Incontinencia urinaria - institutotomaspascualsanz.com · Incontinencia urinaria 6 en el segundo, la incontinencia urinaria mixta (IUM) y la incontinencia urinaria de urgencia (IUU)

09 Incontinencia urinaria

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)


Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.

Autor:

Dr. Francisco José Brenes Bermúdez Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona.

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

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ISBN: 978-84-7867-195-3

CAPÍTULO 9Incontinencia urinaria

Dr. Francisco José Brenes Bermúdez Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona.

Introducción 5

Concepto de IU 5

Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad de vida. Costes 5

Clasificación y tipos de IU 7

Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo en el varón 9

Fisiología de la micción 10

Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU 12

Tratamiento de la IU 14

Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones 17

Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones 18

Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones 18

Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo) 19

Conclusiones 20

Puntos clave 20

Bibliografía recomendada 21

Introducción

La micción y la continencia son dos actos voluntarios e involuntarios a la vez. Para que estos se produzcan se re-quieredeunaperfectaintegridadanatómica,neurológicayfuncionaldeltractourinarioinferior,“vejigayuretra”.Cualquier alteración nos puede generar la aparición de pérdida involuntaria de orina.

La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los pacientes que acuden ha-bitualmentea laAtenciónPrimaria (AP),aunquenosiempreelpacientenos locomenta,ni losmédicosy losprofesionalessanitarioslopreguntamos.LaIUconstituyeunproblemamédicoysociosanitariodeprimerordenqueestáincrementandosuprevalenciadebido,fundamentalmente,alenvejecimientodelapoblación.Esmuyprevalenteenlapoblaciónadultaydedosacuatrovecesmáscomúnenmujeresqueenhombres.Laincidenciade IU aumenta con la edad, hasta ser considerada como uno de los síndromes geriátricos.

Apesardeello,esunapatologíapocoabordada.Engeneral,nosellegaaundiagnósticoetiológico,yencambio,se ofrecen medidas paliativas con una importante repercusión en la calidad de vida del paciente y en su entorno. Incluso puede llegar a ser una causa de institucionalización de la persona mayor.

LostiposdeIUvaríanconlaedadyelsexo.AntesdeiniciaruntratamientoparalaIU,debemosconocereltipodeIUylacausadelamisma.DebemosdescartarlapresenciadeIUsecundariaapatologíasreversiblesyvalorarla presencia de patologías que requieren un estudio más completo y que precisan ser derivadas al nivel asistencial especializado para su estudio y tratamiento.

Concepto de IU

Enelaño2002(Abramset al.),laInternationalContinenceSocietydefiniólaIUcomocualquierquejadepérdidainvoluntariadeorina.Estadefiniciónsustituyóalaanterior,queconsiderabacomoIUatodapérdidainvoluntariadeorinaquegenerabaenelindividuounproblemahigiénicoosocial.Comoesobvio,estadefiniciónsolocon-siderabaIUsigenerabaunproblema,porloquepacientesconlamismaintensidadymagnituddeIUpodíamosvalorarlosdedistintamanera,dependiendodesilesrepresentabaonounproblema.

Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad de vida. Costes

Esunadelaspatologíascrónicasmásprevalentes,superiorapatologíasconunagranrepercusiónmédica,comoladiabetes.LoscostesdelaIUsonmuyelevados,superioresalosquegeneralahemodiálisisylacirugíadebypass de arterias coronarias.

Afectaapersonasdetodaslasedadesysexos.Estápresenteenun30%delosniñoshastalos5añosdeedad,siendodel5%enlosniñosde7añosdeedad.

LosdiferentesestudiosepidemiológicosmuestranunagranvariabilidadsobrelaprevalenciadelaIU.Laexplica-ciónaestavariabilidadsedebealadiversidadenladefiniciónyconceptodeIU,alametodologíayaltipodepoblaciónestudiada.Losestudiosepidemiológicosdebemosdistinguirlosentrelosrealizadosenlacomunidadylosrealizadosenpacientesinstitucionalizados(hospitalresidencia),alcanzandoenestosúltimossiempreunascifrasmáselevadas,cercanasaun50%.

Enunestudioepidemiológico(EPINCONT)realizadoenNoruegaentrelosaños1995y1997,seevaluaron27.936mujeresmayoresde20años;el25%deellaspresentabapérdidasdeorina.

Minassian,enunmetaanálisissobreIUenlamujer,observadospicosdeprevalencia:unoentrelos40ylos50añosyotrohacialos80años;enelprimerodelospicospredominalaincontinenciaurinariadeesfuerzo(IUE)y


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enelsegundo,laincontinenciaurinariamixta(IUM)ylaincontinenciaurinariadeurgencia(IUU).Enlosvarones,elcrecimientodelaprevalenciaesmáslinealaumentandoconlaedad.Hastalos60años,lagranmayoríadeper-sonasafectasdeIUsonmujeres,enunaproporción3:1.Apartirdelos60añosestaproporciónesde2:1,siendoequiparablelaprevalenciadeIUentreambossexosapartirdelos80años.

ElObservatorioNacionaldelaIncontinencia(ONI),enunmetaanálisispublicadoenelaño2010,calculaquecercade6,4millonesdeespañolespresentanIU.Enestemetaanálisislaprevalenciamediaestimadaparalasmujeresespañolasesdel24%(21-26),aumentandoal30-40%enlasmujeresdemedianaedad,yhastael50%enlasmujeresancianas,comosepuedeapreciarenlatabla1.

Tabla 1. Prevalencia de IU en mujeres y hombres (ONI, 2010).

