Prolactina este un hormon sintetizat, depozitat si secretat de lobul anterior al hipofizei (glanda endocrina situata la baza creierului).Functiile biologice ale prolactinei sunt numeroase, dar cele mai importante sunt: activitatea lactogenica (declansarea secretiei lactate) si activitatea galactopoetica (mentinerea productiei de lapte). Valori normale

Femei: 127-637 µIU/mlBarbati: 96-456 µIU/ml Semnificatii clinice

·    Concentratii crescute de prolactina au o actiune inhibitoare asupra secretiei hipofizare si aupra steroidogenezei ovariene·    in timpul sarcinii concentratia de prolactina creste datorita productiei crescute de estrogeni si progesteron·    postprtum stimuleaza glanda mamara in procesul de lactatie·    hiperprolactinemia, atat la barbati cat si la femei este principala cauza ale fertilitatii Ddeterminarea concentratiei de prolactina este utila in diagnoeticul :·    ciclurilor anovulatorii·    amenorrea hiperprolactinemica·    galactoreea·    ginecomastia·    azoospermia·    cancer de san

La barbati nivelul sanguin de prolactina (care este in mod obisnuit mai mic decat la femei) ramane relativ constant din copilarie pana in perioada de adult si batranete.La femei nivelul sanguin al prolactinei creste incepand cu perioada de pubertate (odata cu cresterea secretiei de estrogeni) si scade dupa menopauza (odata cu scaderea nivelului de estrogeni).

Principalul factor care stimuleaza productia de prolactina este estrogenul (in principal cel endogen, dar si cel exogen, adica adus in organism prin medicamente, in special prin anticonceptionalele orale).In cursul sarcinii nivelul prolactinei creste. Cresterea prolactinei o urmeaza la un interval de 1-3 zile pe cea estrogenica. Nivelul prolactinei din sange creste progresiv in timpul sarcinii (cand se observa si o crestere in volum a glandei hipofizare) ajungand pana la de 5-10 ori mai mult decat nivelul normal. Dupa nastere, initierea secretiei de lapte este determinata pe de o parte de scaderea hormonilor sexuali placentari (predominant estrogeni) si pe de alta parte de

104

actiunea de suctiune a mamelonului care induce secretia de prolactina la un interval de 1-30 minute dupa supt.Nivelul sanguin de prolactina scade mai rapid la femeile care nu alapteaza, in timp ce la femeile care alapteaza prolactina este crescuta pentru o perioada de 18 luni postpartum. Prolactina interfereaza cu revenirea la normal a functiei ovariene si actioneaza astfel ca un anticonceptional natural (majoritatea femeilor nu raman insarcinate in perioada in care alapteaza.

Proteina C Reactiva - CRP

Este o proteina “clasica “ de faza acuta a inflamatiei , care apare cu raspuns rapid la bolnavii cu diferite infectii microbiene (cu streptococ, pneumococ etc.) in inflamatii (reumatism), in infarctul miocardic, in tumori, etc.

Proteina C Reactiva este sintetizata in ficat si initiaza opsonizarea si fagocitoza celulelor care patrund in organism , dar rolul ei principal rezida in fixarea si neutralizare asubstantelor toxice endogene provenite din leziunile celulare. Proteina C reactiva este o proteina care nu exista in mod normal in serul uman.Semnificatie clinicaEa are importanta alaturi de alte teste cum ar fi VSH si fibrinogen.Toate cele trei indica prezenta unui sindrom inflamator(este marker al inflamatiei).Reactia prin care pune in evidenta proteina C reactiva este o reactie in urma caruia are loc un fenomen de precipitare.

Proteina C reactiva precipita prin testarea serului de cercetat cu un antiser specific in caz de boli inflamatorii.Prin proteina c reactiva se poate masura si riscul ca un pacient sa prezinte o boala cardiovasculara. Astfel daca el are o concentratie de sub 1mg/l atunci riscul este practic 0, iar daca are peste 3mg/l atunci riscul este foarte ridicat. Dozarea CRP e utila in:·    depistarea proceselor inflamatorii sistemice (cu exceptia lupusului eritematos diseminat, si a rectocolitei hemoragice )·    aprecierea eficacitatii tratamentului antiinfecţios, sau antiinflamator·    detecţiea precoce a unor complicatii postoperatorii (infectii al plagii ,tromboze, pneumonie)·    diferntierea inter infecţie si reactie de rejet dupa transplant de maduva osoasa.

RPR

RPR (reagin plasma response) este un test de depistare a sifilisului care masoara anticorpii produsi de Treponema pallidum, bacteria care cauzeaza sifilisul. Totusi, organismul nu produce intotdeauna anticorpi ca raspuns la activitatea bacteriei sifilisului, asa ca testul nu este intotdeauna exact. Testul este similar cu VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) .

De ce se face aceasta analizaSifilisul este o infecţie usor de tratat. Pe langa necesitatea de testare a pacientilor care au simptome sau semne de sifilis, RPR - ul ar trebui sa faca parte din analize facute de gravide in timpul sarcinii.

105

 Valori normale

Valoarea unui test negativ depinde de stadiul in care se afla suspectul de sifilis. Testul este cel mai concludent in fazele secundare si latente cand cel mai probabil este pozitiv. In timpul fazei primare si tertiare acest test poate in mod eronat sa dea rezultat negativ, fiind necesare alte teste inainte de excluderea diagnosticului de sifilis.

O valoare pozitiva a testului indica prezenta sifilisului. In acest caz, urmatoarea faza este confirmarea rezultatului printr-o analiza TPHA, care este un test mai specializat de sifilis.

Urmatoarele situatii pot cauza un rezultat pozitiv fals:·    SIDA·    Anumite tipuri de pneumonie·    Malaria

TSH

TSH (tyrotropina)este un test care masoara cantitatea de hormon TSH in sange.TSH este sintetizat in celulele bazofile ale hipofizei anterioare. Sinteza de TSH este controlata de TRH (tireotrop hormone)TSH are o actiune stimulativa in toate stadiile de formare si secretie a hormonilor tiroidieni, o mdificare minora a nivelului hormonilor tiroidieni liberi influenteaza secretia de TSH.Este test screening de diagnostic al afectiunilor tiroidiene. Valori normale

·    1-6 ani 0.85-6.5 IU/ml·    6-12 ani 0.28-4.3 IU/ml·    12-100 ani 0.27-4.2 IU/ml

Cresteri anormale

·    Hipotiroidism congenital·    Hipotiroidism primar·    Hipotiroidism dependent de TSH·    Disfunctionalitati ale hormonilor tiroidiani·    Contact cu soareci (veterinari sau in laborator) Scaderi anormale

·    Hipertiroidism·    Deficienta de TSH·    Tratamente cu medicamente 

TT 3 Triiodotironina

106

Hormon tiroidian care in circulatie se gaseste legat de proteine serice: globulina de legare a tiroxinei (TBG), transthyretina- prealbumina si albumina.

