INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIREau travers de cas cliniques pratiques

IMAGERIE MEDICALE Pr Alain RAHMOUNIDr Laurence Baranes, Dr Pauline Beaussard, Dr Thu-Ha Dao, Dr Emad Lotfalizadeh, Dr Evelyne Meyblum, Dr Frédéric Pigneur,

INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIREau travers de cas cliniques pratiques

PLACE DE L’IMAGERIE DANS LA SURVEILLANCE DES SEINS RECONSTRUITS APRES MAMMECTOMIES

INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIREau travers de cas cliniques pratiques

Ø Les indications validéesØQuelle place pour l’Imagerie dans le suivi des cancers

du sein pris en charge par mammectomie et reconstruction? Pourquoi? Comment?

ØTechniques de mammectomies et de reconstructionsØ Les « résultats attendus » en ImagerieØAspect des récidivesØConclusion

INDICATIONS VALIDÉES DE L’IRM MAMMAIRE

• Détection des récidives sur sein traité

Cancer du sein gauche traité : récidive gauche et contro-latéraleDao TH, Rahmouni A, Campana F, Laurent M, Asselain B, Fourquet A,Radiology 1993 ; 187 : 751-756 )

INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIRE

Pour éviter les faux positifs et ne pas « discréditer » l’examen IRM sein:

- Protocoles standardisés- Connaître les limites (cycles, THS,

mastopathies bénignes)- Respecter les indications

INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIRE• L’IRM mammaire n’est pas un examen de

dépistage

• Sauf chez la patientes à très haut risque

• Complément en cas d’échec des autres techniques d’imagerie du sein : mammographie et échographie

INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIREbilan d’extension locale

INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIREbilan d’extension locale

• Les carcinomes lobulaires infiltrants : atteintes multi-focale dans 14 à 30% des cas

• En cas de discordance entre la clinique, la mammographie et l’échographie,pouvant entrainer une modification de la prise en charge thérapeutique

• En cas de choix thérapeutiques difficiles : chirurgie oncoplastique, traitement néoadjuvant

• Chez les femmes de moins de 40 ans : seins denses

• Chez les femmes à haut risque familial• Bilan d’une adénopathie axillaire sans néoplasie mammaire

identifiée en imagerie conventionnellehttp://www.has-sante.fr

. RM. Mann et Al.The impact of preoperative breast MRI on the re-excsionrate in invasive lobular carcinoma of the breast,, Breast Cancer Res Treat(2010) 119:415-22

AUTRES INDICATIONSDE L’IRM MAMMAIRE

Ø Bilan d’extension des CICØ Evaluation thérapeutique (chimiothérapie)Ø Complication des prothèsesØ IRM interventionnelle

Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, et al. MRI for diagnosis of pure ductal in situ: a prospective observational study. Lancet 2007; 370(9586):485-92

DOIT ON SURVEILLER ?GLANDE RESTANTE?

PEUT-ON LA QUANTIFIER?- 2011- 45patientesopéréespourK- 43patientesprophylactique- TissuRésiduel(RBT)

- 11mmenviron(jusqu’à53mm…)- SurtoutQsupetQinf

Douglas Zippel et al Clin Imaging 2015 May-Jun;39(3):408-11

PLACE DE L’IRM MAMMAIREDANS LA SURVEILLANCE DES SEINS

RECONSTRUITS APRÈS MAMMECTOMIE

Ø Quels sont les différents types de mammectomies

Ø Reconstructions après mammectomie

Ø Faut-il surveiller?

Margolis and Al Update on imaging of the postsurgical breast.Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):642-60.