Prevalencia IU% (IC 95%)* N.o x 106 (IC 95%)

Mujeres 24(21,0-26,0) 5,04(4,48-5,50)

Hombres 7(3,6-17,0) 1,47(1,14-2,05)

Total 15,8 (12,3-21,5) 6,51 (5,62-7,55)

*Estandarizadaalapoblaciónespañolade2009.

CifrasdeprevalenciaenlamujerespañolamuyparecidasalasobservadasenunestudioeuropeorealizadoporHunskaarycol.enelaño2004(tabla2),enelqueseobservóunaprevalenciaenmujeresespañolasdel23%.Enesteestudio,laprevalenciadeIUglobalfuedel35%,siendolaprevalenciaobservadaenlosdistintospaíses:del41%enAlemania,del42%enelReinoUnidoydel44%enFrancia.EnEspaña,lascifrasdeIUenmujeresvemosque son menores a las de los otros países.

Enelvarón,teniendoencuentalosresultadosdelmetaanálisisdelONI,laprevalenciaglobalestimadaesdel7%(3,6-17)(tabla1),pudiendoalcanzarenpersonasmayoresde65añosel14-29%,llegandoasermayordel50%enpersonasmayoresde85añoseinstitucionalizadas.

La IU es una patología que no implica un aumento en la mortalidad de las personas, pero sí que limita la autono-mía,reducelaautoestimaydeteriorasensiblementelacalidaddevida.

LaIUeslasegundacausadeingresoenresidenciasyesunapatologíaquegeneraunaumentoenelnúmerodevisitas médicas. Son pacientes con más infecciones urinarias y más depresión.

Unestudiopublicadoelaño2010enActas Urológicas Españolas encuentra que existe un importante deterioro en la calidad de vida fuertemente asociado a la severidad de la IU y a la presencia de IUU, coincidiendo en este aspectoconelestudioEPINCONT.

LapersonaconIUlimitasusviajesysalidas,evitalautilizacióndeltransportepúblico,seavergüenza,tiendeaocultaresteproblema,cambiasushábitosdevidaycostumbresparaadaptarsealaIU:seautomargina.

Sehaobservadoqueel100%delaspersonasconIUpermanentetienenalteradalacalidaddevida.El70%delospersonasconIUvariasvecesaldíapresentanmalacalidaddevida.El10%delaspersonasquetienenIU2-3veces al mes presentan mala calidad de vida.

La IU,ademásdeserunproblemamédico,afectivoy social, también loeseconómico.Losgastosdirectoseindirectos que genera se estima que representan una mayor repercusión económica que patologías como “la osteoporosis,elcáncerdemamayelcáncerginecológico”,engranparteporelcosteelevadodelostratamientosfarmacológicos,quirúrgicosydelasmedidaspaliativas(sondas,absorbentes,colectores).EnEstadosUnidos,1,6

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millonesdepersonasresideneninstitucionesparasucuidado,el48,7%delosindividuosinstitucionalizadospre-sentandistintosgradosdedificultadenelcontroldesusesfínteres.Elgastopromediodiarioenestospacientesesde115,91dólares.LaIUesunapatologíaconunacantidadelevadadegastosintangiblesdifícilesdemesurar.

Porsuelevadaprevalenciaenmayoresde65añosyporelimpactonegativoqueocasionaenlaspersonasquelapadecen, se considera a la IU como uno de los síndromes geriátricos.

Clasificación y tipos de IU

La IU podemos considerarla: como un signo, como un síntoma o como una condición.

EsunsíntomaalserpercibidalaIUporelpaciente.

EsunsignoporquepodemosobjetivarlaIUyvalorarsumagnitud.

Esunacondiciónfisiopatológicaquepuededemostrarsemedianteunestudiourodinámico.

LaIUnoesigualentodoslospacientesnipresentalamismagravedad.Segúnelmecanismofisiopatológico,po-demosclasificarlaendiferentestipos(tabla3).

Tabla 2. Prevalencia de IU en las mujeres en España (% IU IC 95%).

Grupo de edad (años) Porcentaje con IC 95%

18-24 6 (4-8)

25-29 15 (12-17)

30-34 17 (14-19)

35-39 21 (18-24)

40-44 23 (19-26)

45-49 22 (18-26)

50-54 25 (20-29)

55-59 23 (19-27)

60-64 25 (20-29)

65-69 34 (30-38)

70-74 35 (31-40)

75-79 38 (31-44)

80-84 40 (31-49)

85-89 51 (38-64)

≥ 90 61 (45-76)

Prevalenciaglobal 23(22-24)

Hunskaar S et al., 2004.


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Enlapoblacióngeneral,lostiposmásfrecuentesdeIUson:

IUE.Esmuchomásfrecuenteenmujeres.Consisteenlapérdidainvoluntariadeorinaqueaparececonlareali-zación de un esfuerzo (coger peso, tos, saltar, correr, caminar, estornudar, etc.). La pérdida involuntaria de orina seproduceporlaaperturadelesfínteruretralenausenciadecontraccióndelmúsculodetrusorenrelaciónconunaumentodepresiónabdominal.Estáocasionadapordoscausasquepuedencoexistir:

–Uretrahipermóvilpordebilidaddelasestructurasquesoportanlauretra(suelopélvico),loqueocasiona,alproducirse el esfuerzo, un descenso del cuello vesical y de la uretra desde su posición anatómica normal.

–Porinsuficienciaenelesfínteruretral:existeuncierredelauretrainsuficiente,quepuedeserdebidoaunalesióndelpropioesfínter,aladenervacióndelmismooaanomalíasestructuralesdelauretra.Envarones,laIUErepresentaalgomenosdeun10%deltotaldelascausasdeIU;sueleverseporlesióndelesfínter,gene-ralmente tras radiaciones o cirugía de próstata.

