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INDICATIONS DES EXAMENS D'IMAGERIE 1997 Introduction & classement par EXAMENS Sous la direction des Professeurs Sophie Chagnon et Régis Duvauferrier

Indication Examen de Radiologie

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INDICATIONSDES

EXAMENS D'IMAGERIE

1997

Introduction&

classement par EXAMENS

Sous la directiondes Professeurs Sophie Chagnon et Régis Duvauferrier

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Guide réalisé par le Collège des Enseignants de Radiologie en France, en collaboration avec leCollège d’Enseignement de Biophysique, à la demande de la Direction Générale de la Santé du

Ministère du Travail et des Affaires Sociales

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QU'EST-CE QU'UN GUIDE D’INDICATIONS DES EXAMENS

D'IMAGERIE ?

Ce n'est pas une contrainte rigide sur la pratique médicale, mais un concept de bonnes pratiquesadapté aux besoins individuels de chaque patient.

Il ne s'agit pas de règles absolues et universelles et à tout moment vous pouvez discuter de vosproblèmes d'indications avec les radiologues en fonction de chaque cas.

Les indications ont été proposées en faisant référence à une situation de libre accès à l'ensemble (IRM, Scan RX, écho-Doppler...). Il faut bien sûr en pratique quotidienne

s'adapter aux conditions locales lorsque ces différentes méthodes ne sont pas toutes disponibles.

COMMENT A ETE ELABORE CE GUIDE

La rédaction de cet ouvrage a été confiée à Régis Duvauferrier et Sophie Chagnon. Ils ont réaliséune première synthèse des guides disponibles dans la littérature avec l'aide de C. Vallée, E. Garin,Y. Rolland et M. Rambeau. Ils l'ont enrichie des recommandations pratiques réunies par F. Brunelleauprès des différentes Sociétés de Radiologie d'Organes en 1995 et particulièrement auprès deJ.M. Caillé, P. Lacombe, D. Mathieu, D. Régent, L. Lemaître, M. Panuel, D. Doyon.

Le texte a ensuite été corrigé et validé par un comité d'experts constitué de P. Bourguet pour la Brauner pour le thorax, J.N. Buy pour la gynécologie, H. Deramond pour la

neurologie, O. Hélénon pour l'urologie, P.J. Valette pour le digestif, Ph. Halimi pour l'ORL,G. Morvan pour l'ostéo-articulaire, E. Mousseaux pour le cardio-vasculaire, J.P. Pracros pour laradiopédiatrie, C. Sciot pour l'obstétrique. Ce comité d'experts a travaillé en étroite collaborationavec les différentes Sociétés de Radiologie concernées : Collège d'imagerie en ORL, Collège deRadiologie Interventionnelle, Groupe d'étude en ultrasonologie, Groupe d'étude en radiologie ostéo-articulaire, Société d'imagerie abdominale et digestive, Société d'imagerie génito-urinaire, Sociétéd'imagerie thoracique, Société de radiologie mammaire, Société de radiologie pédiatrique, Sociétéd'imagerie médico-légale, Société de radiologie cardio-vasculaire, Société de Neuroradiologie.L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM), la SociétéFrançaise des Applications Ultrasonores à la Médecine et à la Biologie (SFAUMB), la FédérationNationale des Médecins Radiologistes (FNMR) ont ensuite été consultées.

Les Sociétés nationales des différentes spécialités médicales et chirurgicales ont ensuite été conviéesà donner leur avis sur le guide avant sa diffusion.

Nous remercions toutes les personnes ayant participé à la rédaction de cette version française. Nousremercions également la Direction Générale de la Santé qui nous a donné les moyens nécessaires à laréalisation de cet ouvrage et plus particulièrement Madame le Docteur E. Marshall-Depommier qui

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en a dressé les objectifs et initié la réalisation avec le Professeur J.M. Caillé, ancien Président duCERF de 1992 à 1996.

Le Bureau du Collège des Enseignants de Radiologie de France

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AVANT-PROPOS

Les recommandations sont définies comme des "propositions développées méthodologiquementpour aider le praticien et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soinsdans des circonstances cliniques données". Pour être efficaces, ces recommandations doivent avoirun objectif clair, un sujet pertinent, la méthode d'élaboration doit être valide, le document produitdoit être lisible, une stratégie de diffusion doit être développée (1).

Cet ouvrage a été réalisé par le Collège des Enseignants de Radiologie de France (CERF) à lademande de la Direction Générale de la Santé (DGS). Il s'adresse aux omnipraticiens dans leurpratique de ville et hospitalière, ainsi qu'aux radiologues. Il doit servir également de base àl'enseignement du deuxième cycle des études médicales, des internes et à la formation médicalecontinue. Après consultation des différentes Sociétés de Radiologie d'Organes sur une liste desituations cliniques fréquentes définies par le ministère de la santé, le CERF a décidé defaire dans unpremier temps la synthèse des différents guides existant dans la littérature française et anglo-saxonne

Les nombreuses modifications du texte ont pris en compte les recommandations élaborées àl'occasion de conférences de consensus ou dans le cadre des recommandations médicales de l'AgenceNationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM) et les avis d'experts français.

Bien évidemment, ces recommandations incluent les références médicales opposables sur les thèmesfixés par la convention d'octobre 1993 et par l'avenant n° 1 de janvier 1994. médicales opposables sont écrites en caractères gras.

La liste des symptômes les plus fréquents proposés par le Ministère de la Santé a été élargie dequelques items. Les pratiques professionnelles ont été également prises en compte et desmodifications dans les conduites ont été apportées par un comité de rédaction constitué d'expertsdans les différentes spécialités de radiologie d'organes.

Références

1 - Durieux P., Ravaud Ph. Évaluation des pratiques médicales en radiologie. J. Radiol., 1995 ; 76 : 1009-1012.

2 - RCR Working Party (1993). Making the best use of a department of clinical radiology : Guidelines for Doctors.Royal College of Radiologists, London.

3 - Z.D. Grossman et al. Cost-Effective Diagnostic Imaging : the clinician's guide. (1995) Mosby-Year Book, inc.

4 - Rapport d'un groupe scientifique de l'OMS. L'imagerie en pratique clinique : pour un choix rationnel destechniques de diagnostic. (1990) OMS, Genève.

5 - Duvauferrier R. et Kernen E. Stratégies radiologiques dans les situations cliniques usuelles. (1992) Sauramps

6 - Eisenberg R.L., Margulis A.R. Radiology, Pocket reference. What to order when.(1996) Lippincott-Raven.

7 - American College of Radiology. Appropriate criteria for imaging and treatment decisions. 1995.

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8 - Recommandations et Références médicales : les résumés de l'ANDEM. Assurance Maladie Sécurité Sociale,1996.

9 - RCR Working Party . Influence of Royal College of Radiologists' guidelines on hospital practice : a multicenterstudy. BMJ 1992 ; 304 : 740-743.

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TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION

A quoi sert un guide d’indications des examens d'imagerie ? ................................................. 2Mode d'emploi du guide d’indications des examens d'imagerie.............................................. 2Mise en cause de la responsabilité médicale .......................................................................... 3La femme enceinte ............................................................................................................... 3Minimiser l'exposition .......................................................................................................... 4Vos relations avec le service d'imagerie ................................................................................ 5Echographie......................................................................................................................... 5Scanographie ....................................................................................................................... 5Irm....................................................................................................................................... 6Angiographie (artériographie, phlébographie)....................................................................... 7Imagerie interventionnelle .................................................................................................... 7Scintigraphie ........................................................................................................................ 7Produits de contraste............................................................................................................ 7Coût .................................................................................................................................... 8

RECOMMANDATIONS EN IMAGERIE GENERALE

RADIOGRAPHIE STANDARD.......................................................................................... 12Radiographie thoracique....................................................................................................... 12Radiographie de la tête et de la face ..................................................................................... 13Radiographie du rachis cervical ............................................................................................ 15Radiographie du rachis thoracique........................................................................................ 15Radiographie du rachis lombaire........................................................................................... 16Radiographie du bassin et des hanches.................................................................................. 17Radiographie du coccyx ....................................................................................................... 17Radiographie des genoux ..................................................................................................... 17Radiographie des chevilles et pieds....................................................................................... 18Radiographie du poignet ...................................................................................................... 18Radiographie de dépistage du squelette ................................................................................ 19Radiographie de dépistage de l'ensemble des articulations..................................................... 19Abdomen sans préparation (ASP)......................................................................................... 19

MAMMOGRAPHIE............................................................................................................ 21Dépistage individuel de cancer du sein chez les femmes asymptomatiques sans facteur derisque................................................................................................................................... 22

RADIOGRAPHIE DE CONTRASTE.................................................................................. 23Transit baryté de l’œsophage................................................................................................ 23Transit baryté de l’estomac et du duodénum (TOGD) .......................................................... 23Transit baryté de l’intestin grêle............................................................................................ 24

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Lavement baryté................................................................................................................... 24Radiographie des voies biliaires ............................................................................................ 25Urographie intraveineuse (UIV) ........................................................................................... 26Uréthrographie rétrograde.................................................................................................... 27Saccoradiculographie ........................................................................................................... 27Arthrographie du genou ....................................................................................................... 28Arthrographie d'épaule ......................................................................................................... 28Arthrographie des articulaires vertébrales postérieures.......................................................... 29Hystérosalpingographie........................................................................................................ 29Dacryocystographie ............................................................................................................. 29Sialographie ......................................................................................................................... 30Examens de contraste multiples............................................................................................ 30Angiographie (artériographie, phlébographie)....................................................................... 30

ECHOGRAPHIE................................................................................................................. 31Echographie abdominale ...................................................................................................... 31Echographie pelvienne ......................................................................................................... 32Echographie obstétricale ...................................................................................................... 33Echographie urinaire ............................................................................................................ 34Echographie testiculaire ....................................................................................................... 35Echographie thyroïdienne..................................................................................................... 35Echographie des glandes salivaires ....................................................................................... 35Echographie des parties molles............................................................................................. 35Echographie mammaire ........................................................................................................ 36Echographie vasculaire (Echo-Doppler) ............................................................................... 36

SCANOGRAPHIE............................................................................................................... 38Scan RX céphalique ............................................................................................................ 38Scan RX ORL...................................................................................................................... 40Scan RX stomatologique...................................................................................................... 41Scan RX neuro-ophtalmologique.......................................................................................... 41Scan RX thoracique ............................................................................................................. 42Scan RX abdominal.............................................................................................................. 43Scan RX pelvien................................................................................................................... 45Scan RX rachidien................................................................................................................ 45Scan RX des membres.......................................................................................................... 46

IRM..................................................................................................................................... 48IRM céphalique.................................................................................................................... 48IRM rachidienne .................................................................................................................. 48IRM ostéo-articulaire ........................................................................................................... 49IRM du pelvis ...................................................................................................................... 49

SCINTIGRAPHIE............................................................................................................... 50Scintigraphie de l’appareil ostéo-articulaire .......................................................................... 50Scintigraphie de l’appareil gastro-intestinal........................................................................... 51Scintigraphie du système respiratoire (scintigraphie couplée ventilation et perfusion)............ 151Scintigraphie cardiaque ........................................................................................................ 151Scintigraphie néphro-urologique........................................................................................... 52

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Scintigraphie du système endocrinien ................................................................................... 52Scintigraphie en pathologie infectieuse et inflammatoire ....................................................... 53Scintigraphie en pathologie neuro-psychiatrique ................................................................... 53

RECOMMANDATIONS EN IMAGERIE D’URGENCE

Radiographie de la tête en urgence ....................................................................................... 56Radiographie de la face en urgence....................................................................................... 57Radiographie du rachis cervical et du cou en urgence ........................................................... 58Radiographie du rachis thoracique et lombaire en urgence .................................................... 59Radiographie du bassin et du sacrum en urgence .................................................................. 59Radiographie des membres en urgence ................................................................................. 59Radiographie des polytraumatismes en urgence .................................................................... 60Radiographie thoracique en urgence..................................................................................... 60Radiographie d’abdomen en urgence .................................................................................... 61Imagerie conventionnelle de l’arbre urinaire en urgence........................................................ 62Opacification du grêle en urgence......................................................................................... 62Opacification colique en urgence .......................................................................................... 62Angiographie en urgence...................................................................................................... 63Echographie abdominale en urgence..................................................................................... 63Echographie pelvienne et obstétricale en urgence ................................................................. 64Echographie urinaire en urgence........................................................................................... 65Echographie testiculaire en urgence...................................................................................... 65Echographie de hanche, d’épaule en urgence ........................................................................ 65Echographie oculaire en urgence .......................................................................................... 66Echographie-Doppler en urgence ......................................................................................... 66Scan RX céphalique et facial en urgence............................................................................... 66Scan RX du rachis en urgence .............................................................................................. 68Scan RX thoracique en urgence............................................................................................ 69Scan RX abdominal et pelvien en urgence ............................................................................ 69IRM en urgence ................................................................................................................... 70

RECOMMANDATIONS EN IMAGERIE PEDIATRIQUE

Imagerie thoracique en pédiatrie........................................................................................... 72Imagerie abdominale en pédiatrie.......................................................................................... 72Imagerie de l’appareil urinaire en pédiatrie ........................................................................... 74Imagerie de la tête et des sinus en pédiatrie .......................................................................... 74Radiographie du rachis en pédiatrie ...................................................................................... 76Radiographies des membres et articulations en pédiatrie ....................................................... 76Age osseux .......................................................................................................................... 77

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INTRODUCTION

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A QUOI SERT UN GUIDE D’INDICATIONS DES EXAMENS D'IMAGERIE?

Un examen d'imagerie utile est celui dont le résultat positif ou négatif va modifier la prise en chargedu patient ; actuellement, un nombre significatif de demandes d'imagerie n'obéit pas à cette règle.

Chaque radiographie inutile augmente les dépenses de santé, l'irradiation du patient, encombre lesservices d'imagerie, est contraire à l'éthique médicale.

Les causes principales de la consommation abusive d'examens d'imagerie sont :

• une demande d'imagerie qui ne modifie pas la prise en charge du patient, parce que le résultatpositif pour le malade n'a pas de conséquence, comme l'arthrose vertébrale (aussi "normale"que les cheveux gris au cours du vieillissement) ou parce qu'un résultat positif est hautementimprobable.

"En ai-je besoin ?"

• Une demande d'imagerie trop fréquente, c'est-à-dire avant que la maladie n'ait pu progresserou au contraire disparaître, ou bien avant que les résultats n'influencent le traitement.

"En ai-je besoin maintenant ?"

• Une demande d'examens déjà pratiqués auparavant dans un autre hôpital ou en ville.

"L'examen a t-il déjà été réalisé ?"

Une demande d'imagerie dont le motif clinique n'a pas été notifié sur la demande, conduisant àun examen mal conduit (films inutiles et/ou films utiles omis).

"Ai-je expliqué le problème et ce que j'attends de l'examen ?"

L'indication du mauvais examen : les techniques d'imagerie évoluent en effet rapidement.

"Ai-je demandé le meilleur examen ?"

MODE D'EMPLOI DU GUIDE D’INDICATIONS DES EXAMENSD'IMAGERIE

Ce fascicule souligne les points qui peuvent être discutés ou controversés.

Trois chapitres sont individualisés :

le 1er concerne l'imagerie générale - l'imagerie conventionnelle, échographique,scanographique et la résonance magnétique sont évaluées en fonction des signes cliniques,organe par organe ;

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• le 2ème concerne l'urgence et• le 3ème la pédiatrie.

Chaque feuillet est divisé en 3 colonnes : la première individualise la situation clinique qui motivel'examen indiqué, la seconde indique si l'examen est ou non approprié et la troisième fournit lescommentaires explicatifs.Plutôt qu’un index alphabétique, en fin d’ouvrage, a été réalisée une version de ce texte classée par

: ce terme est utilisé pour indiquer l'investigation la plus appropriée pour cettesituation clinique et peut être différente de celle demandée par le clinicien. Exemple :échographie plutôt que cholécystographie.

: concerne les situations où l'expérience montre que le problèmeclinique disparaît généralement avec le temps : nous suggérons donc de différer l'examen de 2à 6 semaines, celui-ci ne devant être pratiqué que si les symptômes persistent. Les lombalgiesou cervicalgies aiguës en sont un exemple courant.