Valorile normale(T3) sunt - 1,23-3,08 nmol/l

Nivelul de T3 depinde de concentratia proteinelor serice de legare a hormonului si in special de cel al TBG (globilina de legare a tiroxinei)

Valori crescute se intalnesc in Hipertiroidism.

Valori scazute apar in Hipotiroidism, diverse afectiuni netiroidiene, scaderea TBG.

TT4 Tiroxina

TT4 - hormon tiroidian. Dozarea tiroxinei (T4) include atat fractiunea libera cat si cea legata de proteinele serice. Valorile normale 58-154 nmol/l (depind de concentratia proteinelor serice de legare, mai ales TBG)

Valori crescute se intalnesc in Hipertiroidism, cresterea TBG (sarcina, tratamente medicamentoase cu amiodaron, beta-blocante in doze mari)

Valori scazute apar in Hipotiroidism, scaderea TBG determinata de diferite afectiuni si tratamente medicamentoase (fenitoin, carbamazepina, androgeni)

Testosteron

Hormon sexual masculin 17-hidroxiandrosteron, sintetizat majoritar, la barbat, in celulele interstitiale Leydig.Sinteza e controlata in special de LH prin feed back negativ. Este responsabil de dezvoltarea caracterelor sexuale secundare la barbati si mentine functia prostatei si a veziculelor seminale.

La femei cantitatea de testosteron produsa in ovar este nesemnificativa. Dupa ultimele studii, secretia lui se produce dupa un ciclu circadian (adica cu cresteri si descresteri in cursul unei zile). Desi exista diferente interindividuale in ceea ce priveste acest ciclu, s-a aratat ca la toti indivizii nivelul cel mai crescut de testosteron este dimineata.

Dozarea testosteronului se face :

La femei:·    diagnosticul sindromului androgenic·    ovarul polichistic (sindromul Stein -Leventhal)·    tumori ovariene·    tumori hiperplazice ale suprarenalei·    insuficiente ovariene

107

La barbati:·    hipogonadism·    tratament cu estrogeni·    aberatii cromozomiale (sindromul Klinefelter)·    ciroza hepatica

Tireoglobulina (Tg)

TG este o glicoproteina care conţine atomi de iod, şi asigura substratul pentru sinteza hormonilor tiroidieni T3 si T4, fiind sintetizată în ţesutul tiroidian normal şi în cel malign tiroidian - diferenţiat. Valori normale

In mod normal exista un nivel seric a Tg ce variaza intre 2-70 ng/ml, sinteza acesteia fiind controlată de TSH .

Valori crescute indică o leziune a celulelor foliculare tiroidieneşi se pot înatalini în: Boala Graves Boala Hashimoto Gusa difuza netoxica Tiroidite subacute Carcinom tiroidian netratat Alte conditii (sarcina, fumat, deficit de iod, tratamente medicamentoase)

Valori scazute apar in: Hipotiroidie Prezenta de anticorpi anti-Tg Tiroidectomie subtotalaDatorita specificitatii de organ, principala utilitate clinica este monitorizarea postoperatorie a pacientilor cu carcinom tiroidian diferentiat, pentru detecţiea sau excluderea metastazelor sau a recurentelor tumorale.

Transferina

Se calculeaza indicele de saturare a transferinei. Acest indice se calculează ţinand seama de sideremie şi de CTLF ( capacitatea totala de legare a fierului, a cărei valoare exprimă cantitatea de transferina circulantă).

Coeficientul de saturare a transferinei este un parametru calculat indirect în baza formulei :

IST = (sideremie/CTLF) x 100 Valori normale

·    250-350 micrograme% (1 gr de transferina fixeaza 1,25 mg Fe)

Valorile normale ale indicelui de saturare a transferinei se exprima procentual 20-35 % .

Interpretare

Valorile normale ale sideremiei sunt de aproximativ 60-170 micrograme % ml.Semnificatia acestui procent este ca o treime din plasma este saturata cu Fe, in mod normal. Calculul acestui indice este util in departajarea anemiilor hipocrome(in diagnosticul diferential).

108

Astfel:·    anemia feripriva:-    sideremia este scazuta,-    CTLF-ul este crescut sau normal ceea ce face ca Indicele de saturare a transferinei sa fie foarte scazut.·    alasemia:-    sideremia este normala sau crescuta,-    TLF-ul este scazut sau normal, ceea ce face ca indicele sa fie crscut .·    anemia sideroblastica:-    sideremia este crescuta,-    CTLF-ul este normal sau scazut, ceea ce inseamna ca indicele este crescut.-    infectii cronice si neoplazii:sideremia este scazuta, CTLF-ul este scazut, ceea ce inseamna ca indicele este scazut.

VDRL

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) este un test de depistare a sifilisului care masoara anticorpii produsi de Treponema pallidum, bacteria care cauzeaza sifilisul. Totusi, organismul nu produce intotdeauna anticorpi ca raspuns la activitatea bacteriei sifilisului, asa ca testul nu este intotdeauna exact. Testul este similar cu RPR (reagin plasma response).

De ce se face aceasta analiza

Sifilisul este o infecţie usor de tratat. Pe langa necesitatea de testare a pacientilor care au simptome sau semne de sifilis, VDRL ul ar trebui sa faca parte din analize facute de gravide in timpul sarcinii.Valori normaleValoarea unui test negativ depinde de stadiul in care se afla suspectul de sifilis. Testul este cel mai concludent in fazele secundare si latente cand cel mai probabil este pozitiv. In timpul fazei primare si tertiare acest test poate in mod eronat sa dea rezultat negativ, fiind necesare alte teste inainte de excluderea diagnosticului de sifilis.

