การศกษาอบตการณการเกดภาวะHypothyroid

ในผปวยโรคมะเรงหลงโพรงจมก หลงจากไดรบการรกษาดวยการฉายแสง

Incidence of hypothyroid

in patient with nasopharyngeal cancer after radiotherapy

โดย

นพ. กนกวฒ อนนตสขบรรณ

อาจารยทปรกษา

ร.ศ.น.พ. วระชย ครกาญจนรงค

การวจยนถอเปนสวนหนงของการสกษาและการฝกอบรมตามหลกสตร

เพอวฒบตรแสดงความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยา ของแพทยสภา พทธศกราช 2550

ลขสทธของสถาบนฝกอบรม

ชอสถาบนฝกอบรม

คารบรองจากสถาบนฝกอบรม ขาพเจาขอรบรองวารายงานฉบบนเปนผลงานของนพ.กนกวฒ อนนตสขบรรณ ทไดทาการวจย

ขณะรบการฝกอบรม ตามหลกสตรการฝกอบรมแพทยประจาบานและแพทยใชทน สาขาโสต ศอ

นาสกวทยา จฬาลงกรณมหาวทยาลย ระหวางป พ.ศ. 2548 – 2551 จรง ...................................................................... อาจารยทปรกษาหลก (รศ.นพ.วระชย ครกาญจนรงค) ................................................................................... (รศ.นพ.ภาคภม สปยพนธ) หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

บทคดยอภาษาไทย ชอเรอง อบตการณการเกดภาวะHypothyroid ในผปวยโรคมะเรงหลงโพรงจมก

หลงจากไดรบการรกษาดวยการฉายแสง

ชอผวจยทกทาน ผวจยหลก นพ.กนกวฒ อนนตสขบรรณ , แพทยประจาบาน

ผวจยรอง นพ.วระชย ครกาญจนรงค , รองศาสตราจารย (อาจารยทปรกษางานวจย)

บทนา : มะเรงหลงโพรงจมกเปนมะเรงทพบไดมากในชาวเอเชยรวมทงคนไทย ใน

ปจจบนการฉายแสงยงถอเปนการรกษาหลกของโรคมะเรงหลงโพรงจมก ดวยเหตท

โรคนมอตราการกระจายไปยงตอมนาเหลองทคอคอนขางสง การฉายแสงจงตอง

ครอบคลมทงในสวนprimary tumor ทnasopharynx และทcervical lymph node ดวย ทา

ใหตอมใตสมองและตอมไธรอยดอาจไดรบรงสไปดวย ทาใหมโอกาสเกดภาวะ

hypothyroidได มการศกษาในตางประเทศพบวา ภาวะhypothyroidเปนผลขางเคยงใน

ระยะยาวทสามารถพบไดบอย แตยงไมมการศกษาอตราการเกดภาวะhypothyroidจาก

การฉายแสงในประเทศไทย การศกษานจงตองการจะศกษาถงอตราการเกดภาวะ

hypothyroidทเกดจากการฉายแสง

วตถประสงค :

วตถประสงคหลก : ศกษาอตราการเกดภาวะhypothyroidและ subclinical hypothyroid

ในคนไขNasopharyngeal carcinomaหลงจากไดรบการฉายแสงแลว

วตถประสงครอง : ศกษาความแตกตางกนของการเกดภาวะhypothyroidหลงการฉาย

แสงในคนไขมะเรงหลงโพรงจมก ในกลมอาย เพศ และระยะของโรค ทตางๆกน

รปแบบและวธการศกษา การศกษานเปน prospective descriptive study

โดยในงานวจยน ไดรวบรวมผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงหลงโพรงจมกท

