Induction squence rapide Sdation-analgsie pendant le transport
K Tazarourte Ple SAMU - Urgence - Ranimation Melun (77)
Page 2
lexique AnalgsieAnalgsie ensemble des techniques et moyens
mdicamenteux pour diminuer ou supprimer la douleur SdationSdation
ensemble des moyens visant diminuer ou supprimer les effets dune
agression Anesthsie gnraleAnesthsie gnrale
Page 3
Qui intuber ?
Page 4
Adnet F Lancet 1996
Page 5
Influence de la PaCO 2 et de la PaO 2 sur le DSC 0 25 50 75 100
125 150200 mmHg 100 50 150 200 DSC (% valeur contrle) + + + + + + +
+ + + + PaCO 2 PaO 2 Brian et al. Anesthesiology 1998
Page 6
Autres motifs Etat de choc Polytraumatisme Analgsie efficace
avec scurit des voies ariennes . Traumatisme facial avec risque
asphyxique
Page 7
Endotracheal intubation in the field does not improve outcome
in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic
brain injury. Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea
TM J Trauma. 2003 Feb;54(2):307-11 CONCLUSION: Prehospital
intubation is associated with a significant increase in morbidity
and mortality in trauma patients with traumatic brain injury who
are admitted to the hospital without an acutely lethal injury.
Page 8
Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve
survival over Bag-Valve- Mask ventilation Stockinger ZT J Trauma
2004;56:531-36
Page 9
Page 10
Adnet JEUR 1998 ATLS et matriel embarqu (Cleveland Ohio)
Page 11
% intubation Comparaison de la difficult de lintubation mesure
par IDS Adnet F Anesthesiology 1997 Facile Difficile *
Page 12
Relation GCS et IT difficile GCS % Adnet F Acad Emerg Med
1998;5:123-7
Page 13
Importance de la sdation Difficult du geste Adnet F Ann Emerg
Med 1998;32:454-60 (n= 691)
Page 14
Relation between GCS and cough reflex Moulton C Lancet
1994;343:1261-2
Page 15
Incidences des complications lie la difficult du geste Mort TC
Anesth Analg 2004
Page 16
Les enjeux Estomac plein (Vol gastrique > 25 ml ou 0,4 ml/kg
et PH < 2,5) Absence dvaluation pralable Dtresse hmodynamique
et/ou ventilatoire Maintien rectitude axe tte-cou-tronc Conditions
hostiles
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Mac Caul Anesth Analg 2005;101:1221-5 (position latrale du
patient)
Page 18
Position de l oprateur Adnet F Am J Emerg Med 1997 Position du
patient Lee BJA 2007
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Pourquoi une ISR ? Cintique rapide Dlais daction rapide Dure
daction courte Rversibilit Peu de retentissement Hmodynamique
Neurologique Respiratoire Minimum deffets indsirables
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En pratique
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Confrence dexperts 1999 Modalits de lanesthsie gnrale en
situation extrahospitalire
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De limportance de lO 2 Apne sans oxygnation pralable SpO2 <
85 % en 1 min Drummond BJA 1984 Concept de proxygnation
(Anesthesiology 1948) remplacement de l azote des VA par de lO2
dpend de : CRF consommation en O2
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Rserves d O2 chez un adulte sain avant et aprs proxygnation
Campbell BJA 1994 Vol thoriques d O2 (L) *
Page 24
Dlai de dsaturation en fonction des mthodes de
proxygnation
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La meilleure proxygnation 100 % d O2, dbit > 8L/min Pas de
fuite au masque Coopration du patient Ventilation spontane efficace
pendant au moins 3 min Confrence de consensus 2002 Dlais d
obtention 180 sec chez le sujet sain 107 sec chez la parturiente Vt
x 3 min identique 8 CV en 1 min Chiron B SFAR 2000 Monitorage idal
par F ET O 2 (>90%) Pas de corrlation entre SaO 2 et
dnitrognation +++ CPAP ou VNI C Baillard CCM 2005
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Les conditions matrielles de scurit AFAR 1999
Page 27
Previous etomidate No previous etomidate Cortisol(g/ml) 27,2 *
35,5 Cohan P Crit Care Med2005;33:2358-66 Payen JF Int Care Med
2008 in press Ephdrine
Page 28
ICU physicians should abandon the use of etomidate Annane D.