MAMMECTOMIES

MAMMECTOMIE BILATÉRALE

- Mammectomie gauche en 2006CLI

- Mammectomie droite en 2007prophylacitique

PLACE DE L’IRM MAMMAIREAPRÈS MAMMECTOMIE ET RECONSTRUCTION

Ø La mammectomie est pratiquée dans 20 à 40 % des cas (thérapeutique et prophylactique)

Ø 30% des patientes bénéficient d’une reconstructionØ Cette demande de reconstruction est croissanteØ Après mammectomie : glande résiduelle évaluée de 3

à15% Ø Avec un risque de récidive du sein reconstruide ≤ 1%/anØ Plus élevé en cas de tumeur initiale agressive et patiente

à haut risqueØ (risque de récidive contro-latérale : 0,5%/an)

Skytte A-B et Al. Breast cancer after bilateral risk-reducing mastectomy.Clin Genet 2011;79:431–7.Pinel-Giroux and Al. Breast reconstruction : review of surgicalmethods and spectrum of imaging findings Radiographics, 2013 Mar-Apr;33(2)435-53

Margolis et Al Update on imaging of the postsurgical breast.Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):642-60.

RECONSTRUCTIONS MAMMAIRES APRES MAMMECTOMIE

• un implant mammaire rétro-pectoral (« reconstruction prothétique »)

• un lambeau autologue musculo-cutané, musculo-cutanéo-graisseux, voire cutanéo-graisseux

• Lipofilling• une association des 3

(« reconstruction mixte »)

Adrada and Al.Multimodality Imaging of the Reconstructed Breast;Curr Prob Diagn Radiol. 2015 Nov-Dec;44(6):487-95

PROTHESE MAMMAIRE

• MISE EN PLACE SOUS LE PECTORAL

EXPENDEUR

EXPENDEUR

RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU AUTOLOGUE

ØMUSCLE GRAND DORSALØ IGAP Inferior Gluteal Artery PerforatorØSGAP Superior Gluteal Artery PerforatorØTMG Transverse Musculocutaneous GracilisØTRAM Transverse Rectus Abdominis MyocutaneousØDIEP Deep Inferior Epigastric Perforator

RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU AUTOLOGUE

ØMUSCLE GRAND DORSALØ IGAP Inferior Gluteal Artery PerforatorØSGAP Superior Gluteal Artery PerforatorØTMG Transverse Musculocutaneous GracilisØTRAM Transverse Rectus Abdominis MyocutaneousØDIEP Deep Inferior Epigastric Perforator

LAMBEAU MUSCULO-GRAISSEUX : GRAND DORSAL

Deep Inferior Epigastric Perforator

TRANSPOSITION DU LAMBEAU LIBRE ABDOMINAL

LIPOFFILLINGRECONSTRUCTION MAMMAIRE

PAR INJECTION DE GRAISSE

Lipofilling gauche et symétrisation droite

LIPOFFILLINGRECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR

INJECTION DE GRAISSE

ASPECTS RADIOLOGIQUES « ATTENDUS » DES RECONSTRUCTIONS APRÈS MAMMECTOMIE

ØDépend de la technique de reconstructionØPour les prothèses :

Echographie : prolongement de l’examen cliniqueProtocoles de visualisation du silicone en IRM

ØPour les lambeaux autologues :MammographieIRM : - Visibilité des vaisseaux du lambeau

- Cicatrices chirurgicales- Interface entre les tissus greffés et

les tissus natifs- Epaississement cutané

COMBINAISONS DES TECHNIQUES DE RECONSTRUCTIONS

A DROITE : PROTHESEGRAND DORSALLIPOFILLING

A GAUCHE DIEPPROTHESE

COMBINAISONS DES TECHNIQUES DE RECONSTRUCTIONS

DIEP DROIT

CAS N°1

• 54 ans• CLI étendu de plus de 13 cm du sein droit• Curage ganglionnaire négatif• Mammectomie sans reconstruction dans un

premier temps (souhait de la patiente)

IRM PRE-OPERATOIRE

RECONSTRUCTION MAMMAIRE

RECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR DIEP

RECIDIVE : 70% en superficie30% en profondeur

Margolis and Al Update on imaging of the postsurgicalbreast.Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):642-60.