IUU.Afectaenunaproporciónparecidaamujeresyhombres,eslacausamásfrecuenteenlosvarones(80%,causasIU).Consisteenlapérdidainvoluntariadeorinaqueapareceacompañadaoprecedidadeundeseoimperioso de orinar (urgencia miccional). Se produce por un aumento de las contracciones involuntarias del músculodetrusordelavejiga,habitualmentesecundariasaunavejigahiperactiva(VH).

IUmixta.EslapercepcióndepérdidainvoluntariadeorinaasociadatantoalaIUUcomoalaIUE.

ExistenotrostiposdeIUqueaparecenenunamenorproporción:

IUporrebosamiento(IUR).TambiéndenominadaIUporvaciadoincompleto.Consisteenlapérdidainvoluntariadeorinaquesecaracterizaporcursarenformadegoteo.Enun5-10%delaspersonasmayores,laIURpuedesergeneradaporunaretencióncrónicadeorinacomoconsecuenciadeunprocesoobstructivooasociarseapatología neurológica, en este caso por hipoactividad del detrusor. Puede estar causado por neuropatía perifé-rica(debidoadiabetes,deficienciadeB12,Parkinson,alcoholismoytabesdorsal)yporlesióndelavíanerviosaeferente por hernia de disco, estenosis del canal espinal, tumor o anomalías congénitas.

IUcontinua(IUC).Esaquellapérdidainvoluntariadeorinaqueaparecedeformacontinuayelpacientenopre-sentadeseomiccional.EsuntipodeIUmuyinvalidanteyquerequiereuncuidadocontinuo,conlautilizacióndecatéterespermanentesodeabsorbentesparalaIU.

IUtransitoriaoreversible.SetratadeunaIUprecipitadaporcausasreversibles.Esmásfrecuenteenpersonasdeedadavanzadaconlasfuncionesdeltractourinarioinferiorconservadas;sedebeacausasfundamentalmentefarmacológicasometabólicasyquedesaparecealresolverseelproblemaquelooriginó.Sueledurarmenosde4semanas(tabla4).

IU funcional. Suele aparecer este tipo de IU en personas con deterioro del estado cognitivo y/o con enfermeda-desqueocasionanlimitacionesparalamovilidad,impidiendoquesepuedallegaratiempoalbaño.

Adaptada de Brenes FJ, Naval E. IU en el varón. Actualizaciones El Médico Madrid 2009.

Tabla 3. Tipos de IU.

Según su duración Según la clínica

IUtransitoria,temporal,tratable. IUU

IUestablecida,crónicaopersistente. IUE

IUM(IUE+IUU)

IUR

IU funcional

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Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo en el varón

LosdosfactoresposiblementemásimportantesenlaaparicióndeIUenlamujersonelembarazoyelpartovagi-nal.Lamayoríadelosestudiosdescribentambiénlapresenciadediabetesmellituscomounfactorderiesgoquesedebeconsiderar.Otrosfactoressonelaumentodelíndicedemasacorporal(obesidad)yladebilidadcongénitadeltejidoconectivo.

No parece que la menopausia (disminución de estrógenos) sea, en sí misma, un factor de riesgo directo de IU, y hay datos contradictorios en relación con la histerectomía.

Tabaquismo,dieta,depresión,infeccionesdeltractourinario(ITU)yejercicionoconstituyenfactoresderiesgoclaros de IU permanente.

EntrelosfactoresderiesgodeIUenlosvaronesfiguranlaedadavanzada(enpacientespluripatológicos), lossíntomas del tracto urinario inferior, las infecciones, el deterioro funcional y cognitivo, los trastornos neurológicos ylaprostatectomíaradical.Hastael30%delospacientesalosqueselesharealizadounaprostatectomíaradicalsufrenalgúngradodeIU.

Nodebemosolvidarqueexistencircunstanciasy factoresderiesgopara la IUquepuedenaparecer tantoenhombrescomoenmujeres(accidentescerebrovasculares,demencia,cáncerdevejiga,diabetes,limitacióndelamovilidad,impactaciónfecal,medicamentosyelenvejecimiento).

UndeteriorolevedelafuncióncognitivanoconstituyeperseunfactorderiesgodeIU,aunquesehaobservadoque en pacientes con IU se incrementan los efectos de esta.

Elaboración propia por el autor.

Tabla 4. Causas de IU transitoria.

Infecciones del tracto urinario inferior.

Efectossecundariosdefármacos: –Diuréticos.

– Psicofármacos.

– Narcóticos.

– Anticolinérgicos.

–Agonistasalfaybeta.

– Bloqueadores alfa.

– Bloqueadores de los canales de calcio.

Aumentoproduccióndeorina: –Metabólicas(hiperglucemia,hipercalcemia).

– Incremento de la ingesta de líquidos.

–Sobrecargadevolumen(insuficienciavenosaconedemaseinsuficienciacardiacacongestiva).

Delirio.

Impactación fecal.

Enfermedadespsiquiátricas.


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Conlaedadseproducencambiosfisiológicosaniveldelavejigaydelauretraqueenocasiones,siestánasociadosaotrosfactores,facilitaránlaaparicióndeIU.Estoscambiosaparecenporigualenhombresymujeres.

Fisiología de la micción

Lacontinenciaprecisadeundetrusor(músculovejiga)estableydistensible,yqueeltractodesalidavesicalseacompetente;alavez,serequieredeunainervaciónnormal,musculaturalisayestriadanormalesylasestructurasde sostén intactas.

Elciclomiccionalsedivideendosfases:

Fase de llenado.

Fase de vaciado.

Laprincipalfuncióndelavejigaesalmacenarlaorinaprovenientedelosriñonesyexpulsarlaperiódicamentedesu interior.