Intensive Care Med 2005; 31: 325-6 Etomidate for emergency
anesthesia : mad, bad and dangerous to know Morris C, McAllister C.
Anaesthesia 2005 ; 60 : 737-40 Etomidate, pharmacological
adrenalectomy and the critically ill : a matter of vital importance
Bloomfield R, Noble DW. Critical care 2006 ; 10 (4) : 161-2
Etomidate dans le sepsis : un procs sans victime, une accusation
sans preuves Csaro E, Tazarourte K, Dkadjevi H Ann Fr Anesth Ranim
2008 in press
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Bourgoin A Crit Care Med 2005
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Manuvre de sellick Lancet 1960 C 6 gne la visualisation ? Oui :
Haslam N Anaesthesia 2005 Levitan Ann Emerg Med 2006 Dhonneur BJA
2007 Non : Turgeon AT Anesthesiology 2005 Qualit de ralisation
Kopka A Eur J Emerg Med 2005
Page 31
Succinylcholine et induction en squence rapide Jeevrenda Martyn
Anesthesiology 2006; 104:158-69 Installation rapide ( 1 min) et
dure courte ( 5 min) Pr-curarisation ( dose de dfasciculation )
inutile Contre-indications rares (allergie connue et lsions
motoneurones) Utilisation recommande mme si HTIC ou trauma
musculaire (hyperkalimie modre) 1 cas darrt cardiaque attribu une
hyperkalimie/610 utilisations
Page 32
Les avantages de lISR
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Page 34
Que faire si contre-indication la succinylcholine ?
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Anesth Analg 2007 Acta Anesth Scand 2007 vie du rocuronium
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Page 37
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Confrence dexperts 1999 Modalits de lanesthsie gnrale en
situation extrahospitalire
Page 39
Morphinique dans lISR ?
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Comparaison des dlais daction aprs injection en bolus min
Page 41
Effets hmodynamiques des morphiniques Morgan Anaesthesia
2007
Page 42
Intubation orotrachale versus nasotrachale Dronen et al. Ann
Emerg Med 1987 % 100 65 OrotrachaleNasotrachale Taux de russite N=
4 1.7 3.7 Nombre de tentatives % 100 60 0% Taux de
complications
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Weitzel et al. J Trauma 2004 Si patient avec un ventilation
spontane : INT Si patient en arrt respiratoire : IOT
Page 44
Qualit de laryngoscopie en ISR selon type de lame (n= 284)
Amour J Anesthesiology 2006;104:60-4
Page 45
Gonflage du ballonnet < 30 cm H 2 O Galinski Ann Emerg Med
2006
Page 46
Comment affirmer la position endotrachale de la sonde
dintubation ? Knapp S Anesth Analg 1999;88:766-70
Page 47
capnogramme Importance du capnogramme pour dpister lintubation
oesophagienne Confrence de consensus 2002 Dtection initiale de CO2
(faux positif)
Page 48
Dpistage du trauma du rachis cervical Sujet conscient Hauswald
M Current Opinion in Critical Care 2002;8:566-70 Sujet
comateux
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Regel J Trauma 1995 Hills J Trauma 1993
Page 50
Extension Flexion Cervical Spine Motion with direct
Laryngoscopy and oro-tracheal intubation Sawin PD Anesthesiology
1996;85:26-36 (sujets sains)
Page 51
Cervical spinal motion during intubation : efficacy of
stabilization maneuvers Lennarson PJ J Neurosurg
2001;94:265-70
Page 52
Grade de Cormack The effect on laryngoscopy of different
cervical spine immobilisation techniques Heath KJ Anaesthesia
1994;49:843-45
Page 53
Intubation sans minerve bnfice pour le patient ou pour l
oprateur ? Gerling MC Ann Emerg Med 2000;36:293-300 (cadavres C5)