แผนกโสต ศอ นาสก โรงพยาบาลจฬาลงกรณ ตงแต 1ม.ค.2550 ถง 31ม.ค. 2551 โดย

ไดซกประวตและตรวจรางกายเพอหาอาการและอาการแสดงของภาวะhypothyroid และ

ตรวจระดบ free thyroxine และ thyroid stimulating hormone ในเลอด กอนและหลง

การฉายแสง โดยไดตรวจตดตามท 6และ 12เดอน หลงการฉายแสง นาผลทไดมาคด

คานวณหาอบตการณการเกดhypothyroid รวมทงคดหาอตราการเกดโดยแยกตาม

ความแตกตางของเพศ อาย และstageของโรค ดวย

ผลการศกษา ในผปวย 36ราย พบภาวะhypothyroid 2.78% โดยทงหมดเปน primary

hypothyroid และพบ subclinical hypothyroid 27.78% หากรวมทงclinical และ

subclinical hypothyroid คดเปน 30.56% และพบวาอายเฉลยเทากบ45.18 ป โดยอตรา

การเกดในเพศชายเทากบ 30.34% และในเพศหญงเทากบ30.77% และพบภาวะ

hypothyroidในผปวยระยะตางๆดงน ระยะท1เทากบ50% ระยะท2เทากบ25% ระยะท3

เทากบ25% ระยะท4 เทากบ35.71%

สรปผลการศกษา อตราการเกดภาวะhypothyroid เทากบ30.56% อายเฉลยของภาวะ

hypothyroid กบผทไมเกดhypothyroid ไมแตกตางกนมาก เชนเดยวกบเพศ พบวา

อตราการเกดhypothyroid ในเพศชายและหญง ไมแตกตางกนมาก สวนอตราสวนการ

เกดhypothyroidในผปวยระยะท1 นน ไมสามารถสรปไดเพราะวา ผปวยมการกระจาย

ตวทตางกนมากในแตละระยะของโรค

คาสาคญ Hypothyroid , Subclinical hypothyroid , nasopharyngeal carcinoma

Abstract

Title : Incidence of hypothyroid in patient with nasopharyngeal cancer after radiotherapy Name of researchers Researcher : Dr. Kanokwuth Anansukhaban Controller : Assist. Prof. Dr. Virachai Kerekhanjanarong Introduction: Nasopharyngeal carcinoma is a common cancer in Asian , including Thai. Up to present , irradiation is still the principle choice of treatment of the nasopharyngeal cancer. Because of the high rate of cervical lymph nodes metastasis, the field of irradiation must cover the primary site of tumor and the cervical lymph nodes. Thus, the pituitary gland and thyroid gland have been affected by the radiation also , this make the hypothyroid occur as the late complication of irradiation. Despite there are studies in several countries report that the hypothyroid is the often late complication , there is no study of the incidence of hypothyroid as complication of radiation in Thailand. The purpose of this study aim to understand the incidence of hypothyroid after radiation Objectives: Primary objective : To study the incidence of the hypothyroid and subclinical hypothyroid in the patient of nasopharyngeal carcinoma after radiation Secondary objective : To study the differences of the incidence of hypothyroid after radiation in the patient of nasophryngeal carcinoma considering by age , sex and stage of disease Materials and Methods: This prospective , descriptive study collected the patient whose was diagnosed as the nasopharyngeal carcinoma at the

department of otolaryngology , Chulalongkorn hospital ,since January 1,2007 to March 31,2008 . Every patient was taken the history and physical examination of the sign and symptom of hypothyroid , then requested for the investigation of serum free thyroxine (FT4) and thyroid stimulating hormone (TSH). The patients were followed up at the time of 6 and 12 months after completed irradiation with the same process. The data was calculated for obtain the incidence of hypothyroid , and the difference of the rate considered by age ,sex and stage of disease. Results: Among 36 patients, hypothyroid was found 2.78% , all of them is primary hypothyroid , and found subclinical hypothyroid at 27.78%. As considered both clinical and subclinical hypothyroid, that was found 30.56% . The mean age of the patients is 45.18,the rate of hypothyroid is 30.34%and 30.77% in male and female patient respectively. Rate of hypothyroid in each stage of disease is 50% ,25% ,25% and35.71% of the stage I to stage IV respectively Conclusion: Incidence of hypothyroid is 30.56%. Mean age of hypothyroid and non hypothyroid is not quite different. As well as the sex , the rate of hypothyroid in male and female patients is not quite different. Despite the rate of hypothyroid in stage I patient is high , the excessive different distribution of patients in each stage make me not able to conclude with this result Keywords: Hypothyroid , Subclinical hypothyroid , nasopharyngeal carcinoma

กตตกรรมประกาศ รายงานการศกษาอบตการณการเกดภาวะHypothyroid ในผปวยโรคมะเรงหลง

โพรงจมก หลงจากไดรบการรกษาดวยการฉายแสง (Incidence of hypothyroid in patient with nasopharyngeal cancer after radiotherapy) ฉบบน สาเรจลลวงไปไดดวยด ดวยความกรณาจาก ผชวย

ศาสตราจารย นายแพทย วระชย ครกาญจนรงค อาจารยผควบคมงานวจย ทไดให

คาแนะนาและขอคดเหนตางๆทเปนประโยชน ตลอดจนตดตามความคบหนาและให

ความชวยเหลอในการตรวจสอบแกไขเนอหาของการศกษาฉบบนดวยดมาโดยตลอด

นอกจาน คณะผวจยขอขอบพระคณอาจารยทกทานทไดประสทธประสาทวชาความร

ตางๆใหแกคณะผวจย

ขาพเจาหวงเปนอยางยงวา รายงานการศกษาฉบบนจะเปนประโยชนตอผสนใจ

รวมถงผทจะทาการศกษาเรองนตอไปไดไมมากกนอย ทงน หากรายงานการศกษาฉบบ

นมขอผดพลาดประการใด ตองขออภยมา ณ ทนดวย

นพ. กนกวฒ อนนตสขบรรณ

สารบญ

หนา คารบรอง 1 บทคดยอภาษาไทย 2 บทคดยอภาษาองกฤษ 4 กตตกรรมประกาศ 6 สารบญเรอง 7 สารบญแผนภมและตาราง 8 บทท 1 หลกการและเหตผล 9 บทท 2 การทบทวนวรรณกรรม 10 บทท 3 ระเบยบวธการศกษา 12

บทท 4 ผลการศกษา 14 บทท 5 อภปรายผล 19 บทท 6 สรปผลการศกษา 21 เอกสารอางอง 22 ภาคผนวก 24 แบบบนทกขอมล/แบบสอบถาม 28 เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย 30

สารบญแผนภมและตาราง

1. ตารางแสดงผลการตรวจในผปวยแตละราย 14

2. ตารางแสดงการเกดภาวะhypothyroid แยกตามเพศ 16

3. ตารางแสดงการเกดภาวะhypothyroid แยกตามระยะของโรค 17

4. ตารางแสดงคาเฉลยของอาย 18

5. ตาราง อายเฉลยของผปวยทงหมด 24

6. กราฟแสดงการอายของประชากรทงหมด 24

7. ตาราง อายเฉลยของผปวยทมnormal thyroid 24

8. กราฟแสดงการอายของประชากรทมภาวะไธรอยดปกต 25

9. ตารางอายเฉลยของผปวยทมhypothyroid 25

10.กราฟแสดงการอายของประชากรทมภาวะไธรอยดผดปกต 25

11. กราฟแสดงจานวนประชากรทงหมดแยกตามระยะของโรค 26

12. กราฟแสดงจานวนประชากรทไธรอยดปกตแยกตามระยะของโรค 26

13. กราฟแสดงจานวนประชากรทไธรอยดผดปกตแยกตามระยะของโรค 27

โครงรางการวจยของแพทยประจาบาน สาขาโสต ศอ นาสกวทยา จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย

ชอโครงการวจย อบตการณการเกดภาวะHypothyroid ในผปวยโรคมะเรงหลงโพรงจมก หลงจาก

ไดรบการรกษาดวยการฉายแสง (Incidence of hypothyroid in patient with nasopharyngeal cancer

after radiotherapy)

ชอผวจยและผรวมวจย

ผวจยหลก นพ.กนกวฒ อนนตสขบรรณ , แพทยประจาบาน

ผวจยรอง นพ.วระชย ครกาญจนรงค , รองศาสตราจารย (อาจารยทปรกษางานวจย)

หลกการ และ เหตผล

โรคมะเรงหลงโพรงจมก(Nasopharyngeal carcinoma) เปนโรคมะเรงทพบไดมากในชาว

เอเชย รวมทงคนไทย โดยตวเลขของWHO ป1999 คอ2.3/100,000 คน/ป (9) โดยเฉพาะในผชาย(7)พบ

มะเรงชนดนไดมากเปนอนดบ9ของโรคมะเรงทพบใหมในป2536(855/32,601) โดยในรพ.