Laprincipalfuncióndelauretraesimpedirlasalidadelaorinamientrassealmacenaenlavejigayservirdecon-ducto para que salga al exterior.

La musculatura pélvica ayuda a mantener la continencia en la fase de llenado y facilitar su expulsión en la fase de vaciado.

La IU puede producirse tanto por un defecto en la fase de llenado vesical como por alteración en la fase de vaciado.

La IU en la fase de llenado puede aparecer por un aumento de las contracciones del detrusor o por incompetencia esfinteriana.

LaIUenlafasedevaciadopuedeserporunadeficientecontraccióndeldetrusoroporobstruccióneneltractourinario inferior.

La micción y la continencia son dos actos sucesivos, voluntario e involuntario a la vez. Dependen para su correcta realización del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso vegetativo (simpático y parasimpático).

A nivel vesical y uretral existe una serie de neurorreceptores que, dependiendo de la fase del ciclo miccional (lle-nadoovaciado),sonestimuladosoinhibidospornerviosprocedentesdenúcleossituadosendistintasmetámerasa nivel medular (figura 1).

D10-L2.Núcleosimpático-nerviohipogástrico.

S2-S4.Núcleoparasimpático-nerviopélvico.

S3-S4.Núcleosomático-nerviopudendo(voluntario).

El nervio hipogástrico. Estimulaareceptoresquedependendelanoradrenalina.Estossonbeta2-adrenérgicossituadosenelcuerpovesicalysuestímuloproducerelajaciónvesical.Alavez,tambiénestimulalaaccióndere-ceptores alfa-adrenérgicos situados en el cuello vesical y zona anterior de la uretra (esfínter interno), su estímulo producecontraccióndelesfínter,siendoútilenlacontinencia.

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El nervio pélvico. Estimulareceptoresquedependendelaacetilcolina.Sonreceptorescolinérgicosmuscarínicossituadosentodoelcuerpovesicalysuestímuloproducecontraccióndelavejiga,siendoútilenelvaciadovesical.

El nervio pudendo depende del SNC, se estimula por receptores nicotínicos y su neurotransmisor es la acetilcoli-na. Inerva el esfínter externo, la uretra y el esfínter anal. Se contrae voluntariamente, permitiendo cortar el chorro miccional a voluntad.

PodemosobservarquelafasedellenadoestáreguladaporelSNsimpáticoylafasedevaciadoporelSNpara-simpático.

Los estímulos nerviosos generados a nivel del tracto urinario inferior son conducidos por los nervios aferentes hastalosnúcleosmedularessimpáticos(D10-L2),parasimpáticos(S2-S4)ysomáticos(S3-S4)delamédulaespinal,

Figura 1. Regulación neurológica de la micción y la continencia.


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loscualestienencapacidadderegularlarespuestamotoraeferente,activándolaoinhibiéndola.Esteprocesoseconocecomoarcoreflejo(presenteenlosanimales).

Loshumanos,aniveldelaprotuberancia,tienenunnúcleoreguladorllamadonúcleopontinodeBarrington.Estenúcleopresentamúltiplesconexionesconelcórtexcerebral,elcerebelo,losgangliosdelabase,eltálamoyelhipotálamo,recibeyenvíainformacióndelosnúcleossimpáticoyparasimpático,yposibilitaquetantoelllenadocomo el vaciado vesical sigan un proceso ordenado, convirtiendo la micción normal en un acto voluntario, coor-dinado y consciente.

Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU

EnlaevaluacióndeunpacienteconIUdebemosconocerenquécircunstanciasaparecelaIU;esimportantesabersiocurrejuntoaepisodiosdeurgenciamiccionaloalrealizarunesfuerzo(tos,levantarpeso,saltar,correr,etc.),tambiénvaloraremossiesenunpacienteconunadificultadfuncional.Paraconocerestassituacionesdescritasse pueden utilizar diversos cuestionarios que nos indicarán el tipo de incontinencia y cuál es su repercusión en la calidad de vida.

La valoración inicial para el correcto diagnóstico de los pacientes con IU se puede realizar utilizando métodos básicosdisponiblesen todos losnivelesasistenciales,comoson: laanamnesis, laexploraciónfísicayeldiariomiccional.

Anamnesismédicageneral: constarán los antecedentes patológicosmás relevantes (estreñimiento, patolo-gía osteoarticular, patología neurológica, alteración visual, patología urológica, historia ginecológica, cirugía pélvicaprevia)yelconsumodefármacos(especialmentediuréticos,benzodiazepinas,hipnóticos,narcóticos,calcioantagonistas,anticolinérgicos).Descartaremoslapresenciadeunadiabetesmalcontrolada,quepuedemanifestarseconafectaciónneurológica(neuropatíadiabética)yconpoliuria.

Enpacientesancianosesimportantequevaloremoslapresenciadesignosysíntomasdeinsuficienciacardiaca,que pueden manifestarse sintomáticamente, aparte de la disnea, con poliuria.

Anamnesis dirigida a la IU: valoraremos la severidad de los síntomas, momento de aparición y el tiempo de evolución, la presentación de los escapes, la frecuencia miccional tanto diurna como nocturna. Preguntaremos si aparece al toser, hacer esfuerzos, al tocar agua, con el frío. Todas estas características podemos conocerlas si utilizamosparasuevaluaciónlahojaderegistromiccionalodiariomiccional,endondeserecoge(porelpropio

Tabla 5. Diario miccional.