: bien que l'indication ne soit pas habituelle, l'examen seracependant réalisé si le clinicien dispose d'arguments suffisamment étayés, comme, parexemple, un patient présentant une lombalgie dont la clinique évoque une étiologie autre que

: les examens de ce groupe ne sont pas rationnels. Des clichés de rachiscervical demandés à la recherche d'anomalies dégénératives, chez un patient suspectd'insuffisance vertébro-basilaire, ne sont pas logiques : en effet, tous les patients d'un certainâge présentent des anomalies dégénératives et il est impossible de savoir si elles retentissent

conseillé : ceci concerne les examens qui sont habituellement demandés pardes médecins qui ont suffisamment d'expérience clinique dans un domaine précis pourconnaître les implications cliniques et thérapeutiques d'un examen d'imagerie. Ainsi, uneexploration de l'oreille moyenne ou interne est généralement demandé par unneuroradiologue, un ORL, un neurologue ou un neuro-chirurgien. L'avis spécialisé(radiologique ou autre) ne nécessite pas toujours une consultation et peut être purementtéléphonique. Enfin, cet avis n'est pas forcément nécessaire si l'omnipraticien est compétentdans le domaine particulier de l'indication de tel examen.

MISE EN CAUSE DE LA RESPONSABILITE MEDICALE

Les clichés sont parfois motivés par une crainte de litige médical, alors qu'ils ne sont pascliniquement nécessaires ; en réalité, les examens ne doivent être prescrits que s'ils sont justifiés parle contexte clinique et peuvent modifier la prise en charge du patient.

Un examen clinique bien fait et consigné constitue la meilleure défense contre tout litige ; ce guide,qui reflète les bonnes pratiques, admises par tous, va vous aider à conforter votre position.

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Ces recommandations doivent également vous aider à réagir contre la pression des patients quiréclament parfois à tort un examen d'imagerie et qui, par ailleurs, doivent être informés des risquesd'irradiation.

LA FEMME ENCEINTE

Tous les examens avec rayonnement ionisants sont à éviter :

1 - chez la femme enceinte,2 - dans la deuxième partie du cycleà moins d’une indication formelle.

La patiente, le clinicien, le radiologiste et le manipulateur doivent informer ou s'enquérir d'une.

Si une patiente est enceinte ou suspecte de l’être, le département d’imagerie .La non observance de cette règle doit être considérée comme une négligence. En cas de doute,contactez un radiologue qui vous suggèrera une autre investigation.

MINIMISER L'EXPOSITION

Les explorations radiologiques sont largement acceptées dans la pratique médicale, mais il n'existepas de dose d'irradiation connue dont le risque soit nul. Des cataractes, des mutations génétiques"spontanées", des pathologies malignes et des malformations fœtales peuvent être attribuées à uneirradiation.

Une façon importante de réduire l’exposition est d'éviter la répétition de la même explorationradiologique ; les médecins doivent toujours s'assurer que leur patient n'a pas eu récemment

Il faut particulièrement veiller à limiter l'exposition chez lesenfants, surtout s’ils présentent une pathologie chronique.

Cependant, le risque est très faible quand on le compare au pourcentage de mutations, de cancers etde malformations fœtales spontanées : quand un examen radiologique est cliniquement motivé, le

Le tableau n° 1 indique la dose délivrée par les différentes explorations radiologiques, le nombreéquivalent de radiographies thoraciques et la durée équivalente d'irradiation naturelle ambiante. Ladose effective, exprimée en milliSieverts, correspond à la dose d'irradiation uniforme au corps entierqui pourrait conduire au même risque génétique et cancérigène que les examens énumérés qui tous

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Tableau 1 : Doses délivrées par les explorations radiologiques

Examen Equivalent de doseefficace moyenne

(mSv)

Equivalent en clichésthoraciques

Durée équivalented'irradiation

naturelle

Irradiation naturelleannuelle

2,4 24 1 an

Radiographiethoracique

0,1 1 15 jours

Radiographie de la tête 0,15 1 15 jours

Radiographie del’abdomen

1,0 10 6 mois

UIV 3,5 35 18 mois

TOGD 3,8 38 18 mois

Lavement baryté 7,7 77 3 ans

Scan RX abdominal 2,6 26 1 an

Scan RX thoracique 4,8 48 2 ans

(Source ANSCEAR, 1988).

VOS RELATIONS AVEC LE SERVICE D'IMAGERIE

Une demande d’examen radiologique est analogue à celle d’une consultation cliniquespécialisée. Elle doit être rédigée de façon lisible et précise. Il faut clairement indiquer lecontexte clinique pour que le radiologiste comprenne le problème particulier pour lequel vousdemandez cet examen.

Si vous avez un doute concernant l'utilité d'une investigation radiologique, ou sur le typed'examen le plus approprié, le mieux est de téléphoner au radiologue, qui comme les autresconsultants, connaît mieux sa spécialité que ceux dont l'intérêt majeur se situe dans d'autresdomaines. Le choix du radiologue pour déterminer l'examen le plus approprié est d'autantplus important que celui-ci dépend étroitement de chaque centre, de la qualité des appareilset de l'expérience des opérateurs pour la recherche d'une pathologie donnée.

ECHOGRAPHIE

Cette technique sans danger, non irradiante, relativement peu coûteuse et largement disponible, estparticulièrement indiquée chez la femme enceinte, l'enfant et la femme en âge de procréation. Lefaisceau d'ultrasons ne pouvant traverser les os ni les gaz, l'échographie céphalique n'est possible quechez le nourrisson en transfontanellaire (ou en peropératoire), l'échographie pulmonaire est

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impossible et les gaz intestinaux sont très gênants à la partie moyenne de l'abdomen entre le bordinférieur du foie et le pelvis.

L’échographie endovaginale et endorectale améliore la fiabilité de l’exploration des organes génitaux

Le Doppler (pulsé et continu) qui permet de calculer la vitesse du sang circulant dans les vaisseaux,complète l'analyse morphologique de l'image vasculaire de l'échographie. Cette analyse fonctionnellepermet la détection, la localisation et la quantification des sténoses artérielles. Le Doppler couleuraméliore la fiabilité et la rapidité du Doppler traditionnel.

Pour une échographie abdominale, le patient doit être à jeun depuis au moins 6 heures. Pour uneéchographie pelvienne chez la femme ou pour une échographie vésicale, la vessie doit être pleine.Pour une échographie prostatique, la vessie doit être en semi-réplétion.

L'échographie endoscopique, pratiquée par des spécialistes, a une sensibilité supérieure aux autrestechniques d'imagerie dans les lésions de la voie biliaire principale et du pancréas ; elle estparticulièrement utile dans le bilan préopératoire des cancers de l'œsophage et du rectum.

SCANOGRAPHIE

Cette technique irradiante permet de réaliser des coupes axiales de 1 à 10 mm d'épaisseur. Larésolution en densité est très supérieure à celle de la radiologie standard : le scan RX peut détecterune faible différence de densité (par exemple, les calculs rénaux non détectés sur l'ASP , car radio-transparents, se révèlent souvent radio-opaques sur un scan RX sans injection de contraste).

Le scanner avec injection de produit de contraste comporte les risques inhérents à l'injection de cesproduits (cf chapitre produits de contraste).

Les nouveaux scanners RX dits spiralés ou hélicoïdaux permettent une acquisition en volume d'unerégion anatomique entière en une seule apnée. Ils évitent ainsi les artefacts respiratoires, permettentune opacification vasculaire optimale (en réduisant souvent, mais pas toujours, les doses et lesconcentrations de produit de contraste), rendent possibles les reconstructions planes dites 2D(coupes frontales et coronales), ou volumiques dites 3D et les techniques d'angioscanner quifournissent des images proches de l'artériographie en évitant un cathétérisme sélectif.

Pour les scan RX abdominaux, le patient doit souvent ingérer un produit de contraste une heureavant l'examen pour opacifier le grêle. Pour un scan RX pelvien, le patient doit souvent ingérer duproduit de contraste également 12 heures avant le début de l'examen afin d'opacifier non seulementle grêle, mais aussi le côlon. Le patient est à jeun pour les scan RX abdominaux et ceux où l'oninjecte un produit de contraste.

IRM

Cette technique non irradiante permet l'acquisition directe de coupes dans les trois plans de l'espace(axial, frontal et coronal). Son coût est certes environ 2,5 fois supérieur à celui du scan RX, mais

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demander un scan RX dont le résultat, positif ou négatif, conduira à la demande d’une IRM coûteencore plus cher.

Les contre-indications formelles de cet examen sont le(s) :

• stimulateurs cardiaques implantés, neurostimulateurs ;• clips neuro-chirurgicaux (posés depuis moins de 1 mois ou les anciens clips ferro-

magnétiques, datant de plus de 10 ans) ;corps étrangers métalliques intra-orbitaires ;valve de Starr-Edwards Pre 6000 (qui n'est plus utilisée depuis environ 20 ans) ;certaines prothèses cochléaires ;obésité majeure (du fait d'un anneau d'examen ne dépassant pas 60 cm de diamètre).

Les contre-indications relatives sont :

• l'agitation,• la claustrophobie (prémédication possible).

Il est inutile que le patient soit à jeun.

La sédation est généralement nécessaire chez l'enfant de moins de 8 ans.

Les prothèses métalliques, les ostéosynthèses générent des artefacts mais ne représentent pas descontre-indications.

De nouvelles techniques d'IRM (écho-planar) constituent une technique très rapide (acquisitioninférieure à une seconde/image) : elles diminuent les artefacts de mouvement et augmentent le débitmalade). Il existe très peu de machines de ce type disponibles en France. Si le coût de chaqueexamen d'IRM diminue dans l'avenir, cette technique d'exploration pourra remplacer le scan RX oul'arthrographie dans de nombreuses indications.

Une nouvelle technique, l'angio-IRM, permet une étude vasculaire.

ANGIOGRAPHIE (ARTERIOGRAPHIE, PHLEBOGRAPHIE)

Cette technique irradiante nécessite une ponction et souvent un cathétérisme vasculaire. Lescomplications sont rares (hémorragie, embolie, thrombose, infarctus, accidents liés au produit decontraste). Un bilan de coagulation est généralement demandé avant une artériographie. Le patient

IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

Ces gestes peuvent être effectués à des fins diagnostiques (biopsies...) ou thérapeutiques(chimionucléolyse, angioplastie, embolisation artérielle, drainage d'abcès...). Ils sont nombreux etintéressent tous les organes et bon nombre de leurs pathologies.

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SCINTIGRAPHIE

Cette technique irradiante utilise un agent radiopharmaceutique administré habituellement par voieintraveineuse.

L'examen scintigraphique est réalisé soit immédiatement après injection du traceur (explorationdynamique rénale) soit après un délai de quelques minutes à quelques heures (3 heures pour unescintigraphie osseuse), délai permettant la fixation du traceur.

La distribution du traceur radioactif peut être obtenue sous forme d'images planaires (statiques oucorps entier), d'une séquence d'images (dynamique) ou de coupes tomoscintigraphiques. Lesanomalies se présentent sous forme d'un déficit de fixation (zone froide) ou d'une hyperfixation(zone chaude).

Les radioisotopes utilisés ont une demi-vie courte (6 heures pour le technetium 99m). Leurélimination se fait préférentiellement par voie urinaire (hormis les traceurs hépato-biliaires).L'irradiation du patient est comparable à celle obtenue en radiologie standard.

Il n'y a pas de précaution particulière. Il n'est pas nécessaire pour le patient d'être à jeun avant unescintigraphie.

Il n'y a pas d'effet secondaire connu. En particulier, il n'a pas été décrit de réaction équivalente au

La scintigraphie est contre-indiquée de principe chez la femme enceinte. Elle ne pourra être réaliséeque si le bénéfice attendu justifie le risque encouru.

PRODUITS DE CONTRASTE

Produits de contraste iodés

Ils sont utilisés pour l'UIV, l'arthrographie, l'hystérosalpingographie, le lavement aux hydrosolubles,le scan RX abdomino-pelvien, céphalique, thoracique avec injection de contraste, et l'artériographie.Leur excrétion est urinaire. La fréquence des réactions sévères est de 1 à 2 /1000, le taux demortalité est de 0,9 /100 000. La pathogénie exacte (anaphylactique ou autre) est inconnue : iln'existe pas de manière fiable d'identifier les patients à haut risque.

Des recommandations pour l’emploi et le choix des différentes classes de produits de contraste iodéshydrosolubles ont été définies par l’ANDEM et la Société Française de Radiologie [Rev Im Med(1994) 6 : 183-184].

Le nombre limité d’informations pertinentes chez l’homme ne permet pas d’établir l’efficacité d’uneprémédication systématique destinée à prévenir les réactions anaphylactoïdes. Les populations àrisque justifiant une prémédication sélective ne sont pas correctement connues. Il n’y a pas d’accordunanime sur le type de prémédication à effectuer lorsqu’on décide d’en faire une.

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Dans l’état actuel des connaissances, le test à l’iode est déconseillé, car aucune étude n’a justifié sa

On peut minimiser les risques inhérents à l’utilisation d’un produit de contraste iodé par des mesuresadéquates (telles que le maintien d’une bonne hydratation). Ces mesures demeurent les mêmes quel

L’utilisation de produits de contraste iodés de basse osmolalité, ioniques et non ioniques, estconcevable chez les sujets ayant certains facteurs de risque : insuffisance cardiaque sévère,insuffisance rénale ou toute situation à risque de dégradation de la fonction rénale, et peut-êtreasthme et antécédent de réaction anaphylactoïde aux produits de contraste iodés.

L’utilisation systématique des produits de contraste iodés de basse osmolalité, ioniques et nonioniques, dans la population générale ne peut être recommandée.

Enfin, certains médicaments doivent être arrêtés avant toute injection de produit de contraste : lametformine (2 jours avant), l'interleukine 2 (2 semaines avant) ; en cas de déshydratation induite pardes diurétiques, une réhydratation est nécessaire.

Tout centre d'imagerie, en raison de l'injection intraveineuse de produits de contraste, disposelégalement du matériel de réanimation comme il possède les compétences pour traiter la survenuede réactions sévères à l'injection de produit de contraste.

Ils sont utilisés en intraveineux, exclusivement en IRM. Ils sont moins iatrogènes que les contrastesiodés, même en cas d'insuffisance rénale ; les réactions sont rares, exceptionnellement mortelles.

COUT

Le coût moyen approximatif en tarif conventionnel est inscrit en face de chaque examen d'imagerie ;il s'agit du coût pour la société, correspondant à la somme de ce que paient le patient et la SécuritéSociale. Les examens de radiologie conventionnelle et l'échographie sont cotés respectivement en nZ(1Z = 10,95 F ) et nK (1 K = 12,60 F); la part réglée par le patient est de 30 % , celle de la SécuritéSociale est de 70 % ; le coût indiqué sera de 100% (exemple : 250 F pour des radios de genoux,dont 75 F à la charge du patient et 175 F celle de la Sécurité Sociale ou 380 F pour uneéchographie abdominale dont 120 F à la charge du patient). La scintigraphie est cotée en Z, soncoût total varie de 800 à 3 000 F (scintigraphie osseuse : 1 200 F).

En revanche, le coût du scan RX et de l'IRM inclut d'une part un forfait technique, qui tient comptedu type et de l'ancienneté de l'appareillage et qui est exclusivement à la charge de la Sécurité Socialeet d'autre part la prestation médicale (Z 19 en scan RX et 3 CS en IRM, dont 30 % est à la chargedu patient et 70 % à celle de la Sécurité Sociale) : le coût indiqué sera la somme des deux. Exemple :900 F pour le coût moyen d'un scan RX, soit 210 F (Z 19 ) + 690 F (forfait technique), c'est-à-dire 65 F à la charge du patient et 835 F à celle de la Sécurité Sociale. est de 2 300 F, soit 450 F (3 CS) + 1850 F (forfait technique), c'est-à-dire 135 F à la charge dupatient et 2165 F à celle de la Sécurité Sociale.

Page 22: Indication Examen de Radiologie

Le coût moyen d'un produit de contraste classique hyperosmolaire est de 70 F/100 ml à l'hôpital et110 F/100 ml en pharmacie. Celui d'un produit de contraste non ionique est de 135 F/100 ml àl'hôpital et de 280 F/100 ml en pharmacie. La dose habituellement utilisée varie entre 1 et 2 ml/kg.

Le coût moyen du Gadolinium est de 180 F pour 10 ml à l'hôpital et de 330 F pour 10 ml enpharmacie. La dose habituellement utilisée est de 0,2 ml/kg.

Page 23: Indication Examen de Radiologie
Page 24: Indication Examen de Radiologie

RECOMMANDATIONS EN IMAGERIEGENERALE

Page 25: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

RADIOGRAPHIE STANDARD

Radiographie thoracique..................................................... 140 à 180 F

Situation Clinique Recommandation Commentaire

Bronchopneumopathiechronique obstructive,asthme (contrôle de)

Radio de thoraxPas recommandée enroutine

Seulement si les signes ou les symptômes se

Cardiopathie congénitale Radio de thoraxRecommandée

Analyse du cœur et des vaisseaux.

Cyanose Radio de thoraxRecommandée

Meilleur examen de débrouillage pourrechercher une pathologie cardiaque oupulmonaire.