จฬาลงกรณพบมอบตการณ 80-100 รายตอป คดเปนรอยละ3.64-4.44% คดเปนอนดบ6-9เทยบกบ

โรคมะเรงทงหมดทพบ(8)

เนองจากตาแหนงของ nasopharynx เปนตาแหนงทการผาตดเขาถงไดยาก และยงเปน

ตาแหนงทไมสามารถทาการผาตดใหไดขอบเขตทดพอ รวมทงมะเรงหลงโพรงจมกมการ

ตอบสนองทดตอการรกษาดวยรงส อกทงยงสามารถทาใหหายขาดไดดวยวธรงสรกษา ทาใหใน

ปจจบนรงสรกษาเปนการรกษาหลกของโรคน โดยการผาตดอาจมบทบาทในกรณทยงมตอม

น าเหลองทมการกระจายของมะเรงหลงเหลออยหลงจากฉายแสงไปแลว อาจจะพจารณาผาตดเอา

ตอมน าเหลองทเหลอออก (8)

กลาวไดวา 70-90 %ของผปวยNasopharyngeal carcinoma มการกระจายไปยงตอม

น าเหลอง ดงนน การฉายแสง นอกจากจะมงเนนไปทPrimary cancerทnasopharynxแลว ยงตองฉาย

ใหครอบคลมถงตอมน าเหลองทคอทงหมด นอกจากการฉายรงสไปยงตาแหนงของตวPrimary

cancer แลวยงตองเผอขอบเขตเพอครอบคลมตาแหนงใกลเคยงซงอาจจะม microscopic disease

เอาไวดวย ดงนนในสวนขอบดานบนของลารงสจะตองครอบคลมรวมเอาสวนของ base of skull,

floor of middle cranial fossa,posterior half ของ nasal fossa และ orbit, sphenoidal และ posterior

ethmoidal sinuses, กานสมองบางสวน(brain stem), optic chiasma และตอมใตสมอง (pituitary

gland) ดวยเหตน จงพบวาหลงการฉายแสงอยางสมบรณแลว อาจมความผดปกตของThyroid

hormoneเกดขนได ทงจากการไดรบรงสโดยตรงของตวตอมไธรอยด และความผดปกตของ

hypothalamic pituitary axis จากการฉายแสงครอบคลมบรเวณbase of skull ดงกลาว(8,13)

ดงนน ภาวะ Thyroid hormoneผดปกต จงเปนComplicationอกอยางหนงทพบไดจากการ

รกษาโรคมะเรงหลงโพรงจมก โดยจดอยในกลมLate complication ทพบไดหลงจากฉายแสง

สมบรณแลว 6เดอนขนไป โดยพบได159ราย จากLate complicationทงหมด 1,395ราย จากคนไข

Nasopharyngeal carcinomaทไดรบการฉายแสงทงหมด 4,527 ราย ในป1976-1985 แต

complicationนอาจพบไดชาตงแต6เดอนถง5ปหลงการฉายแสง โดยพบไดมากสดท6เดอน-1ป(7)

ดงนนศลยแพทยศรษะและคอจานวนมากทดแลคนไขโรคนไมไดตระหนกถงcomplicationน

เทาทควร จงพบวาThyroid function ไมไดรบการประเมนกอนและหลงการฉายแสง และตรวจ

ตดตามหลงการฉายแสงในผปวยทกราย ซงกมรายงานวามผปวยหลงการฉายแสงมาพบแพทยดวย

complicationของภาวะhypothyroid เชนcardiac tamponade(2)

แมวาภาวะhypothyroid จะเปนcomplicationทสามารถเกดไดและสามารถแกไขไดดวยการ

ใหHormone replacement แตการศกษาการเกดขนของภาวะhypothyroidหลงการฉายแสงยงมอย

นอย โดยทการศกษาสวนใหญมกจะมงเนนไปทการฉายแสงหลงผาตดของโรคมะเรงโดยทวไปท

เกดขนทศรษะและคอ ในขณะทการศกษาcomplicationของการฉายแสงเพอการรกษาโรคมะเรง

หลงโพรงจมก กลบมนอยมากกวานน ทงทเปนมะเรงทพบไดบอย และการฉายแสงเปนบทบาท

หลกในการรกษา

การวจยนตองการศกษาความสมพนธกนระหวางการเกดภาวะhypothyroid ในคนไข

โรคมะเรงหลงโพรงจมกทไดรบการฉายแสงครบกาหนดแลว โดยจะศกษาHypothyroidทงทเปน

Primary และ secondary hypothyroid รวมทง subclinical hypothyroid ดวย เพราะภาวะsubclinical

hypothyroid เปนearly state ของการเกดภาวะ Hypothyroid(10) โดยมการศกษาหาอบตการณการเกด

ภาวะhypothyroid และ subclinical hypothyroid ในผปวยโรคมะเรงของศรษะและคอหลงทไดรบ

การฉายแสง พบวาเทากบรอยละ26(12)

ทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ

Hiroyuki Ozawa และคณะ (2006) ไดทาการศกษาการเกดภาวะhypothyroid ในคนไขHead and

neck carcinoma ทไดรบการฉายแสง ไมวาจะเปนการฉายแสงเพยงmodalityเดยว หรอฉายแสงหลง

การผาตด หรอฉายแสงรวมกบการใหเคมบาบด เปนการศกษาแบบRetrospective โดยตรวจวด

ระดบFT4 และ TSH ในคนไขทมประวตไดรบการฉายแสงเพอการรกษาHead and neck carcinoma

พบวาการเกดภาวะhypothyroid มความสมพนธกบการฉายแสงอยางมนยสาคญ และการเกด

hypothyroidจะเพมความชกมากขนในคนไขทไดรบการฉายแสงหลงการผาตดอยางมนยสาคญเมอ

เทยบการการฉายแสงเพยงอยางเดยว แตการใหเคมบาบดไมไดเพมอตราการเกดภาวะhypothyroid

ซงการศกษานเปนการศกษาแบบRetrospective โดยไมไดมการตรวจวดระดบthyroid functionกอน

ไดรบการฉายแสงเปนตวเปรยบเทยบ และเปนการศกษาในผปวยโรคCA head and neckทงหมด

Daoud J. และคณะ(2005) ไดศกษาการเกดhypothyroidหลงการฉายแสงในคนไข84คนทเปนมะเรง

หลงโพรงจมก(47)และมะเรงเตานม(37) พบวาภาวะhypothyroid เปนcomplicationทเกดขนหลง

การฉายแสงดงกลาวอยางมนยสาคญ โดยการศกษานมการตรวจวดระดบFT4และTSH กอนการ

ฉายแสงเพอนามาเปรยบเทยบกบการตรวจหลงการฉายแสง ผลการศกษาทไดนเปนการตรวจใน

คนไขทงโรคมะเรงเตานมและมะเรงหลงโพรงจมก

Roger Tell และคณะ(2004)ไดศกษาการเกดภาวะhypothyroid ในระยะยาวหลงการฉายแสงของ

คนไขHead and neck cancer ทไมใชมะเรงของตอมไธรอยด จานวน308คน โดยไดมการตรวจวด

ระดบThyroid functionกอนการฉายแสงเพอเปรยบเทยบกบหลงการฉายแสง พบวาอตราการเกด

ภาวะhypothyroid เพมขนตามเวลาทนานขนหลงการฉายแสง โดยทการศกษานไดศกษาโดยรวม

คนไขโรคHead and neck cancerไวทงหมด ทงทไดรบการฉายแสงอยางเดยว หรอฉายแสงหลงการ

ผาตด หรอฉายแสงรวมกบการใหเคมบาบด

Niranjan Bhandare และคณ(2007)ไดทาการศกษาการเกดภาวะhypothyroidทง primary และ

secondary hypothyroid ในผปวยโรคมะเรงศรษะและคอ ทไดรบการฉายแสงจานวน 312 คน ใน

ระยะเวลา 36ป พบการเกดprimary hypothyroid รอยละ 20.3 และsecondary hypothyroid รอยละ5.4

ของจานวนผปวยทงหมด

S¸ükran Ülger, Zekeriya Ülger และคณะ(2007)ไดศกษาอบตการณการเกดภาวะ hypothyroid ทง

clinical และ subclinical ในผปวยทเปนมะเรงหลงโพรงจมกจานวน 85ราย แลวพบวา มอตราการ

เกดเทากบ 14% คอ 12 ราย โดยเปนsubclinical hypothyroid เพยง 2ราย คดเปน 2.35%ของผปวย

ทงหมด

วตถประสงคของการวจย

จดประสงคหลก : ศกษาอตราการเกดภาวะhypothyroidและ subclinical hypothyroidในคนไข

Nasopharyngeal carcinomaหลงจากไดรบการฉายแสงแลว

จดประสงครอง : ศกษาความแตกตางกนของการเกดภาวะhypothyroidหลงการฉายแสงในคนไข

มะเรงหลงโพรงจมก ในกลมอาย เพศ และระยะของโรค ทตางๆกน

สมมตฐานการวจย

HypothyroidเปนcomplicationทพบไดบอยในผปวยโรคNasopharyngeal carcinoma ทไดรบการ

ฉายแสง

รปแบบการวจย

ศกษาแบบDescriptive study โดยศกษาในผปวยนอกทตรวจทแผนกโสตศอนาสกวทยา

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ ตงแต1มกราคม2550 ถง31มนาคม2551

ระเบยบวธการวจย

ลาดบขนตอนการทาวจย

Inclusion criteria

• ผปวยทกรายทไดรบการวนจฉยวาเปนNasopharyngeal carcinoma จากการตรวจทางพยาธ

วทยาและไดรายงานผลการตรวจแลว ทกๆcell type และทกๆระยะของมะเรง

• ไดรบการวางแผนการรกษาดวยการฉายแสง ทงการฉายแสงเพยงอยางเดยว หรอการฉาย

แสงรวมกบเคมบาบด

Exclusion criteria

• ผปวยทมประวตHead and neck cancer อนๆมากอน

• ผปวยทมประวตฉายแสงมาแลวกอนหนาการรกษาครงน

• ผปวยมประวตโรคของตอมไธรอยดนามากอน

• ผปวยทตรวจThyroid functionกอนการฉายแสงแลวไดผลผดปกต

จานวนตวอยางประชากร

Sample size : [n=Z2PQ/d2]

ความเชอมนในการสรปขอมล 95% Z=1.96

P อตราการเกดเหตการณจากการศกษาทเคยม 11.40%

Q = 1-P

d : acceptable data 0.05

ขนาดตวอยาง (1.96)2(0.114)(1-0.114)/(0.05)2

เทากบ 155 คน

วธการวจย

1. ขอใบรบรองจรยธรรม จากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย คระแพทยศาสตร จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย

2. คดเลอกผปวยตามเกณฑการคดเลอกผปวยเขารวมการวจยและเกณฑการคดเลอกออกจากการ

วจย

• ใหคาแนะนาและอธบายเกยวกบรายละเอยดของโครงการใหแกผทถกคดเลอกใหเขารวม

โครงการวจย

• ใหผทยนยอมเขาโครงการวจย ลงลายมอชอในเอกสารแสดงความยนยอมเขารวมโครงการ

3. เกบขอมลพนฐานตางๆเชน เพศ อาย อาชพ ประวตโรคประจาตว

4. ซกประวตโรคไธรอยดทมอยเดม และตรวจรางกายเพอประเมนตอมไธรอยดจากภายนอก

ตรวจดอาการแสดงของภาวะไธรอยดต า หรอสงผดปกต

5. ตรวจรางกายทางห คอ จมกทวไป

6. บนทกcell type และstage ของCA nasopharynx

7. ตรวจวดระดบ Free T4 , TSH ในเลอด กอนการฉายแสง

8. ตรวจวดระดบ Free T4 , TSH ในเลอด หลงการฉายแสงเสรจสน ทเวลา 6เดอน และ12เดอน

9.Hypothyroid คอระดบFree T4 ตาวาnormal range(0.8-1.8ng/dl)

ภาวะ Subclinical hypothyroid คอระดบTSH สงกวาnormal range (0.3-4.1uIU/ml) , FT4 อยใน

เกณฑปกต

10.ผลทไดนามาคดหาอตราการเกดภาวะhypothyroid

11. นาผลของการเกดhypothyroidมาวเคราะหหาความตางกนระหวางกลมอาย เพศ ระยะของโรค

วาแตกตางกนอยางมนยสาคญหรอไมอยางไร

ผลทคาดวาจะไดรบ

• เขาใจความชกของการเกดภาวะhypothyroidในคนไขNasopharyngeal cancerทไดรบการ

ฉายแสง

• เขาใจความสมพนธของอาย เพศ ระดบความรนแรงของโรค ทเกยวของกบการเกดภาวะ

hypothyroid ในคนไขมะเรงหลงโพรงจมกทไดรบการฉายแสง

Result

ตารางแสดงผลการตรวจในผปวยแตละราย

ลาดบ

preRT 6mo 1yr

sex age stage symptom Lab FT4 TSH FT4 TSH FT4 TSH

1 1.29 2.86 1.01 1.54 M 47 4 E E

2 1.23 5.13 0.99 20.73 M 26 2 E S

3 1.02 2.43 1.04 3.43 1.1 3.11 F 48 4 E E

4 1.1 0.83 1 1.47 1.34 1.23 M 70 4 E E

5 1.76 1.88 1.58 1.8 1.46 1.98 F 61 1 E E

6 0.85 1.68 1.16 1.54 1.19 1.95 M 56 3 E E

7 1.01 0.79 1.02 0.44 0.86 0.397 M 69 2 E E

8 1.78 2.27 1.12 3.66 0.77 55.83 M 31 4 E S

9 1.1 0.51 1.5 0.093 1.12 1.84 M 59 3 E E

10 1.45 1.85 1.08 1.58 1.02 4.03 M 44 4 E S

11 1.66 0.791 1.18 2.98 1.05 5.1 F 62 3 E S

12 1.5 1.74 0.99 2.81 1.22 4.53 F 49 3 E S

13 0.81 0.97 0.91 0.79 0.88 0.863 M 48 2 E E

14 1.18 2.04 1.12 2.25 1.11 4.49 M 27 4 E S

15 1.43 1.4 1.34 1.36 1.14 2.65 M 24 2 E E

16 1.37 1.56 1.42 1.11 1.28 1.51 M 46 4 E E

17 1.26 1.04 0.96 2.44 F 31 4 E E

18 1.24 1.25 1.16 1.05 F 52 2 E E

19 1.2 1.71 0.71 4.2 F 66 1 E H

20 1.2 2.12 1.01 1.61 1.46 1.37 F 57 3 E E

21 1.32 0.617 1.04 4.41 M 50 4 E S

22 1.13 3.09 1.09 8.09 0.94 11.68 M 60 2 E S

23 1.01 1.2 1.11 0.593 0.99 1.54 F 43 3 E E

24 1.08 1.88 1 1.94 1.23 1.86 M 36 3 E E

25 1.19 2.35 1.23 2.94 M 42 3 E E

26 1.22 0.586 1.12 1.13 F 42 4 E E

27 1.19 1.46 1.1 3.63 1.05 4.61 F 28 4 E S

28 1.21 0.942 1.09 1.03 M 45 4 E E

29 1.19 1.01 1.09 4.41 M 54 3 E S

30 1.08 0.595 1.12 0.519 1.58 0.99 M 48 3 E E

31 1.24 2.35 1.01 2.54 0.85 2.83 M 40 3 E E

32 1.53 1.47 1.21 1.45 M 60 3 E E

33 1.36 0.932 1.22 1.52 1.02 3.256 M 58 2 E E

34 0.89 2.15 1.66 2.06 F 74 4 E E

35 1.66 1.77 1.76 3.21 F 25 4 E E

36 0.99 2.3 0.84 2.37 M 54 2 E E

M : Male , F : Female

E : Euthyroid , H : Hypothyroid , S : Subclinical hypothyroid

Hypothyroid : FT4 ตากวาnormal range(0.8-1.8ng/dl)

Subclinical hypothyroid : TSH สงกวาnormal range (0.3-4.1uIU/ml) , FT4 อยในเกณฑปกต