Ingesta Micción Urgencia. Deseo fuerte Pérdidas de líquidos voluntaria y repentino de orinar involuntarias

6-9 Sí/No Sí/No

9-12 Sí/No Sí/No

12-15 Sí/No Sí/No

15-18 Sí/No Sí/No

18-21 Sí/No Sí/No

21-24 Sí/No Sí/No

24-3 Sí/No Sí/No

3-6 Sí/No Sí/No

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paciente o cuidador) lo ocurrido en las 24 y las 72 horas previas con respecto a las micciones y los episodios de incontinencia.Eldiariomiccionalesunbuenmediodeevaluación(tabla5),nosinformadelasvecesqueorinatanto por el día como por la noche, la cantidad y el tipo de líquido ingerido por el paciente durante el día, las veces que ha presentado pérdida involuntaria de orina y en relación a qué actividad aparece. Otro dato que deberecogerlahistoriaclínicaeselnúmerodecompresasoprotectoresutilizadosaldíaporelpaciente,comoelemento de valoración indirecta de la gravedad de la IU.

Enelaño2002,elcomitédeexpertosdelaSecond International Consultation on Incontinenceelaboróuncuestionario para evaluar la IU, el International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ). Además desarrollóunaversióncortaautoadministradadelmismo(ICIQ-SF)(tabla6).EselprimercuestionariocortodediagnósticodeIUvalidadoenEspaña.

Cualquier puntuación superior a 0 de las dos primeras preguntas se considera diagnóstico de IU. La 3.a valora la calidad de vida y la 4.a nos informa del

tipo de IU.

Tomado y adaptado de Espuña Pons et al. Med Clin 2004; 122:288-9.

Tabla 6. Cuestionario de IU y calidad de vida ICIQ-SF.

1. ¿Con qué frecuencia pierde orina?

– Nunca. 0

– Una vez a la semana. 1

– Dos-tres veces por semana. 2

– Una vez al día. 3

–Variasvecesaldía. 4

– Continuamente. 5

2. ¿Qué cantidad de orina se le escapa?

– No se me escapa. 0

– Muy poca cantidad. 2

– Una cantidad moderada. 4

– Mucha cantidad. 6

3.¿Enquémedidaestosescapesdeorinahanafectadoasucalidaddevida?

– Nada, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, mucho.

4.¿Cuándopierdeorina?Señaletodaslassituacionesenlasquelesucede:

– Antes de llegar al servicio.

– Cuando toso o estornudo.

– Mientras duermo.

–Cuandorealizoesfuerzosfísicosoejercicio.

– Cuando termino de orinar y ya me he vestido.

– Sin motivo evidente.

– De forma continua.


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A diferencia de otros cuestionarios desarrollados para un uso concreto en determinados grupos de pacientes, esaplicableendiferentesedades,sexos,gruposdepacientesydiagnósticos.

ElICIQ-SFsepuedeaplicartantoenclínicacomoeninvestigación.Porsubrevedadysencillezesdegranutili-dad para la evaluación de los síntomas e impacto de la IU.

Además de la anamnesis, es importante que realicemos:

Evaluaciónfuncionalyambiental:centradafundamentalmenteenconocerlafunciónmental.Conoceremoslasbarrerasarquitectónicas,lamovilidaddelpacienteylosobstáculosquelimitenelaccesoalservicio.

Exploraciónfísica(tabla7):debemosrealizarsiempre:exploraciónabdominal(masasabdominales,globovesi-cal);exploraciónpélvica,importanteenmujeres,descartaremosprolapsos,vaginitisatrófica(realizarmaniobrasdeprovocacióndelesfuerzo);tactorectal,importanteenvarones(característicasdelapróstata,tonodelesfín-teranal,ocupacióndelaampollarectalporhecesomasas);exploraciónneurológica(marcha,focalidadneu-rológica,sensibilidadperianalyperineal,reflejobulbo-cavernoso);medicióndelresiduovesicalposmiccional(aconsejablemedianteecografía,sinosedisponedeestatécnicasepuedevalorarmediantelacateterizaciónvesical;además,conlaecografíapodemosconocerelestadodelosriñones,uréter,vejiga,yenlosvaroneslapróstata);sielresiduoessuperiora100ml,orientaaunapatologíadeltractodesalida(hiperplasiabenignadepróstata–HBP–,estenosisdeuretraounaalteracióncontráctildelmúsculodetrusor).

Tabla 7. Exploración física de la IU desde la AP.

– General.

–Abdominal:masaabdominal,globovesical.

– Genital: prolapso uterino, vesical o rectal.

– Urológica: exploración prostática.

– Tacto rectal: fecalomas, próstata…

–Neurológica:reflejos,tonodelesfínteranal,sensibilidadperineal,reflejobulbo-cavernoso.

– Funcional: valorar la capacidad física y el estado cognitivo.

Adaptado de Brenes FJ. Cuadernos multidisciplinares de vejiga hiperactiva. Madrid: Saned 2007; 39-55.

Estudio analítico: realizaremosuna analítica de sangre conhemograma, bioquímica (glucosa, iones calcio,función renal) y un análisis de orina (sedimento, valorando fundamentalmente la presencia de hematíes, leuco-citos, nitritos, proteínas y glucosa, y cultivo, si precisa). Si presenta hematuria asociada a la clínica de urgencia miccional,podemospensarenlapresenciadeinfecciónurinaria,litiasisvesical,cáncervesical;enestecasoesimportantevalorarlaedadyelsexo:envaronesde50omásaños,pensemosenuncáncervesical,enmujeresjóvenes,eninfecciónurinaria.

ElvalorpredictivopositivodelaanamnesisylaexploraciónfísicaparaconocerlacausadeunaIUesdel87%.SiaestasañadimoscuestionariosdeIU,esdel97%.

Tratamiento de la IU

EltratamientoquepautemosvariaráenfuncióndelsexoydeltipodeIU,comopodemosobservarenlosalgorit-mos 1 y 2 de la Guía Europea de IU.