Dépistage affectionpulmonaire : embauche,bilan de santé

Radio de thoraxPas recommandée

Non justifié en dehors d'un petit groupe depersonnes à haut risque comme certainsimmigrés sans cliché récent.

Dépistage affectionpulmonaire :préopératoire

Radio de thoraxPas recommandéeen routine

Exceptions avant chirurgie cardio-pulmonaire, chirurgie lourde, en cas desuspicion de néoplasie ou de tuberculose.Noter que de nombreux patients ayant unepathologie cardio-respiratoire possèdent un

Dans le cadre de la chirurgiecourante, en urgence, chez des patients deplus de 3 ans et de moins de 55 ans, enl'absence d'antécédent pathologiqueprécis, de facteur de risque, ou d'anomaliede l'examen clinique, il n'y a pas lieu defaire une radiographie thoracique (RMO,1993 - XX).

Douleurs isolées de la paroithoracique (contrairement àune douleur pleurale)

Radio de thoraxDifférée de 2 à6 semaines

Dyspnée aiguë Radio de thoraxRecommandée

Cliché en expiration parfois utile à larecherche d'un pneumothorax ou d'untrappage dans le cas d'un corps étranger.

Dyspnée chronique Radio de thoraxRecommandée

Page 26: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Fièvre avec signe d'atteinteparenchymateuse, altérationde l'état général, dysphonie,dysphagie, syndrome cavesupérieur

Radio de thoraxRecommandée

Hémoptysie Radio de thoraxRecommandée

Suivie d’une fibroscopie bronchique et d’unscan RX.

Infection de l'arbrerespiratoire supérieur

Radio de thoraxPas recommandée

Insuffisance cardiaque,valvulopathie

Radio de thoraxRecommandée

Taille du cœur, signes d'œdème pulmonaire.

Pathologie cardiaque,hypertension artérielle(surveillance d'une)

Radio de thoraxPas recommandée enroutine

Seulement si les signes ou les symptômes se

Radio de thoraxRecommandée

Pneumonie chez l'adulte(contrôle d’une)

Radio de thoraxRecommandée

Pour confirmer la disparition de l'opacité ; lecontrôle ne doit pas être réalisé avant10 jours, car la disparition des signes peutêtre lente.

Pneumothorax Radio de thoraxRecommandée

Parfois mieux vu sur le cliché en expiration.

Toux chronique Radio de thoraxRecommandée

Traumatisme thoraciquemineur

Gril costalPas recommandé enroutine

Une fracture costale ne modifie pas letraitement ; seul un cliché thoracique de faceest fait (cf chapitre sur les urgences).

Page 27: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Radiographie de la tête et de la face...................................170 à 310F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Algie dento-maxillaire Radio du crâneAvis spécialiséconseillé

Intérêt des clichés dentaires, du panoramiqueou du dentascanner.

Céphalées Radio du crânePas recommandée

Les radios de la tête, des sinus ou du rachiscervical sont rarement utiles en l'absence designes ou de symptômes focaux.

Corps étranger métalliqueintra-orbitaire ouintracrânien avant une IRM(recherche de)

Radio du crâneRecommandée

En cas d'antécédent de traumatisme oculaireou d'intervention neuro-chirurgicale.

Démence, épilepsie Radio du crânePas recommandée

Une radio de la tête n'est pas utile,contrairement au scan RX ou à l'IRM selonles cas.

Lithiase salivaire (recherchede)

Radio de la faceDifférée de 2 à6 semaines

Tableau clinique de gonflement post-prandiald'une glande sous-mandibulaire ouparotidienne. A compléter souvent par unesialographie. Ces deux explorations peuventêtre remplacées par le scan RX.

Oreille moyenne et interne(symptômes de) incluant lesvertiges

Radio du crânePas recommandée

Scan RX ou IRM demandé après avis

Sinusite Radio du crânePas recommandée enroutine

Un épaississement muqueux n'est passpécifique et peut survenir chez des patientsasymptomatiques ; les cas résistant autraitement nécessitent l'avis d'un ORL.

Traitement orthodontique(suivi d’un)

TéléradiographieRecommandée

En fin de traitement et 3 à 5 ans après la findu traitement.

Traitementorthodontique(surveillance d'un patientdevant éventuellementavoir un)

TéléradiographiePas recommandéeplus d'une fois paran

RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX.

Page 28: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Troubles de l'articulationtemporo-mandibulaire

Radio du crâneAvis spécialiséconseillé

Scan RX si traumatisme, lésionsdégénératives, ostéonécrose, pathologieinfectieuse ou inflammatoire. IRM pourl'étude de la dynamique discale.

Troubles visuels, del'oculomotricité, strabisme,nystagmus, mydriase

Radio du crânePas recommandée

Les clichés standard sont rarementpathologiques et les signes négatifs n'ontaucune valeur. Le scan RX ou l'IRM doiventêtre demandés d'emblée lorsque l'onsoupçonne une pathologie orbitaire,intracrânienne, ou cervicale.

Radiographie du rachis cervical .........................................438 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Céphalées Radio du rachiscervicalPas recommandée

Cervicalgie aiguë nontraumatique

Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines

La cervicalgie est généralement secondaire àdes anomalies discales ou ligamentairesindétectables sur les clichés standard.

Cervicalgie chroniquemécanique isolée

Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines

Les anomalies dégénératives commencentassez tôt chez l'adulte et il n'existe pas deparallélisme anatomo-clinique. L'examen serarecommandé en cas de signe neurologique, desuspicion de pathologie non dégénérative oude douleur rebelle.

Kinésithérapie cervicale(bilan avant)

Radio du rachiscervicalRecommandée

Névralgie cervico-brachiale Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines

Pathologie vertébro-basilaire, vertiges

Radio du rachiscervicalPas recommandée

La pathologie dégénérative est très fréquentechez les sujets d'âge mûr et il n'existe aucunefaçon de savoir si elle affecte les artères

Page 29: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Torticolis non traumatique Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines

Le torticolis est dû à une contracture : aucuneanomalie osseuse significative n'estgénéralement vue. Recommandé si letorticolis persiste.

Tumeur cervicale, fracturecervicale, infection ouarthrite inflammatoirecervicale (suspicion de)

Radio du rachiscervicalRecommandée

Radiographie du rachis thoracique ....................................300 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Dorsalgie mécanique sanstraumatisme

Radio du rachisthoraciqueDifférée de 2 à6 semaines

La pathologie dégénérative est très fréquentedès l'âge mûr. L'examen est rarement utile enl'absence de signe neurologique ou desuspicion de tumeur ou d'infection.

Dorsalgies sur terrainostéoporotique

Radio du rachisthoraciqueRecommandée

Efficace pour le diagnostic de tassementsvertébraux, pas pour la quantification de ladéminéralisation.

Tumeur dorsale, fracturedorsale, infection ouarthrite inflammatoiredorsale (suspicion de)

Radio du rachisthoraciqueRecommandée

Radiographie du rachis lombaire .......................................500 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Kinésithérapie lombaire(bilan avant)

Radio du rachislombairePas recommandée enroutine

Lombalgie aiguë nontraumatique

Radio du rachislombaireDifférée de 2 à6 semaines

La plupart des patients guérissent rapidementsous traitement médical ; les clichés montrentrarement des informations intéressantes enl’absence d’anomalie biologique.

Page 30: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Lombalgie chroniquecommune, sans suspicionclinique d'infection ou detumeur

Radio du rachislombairePas recommandée enroutine

Les modifications dégénératives sont trèsfréquentes et peu spécifiques dès l'âge mûr,sans parallélisme radioclinique.Exceptions : douleur persistante, progressiveou présence de signes neurologiques.Recherche de lyse isthmique chez le jeune oude tassement vertébral chez le sujet âgé.

Lombo-sciatique, cruralgiecommunes

Radio du rachislombaireDifférée de2 semaines

Ne pas différer si anomalie neurologique oubiologique. Cliché dorso-lombo-pelvienpostéro-antérieur et profil d'ensemblesuffisent en première intention.

Radio du rachislombaireRecommandée

Fiable pour le diagnostic de tassementsvertébraux, pas pour la quantification de ladéminéralisation.

Spina bifida occulta sanssymptôme ni signe clinique(suspicion de)

Radio du rachislombairePas recommandée

Environ 10 % de la population présente desanomalies lombo-sacrées mineures.

Tumeur lombaire, fracturelombaire, infection ouarthrite inflammatoirelombaire (suspicion de)

Radio du rachislombaireRecommandée

Radiographie du bassin et des hanches ..............................160 à 390 F

L'exploration combinée systématique du rachis lombaire et du bassin n'est pas justifiée : lesarticulations sacro-iliaques et coxo-fémorales sont visibles sur le cliché de rachis lombaire de face deDe Sèze et il faut une raison spécifique pour demander les deux examens en même temps.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Douleur mécanique dehanche

Radio du bassin et dehancheDifférée de 2 à6 semaines

Tumeur du bassin, fracturedu bassin, infection, arthriteinflammatoire du bassin outerrain particulier(corticothérapie) (suspicionde)

Radio du bassinRecommandée

Page 31: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Radiographie du coccyx ......................................................180 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Coccygodynie nontraumatique

Radio du coccyxDifférée de 2 à6 semaines

Traumatisme coccygien Radio du coccyxPas recommandée enroutine

Les constatations radiologiquesn'influenceront pas le traitement.

Radiographie des genoux ....................................................180 à 340 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Arthrographie, scan RX ouIRM (bilan avant)

Radio du genouRecommandée

Douleurs mécaniques desgenoux

Radio des genouxDifférée de 2 à6 semaines

En fonction de la douleur.

Lésion d’un ligament croisé Radio des genouxAvis spécialiséconseillé

Recherche de tiroir.

Maladie d’Osgood-Schlatter

Radio du genouPas recommandée enroutine

L'irrégularité apophysaire n'est pas spécifique,le meilleur signe radiologique estl'épaississement des parties molles ; les clichésne servent qu'à éliminer une autre pathologielocale.

Syndrome fémoro-patellaire

Radio des genouxRecommandée

Clichés comparatifs de face debout, profilstrict en flexion de 20 à 30° et incidenceaxiale à 30° - 45° de flexion, quadricepsdécontractés ; en l'absence de subluxationexterne de rotule, pratiquer la mêmeincidence axiale en rotation externe(RMO, 1994 - IV).

Tumeur du genou, fracturedu genou, infection dugenou, arthriteinflammatoire ourhumatisme cristallin dugenou (suspicion de)

Radio du genouRecommandée

Page 32: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Radiographie des chevilles et pieds ....................................170 à 250 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Douleur plantaire,aponévrosite plantaire

Radio de piedRecommandée

Cliché de profil en charge à la recherche detroubles statiques. Intérêt de l’échographie.

Goutte Radio de piedPas recommandée enroutine

Seulement si problème diagnostique

Hallux valgus Radio des piedsAvis spécialiséconseillé

Clichés demandés avant chirurgie

Tumeur de cheville et pied,fracture de cheville et pied,infection de cheville et pied,arthrite inflammatoire ourhumatisme cristallin decheville et pied (suspicionde)

Radio de cheville etde piedRecommandée

Radiographie du poignet .....................................................170 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Instabilité du carpe Radio du poignetAvis spécialiséconseillé

Syndrome du canal carpien Radio du poignetAvis spécialiséconseillé

Analyse des structures osseuses adjacentes enpréopératoire.

Tumeur du poignet,fracture du poignet,infection du poignet,arthrite inflammatoire ourhumatisme cristallin dupoignet (suspicion de)

Radio du poignetRecommandée

Radiographie de dépistage du squelette ............................. 1900 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Page 33: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Métastases osseuses(recherche de)

Radio de squelettePas recommandée

Scintigraphie recommandée en premièreintention. Clichés centrés sur les zones quifixent en scintigraphie seulement.

Myélome Radio de squeletteRecommandée

Radiographie du squelette axial. Lascintigraphie n’est pas recommandée (fauxnégatifs fréquents).

Radiographie de dépistage de l'ensemble des articulations.................... 2 200 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Pathologie articulaireinflammatoire

Radio de l’ensembledes articulationsPas recommandée enroutine

Centrer sur les articulations symptomatiques ;intérêt de la scintigraphie. Exception : dans lebilan initial effectué par un spécialiste.

Abdomen sans préparation (ASP) ......................................180 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Appendicite ASPPas recommandé

Sauf chez le jeune enfant.

Colique néphrétique ASPRecommandé

Constipation ASPPas recommandé

De nombreux adultes normaux sontconstipés, les signes radiologiques ne sont

ASPPas recommandé

Douleur abdominale nonspécifique, rétentiond'urine, cystite aiguë,hématémèse et méléna,suspicion d’ulcère

ASPPas recommandé

Pas d'information utile, sauf pour la cystiterécidivante ou résistant au traitement.

Masse abdominale palpable ASPPas recommandé enroutine

Indication d'échographie, suivie en cas dedoute d'un scan RX.

Pancréatite chronique ASPRecommandé

Recherche de calcifications.

Page 34: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Pathologie biliaire,anévrysme aortique,pancréatite aiguë

ASPPas recommandé

Indication d'échographie et/ou de scan RX.ASP utile si complication digestive ouproblème de diagnostic différentiel

Pyélonéphrite aiguë ASPRecommandé

Ainsi que l'échographie.

Reins : mesure de la taille ASPPas recommandé enroutine

L'échographie est l'examen le plus simple ;l’ASP avec tomographies est plus précis :intérêt dans le suivi.

Page 35: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

MAMMOGRAPHIE.................................................................... 250 à 500 F

La stratégie la plus performante associe l’examen clinique, la mammographie, parfois associée àl’échographie (sur décision du radiologue), éventuellement complétés par la ponction guidée.

Bien que la mammographie constitue la meilleure technique de détection précoce du cancer, elle n’apas une sensibilité de 100 % : une mammographie négative n’exclut pas le diagnostic de cancer.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Cancer du sein (signesévocateurs de)

MammographieRecommandée

Ecoulement mammaireunipore

MammographieRecommandée

Associée à la galactographie

Facteurs de risque decancer du sein :

- histologiques (lors d’uneintervention précédente)

- antécédents familiaux (aupremier degré) de cancerdu sein

MammographieRecommandée

Sont à haut risque les femmes :- avec deux antécédents proches au premierdegré dont l'un a un cancer du sein avant40 ans ;- avec trois antécédents proches quel que soitl'âge de survenue du cancer.

Débuter la première mammographie 5 à10 ans avant l'âge de survenue du premiercancer.

Gynécomastie bilatérale MammographiePas recommandée enroutine

Sauf si doute avec une adipomastie.

Mastodynie cyclique, sanssignes cliniques

MammographiePas recommandée

Nodule du sein chez unefemme de moins de 25 ans

MammographiePas recommandée enpremière intention

Indication d’échographie : le cancer est raredans ce groupe d’âge et la mammographiedifficile à interpréter car les seins sont denses.

Nodule mammaire palpable MammographieRecommandée

Rétraction du mamelonconnue de longue date

MammographiePas recommandée

Page 36: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Thérapeutique hormonalesubstitutive de laménopause (examensystématique avant oupendant une)

MammographieRecommandée

Sauf si la patiente suit un programme dedépistage de masse ou individuel.

Dépistage individuel de cancer du sein chez les femmes asymptomatiques sansfacteur de risque

Situation clinique Recommandation Commentaire

Dépistage individuel ducancer du sein après 69 ans

MammographiePas recommandée enroutine

Dépistage individuel ducancer du sein avant 50 ans

MammographiePas recommandée enroutine

Tous les 2 ans au maximum à partir de40 ans.

Dépistage individuel ducancer du sein entre 50 et69 ans

MammographieRecommandée

La réduction de la mortalité est prouvée. Lamammographie doit être réalisée tous les3 ans. Ne pas répéter une mammographiequi s'est révélée normale plus d'une foisl'an chez une patiente asymptomatiquemême si elle présente des facteurs desrisques de cancer du sein (RMO, 1993 -XXI).

Page 37: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

RADIOGRAPHIE DE CONTRASTE

Transit baryté de l’œsophage..............................................438 F

Il n'y a pas lieu, en dehors d'une contre-indication à l'endoscopie haute, ou d'une orientationclinique vers une sténose ou un diverticule œsophagien, d'effectuer en première intention untransit œso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute (RMO, 1993 - XII).

Situation clinique Recommandation Commentaire

Douleur thoracique, herniehiatale, reflux

Transit œsophagienPas recommandé

Le reflux et l'œsophagite sont au mieuxaffirmés par la clinique. Le transit baryté adonc peu d'intérêt.Le reflux et la hernie hiatale sont fréquents etpeuvent être présents alors que la douleurthoracique a une autre cause.Le reflux est intermittent, son absence sur lesclichés ne l'exclut pas. Une endoscopie estrecommandée si les symptômes de refluxrésistent au traitement (suspicion

Dysphagie Transit œsophagienRecommandési orientation cliniquevers une sténose ouun diverticuleœsophagienseulement

Distinguer la dysphagie vraie (avec blocagedes aliments à un niveau particulier) d'unvague inconfort indépendant de la déglutitionou de l'ingestion alimentaire.Pour les troubles de la motricité, indicationde la manométrie.

