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Séances communes avec les sociétés

Bilan étiologique minimum devant un phénomènede Raynaud : un consensus d’expertsM.-A. PistoriusService de médecine vasculaire, CHU Hôtel-Dieu, 44000 Nantes,France

Mots clés : Phénomène de Raynaud ; Bilan étiologiqueLe phénomène de Raynaud est un acrosyndrome fréquent dans lapopulation générale et demeure le plus souvent banal. L’examenclinique, notamment neurovasculaire du membre supérieur, permethabituellement de dépister les formes secondaires à une étiologiebien identifiée. Le problème essentiel posé en pratique devant unphénomène de Raynaud d’allure primaire est de ne pas méconnaîtreune affection générale sous-jacente, sclérodermique en particulier.Le bilan étiologique à mettre en œuvre se doit donc d’être efficacesans être pour autant exhaustif compte tenu de la grande fréquencedu phénomène de Raynaud primaire. Les recommandations des Col-lèges d’enseignants et Sociétés savantes à cet égard ne sont pasconsensuelles. Le but de ce travail collaboratif était donc de ciblerle bilan étiologique complémentaire à mettre en œuvre en pratiquecourante devant un phénomène de Raynaud d’allure primitive et depréciser à cette occasion les critères d’interrogatoire et d’examenpertinents permettant au clinicien d’évoquer ce caractère primitifde l’acrosyndrome.

doi:10.1016/j.jmv.2010.01.032

Club de périfœtologie (vendredi19 mars 2010 — 14 h 30—16 h 00)Le risque de maladie thromboembolique veineuse dela femme et le rôle du médecin vasculaire

Comment évaluer les patientes à risque de TVP enpréconceptionnel et pendant la grossesse : quelbilan faut-il leur demander ?P.-E. MorangeInserm U626, laboratoire d’hématologie, CHU Timone, 13385Marseille cedex 5, France

Mots clés : Grossesse ; Recommandations ; ThrombophilieLa place du bilan de thrombophilie dans la prévention durisque thrombotique pendant la grossesse reste encore incer-taine. Plusieurs sociétés savantes comme l’American College ofChest Physicians (ACCP, 2008), l’Agence nationale d’accréditationet d’évaluation en santé (Anaes, 2003), la Société francaised’anesthésie réanimation (Sfar, 2005), le Royal College of Obs-tetricians and Gyneaecologists (RCOG, 2009) et plus récemmentl’Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET, 2009) ontétabli des recommandations quant à son utilisation. Cependant, cesrecommandations sont pour la plupart de faible niveau d’évidenceen raison du manque d’études randomisées au cours de la gros-sesse et il s’agit souvent d’avis professionnels. Des scores de risqueémergent de la littérature, prenant en compte l’ensemble desfacteurs, environnementaux ou génétiques, favorisant la throm-bose pendant la grossesse. Ces scores sont intéressants car ilsconceptualisent le caractère multifactoriel de la thrombose pen-dant la grossesse. Ils doivent être, cependant, validés dans desétudes prospectives d’intervention avant d’être utilisés en pratiqueclinique.

doi:10.1016/j.jmv.2010.01.033

Traitements préventif et curatif chez la femmeenceinte. Règles et limites de prescription

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. ChassardLyon, France

ots clés : Grossesse ; Maladie thromboembolique veineusees principales indications des HBPM sont la maladie thromboembo-ique veineuse, certaines cardiopathies valvulaires ou congénitales,es troubles du rythme cardiaque et les patientes à risque de throm-ose ayant une anomalie biologique de l’hémostase. En cas deraitement à doses préventives, une seule injection quotidiennest nécessaire et il n’est pas utile de réaliser une surveillanceiologique de l’efficacité. Il est, cependant, nécessaire de réali-er un contrôle de numération plaquettaire deux fois par semainela recherche d’une thrombopénie induite par l’HBPM. En cas de

raitement à dose efficace, deux injections quotidiennes sont néces-aires. Le suivi de l’activité anti-Xa est recommandé afin de vérifier’efficacité du traitement ou d’adapter les doses. Les plages d’anti-a recommandées sont encore discutées mais selon les pathologiesaternelles de 0,6 à 1,2 pour le curatif. La principale contrainte desPBM tient à leur durée d’action prolongée qui peut interférer auoment de l’accouchement avec la réalisation d’une anesthésie de

ype péridurale. La survenue d’un accouchement prématuré inopiné’est jamais exclue ce qui peut encore compliquer la gestion desBPM au long cours. Il est, en effet, nécessaire de respecter de 12 à4 heures d’arrêt des HBPM avant d’envisager la réalisation d’unenesthésie péridurale. Pour ces raisons, un relais entre HBPM et uneNF est souvent décidé en fin de grossesse, mais la décision n’est pasoujours aisée (décision selon bénéfice/risque, problème du déclen-hement de l’accouchement). Les HNF sont alors prescrites soit sousorme calcique à domicile, le plus souvent sous forme continue ceui nécessite l’hospitalisation de la patiente. Le risque hémorra-ique secondaire à l’accouchement sous HBPM est aussi à discuter.près la naissance, la reprise des HBPM est en général plus aisée,ais doit encore tenir compte du cathéter de péridurale s’il est tou-

ours en place, le risque étant toujours la survenue d’un hématomeompressif périmédullaire.