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IndistintamentedeltipodeIU,todaslasguíasdebuenaprácticaclínicaenIUcoincidenenrecomendarunaseriedemedidasyrecomendacionesgeneralesútilesentodoslospacientes.Esimportantequeincidamossobreunaserie de recomendaciones:

Higiénico-dietéticas. Reducción del consumo de sustancias excitantes (café, té, alcohol), limitar la ingesta hídri-casobretodoporlanoche,corregirelestreñimiento.Usoderopasconsistemasdeaperturaycierresencillos.Mejorarlamovilidad,evitandobarrerasarquitectónicas,accesoalbaño,iluminación,etc.

Algoritmo 1. Evaluación inicial y tratamiento de IU en la mujer. Adaptado de Schroder A, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp 2011; 35(7):373-88.


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EvitarelusodefármacosquepuedanempeorarogenerarlaIU(tabla4).

Entrenamientovesical.Consisteenprogramarlasmiccionessegúnlainformaciónquenosaportaelpacienteylosdatosdeldiariomiccional.Elpacientedebeorinarantesdequeaparezcaeldeseodemiccionar.Pocoapocovanespaciándoselasmiccioneshastaquelostiempostranscurridosentreellasseasemejenalciclonormal(cada3horas).EstatécnicaesmuyútilenpacientesancianosyconIUUeIUM.

Algoritmo 2. Evaluación inicial y tratamiento de IU en el varón. Adaptado de Schroder A, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp 2011; 35(7):373-88.

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Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones

El suelopélvico esun sistemademúsculos y ligamentosque cierranel suelodel abdomenmanteniendoenposición correcta y en suspensión los órganos pélvicos en contra de la fuerza de la gravedad, y favoreciendo su función.Formacomounahamacaenlaquedescansalavagina,cuellouterinoyvejiga.Elmúsculoelevadordelanocontribuyealmantenimientodelauniónuretrovesical,manteniendounalevecontracciónquecomprimelavagina.Lamusculaturapélvicaadquiereunagranimportanciaenlacontinenciadelasmujeres.Enlosvaronesesimportante en pacientes sometidos a cirugía radical de la próstata y en cirugía vesical.

Losejerciciosquerehabilitanlamusculaturadelsuelopélvicosonunconjuntodetécnicasdirigidasamejorareltonodelamusculaturadelsuelodelapelvis.FuerondescritosporprimeravezporKegelenelaño1948.EstetipodetratamientoconservadorseconsideraindicadoenmujerescongradoleveomoderadodeIUEysinan-tecedentes de cirugía por IU ni otro proceso concomitante ginecológico, neurológico o urológico, así como en mayoresde60añosconIUMoconIUUporhiperactividaddeldetrusoryenvaronesalosqueselesrealiceunaprostatectomía.DebeconsiderarsecomoelprimerescalóneneltratamientodelaIUE.

Realizadoscorrectamente,conlosejerciciosdereforzamientodelsuelopélvicoseobtieneunamejoríadel60%de la frecuencia de los síntomas.

Elentrenamientodelsuelopélvicoconsisteenunacontracciónyrelajaciónvoluntariaselectivadelosmúsculosdel suelo pélvico.

Tienenunbajocosteeconómicoyausenciadeefectossecundarios,reducenlanecesidaddetratamientoquirúr-gico.Sondegranayudaenmujeresconprolapsoymejoranlafunciónsexual,alconvertirselamusculaturadelperiné en un elemento activo durante el coito.

Ayudanamantenerunaposiciónyunamovilidaduretraladecuadas;asimismo,tambiénfavorecenlarespuestacontráctil rápida y coordinada frente a los esfuerzos, con el consiguiente aumento de la presión de cierre uretral. Esesencialqueelpacientetengaclaralatécnicaparalacorrectarealizacióndedichasacciones.

Se recomienda realizar tres series de 15 contracciones de manera continua tres o cuatro veces al día durante 15-20 semanas. Si no hay resultados a los 2 meses, se revisará la información de la que dispone el paciente, su grado de cumplimiento y se valorará la derivación a un fisioterapeuta entrenado.

Otra opción para fortalecer el suelo pélvico es utilizar conos vaginales. Son cinco conos de diferentes pesos (20-100gramos)que,introducidosenlavagina,obliganasucontracciónparaquenosesalgan.Alcontraerselavaginasecontraenalavezlosmúsculospélvicos.Seiniciaconlosconosdemenorpesoycuandoseconsiguemantener el cono sin que se salga de la vagina durante 20 minutos al menos dos veces, se pasa al cono siguiente de más peso. Su efecto se consigue por feedback.

Laasociacióndelosconosvaginalesalosejerciciosdesuelopélviconoaportaningúnbeneficioadicionalalosejerciciosdesuelopélvicoaislados.

EnmujeresconuntonoperinealmuybajoenlasquenoseobtieneningúnbeneficioconlosejerciciosdeKegel,selespuedeaconsejarlaestimulacióneléctricadeloselevadores.Esuntratamientoquepuedepresentarmejoríasdel50al80%.DebeinstaurarseenlaAtenciónEspecializada,porrehabilitadoresofisioterapeutas,alrequerirmaterialquenoestáalalcancedelosCentrosdeSalud.Seutilizaunacorrienteeléctricadebajafrecuencia(10-100MHz),aplicadapor vía rectal o vaginal.