Hypertension portale Transit œsophagienPas recommandé

Indication de la fibroscopie œso-gastrique àla recherche de varices.

Transit baryté de l’estomac et du duodénum (TOGD)....................... 940 F

Il n'y a pas lieu, en dehors d'une contre-indication à l'endoscopie haute, ou d'une orientationclinique vers une sténose ou un diverticule œsophagien, d'effectuer en première intention untransit œso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute (RMO, 1993 - XII).

Page 38: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Situation clinique Recommandation Commentaire

Contrôle à distance aprèsintervention chirurgicale surle tractus gastro-intestinalsupérieur.

TOGDPas recommandé enroutine

L'endoscopie est plus sensible pour détecterune éventuelle anomalie.Le transit baryté peut être utile pour vérifierla vidange gastrique, l'anatomie et la motricité

Dyspepsie TOGDPas recommandé

Indication de fibroscopie en cas de doute surune lésion organique.

Pathologie pancréatique oubiliaire

TOGDPas recommandé

Indication d'échographie, et/ou d'endoscopieet/ou de scan RX.

Saignement gastro-intestinal

TOGDPas recommandé

Indication d'endoscopie.

Ulcère duodénal (contrôled’un)

TOGDPas recommandé

La cicatrisation de l'ulcère rend difficilel'appréciation de son activité : la surveillanceclinique est suffisante.

Ulcère gastrique (contrôled’un)

TOGDPas recommandé

Certains ulcères gastriques sont malins.Indication d'endoscopie avec biopsies.

Transit baryté de l’intestin grêle ........................................ 990 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Malabsorption, diarrhéechronique

Transit du grêlePas recommandé enroutine

Recommandé si l'endoscopie avec biopsieintestinale est normale ou douteuse.

Obstruction aiguë du grêle Transit du grêlePas recommandé

L'examen peut être dangereux.

Obstruction du grêlechronique ou récidivante

Transit du grêleRecommandé

Le transit baryté du grêle est l'examen dechoix. Intérêt de l'échographie et du scan RX.

Pathologie inflammatoiredu grêle comme la maladiede Crohn

Transit du grêleRecommandé

Intérêt de l'échographie et du scan RX

Saignement intestinalchronique ou récidivant

Transit du grêleRecommandé enseconde intention

Après fibroscopie gastrique et coloscopie.

Page 39: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

............................................................. 990 F

Le lavement baryté n'est pas recommandé avant une coloscopie ; il l'est par contre si elle estimpossible, incomplète ou contre-indiquée (volumineux anévrysme de l'aorte abdominale,insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère interdisant l'anesthésie). Le lavement à doublecontraste est utile seulement si le côlon est suffisamment préparé ; si ceci n'est pas possible, ilne doit pas être réalisé.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Colite inflammatoire outumeur suggérées par unedouleur abdominale, unerectorragie, des anomaliesrécentes du transit

Lavement barytéPas recommandé

Indication de la coloscopie.

Colite pseudo-membraneuse auxantibiotiques

Lavement barytéPas recommandé

Dépistage de tumeur ducôlon

Lavement barytéPas recommandé enroutine

Indication de coloscopie en premièreintention chez les sujets à haut risque ; lelavement baryté en double contraste seraréalisé si la coloscopie n'est pas réalisable oupas totale.

Diarrhée évoquant unegastro-entérite

Lavement barytéPas recommandé

Indication de la coproculture.

Diverticulite Opacification coliquePas recommandé enroutine

Préférer le scan RX pelvien avecopacification colique (aux hydrosolubles sisuspicion de perforation).

Méléna Lavement barytéPas recommandé

Indication de la coloscopie qui ne doit pasretarder l'intervention en cas d'hémorragiemassive.

Rectocolite hémorragique Lavement barytéPas recommandé

Indication d'endoscopie.

Page 40: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Radiographie des voies biliaires .................................... 480 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Colique hépatique,cholécystite, ictère

Opacification desvoies biliairesPas recommandée

Indication d'échographie.

Lithiase de la voie biliaireprincipale avantcholécystectomie souscœlioscopie (suspicion de)

CholangiographieintraveineuseAvis spécialiséconseillé

Préférer la cholangiographie peropératoire.

Urographie intraveineuse (UIV) ......................................... 700 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Cancer de la prostate UIVPas recommandée enroutine

Sauf si suspicion d'atteinte du haut appareil.

Cancer de vessie UIVRecommandée

Colique néphrétique UIVPas recommandée enroutine

ASP et échographie peuvent être réalisés.UIV en urgence dans colique néphrétiquesévère ou compliquée (résistant autraitement, fébrile) ou doute diagnostique.UIV à distance généralement recommandéeen fonction des résultats de l'ASP, del'échographie et du terrain.

Cystite récidivante ourésistant au traitement chezla jeune femme

UIVPas recommandée

Indication d’ASP, d'échographie rénale etvésicale ± couplée à une cystographie

Dysurie non prostatique UIVRecommandée

Avec clichés mictionnels.

Hématurie UIVRecommandée

Si l'UIV est normale , demander uneéchographie ± scan RX.Pas recommandé quand hématurietypiquement néphrologique (contexte,analyse d'urine) ou première cystitehématurique chez une femme.

Page 41: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Hypertension sansévidence de pathologieurinaire

UIVPas recommandée

L'UIV n'est pas sensible dans le diagnosticde sténose de l'artère rénale.Il n'y a pas lieu devant une HTA légère(140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou90 à 105 mmHg pour la diastolique) noncompliquée, en l'absence de signesd'orientation clinique ou biologique versune HTA secondaire, de faire en premièreintention des explorations radiologiques àvisée étiologique (RMO, 1993 - XV).

Hypertrophie bénignecompliquée de prostate

UIVRecommandée

Généralement en préopératoire.

Hypertrophie bénignenon compliquée deprostate

UIVPas recommandée

Préférer l'échographie, qui permet l'évaluationdu haut appareil urinaire et de la vidangevésicale. Est au mieux associée à ladébitmétrie urinaire.Pas d'UIV en première intention, en cas desymptôme d'hypertrophie bénigne noncompliquée, sans antécédent urologique(RMO, 1994 - XXI).

Infection urinaire chezl'homme

UIVRecommandée

Masse rénale UIVPas recommandée

Indication d'échographie ± scan RX.

Pyélonéphrite aiguë chez lafemme

UIVPas recommandée enroutine

Recommandée si l'échographie et la cliniquelaissent suspecter un obstacle, couplée à unscan RX en cas de pyélonéphrite compliquée.

Rétention d'urine UIVPas recommandée

Indication de l'échographie pour l'étude duhaut appareil et la recherche de la cause aprèstraitement de la rétention par cathétérisme ;UIV secondairement.

Uréthrographie rétrograde .................................................470 F

Situation Clinique Recommandation Commentaire

Dysurie UréthrographierétrogradePas recommandée enroutine

Sauf si l’UIV n’est pas contributive.

Page 42: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Pas recommandée enroutine

Saccoradiculographie ..............................................................876 F

Situation Clinique Recommandation Commentaire

Claudication radiculaire,canal lombaire étroit

SaccoradiculographieAvis spécialiséconseillé

Examen préopératoire.

Sciatique, cruralgiecommunes

SaccoradiculographieAvis spécialiséconseillé

Localisation préopératoire d'une hernie quandle scan RX et l'IRM ne sont pas contributifs(intérêt des clichés debout).

Arthrographie du genou......................................................876 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Corps étrangers intra-articulaires, chondromatose

Arthro de genouPas recommandéeisolément

Demander un arthroscanner (avis spécialisé

Lésion d’un ligament croisé Arthro de genouPas recommandée

L’IRM peut être indiquée en préopératoire

Lésion du cartilage fémoro-patellaire

Arthro de genouPas recommandéeisolément

A faire suivre par un arthroscanner (si lesclichés standard ne montrent pas depincement de l’interligne) : avis spécialisé

Arthro de genouRecommandée

Alternative à l'IRM qui n'est pas agressive,

Syndrome fémoro-patellaire Arthro de genouPas recommandée

Les clichés standard suffisent.

Tumeur synoviale, synovitevillonodulaire

Arthro de genouPas recommandée

Demander une IRM (avis spécialisé

Arthrographie d'épaule...........................................................657 F

Page 43: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Situation clinique Recommandation Commentaire

Corps étrangers intra-articulaires

Arthro d'épaulePas recommandéisolément

Demander un arthroscanner.

Instabilité d’épaule Arthro d'épaulePas recommandéeisolément

Demander un arthroscanner (si les clichésstandard sont normaux seulement) : avisspécialisé conseillé.

Rupture de la coiffe desrotateurs

Arthro d'épauleAvis spécialiséconseillé

L'arthrographie suivie d'arthroscanner estaussi efficace et un peu moins chère quel'IRM, mais plus agressive ; avis spécialisé

Arthrographie des articulaires vertébrales postérieures........................390 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Lombalgie chronique Arthro desarticulairespostérieuresAvis spécialiséconseillé

Lombalgie résistant au traitement et liée à unearthrose postérieure.

Lombo-sciatiquecommune

Arthro desarticulairespostérieuresPas recommandéeen premièreintention

RMO, 1993, XXI.

Hystérosalpingographie ......................................................610 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Hémorragie génitale HystéroPas recommandée enroutine

Seulement si l'échographie n'est pascontributive ou normale.

Induction de l'ovulation(bilan avant)

HystéroRecommandée

Fait partie du bilan étiologique qui doittoujours précéder la première induction.

Page 44: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Infection génitale haute(endométrite, salpingite)(suspicion de)

HystéroContre-indiquée

Stérilité HystéroRecommandé enseconde intention

Etude de la perméabilité tubaire (et recherchede malformation utérine).

Dacryocystographie............................................................. 650 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Larmoiement DacryocystographieAvis spécialiséconseillé

Recommandée

Sialographie ......................................................................... 420 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Lithiase salivaire SialographieDifférée de 2 à6 semaines

Précédée d’un cliché sans préparation.Devant un tableau clinique de gonflementpost-prandial d'une glande sous-mandibulaireou parotidienne. Peut être remplacée par unscan RX.

Pathologie infectieusesalivaire ou inflammatoire,syndrome de Gougerot-Sjögren

SialographieAvis spécialiséconseillé

La sialographie peut être utile.

Examens de contraste multiples

Situation clinique Recommandation Commentaire

Recherche de cancerprimitif à l'origine demétastases multiplesExemples : TOGD,lavement baryté, UIV...

Examens de contrastemultiplesPas recommandés

La découverte d’un cancer primitif digestif ouurinaire modifie très rarement le traitement.

Page 45: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Angiographie (artériographie, phlébographie) .........................3 500 F à 5 000 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Artériopathie des membresinférieurs

ArtériographieAvis spécialiséconseillé

La clinique et l'écho-Doppler posentl'indication. L’artériographie ne se justifiequ’en préopératoire ou pour un traitement

Hypertension artériellelégère non compliquée

Il n'y a pas lieu devant une HTA légère(140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou90 à 105 mmHg pour la diastolique) noncompliquée, en l'absence de signesd'orientation clinique ou biologique versune HTA secondaire, de faire en premièreintention une exploration à viséeétiologique (RMO, 1993 - XV).

L’écho-Doppler est réalisé en premièreintention. La phlébographie est indiquéequand l'écho-Doppler est douteux outechniquement impossible.

Page 46: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

ECHOGRAPHIE

Echographie abdominale.....................................................380 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Adénopathies abdominales(recherche d’)

Echo abdominalePas recommandée

Le scan RX est plus sensible.

Anévrysme de l'aorteabdominale

Echo abdominaleRecommandée

Utile pour le diagnostic et le suivi.En cas de suspicion de fissuration ou dedissection, le scan RX est préférable, mais nedoit pas différer une intervention urgente.

Appendicite aiguë Echo abdominalePas recommandée enroutine

Le diagnostic est essentiellement clinique ;l'appendicite peut être affirmée parl'échographie chez le sujet mince. Uneéchographie appendiculaire normale n'éliminepas le diagnostic d'appendicite. Elle peut êtreutile quand le diagnostic clinique est difficileou douteux et a un rôle dans le diagnostic desabcès appendiculaires. Egalement utilisée, depréférence par voie endovaginale, à larecherche de pathologie pelvienne dans lediagnostic différentiel.

Ascite Echo abdominaleRecommandée

Bilan hépatique (anomaliedu)

Echo abdominaleRecommandée

Exception : hépatites.

Cirrhose, hépatitechronique active :recherche systématique decarcinome hépatocellulaire(surveillance de)

Echo abdominaleRecommandée

Bon examen de dépistage, ne doit pas êtreréalisé plus de deux fois par an. Intérêt de

Colique hépatique, Echo abdominaleRecommandée

Diabète sans altération del’état général

Echo abdominalePas recommandée

Hernie inguinale noncompliquée

Echo abdominalePas recommandée

Page 47: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Hypertension portale Echo abdominaleAvis spécialiséconseillé

Echo-Doppler : perméabilité et direction duflux dans le système porte et la circulation

Ictère, cholestase Echo abdominaleRecommandée

Une échographie normale n'exclut pasformellement un obstacle sur les voiesbiliaires. Pas nécessaire dans les hépatitesquelle que soit leur cause, en particuliermédicamenteuse.

Masse abdominale Echo abdominaleRecommandée

Scan RX éventuellement en complément.

Métastases du foie(recherche systématique de)

Echo abdominaleRecommandée

Pancréatite chronique Echo abdominaleRecommandée

Alternative : scan RX.

Echographie pelvienne ........................................................380 à 504 F

L'échographie doit être réalisée par voie sus-pubienne et endovaginale et au mieux êtreaccompagnée d'un Doppler couleur.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Aménorrhée primaire Echo pelvienneRecommandée

Recherche de présence d’organes génitauxinternes, d’hématocolpos ± hématométrie etd’une éventuelle anomalie associée del’appareil urinaire.

Aménorrhée secondaire Echo pelvienneRecommandée

Recherche en particulier d'une grossesse.

Douleurs pelvienneschroniques

Echo pelvienneRecommandée

Recherche ou confirmation d’hydro oupyosalpinx, d’endométriose, de myome del'isthme ou enclavé dans le Douglas, defibrome nécrosé, de masse annexielle ou demalposition utérine.

Hémorragie génitale enpériode d’activité génitale

Echo pelvienneRecommandée

Sauf si pathologie du col. Pas systématique sicontraceptifs oraux et en périménopause.

Hémorragie génitale post- Echo pelvienneRecommandée

Qu’il y ait ou non traitement hormonalsubstitutif.

Page 48: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Induction de l’ovulation Echo pelvienneRecommandée

Monitorage à chaque induction pour réduireles risques d'hyperstimulation et de grossessemultiple.

Leucorrhée isolée Echo pelviennePas recommandée

Indication de prélèvements.

Masse pelvienne Echo pelvienneRecommandée

Diagnostic topographique et de nature(solide, liquide). Intérêt du Doppler.Caractérisation dans certains cas.

Echo pelvienneRecommandée enseconde intention

Recherche de malformation utérine,d'anomalie tubaire, d’endométriose, étude desovaires et de l'ovulation.

Echographie obstétricale.....................................................200 à 504 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Grossesse (diagnostic de) Echo obstétricalePas recommandée

Le test de grossesse est le plus approprié.

Grossesse avec antécédentsparticuliers : grossesseextra-utérine, chirurgietubaire, infectionsanciennes, fausses couchesà répétition

Echo obstétricaleRecommandée

Echographie avant la 11ème semaine, répétéesi besoin.

Grossesse avec contextematernel : diabète, HTA,grand tabagisme,alcoolisme, HIV +

Echo obstétricaleAvis spécialiséconseillé

Recherche d'anomalie de croissance, demalformations. Intérêt des Dopplers.

Grossesse avec date desdernières règles imprécise,procréation médicalementassistée (PMA), stérilet

Echo obstétricaleRecommandée

Echographie avant la 11ème semaine,permettant la datation, le nombre d'embryonset la topographie du sac.

Grossesse extra-utérine(suspicion de), douleurspelviennes aiguës,métrorragies

Echo obstétricaleRecommandée

Echographie avant la 11ème semaine, répétéesi besoin et dosage plasmatique quantitatifd’HCG.

Page 49: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Grossesse normale(surveillance d’une)

Echo obstétricaleRecommandée

Pas plus de 3 échographies (RMO, 1993 -X) dont les dates optimales sontrespectivement 11-12ème SA, 19-22ème

.

