INFARCTUL MIOCARDIC ACUT - old.ms.md20IM.pdf · Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009 3 CUPRINS ABREVIERELE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

Chişinău 2009

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Protocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 251 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Infarctul miocardic acut”

Elaborat de colectivul de autori:

Aurel Grosu IMSP Institutul de CardiologieLilia David IMSP Institutul de CardiologieLiliana Caldare IMSP Institutul de CardiologieOctavian Cenușă IMSP Institutul de CardiologieElena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Valeriu Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009

3

CUPRINS

ABREVIERELE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................4

PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................5A.3. Gradul urgenţelor medico-chirurgicale ..............................................................................................................5A.4. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.5. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.6. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5A.7. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................5A.8. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...6A.9. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................7A. 10. Informaţia epidemiologică ..............................................................................................................................7

B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................8B.1. Instituţiile de AMP (medicii de familie) .............................................................................................................8B.2. Echipele AMU profil general şi specializat ........................................................................................................9B.3. Secţia de internare (sau Departamentul Medicină Urgentă) .............................................................................11B.4. Secţia de reanimare şi terapie intensivă ............................................................................................................14B.5. Secţiile specializate şi de profil general ............................................................................................................18

C. ALGORITMII DE CONDUITĂ ...........................................................................................................................21C.1. Algoritmul de diagnostic şi de tratament al sindroamelor coronariene acute ..................................................21C.2. Diagnosticul IMA .............................................................................................................................................21C.3. Tratamentul IMA ..............................................................................................................................................23

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................27

D.1. Instituţiile de AMP, secţii profil general ...........................................................................................................27D.2. Echipele AMU, profil general şi specializat .....................................................................................................28D.3. Secţiile de terapie intensivă ..............................................................................................................................29D.4. Secţiile de terapie sau de cardiologie a spitalelor raionale, municipale ...........................................................30D.5. Secţiile de cardiologie republicane ..................................................................................................................31

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ......................................32

ANEXĂ ........................................................................................................................................................................34Anexa 1. Ghidul pacientului cu infarct miocardic ...................................................................................................34

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................36


4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AMP asistenţă medicală primarăAMU asistenţa medicală de urgenţăARA antagonişti ai receptorilor angiotensinei IIAV atrioventricularAVC accident vascular cerebralFCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFEVS fracţie de ejecţie a ventriculului stîngHMG-CoA hidroxi-metil-glutaril coenzima AHTA hipertensiune arterialăICA insuficienţă cardiacă acutăIECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzineiIMA infarct miocardic acutLDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitate joasă (low-density-lipoproteins

colesterol)SATI secţie de reanimare şi terapie intensivăSCA sindrom coronarian acutTA tensiune arterialăTTPA timp de tromboplastină parţial activatăi.v. intravenoss.l. sublingval

PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din colaboratori ai IMSP Institutului de Cardiologie, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul clinic naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind infarctul miocardic acut (ESC, 2003) şi poate servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale (extras din protocolul naţional aferent pentru instituţia dată, fără a modifica structura, numerotarea capitolele, tabelele, figurile, casetele etc.), în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Infarctul miocardic acut

Exemple de diagnostice de lucru (echipa AMU, secţia de internare, SATI):

1. Cardiopatie ischemică, sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, insuficienţă cardiacă II Killip.

2. Cardiopatie ischemică, sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, insuficienţă cardiacă II Killip.


5

Exemple de diagnostice clinice:

1. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2009), anevrism al ventriculului stîng, insuficienţă de valvă mitrală, gradul III, extrasistolie ventriculară, insuficienţă cardiacă III NYHA.

2. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), angină pectorală periinfarct, insuficienţă cardiacă II NYHA.

3. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2009), bloc atrioventricular, gradul II, tranzitoriu (02.03.2009), insuficienţă de valvă mitrală, gradul II, insuficienţă cardiacă II NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I21

A.3. Gradul urgenţelor medico-chirurgicale: Major

A.4. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie; • centrele de sănătate;• centrele medicilor de familie;• secţiile consultativ diagnostice;• asociaţiile medicale teritoriale;• echipele AMU de felceri/asistenţi medicali 903;• echipele AMU profil general şi specializat 903;• departamentele de medicină urgentă;• secţiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane;• SATI ale spitalelor raionale, municipale şi ale republicane.

A.5. Scopurile protocolului: 1. Sporirea numărului de pacienţi care beneficiază de diagnostic corect şi prompt şi de spitali-

zare de urgenţă în termen oportun, pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazată pe dovezi.

2. Etapizarea diagnosticului şi a tratamentului IMA la diferite etape ale asistenţei medicale.

3. Selectarea strategiei corecte şi adecvate de tratament la pacienţii cu SCA.

4. Implementarea evaluării riscului pacienţilor cu IMA în vederea selectării recomandărilor tratamentului intraspitalicesc şi de lungă durată.

Notă: Nu toate scopurile au indicatori de monitorizare.

A.6. Data elaborării protocolului: martie 2009

A.7. Data următoarei revizuiri: martie 2011


6

A.8. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinută

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

vicedirector, şef secţie nr.1, şef laborator Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Lilia David, doctor în medicină medic, cercetător ştiinţific superior în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Liliana Caldare, doctor în medicină

medic, cercetător ştiinţific în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Octavian Cenuşă, doctor în medicină

medic, cercetător ştiinţific în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat şi aprobat

Denumirea instituției Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Cardiologie a Facultăţii Rezidenţiat şi Secundariat clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”Asociaţia Obştească Societatea Ştiinţifico-Practică de Medicină Urgentă şi Catastrofe din Republica Moldova, Catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Patologia cardiovasculară şi reumatologie”

Asociaţia Medicilor de Familie

Agenţia Medicamentului

Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină


7

A.9. Definiţiile folosite în documentInfarct miocardic: necroză a miocardului, ca urmare a ischemiei acute, cauzată de ocluzia

completă sau parţială a unei artere coronariene.Sindrom coronarian acut: ischemie acută a miocardului, drept urmare a ocluziei complete sau

parţiale a unei artere coronariene.Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST: ischemie acută a miocardului

asociată cu supradenivelare de seg ment ST.Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de seg ment ST: ischemie acută a miocardului

fără supradenivelare de seg ment ST.Infarct mio cardic cu unda Q: necroză miocardică asociată cu formarea de unda Q la

ECG.Infarct mio cardic fără unda Q: - necroză miocardică fără formarea undei Q la ECG.

A.10. Informaţia epidemiologică Incidenta generală a infarctului miocardic acut alcătuieşte 5/1000 populaţie per an. Mai frecvent

se atestă la bărbaţii după 40-50 de ani, variind de la 3/1000 pînă la 5,9/1000 anual. Incidenţa IMA creşte în funcţie de vîrstă, constituind 5,8/l000 printre bărbaţii de vîrstă 50-59 de ani şi 17/l000 per an la cei de 60-64 de ani. Raportul morbidităţii bărbaţi/femei în vîrsta de 41-50 de ani este de 5 : 1 şi de 2 : 1 printre cei de 51-60 de ani [1, 2, 3].

Cel puţin jumătate dintre pacienţii cu infarct miocardic acut decedează într-o oră de la debutul simptomelor, pînă a ajunge la spital. Pe parcursul următorului an decedează 24% dintre bărbaţi şi 42% dintre femei. Nu ating o restabilire completă (fizică, psihologică, socială) – 66% dintre pacienţi cu IMA şi dezvoltă insuficienţă cardiacă în următorii 6 ani 21% dintre bărbaţi şi 30% dintre femei [1, 3].


8

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. I

nstit

uţiil

e de

AM

P (m

edic

ii de

fam

ilie)

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

și c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. E

xam

enul

prim

ar

C.1

, C.2

Dia

gnos

ticar

ea p

rom

ptă

a IM

A p

erm

ite a

cord

area

urg

entă

a

asis

tenţ

ei m

edic

ale

rapi

de ş

i în

volu

m d

eplin

con

tribu

-in

d la

red

ucer

ea m

orta

lităţ

ii şi

a c

ompl

icaţ

iilor

[2, 3

].

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 1)

.•

Exam

enul

clin

ic.

1.2.

Exa

min

ările

par

aclin

ice

(num

ai în

ofic

iu)

C.1

, C.2

Pent

ru st

abili

rea

diag

nost

icul

ui su

gest

iv [2

, 3].

Obl

igat

oriu

:•

Exam

enul

EC

G: s

e vor

eval

ua p

reze

nţa m

odifi

căril

or

de s

egm

ent S

T şi

/ sau

a u

ndei

T în

con

text

ul c

linic

su

gest

iv is

chem

iei d

e m

ioca

rd: s

ubde

nive

lare

a or

i-zo

ntal

ă a

segm

entu

lui S

T ≥

0,5

mm

şi/s

au in

vers

ia

unde

i T în

2 s

au m

ai m

ulte

der

ivaţ

ii; s

upra

deni

ve-

lare

a se

gmen

tulu

i ST

în 2

sau

mai

mul

te d

eriv

aţii;

bl

oc d

e ra

m st

îng

rece

nt a

păru

t.N

otă:

EC

G în

nor

mă

nu e

xclu

de p

osib

ilita

tea

unui

SC

A (c

aset

a 2)

.2.