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Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones

LautilizacióndefármacosparatratarlaIUdependerádeltipodeIU.EnmujeresconIUEdegradomoderado-severoelúnicofármacoaceptadoporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos(EMEA)esladuloxetina;setratadeunfármacoinhibidordelareceptacióndelaserotoninaynoradrenalina.Lasmonoaminasserotoninaynoradre-nalina están claramente implicadas en el mantenimiento del tono muscular y en los mecanismos de la continencia uretral. Los agonistas serotoninérgicos suprimen la actividad parasimpática y aumentan la actividad simpática y somática en el tracto urinario inferior, facilitando el llenado vesical. Las dosis terapéuticas de duloxetina necesarias paratratarlaIUEnoestándisponiblesenEspaña.DuloxetinaenEspañaestáindicadacomotratamientodeladepresión, dolor neuropático periférico y ansiedad generalizada.

LosestrógenosporvíaoralnoaportanningúnbeneficioeneltratamientodelaIU,inclusoalgunosautoresdes-cribenunaumentoderiesgodeIUconsuuso.LautilizacióndecremasvaginalesdeestrógenostópicospuedemejorarlasintomatologíaasociadaalaIU,sobretodolasinfecciones.

EnpacientesdeambossexosafectosdeIUUelúnicotratamientofarmacológicoqueaportabeneficiossonlosanticolinérgicos.Laacetilcolinaeselneurotransmisorperiféricopredominanteyresponsablede lacontracciónvesical. Los anticolinérgicos son los fármacos más empleados, constituyen la primera línea en el tratamiento de laIUU.Conlautilizacióndelosanticolinérgicossepuedeesperarqueproduzcanunamejorasignificativadelossíntomasenel50%delospacientesyqueeliminenlaIUenel20-30%deloscasos.

Los más utilizados actualmente son tolterodina, solifenacina y fesoterodina. Las tres han demostrado ser eficaces ybientoleradas,reduciendosignificativamentelaurgenciaylosepisodiosdeescape,conunabajaincidenciadeefectossecundarios(sequedaddeboca,visiónborrosa,estreñimiento,retencióndeorina),aunquelasequedaddemucosasesloquemáspropiciaelabandonodeltratamiento.Oxibotuninaesposiblementeelanticolinérgicomáspotente,aunque,debidoalapresenciademásefectossecundariosyaqueatraviesalabarrerahematoencefálica,puedegenerardeteriorocognitivoenpacientesmayoresde65añosdeedad.Elclorurodetrospio,menoseficaz,presenta pocos efectos secundarios.

Sedebeevitarelusodecualquieradelosanticolinérgicoscitadosenpacientesquepresentan:retenciónurinaria,glaucoma, miastenia gravis, retención gástrica y diarrea severa. Los anticolinérgicos interaccionan con los fárma-cosquesoninhibidoresdelaCYP3A4(macrólidos,antifúngicos,vinblastina,ciclosporina).

EnelcasodeIUporobstrucciónprostática,losalfa-bloqueantespuedenutilizarse.Actúansobreelcomponentedinámicodelaobstrucción,mejoranelvaciadovesicalylasintomatología,alrelajarlamusculaturalisadelcuellovesicalydelapróstata(ricaenreceptoresalfa)yreducirlaresistenciauretral.Losfármacosalfa-bloqueantesreco-mendados son: doxazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosin y silodosina.

Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones

EltratamientoquirúrgicoestáindicadosobretodoenlasmujeresconIUEenlasqueeltratamientoconservadorhafracasado.Enelvarón,enlalesiónesfinterianatrasprostatectomía.

ExistenmúltiplesprocedimientosquirúrgicosdiferentesparatratarlaIUEenlamujer,peropuedenagruparseendostiposbásicos:

Colposuspensión.Consisteenestabilizarlauretraestirandolostejidosdelaproximidaddelcuellovesicalylauretraproximalhacialacavidadpélvica,detrásdelasínfisispúbica.Realizanunaelevacióndeltractourinarioinferior,particularmentedelauniónuretrovesical.Seutilizanabordajesquirúrgicostantoabdominalescomovaginales,yactualmentelaparoscópicos.PareceestarespecialmenteindicadaenmujeresconIUEmoderadaograve,norecidivadaysinrelajamientoexcesivodelaparedvaginal.LacolposuspensióndeBurcheslatécnicamás utilizada y estudiada. La presencia de prolapsos (enterocele, rectocele o cistocele) empeora el resultado quirúrgicoconestatécnica.

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Cabestrillos.SuelenutilizarseparaIUEpordéficitesfinterianointerno.Puedenserdedostipos:

–Libresdetensión:loscabestrillossintensiónincrementanlaresistenciauretralmediantelacreacióndeunazonadesoportesuburetralqueevitalosmovimientosderotaciónydescensodelauretracuandosepro-ducenincrementosdelapresiónabdominal,manteniendoinalteradalaanatomíauretrovesicalduranteelreposo. La técnica más usada es la tension-free vaginal tape, conocidacomoTVT.

–Suburetralestransobturatrices:esteprocedimientopuedellevarseacabodeformadefueraadentroodedentroafuera;laprimeraesmásútilenmujeresobesas,lasegundanopresentariesgodeperforacióndeútero.

Acortoymedioplazoambastécnicas(lacolposuspensiónyloscabestrillos)presentanmejorassimilares.Existendiferenciassobrelosefectossecundarios.Así,mientraslaerosióndelamallaylaperforaciónvesicalsonexclusivasdeloscabestrillos,laaparicióndeprolapsosgenitourinarios(rectocele,enterocele,cistocele)ocurreenel26,7%de laspacientesoperadasdecolposuspensión,frenteal0-2%de lasoperadasmediantecabestrillos libresdetensión.

Unaalternativaalacirugíaconsisteeninyectarenlauretradistintassustancias(ácidohialurónico,teflón,etc.);presentanunbeneficiomássubjetivoqueobjetivoytemporal,yaqueconeltiempopierdensueficacia,necesi-tando nuevas inyecciones.