Hémorragie génitale du 1ertrimestre survenant sur unegrossesse intra-utérineconnue

Echo obstétricaleRecommandée

Recherche, en urgence :- d'un décollement trophoblastique,- d'une menace d'avortement,- de la lyse d'un jumeau,- d'une GEU associée (plus fréquente siPMA),- d’une môle (couplée à l’HCG).

Hémorragie génitale du3ème trimestre

Echo obstétricaleRecommandée

Hospitalisation en urgence si placenta præviaou hématome rétroplacentaire.

Insuffisance de hauteurutérine

Echo obstétricaleRecommandée

Avis spécialisé conseillé si hypotrophie et/oualtération des Dopplers.

Perte de liquide amniotiqueau 3ème trimestre

Echo obstétricaleAvis spécialiséconseillé

Hospitalisation en urgence.

Echographie urinaire ..........................................................380 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Cancer de la prostate Echo urinairePas recommandée enroutineEcho endorectaleRecommandée

Echographie par voie endorectale avec ousans biopsie après examen clinique et dosagedu PSA.

Colique néphrétique Echo urinaireRecommandée

L'écho-doppler est performant dans lediagnostic d'obstruction. L'absence dedilatation n'exclut pas un obstacle au début.Cf UIV.

Cystite Echo urinairePas recommandée enroutine

A demander avec l'ASP pour les infectionsrécidivantes ou résistant au traitement.

Echo urinairePas recommandée enroutine

L’UIV est l’examen de choix. L'échographie,ou mieux couplée au Doppler, doit êtredemandée si l'UIV est normale.

Hypertrophie prostatique Echo urinaireRecommandée

Pour apprécier le haut appareil urinaire et lavessie avant et après miction.

Page 50: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Insuffisance rénale Echo urinaireRecommandée

Mais une échographie normale n'exclut pasformellement un obstacle.Taille des reins et anomalies diffuses duparenchyme ; écho-doppler utile

Masse rénale Echo urinaireRecommandée

Intérêt diagnostique : diagnostic entre kysteet tumeur solide ; le scan RX est recommandépour le bilan préopératoire et pour les masseskystiques complexes, ou douteuses enéchographie.

Pyélonéphrite aiguë simple Echo urinaireRecommandée

Ainsi que l'ASP.

Pyélonéphrite sévère,compliquée ou récidivante,abcès rénal

Echo urinairePas recommandée enroutine

Le scan RX est plus performant.

Echographie testiculaire...................................................... 250 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Douleur scrotale et/oususpicion de masse scrotale

Echo testiculaireRecommandée

Torsion testiculaire Echo testiculairePas recommandée enroutine

Avis chirurgical urgent. La torsion est undiagnostic clinique ; le doppler peut êtreutilisé en cas de doute.

Echographie thyroïdienne ...................................................250F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Goitre Echo thyroïdiennePas recommandée enroutine

Exception : contrôle de la taille soustraitement ou en cas de nodule froid.

Hyperparathyroïdie Echo thyroïdienneAvis spécialiséconseillé

Avec la scintigraphie et/ou le scan RX enseconde intention.Localisation préopératoiredes adénomes parathyroïdiens.

Echo thyroïdienne

Page 51: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Nodule thyroïdien Echo thyroïdienneRecommandée

Distinction entre kyste et tumeur solide ;intérêt de la scintigraphie pour apprécier lecaractère fonctionnel ou non (chaud ou froid)d’un nodule solide.

Echographie des glandes salivaires.....................................250 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Tumeur des glandessalivaires

Echo des glandessalivairesRecommandée

Eventuellement compléter par une IRM dansle bilan d'extension en profondeur ou vers lesstructures vasculo-nerveuses adjacentes.

Echographie des parties molles........................................... 250 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Rupture tendineuse,hématome intramusculaire,tuméfaction des partiesmolles

Echo des partiesmollesRecommandée

IRM réservée aux problèmes non résolus par

Tendinite Echo des partiesmollesPas recommandée enroutine

Seulement si des précisions morphologiquesmodifient le traitement. IRM réservée auxproblèmes non résolus par l'échographie.

Echographie mammaire ..............................................................250 F

Le radiologue peut décider si l'échographie est appropriée pour résoudre un problème clinique.L'échographie n'est pas un examen de dépistage fiable quel que soit l'âge.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Dépistage de cancer dusein

Echo mammairePas recommandée

Pas d'échographie systématique enl'absence de symptômes ou de signescliniques, d'antécédents et d'anomaliemammographique (RMO, 1993 - XXII).

Nodule du sein chez unefemme de moins de 25 ans

Echo mammaireRecommandée

La mammographie est difficile à interpréter àcet âge où les seins sont denses et le cancerest rare dans ce groupe d’âge.

Page 52: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Nodule du sein chez unefemme de plus de 25 ans

Echo mammairePas recommandée enroutine

Après la mammographie, sur décision duradiologue.

Echographie vasculaire (Echo-Doppler).............................500 F

Ce type d'échographie spécialisée demande un équipement et une expérience particuliers.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Accident ischémiquetransitoire dans le territoirecarotidien

Echo-Doppler desTSARecommandé

Dans de brefs délais.

Artériopathie d'un membre: claudication, ischémiecritique

Echo-Doppler desartères des membresinférieursRecommandé

Diagnostic des lésions sténosantes et des

Hypertension artériellelégère non compliquée

Echo-Doppler rénal Il n'y a pas lieu devant une HTA légère(140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou90 à 105 mmHg pour la diastolique) noncompliquée, en l'absence de signesd'orientation clinique ou biologique versune HTA secondaire, de faire en premièreintention une exploration échographique àvisée étiologique (RMO, 1993 - XV).

Impuissance Echo-DopplerPas recommandé enroutine

Les origines vasculaires sont rares : avisspécialisé.

Insuffisance vertébro-basilaire

Echo-Doppler desTSAPas recommandé enroutine

Implication thérapeutique limitée en dehorsd'un vol vertébro-sous-clavier.

Echo-DopplerveineuxRecommandé

Moins sensible pour les thrombus des veinesjambières. Remplace progressivement laphlébographie des membres inférieursréservée aux cas où l'échographie estdouteuse ou techniquement impossible.

Souffle asymptomatique Echo-Doppler desTSARecommandé

Page 53: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Ulcères de jambe, troublestrophiques des membresinférieurs

Echo-Doppler artérielet veineux desmembres inférieursRecommandé

Faire Doppler artériel et veineux.

Varices Echo-DopplerveineuxAvis spécialiséconseillé

Bilan anatomique pré-thérapeutique.

Page 54: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

SCANOGRAPHIE ..............................................................900 F* ± 70 à 300 F

Un scan RX de l'abdomen ou du pelvis ne doit pas être réalisé en règle chez la femme enceinte.

Le radiologue doit connaître les possibilités de diminuer les doses et de minimiser l'irradiation ducristallin, particulièrement chez les patients nécessitant des scan RX répétés.Quand cela est possible, toujours penser à une alternative non irradiante, comme l'échographie oul'IRM.

En dépit de l'irradiation, le scan RX constitue le meilleur examen pour de nombreuses situationscliniques abdominales, thoraciques, cérébrales ou rachidiennes. Il constitue la méthode la plus simplepour faire le bilan de la majorité des pathologies malignes, y compris le lymphome, et pour contrôlerla réponse à la chimiothérapie. En préopératoire, il fournit une information fiable sur les massescomplexes et les indications sont larges pour les complications postopératoires. Il a également unrôle très important dans les traumatismes. Il constitue enfin un outil fiable pour guider les drainageset les biopsies.

Scan RX céphalique ............................................................ 900 F ± 70 à 300 F

L’IRM a remplacé le scan RX dans de nombreuses indications. Cependant, en cas de contre-indication à l’IRM (cf introduction), le scan RX remplace l’IRM ; il en est de même si l’IRMn’est pas disponible, particulièrement dans le contexte de l'urgence.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Céphalées aiguës brutales Scan RX céphaliqueRecommandé

Recherche d'hémorragie méningée,d'hydrocéphalie aiguë ou de masse

Un scan RX normal n'exclut pas le diagnosticd'hémorragie méningée.

* Incluant le forfait technique de 690 F en moyenne.

Page 55: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Céphalées chroniques :

- anorganiques etfonctionnelles (migraines,algies vasculaires de laface)

- organiques : de débutprécis, progressive,nocturne avec signesneurologiques

- âge mûr, fièvre,épaississement du trajetdes artères temporales

Scan RX céphaliquePas recommandé

Scan RX céphaliquePas recommandé

Scan RX céphaliquePas recommandé

Indication d'IRM à la recherche de lésionexpansive intra-crânienne. Intérêt du fondd'œil (œdème papillaire).

Maladie de Horton (VS augmentée, biopsie

Scan RX céphalique cf chapitre Urgence.

Démence Scan RX céphaliqueRecommandé

Un seul scan RX à la phase initiale pouréliminer une cause organique : hydrocéphalie,masse, hématome sous-dural chronique...IRM recommandée si diagnosticd'hydrocéphalie à pression normale douteuxau scan RX.

Epilepsie : première crise Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine

Indication d' IRM après l' EEG.Imagerie plus rentable en cas d'épilepsiefocale.IRM ou scan RX recommandé -en urgence-si fièvre, déficit neurologique, coma, traumaou HIV+.

Epilepsie connue (contrôled’une)

Scan RX céphaliquePas recommandé

Pas d’imagerie sauf modification de lasymptomatologie, résistance au traitement :indication d' IRM.

Hémiparésie, hémiplégie :

- brutale : AVC, AIT

- progressive

Scan RX céphaliqueRecommandé

Scan RX céphaliquePas recommandé

- assure un diagnostic étiologique : infarctus,hémorragie, tumeur...- élimine un hématome qui contre-indique lesanticoagulants.

Indication d'IRM à la recherche d'une masse.

Page 56: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Infection cérébrale Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine

IRM plus sensible ; scan RX si urgence etIRM impossible.L'imagerie ne doit pas retarder le traitement.

NeuroSIDA Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine

IRM plus sensible; scan RX si urgence etIRM impossible ; dans ce cas, pas d'IRM si lescan RX résout le problème.L'imagerie ne doit pas retarder le traitement.

Perte de connaissance brève Scan RX céphaliquePas recommandé

Faire d'abord un ECG ou un EEG selon lescas ; cf paragraphe sur l'épilepsie.

Sclérose en plaques Scan RX céphalique Beaucoup moins sensible que l'IRM.

Syndrome parkinsonien Scan RX céphaliquePas recommandé

Exception : forme atypique ou résistant autraitement : recherche d'une encéphalopathieanoxique, d'un accident vasculaire cérébral oud'une tumeur.

Tumeur cérébrale primitiveou secondaire,hydrocéphalie (recherchede)

Scan RX céphaliquePas recommandé

Indication d'IRM.

Vertiges, troubles del'équilibre

Scan RX céphaliquePas recommandé

L'IRM peut être demandée par un spécialisteaprès un examen clinique, neurologique etvestibulaire, à la recherche d'une sclérose enplaques ou d'un neurinome de l'acoustique,d'une pathologie vasculaire...

Scan RX ORL......................................................................900 F ± 70 à 300 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Acouphènes isolées Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après otoscopie suivieéventuellement d'une IRM - angio-IRM, d'unécho-Doppler ou d'un scan RX des rochers.

Anosmie Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après endoscopie nasale.Scan RX des lames criblées de l'éthmoïde, àla recherche d'une étiologie malformative outumorale ; demander une IRM en cas detumeur.

Page 57: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Diminution de l’acuitéauditive

Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après otoscopie, audiométrie ±potentiels évoqués auditifs- demander un scan RX pour l'oreillemoyenne (infection, cholestéatome, lésiontraumatique)- demander une IRM pour le neurinome del'acoustique (ou méningiome ou pathologieinfectieuse ou inflammtatoire).

Dysphonie Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après laryngoscopie.

Epistaxis Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après endoscopie des fosses nasalesmontrant une tumeur (exceptionnelle).

Lithiase salivaire Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Plus sensible que les clichés standard.

Otalgie chronique Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Scan RX préopératoire de l'oreille moyenneen cas d'infection chronique récidivante.

Otosclérose (suspicion d') Scan RX ORLPas recommandé enroutine

Exception : en cas de doute diagnostique,après échec chirurgical ou exceptionnelleforme endocochléaire (RMO, 1994 -XV).

Sinusite :

- aiguë

- chronique

Scan RX ORLPas recommandé

Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Après examen des fosses nasales.

Scan RX stomatologique ..................................................... 900 F

Dentascanner non remboursé par la Sécurité Sociale.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Dents incluses Scan RXstomatologiquePas recommandé

RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX.

Page 58: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Scan RX neuro-ophtalmologique ........................................900 F ± 70 à 300 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Baisse bilatérale de l’acuitévisuelle

Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé

Examens ophtalmologiques complémentaires; atteinte des voies visuelles intracrâniennes :IRM.

Baisse unilatérale del’acuité visuelle : pathologiede l'œil ou de la conduction(nerf optique)

Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé

Pathologie oculaire (milieux transparents,rétine) : examen ophtalmoscopique (FO),échographie orbitaire. Pathologie du nerfoptique ou des voies visuelles : scan RXet/ou IRM selon les cas. Neuropathie optiqueà FO normal (suspicion de SEP) : IRM.

Corps étranger intra-oculaire, intra-orbitaire oucéphalique méconnu(recherche de)

Scan RX neuro-ophtalmologiqueRecommandé

Examen à pratiquer avant l'IRM si un douteexiste sur la radiographie standard (corpsétranger ou fil métallique inframillimétrique).

Diplopie et troublesoculomoteurs

Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé

IRM si atteinte intracrâneinne présumée ;scan RX ou IRM ± échographie si suspiciond’atteinte orbitaire.

Orbitopathie (maladie del'orbite)

Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé

Avec ou sans exophtalmie, avec ou sansdiplopie : étiologie inflammatoire(dysthyroïdie) et infectieuse (uvéite),tumorale, vasculaire et malformative ; danstous les cas : scan RX pour le contenant(orbite osseuse et sinus adjacent) et IRMcéphalique pour le contenu normal oupathologique (œil, nerf optique, muscles...).

Scan RX thoracique.............................................................900 F ± 70 à 300 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Asthme Scan RX thoraciquePas recommandé enroutine

Bronchorrhée chronique Scan RX thoraciqueRecommandé

Recherche de bronchectasie.

Page 59: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Cancer œsophagien etbronchique (biland’extension du)

Scan RX thoraciqueRecommandé

Associé à l'échoendoscopie pour le cancer

Dissection aiguë de l’aorte Scan RX thoraciqueRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl'échographie transœsophagienne, à l'IRM ouà l'artériographie, en fonction des conditionslocales.

Dissection chronique,anévrysme

Scan RX thoraciqueRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl’IRM ou à l'angiographie en préopératoire.

Dyspnée chronique Scan RX thoraciqueRecommandé

Evaluation d'une atteinte interstitielle oud'une lésion médiastinale.

Embolie pulmonaire Scan RX thoraciqueRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Lascintigraphie (ventilation-perfusion) etl'angiographie sont des alternatives possibles,en fonction des conditions locales.

Emphysème Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé

Intérêt des épreuves fonctionnellesrespiratoires pour le bilan d'extension, intérêtdu scan RX dans l'emphysème bulleux.

Scan RX thoraciqueRecommandé

Recherche de tumeur, de bronchectasie ou detuberculose.

Métastases pulmonaires(recherche systématique de)

Scan RX thoraciqueRecommandé

Pathologie interstitiellepulmonaire, bronchectasies,nodule pulmonaire solitaire

Scan RX thoraciqueRecommandé

Examen de choix.

Péricardite constrictive Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé

Scan RX spiralé seulement ; alternative àl'IRM ; complément de l'écho-Doppler quiapprécie le retentissement fonctionnel.

Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé

Recommandé dans les exsudats.

Pneumonie Scan RX thoraciquePas recommandé

Exception: pas de régression de l'opacitéaprès traitement ou suspicion d'abcès.

Pneumothorax Scan RX thoraciquePas recommandé

Exception : diagnostic différentiel avec unebulle ; étiologie des pneumothorax

Page 60: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Syndrome cave supérieur Scan RX thoraciqueRecommandé

Diagnostic étiologique

Toux chronique inexpliquée Scan RX thoraciqueRecommandé

Si les épreuves fonctionnelles respiratoiressont normales ; recherche de tumeur ou debronchectasies.

Scan RX abdominal.............................................................900 F ± 70 à 300 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Abcès abdominal Scan RX abdominalRecommandé

Examen de choix particulièrement enpostopératoire et quand l'échographie estgênée par les gaz digestifs.

pyélonéphrite sévèrerécidivante ou compliquée

Scan RX abdominalRecommandé

Couplé à l'UIV, plus performant que

Adénopathies abdominales Scan RX abdominalRecommandé

Pas d'échographie préalable.