Tra

tam

entu

l de

urge

nţă

pres

pita

lices

c2.

1. R

egim

ul d

e ac

tivita

te

fizic

ă lim

itat

C.3

Red

ucer

ea is

chem

iei m

ioca

rdul

ui şi

a c

ompl

icaţ

iilor

.O

blig

ator

iu:

•R

egim

ul la

pat

.

2.2.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

C.3

Supr

imar

ea si

ndro

mul

ui d

urer

os, r

educ

erea

isch

emie

i, se

-da

rea

paci

entu

lui [

2, 3

].O

blig

ator

iu:

•A

cid

acet

ilsal

icili

c 15

0-32

5 m

g (g

astro

solu

bilă

).•

Nitr

oglic

erin

ă 0,

5 m

g su

blin

gual

, la

nece

sita

te d

oza

poat

e fi re

peta

tă p

este

5 m

inut

e (pî

nă la

3 co

mpr

ima-

te sa

u 1,

5 m

g).

Not

ă: N

itrog

licer

ina

este

adm

inis

trată

sub

cont

rolu

l TA

(s

e va

evi

ta la

TA

s < 9

0 m

m H

g)

•O

pioi

de in

trave

nos (

de e

x., 5

-10

mg

Mor

fină

sulfa

t) sa

u ad

min

istra

rea

alto

r ana

lgez

ice.


9

III

III

3. T

rans

port

area

în

spi

tal

(pri

n se

rvic

iul A

MU

)A

cord

area

asi

sten

ţei m

edic

ale

spec

ializ

ate

în v

olum

de-

plin

şi m

onito

rizar

ea d

inam

ică

a pa

cien

tulu

i. O

blig

ator

iu:

•So

licita

rea

serv

iciu

lui A

MU

(903

).

B.2

. Ech

ipel

e AM

U p

rofil

gen

eral

și sp

ecia

lizat

903

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

și c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. E

xam

enul

prim

ar

C.1

, C.2

Dia

gnos

ticar

ea I

MA

şi a

cord

area

urg

entă

a a

sist

enţe

i me-

dica

le î

n vo

lum

dep

lin [2

, 3].

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

1).

•Ex

amen

ul c

linic

.1.

2. E

xam

inăr

ile p

arac

linic

e

C.1

, C.2

Pent

ru st

abili

rea

diag

nost

icul

ui p

rezu

mpt

iv [2

, 3].

Obl

igat

oriu

:

•Ex

amen

ul E

CG

: se v

or ev

alua

pre

zenţ

a mod

ifică

rilor

de

seg

men

t ST

şi/ s

au a

und

ei T

în c

onte

xtul

clin

ic

suge

stiv

isch

emie

i de

mio

card

: sub

deni

vela

rea

ori-

zont

ală

a se

gmen

tulu

i ST

≥ 0,

5 m

m ş

i/sau

inve

rsia

un

dei T

în 2

sau

mai

mul

te d

eriv

aţii;

sup

rade

nive

-la

rea

segm

entu

lui S

T în

2 s

au m

ai m

ulte

der

ivaţ

ii;

bloc

de

ram

stîn

g re

cent

apă

rut.

Not

ă: E

CG

în n

orm

ă nu

exc

lude

pos

ibili

tate

a un

ui

SCA

(cas

eta

2).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Act

ivita

te fi

zică

lim

itată

Red

ucer

ea is

chem

iei m

ioca

rdul

ui şi

a c

ompl

icaţ

iilor

.O

blig

ator

iu:

•R

egim

de

repa

us d

eplin

.


10

III

III

2.2.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

tos

C.3

Supr

imar

ea si

ndro

mul

ui d

e du

rere

, red

ucer

ea is

chem

iei,

seda

rea

paci

entu

lui [

2, 3

].O

blig

ator

iu:

•N

itrog

licer

ină,

s.l.

(dac

ă pe

rsist

ă sin

drom

ul a

ngin

os).

•A

cid

acet

ilsal

icili

c 32

5 m

g (g

astro

solu

bilă

), da

că n

u s-

a ad

min

istra

t la

etap

a pr

eced

entă

. •

Opi

oide

intra

veno

s (de

ex.

, 5-1

0 m

g M

orfin

ă su

lfat),

da

că p

ersi

stă

sind

rom

ul a

ngin

os.

•O

xige

n (2

-4 l/

min

), da

că p

rezi

ntă

disp

nee

sau

insu

ficie

nţă

card

iacă

.•

Hep

arin

a ne

frac

ţiona

tă, b

olus

i.v.

, 60-

70 U

/kg

(ma-

xim

500

0 U

I) (

în li

psa

cont

rain

dica

ţiilo

r) s

au h

epa-

rine

cu g

reut

ate

mol

ecul

ară

joas

ă (E

noxi

parin

a) s

au

Fond

apar

inux

2,5

mg,

i.v.

•

Bet

a-ad

reno

bloc

ante

(cîn

d TA

s > 1

00 m

m H

g şi

în

lipsa

alto

r con

train

dica

ţii).

•A

nxio

litic

ele

pot fi

util

e.2.

3. T

rata

men

tul c

ompl

icaţ

i-lo

r

C.3

Înlă

tura

rea

peric

olul

ui v

ital [

2, 3

].O

blig

ator

iu:

SCA

com

plic

at c

u IC

A:

•O

xige

n.•

Furo

sem

id: 2

0-40

mg,

i.v.

, rep

etat

la u

n in

terv

al d

e 1-

4 or

e, la

nec

esita

te.

•N

itraţ

i: în

lips

a hi

pote

nsiu

nii.

•IE

CA

(C

apto

pril)

: în

prez

enţa

val

orilo

r te

nsio

nale

m

ajor

ate.

SCA

com

plic

at c

u șo

c ca

rdio

gen:

•O

xige

n.•

Age

nţi i

notro

pi: D

opam

ină

şi/s

au D

obut

amin

ă.

SCA

com

plic

at c

u ar

itmii

vent

ricu

lare

cu

risc

vita

l:•

Lido

cain

a, b

olus

iniţi

al d

e 1

mg/

kg, i

.v.,

urm

at d

e ju

-m

ătat

e din

acea

stă d

oză l

a fiec

are 8

-10

min

pîn

ă la m

a-xi

m 4

mg/

kg sa

u pe

rfuzi

e i.v

. con

tinuă

(1-3

mg/

min

).


11

III

III

•A

mio

daro

na in

trave

nos (

5 mg/

kg în

prim

a oră

, urm

ată

de 9

00-1

200

mg/

24 d

e or

e) p

oate

fi m

ai e

ficie

ntă

în

tahi

aritm

iile

rezi

sten

te.

•Şo

cul

elec

tric

exte

rn v

a fi

aplic

at î

n ta

hica

rdia

ve

ntric

ular

ă su

sţin

ută,

cu

alte

rare

hem

odin

amic

ă.D

acă

nu e

ste

disp

onib

il un

defi

brila

tor,

mer

ită d

e în

cer-

cat l

ovitu

ra d

e pu

mn

prec

ordi

al.

SCA

com

plic

at c

u fib

rila

ţie a

tria

lă:

•B

eta-

adre

nobl

ocan

tele

şi D

igox

ina

sunt

efic

ient

e în

sc

ăder

ea ra

tei v

entri

cula

re.

•La

inst

abili

tate

hem

odin

amic

ă –

card

iove

rsie

de

urge

nţă.

SCA

com

plic

at c

u br

adic

ardi

e si

nusa

lă sa

u bl

oc A

V av

ansa

t:•

Atro

pină

, i.v

., în

cepî

nd c

u d

oza

de 0

,3-0

,5 m

g, re

pe-

tat

pînă

la d

oza

tota

lă d

e 1,

5-2,

0 m

g.•

La n

eces

itate

– c

ardi

ostim

ular

e te

mpo

rară

.3.

Tra

nspo

rtar

ea în

spita

lPe

ntru

asi

sten

ţă m

edic

ală

spec

ializ

ată

în v

olum

de

plin

şi

mon

itoriz

are

din

amic

ă.O

blig

ator

iu:

•St

abili

zare

a şi

men

ţiner

ea T

A,

FCC

şi t

rans

porta

-re

a în

con

diţii

de

secu

ritat

e în

staţ

iona

r.