EnvaronesconIUEsevera,sepuedetratarquirúrgicamenteconesfínteruretralartificial.Enmujeresestápocoindicadoporelaltonúmerodefracasos.

Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo)

EnalgunospacientessedeberánutilizargeneralmentedeporvidaunaseriedemedidasinespecíficasquenospermitanunamejoraenelmanejoycontroldelaIU.

Estasmedidaspodemosclasificarlassegúnseutilicenantes(catéteresuretrales)odespuésdelflujo(colectoresexternos,absorbentes,bolsas,empapadores,etc.).

Si la causa de la IU es por retención o por atonía vesical, tal vez la medida más correcta consiste en la utilización decatéteresvesicales(intermitentesopermanentes);elcatétervesicalpermanenteseasociaconunnúmeroimportantedecomplicaciones(hematuria,litiasis,obstrucción,yconlaaparicióndebacteriuria).

Aunqueenlosúltimosañoslosabsorbenteshanmejoradosuspropiedadesdeabsorción,nodebemosconsi-derarloscomountratamientoinicialenlospacientesconIU.SerecomiendaelusodeabsorbentesenpacientesconIUdelargaevoluciónrebeldeaotrostratamientos.ElusodeabsorbentespuedegenerarunasensacióndeseguridadyprotecciónenlaspersonasconIUqueimpidalasolicituddeayudaparasuproblema.Ladependen-ciaalosabsorbentespuedeocasionarunaIUdefinitivaporlafaltademotivaciónquegeneraenelpaciente.Sedebencambiarfrecuentementeparaevitarlasfugasdeorina;esmuyimportanteutilizarelmodeloytipoquemejorseadaptaalascaracterísticasynecesidadesdelpaciente.Lahigieneyloscuidadosdelpacientedebenextremarse por el riesgo de dermatitis e irritaciones de la piel. No se encuentran muchas diferencias en la uti-lizacióndelosdiferentestiposdeabsorbentes(Cochrane2002).Debeutilizarsesiempreeltipoytamañoquemásseadaptealascaracterísticasfísicasyalacantidaddepérdidadeorinadelospacientes.Segúnelgradodeabsorción,sediferencianvariostipos:

– Día (600-900 cc).

– Noche (900-1.200 cc).

– Supernoche (> 1.200 cc).


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Conclusiones

La IU es una patología con una elevada prevalencia, que en muchas ocasiones queda sin diagnosticar y tratar: es un síndrome oculto.

Losprofesionalessanitariosnosiempresomosconscientesdelamagnitudyrepercusionesdeesteproblema.Seacepta como algo normal e inherente a la edad. Genera un gran impacto en la calidad de vida. Afecta no solo a mujeres;enmenorproporción,tambiénlapadecenlosvarones.

La IU está considerada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana como una de las siete causas médicas que requieren una mayor atención de los servicios sanitarios.

Porsurelevanciayrepercusionesdeíndolemédico,afectivoysocial,laIUdeberíaserabordadainicialmentedesdelasestructurasbásicasdesaludconunagranimplicacióndediversosestamentossanitarios(enfermería,medicinadefamilia,farmacéuticocomunitario,etc.),medianteunadetecciónmásactiva,paralocualsedeberealizarunaseriedepreguntasorientadasalabordajedelaspatologíasdeltractourinario.Preguntascomo:

¿Alguna vez ha presentado molestias al orinar?

¿Orina muy a menudo?

¿Le cuesta empezar a orinar?

¿Lecuestaaguantarlasganasdeorinaroseleescapaantesdellegarallavabo?

¿Se le escapa la orina al toser, saltar, correr o coger peso?

¿Siempreseencuentramojado?

Comopodemosobservar,sonpreguntassencillasquenorequierenmuchotiempo.Sialgunadeestaspreguntasesafirmativa,seaconsejaunestudiomédicomásamplio.

La IU es una patología que requiere una participación y enfoque multidisciplinar.

Puntos clave

La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los pacientes que acuden ha-bitualmentealaAtenciónPrimaria.

LaInternationalContinenceSocietydefinelaIUcomocualquierquejadepérdidainvoluntariadeorina.

Secalculaquecercade6,4millonesdeespañolespresentanIU.

La IU es una patología que no implica un aumento en la mortalidad de las personas, pero sí que limita la auto-nomía,reducelaautoestimaydeteriorasensiblementelacalidaddevida.

Se considera a la IU como uno de los síndromes geriátricos.

LosdosfactoresposiblementemásimportantesenlaaparicióndeIUenlamujersonelembarazoyelpartovaginal.

Conlaedadseproducencambiosfisiológicosaniveldelavejigaydelauretraqueenocasiones,siestánaso-ciados a otros factores, facilitarán la aparición de IU.

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ElvalorpredictivopositivodelaanamnesisylaexploraciónfísicaparaconocerlacausadeunaIUesdel87%.SiaestasañadimoscuestionariosdeIU,esdel97%.

Losejerciciosdesuelopélvicotienenunbajocosteeconómicoyausenciadeefectossecundarios,reducenlanecesidaddetratamientoquirúrgico.

EnpacientesdeambossexosafectosdeIUU,elúnicotratamientofarmacológicoqueaportabeneficiossonlosanticolinérgicos.

EltratamientoquirúrgicoestáindicadosobretodoenlasmujeresconIUEenlasqueeltratamientoconservadorhafracasado.Enelvarón,enlalesiónesfinterianatrasprostatectomía.

LadependenciaalosabsorbentespuedeocasionarunaIUdefinitivaporlafaltademotivaciónquegeneraenel paciente.


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