oi:10.1016/j.jmv.2010.01.034

ndication des HBPM chez la femme enceinte. EdelmanClub de périfœtologie, Paris, France

ots clés : Grossesse ; Héparinothérapieous limiterons notre exposé aux risques veineux et placentaires quionduisent à l’utilisation des HBPM dans le cadre de la grossesse.rois circonstances soulèvent la question de l’héparinothérapie cheza femme enceinte.our le traitement d’un épisode aigu de maladie thromboembo-ique veineuse pendant la grossesse.— Pour le traitement d’unpisode aigu de maladie thromboembolique veineuse pendant larossesse, une héparinothérapie doit être instaurée avec une dosejustée d’HBPM pendant 5 jours et poursuivie après ce traitementnitial pendant toute la grossesse. La dose à utiliser dépend dea nature de l’accident thromboembolique : dose curative jusqu’à’accouchement en cas d’embolie pulmonaire, réduction aprèsmois de dose efficace pour une thrombose veineuse distale (dose

ntermédiaire des auteurs américains). Enfin, dans ce contexte, laoursuite des HBPM sera assurée pendant au moins 6 semaines duost-partum.a prévention du risque thromboembolique maternel.— Cette pré-ention est rarement primaire et plus généralement secondaire.’évaluation du risque qui débouchera éventuellement sur un trai-ement à dose préventive forte repose sur l’analyse de la situation

linique. Dans le cas de la prévention primaire, les éléments àrendre en compte sont ceux qui sont susceptibles de potentialiseres risques de base pré- et post-partum. Ce sont les marqueurs dea thrombophilie biologique et/ou les facteurs cliniques aggravants.ans le cadre de la prévention secondaire, le risque de base doit

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enir compte du caractère idiopathique ou non de l’accident initial.es risques surajoutés sont les mêmes que ceux précités (throm-ophilie biologique et facteurs cliniques). Bien que les niveauxe preuve restent faibles, les données récentes de la littératureournissent enfin une pertinence à cette analyse. Ils seront systé-atiquement exposés.

a prévention du risque placentaire.— Les recommandations danse domaine sont soit inexistantes, soit en retrait par rapport à ce quivait été proposé dans le passé récent (en particulier par l’ACCP).lles prennent acte des relatives faiblesses des corrélations établiesntre thrombophilie et pathologie vasculaire placentaire (PVP),’une part, et de la rareté des publications évaluant le bénéficee l’héparinothérapie dans ces pathologies obstétricales, d’autreart. Toutefois, la question de l’indication de l’héparinothérapie enrévention secondaire de certaines PVP se pose fréquemment dansa pratique obstétricale. C’est dire que l’actualisation de la littéra-ure dans ce domaine est hautement nécessaire et les conclusionsratiques doivent être exposées.

oi:10.1016/j.jmv.2010.01.035

ociété francaise de lymphologie (SFL) (vendredi9 mars 2010 — 16 h 30—18 h 00)e pied lymphœdémateux

ôle du podologue dans le pied lymphœdémateux. Ferreira

8, rue de Bercy, 75012 Paris, France

ots clés : Pied ; Lymphœdèmee lymphœdème des membres inférieurs atteint généralement leied, qu’il s’agisse des formes primaires ou secondaires. L’atteinteu pied entraîne une augmentation de volume qui touche à la fois leou-de-pied et les orteils. Le rôle du podologue se situe à plusieursiveaux dans la prise en charge de ces patients et est complémen-aire des autres soins. Ils nécessitent une bonne connaissance dea pathologie lymphatique. D’une part, il a un rôle curatif et pré-entif des pathologies cutanées et des phanères par les soins deédicurie et des conseils spécifiques adaptés à la pathologie. Lesonseils portent à la fois sur les coupes d’ongles (fréquemment ver-icalisés), les conseils de chaussage, l’hydratation de la peau et laoursuite des traitements prescrits par le podologue-pédicure. Lesoins de pédicurie, eux-mêmes, doivent être faits avec beaucoup’attention en raison du risque d’infections et de complicationsécoulements lymphatiques). D’autre part, l’examen podologiquet postural permet aussi de rechercher et d’analyser des troublese la marche et de l’équilibre dans leur ensemble responsables deones d’hyperpression avec hyperkératoses. Le podologue-pédicureoit aussi connaître, expliquer et traiter les effets indésirables dea compression élastique le plus souvent portée en superposition.e podologue-pédicure a donc un rôle important et complémentairees autres soignants dans la prise en charge des patients ayant unymphœdème des membres inférieurs.