B.3

. Sec

ţia d

e in

tern

are

(sau

Dep

arta

men

tul M

edic

ină

Urg

entă

)D

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e (r

eper

e)Pa

şi

(mod

alită

ţi și

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Tri

ajul

pac

ienţ

ilor

Apr

ecie

rea

seve

rităţ

ii st

ării

clin

ice

a pa

cien

tulu

i şi u

nită

-ţii

und

e ur

mea

ză a

fi sp

italiz

at.

1. P

acie

nţii

cu IM

A c

ert ş

i ins

tabi

litat

e he

mod

inam

ică

vor fi

spita

lizaţ

i făr

ă re

ţiner

e în

SA

TI.

2. P

acie

nţii

susp

ecta

ţi pe

ntru

IM

A c

u in

stab

ilita

te h

e-m

odin

amic

ă vo

r fi sp

italiz

aţi f

ără

reţin

ere

în S

ATI.


12

III

III

3. P

acie

nţii

cu IM

A ce

rt h

emod

inam

ic st

abili

vor

fi sp

i-ta

lizaţ

i în

SATI

sau

secţ

ia C

ardi

olog

ie (B

oli I

nter

ne).

4. P

acie

nţii

cu IM

A p

resu

pus,

hem

odin

amic

stab

ili v

or

fi ex

amin

aţi î

n se

cţia

de i

nter

nare

, dur

ata n

edep

ăşin

d 60

de

min

ute.

Inst

abili

tate

a he

mod

inam

ică

va fi

con

side

rată

la p

re-

zenţ

ă de

: sin

drom

alg

ic p

ersi

sten

t, hi

pote

nsiu

ne T

as <

90

mm

Hg,

sem

ne c

linic

e de

IC

A, t

ahia

ritm

ii s

upra

-ve

ntric

ular

e ş

i ven

tricu

lare

, bra

diar

itmii,

pac

ienţ

i re-

susc

itaţi

la e

tapa

pre

spita

l.U

n m

edic

sau

o as

iste

ntă m

edic

ală v

a îns

oţi p

acie

ntul

în

timpu

l tra

nsfe

rulu

i din

secţ

ia d

e in

tern

are.

2.

Dia

gnos

ticul

– p

acie

nţii

cu IM

A p

resu

pus,

hem

odin

amic

stab

ili v

or fi

exa

min

aţi î

n se

cţia

de

inte

rnar

e, d

urat

a ne

depă

şind

60

de m

inut

e.2.

1. E

xam

enul

prim

ar

C.1

, C.2

Prec

izar

ea d

iagn

ostic

ului

de

IMA

şi a

cord

area

asi

sten

ţei

med

ical

e de

urg

enţă

.O

blig

ator

iu:

•A

nam

neza

(cas

eta

1).

•Ex

amen

ul c

linic

.2.

2. E

xam

inăr

ile p

arac

linic

e

C.1

, C.2

Pent

ru st

abili

rea

varia

ntei

clin

ico-

ECG

a I

MA

.

Obl

igat

oriu

:

•Ex

amen

ul E

CG

: se v

or ev

alua

pre

zenţ

a mod

ifică

rilor

de

seg

men

t ST

şi/ s

au a

und

ei T

în c

onte

xtul

clin

ic

suge

stiv

isch

emie

i de

mio

card

: sub

deni

vela

rea

ori-

zont

ală

a se

gmen

tulu

i ST

≥ 0,

5 m

m ş

i/sau

inve

rsia

un

dei T

în 2

sau

mai

mul

te d

eriv

aţii;

sup

rade

nive

-la

rea

segm

entu

lui S

T în

2 s

au m

ai m

ulte

der

ivaţ

ii;

bloc

de

ram

stîn

g re

cent

apă

rut.

Not

ă: E

CG

în n

orm

ă nu

exc

lude

pos

ibili

tate

a un

ui

SCA

(cas

eta

2).


13

III

III

•A

prec

iere

a m

arke

rilor

bio

chim

ici

în n

ecro

ză m

io-

card

ică

– Tr

opon

inel

e T

sau

I (m

etod

a ca

ntita

tivă

sau

calit

ativ

ă) ş

i fra

cţia

MB

a c

reat

info

sfok

inaz

ei

(CFK

-MB

). In

farc

tul

mio

card

ic v

a fi

confi

rmat

în

prez

enţa

mar

keril

or b

ioch

imic

i poz

itivi

la 3

-6 o

re

din

deb

utul

criz

ei a

ngin

oase

(cas

eta

3).

•Ex

amen

ul E

coC

G*

(cas

eta

4).

* - d

acă

est

e d

ispo

nibi

l.2.

3. D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l

C.2

Excl

uder

ea a

ltor c

auze

non

card

iace

şi n

onis

chem

ice

ale

sind

rom

ului

de

dure

re to

raci

că.

Eval

uare

a co

ndiţi

ilor c

ardi

ace

şi n

onca

rdia

ce c

are

pot

mim

a SC

A (c

aset

a 5)

.

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l con

serv

ativ

C.3

Trat

amen

tul v

a in

clud

e:

•su

prim

area

dur

erii;

•ag

enţii

ant

iisch

emic

i;•

agen

ţii a

ntip

lach

etar

i;•

agen

ţii a

ntic

oagu

lanţ

i;•

agen

ţii fi

brin

oliti

ci [2

, 3]

Obl

igat

oriu

:

•N

itrog

licer

ină,

s.l.

şi i.

v. (d

acă

pers

istă

sind

rom

ul a

n-gi

nos)

.•

Aci

d ac

etils

alic

ilic

325

mg

(gas

troso

lubi

lă),

dacă

nu

s-a

adm

inis

trat l

a et

apa

prec

eden

tă.

•O

pioi

de in

trave

nos

(de

ex.,

5-10

mg

Mor

fină)

, dac

ă pe

rsis

tă si

ndro

mul

ang

inos

.•

Oxi

gen

(2-4

l/m

in),

dacă

pre

zint

ă di

spne

e sa

u in

sufi-

cien

ţă c

ardi

acă.

•H

epar

ina

nefr

acţio

nată

, bol

us i

.v. 6

0-70

U/k

g (m

a-xi

m 5

000

UI)

(în

lips

a co

ntra

indi

caţii

lor)

sau

hep

a-rin

e cu

gre

utat

e m

olec

ular

ă jo

asă

(Eno

xipa

rina)

, sau

Fo

ndap

arin

ux 2

,5 m

g, i.

v.•

Bet

a-ad

reno

bloc

ante

(cîn

d T

As

> 10

0 m

m H

g şi

în

lipsa

alto

r con

train

dica

ţii).

•A

nxio

litic

ele

pot fi

util

e.•

La a

ceas

tă e

tapă

poa

te fi

iniţi

ată

reva

scul

ariz

area

far-

mac

olog

ică

(cas

etel

e 6,

7, 9

).


14

B.4

. Sec

ţia d

e re

anim

are

și te

rapi

e in

tens

ivă

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

și c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul

1.1.

Exa

men

ul p

rimar

C.2

Prec

izar

ea d

iagn

ostic

ului

de

IMA

şi a

cord

area

asi

sten

ţei

med

ical

e de

urg

enţă

.O

blig

ator

iu:

•A

nam

neza

(cas

eta

1).

•Ex

amen

ul c

linic

.1.

2. E

xam

inăr

ile p

arac

linic

e

C.2

Pent

ru st

abili

rea

varia

ntei

clin

ico-

ECG

a IM

A.

O

blig

ator

iu:

•Ex

amen

ul E

CG

– la

inte

rnar

e, la

12

ore,

ulte

rior

ziln

ic sa

u la

nec

esita

te (c

aset

a 2)

.•

Apr

ecie

rea m

arke

rilor

bio

chim

ici p

entru

nec

roză

mio

-ca

rdic

ă –

Trop

onin

ele

T sa

u I (

met

oda

cant

itativ

ă sa

u ca

litat

ivă)

şi f

racţ

ia M

B a

cre

atin

fosf

okin

azei

(CFK

-M

B) –

la in

tern

are,

la 1

2 şi

24 d

e or

e (c

aset

a 3)

.•

Ana

lize

de l

abor

ator

: he

mog

ram

a, s

umar

ul u

rinei

, cr

eatin

ina,

glu

coza

, lip

idog

ram

a, i

onog

ram

a, i

ndi-

cele

pro

trom

bine

i, TT

PA.

•R

adio

grafi

a cu

tiei t

orac

ice.

•Ex

amen

ul E

coC

G *

(cas

eta

4).

* - d

acă

este

dis

poni

bil.

1.3.

Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial

C.2

Excl

uder

ea a

ltor c

auze

non

card

iace

şi n

onis

chem

ice

ale

sind

rom

ului

de

dure

re to

raci

că.

Eval

uare

a co

ndiţi

ilor c

ardi

ace

şi n

onca

rdia

ce c

are

pot

mim

a SC

A (c

aset

a 5)

.

2. T

rata

men

tul

2.1.