O valoare pozitiva a testului indica prezenta sifilisului. In acest caz, urmatoarea faza este confirmarea rezultatului printr-o analiza TPHA, care este un test mai specializat de sifilis. Urmatoarele situatii pot cauza un rezultat pozitiv fals:·    SIDA·    Anumite tipuri de pneumonie·    Malaria

beta2 Microglobulina

b2-M (BETA 2-MICROGLOBULINA) este un marker tumoral . Este o proteina care se gaseste pe suprafata celor mai multe celule nucleate, in mod particular in concentratii crescute pe suprafata limfocitelor.

109

Markerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene. Desi numarul lor este mare si exista tehnici abordabile in practica medicala, rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor.

Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical, in sensul unor substante sau molecule, a caror aparitie si acumulare sa fie asociata cu aparitia si dezvoltarea tumorilor maligne. Markerii tumorali sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului la unele personae cu anumite tipuri de cancer.

Markerii tumorali sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni benigne necanceroase.

Markerii tumorali si deci si beta 2 microglobulina trebuie sa indeplineasca o serie de criterii care sa faca acest test ( de determinare a markerului) unul viabil. Printre caracteristicile principale ale unui marker tumoral ar trebui sa fie:·    acuratete 100%, in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale organismului;·    capacitatea de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente·    corelatie directa intre valoarea markerului si stadiul bolii·    valoare prognostica

Validitatea markerilor tumorali depinde de o serie de parametrii, pe care acestia trebuie sa ii indeplineasca:Intre acestia cei mai importanti sunt:·    sensibilitatea reprezinta probabilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii tumorale; ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative.·    specificitatea: probabilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a pacientului. Ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive.

ROLUL MARKERULUI TUMORAL IN ONCOLOGIE

1.    Valoare de screening2.    Valoare diagnostica3.    Valoare prognostica4.    Rol in monitorizarea terapeutica un nivel scazut al valorii markerilor tumorali poate semnifica un tratament eficient, iar o valoare crescuta un tratament ineficient5.    Valoare predictiva6.    ndice de supraveghereS-a constatat ca niveluri crescute ale acestui marker tumoral determinate preoperator au fost asociate cu recidive locale sau metastaze precoce, fata de cazurile cu niveluri moderate. Postoperator, persistenta unor niveluri crescute are semnificatia neextirparii in intregime a tumorii sau prezenta metastazelor.

BETA 2-MICROGLOBULINA b2-M se gaseste frecvent crescuta in boli limfoproliferative (mielom multiplu, limfom cu celule B, leucemia limfatica cronica)

110

hCG

hCG - Human chorionic gonadotropin- este un hormon peptidic produs in sarcina, secretat de catre embrion imediat dupa concepere iar mai tarziu secretat de catre sincitiotrofoblast.(parte a placentei).

Rolul lui este de a preveni dezintegrarea Corpus Luteum a ovarului, si prin aceasta rolul sau este de a mentine secretia de progesteron absolut critica pentru sarcina la oameni. hCG poate avea si alte functii, de exemplu se crede ca acest hormon afecteaza toleranta imuna in sarcina. Testele de detecţiee a sarcinii timpurii se bazeaza in general pe detecţiea si masurarea hCG.

hCG este o glicoproteina oligozaharida in compozitia careia intra 244 de aminoacizi, ea avand o masa moleculara de 36,7 kDaltoni. Dimensiunile totale sunt de 75x35x30 angstroms (7.5x3.5x3 nanometers).·    Este heterodimeric (hCG) cu o subunitatea alfa identica cu cea a hormonului luteinizant (LH), a hormonului foliculo-stimulator(FSH),si a hormonului tireo-stimulator(TSH) si de asemenea o subunitate beta care este unica pentru hCG.Subunitatea alfa este formata din 92 de aminoacizi si are dimensiunile de 60x25x15 angstroms (6x2.5x1.5 nm).·    βhCG este codata de 6 gene inalt omoloage care sunt aranjate in tandem si perechi inversate pe cromozomul chromosome 19q13.3 - CGB(1,2,3,5,7,8).Cele doua subunitati creeaza un mic miez hidrofobic inconjurat de o zona mare formata in cea mai mare parte din aminoacizi hidrofili.

Functia hCG- hormoniil hCG interactioneaza cu receptorii LHCG si sunt responsabili de mentinerea corpus luteum in fazele de inceput ale sarcinii si prin aceasta de mentinerea secretiei de progesteron .Progesteronul este foarte important ,caci el , de exemplu ,creste circulatia la nivelul uterului asigurand astfel hranirea fatului.Datorita incarcarii lui inalt electronegative hCG ar putea sa respinga moleculele cu rol in imunitate provenite de la mama.Un alt rol se pare ca il gasim in faptul ca celulele endometriale hCG-tratate au indus o crestere in apoptoza limfocitelor T(ducand practic la distrugerea lor).Acest fapt sugereaza ca hCG ar putea fi o veriga din lantul care duce la dezvoltarea tolerantei imune peritrofoblastice si ca hCG ar putea facilita invazia trofoblastica .S-a sugerat de asemenea ca nivelurile hCG sunt legate de severitatea greturilor matinale la femeile gravide.Datorita asemanarii lui cu hormonul luteinizant , hCG poate fi folosit in clinica pentru a induce ovulatia si pentru a induce secretia de testosteron la nivelul testicolului.Din moment ce o sursa majora de hCG o reprezionta femeile gravide, unele organizatii colecteaza urina femeilor gravide pentru a izola hCG si pentru a o utiliza in tratamentele infertilitatii.

Teste de sarcina- aceste teste de sarcina masoara nivelele de hCG in sange si urina pentru a indica prezenta sau absenta unui embrion.In particular , celel mai multe teste implica folosirea de anticorpi monoclonali - monoclonal antibody (MAb)- care sunt specifici subunitatii beta a hCG (βhCG).Aceasta este foarte important pentru ca testele sa nu dea rezultate fals pozitive , prin confuzia hCG cu hormonul luteinizant sau cu alti hormoni- de exemplu, hormonul foliculo stimulator( cei doi hormoni cu care se poate confunda hCG sunt tot timpul prezenţi in sarcina pe cand hCG este doar in sarcina, in rest cantitatile fiind neglijabile).

111

Testul de urina ar putea fi unul cromatografic , dar exista si alte forme de teste.Valorile normale variaza in functie de metoda de testare, cuprinzand cifre cuprinse in intervalul 20-100 mUI/ml. Urina ar trebui sa fie prima urina dimineata, cand nivelurile de hCG sunt cele mai mari.