Anévrysme de l'aorteabdominale

Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Exception : bilan préopératoire (intérêt duscan RX spiralé, alternative à l'IRM) ; enurgence: suspicion de fissuration ou dedissection, mais ne doit pas retarderl'intervention.

Cancer digestif (biland’extension d’un)

Scan RX abdominalRecommandé

Eventuellement associé à l'écho-endoscopiepréopératoire en fonction du type de cancer.

Cancer vésical et de laprostate (bilan d'extensiondu)

Scan RX abdominalRecommandé

Recherche d'adénopathie. Recommandé pourle cancer de prostate s'il existe une fortesuspicion clinique (TR) et biologique (PSA)d'adénopathies.

Cirrhose, hépatitechronique active, recherchesystématique de carcinomehépatocellulaire(surveillance de)

Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Echographie abdominale de premièreintention. Avis spécialisé conseillé.

Crohn (maladie de) Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Recherche d'abcès.

Page 61: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Diverticulite Scan RX pelvienRecommandé

Avec opacification colique (auxhydrosolubles en urgence si risque deperforation).

Ictère Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Après l'échographie seulement.

Masse abdominale Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

En complément de l'échographie.

Masse rénale solide, massecomplexe ou douteuse enéchographie

Scan RX abdominalRecommandé

Bilan d'extension du cancer du rein,distinction entre kyste et cancer nécrosé,entre angiomyolipome et autres tumeurs.

Métastases du foie(recherche de)

Scan RX abdominalRecommandé

Si l'échographie est peu contributive: obésité,exploration purement intercostale....

Obstacle urinaire (étiologied'un)

Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Seulement si non élucidée par l'échographieet l'UIV. Avis spécialisé conseillé.

Pancréatite aiguë Scan RX abdominalRecommandé

Bilan anatomique et contrôle des collections ;intérêt pronostique.

Pancréatite chronique Scan RX abdominalRecommandé

Alternative : échographie.

Pyélonéphrite aiguë simple Scan RX abdominalPas recommandé

Tumeur abdominale :approche diagnostique etbilan d'extention

Scan RX abdominalRecommandé

Complémentaire de l'échographie.

Tumeur surrénale primitiveou secondaire (recherchede)

Scan RX abdominalRecommandé

Préférer le scan RX pour le diagnostic demasse (hyperaldostéronisme, Cushing,phéochromocytome sécrétant) et l'IRM pourle diagnostic étiologique (masse non

Page 62: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Scan RX pelvien...................................................................900 F ± 70 à 300 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Cancer de l'ovaire : bilanpréopératoire

Scan RX abdomino-pelvienRecommandé

Cancer du col, cancer del'endomètre : bilanpréopératoire

Scan RX pelvienRecommandé

Alternative : IRM. Intérêt de l'uroscannerpour visualiser les uretères dans le cancer ducol.

Cancer du testicule : bilanpréopératoire

Scan RX abdomino-pelvienRecommandé

Examen de choix pour l'extensionganglionnaire.

Cancers pelviens traités(suivi des)

Scan RX abdomino-pelvienRecommandé

Dès l’apparition de signes cliniques

Infection génitale haute(endométrite, salpingite)

Scan RX pelvienPas recommandé enroutine

En l’absence de diagnostic définitif à

Masse pelvienne :diagnostic

Scan RX pelvienPas recommandé enroutine

Précise les données de l’échographie :caractérisation et extension.

Scan RX rachidien............................................................... 900 F ± 70 à 300 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Lombo-sciatique oucruralgie commune,névralgie cervico-brachiale(cliniquement d'originediscale)

Scan RX rachidienDifféré de 4 à8 semaines

Exception : scan RX d'emblée devant unesciatique paralysante ou un syndrome dela queue de cheval (cf chapitre Urgence)ou au moindre doute de radiculalgiesymptomatique (RMO, 1993 -XXI).

Métastases vertébrales Scan RX rachidienPas recommandé enroutine

Seulement pour évaluer dans un but pré-thérapeutique une métastase vertébrale déjàdiagnostiquée sur le standard, la scintigraphieou l'IRM.Pas recommandé comme examen dedépistage (indication de la scintigraphie).

Page 63: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Rachialgies communeschroniques

Arthrose rachidienne(surveillance d'une)

Lombalgie, cervicalgieaiguë, lumbago d'effort

Scan RX rachidienPas recommandé

Scan RX rachidienPas recommandé

Scan RX rachidienPas recommandé

Pas de conséquence thérapeutique.Exceptions : signes cliniques, biologiquesou radiologiques standard évoquant unecomplication ou une algie symptomatiquefaisant craindre une pathologieinfectieuse, inflammatoire, tumorale ouextra-rachidienne (RMO, 1993 - III)Idem

Idem

Sacro-iliite infectieuse ouinflammatoire (suspicionde)

Scan RX rachidienRecommandé

Seulement si les clichés standard sontnormaux ou douteux.

Spondylodiscite Scan RX rachidienPas recommandé

Indication de l'IRM.

Tassement vertébral Scan RX rachidienPas recommandé enroutine

La radio standard peut suffire. En cas dedoute avec un tassement malin, l'IRM est plusefficace que le scan RX qui reste indiquélorsque l'IRM est insuffisante.

Vertiges Scan RX rachidienPas recommandé

Scan RX des membres.........................................................900 F ± 70 à 300 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Douleur de hanche à radionormale

Scan RX de hanchePas recommandé

Indication d'IRM si clichés standard noncontributifs.

Fracture des membresinvisible sur les clichésstandard (recherche de)

Scan RX de membresRecommandé

Si les clichés simples, au besoin refaits aprèsmise en charge de 15 jours, ne suffisent pas.

Ostéome ostéoïde Scan RX de membresAvis spécialiséconseillé

Recommandé en préopératoire ; intérêt de lascintigraphie pour centrer les coupesscanographiques si les clichés standard sontnormaux.

Page 64: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Ostéomyélite Scan RX de membresAvis spécialiséconseillé

Recherche de séquestre (rôle dans l'indication

Moins efficace que l'IRM ou la scintigraphiepour le diagnostic précoce.

Syndrome du canal carpien Scan RX de poignetPas recommandé enroutine

Diagnostic clinique et/ou EMG.

Page 65: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

IRM................................................................................ 2 300 F* ± 180 à 660 F

L’IRM est maintenant utilisable dans de très nombreuses situations cliniques. Les domainesprivilégiés restent le système nerveux central, l’ostéo-articulaire, l’oncologie, le système cardio-

Son importance croît dans d’autres spécialités comprenant l’ophtalmologie, l’endocrinologie et

Des progrès ont été faits récemment dans l’imagerie fonctionnelle du cerveau, l’imagerie mammaire,les applications pour la radiologie interventionnelle ainsi que la possibilité d’avoir des images en

Situation clinique Recommandation Commentaire

Epilepsie, signes delocalisation cérébrale

IRM céphaliqueRecommandée

L’IRM est plus sensible que le scan RXnotamment pour les lésions démyélinisantes(SEP), la pathologie de la fosse postérieure,la pathologie infectieuse.

IRM rachidienne

Situation clinique Recommandation Commentaire

Compression médullaire IRM rachidienneRecommandée

Elle doit être le premier examen après lesclichés standard.

Métastase vertébrale IRM rachidienneAvis spécialiséconseillé

Sciatique, cruralgie,névralgie cervico-brachialecommunes

IRM rachidiennePas recommandée enroutine

Sauf si sciatique, cruralgie, névralgie cervico-brachiale rebelles au traitement médical, nonélucidées par le scan RX.

Spondylodiscite IRM rachidienneRecommandée

Seulement si les clichés standard sontnormaux ou s’il existe des signes decompression médullaire ou radiculaire.

* Incluant le forfait technique de 1 850 F en moyenne.

Page 66: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Tassement vertébral IRM rachidiennePas recommandée enroutine

Le standard peut suffire au diagnostic, l'IRMpeut être recommandée en cas de suspicionde pathologie maligne, mais à distance de

IRM ostéo-articulaire

Situation clinique Recommandation Commentaire

Douleur non étiquetée de lahanche

IRM des hanchesRecommandée

A la recherche notamment d’uneostéonécrose ou d’une algodystrophie nonvisible initialement sur les clichés simples.

IRM du genouRecommandée

Alternative à l'arthrographie qui est plusagressive mais moins coûteuse.

Lésion tendineuse etligamentaire (genou,cheville, coiffe desrotateurs)

IRM ostéo-articulaireAvis spécialiséconseillé

En pré-thérapeutique quand la clinique et/oul'échographie ne résolvent pas le problème.

Récidive postopératoire IRM du rachislombaireRecommandée

A partir d'un an après l'intervention, l'IRMdifférencie la fibrose d'une récidive de hernie.

Tumeur osseuse maligne IRM ostéo-articulaireAvis spécialiséconseillé

Elle doit avoir lieu avant toute biopsie.

IRM du pelvis

Situation clinique Recommandation Commentaire

Cancers du col ou du corpsutérin (bilan d’extensiondes)

IRM du pelvisRecommandée

Alternative au scan RX.

Endométriose IRM du pelvisRecommandée

Avec l’échographie

Pathologie de l’endomètre IRM du pelvisPas recommandée enroutine

Seulement si l’échographie n’est pascontributive et l’hystérographie impossible.

Page 67: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Pathologie gynécologiqueou malformation fœtalechez une femme enceinte

IRM du pelvisRecommandée

En complément de l’échographie,particulièrement si celle-ci est noncontributive

Page 68: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

SCINTIGRAPHIE ..............................................................800 F à 3 000 F

Il est important de comprendre que la plupart de ces investigations sont utilisées au mieux en lesconfrontant à d’autres techniques d’imagerie ; ceci explique les termes utilisés par la suite : enpremière intention, en seconde intention et exploration complémentaire. Le problème clinique doitêtre clairement exprimé, ceci déterminant le radio-traceur à utiliser.

...................... 1 200 à 1800 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Douleur osseuseinexpliquée(algodystrophie,ostéonécrose, tumeur...)

Scinti ostéo-articulaireSeconde intention.Alternative : scanRXsi tumeur

L’hyperfixation osseuse sur une scintigraphieosseuse n’est pas spécifique, mais, en cas denégativité des radiographies, elle permet derattacher la douleur à une origine osseusemais l’IRM est plus sensible et plus précisedans le diagnostic de nature.

Enfants battus Scinti ostéo-articulaireAvis spécialiséconseillé

La scintigraphie permet de guider lesexplorations radiographiques sur les sitesd’hyperfixation. Elle permet de retrouver deslésions traumatiques méconnues parfoismultiples.

Métastases osseuses(recherche de métastasesosseuses d’une tumeurprimitive connue)

Scinti ostéo-articulairePremière intention

La scintigraphie osseuse permet d’explorer lesquelette en entier, elle est plus sensible queles radiographies standard.

Myélome Scinti ostéo-articulairePas recommandée

La scintigraphie osseuse est négative dansenviron 50 % des cas de myélome aveclocalisation osseuse.

Ostéomyélite Scinti ostéo-articulaireSeconde intentionAlternative : IRM (ouscan RX siostéomyélitechronique)

La scintigraphie osseuse est positiveprécocément dans la recherched’ostéomyélite alors que les radiographiespeuvent être normales durant les deux à troispremières semaines. Le couplagescintigraphie osseuse-scintigraphie auxglobules blancs permet de faire la distinctionentre lésion infectieuse et d’autre origine maisl’IRM est plus sensible et plus précise dans lediagnostic de nature.

Page 69: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Prothèse douloureusearticulaireSeconde intentionAvis spécialiséconseillé

Demander d’abord des radiographiesstandard. Une scintigraphie normale permetd’exclure une complication significative. Ilpeut être utile d’associer une scintigraphieaux globules blancs marqués afin dedistinguer infection et descellement.

Traumatisme osseux Scinti ostéo-articulaireSeconde intention

La scintigraphie est utile quand lesradiographies standard sont normales ou noncontributives, en particulier en cas derecherche de fracture de fatigue ou defracture non déplacée. Si la douleur est trèslocalisée, demander le scan RX d'emblée.

Scintigraphie de l’appareil gastro-intestinal ......................800 à 1 200 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Diverticule de Meckel(recherche de)

Scinti gastro-intestinaleAvis spécialiséconseillé

Hémorragie gastro-intestinale aiguë

Scinti gastro-intestinaleSeconde intentionaprès l’endoscopie

Scintigraphie aux colloïdes ou aux globulesrouges marqués. Ces explorations sont plussensibles que l’angiographie et peuventdétecter des hémorragies de très bas débit,jusqu’à 0,1 ml par minute.

Tumeur primitive du foieou de la rate

Scinti gastro-intestinalePas recommandée

L’échographie et/ou le scan RX et/ou l’IRMsont plus performants.

Scintigraphie du système respiratoire (scintigraphie couplée ventilation etperfusion)............................................................................. 1 700 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Asthme,bronchopneumopathiechronique

Scinti respiratoirePas recommandée

Embolie pulmonaire Scinti respiratoireRecommandée

Alternative : angiographie, scan RX spiralé.L’interprétation se fait avec une radiographiethoracique.

Page 70: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Scintigraphie cardiaque ......................................................1 700 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Insuffisance cardiaque Scinti cardiaqueAvis spécialiséconseilléSeconde intentionaprèsl'échocardiographie

Evaluation de la fraction d’éjectionventriculaire. Intérêt pronostique aprèsinfarctus du myocarde. Surveillance d’une

Ischémie myocardique Scinti cardiaqueAvis spécialiséconseilléSeconde intentioncouplée à l'épreuved'effort

Scintigraphie de perfusion myocardique auThallium ou aux Isonitriles. Détecte, localiseet apprécie la réversibilité d’une ischémiemyocardique. Chez les patients incapablesd’effectuer une épreuve d’effort, des testspharmacologiques (dipyridamole,dobutamine) peuvent être utilisés.

Scintigraphie néphro-urologique ........................................1 200 à 1700 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Hypertension sanspathologie rénale associée :recherche d’une sténose del’artère rénaleHypertension difficile àcontrôler par unetrithérapie et/ou associée àune insuffisance rénaleprogressive

Scinti néphro-urologiqueRecommandéeComplémentaire del’écho-Doppler

L’écho-Doppler permet d’apprécier la tailledes reins, le calibre des artères rénales et lesrésistances vasculaires intrarénales. Lerénogramme isotopique détecte les sténosesfonctionnelles, et exclut une sténoseunilatérale significative. L’angiographiedigitalisée, par voie veineuse, peut être utile.L’UIV n’est pas contributive.

Infection urinaire(pédiatrie)

Scinti néphro-urologiqueSeconde intentionAvis spécialiséconseillé

Evaluation du retentissement rénal dans lesuivi ou en préopératoire.

Obstruction chronique de lavoie excrétrice

Scinti néphro-urologiqueSeconde intention

Détecte la présence ou l’absenced’obstruction et apprécie la fonction rénale

Page 71: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Reflux vésico-urétéralurologiqueEn seconde intentionAvis spécialiséconseillé

La cystographie radio-isotopique est unealternative à la cystographie conventionnellepour le suivi.

Scintigraphie du système endocrinien ................................800 à 1 800 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Hyperparathyroïdie Scinti endocrinienneAvis spécialiséconseilléPremière intentionavec l’échographieet/ou le scan RX enseconde intention.

Localisation préopératoire des adénomes

Scinti endocriniennePremière intention

Différenciation entre maladie de Basedow etnodule toxique.

Nodule thyroïdien Scinti endocrinienneSeconde intentionaprès l'échographie

Appréciation du caractère fonctionnel ou non(chaud ou froid) d’un nodule solide.

Scinti endocrinienneAvis spécialiséconseillé

Apprécie la récupération fonctionnelle.

Scintigraphie en pathologie infectieuse et inflammatoire ..........................1 800 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Foyer infectieux profond(recherche de)

Scinti aux globulesblancs marqués ou augalliumAvis spécialiséconseillé

Scintigraphie aux globules blancs marqués ouau citrate de gallium. La scintigraphie auxglobules blancs marqués est plus performanteen cas de sepsis postopératoire et lascintigraphie au gallium dans les pathologiesinfectieuses mais également tumorales(lymphome).

Page 72: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie générale

Scintigraphie en pathologie neuro-psychiatrique.......................1 800 F

Situation clinique Recommandation Commentaire

Epilepsie Scinti neuro-psychiatriqueAvis spécialiséconseillé

Localisation du foyer épileptogène.