Tra

tam

entu

l con

serv

ativ

C.3

Trat

amen

tul v

a in

clud

e:

•su

prim

area

dur

erii;

•ag

enţii

ant

iisch

emic

i;•

agen

ţii a

ntip

lach

etar

i;•

agen

ţii a

ntic

oagu

lanţ

i;•

agen

ţii fi

brin

oliti

ci;

•re

cupe

rare

a fiz

ică

[1, 2

, 3].

Obl

igat

oriu

:•

Nitr

oglic

erin

ă, i.

v. (d

acă p

ersi

stă s

indr

omul

angi

nos)

.•

Aci

d ac

etils

alic

ilic

325

mg

(gas

troso

lubi

lă),

dacă

nu

s-a

adm

inis

trat l

a et

apa

prec

eden

tă.

•O

pioi

de in

trave

nos (

de e

x., 5

-10

mg

Mor

fină

sulfa

t),

dacă

per

sist

ă si

ndro

mul

ang

inos

.


15

III

III

•O

xige

n (2

-4 l/

min

), da

că p

rezi

ntă

disp

nee

sau

insu

fi-ci

enţă

car

diac

ă.•

Hep

arin

a ne

frac

ţiona

tă, b

olus

i.v

. 60-

70 U

/kg

(ma-

xim

500

0 U

I) (

în li

psa

cont

rain

dica

ţiilo

r) s

au h

epa-

rine

cu g

reut

ate

mol

ecul

ară

joas

ă (E

noxi

parin

a), s

au

Fond

apar

inux

2,5

mg

i.v.,

ulte

rior s

e va

trec

e la

ad-

min

istra

re su

bcut

anat

ă pe

par

curs

a c

el p

uţin

5 z

ile.

•B

eta-

adre

nobl

ocan

te (c

înd

TA

s > 1

00 m

m H

g şi

în

lipsa

alto

r con

train

dica

ţii).

•IE

CA

(Cap

topr

il) (c

înd

TAs >

100

mm

Hg

şi în

lip-

sa a

ltor c

ontra

indi

caţii

).•

Anx

iolit

icel

e po

t fi u

tile.

•

Rev

ascu

lariz

area

farm

acol

ogic

ă (c

aset

ele

6, 7

, 9).

•R

ecup

erar

ea fi

zică

(cas

eta

13).

Iniţi

erea

măs

urilo

r de

recu

pe-

rare

fizi

căR

ecup

erar

ea fi

zică

est

e o

parte

com

pone

ntă

a tra

tam

entu

-lu

i IM

A.

•Pa

cien

ţii c

u IM

A n

ecom

plic

at v

or fi

la re

gim

de

pat

pent

ru 1

2-24

de o

re, u

lterio

r va fi

înce

pută

activ

izar

ea

fizic

ă.•

Paci

enţii

cu IM

A co

mpl

icat

vor

fi la

regi

m d

e pat

pîn

ă la

sta

biliz

area

hem

odin

amic

ă, u

lterio

r va

fi în

cepu

tă

activ

izar

ea fi

zică

.2.

3. T

rata

men

tul i

nvaz

iv

În sc

opul

rest

abili

rii fl

uxul

ui c

oron

aria

n în

arte

ra „

vino

-va

tă”

[3].

•R

ecom

andă

rile d

e rev

ascu

lariz

are m

ecan

ică î

n IM

A

(cas

eta

6).

2.4.

Tra

tam

entu

l com

plic

a-ţii

lor

în IM

AÎn

lătu

rare

a şi

com

bate

rea

peric

olul

ui v

ital.

Trat

amen

tul i

nsufi

cien

ţei c

ardi

ace a

cute

stîn

gi u

șoar

e și

mod

erat

e:•

Oxi

genu

l va

fi a

dmin

istra

t pr

ecoc

e pe

son

dă s

au

mas

că. S

e re

com

andă

mon

itoriz

area

satu

raţie

i O2.

•Fu

rose

mid

, ad

min

istra

t le

nt,

i.v.

20-4

0 m

g, r

epet

at

la 1

-4 o

re, d

acă

este

nec

esar

. În

lipsa

unu

i răs

puns

sa

tisfa

cato

r, N

itrog

licer

ină,

i.v.

, doz

a fii

nd ti

trată

în

func

ţie d

e va

loar

ea T

A (

se v

a ev

ita T

As

< 90

mm

H

g). I

ECA

se

vor

adm

inis

tra î

n pr

imel

e 48

de

ore


16

III

III

în

abs

enţa

hip

oten

siun

ii, a

hip

ovol

emie

i sau

a in

sufi-

cien

ţei r

enal

e (c

reat

inin

a se

rică

> 22

0 μm

ol/l)

.

Trat

amen

tul i

nsufi

cien

ţei c

ardi

ace a

cute

stîn

gi se

vere

:•

Oxi

genu

l şi u

n di

uret

ic d

e ans

ă. În

lips

a hip

oten

siun

ii,

se v

a ad

min

istra

Nitr

oglic

erin

ă, i.

v., î

n do

ză in

iţial

ă 0,

25 μ

g/kg

/min

, cu

cre

şter

e ul

terio

ară

la fi

ecar

e 5

min

pîn

ă la

red

ucer

ea T

A c

u 15

mm

Hg

sau

pînă

la

valo

area

TA

s ≥ 9

0 m

m H

g.

•A

genţ

ii in

otro

pi p

oziti

vi v

or fi

con

side

raţi

în p

reze

n-ţa

hip

oten

siun

ii cu

sem

ne d

e h

ipop

erfu

zie

rena

lă.

Dop

amin

a se

va

iniţi

a în

doz

ă de

2,5

-5 μ

g/kg

/min

, i.v

.. D

acă

dom

ină

cong

estia

pul

mon

ară,

se v

a pr

efer

a D

obut

amin

a, în

cepî

nd c

u o

doză

de

2,5

μg/k

g/m

in,

cres

cută

trep

tat p

înă

la 1

0 μg

/kg/

min

în 5

-10

min

sau

pînă

se v

a ob

ţine

redr

esar

ea h

emod

inam

ică.

•Vo

r fi

verifi

cate

gaz

ele

sang

vine

. In

tuba

rea

orot

ra-

heal

ă şi

ven

tilar

ea m

ecan

ică

se in

dică

la o

pre

siun

e pa

rţial

ă de

oxi

gen

sub

60 m

m H

g în

pofi

da a

dmin

is-

trării

de

Oxi

gen

100%

, cu

debi

t de

8-10

l/m

in.

Trat

amen

tul ș

ocul

ui c

ardi

ogen

:•

Dop

amin

a în

doz

e de

2.5

-5 µ

g/kg

/min

se

va a

dmi-

nist

ra p

entru

am

elio

rare

a fu

ncţie

i re

nale

; se

va

lua

în c

onsi

dera

re şi

adă

ugar

ea d

e D

obut

amin

ă 5-

10 µ

g/kg

/min

.•

Paci

enţii

în şo

c ca

rdio

gen,

de

regu

lă, s

e afl

ă în

aci

do-

ză, c

are

nece

sită

cor

ecţie

, urm

ărin

d e

chili

brul

aci

do-

bazi

c.•

Tera

pia

supo

rtivă

cu

balo

n de

con

trapu

lsaţ

ie (

dacă

es

te d

ispo

nibi

lă)

este

rec

oman

dată

ca

o pu

nte

către

m

anev

rele

inte

rven

ţiona

le.


17

Trat

amen

tul t

ahia

ritm

ilor v

entr

icul

are:

•Li

doca

ina,

bol

us in

iţial

de

1 m

g/kg

i.v.

, urm

at d

e ju

-m

ătat

e di

n ac

east

ă do

ză la

fiec

are

8-10

min

pîn

ă la

m

axim

4 m

g/kg

sau

per

fuzi

e i.v

. con

tinuă

(1-

3 m

g/m

in).

•A

mio

daro

na i

ntra

veno

s (5

mg/

kg î

n pr

ima

oră,

ur-

mat

ă de

900

-120

0 m

g/24

ore

) poa

te fi

mai

efic

ace

în

tahi

aritm

iile

rezi

sten

te.

•Şo

cul e

lect

ric e

xter

n în

tahi

card

ia v

entri

cula

ră s

usţi-

nută

cu

alte

rare

hem

odin

amic

ă.

Trat

amen

tul fi

brila

ţiei a

tria

le:

•B

eta-

adre

nobl

ocan

tele

şi D

igox

ina

sunt

efic

ient

e în

sc

ăder

ea fr

ecve

nţei

con

tracţ

iilor

ven

tricu

lare

.•

La in

stab

ilita

te h

emod

inam

ică

– ca

rdio

vers

ie d

e ur

-ge

nţă.

Trat

amen

tul b

locu

rilo

r AV:

•B

locu

l AV

de

grad

ul I

nu n

eces

ită tr

atam

ent.