Testarea sangelui –este o metode fluorimetrica , folosindu-se aproximativ 2-6 ml de sange venos. Se pot detecta niveluri ale beta hCG incepand de la chiar 5 mUI/ml.Acest test favorizeaza masurarea cantitativa si cuantificarea concentratiei de beta hCG.Cuantificarea nivelurilor de beta hCG este foarte importanta in evaluarea sarcinii ectopice si in monitorizarea tumorilor trofoblastice si a riscului de tumori cu celule germinale .

hCG poate fi folosit ca medicaţie parenterala in tratamentele de infertilitate, in locul hormonului luteinizant.In prezenta a unuia sau a mai multor foliculi ovarieni maturi ovulatia poate fi declansata de administrarea de hCG.Ovulatia se va produce dupa aproximativ 40-45 de ore de la injectarea hCG. La barbati, hCG este folosit pentru a stimula celulele Leydig sa produca testosteron. Testosteronul intratesticular este necesar pentru spermatogeneza.

Factor reumathoid

Informaţii generaleFactorii reumatoizi sunt un grup heterogen de autoanticorpi faţă de determinanţii antigenici ai regiunii Fc a moleculelor de IgG, care formează complexe IgG-anti-IgG în circulaţie sau în lichidul sinovial. De obicei sunt anticorpi de tip IgM, dar pot fi şi de tip IgG sau IgA1;4.Nivelul seric al factorului reumatoid este crescut în peste 70% din cazurile de poliartrită reumatoidă, având un rol important în producerea manifestărilor extraarticulare. Factorul reumatoid precede debutul bolii uneori cu mai mulţi ani. În prezenţa sa, riscul de apariţie a artritei reumatoide este de 5-40 de ori mai mare decât la persoanele seronegative5. Nu este implicat în iniţierea procesului inflamator care cauzează artrita reumatoidă, dar probabil determină perpetuarea şi amplificarea acestuia.În funcţie de prezenţa sau absenţa factorului reumatoid, poliartrita reumatoidă este clasificată în 2 categorii: seropozitivă sau seronegativă. Pacienţii seropozitivi au un risc mai mare decât cei seronegativi de a dezvolta artrită erozivă cu impotenţă funcţională articulară şi manifestări extraarticulare cum ar fi: noduli reumatoizi, determinare pulmonară de boală, vasculită, sindrom Felty (neutropenie şi splenomegalie asociate cu artrita reumatoidă), polineuropatie, serozite şi sindrom Sjögren secundar.Factorul reumatoid nu este specific pentru poliartrita reumatoidă, fiind întâlnit şi în alte boli ale ţesutului conjunctiv, precum şi în infecţii cronice (endocardită, tuberculoză, hepatită B)1. Unii factori reumatoizi se pot comporta ca proteine care precipită la frig (crioglobuline)4.Recomandări pentru determinarea factorului reumatoid - diagnosticul diferenţial şi prognosticul afecţiunilor inflamatorii articulare (artrite)4; test screening util în cazul în care se suspectează crioglobulinemie mixtă tip II sau sindrom Sjögren; monitorizarea serială a pacienţilor cu sindrom Sjögren (dispariţia factorului reumatoid poate fi un semnal pentru debutul unui limfom)1.Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate)3.Specimen recoltat – sânge venos3.Recipient de recoltare -vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator3.Prelucrare necesară după recoltare - se separă serul prin centrifugare3.Volum probă - minim 0.5 mL ser3.Cauze de respingere a probei – specimen intens lipemic sau intens hemolizat3.Stabilitate probă - serul este stabil 24 ore la temperatura camerei; 3 zile la 4-8ºC; 1 lună la –

112

20ºC3.Metodă - latex-imunoturbidimetrie3

Valori de referinţă – <14 UI/mL3.

Interpretarea rezultatelor

Detectarea factorului reumatoid reprezintă unul din criteriile ACR (American College of Rheumatology) de diagnostic al poliartritei reumatoide. Titrurile mari sunt mai specifice pentru diagnosticul de artrita reumatoidă5. În tabelul de mai jos sunt prezentate alte condiţii asociate cu factor reumatoid pozitiv1;5:

Condiţii asociate cu factor reumatoid

Prevalenţa factorului reumatoid (%)

Afecţiuni autoimune

Crioglobulinemie mixtă tipul II 70-100

Sindrom Sjögren 75-90

Boală mixtă de ţesut conjunctiv 50-60

LES 20-35

Sclerodermie 20-30

Artrită juvenilă 15-25

Vasculite sistemice 5-20

Polimiozită 5-10

Vasculite prin hipersensibilizare 5-15

Alte condiţii:SenescenţăInfecţii bacteriene: endocardită bacteriană subacută, salmoneloză, bruceloză,

tuberculoză, sífilisInfecţii virale: oreion, rubeolă, gripă, hepatită cronică activăParazitoze (Tripanosoma, Plasmodium, Schistosoma, Trichinela)Afecţiuni pulmonare: sarcoidoză, fibroză interstiţială, silicoză, azbestozăAltele: ciroză biliară primitivă, afecţiuni maligne (în special leucemia şi

cancerul de colon)

Limite şi interferenţe

Metodele analitice uzuale sunt limitate la detecţia factorilor reumatoizi tip IgM, în timp ce cei de tip IgG sau IgA sunt detectaţi numai parţial. Totuşi există doar un număr mic de pacienţi cu artrită reumatoidă care au factor reumatoid de tip IgG sau IgA fără factor reumatoid tip IgM. Pe de altă parte, un rezultat pozitiv pentru toate cele trei tipuri de Ig este considerat specific pentru artrita reumatoidă. De asemenea, în multe cazuri, titruri mari de factor reumatoid IgG sau IgA se asociază cu progresia leziunilor erozive, iar manifestările extra-articulare se consideră că sunt asociate în primul rând cu factor reumatoid tip IgA5. Absenţa factorului reumatoid nu exclude diagnosticul de poliartrită reumatoidă, în special dacă s-a efectuat o singură determinare. Un marker mai sensibil şi mai specific sunt anticorpii anti-

113

CCP2. Niveluri uşor crescute ale factorului reumatoid pot fi întâlnite într-un procent crescut (până la 20%) la persoanele >60 ani, în absenţa bolii.După unele vaccinări se poate înregistra o creştere tranzitorie a factorului reumatoid1.În cazuri foarte rare gamapatiile monoclonale, în special tip IgM (macroglobulinemia Waldenström) poate cauza rezultate eronate3.