Page 73: Indication Examen de Radiologie
Page 74: Indication Examen de Radiologie

RECOMMANDATIONS EN IMAGERIED’URGENCE

Page 75: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Radiographie de la tête en urgence

Les questions pertinentes en cas de traumatisme crânien sont :

1 - existe-t-il des signes en faveur d’une lésion cé2 - existe-t-il des signes en faveur d’un hématome extra-cérébral ?3 - existe-t-il une fracture du crâne et surtout de la base du crâne ? une embarrure est-elle

?4 - d’autres organes sont-ils touchés ?

Le scan RX répond à toutes les questions alors que les radiographies de crâne ne répondent qu'à laquestion 3. Le scan RX remplace les radiographies de crâne et doit être réalisé en première intentionpour le groupe 3 et si possible le groupe 2 présentés ci-dessous.

Les questions clés pour la prise en charge du patient sont :

1 - Le patient doit-il être hospitalisé pour observation ?2 - A-t-il besoin d’un scan RX céphalique ?3 - Est-il nécessaire d’avoir un avis neurochirurgical ?

La réponse à ces questions nécessite une stratégie appropriée et une conférence de consensus aparfaitement précisé la place des examens radiologiques dans les traumas crâniens.

Les recommandations pour la gestion des patients adultes présentant un trauma crânien peuvent être

Situation clinique Recommandation Commentaire

1 - Traumatisme crânienasymptomatique- Céphalées- Sensations ébrieuses- Hématome, blessure,contusion ou abrasion duscalp- Absence de signes desgroupes 2 et 3

Radio du crâne enurgencePas recommandée

S’il ne vit pas seul, peut rentrer à la maisonavec une feuille de surveillance. S’il vit seul, ildoit être hospitalisé pour observation.

Page 76: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

2 - Traumatisme crânienavec modification de laconscience au moment del'accident ou dans les suitesimmédiates- Céphalées progressives- Intoxication (drogue,alcool)- Histoire peu fiable descirconstances de l'accident- Crise comitiale aprèsl'accident- Vomissements- Amnésie post-traumatique- Polytraumatisme- Lésions faciales sévères- Signes de fracture de labase du crâne- Possibilité de fractureavec dépression ou lésionpénétrante- Enfant de moins de 2 ansou suspicion demaltraitance

Radio du crâne enurgencePas recommandée enroutine

En l'absence de Scanner RX disponible,radiographies de crâne possibles etsurveillance clinique.

3 - Traumatisme crânienavec altération du niveau deconscience (à l'exclusiond'une cause toxique,métabolique d'unecomitialité)- Signes neurologiquesfocaux- Diminution progressive del'état de conscience- Plaie pénétrante- Embarrure probable

Radio du crâne enurgencePas recommandée

Scan RX de première intention,éventuellement radiographies standard dansun but préopératoire (embarrure, plaie

Radiographie de la face en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Sinusite aiguë Radio de la face enurgencePas recommandée

Page 77: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Traumatisme de lamandibule

Radio de la face enurgencePas recommandée enroutine

L’orthopantomogramme, les filmsintrabuccaux et/ou le scan RX sont plusutiles.

Traumatisme facial du tiersmoyen de la face

Radio de la face enurgenceRecommandée

Scan RX en complément surtout si diplopieet à titre préopératoire.

Traumatisme nasal Radio de la face enurgencePas recommandée

Aucun examen recommandé sans un avis

Traumatisme oculaire avecsuspicion de corps étranger

Radio de la face enurgencePas recommandée enroutine.

L’examen clinique est souvent beaucoup plusinformatif que les clichés. Le scan RX doitêtre réalisé au moindre doute de pénétrationintracrânienne ou problème de localisation.

Radiographie du rachis cervical et du cou en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Corps étranger pharyngé oudu tiers supérieur del’œsophage.

Radio des tissus mousdu cou en urgence sile corps étranger estradio-opaque.

Difficile de différencier un corps étrangerd’un cartilage calcifié. Il peut être nécessairede réaliser une endoscopie ou un transit

Se reporter aux corps étrangers abdominauxpour ce qui est du tiers moyen et du tiersinférieur de l’œsophage.

Traumatisme cervical : lesclichés sont normaux, maisla douleur persiste.

Radio du rachiscervical en urgenceIndication de clichésdynamiques

Ils sont faits à distance, après quelques joursd'immobilisation par minerve.

Traumatisme cervical avecdouleur

Radio du rachiscervical en urgenceRecommandée

Les clichés du rachis cervical sont difficiles àinterpréter et nécessitent une analyserigoureuse de C1 à T1.Des incidences obliques peuvent êtrenécessaires ainsi qu'un scan RX.

Page 78: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Traumatisme crânien,polytraumatisme (patientinsconcient)

Radio du rachiscervical en urgenceRecommandée

Les clichés du rachis cervical sont difficiles àinterpréter et nécessitent une analyserigoureuse de C1 à T1.Des incidences obliques peuvent êtrenécessaires ainsi qu'un scan RX.Associée à la radio de rachis thoracique etlombaire et du bassin.

Traumatisme facial oucrânien (patient conscient)

Radio du rachiscervical en urgencePas recommandée enl'absence decervicalgie.

Radiographie du rachis thoracique et lombaire en urgence

Un traumatisme du rachis cervical peut masquer un traumatisme plus bas situé.

Situation clinique Recommandation Commentaire

Polytraumatisme (patientinsconcient)

Radio du rachisthoracique etlombaire en urgenceRecommandée

Associée à la radio de rachis cervical,et dubassin

Traumatisme lombaire oudorsal avec douleur

Radio du rachisthoracique etlombaire en urgenceRecommandée

Radiographie du bassin et du sacrum en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Traumatisme du bassinchez un patient inconscientou ne pouvant plus serelever après une chute

Radio du bassin et dusacrum en urgenceRecommandée

L’examen clinique peut ne pas être fiable. Lesfractures sacrées sont souvent méconnues.

Page 79: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Traumatisme du coccyx Radio du bassin et dusacrum en urgencePas recommandée

Cela ne change pas le mode de traitement.

Radiographie des membres en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Corps étranger dans lesparties molles

- métal, verre, bois peint :

- plastique, bois

Radio de membre enurgenceRecommandée

Radio de membre enurgencePas recommandée

La plupart des verres sont radio-opaquesainsi que certaines peintures.

Ils ne sont pas radio-opaques. Il vaut mieuxréaliser une échographie.

Traumatisme de cheville Radio de cheville enurgencePas recommandée enroutine

Seulement si douleur au bord postérieur ou àla pointe de la malléole interne ou externe ousi incapacité à faire deux pas sur chaque piedsans aide dans l'heure suivant le traumatismeet aux urgences (règles d'Ottawa)*.

Traumatisme du médio-pied

Radio de pied enurgencePas recommandée enroutine

Seulement si douleur à la base du 5èmemétatarsien ou du scaphoïde ou incapacité àfaire deux pas sur chaque pied sans aide dansl'heure suivant le traumatisme et aux urgences(règles d'Ottawa)*.

Radiographie des polytraumatismes en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

* Stiell I.G. et al.. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA, 1994 ; 271 : 827-832.

Page 80: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Polytraumatisme majeur Tous les pointsprécédemment citéssont valables, mais encas de troubles deconscience, il fautréaliser en plus duscan RX céphalique :1 - un cliché de rachiscervical, thoraciqueet lombaire2 - un clichépulmonaire

3 - un cliché debassin

Pour le thorax, se méfier des pièges desclichés réalisés couché. Le scan RX peut êtreutile.

Pour le bassin, l’examen clinique n’est passuffisant.

Pour l’abdomen, le cliché standard n’est pasutile sauf plaie pénétrante. L’échographieet/ou le scan RX sont recommandés.

Concernant l’arbre urinaire, ne pas oublier leslésions des artères rénales dans les chocs endécélération. Un scan RX avec injection et/ouun écho-Doppler sont recommandés.

Radiographie thoracique en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Dissection aiguë de l’aorte Radio de thorax enurgencePas recommandée

Dyspnée aiguë Radio de thorax enurgenceRecommandée

Cliché en expiration parfois utile à larecherche d'un pneumothorax ou d'untrappage dans le cas d'un corps étranger.

Fracture sternale Radio de thorax enurgenceRecommandée

Cliché de profil du sternum.

Traumatisme thoraciquemineur

Gril costalPas recommandé enroutine

Une fracture costale ne modifie pas letraitement ; seul un cliché thoracique de faceest fait.

Traumatisme thoraciquemodéré ou sévère

Radio de thorax deface en urgenceRecommandée

La découverte d’une fracture de côte nondéplacée ne modifie pas le traitement. Lecliché de face a pour but de visualiser unpneumothorax, un épanchement liquidien,une contusion pulmonaire ou unhémomédiastin. Une radio thoraciquenormale n'élimine pas une lésion aortique.

Traumatisme thoraciquepar arme blanche

Radio de thorax enurgenceRecommandée

Les clichés de face et/ou profil et obliquesrecherchent un pneumothorax, une contusionpulmonaire ou un épanchement pleural.

Page 81: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Radiographie d’abdomen en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Appendicite aiguë ASP en urgencePas recommandé

Sauf chez le jeune enfant.

Corps étranger (ingestionde)

ASP et radio dethorax en urgenceParfois recommandés

Indication en fonction des symptômes.

Douleur abdominale aiguë,syndrome occlusif,syndrome péritonéal.

ASP en urgenceRecommandé

Cliché en décubitus de face pour l'aspect desgaz et radiographie thoracique debout pour larecherche de pneumopéritoine et depathologie pulmonaire ; réserver l'ASPdebout aux syndromes occlusifs. Si le patientne tient pas debout, remplacer l'ASP deboutpar un ASP en décubitus latéral gauche àrayon horizontal.

Pathologie biliaire,anévrysme aortique,pancréatite aiguë

ASP en urgencePas recommandé

Indication d’échographie et/ou de scan RX.ASP utile si complication digestive ouproblème de diagnostic différentiel.

Perforation abdominale pararme blanche

ASP en décubitusdorsal et radio dethorax de face debouten urgenceRecommandés

Remplacer la radio de thorax debout par unASP en décubitus latéral gauche à rayonhorizontal si le patient ne tient pas debout.L’échographie et/ou le scan RX sontsystématiques pour le bilan des lésionstraumatiques.

Rétention aiguë d’urine,hématémèse et méléna

ASP en urgencePas recommandé

Indication respective d’échographie etd’endoscopie digestive.

Imagerie conventionnelle de l’arbre urinaire en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Colique néphrétique ASP en urgenceRecommandé

Associé à l’échographie. UIV en urgencedans colique néphrétique sévère oucompliquée (résistant au traitement, fébrile)ou doute diagnostique.

Pyélonéphrite aiguë simple ASP en urgenceRecommandé

Associé à l’échographie.

Page 82: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Traumatisme pelvien,urétrorragie.

Urétrocystographiesus-pubienne enurgenceAvis spécialiséconseillé

Souvent recommandée en différé ; pas decathétérisme rétrograde de l’urètre.

Opacification du grêle en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Obstruction aiguë du grêle Opacification du grêlePas recommandée

L’examen peut être dangereux

Opacification colique en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Diverticulite Opacification coliqueen urgencePas recommandée enroutine

Préférer le scan RX pelvien avecopacification colique (aux hydrosolubles sisuspicion de perforation).

Méléna Opacification coliqueen urgencePas recommandée

Indication de la coloscopie qui ne doit pasretarder l’intervention en cas d’hémorragiemassive.

Obstruction colique aiguë Opacification coliqueen urgenceRecommandée aprèsavis spécialisé

Le lavement aux hydrosolubles ne doit pasretarder la prise en charge chirurgicale.

Perforation, fistule colique Opacification coliqueen urgenceAvis spécialiséconseillé

Le scan RX en urgence ± lavement auxhydrosolubles peut être utile mais ne doit pasretarder l'intervention.

Angiographie en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Embolie pulmonaire Angiographie enurgenceRecommandée

Alternative : scan RX spiralé, scintigraphie.

Page 83: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Hémorragie digestive,génitale, hémoptysie,épistaxis grave, hémorragieméningée

Angiographie enurgenceAvis spécialiséconseillé

Discussion d'une embolisation.

Ischémie aiguë desmembres inférieurs

Artériographie enurgenceAvis spécialiséconseillé

L'artériographie ne doit pas retarder letraitement.

Phlébite Phlébographie enurgenceAvis spécialiséconseillé

L’écho-Doppler est réalisé en premièreintention. La phlébographie est indiquéequand l'écho-Doppler est douteux outechniquement impossible.

Echographie abdominale en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Abcès abdominal Echo abdominale enurgenceRecommandée

Montre bien les espaces sous-phréniques etsous-hépatique, ainsi que le pelvis ; moinsutile dans la région ombilicale et les flancs.Si l'échographie est négative et la suspicionclinique importante, demander un scan RX.

Appendicite aiguë Echo abdominale enurgencePas recommandée enroutine

Le diagnostic est essentiellement clinique ;l'appendicite peut être affirmée parl'échographie chez le sujet mince et l’enfant.Une échographie appendiculaire normalen'élimine pas le diagnostic d'appendicite. Ellepeut être utile quand le diagnostic clinique estdifficile ou douteux et a un rôle dans lediagnostic des abcès appendiculaires.Egalement utilisée, de préférence par voieendovaginale, à la recherche de pathologiepelvienne dans le diagnostic différentiel.

Cholécystite, angiocholite Echo abdominale enurgenceRecommandée

Fissure ou dissection del’aorte abdominale

Echo abdominale enurgencePas recommandée

Indication de scan RX.

Page 84: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Pancréatite aiguë Echo abdominale enurgenceRecommandée

Son seul but est de rechercher des calculsbiliaires, puis de contrôler à distance laprésence ou l'absence de pseudokyste. Lepancréas apparaît rarement explorable enraison de l'iléus réflexe.Le scan RX est plus sensible, particulièrementpour le bilan anatomique des coulées de

Traumatisme abdominal Echo abdominale enurgenceRecommandée

Alternative : scan RX

Echographie pelvienne et obstétricale en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Douleur pelvienne aiguë,métrorragies

Echo pelvienne enurgenceRecommandée

Contexte chirurgical : grossesse extra-utérine(couplée au dosage plasmatique quantitatifd’HCG), torsion ou rupture de kyste ovarien.Contexte médical : salpingite.

Hémorragie génitale du 1ertrimestre survenant sur unegrossesse intra-utérineconnue

Echo obstétricaleRecommandée

Recherche, en urgence :- d'un décollement trophoblastique,- d'une menace d'avortement,- de la lyse d'un jumeau,- d'une GEU associée (plus fréquente siPMA)- d’une môle (couplée à l’HCG).

Hémorragie génitale du3ème trimestre

Echo pelvienne enurgenceRecommandée

Hospitalisation en urgence si placenta præviaou hématome rétroplacentaire.

Perte de liquide amniotiqueau 3ème trismestre

Echo pelvienne enurgenceAvis spécialiséconseillé

Hospitalisation en urgence.

Page 85: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Echographie urinaire en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Colique néphrétique Echo urinaire enurgenceRecommandée

L'écho-doppler est performant dans lediagnostic d'obstruction. L'absence dedilatation n'exclut pas un obstacle au début.Cf UIV.

Pyélonéphrite aiguë simple Echo urinaire enurgenceRecommandée

Ainsi que l'ASP.

Pyélonéphrite sévère oucompliquée, abcès rénal

Echo urinaire enurgencePas recommandée enroutine

Le scan RX est plus performant.

Echographie testiculaire en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Torsion de testicule Echo testiculaire enurgencePas recommandée enroutine

Avis chirurgical urgent. La torsion est undiagnostic clinique ; le doppler peut êtreutilisé en cas de doute.

Echographie de hanche, d’épaule en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Arthrite infectieuse Echo de hanche oud’épaule en urgenceRecommandée

Seulement si les clichés standard sontnormaux ou douteux ; recherched’épanchement articulaire.

Page 86: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Echographie oculaire en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Suspicion de décollementde rétine (DR)

Echo oculaire enurgenceAvis spécialiséconseillé

Suspicion de DR avec non visibilité au fondd'œil (cataracte, hémorragie du vitré).

Echographie-Doppler en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Accident ischémiquetransitoire dans le territoirecarotidien

Echo-Doppler desTSA en urgenceRecommandé

Dans de brefs délais.

Phlébite Echo-Dopplerveineux en urgenceRecommandé

Moins sensible pour les thrombus des veinesjambières. Remplace progressivement laphlébographie des membres inférieursréservée aux cas où l'échographie estdouteuse ou techniquement impossible.

Scan RX céphalique et facial en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

1 - Traumatisme crânienasymptomatique- Céphalées- Sensations ébrieuses- Hématome, blessure,contusion ou abrasion duscalp- Absence de signes desgroupes 2 et 3

Scan RX céphaliqueen urgencePas recommandé

S’il ne vit pas seul, peut rentrer à la maisonavec une feuille de surveillance. S’il vit seul, ildoit être hospitalisé pour observation.