1. Incidence

• จากจานวนผปวยทศกษาทงหมด 36คน

• อตราการเกดภาวะhypothyroid เทากบ 1คน จาก 36คน คดเปน 2.78% โดยเปนprimary

hypothyroid

• ไมพบการเกด secondary hypothyroid

• อตราการเกดภาวะ subclinical hypothyroid 10/36 x100 = 27.78%

• หากคดรวมทงภาวะhypothyroidและsubclinical hypothyroid คดเปน 11 คนจาก 36 คน คด

เปน 30.56%

2. SEX

• จากจานวนผปวยทศกษาทงหมด 36คน

• เปนเพศชาย 23คน คดเปนรอยละ 63.89 ของผปวยทงหมด

โดยมภาวะhypothyroidและsubclinical hypothyroid ทงสน 7 คน คดเปนรอยละ 30.34

ของผปวยทเปนชายทงหมด

• เปนเพศหญง 13 คน คดเปนรอยล 36.11 ของผปวยทงหมด

โดยมภาวะhypothyroidและsubclinical hypothyroid ทงสน 4 คน คดเปนรอยละ 30.77

ของผปวยทเปนหญงทงหมด

ตารางแสดงการเกดภาวะhypothyroid แยกตามเพศ

จานวนทงหมด Hypothyroid

Subclinical

รอยละของประชากร

เพศเดยวกน

ชาย 23(63.89%) 7(63.64%) 30.34%

หญง 13(36.11%) 4(36.36%) 36.11%

รวม 36(100%) 11(100%)

3. Stage of disease

• จากจานวนผปวยทศกษาทงหมด 36คน

• เปนผปวยระยะท1 จานวน 2 คน คดเปนรอยละ 5.56% ของผปวยทงหมด

เกดภาวะhypothyroid และ subclinical hypothyroid ทงสน 1 คน คดเปนรอยละ 50 ของ

ผปวยระยะท1 ทงหมด

• เปนผปวยระยะท2 จานวน 8 คน คดเปนรอยละ 22.22% ของผปวยทงหมด

เกดภาวะhypothyroid และ subclinical hypothyroid ทงสน 2 คน คดเปนรอยละ 25 ของ

ผปวยระยะท2 ทงหมด

• เปนผปวยระยะท3 จานวน 12 คน คดเปนรอยละ 33.33% ของผปวยทงหมด

เกดภาวะhypothyroid และ subclinical hypothyroid ทงสน 3 คน คดเปนรอยละ 25 ของ

ผปวยระยะท3 ทงหมด

• เปนผปวยระยะท4 จานวน 14 คน คดเปนรอยละ 38.89% ของผปวยทงหมด

เกดภาวะhypothyroid และ subclinical hypothyroid ทงสน 5 คน คดเปนรอยละ 35.71 ของ

ผปวยระยะท4 ทงหมด

ตารางแสดงการเกดภาวะhypothyroid แยกตามระยะของโรค

จานวนทงหมด Hypothyroid

Subclinical

รอยละของประชากร

ในระยะเดยวกน

ระยะ1 2(5.56%) 1(9.09%) 50%

ระยะ2 8(22.22%) 2(18.18%) 25%

ระยะ3 12(33.33%) 3(27.27%) 25%

ระยะ4 14(38.89%) 5(45.45%) 35.71%

รวม 36(100%) 11(100%)

4. AGE

• จากจานวนผปวยทศกษาทงหมด 36คน มอายเฉลย 48.11 ± 13.50 ป

• ผปวยทมภาวะ euthyroid มอายเฉลย 49.4 ±12.90 ป

• ผปวยทมภาวะ hypothyroid และ subclinical hypothyroid มอายเฉลย 45.18 ± 14.99 ป

ตารางแสดงคาเฉลยของอาย

ประชากร Mean ± SD

ผปวยทงหมด 48.11 ± 13.50

ผปวยทไธรอยดปกต 49.4 ±12.90

ผปวยทไธรอยดผดปกต 45.18 ± 14.99

Discussion

การศกษานเปนการศกษาอบตการณของการเกดภาวะ hypothyroid และ subclinical

hypothyroid ในผปวยโรงมะเรงหลงโพรงจมกทไดรบการรกษาดวยการฉายแสง โดยเปนการศกษา

แบบ Descriptive Study โดยมจานวนผปวยทไดทาการศกษาทงสน 36 คน พบวามอบตการณการ

เกดhypothyroid เทากบรอยละ 2.78 ซงเมอเทยบกบการศกษาของW.B.Suander ซงไดทาการศกษา

การเกดภาวะhypothyroid จากการฉายแสง พบวามอบตการณเทากบรอยละ 3.51 จะพบวา มคา

ใกลเคยงกน แตในการทดลองนยงมจานวนประชากรคอนขางนอยเมอเทยบกบการศกษาของ

Suader คอมจานวนเพยง 36คน จากจานวนประชากรทสามารถคานวณได 155 คน และเมอเทยบกบ

การศกษาของ S¸ükran Ülger และคณะ พบวามอบตการณรอยละ 11.76 ซงการศกษานทาใหผปวย

มะเรงหลงโพรงจมก แตไดจานวนประชากรนอยกวาการศกษาแรก คอมจานวน 85 คน

การศกษาของ Niranjan Bhandare และคณะ พบการเกดภาวะsecondary hypothyroidได

รอยละ 5.4 ของผปวยมะเรงศรษะและคอทงหมดทไดรบการฉายรงส ไดทาการศกษาการเกดภาวะ

hypothyroidทง primary และ secondary hypothyroid ขณะทการศกษานไมพบการเกดsecondary

hypothyroid เลย ทงนคาดวาเกดจากการทจานวนประชากรทแตกตางกนมาก โดยทการศกษาของ

Niranjan Bhandare มจานวนผปวย 312 คน ขณะทการศกษานมจานวนผปวย 36 คน

สวนการเกดภาวะ subclinical hypothyroid นน โดยในการศกษาครงนพบวามอบตการณ

การเกดไดมากถงรอยละ 27.78 และเมอเทยบกบการศกษากอนหนาน ของ Abraham kuten และ

คณะ พบอบตการณของการเกด subclinical hypothyroid รอยละ34.52 พบวามคาใกลเคยงกน แต

หากเปรยบเทยบกบอกการศกษาหนงของ S¸ükran Ülger พบวาการเกดภาวะsubclinical

hypothyroid พบนอยกวาการเกดภาวะclinical hypothyroid คอ รอยละ 2.35 และ 11.76 ตามลาดบ