•B

locu

l AV

de

grad

ul II

, tip

I, ra

r pro

duce

efe

cte

he-

mod

inam

ice

seve

re. S

e ad

min

istre

ază

Atro

pina

in-

trave

nos,

înce

pînd

cu

doz

a de

0,3

-0,5

mg,

rep

etat

pî

nă la

doz

a to

tală

de

1,5-

2,0

mg.

Se

va c

onsi

dera

st

imul

area

ele

ctric

ă ca

rdia

că te

mpo

rară

. •

Blo

cul A

V d

e gr

adul

II, t

ip II

, şi b

locu

l AV

com

plet

au

indi

caţie

pen

tru in

serţi

a el

ectro

dulu

i de

stim

ular

e el

ectri

că ca

rdia

că, î

n caz

ul în

care

brad

icar

dia p

rodu

ce

hipo

tens

iune

arte

rială

sau

insu

ficie

nţă

card

iacă

.

Tran

sfer

ul d

in S

ATI

Paci

enţii

cu

IMA

vor

con

tinua

trat

amen

tul î

n se

cţia

tera

-pi

e sa

u ca

rdio

logi

e.•

Dur

ata

aflăr

ii pa

cien

tulu

i cu

IMA

nec

ompl

icat

în

SATI

nu

va d

epăş

i 3 z

ile.

•Pe

ntru

pac

ienţ

ii cu

IM

A c

ompl

icat

, du

rata

tra

ta-

men

tulu

i în

SATI

se v

a st

abili

indi

vidu

al.


18

B.5

. Sec

ţiile

spec

ializ

ate

și d

e pr

ofil g

ener

alD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e (r

eper

e)Pa

şi

(mod

alită

ţi și

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Tra

tam

entu

l pac

ienţ

ilor

cu IM

A p

e pa

rcur

sul s

pita

lizăr

ii1.

1. T

rata

men

tul m

edic

amen

-to

s

C.3

Trat

amen

tul v

a in

clud

e:

•su

prim

area

dur

erii;

•ag

enţii

ant

iisch

emic

i;•

agen

ţii a

ntip

lach

etar

i;•

agen

ţii a

ntic

oagu

lanţ

i;•

recu

pera

rea

fizic

ă [1

, 2, 3

].

Obl

igat

oriu

se v

a co

ntin

ua tr

atam

entu

l cu:

•A

cid

acet

ilsal

icili

c 0,

150-

0,32

5 zi

lnic

în li

psa

con-

train

dica

ţiilo

r.•

Hep

arin

ă 50

00 U

x 4

ori

în z

i (su

b co

ntro

lul T

TPA

) su

bcut

anat

sau

hep

arin

e cu

gre

utat

e m

olec

ular

ă jo

asă,

sau

Fon

dapa

rinux

2,5

mg

1 da

tă în

zi –

în

prim

ele

5-7

zile

de

la d

ebut

ul in

farc

tulu

i mio

card

ic

neco

mpl

icat

, în

IMA

com

plic

at –

în fu

ncţie

de

sta-

rea

clin

ică

a pa

cien

tulu

i.•

Nitr

aţii

sunt

reco

man

daţi

paci

enţil

or c

u IM

A, î

n ca

-zu

l per

sist

ării

dure

rii a

ngin

oase

sau

în p

reze

nţa

in-

sufic

ienţ

ei c

ardi

ace.

•St

atin

ele

sunt

rec

oman

date

tut

uror

pac

ien ţ

ilor

(în

abse

nţa

cont

ra in

dica

ţiilo

r),

indi

fere

nt d

e ni

velu

l co

lest

ero l

ului

în p

rimel

e 1-

4 zi

le d

upă

inte

rnar

e.•

Bet

a-ad

reno

bloc

ante

le t

rebu

ie a

dmin

istra

te t

utur

or

paci

enţil

or c

u fu

ncţia

VS

depr

imat

ă.•

IEC

A s

unt i

ndic

aţi p

entru

term

en lu

ng la

toţi

paci

-en

ţii c

u FE

VS

≤ 40

% ş

i la

paci

enţii

cu

diab

et, h

i-pr

eten

siun

e sa

u bo

ală

rena

lă c

roni

că, d

acă

nu s

unt

cont

rain

dica

ţii.

•Sa

rtane

le (

BR

A)

trebu

ie c

onsi

dera

te l

a pa

cien

ţii

care

nu

tole

reaz

ă IE

CA

sau

/şi a

u in

sufi c

ienţ

ă ca

r-di

acă

sau

IM c

u FE

VS

< 40

%.


19

III

III

•B

loca

rea

rece

ptor

ilor

de a

ldos

tero

n tre

buie

con

si-

dera

tă la

pac

ienţ

ii po

st I

MA

car

e su

nt d

eja

trata

ţi cu

IEC

A ş

i bet

a-ad

reno

bloc

ante

şi c

are

au F

EVS

< 40

% a

soci

ate

cu:

diab

et, i

nsu fi

cien

ţă c

ardi

acă,

fără

di

sfun

cţie

rena

lă (c

once

ntra

ţia p

otas

iulu

i ser

ic >

5,0

m

mol

/l cr

eatin

ina

seric

ă >

220

μmol

/l (~

2,5

mg/

dl).

•R

ecup

erar

ea fi

zică

(cas

eta

13).

1.2.

Tra

tam

ent i

nter

venţ

iona

lC

.3În

sco

pul r

esta

bilir

ii fl

uxul

ui c

oron

aria

n în

ar

tera

„v

i-no

vată

”.•

Va fi

reco

man

dat p

acie

nţilo

r cu

IMA

şi d

urer

e to

raci

că p

ersi

sten

tă/re

cure

ntă

cu/fă

ră m

odifi

cări

de S

T sa

u T

rezi

sten

te la

trat

amen

tul a

ntia

ngin

os

(cas

eta

6).

2.

Tra

tam

entu

l re

com

anda

t la

ext

erna

re2.

1. M

odifi

care

a st

ilulu

i de

viaţ

ă şi

cor

ecţia

fact

orilo

r de

risc

Mot

ivar

ea p

acie

ntul

ui p

entru

mod

ifica

rea s

tilul

ui d

e via

-ţă

şi

core

cţia

fact

orilo

r de

ris

c.O

blig

ator

iu:

•Si

star

ea fu

mat

ului

.•

Com

bate

rea

sede

ntar

ism

ului

şi a

ctiv

itate

fizi

că r

e-gu

lată

.•

Die

ta să

năto

asă

cu a

port

redu

s de

lipid

e•

Red

ucer

ea g

reut

ăţii

(IM

C <

25)

.•

Rec

uper

area

şi în

toar

cere

a la

act

ivita

tea

fizic

ă.•

Valo

rile-

ţintă

ale

TA

şi

ale

indi

cilo

r lip

idog

ram

ei

(cas

eta

12).

2.2.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

tos d

e lu

ngă

dura

tă

C.3

Con

trolu

l ten

siun

ii ar

teria

le, a

l pro

filul

ui li

pidi

c şi

trat

a-m

entu

l pre

vent

iv d

e du

rată

[2, 3

].•

Obl

igat

oriu

:

•A

cid

acet

ilsal

icili

c 0,

150-

0,32

5 zi

lnic

în li

psa

con-

train

dica

ţiilo

r.•

Stat

inel

e su

nt r

ecom

anda

te p

entru

toţi

paci

en ţii

(în

ab

senţ

a co

ntra

indi

caţii

lor)

, in

dife

rent

de

nive

lul

cole

ster

o lul

ui, u

rmăr

ind

nive

lul-ţ

intă

al

LD

L-co

-le

ster

olul

ui <

2,6

mm

ol/l.

•B

eta-

adre

nobl

ocan

tele

tre

buie

adm

inis

trate

tut

uror

pa

cien

ţilor

cu

IMA

.


20

III

III

•IE

CA

sunt

indi

caţi

penr

u un

term

en lu

ng tu

turo

r pa-

cien

ţilor

cu

FEV

S ≤

40%

şi c

elor

cu

diab

et, h

ipre

-te

nsiu

ne s

au b

oală

rena

lă c

roni

că în

lips

a co

ntra

in-

dica

ţiilo

r.•

BR

A tr

ebui

e co

nsid

eraţ

i la

paci

enţii

car

e su

nt in

to-

lera

nţi l

a IE

CA

sau

/şi a

u in

sufi c

ienţ

ă ca

rdia

că s

au

IMA

cu

FEV

S <

40%

.•

Blo

care

a re

cept

orilo

r de

aldo

ster

on tr

ebui

e co

nsid

e-ra

tă la

pac

ienţ

ii po

st I

MA

, dej

a tra

taţi

cu I

ECA

şi

beta

-adr

enob

loca

nte

şi F

EVS

< 40

%,

diab

et, i

nsu-

fi cie

nţă

card

iacă

, făr

ă di

sfun

cţie

rena

lă (c

once

ntra

-ţia

pot

asiu

lui s

eric

> 5

,0 m

mol

/l, c

reat

inin

a se

rică

> 22

0 μm

ol/l

(~2,

5 m

g/dl

).3.