Page 87: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

2 - Traumatisme crânienavec modification de laconscience au moment del'accident ou dans les suitesimmédiates- Céphalées progressives- Intoxication (drogue,alcool)- Histoire peu fiable descirconstances de l'accident- Crise comitiale aprèsl'accident- Vomissements- Amnésie post-traumatique- Polytraumatisme- Lésions faciales sévères- Signes de fracture de labase du crâne- Possibilité de fractureavec dépression ou lésionpénétrante- Enfant de moins de 2 ansou suspicion demaltraitance

Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

En l'absence de Scanner RX disponible,radiographies de crâne possibles etsurveillance clinique.

3- Traumatisme crânienavec altération du niveau deconscience (à l'exclusiond'une cause toxique,métabolique d'unecomitialité)- Signes neurologiquesfocaux- Diminution progressive del'état de conscience- Plaie pénétrante- Embarrure probable

Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Scan RX de première intention,éventuellement radiographies standard dansun but préopératoire (embarrure, plaie

Céphalée aiguë brutale Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

A la recherche d'hémorragie méningée parrupture d'anévrysme (la ponction lombairen'est justifiée que lorsque le scan RX estnormal), d’hydrocéphalie aiguë ou de masseintracrânienne. Avis spécialisé pourl’indication d’une artériographie pourhémorrgie méningée.

Page 88: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Confusion aiguë, coma nontraumatique

Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Orientation étiologique.

Epilepsie, première crise Scan RX céphaliqueen urgencePas recommandé enroutine

Indication de l'IRM après l'électro-encéphalogramme. IRM ou scan RXrecommandé en urgence si fièvre, déficitneurologique, coma, trauma ou HIV+.

Etat de mal épileptique Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Les contraintes anesthésiques, l'agitation dupatient indiquent la réalisation d'un scan RXen urgence.

Hémiplégie, accidentvasculaire cérébral,accident ischémiquetransitoire

Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Il permet d'assurer un diagnostic étiologique :infarctus, hémorragie cérébrale, tumeur...Elimine un hématome qui contre-indique lesanticoagulants.

Infection cérébrale ± SIDA Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Sauf si IRM disponible en urgence.L’imagerie ne doit pas retarder le traitement.

Perte de connaissance brève Scan RX céphaliqueen urgencePas recommandé

Un électro-encéphalogramme ou unélectrocardiogramme sera éventuellementréalisé en fonction des caractéristiques de laperte de connaissance.

Sinusite aiguë Scan RX céphaliqueen urgencePas recommandé

Traumatisme crânio-facialsévère

Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Scan RX facial contemporain du scan RXcéphalique.

Page 89: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Scan RX du rachis en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Lumbago d'effort,lombalgie ou cervicalgieaiguë

Scan RX rachidienen urgencePas recommandé

Ces examens peuvent être recommandés siles données cliniques et paracliniques fontcraindre une algie symptomatique, c'est-à-dire révélatrices d'une pathologieinfectieuse, inflammatoire, tumorale ouextra-rachidienne (RMO, 1993 - III).

Sacro-iliite infectieuse Scan RX rachidien enurgenceRecommandé

Seulement si les clichés standard sontnormaux ou douteux.

Sciatique, cruralgiecommunes, névralgiecervico-brachiale

Scan RX rachidienen urgencePas recommandé

Exception : scan RX d’emblée devant unelombosciatique paralysante ou unsyndrome de la queue de cheval ou aumoindre doute de radiculalgiesymptomatique (RMO, 1993 - XXI).

Spondylodiscite Scan RX rachidien enurgenceRecommandé

Seulement si les clichés standard sontnormaux, douteux et l’IRM non disponible enurgence.

Traumatisme rachidien Scan RX rachidien enurgencePas recommandé enroutine

Seulement si clichés standard douteux oubilan pré-thérapeutique. Le scan RX spiraléremplace les tomographies conventionnelles.

Scan RX thoracique en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Dissection aiguë de l’aorte Scan RX thoraciqueen urgenceRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl'échographie transœsophagienne, à l'IRM ouà l'angiographie, en fonction des conditionslocales.

Embolie pulmonaire Scan RX thoraciqueen urgenceRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Lascintigraphie (ventilation-perfusion) etl'angiographie sont des alternatives possibles,en fonction des conditions locales.

Page 90: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Scan RX abdominal et pelvien en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Abcès abdominal Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Examen de choix particulièrement enpostopératoire et quand l'échographie estgênée par les gaz digestifs.

pyélonéphrite sévère ouScan RX abdominalen urgenceRecommandé

Couplé à l'UIV, plus performant que

Diverticulite Scan RX pelvien enurgenceRecommandé

Avec opacification colique (auxhydrosolubles en urgence si risque deperforation).

Fissuration, dissection del’aorte

Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Ne doit pas retarder l’intervention.

Occlusion, appendicite Scan RX abdominalen urgenceAvis spécialiséconseillé

Pancréatite aiguë Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Bilan anatomique et contrôle des collections ;intérêt pronostique.

Pyélonéphrite aiguë simple Scan RX abdominalen urgencePas recommandé

Si l'ASP et l'échographie sont normaux.

Traumatisme abdominal Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Alternative : échographie.

Traumatisme rénal(suspicion de)

Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Couplé à l’UIV. L’écho-Doppler en urgence

IRM en urgence

Situation clinique Recommandation Commentaire

Compression médullaire IRM en urgenceRecommandée

Page 91: Indication Examen de Radiologie

Recommandations en imagerie d’urgence

Lumbago d'effort,lombalgie ou cervicalgieaiguë

IRM rachidiennneen urgencePas recommandée

Ces examens peuvent être recommandés siles données cliniques et paracliniques fontcraindre une algie symptomatique, c'est-à-dire révélatrices d'une pathologieinfectieuse, inflammatoire, tumorale ouextra-rachidienne (RMO, 1993 - III).

Sciatique, cruralgiecommunes, névralgiecervico-brachiale

IRM rachidienne enurgencePas recommandée

Exception : scan RX d’emblée devant unelombosciatique paralysante ou unsyndrome de la queue de cheval ou aumoindre doute de radiculalgiesymptomatique (RMO, 1993 - XXI).

Spondylodiscite IRM rachidienne enurgenceRecommandée

Seulement si les clichés standard sontnormaux ou s’il existe des signes decompression médullaire ou radiculaire.

Page 92: Indication Examen de Radiologie

RECOMMANDATIONS EN IMAGERIEPEDIATRIQUE

Page 93: Indication Examen de Radiologie

Imagerie thoracique en pédiatrie

Situation clinique Recommandation Commentaire

Bilan préopératoire chezl’enfant

Radio de thoraxPas recommandéeen routine

Comme chez l’adulte (RMO, 1993 - XX).Dans le cadre de la chirurgie courante, enurgence, chez des patients de plus de 3ans, en l'absence d'antécédentpathologique précis, de facteur de risque,ou d'anomalie de l'examen clinique, il n'ya pas lieu de faire une radiographiethoracique.

Corps étranger chezl’enfant (inhalation de)

Radio de thoraxRecommandée

Réaliser des clichés en inspiration et enexpiration de face à la recherche d’untrappage.Indication d’une bronchoscopie encas de doute.

Infection pulmonaire aiguëde l’enfant

Radio de thoraxPas recommandée enroutine.

Beaucoup d’infections ne touchent que lesbronches. Si les signes ou les symptômes(fièvre élevée, dyspnée, résistance autraitement) orientent vers une infectionpulmonaire, une radiographie de facemontrera ou éliminera une condensationpulmonaire ou une atélectasie. En casd’amélioration clinique, il n’est pas nécessairede réaliser des clichés de contrôle d’unecondensation. En cas d’atélectasie oud’inefficacité thérapeutique, les clichés decontrôle sont essentiels.

Syndrome bronchiquechronique ou récidivant del’enfant

Radio de thorax faceet profil ± expirationRecommandée

Si anormal, avis spécialisé pour TOGD, scanRX, voire IRM.

Wheezing brutal etinexpliqué, stridor chezl’enfant

Radio de thoraxRecommandée

Peut être dû à l’inhalation de corps étranger.Penser au cliché en inspiration et expiration.

Imagerie abdominale en pédiatrie

Situation clinique Recommandation Commentaire

Diarrhée aiguë dunourrisson

ImageriePas recommandée

Page 94: Indication Examen de Radiologie

Douleurs abdominalesaiguës chez l’enfant

Echo abdominaleRecommandée

Place majeure de l'échographie dans lesgrandes urgences abdominales (invaginationintestinale aiguë, appendicite aiguë...). Avisspécialisé conseillé au moindre doute. Intérêtde la radiographie du thorax si ASP etéchographie normaux.

Douleurs abdominaleschroniques chez l’enfant

ASP, échoabdominalePas recommandés enroutine

Avis spécialisé conseillé.

Ingestion de corps étrangerchez l’enfant

ASPPas recommandé enroutine

Sauf vomissements. cf chapitre "Urgence".

Masse abdominale chezl’enfant

ASP, échoabdominaleRecommandés

Avis spécialisé conseillé.

Occlusion intestinale chezl’enfant

ASP et échographieRecommandés

Avis spécialisé conseillé.

Rectorragie chez l’enfant Opacificationdigestive ouscintigraphieAvis spécialiséconseillé

Causes multiples. Se méfier de l'invagination.Une étude isotopique ou un transit du grêlepeut être préférée pour rechercher undiverticule de Meckel et une endoscopie s’ilexiste une suspicion de polype.

Reflux gastro-œsophagien(RGO) primaire dunourrisson et de l'enfant

ImageriePas recommandée

Il n'y a pas lieu de pratiquerd'investigation préalablement à la mise enroute du traitement en cas de RGO noncompliqué. Dans le RGO primaire, ledéveloppement staturo-pondéral est normal.Le RGO secondaire se manifeste par desvomissements récurrents au cours d'affectionstrès diverses (infections chroniques, sténosedu pylore...) et nécessite un avis spécialisé(RMO, 1994 - XVII). La fibroscopieœsophagienne est l'examen de référence pourle diagnostic d'œsophagite.

Traumatisme abdominalchez l’enfant

ASP, échoabdominale, voirescan RXRecommandés

ASP, échographie, voire scan RX peuventêtre utiles car le traumatisme est souventméconnu. Y penser systématiquement enprésence d'un abdomen aigu.

Page 95: Indication Examen de Radiologie

Vomissements dunourrisson

ASP, échoabdominaleRecommandés sicause mécaniquesuspectée

TOGD après avis spécialisé.

Imagerie de l’appareil urinaire en pédiatrie

Situation clinique Recommandation Commentaire

Bourse aiguë de l’enfant ImageriePas recommandée enroutine

Avis chirurgical urgent. Echo-Doppler en casde doute.

Enurésie après 4 ans

- (nocturne)

- perte d’urine diurne etnocturne

ImageriePas recommandée

Echo urinaire ± UIVRecommandées

Causes psychologiques familiales fréquentes.

Rechercher un abouchement ectopique del'uretère.

Hypertension de l’enfant ImagerieAvis spécialiséconseillé

Causes multiples.

Infection urinaire del’enfant

- haute (pyélonéphrite)

- basse (cystite)

Echo urinaire,cystographieRecommandéesdifférées de3 semaines

ImageriePas recommandée enroutine

Avis spécialisé urgent chez l'enfant de moinsd'1 an. Cause principale : reflux vésico-urétéral. UIV sur avis spécialisé.

Echographie, cystographie en cas de récidive.Enfant de moins d'1 an : avis spécialisé

Page 96: Indication Examen de Radiologie

Imagerie de la tête et des sinus en pédiatrie

Situation clinique Recommandation Commentaire

1 - Traumatisme crânienasymptomatique chezl’enfant- Céphalées- Sensations ébrieuses- Hématome, blessure,contusion ou abrasion duscalp- Absence de signes desgroupes 2 et 3

Scan RX céphaliquePas recommandé

En fonction du contexte familial, il peutrentrer à la maison avec une feuille desurveillance confiée aux parents ou êtrehospitalisé pour observation.

2 - Traumatisme crânienchez l’enfant avecmodification de laconscience au moment del'accident ou dans les suitesimmédiates- Céphalées progressives- Intoxication (drogue,alcool)- Histoire peu fiable descirconstances de l'accident- Crise comitiale aprèsl'accident- Vomissements- Amnésie post-traumatique- Polytraumatisme- Lésions faciales sévères- Signes de fracture de labase du crâne- Possibilité de fractureavec dépression ou lésionpénétrante- Enfant avec suspicion demaltraitance

Scan RX céphaliqueRecommandé

En l'absence de Scanner RX disponible,radiographies de crâne possibles etsurveillance clinique.

Page 97: Indication Examen de Radiologie

3- Traumatisme crânienchez l’enfant avec altérationdu niveau de conscience (àl'exclusion d'une causetoxique, métabolique d'unecomitialité)- Signes neurologiquesfocaux- Diminution progressive del'état de conscience- Plaie pénétrante- Embarrure probable

Scan RX céphaliqueRecommandé

Scan RX de première intention,éventuellement radiographies standard dansun but préopératoire (embarrure, plaie

Déformation du crâne chez Recherche de crâniosténose.

Dents incluses chezl’enfant

Scan RXPas recommandé enpremière intention

(RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX)

Epilepsie chez l’enfant,céphalée persistante, défautde croissance,macrocéphalie,hypertensionintracrânienne, signesneurologiques

ImagerieAvis spécialiséconseillé

Les céphalées, très fréquentes chez l'enfant,ne nécessitent généralement pas d’imagerie.Dans les autres cas, clichés de crâne peucontributifs, préférer IRM, sinon le scan RX.Intérêt de l'échographie transfontanellairechez le nouveau-né.

Sinusite aiguë chez l’enfant ImageriePas recommandée

Les sinus sont peu développés chez le jeuneenfant. Un épaississement muqueux peut êtreun aspect normal. Avis spécialisé conseillé etscan RX justifiés dans les ethmoïdites.

Traitement orthodontique(suivi d’un)

TéléradiographieRecommandée

En fin de traitement et 3 à 5 ans après la findu traitement.

Traitementorthodontique chezl’enfant (surveillanced’un patient devantéventuellement avoir un)

TéléradiographiePas recommandéeplus d'une fois paran

(RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX)

Végétations adénoïdes chezl’enfant

Radio de crâne deprofilPas recommandée

L’hypertrophie adénoïde est normale chezl’enfant. Les clichés standard sontuniquement utiles en préopératoire.

Page 98: Indication Examen de Radiologie

Radiographie du rachis en pédiatrie

Situation clinique Recommandation Commentaire

Rachialgie, torticolis chezl’enfant

Radio du rachisRecommandée

Les douleurs rachidiennes sans cause ne sontpas fréquentes chez l’enfant. Le scan RXet/ou l'IRM sont centrés sur l'anomalieradiologique éventuelle. La scintigraphie estrecommandée s’il existe une douleur osseuselocalisée et si les clichés standard sontnormaux.

Scoliose chez l’enfant Radio du rachis enentier face et profilRecommandé

Avis spécialisé conseillé si scoliose vraie.Attention aux scolioses douloureuses (cf.rachialgie).

Radiographies des membres et articulations en pédiatrie

Situation clinique Recommandation Commentaire

Anomalie des axes desjambes chez l’enfant

Radios des membresAvis spécialiséconseillé

Radiographies nécessaires en dehors du varusphysiologique du nourrisson et du valgusjusqu’à 8 ans.

Boiterie chez l’enfant Radio de bassin ethanchesRecommandée± radio des membresinférieurs chez lejeune enfant

L'échographie de hanche à la recherche d'unépanchement est souvent utile. En fonctionde ce bilan, une scintigraphie et/ou une IRMpeuvent être recommandées. Avis spécialiséconseillé si boiterie persistante. Chez le jeuneenfant, se méfier des fractures “en cheveu".

Enfant battu Radio et scintiAvis spécialiséconseillé

Un examen clinique et radiologique minutieuxest essentiel. La scintigraphie est très sensiblepour détecter les traumatismes occultes.

Maladie luxante de hanche,dysplasie chez le nourrisson(recherche de)

ImageriePas recommandée enroutine. Si facteurs derisque : échographie à1 mois ouradiographie debassin à 4 mois

Les facteurs de risques sont : antécédentsfamiliaux, accouchement en siège. L'imageriesystématique de dépistage est discutée.

Traumatisme chez l’enfant :radiographies comparatives

Radios comparativesPas recommandées enroutine

Page 99: Indication Examen de Radiologie

Age osseux

Situation clinique Recommandation Commentaire

Trouble de croissance Radio de la main etdu poignet gauchesRecommandée

A comparer avec atlas de référence pour lamaturation osseuse. Après 10 ans, peut êtrecomplété par des radiographies du coude faceet profil.

Page 100: Indication Examen de Radiologie