Facor reumathoid Waaler-Rose

Informaţii generaleTestul Waaler-Rose are la bază o reacţie de hemaglutinare, fiind utilizat pentru detecţia semicantitativă a factorului reumatoid (FR). Antigenul este reprezentat de o suspensie de eritrocite de oaie stabilizate şi sensibilizate cu gamaglobuline de iepure anti-eritrocite de oaie, care aglutinează pe card în prezenţa factorului reumatoid din serul pacienţilor.Sensibilitatea testului este astfel ajustată astfelîncât să detecteze aproximativ 6 UI/mL dintr-un material internaţional de referinţă (OMS), provenit din serul unui pacient cu poliartrită reumatoidă.Recomandări - Recomandări pentru determinarea factorului reumatoid Waaler-Rose - diagnosticul diferenţial şi prognosticul afecţiunilor inflamatorii articulare (artrite)4; test screening util în cazul în care se suspectează crioglobulinemie mixtă tip II sau sindrom Sjögren; monitorizarea serială a pacienţilor cu sindrom Sjögren (dispariţia factorului reumatoid poate fi un semnal pentru debutul unui limfom)1..Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate).Specimen recoltat - sânge venos.Cauze de respingere a probei – specimen intens lipemic sau intens hemolizat.Recipient de recoltare - vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator.Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare şi se lucrează imediat; dacă acest lucru nu este posibil, serul va fi păstrat la 2-8ºCsau la –20ºC.Volum probă - minim 1 mL ser.Stabilitate probă – serul separat este stabil 24 ore la 2-8ºC; 1 lună la –20ºC.Metodă - hemaglutinare pe cardValori de referinţă – <6 UI/mL.Interpretarea rezultatelorObţinerea unei aglutinări vizibile macroscopic indică prezenţa factorului reumatoid în titru ≥ 6 UI/mL. În cazul obţinerii unui rezultat pozitiv se recurge la diluţii succesive ale serului, fiind raportată cea mai mare diluţie la care se observă aglutinare.Limite şi interferenţeDiagnosticul nu trebuie să se bazeze pe un singur rezultat pozitiv obţinut la acest test, ci trebuie corelat cu date clinice şi cu determinarea latex-imunoturbidimetrică a factorului reumatoid. Reactivitatea cunoscută a factorului reumatoid atât cu IgG provenite de la iepure, cât şi cu IgG umane, adică rezultate pozitive atât la testul Waaler-Rose, cât şi prin latex-imunoturbidimetrie, este considerată a fi tipică în special pentru factorul reumatoid din poliartrita reumatoidă2.În crioglobulinemia mixtă tipul II, caracterizată în general prin prezenţa de factor reumatoid monoclonal tip IgM kappa, specificitatea acestuia nu este întotdeauna identică cu cea a factorului reumatoid asociat cu artrita reumatoidă şi astfel acesta nu reacţionează uneori cu IgG de iepure, iar testul Waaler-Rose este negativ2.Cele 2 metode de detecţie a factorului reumatoid, având principii diferite, nu sunt comparabile.Complexele imune circulante prezente în serul pacientului pot produce rezultate eronate.

114

De asemenea, incidenţa rezultatelor pozitive la subiecţi aparenţi sănătoşi este de 3-5%.Reacţii pozitive pot fi obţinute nu numai în poliartrita reumatoidă, dar şi în cazuri de mononucleoză infecţioasă, hepatită, sifilis.

Anticorpi ADN dublu catenar

Sinonime - Anticorpi anti-ADN nativInformaţii generaleAutoanticorpii anti-ADN sunt directionaţi împotriva unor determinanţi antigenici variaţi; cei mai semnificativi sunt cei îndreptaţi împotriva ADN-lui nativ.Anticorpii anti-ADN dublu catenar reprezintă un marker de înaltă specificitate pentru lupusul eritematos sistemic (LES), fiind prezenţi la aproximativ 60% dintre pacienţii cu boală lupică. S-a demonstrat că aceşti anticorpi sunt implicaţi în patogenia bolii,contribuind la formarea de complexe imune care se depun în diverse ţesuturi(ex: glomerul) şi determină leziuni la nivelul acestora. Din acest motiv, reprezintă unul din criteriile de diagnostic ale LES (conform ACR – American College of Rheumatology).Constituie de asemenea un instrument de monitorizare a evoluţiei clinice a acestei boli, deoarece nivelele serice de anticorpi anti-ADN se corelează cu gradul de activitate a bolii (în special pentru nefrita lupică). În perioadele de remisiune a bolii, concentraţia anticorpilor se reduce foarte mult2;3.Recomandări pentru determinarea ADN dublu catenar - suspiciune LES; monitorizarea pacienţilor cu boală lupică1;2.Pregătire pacient -à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (după mese).Specimen recoltat -sânge venos1

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator.Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare.Volum probă – minim 0.5 mL ser.Cauze de respingere a probei – ser intens hemolizat, lipemic sau puternic contaminat bacterian.Stabilitate probă -serul separat este stabil 12 ore la 4°C; timp mai îndelungat la -20 °C1.Metodă - imunoenzimatică cu detecţie prin fluorescenţă (FEIA).Reactivul folosit este o plasmidă recombinată provenită de la E.coliValori de referinţă:<10 UI/mL : negativ 10-15 UI/mL : echivoc >15 UI/mL : pozitiv Limite şi interferenţe :Un rezultat negativ nu exclude boala lupică.Anticorpii anti-ADN dublu catenar mai pot apărea, într-un procent scăzut şi în alte boli reumatismale (<1% din cazurile de poliartrita reumatoidă şi <10% din cazurile de sindrom Sjögren primar şi boală mixtă de ţesut conjunctiv) , hepatită cronică activă, ciroză biliară, mononucleoză infecţioasă.Procainamida şi hidralazina pot induce atât anticorpi anti-histone (specifici pentru lupusul indus medicamentos) cât şi anticorpi anti-ADN2;3.

Anticorpi anti acini pancreatici

Informatii generale si recomandari pentru efectuarea testului

115

Autoanticorpii faţă de celulele acinare pancreatice constituie un marker specific pentru boala Crohn. Împreuna cu anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) si p-ANCA sunt utili în diferenţierea serologica a bolii Crohn de colita ulceroasă.

Prevalenţa anticorpilor împotriva pancreasului exocrin în boala Crohn este in medie 39%; aceasta creşte la 50% în cazul unei evoluţii a bolii de peste 2 ani. În colita ulceroasă prezenţa acestor anticorpi este redusă iar în alte boli inflamatorii nu a fost demonstrată.