Pop

ulaţ

ii şi

con

diţii

spec

iale

Part

icul

arită

ţi de

con

duită

te

rape

utic

ă în

IMA

în

popu

laţii

şi c

ondi

ţii sp

ecia

le

Anu

mite

pop

ulaţ

ii sp

ecia

le n

eces

ită c

onsi

dera

ţii s

upli-

men

tare

priv

ind

trata

men

tul I

MA

. •

IMA

la v

îrstn

ici (

case

ta 1

4).

•IM

A la

dia

betic

i (ca

seta

15)

.•

IMA

în as

ocie

re cu

boa

lă re

nală

cron

ică (

case

ta 1

6).


21

C. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1. Algoritmul de diagnostic și tratament al sindromului coronarian acut

Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău, Martie, 2009

18

C. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1. Algoritmul de diagnostic şi tratament al sindromului coronarian acut

C.2. Diagnosticul IMA

Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracică Durerea toracică sau disconfortul va fi simptomul care îndrumă pacientul spre consultaţie

medicală sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu durere toracică se va face fără întîrziere în scopul excluderii is-

chemiei de miocard. Se vor lua în consideraţie: caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea şi caracterul durerii; condiţiile de apa-

riţie; durata accesului dureros; modul în care durerea răspunde la repaus, Nitrogliceri-nă);

evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice (de ex., vîrsta, factorii de risc, IM an-terior, revascularizare mecanică în antecedente);

parametrii hemodinamici (tensiunea arterială, frecvenţa contracţiilor cardiace)

Caseta 2. Examenul ECG ECG modificări de segment ST şi / sau unde T în contextul clinic sugestiv ischemiei de mio-card:

subdenivelarea orizontală a segmentului ST ≥ 0,5 mm şi/sau inversia undei T în 2 sau mai multe derivaţii indică prezenţa SCA, fără supradenivelarea segmentului ST (IMA fără supradenivelarea segmentului ST).

supradenivelarea segmentului ST în 2 sau mai multe derivaţii indică prezenţa SCA cu

Prezentare

Diagnostic de lucru

ECG

Biochimie

Diagnostic

Tratament

Durere toracică

Suspiciune de sindrom coronarian acut

↑ segment ST ↓ segment ST şi/sau inversie a undei T

ECG normală

Troponină pozitivă

Troponină pozi-tivă

Troponină nega-tivă 2 seturi

IMA IMA non-Q Angină pectorală instabilă

1. Durata < 12 ore: revascularizare farmacologică sau mecanică (dacă este posibilă)

2. Durata > 12 ore: tratament farma-cologic, revascularizare mecanică după indicaţii

Tratament farmacologic

Revascularizare mecanică după indicaţii

C.2. Diagnosticul IMA

Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracică

Durerea toracică sau disconfortul va fi simptomul care îndrumă pacientul spre consultaţie medicală sau spitalizare.

Evaluarea pacientului cu durere toracică se va face fără întîrzie re în scopul excluderii ischemiei de miocard. Se vor lua în consideraţie:

• caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea şi caracterul durerii; condiţiile de apariţie; durata accesului dureros; modul în care durerea răspunde la repaus, Nitroglicerină);

• evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice (de ex., vîrsta, factorii de risc, IM anterior, revascularizare mecanică în antecedente);

• parametrii hemodinamici (tensiunea arterială, frecvenţa contracţiilor cardiace)


22

Caseta 2. Examenul ECG

ECG modificări de segment ST şi / sau unde T în contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard:• subdenivelarea orizontală a segmentului ST ≥ 0,5 mm şi/sau inversia undei T în 2 sau mai

multe derivaţii indică prezenţa SCA, fără supradenivelarea segmentului ST (IMA, fără supradenivelarea segmentului ST).

• supradenivelarea segmentului ST în 2 sau mai multe derivaţii indică prezenţa SCA, cu supradenivelarea segmentului ST (IMA, cu supradenivelarea segmentului ST).

• bloc de ram stîng recent apărut

ECG în normă nu exclude posibilitatea unui SCA.

Caseta 3. Aprecierea markerilor biochimici

• Troponinele T sau I şi fracţia MB a enzimei miocardice creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt markerii preferaţi ca reflectînd necroza miocardică. În cadrul ischemiei miocardice (durere anginoasă, modificări de segment ST), creş terea troponinelor este etichetată ca infarct miocardic.

• Trebuie efectuate dozări prompte ale tropo ninelor (T sau I) şi CFK-MB. Rezul tatele trebuie să fie disponibile în 60 min. Testarea trebuie repetată la 6-12 ore dacă cea iniţială este negativă.

Caseta 4. Ecocardiografia

• Hipokinezia tranzitorie loca lă sau akinezia segmentară a pereţilor ventriculului stîng poate fi identificată în timpul ischemiei, cu reve nirea la normal a kineticii parietale odată cu rezoluţia ischemiei.

• Ecocardiografia este recomandată pen tru excluderea altor patologii.

Caseta 5. Condiţii cardiace şi noncardiace care pot simula SCA fără supradenivelare de segment ST

Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointesti-nale

Ortopedice

Miocardita Embolia pul-monară

Anemia Disecţia de aortă

Spasmul esofagian

Discopatia cervicală

Pericardita Infarctul pulmonar

Anevrismul aortic

Esofagita Fracturile costale

Miopericardita Pneumonia Coarctaţia de aortă

Ulcer peptic Injuria musculară / inflamaţia

Cardiomiopatia Pleurita Bolile cere-brovasculare

Pancreatita Costocondrita

Boli vasculare Pneumotora-xul

Colecistita


23

C.3. Tratamenul IMA

Caseta 6. Tratamentul de reperfuzie

1. Tratamentul de reperfuzie farmacologică este indicat tuturor pacienţilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stîng His recent apărut la ECG sub 6 ore din debutul simptomelor (în lipsa contraindicaţiilor).

2. Reperfuzia mecanică (angioplastia coronariană) este indicată tuturor pacienţilor cu SCA, cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stîng His recent apărut la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor.

3. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore, cu angină pectorală precoce postinfarct.

4. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu IMA cu durata peste 12 ore şi cu dureri anginoase recidivante, asociate cu modificări (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară), diabet zaharat.

Caseta 7. Contraindicaţiile medicaţiei fibrinoliticeContraindicaţii absolute Contraindicaţii relative• AVC hemoragic sau AVC de geneză

neidentificată în antecedente (indiferent de vechime)

• AVC ischemic în ultimele 6 luni

• Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme

• Intervenţii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante în ultimele 3 săptămîni

• Hemoragie gastrointestinală în ultima lună

• Discrazii sangvine cunoscute

• Disecţie de aortă

• AVC tranzitor în ultimele 6 luni

• Terapie anticoagulantă orală

• Sarcină sau prima săptămînă post partum

• Puncţii în zone necompresibile

• Resuscitare traumatică

• HTA refractară ( TA sistolică >180 mm Hg)

• Boli hepatice avansate

• Endocardită infecţioasă

• Ulcer peptic activ

Caseta 8. Medicamentele antiischemice

• Beta-adrenoblocantele sunt recomandate în absenţa contraindicaţiilor, în mod particular la pa cienţii cu hipertensiune arterială sau tahi cardie.

• Nitraţii în administrare intravenoasă sau orală sunt eficienţi pentru ameliorarea sim pto -matologiei în managementul acut al epi soadelor anginoase.

• Blocantele canalelor de calciu determină ame liorarea simptomelor la pacienţii aflaţi deja în tratament cu nitraţi şi beta-adrenoblocante; sunt utile la pacienţii ce prezintă contra indi-caţii la beta-adrenoblocante şi într-un subgrup de pacienţi cu angină vasospastică.

• Nifedipina sau alte dihidropiridine, nu vor fi utilizate decît în combinaţie cu beta-adrenoblocantele.


24

Caseta 9. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor în infarctul miocardic acut

Tratament iniţial Coterapie antitrombinică Contraindicaţii

Streptokinază 1,5 mln U în 100 ml sol. Glucoză 5% sau sol. Clorură de sodiu 0,9% în 30-60 min

fără sau cu Heparină (1000 U/h), i.v. 24-48 de ore

administrare anterioară de Streptokinază sau de Anistreplază

Alteplase

(t-PA)

15 mg, i.v. bolus i.v., ulterior infu-zie i.v. a 50 mg în 30 min, urmată de infuzia i.v. a 35 mg în 60 min, pînă la doza maximă 100 mg

Heparină (1000 U/h) i.v., 24-48 de ore

Reteplase

(r-PA)

10 U + 10 U, i.v. bolus la interval de 30 min

Heparină (1000 U/h), i.v. 24-48 de ore

Caseta 10. Terapia antiplachetară orală

• Acidul acetilsalicilic este recomandat tuturor pacien ţilor cu SCA, fără contra indi caţii, într-o doză iniţială de încărcare de 160-325 mg (nonenterică), cu o doză de întreţinere de 75-100 mg pentru termen lung.