J.Farras Roca et Al.”Récidives du cancer du sein après reconstruction par lambeau DIEP” Poster JFR 18-22 oct 2013

CAS N°2• 1995 : CCI du sein gauche traité par

tumorectomie-curage axillaire-radiothérapie• 2002 : récidive : DIEP + chimiothérapie• 2011 : Patiente adressée pour un nodule

apparu du QSE du sein reconstruit

MARS 2011

MARS 2011

SURVEILLANCE IRM15/03/2012

T2 FAT-SAT

T1 PRE-GADO

CYTOSTÉATONÉCROSE

T2 FAT-SAT

T1 PRE-GADO

MACROBIOPSIES : MFK

AVEC MICROCALCIFICATIONS

2015 : récidive du CIC droitQUELLE RECONSTRUCTION?

QUELLE RECONSTRUCTION?

GRAND DORSAL+LIPOFILLING

CAS n°3

• Antécédents de mammectomie bilatérale• Reconstruction à droite par prothèse• Reconstruction à gauche par grand dorsal

et prothèse• Au cours du suivi : douleurs sein droit• Suspicion de rupture de la prothèse droite

RUPTURE DE LA PROTHESE DROITE?

T1

SILICONE ONLY

SATURATION DE SILICONE

• Mars 2015 : suspicion de rupture de la prothèse droite

• Epanchement sans PdC• Pas de rupture mais coque : changement

Nodule au bord inférieur de la prothèse enéchographie

STIR Gadolinium

Granulome réactionnel à une « hernie de silicone» (« siliconome ») (A.Fitoussi)

IRM du SEINProthèses mammaires

T2 STIR Saturation Siicone

RUPTURESOUS-CAPSULAIRE(PROTHÈSEPIP)

PROTHESES AVEC VALVES EN IRM

CAS n°4

Ø1998: mammectomie gaucheØReconstruction par DIEP+ prothèseØDépose de la prothèseØPMR droite ancienneØLipofilling bilatéraux

CYTOSTÉATONÉCROSE

CAS n°5

• DIEP gauche 3 ans auparavant

• Découverte d’une masse à l’union des quadrants interne du sein gauche

CYTOSTEATONÉCROSE

CAS n°6

EPANCHEMENTS RÉCIDIVANTS

EPANCHEMENTS RÉCIDIVANTS

QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUER?

Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules

• Rare : 187 cas dans le monde ( 19 en France)• Pas de délai d’apparition standard (2 à 20 ans)• Serait dû a un processus inflammatoire local dû a la

texture agressive de l’implant (macrotexturé)• Clinique : rougeur, lymphocéle récidivante, tumeur

accolé a la coque ……• Biologie : Cellule ALK négatif et CD 30 positif (info +++ a

l’anapath ---réseau LYMPHOPATH• TTT : Ablation des implants et de la coque en totalité

sans repose de prothèse……• Parfois chimiothérapie et/ou radiothérapie

http://ansm.sante.fr/

CONCLUSION• Le taux de récidives après mammectomie

et reconstruction : risque de récidive de ≤ 1% • L’extension locale est un facteur de pronostic• D’où l’intérêt d’une détection précoce• Mais il n’y a pas encore de consensus sur le

suivi systématique en Imagerie des seins reconstruits après mammectomie

Skytte A-B et Al. Breast cancer after bilateral risk-reducingmastectomy.Clin Genet 2011;79:431–7.Margolis et Al Update on imaging of the postsurgical breast.Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):642-60.

CONCLUSION• Intérêt de l’interrogatoire, de l’examen clinique, superficiel et

ganglionnaire• Connaître le ou les gestes chirurgicaux effectués• Connaître la sémiologie normale des reconstructions• L’échographie : prolongement de l’examen clinique et premier

examen pour examiner les prothèses• Lambeau et lipofilling : MB/echo/IRM• IRM : en cas de doute sur une modification• Pas encore de consensus et de recommandation • D’autres études sont nécessaires, mais les patientes devraient

sans doute bénéficier d’un suivi systématique en Imagerie

Pinel-Giroux and Al. Breast reconstruction : review of surgical methods and spectrum of imaging findings Radiographics, 2013 Mar-Apr;33(2)435-53Adrada and Al.Multimodality Imaging of the Reconstructed Breast;Curr Prob Diagn Radiol. 2015 Nov-Dec;44(6):487-95