În ceea ce priveşte ţinta antigenica, s-a dovedit ca anticorpii anti-acini pancreatici recunosc o proteina macromoleculara > 800 kD tripsin-sensibila din secreţia pancreatica. Implicarea directa a acestora în patogenia bolii Crohn nu a fost sustinuta de studiile efectuate. Se pare ca nu exista o corelatie a acestor anticorpi cu activitatea sau localizarea bolii insa se asociaza cu un debut precoce2.

Desi sensibilitatea testului este redusa, specificitatea acestuia este inalta, astfel ca poate fi utilizat pentru documentarea diagnosticului la pacientii cu suspiciune clinica de boala Crohn fara anticorpi circulanti ASCA. In plus, studiile efectuate de Lawrence si colaboratorii sai au aratat ca testarea combinata a anticorpilor anti-acini pancreatici, ASCA si pANCA permite o diferentiere mai buna a colitei ulceroase de boala Crohn, in special in forma colonica izolata, in comparatie cu testarea individuala ASCA si pANCA2.

 Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) sau postprandial (dupa mese)1.

Specimen recoltat - sange venos1.

Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator1.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare1.

Volum proba – minim 0.5 mL ser1.

Cauze de respingere a probei – ser intens hemolizat, lipemic sau puternic contaminat bacterian1.

Stabilitate proba – serul separat este stabil 7 zile la 4°C; timp mai indelungat la -20 °C1.

Metoda – imunofluorescenta indirectă.

Valori de referintă – anticorpi anti-acini pancreatici -  titru < 1/101. 

Interpretarea rezultatelor

Anticorpii anti-acini pancreatici constituie un marker specific pentru boala Crohn si posibil, pentru insuficienta pancreatica asociata3.

Anticorpi anti-celule insulare pancreatice

Informatii generale

116

Diabetul zaharat de tip 1 este caracterizat printr-o distrugere mediata imunologic a celulelor beta pancreatice producatoare de insulina. In timp ce in patogeneza au rol hotarator limfocitele T autoreactive, pentru diagnostic prezinta importanta autoanticorpii specifici. Riscul de imbolnavire este influentat de predispozitia genetica (tiparul HLA), factorii de mediu si o disfunctie a sistemului imun. Procesul autoimun fata de celulele beta evolueaza asimptomatic timp de luni sau ani, pana cand numarul celulelor devine insuficient pentru a mentine valoarea glicemiei in limite normale.

Autoanticorpii fata de citoplasma  celulelor pancreatice  au fost descrisi initial in 1970. Sunt detectati prin imunofluorescenta indirecta folosind ca substrat celule pancreatice umane de grup sanguin O. ICA sunt anticorpi policlonali care reactioneaza cu toate celulele insulare (de exemplu alfa, beta, gamma, delta si PP). Autoantigenele lipidice si proteice recunoscute de ICA includ sialoglicoconjugatul, GAD si IA2. La fel ca alti autoanticorpi insulari, nici ICA nu par sa joace un rol etiologic in distrugerea celulelor beta, dar sunt markeri importanti de autoimunitate.

La debutul diabetului de tip 1, se considera ca 70-90% dintre pacienti sunt ICA-pozitivi1,6. Frecventa acestora scade pe parcursul evolutiei bolii, astfel ca doar 5-10% din diabetici raman pozitivi dupa 10 ani de la debut6.

Recomandari pentru determinarea anticorpilor anti-celule insulare pancreatice

– diferentierea pacientilor cu diabet de tip 1 de cei de tip 2;

– evaluarea riscului de a dezvolta un diabet zaharat la rudele de gradul I ale unui diabetic;

– evaluarea riscului la pacientele cu diabet gestational2;4;5.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) – minim 7 ore4.

Specimen recoltat - sange venos4.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator4.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C4.

Volum proba – minim 0.5 mL ser4.

Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat4.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 7 zile la 2-8°C; 3 luni la -20°C; nu decongelati/recongelati4.

Metoda – imunofluorescenta indirecta4.

Valori de referinta - titru <1/104.

Interpretarea rezultatelor

117

Frecventa anticorpilor anti-celule insulare pancreatice in populatia generala este scazuta (0.59% conform unor studii6) si de asemenea la pacientii cu diabet tip 2. Prezenta lor confirma autoimunitatea in cazurile de diabet la debut si pot diferentia diabetul de tip 1 de cel de tip 2: pacientii cu anticorpi anti-celule insulare pancreatice sunt incadrati ca avand diabet tip 1.Totusi,absenta lor nu exclude diabetul de tip 1.Un titru mai mare ar fi asociat cu un risc mai mare de imbolnavire6. De asemenea numarul anticorpilor pozitivi ar fi mai important decat combinatia lor6.

Limite si interferenţe

Anticorpii anti-celule insulare pancreatice pot fi gasiti si in alte boli autoimune (artrita reumatoida, boli tiroidiene autoimune). Desi in trecut determinarea anticorpilor anti-celule insulare pancreatice reprezenta „standardul de aur”, tehnica este dificil de standardizat datorita variabilitatii tesuturilor pancreatice  de la donatori diferiti7.

 Anticorpi anti-glutamat decarboxilaza (GAD-II)

Informatii generale

Glutamatdecarboxilaza  este o enzima ce catalizeaza decarboxilarea glutamatului in acid gama-amino butiric (GABA) si dioxid de carbon (CO2). GAD exista in doua izoforme codificate de gene diferite: GAD 1 si GAD 2..

Initial s-a constatat ca serul unor pacienti tineri, recent diagnosticati cu diabet zaharat, a precipitat o proteina cu greutatea moleculara de 64 kDa din celulele insulelor Langerhans umane. Apoi proteina  a fost identificata ca fiind glutamatdecarboxilaza, cu cele doua forme6. Aceste izoforme sunt GAD 67 si GAD 65, cu greutatea moleculara de 67, respectiv 65 kilodaltoni. GAD 1 si GAD 2 sunt exprimate in creier unde GABA are rol de neurotransmitator; GAD 2 este exprimata si in pancreas.