อยางไรกตาม การเกดภาวะsubclinical hypothyroid จะนาไปสการเกดภาวะhypothyroidได ซงจะ

ตองการตดตามผลตอไปวา จานวนผเกดภาวะ hypothyroid จากกลมนมจานวนเทาใด เพราะวาม

รายงานพบวา การเกดภาวะ hypothyroidนน เปน Late complication ทสามารถเกดไดนานถงภายใน

5ป แมวาจะพบมากทสดทระยะ 6เดอน ถง 1 ป กตามซงในการศกษาของ Abraham kuten ไดทาการ

รวบรวมcaseเปนเวลานาน 6ป

และเมอทาการศกษารวมกนทงภาวะ hypothyroid และ subclinical hypothyroid แลว พบวา

มอบตการณเทากบ 30.56% ซงใกลเคยงกบการศกษาททาในผปวยโรคมะเรง head and neck ทได

เทากบ 26%

ในจานวนผปวยททาการศกษา 36 ราย พบวา เปนเพศชายรอยละ63.89 ของผปวยทงหมด

เปนเพศหญง 13 คน คดเปนรอยละ 36.11 ของจานวนผปวยทงหมด โดยอตราการเกดภาวะ

hypothyroid และ subclinical hypothyroidในผชาย และ ผหญง เมอเทยบกบประชากรทงหมดใน

กลมเพศเดยวกน พบวา เทากบรอยละ 33.34 และ 33.77 ตามลาดบ ซงเปนตวเลขทใกลเคยงกนซง

ตรงกบการศกษาของ Niranjan Bhandare และคณะทพบวาเพศไมมความสมพนธกบการเกดภาวะ

hypothyroid ทงprimary และsecondary hypothyroid ในการศกษาในผปวยจานวน 312คนเปนเวลา

36ป การศกษาฉบบนแมวาจะไดผลเหมอนกบการศกษาของNiranjan Bhandare แตจานวน

ประชากรนอยกวามาก รวมทงไมมการควบคมปจจยอนๆทอาจมผลกระทบไดดพอ ทาใหไมอาจ

สรปไดวา เพศมผลตอการเกดภาวะhypothyroid หรอไม

ในจานวนผปวยททาการศกษา 36 ราย มระยะของโรคสวนใหญอยในระยะท4 (38.89%)

รองลงไปคอระยะท 3 (33.33%) และหากคดอตราการเกดภาวะhypothyroidและ subclinical

hypothyroid เมอเทยบกบผปวยระยะเดยวกน แลวพบวา ระยะท1 จะมอตราเกดมากทสด คอรอยละ

50 แตกไมอาจสรปไดวา ผปวยระยะท1 จะทาใหเกดภาวะความผดปกตของthyroid มากทสด

เพราะวา จานวนผปวยในระยะท1 นน มจานวนนอย คอมเพยง 2ราย นอกจากนยงมการศกษากอน

หนานของ S¸ükran Ülger ในป 2004 พบวา ไมมความสมพนธกนระหวางระยะของโรคกบ

อบตการณการเกดhypothyroid เมอเทยบการศกษาครงนพบวาไดผลเหมอนกนคอไมม

ความสมพนธกน

อายเฉลยของผปวยทงหมดททาการศกกษา 36 ราย เมอเทยบกบ อายเฉลยของผปวยทเกด

ภาวะhypothyroid และไมเกดภาวะhypothyroid จะพบวา มคาใกลเคยงกน ซงตรงกบการศกษาของ

Niranjan Bhandare และคณะทพบวาอายไมมความสมพนธกบการเกดภาวะhypothyroid ทงprimary

และsecondary hypothyroid ในการศกษาในผปวยจานวน 312คนเปนเวลา 36ป การศกษาฉบบน

แมวาจะไดผลเหมอนกบการศกษาของNiranjan Bhandare และจานวนประชากรนอยกวามาก ทาให

ตองทาการศกษาเพมเตมเพอใหไดจานวนประชากรทเพยงพอ

Conclusion

อบตการณการเกดภาวะ hypothyroid ในผปวยโรคมะเรงหลงโพรงจมก ทไดรบการรกษา

ดวยการฉายแสงไปแลวนาน 6 เดอน ถง 1 ป เทากบรอยละ 2.78 และการเกดภาวะ subclinical

hypothyroid เทากบรอยละ 27.78 แตดวยจานวนประชากรทนอย ทาใหการสรปผลนมความ

นาเชอถอไมมาก จาเปนตองทาการศกษาเพมเตมตอไป เพอใหไดจานวนประชากรเทากบทได

คานวณไว

ปจจยทอาจมผลตออบตการณ ไมวาจะเปนเรองเพศ อาย และระยะของโรค ยงไมสามาร

สรปไดวามความสมพนธกบอบตการณการเกดหรอไม เพราะวา หากตองการศกษาเรอง

ความสมพนธ จาเปนตองทาการควบคมปจจยอนๆทเกยวของ ซงจาเปนตองไดประชากรจานวน

มาก และบางปจจยอาจเปนการยากตอการควบคม

Reference

1. Roger Tell, M.D.,et al , Long term incidence of hypothyroidism after radiotherapy in

patients with head and neck cancer , Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 60 No.2, 396-

400 (2004)

2. Hiroyuki Ozawa, MD, et al , Hypothyroidism after radiotherapy for patients with head

and neck cancer , Am J of Otolaryngology-Head and neck surgery 28 (2007) 46-49

3. KSL Lam,et al , Effects of cranial irradiation on hypothalamic-Pituitary function- a 5yr

longitudinal study in patient with nasopharyngeal carcinoma, department of medicine

U.of HongKong , Queen Elizabeth hospital HongKong

4. Doud J , et al , Hypothyroidism following cervical irradiation in the management of

carcinoma of the nasopharynx and of the breast : a prospective study on 84 cases , Cancer