%
Page 54
Guidelines for initial management of spinal injury British
Trauma Society 2002
Page 55
Mandrin d Eschmann gum elastic bougie Combes X Anesthesiology
2004 Peut on amliorer la laryngoscopie classique ?
Page 56
Manuvre de BURP
Page 57
Komatsu et al. Anaesthesia 2005
Page 58
0,5-1mm Segmental cervical spine movement with Intubating
Laryngeal Mask Kihara S Anesth Analg 2000;91:195-200
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Les indicateurs de qualit du geste : La formation initiale 47
IT pour probabilit de russite > 90 % Formation initiale sur
mannequin (20 IT) non suffisante Anesthesiology 2003
Page 60
Qualit de loprateur et russite la premire tentative * *
Cantineau JP, Tazarourte K Ann Fr Anesth Ranim 1997;16:878-84
Page 61
Les mdecins non anesthsistes sont ils capables de pratiquer une
intubation trachale ? Levitan Ann Emerg Med 2004
Page 62
2006
Page 63
Quelle formation initiale dans les SMUR ? Tentillier E JEUR
1997;4:184-87
Page 64
le problme de la formation continue Tentillier E JEUR
1997;4:184-87
Page 65
Frquence de ralisation de lintubation trachale En ranimation
prhospitalire 6 12 % des patients ( 40 50 % sont en ACR) Cantineau,
Tazarourte Ann Fr Anesth Reanim 1997 Adnet Ann Emerg Med 1998
Combes Acd Emerg Med 2006 Aux urgences Anglo-saxons : 6 10 / mois !
Levitan Ann Emer Med 2004 Stevenson Emerg J Med 2007 France ? Le
ratio par mdecin ? Les techniques alternatives ?
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Mesure de la pratique en vue damlioration EPP Choix
dindicateurs et suivi Ecarts par rapport aux procdures Frquence et
russite du geste Frquence ID (IDS ) et russite des techniques
alternatives vnements indsirables Dsaturation svre (SpO2 < 90%)
Collapsus cardio-vasculaire Mortalit
Page 67
Taux de succs attendus par anne de pratique Sagarin MJ Ann
Emerg Med 2005 (n=6000 IT)
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Maintien de la comptence dans le management de lairway Courbe
de dsapprentissage ? Score de comptence Kovacks Ann Emerg Med
2000
Page 69
Simulation Mayo H Crit Care Med 2004 Barsuk D et al ;Anesth
Analg. 2005
Page 70
Page 71
Audit clinique Cibl : priode courte possible Niveau du service
Actions immdiates sur des items trs simples Registre : continu
Logistique plus lourde Donnes plus compltes Indicateurs adaptables
Mthode non valide actuellement pour lEPP
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Analyse dun algorithme pour ID Combes X SFAR 2007 1636 patients
bnficiant dune IT 102 ID non prvue 95 bougie = 69 IT 30 ILMA : 7 en
1er intention et 23 aprs bougie 1 cricothyrodotomie 3 non respect
de procdures avec ILMA
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POSES ILMA Dure (sec) La dtection dune perte de comptence
Messant Ann Fr Anesth Ranim 2002 Combes X Ann Fr Anesth Ranim 2006
*
Page 74
Effet de la mise en place dun protocole sur des indicateurs
pronostics Jaber S SFAR 2007 [R]
Page 75
Quelle analgsie-sdation chez le patient en ventilation spontane
(et tenant le rester) ?