oi:10.1016/j.jmv.2010.01.036

iagnostic d’un gros pied. Soulier-Sotto

Service de médecine et maladie vasculaire, hôpital Saint-Éloi, 80,ue Auguste-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France

-mail: virginiesouliersotto@hotmail.com.

ots clés : Œdème ; Piedous évoquerons en fonction de l’anamnèse, des signes cliniquest de l’âge de survenue, les diagnostics différentiels, à passer en

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Séances communes avec les sociétés

evue avant de retenir le diagnostic de lymphœdème du pied. Nousrésenterons un algorithme décisionnel devant un œdème du pied.es diagnostics à évoquer devant un œdème récent unilatéral’apparition brutale du pied sont :une fracture de fatigue en cas de notion de marche prolongée avec

n œdème du pied associé à une douleur élective à la palpation, uneathologie tendineuse avec éventuelle désinsertion osseuse aprèsntorse nécessitant une radiographie du pied ;une thrombose veineuse profonde ou superficielle du membre

nférieur qui est à éliminer par un écho-Doppler veineux desembres inférieurs ; une thrombose veineuse profonde localisée auied sur les veines plantaires médiales ou latérales se manifesteurtout par une talalgie ; une thrombose veineuse superficielle deseines marginales sera évoquée sur cordon veineux induré de laeine marginale interne ou externe ;en cas d’œdème très douloureux d’un orteil ou d’une articula-

ion avec érythème, une crise de goutte sera à éliminer chez unatient apyrétique. Après une chirurgie du pied, il faudra évoquerne algodystrophie devant un œdème persistant douloureux. Unecintigraphie osseuse affirmera le diagnostic.e lymphœdème primaire du membre inférieur sera évoqué’emblée sur un œdème isolé localisé du dos du pied parfoisouloureux qui régresse en position déclive. Au stade de débutu lymphœdème, il est important de rechercher le signe deaposi-Stemmer, signe clinique pathognomonique d’un lymphœ-ème primaire, qui est l’impossibilité de réaliser un pli cutané àa face dorsale de la deuxième phalange du dos du pied avec leouce et l’index. L’œdème peut rester modéré, localisé au piedu bien s’étendre à la jambe ou à la totalité du membre infé-ieur. Trois stades sont décrits dans la classification de l’ISL. Lesomplications de la stase lymphatique chronique sans prise enharge sont l’apparition d’une papillomatose, d’une hyperkératose,e vésicules, avec risque d’érésipèle favorisé par un intertrigo. Leiagnostic de lymphœdème est clinique. Il peut être confirmé para lymphoscintigraphie isotopique des membres inférieurs mettantn évidence un retard du radio traceur avec déficit d’imprégnationanglionnaire à la 40e minute.’âge classique de survenue d’un lymphœdème primaire est le sujeteune de sexe féminin âgé de moins de 35 ans. Des lymphœdèmesongénitaux ou de l’enfant sont rencontrés. Dans les premiers jourse vie, l’aspect évoque plus souvent une hypertrophie globale d’unembre. La consistance du lymphœdème congénital est élastique

t il ne prend pas le godet jusqu’à la puberté. En cas de lymphœ-ème de survenue tardive après 35 ans, il est impératif d’éliminerne compression abdominopelvienne.e lymphœdème secondaire démarre généralement en proximalvec peu de signes cliniques au pied.e lipœdème pour un clinicien averti ne pose que peu de problèmesiagnostiques étant une augmentation de volume des membresnférieurs, bilatérale, sans atteinte du pied. Devant le caractèreilatéral d’un œdème du pied, les causes générales d’œdème serontpasser en revue (insuffisance cardiaque, hypoprotidémie, insuf-

sance hépatique, insuffisance rénale et thyroïdienne) avant deetenir le diagnostic d’œdème lymphatique primitif bilatéral.

oi:10.1016/j.jmv.2010.01.037

ngle incarné et lymphœdème. Duhard

Service de dermatologie, hôpital Trousseau, CHRU, 37044 Toursedex 1, France

ots clés : Orteils ; Bandage

bjectifs.— Exposer les facteurs favorisant une incarnationnguéale chez le patient porteur d’un lymphœdème et essayere définir une prise en charge adaptée. Aucun consensus n’existeoncernant la prise en charge de ce problème. Les données de laittérature concernent la fréquence de l’ongle incarné associé au