• Pacienţilor cu contraindicaţii la tratamentul cu Acid acetilsalicilic, vor administra Clopi-dogrel în doza de 75 mg/zi.

• Pacienţii supuşi angioplastiei coronariene vor administra Clopidogrel iniţial 600 mg într-o priză, ulterior 75 mg/zi.

Caseta 11. Complicaţiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant

• Riscul de sîngerare este cres cut de dozele înalte sau excesive de agenţi antitrom botici, de durata tratamen tu lui, de combina ţiile diferitelor terapii anti tro m botice, înlo cui rea între diferite terapii anticoagulante, ca şi de vîrsta înain ta tă, funcţia renală redu să, greutatea corpo rală mică, sexul feminin, hemo globina joasă şi procedu rile invazive.

• Riscul de sîngerare trebuie luat în conside rare cînd se decide strategia terapeutică. Medi -camentele, combinaţiile terapeutice şi proce durile nonfarmacologice (accesul vas cu lar) cunoscute pentru un risc scăzut de sîn gerare trebuie preferate la pacienţii cu risc înalt de sîngerare.

• Este de preferat ca sîngerările minore să fie tratate fără întreruperea tratamentului activ.• Sîngerările majore necesită întreruperea şi/sau neutralizarea atît a tratamentului anti coa-

gulant, cît şi celui antiplachetar, dacă hemo ragia nu poate fi controlată prin inter venţii specifice hemostatice.

• Transfuzia de sînge poate avea efecte nefa vo rabile asupra prognosticului, va fi con si derată individual şi nu este recoman dată pacienţilor stabili hemodinamic cu he ma tocrit > 25% sau cu hemoglobină > 80 g/l.


25

Caseta 12. Valorile ţintă ale TA şi ale indicilor lipidogramei:

• valoarea TA sub 130 / 80 mm Hg;• nivelul colesterolului total sub 4,5 mmol/l (opţional < 4 mmol/l);• nivelul de LDL-colesterol sub 2,6 mmol/l (opţional < 2 mmol/l);• nivelul glicemiei serice < 6 mmol/l.

Caseta 13. Protocol orientativ de reabilitare fizică a pacienţilor cu IMA necomplicat

1 zi Regim strict la pat.

A 2- a zi Se permite şederea în pat, şederea în fotoliu lîngă pat, utilizarea măsuţei.

A 3-a zi Pacientul se poate deplasa în jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea personalului medical.

A 4–5-a zi Pacientul poate efectua plimbări scurte în salon, în ziua a 4-a pînă la 10 minute de plimbare, în ziua a 5-a pînă la 20 de minute plimbare sub supravegherea personalului medical.

A 6–7-a zi Pacientul poate efectia plimbări în secţie pînă la 30 de minute. Din ziua a 6-a se permite a face duş.

A 7–14-a zi Pacientul treptat va lărgi activitatea fizică, va relata medicului senzaţiile şi simptomele apărute în timpul efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin urcarea scărilor la două niveluri.

Notă: Protocolul recuperării fizice a bolnavilor, cu IMA complicat, va fi individualizat.

Caseta 14. Particularităţile tratamentului la vîrstnici

• Pacienţii vîrstnici ( > 75 de ani) au frecvent simpto me atipice. Screening-ul activ pentru SCA trebuie iniţiat la un nivel mai mic de suspiciune decît la pacienţii mai tine ri ( < 75 de ani).

• Deciziile terapeutice la vîrstnici trebiue ajusta te corespunzător cu speranţa de viaţă esti-ma tă, dorinţele pacientului şi comorbidităţile pentru a minimaliza riscul şi a îmbu nătăţi prognosticul legat de morbiditate şi de mortalitate la această populaţie fragilă şi cu risc înalt.

• Pacienţii vîrstnici trebuie consideraţi pentru strategia invazivă de rutină precoce, după evaluarea atentă a riscului inerent de com pli caţii legate de procedură.

• Pacienţii vîrstnici, fără contraindicaţii, trebuie să facă terapia fibrinolitică, dacă nu se poate efectua terapia de reperfuzie mecanică în timp util.


26

Caseta 15. Tratamentul IMA la diabetici

• Este recomandată obţinerea controlului glucometabolic cît mai rapid printr-un control glicemic la toţi pacienţii diabetici în faza acută a SCA prin diferite strategii terapeutice.

• Pentru obţinerea unui control glicemic adecvat, Insulina în perfuzie poate fi necesară la pacienţii diabetici, cu un nivel înalt al glice miei la internare.

• Indicaţiile şi dozele Acidului acetilsalicilic sunt similare celor pentru pacienţii nondiabetici • Este recomandată strategia invazivă precoce la pacienţii diabetici cu SCA.• Diabetul zaharat nu este o contraindicaţie în terapia fibrinolitică, chiar în prezenţa

retinopatiei. • Beta-adrenoblocantele reduc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu diabet zaharat şi

cu IMA.• Asocierea IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la distanţă.

Caseta 16. Tratamentul pacienţilor IMA, în asociere cu boală renală cronică

• Pacienţii cu boală renală cronică ar trebui să facă acelaşi tratament de primă linie ca orice alt pacient, în absenţa contraindi ca ţiilor.

• La pacienţii cu clearance-ul creatininei < 30 ml/min sau rata filtraţiei glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2, este recomandată o aten ţie sporită la administrarea anticoagu lan telor, pînă cînd doza ajustată este cea nece sară, în timp ce la unii este contraindi cată.

• Heparina nefracţionată ajustată în funcţie de TTPA este reco mandată cînd clearance-ul creatininei < 30 ml/min sau rata filtraţiei glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2.

• Pacienţii cu boală renală cronică cu clearance-ul creatininei < 60 ml/min au risc înalt de evenimente ische mice şi ar trebui evaluaţi invaziv şi revas cularizaţi cînd este posibil.


27

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de AMP, secţii profil general

Personal: medic de familie certificat; asistentă medicală; medic profil general.Aparataj, utilaj.

• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• defibrilator

Truse:• trusă medicală de urgenţă.• set echipament pentru oxigenoterapie.

Consumabile:

• oxigen;• mănuşi.

Remediile:

• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray;• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol etc.); • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril etc.);• sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică sau

Fondaparinux;• sol. Furosemid;• compr. Spironolactonă;• inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatină,

Atorvastatină, Fluvastatină etc.).


28

D.2. Echipele AMU, profil general și specializat

Personal: medic de urgenţă certificat.Aparataj, utilaj:

• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portativ;• pulsoximetru;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• set pentru respiraţie artificială;• defibrilator.

Truse:

• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice;• trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă intubaţie;• trusă medicală de urgenţă.

Seturi:

• set echipament şi aparataj medical din dotarea autosanitarei;• set echipament special din dotarea autosanitarei.

Consumabile:

• oxigen;• seringi;• mănuşi.

Remediile:

• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• sol. Heparină nefracţionată sau heparine cu masă moleculară

mică sau Fondaparinux;• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol. Nitroglicerină;• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol,

Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc); • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat

etc.);• sol. Dopamină;• sol. Dobutamină;• sol. Epinefrină;• sol. Digoxină;• sol. Amiodaronă;• sol. Lidocaină;• sol. Furosemid;• sol. Diazepam;• analgezice opioide (sol. Morfină sulfat etc.).


29

D.3. Secţiile de terapie intensivă

Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj:

• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• pulsoximetru• defibrilator/cardioverter.

Truse:

• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice; • trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă intubaţie;• trusă medicală de urgenţă.

Seturi:

• set echipament şi aparataj medical specializat;• set electrocardiostimulare temporară.

Consumabile:

• oxigen;• seringi;• mănuşi;• sisteme pentru perfuzie.

Remediile:

• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică sau

Fondaparinux;• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol.

Nitroglicerină;• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol,

Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat

etc.);• sol. Dopamină;• sol. Dobutamină;• sol. Epinefrină;• sol. Digoxină;• sol. Amiodaronă;• sol. Lidocaină;• sol. Furosemid;• sol. Diazepam;• agenţi fibrinolitici;• analgezice opioide (sol. Morfină sulfat etc.);• inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatină,



30

D.4. Secţiile de terapie sau de cardiologie a spitalelor raionale, municipale


• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• pulsoximetru;• defibrilator/cardioverter.

Truse:

• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice; • trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă intubaţie;• trusă medicală de urgenţă.