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La douleur en pr-hospitalier Le cri dalarme ! Pas d valuation
pour 40 % des patients EVA > 30 mm Pas de traitement antalgique
pour 20 % des patients Utilisation de morphine pour 24 % des
patients Parmi les patients traits 51% ne sont pas soulags
Ricard-Hibon A Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:945-9 (n= 255)
Page 77
Fatalit de la douleur 70 % des patients ne rclament pas d
antalgique (EVA > 30 mm) Ricard-Hibon A Ann Fr Anesth Reanim
1997;16:945-9 Crainte d interfrences diagnostiques Attard AR BMJ
1992;305:554-6 Pace S Acad Emerg Med 1996;3:1086-92 Mauvaises
habitudes Origine ethnique Todd KH Ann Emerg Med 2000;35:11-6 Sujet
ag Jones JS Am J Emerg Med 1996;14:157-60 Crainte des effets
secondaires des morphiniques
Page 78
Aubrun F Anesthesiology 2002;96:17-23
Page 79
100 patients, douleur abdo aigu Analgsie (n=50) Pas danalgsie
(n=50) Critres de jugements EVA Erreurs diagnostics Attard et al.,
BMJ 1992 Diagnostic et douleur
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Confrence dexperts 1999 Confrence dexperts 1999 Modalits de la
sdation et/ou de l analgsie en situation extrahospitalire
Page 81
Obligation lgale Circulaire DGS/DH/DAS 99/84 du 11 Fvrier
1999
Page 82
Etat des lieux en 2003 (N =359) Galinski et al Ann Fr Anesth
Ranim 2004
Page 83
Etat des lieux en 2003
Page 84
Galinski et al Ann Fr Anesth Ranim 2004 Associations mdicaments
: 2 = 90%; 3= 58%; 4 = 39%
Page 85
Rponses conformes aux recommandations Galinski et al Ann Fr
Anesth Ranim 2004
Page 86
il ny a pas de contre-indication lantalgie : stratgie
antalgique Urgences pratiques 2001 Rassurance Moyens physiques
Analgsie mdicamenteuse Autres techniques non mdicamenteuses Place
de la sdation associe lanalgsie
Page 87
n=18/groupe Drges et al., Anesth Analg 2002
Page 88
EVA Ncessite comprhension Sensible et reproductible Faisabilit
87 % Echelle de rfrence Echelle Numrique (0 100) Echelle Verbale
Simple 0 : pas de douleur 1 : douleur faible 2 : douleur modre 3 :
douleur intense 4 : douleur atroce
Page 89
Faisabilit des chelles en urgence Ricard-Hibon A SFAR
2001;709-22
Page 90
Moyens physiques Lutte contre froid Immobilisation .
Page 91
Prehospital analgesia with acupressure Kober Anesth Analg
2002;95:723-27 * Bertallanfy et al., Anesth Analg 2004
Page 92
La morphine MorphineM3G + M6G Elimination rnale Foie Angst et
al., Anesthesiology 2000
Page 93
A randomized, double blind study comparing morphine with
fentanyl in prhospital analgesia Galinski M Am J Emerg Med
2005;32:114-9 0,1 mg/kg M (3mg) n =26 vs 1 mcg/kg F (30 mcg) n = 28
each 5 min NS
Page 94
Tramadol, an alternative to morphine for treating posttraumatic
pain in the prehospital situation Vergnion Anesth Analg
2001;92:1543-6 ns Groupe T n = 53 (200 mg) Groupe M n = 48 (15-20
mg)
Page 95
Ketamine in prehospital care Porter K Emerg Med J
2004;21:351-54
Page 96
Ktamine : epargne morphinique Galinski et al. Am J Emerg Med
2007 EVA T 30 min Consommation morphine Groupe K (0,2 mg/kg / 10
min) 390,142 mg/kg * Groupe P340,202 mg/kg
Page 97
Ricard Hibon J Emerg Med 2007
Page 98
AINS ?
Page 99
Baskett Acta Anethesiol Scand 1994, 38:775 Analgsique par voie
inhale Action rapide et de courte dure (effet on-off) Peu deffets
secondaires CI
Page 100
Conf experts 2003 ALR par non spcialistes : Bloc ilio-fascial
Lopez S Reg Anesth Pain Med 2003
Page 101
Analgsie et sdation : avec quoi ? Les neuroleptiques Agitation
persistante et agressivit (psychose, dbilit, alcool) aprs
limination dune cause organique Loxapine Neuroleptique polyvalent
(sdatif antipsychotique) Peu deffets cardiovasculaires 50 200 mg en
IM