GAD 65 si GAD 67 constituie tinte antigenice pentru autoanticorpii persoanelor care vor dezvolta diabet zaharat de tip 1 sau LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Procesele autoimune in diabetul de tip 1 sunt indreptate in mod specific  asupra celulelor beta producatoare de insulina pe care le distrug progresiv. Rezultatul este deficitul absolut de insulina. Anticorpii pot fi detectati inaintea aparitiei intolerantei la glucoza, cand testele metabolice prezinta inca valori normale. Studiile au aratat ca indivizii GAD 65 pozitivi au un raspuns insulinic scazut la testul oral de toleranta la glucoza  si prezinta alele HLA asociate cu dezvoltarea diabetului, comparativ cu indivizii GAD negativi7.

 Recomandari pentru determinarea anticorpilor GAD

- evaluarea susceptibilitatii de a dezvolta un diabet zaharat tip1 (marker predictiv);

- diferentierea diabetului de tip 1 si de tip 2.1;4;5.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) – minim 7 ore4.

Specimen recoltat - sange venos4.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator4.

118

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C4.

Volum proba – minim 0.5 mL ser4.

Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat4.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 7 zile la 2-8°C; 3 luni la -20°C; nu decongelati/recongelati4.

Metoda – imunoenzimatica (EIA)4.

Valori de referinta - <10 IE/mL4.

Interpretarea rezultatelor

Prevalenta anticorpilor GAD in diabetul de tip 1 este 80%, atat la copii cat si la adulti. La mai putin de 5% dintre pacientii cu diabet zaharat tip 2 pot fi gasiti anticorpi in titruri mici.

Valoarea predictiva a anticorpilor creste cu titrul si cu prezenta simultana a altor autoanticorpi; determinarea lor este utilizata pentru predictia, diagnosticul si managementul pacientilor diabetici5. Astfel, rudele de gradul I ale unui diabetic tip 1 care prezinta cel putin trei din cei patru anticorpi, au o probabilitate de 80-100% de a dezvolta la randul lor un diabet zaharat de tip 1.

Limite si interferenţe

Titruri ridicate de anticorpi GAD pot fi gasite si in alte boli autoimune (tiroidiene, neurologice).

Anticorpi anti-insulina

Informatii generale

Patogeneza diabetului zaharat insulino-dependent este caracterizata printr-o lunga perioada subclinica in care autoanticorpii circulanti fata de antigenele tisulare sunt asociati cu evolutia bolii in celulele pancreatice. In istoria naturala a diabetului zaharat, distrugerea celulelor beta poate fi vazuta ca trecand prin 5 faze:

1. predispozitie genetica;

2. pozitivarea autoanticorpilor;

3. raspuns anormal al insulinei la testul de toleranta la glucoza i.v.;

4. test patologic de toleranta la glucoza administrata oral;

5. diabet clinic manifest.

119

Majoritatea cazurilor de diabet tip 1 apare sporadic, in absenta unui istoric familial pozitiv. Concordanta pentru diabetul de tip 1 la gemenii identici este intre 30% si 50%. De aceea se considera ca factorii de mediu joaca rol important in dezvoltarea diabetului, avand o actiune de declansare a procesului autoimun6.

Dezvoltarea diabetului zaharat de tip 1 autoimun este insotita de aparitia anticorpilor fata de o varietate de antigene ale celulelor insulare pancreatice, inclusiv insulina1. La copiii diabetici acestia se gasesc in proportie de 50-70%, pe cand la pacientii adulti doar intr-un procent de 20-30%3. Odata ce diabetul devine clinic manifest, nivelul anticorpilor anti-insulina scade la titruri joase pana la nedetectabil.

Pe de alta parte, tratamentul diabetului zaharat presupune aproape in mod invariabil (tipul 1) sau frecvent (tipul 2) administrarea insulinei. Anticorpi IgG pot aparea si fata de insulina administrata, desi folosirea aproape exclusiva a insulinei umane recombinate face ca acest lucru sa se intample mai rar decat in trecut cand era folosita insulina de origine animala. La acesti pacienti, o parte din insulina injectata este legata de anticorpi si devine biologic neutilizata. In consecinta este nevoie de doze mari de insulina datorita acestei rezistente induse de anticorpi2.

Recomandari pentru determinarea anticorpilor anti- insulina

- evaluarea riscului dezvoltarii unui diabet zaharat tip 1 la pacientii predispusi genetic;

- diagnosticul diferential intre diabetul de tip 1 si de tip 2;

- evaluarea diabeticilor cu rezistenta la insulina.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) – minim 7 ore4.

Specimen recoltat - sange venos4.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator4.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C4.

Volum proba – minim 0.5 mL ser4.

Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat4.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 7 zile la 2-8°C; 3 luni la -20°C; nu decongelati/recongelati4.

Metoda – radioimunologica (RIA )4.

Valori de referinta  -  <1 U/mL4.

Interpretarea rezultatelor

120

Un rezultat pozitiv indica dezvoltarea autoimuna primara de anticorpi anti-insulina sau secundara datorata administrarii indelungate a insulinei. La pacientii predispusi genetic la diabet zaharat (istoric familial de diabet zaharat sau HLA predispozant) detecţiea diferitilor autoanticorpi, inclusiv anticorpi anti-insulina, constituie un indicator de dezvoltare in viitor a unui diabet tip 12.

Limite si interferenţe

Testul nu este recomandat pacientilor care au primit recent radioizotopi in scop terapeutic sau diagnostic,datorita interferenţelor posibile. O recomandare privind perioada de timp necesara inaintea recoltarii nu se poate face, aceasta depinzand de izotop, de doza si de pacient2.

Anticorpi anti-tirozinfosfataza IA2

Informatii generale

Diabetul zaharat tip 1 apare in urma distrugerii celulelor beta ale pancreasului, ceea ce conduce la un deficit absolut de insulina. Simptomele clinice ale diabetului nu apar pana cand nu au fost distruse 80% pana la 90% din aceste celule5. Inaintea manifestarii clinice, diabetul de tip 1 se caracterizeaza prin aparitia autoanticorpilor circulanti fata de o varietate de antigene insulare, ce sunt reprezentate de decarboxilaza acidului glutamic (GAD), tirozin fosfataza si insulina1. Distrugerea autoimuna  a celulelor beta pancreatice producatoare de insulina este considerata a fi cauza primara a diabetului2,3.

Prezenta acestor autoanticorpi demonstreaza o activitate autoimuna precoce si determinarea lor poate ajuta clinicianul in predictia, diagnosticul si managementul pacientilor diabetici5.