Radiother. 2005 May;9(3):140-7

5. Barbara A, et al , Radiotherapy-induced thyroid disorders, Cancer treatment

reviews(2004) 30,369-384

6. US.Cliffod Chao and Carlos A Perez, Principle of radiation oncology, 4th edition 2004,

p918-961

7. Clinical Oncology 7th Edition, W.B. Saunder Company 1993

8. นายแพทยประเสรฐ เลศสงวนสนชย ,ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย,มะเรงหลงโพรงจมก(Nasopharyngeal Carcinoma NPC)

http://pioneer.netserv.chula.ac.th/~ssivalee/p000002710.htm

9. นพ.อาคม เชยรศลป, ระบาดวทยาของโรคมะเรงในประเทศไทย

http://www.geocities.com/suchartW/epidermiology.htm

10. VICTOR ADLIN, M.D., Subclinical Hypothyroidism: Deciding When to Treat, Temple

University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, American familial physician

, Feb 1998

11. Grande C: Hypothyroidism following radiotherapy for head and neck cancer:

Multivariate analysis of risk factors. Radiother Oncol, 1992

12. Abraham Guten , et al : Postradiation hypothyroidism , Radiation dose response and

chemotherapeutic radiosensitization at less than 40 Gy , Israel ,J of Surg Oncol. 1996

13. Niranjan Bhandare M.S. , Laurence Kennedy M.D et al : Primary and Central

Hypothyroidism After Radiotherapy for Head-and-Neck Tumors ,Florida , Int. J.

Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 68, 2007

14. A.M. Garcia-Serra , et al : Hypothyroidism after radiotherapy for head and neck cancer,

Florida, International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics 2004

15. S¸ükran Ülger ,et al : Incidence of Hypothyroidism After Radiotherapy for

Nasopharyngeal Carcinoma , Turkey ,medical oncology 24 ,2007

ภาคผนวก

อายเฉลยของผปวยทงหมด

N Valid 36

Missing 0

Mean 48.1111

Std. Deviation 13.50085

Minimum 24.00

Maximum 74.00

80.0070.0060.0050.0040.0030.0020.00

age

7

6

5

4

3

2

1

0

Freq

uenc

y

Mean = 48.1111Std. Dev. = 13.50085N = 36

Histogram

กราฟแสดงการอายของประชากรทงหมด

อายเฉลยของผปวยทมnormal thyroid

N Valid 25

Missing 0

Mean 49.4000

Std. Deviation 12.90349

Minimum 24.00

Maximum 74.00

80.0070.0060.0050.0040.0030.0020.00

VAR00002

10

8

6

4

2

0

Freq

uenc

y

Mean = 49.40Std. Dev. = 12.90349N = 25

Histogram

กราฟแสดงการอายของประชากรทมภาวะไธรอยดปกต

อายเฉลยของผปวยทมhypothyroid

N Valid 11

Missing 0

Mean 45.1818

Std. Deviation 14.99212

Minimum 26.00

Maximum 66.00

70.0060.0050.0040.0030.0020.00

VAR00002

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

Freq

uenc

y

Mean = 45.1818Std. Dev. = 14.99212N = 11

Histogram

กราฟแสดงการอายของประชากรทมภาวะไธรอยดผดปกต

5.004.003.002.001.000.00

stage

14

12

10

8

6

4

2

0

Freq

uenc

y

Mean = 3.0556Std. Dev. = 0.9241N = 36

Histogram

กราฟแสดงจานวนประชากรทงหมดแยกตามระยะของโรค

5.004.003.002.001.000.00

VAR00003

10

8

6

4

2

0

Freq

uenc

y

Mean = 3.04Std. Dev. = 0.88882N = 25

Histogram

กราฟแสดงจานวนประชากรทไธรอยดปกตแยกตามระยะของโรค

5.004.003.002.001.000.00

stage

5

4

3

2

1

0

Freq

uenc

y

Mean = 3.0909Std. Dev. = 1.04447N = 11

Histogram

กราฟแสดงจานวนประชากรทไธรอยดผดปกตแยกตามระยะของโรค

Case record form งานวจย : การศกษาความสมพนธของการเกดภาวะHypothyroid ในผปวยโรคมะเรงหลงโพรงจมก หลงจาก

ไดรบการรกษาดวยการฉายแสง

Patient Number_____________

เพศ ชาย หญง อาย_____________ ป

Cell type (patho) ____________________________________

T____N____M____ Stage___________

ประวตการฉายแสงกอนการรกษาครงน □ม □ไมม

ประวตโรคไธรอยด □ม □ไมม

ประวตโรคมะเรงศรษะและคอ □ม □ไมม

วนทเรมฉายแสงครงแรก

วนทฉายแสงครงสดทาย

Chemotherapy □ไดรบรวมดวย □ไมไดรบ

ผลการตรวจTFTกอนการฉายแสง

FT4______________ ng/dl

TSH______________ µU/ml

Hypothyroid symptom

□ ออนเพลย □ ผวแหง □ขหนาว

□ ทองผก □ ผมหยาบ/รวง

□น าหนกเพม

□ประจาเดอนผดปกต □มากขน □ลดลง □ไมสมาเสมอ

น าหนก ________กโลกรม Pulse rate ______/min

Follow up form วนท ___/___/___

Patient number__________________

เพศ ชาย หญง อาย_____________ ป

หลงการฉายแสง _______ เดอน

ผลการตรวจTFTกอนการฉายแสง

FT4______________ ng/dl

TSH______________ µU/ml

Hypothyroid symptom

□ ออนเพลย □ ผวแหง □ขหนาว

□ ทองผก □ ผมหยาบ/รวง

□น าหนกเพม

□ประจาเดอนผดปกต □มากขน □ลดลง □ไมสมาเสมอ

น าหนก ________กโลกรม Pulse rate ______/min