IA2 face parte din familia proteinei tirozinfosfataza, parte componenta a membranei celulare. Proteinele tirozinfosfataze (PTPs) sunt o mare familie de enzime cu rol in semnalizarea intra-si intercelulara, antagoniste ale tirozinkinazelor (PTKs). In timp ce PTK fosforileaza tirozina, PTP indeparteaza fosfatul de pe substrat. Deoarece statusul de fosforilare a unei proteine ii poate modula functia, PTK si PTP conlucreaza pentru a regla functionarea proteinelor in ceea ce priveste raspunsul fata de o varietate de semnale, inclusiv hormoni, mitogeni si oncogene8. Ca si GAD, IA2 se gaseste in tesutul nervos si alte tesuturi endocrine. Anticorpii fata de IA2 se gasesc la 50-75% dintre copiii diabetici de tip 1 si 30-50% din adulti inaintea aparitiei bolii. Deoarce riscul de diabet creste cu prezenta fiecarui anticorp, valoarea predictiva a anticorpilor IA2 creste cand este insotita de prezenta anticorpilor fata de insulina sau fata de GAD1,3.7.

 

Tip Ac Copii  Adulti

ICA 80-90 70-80

GADA 70-80 70-80

IAA 50-70 20-30

121

IA2 60-70 30-50

 Prevalenta anticorpilor in diabetul zaharat tip 1 (%)

Recomandari pentru determinarea anticorpilor antitirozinfosfataza

– diferentierea pacientilor cu diabet de tip 1 sau de tip 2;

– evaluarea riscului de a dezvolta un diabet zaharat la rudele de gradul I ale unui diabetic;

– suspiciune de LADA (latent autoimmune diabetes in adults) si pentru evaluarea nevoii de insulina;

– evaluarea riscului la pacientele cu diabet gestational3;4.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) – minim 7 ore4.

Specimen recoltat - sange venos4.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator4.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C4.

Volum proba – minim 0.5 mL ser4.

Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat4.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 7 zile la 2-8°C; 3 luni la -20°C; nu decongelati/recongelati4.

Metoda - ELISA4.

Valori de referinta -  <10 IE/mL4.

 Interpretarea rezultatelor

Evidentierea anticorpilor indica evolutia unui proces autoimun. Studii efectuate pe termen lung arata ca o testare combinata a diferitilor anticorpi (GADA+IA 2  sau GADA+IAA) se coreleaza in peste 85% din cazuri cu risc sau debut de diabet de tip13. Specificitatea anticorpilor atinge 98%1. Un rezultat negativ la copii face improbabil diagnosticul de diabet de tip 1.

O problema speciala o reprezinta diabetul LADA. Acesta are in comun cu diabetul de tip 1 caracteristicile fiziologice privind disfunctia metabolica, genetica si autoimunitatea. Pacientii dezvolta un diabet dupa 30 ani ca urmare a evolutiei lente a unui proces autoimun.  Acesti pacienti sunt diagnosticati frecvent ca avand diabet de tip 2 si tratati cu antidiabetice orale1,7. Totusi, dupa luni sau ani se ajunge la nevoia de insulina. Se estimeaza ca 20% dintre pacientii diagnosticati ca avand diabet tip 2 (mai ales intre 25-44 ani) ar avea de fapt LADA1. Testarea

122

anticorpilor specifici ar trebui facuta la toti adultii care nu sunt obezi si aparent prezinta diabet zaharat tip 2.

Limite si interferenţe

Deoarece anticorpii specifici nu pot fi determinati intotdeauna,un rezultat negativ nu exclude diagosticul de diabet de tip 1 (diabet zaharat tip 1 idiopatic). Mai ales in cazul adultilor,cca. 20-30% nu prezinta anticorpi, desi exista un deficit absolut de insulina. In acest caz diagnosticul poate fi stabilit prin determinarea secretiei pancreatice reziduale si prin teste genetice1.

Anticorpi anti Scl- 70

Informaţii generaleAnticorpii anti-Scl-70 reacţionează cu un antigen izolat pentru prima dată din ficatul de şobolan, având o greutate moleculară de 70 kDa. (de aici provine şi denumirea sa). Scl-70 este de fapt enzima ADN topoizomeraza I.Anticorpii anti-Scl-70 constituie un marker serologic pentru sclerodermie – în special forma difuză a bolii (prevalenţă de până la 70%).Sclerodermia sistemică (scleroza sistemică) este o afecţiune a cărei principală caracteristică este îngroşarea şi indurararea pielii, la care se poate asocia instalarea unui proces de fibroză în diverse organe interne. Există mai multe variante de boală, cu prognostic diferit şi cu pattern specific de autoanticorpi. Aceşti autoanticorpi sunt detectaţi precoce în cursul evoluţiei bolii, atunci când se manifestă simptome şi semne incipiente de boală, cum ar fi sindromul Raynaud sau o tumefiere difuză a degetelor. Depistarea autoanticorpilor are un rol esenţial în diagnosticul şi estimarea prognosticului sclerodermiei.Prezenţa anti-Scl-70 se asociază, în majoritatea cazurilor, cu o evoluţie severă şi rapidă a bolii, cu afectarea extensivă a teritoriului cutanat şi a organelor interne. Depistarea acestor anticorpi în stadiile precoce de boală constituie un indicator de prognostic nefavorabil. Specificitatea acestor autoanticorpi este aproape 100%.De asemenea, s-a constatat că pacienţii cu scleroză sistemică şi anti-Scl-70 pozitivi au un risc crescut de neoplazii, în special de carcinom pulmonar3.Recomandări pentru deterninarea anticorpilor anti-Scl-70• suspiciune de scleroză sistemică;• estimarea prognosticului în scleroza sistemică sau în prezenţa unor simptome precoce de sclerodermie2;3

Pregătire pacient -à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (după mese)1

Specimen recoltat -sânge venos1

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator1.Prelucrare necesară după recoltare - se separă serul prin centrifugare1.Volum probă – minim 0.5 mL ser1.Cauze de respingere a probei - ser intens hemolizat, lipemic sau puternic contaminat bacterian1.Stabilitate probă -serul separat este stabil 12 ore la 4°C; timp mai îndelungat la -20 °C1.

123

Metodă - imunoenzimatică cu detecţie prin fluorescenţă (FEIA)1.Reactivul folosit este topoizomeraza I (antigen Scl-70) umană recombinată1

Valori de referinţă<7 U/mL : negativ 7-10 U/mL : echivoc >10 U/mL: pozitiv1

124