Seturi:

• set echipament şi aparataj medical specializat.Consumabile:


Remediile:

• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• compr. Clopidogrel;• sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică sau

Fondaparinux;• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol. Nitroglicerină• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol,

Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat

etc.);• sol. Dopamină;• sol. Dobutamină;• sol. Epinefrină;• sol. Digoxină;• sol. Amiodaronă;• sol. Lidocaină;• sol. Furosemid;• sol. Diazepam;• analgezice opioide (sol. Morfină sulfat etc.);• inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatină,



31

D.5. Secţiile de cardiologie republicane


• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• pulsoximetru;• defibrilator/cardioverter;• sală de cateterism cardiac.

Truse:

• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice; • trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă medicală de urgenţă.

Seturi:

• set echipament şi aparataj medical specializat.Consumabile:


Remediile:

• compr. Acid acetilsalicilic (Aspirină);• compr. Clopidogrel;• sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică, sau

Fondaparinux;• compr. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol.

Nitroglicerină;• compr. Izosorbid mono- şi dinitrat;• beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol,

Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.);• IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat

etc.);• sol. Dopamină;• sol. Dobutamină;• sol. Epinefrină;• sol. Diltiazem;• sol. Digoxină;• sol. Amiodaronă;• sol. Lidocaină;• sol. Furosemid;• sol. Diazepam;• analgezice opioide (sol. Morfină sulfat etc.);• inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatină,



32

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

tori

Met

oda

de c

alcu

lare

a in

dica

toru

lui

Num

ărăt

orN

umito

r1.

Spor

irea

num

ărul

ui d

e pa

ci-

enţi

cu IM

A c

are

bene

ficia

ză

de tr

atam

ent d

e re

perf

uzie

1.1.

Pon

dere

a p

acie

nţilo

r cu

IM

A,

inte

rnaţ

i sub

6 o

re d

in d

ebut

ul si

mp-

tom

elor

, căr

ora

li s-

a ad

min

istra

t tra

-ta

men

t de

repe

rfuz

ie fa

rmac

olog

ică

Num

ărul

de

paci

enţi

cu IM

A, i

nter

naţi

sub

6 or

e di

n de

butu

l si

mpt

omel

or,

căro

ra l

i s-

a ad

min

istra

t tra

tam

ent

de

repe

rfuz

ie fa

rmac

olog

ică,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu in

-fa

rct m

ioca

rdic

acut

, cu

elev

aţie

de

seg

men

t ST,

inte

rnaţ

i sub

6

ore

din

debu

tul s

impt

omel

or, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an.

1.2.

Pon

dere

a p

acie

nţilo

r cu

IM

A,

inte

rnaţ

i sub

12

ore d

in d

ebut

ul si

mp-

tom

elor

, căr

ora

li s-

a ad

min

istra

t tra

-ta

men

t de

repe

rfuz

ie m

ecan

ică

Num

ărul

de

paci

enţi

cu IM

A,

inte

rnaţ

i su

b 12

ore

din

deb

utul

sim

ptom

elor

, că

rora

li

s-a

adm

inis

trat

trata

men

t de

re

perf

uzie

mec

anic

ă, p

e pa

rcur

sul u

lti-

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu in

-fa

rct m

ioca

rdic

acut

, cu

elev

aţie

de

segm

ent S

T, in

tern

aţi s

ub 1

2 or

e di

n de

butu

l sim

ptom

elor

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n.2.

Maj

orar

ea n

umăr

ului

de

pa-

cien

ţi cu

IM

A, s

pita

lizaţ

i pe

pa

rcur

sul

prim

elor

12

or

e du

pă d

ezvo

ltare

a SC

A

2. P

onde

rea

pac

ienţ

ilor

cu I

MA

, sp

italiz

aţi

pe p

arcu

rsul

prim

elor

12

ore

după

dez

volta

rea

SCA

Num

ărul

de

paci

enţi

cu IM

A,

spita

li-za

ţi în

prim

ele

12 o

re d

upă

dezv

olta

rea

SCA

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi,

spi

-ta

lizaţ

i cu

SCA

, pe

parc

ursu

l ul-

timul

ui an

.

3.A

mel

iora

rea

calit

ăţii

trata

-m

entu

lui

acor

dat

paci

enţil

or

cu S

CA

, la

etap

ele

pres

pita

li-ce

ască

şi sp

italic

easc

ă

3.1.

Pon

dere

a p

acie

nţilo

r cu

SC

A,

trata

ţi în

con

form

itate

cu

reco

man

-dă

rile

din

prot

ocol

ul n

aţio

nal I

nfar

c-tu

l mio

card

ic a

cut,

la e

tapa

med

ici-

nii p

rimar

e

Num

ărul

de

paci

enţi

cu S

CA

, tra

taţi

în c

onfo

rmita

te c

u re

com

andă

rile

din

prot

ocol

ul n

aţio

nal

Infa

rctu

l m

ioca

r-di

c ac

ut, l

a et

apa

med

icin

ii pr

imar

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0.

Num

ărul

de

paci

enţi

cu S

CA

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

rea

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

r-cu

rsul

ulti

mul

ui a

n

3.2.

Pon

dere

a p

acie

nţilo

r cu

SC

A,

trata

ţi în

con

form

itate

cu

reco

man

-dă

rile

din

prot

ocol

ul n

aţio

nal I

nfar

c-tu

l mio

card

ic a

cut,

la et

apa a

sist

enţe

i m

edic

ale

de u

rgen

ţă

Num

ărul

de

paci

enţi

cu S

CA

, tra

taţi

în c

onfo

rmita

te c

u re

com

andă

rile

din

prot

ocol

ul n

aţio

nal I

nfar

ctul

mio

card

ic

acut

, la e

tapa

asis

tenţ

ei m

edic

ale d

e ur-

genţ

ă, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0.

Num

ărul

de

paci

enţi

cu S

CA

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

rea

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

r-cu

rsul

ulti

mul

ui a

n


33

Nr.

Scop

ulIn

dica

tori

Met

oda

de c

alcu

lare

a in

dica

toru

lui

Num

ărăt

orN

umito

r3.

3. P

onde

rea

pac

ienţ

ilor

cu S

CA

, tra

taţi

în c

onfo

rmita

te c

u re

com

an-

dăril

e di

n pr

otoc

olul

naţ

iona

l Inf

arc-

tul

mio

card

ic a

cut,

la e

tapa

spi

tali-

ceas

că

Num

ărul

de

paci

enţi

cu S

CA

, tra

taţi

în c

onfo

rmita

te c

u re

com

andă

rile

din

prot

ocol

ul n

aţio

nal I

nfar

ctul

mio

card

ic

acut

, la

etap

a sp

italic

easc

ă, p

e pa

rcur

-su

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

de

paci

enţi

cu S

CA

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

rea

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

r-cu

rsul

ulti

mul

ui a

n

4.Sp

orire

a nu

măr

ului

de

paci

-en

ţi ca

re a

u su

porta

t IM

A ş

i be

nefic

iază

de

trata

men

t de

lu

ngă

dura

tă, î

n co

nfor

mita

te

cu r

ecom

andă

rile

din

prot

o-co

lul

naţio

nal

Infa

rctu

l m

io-

card

ic a

cut

4. P

onde

rea

pac

ienţ

ilor c

are

au s

u-po

rtat

IMA

şi

bene

ficia

ză d

e tra

ta-

men

t de

lun

gă d

urat

ă, î

n co

nfor

mi-

tate

cu

reco

man

dăril

e di

n pr

otoc

olul

na

ţiona

l Inf

arct

ul m

ioca

rdic

acu

t, pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

de

paci

enţi

care

au

supo

rtat

IMA

şi

bene

ficia

ză d

e tra

tam

ent

de

lung

ă du

rată

, în

con

form

itate

cu

re-

com

andă

rile

din

prot

ocol

ul n

aţio

nal

Infa

rctu

l mio

card

ic a

cut,

pe p

arcu

rsul

ul

timul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi ca

re

au s

upor

tat I

MA

, pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n


34

Anexa 1

GHIDUL PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC

GENERALITĂȚI Infarctul miocardic, se produce prin blocarea uneia sau a mai multor artere coronare. Arterele coronare furnizează sînge oxigenat inimii. Blocajul arterei se produce atunci cînd o placă ateromatoasă din interiorul coronarei se rupe şi se formează un trombus (cheag de sînge) în jurul ei. Placa ateromatoasă şi trombusul vor obstrucţiona fluxul sangvin către celulele miocardice, privindu-le, astfel, de oxigen şi nutrienţi. În lipsa aportului sangvin, celulele musculare ale inimii vor muri. În cazul în care în timpul infarctului este afectată o arie mare a miocardului, se poate produce moartea.

CAUZE Cauza principală a infarctului miocardic este boala coronariană. Boala coronariană se pro-duce atunci cînd apar plăci ateromatoase de-a lungul pereţilor interni ai arterelor coronare şi, ast-fel, se reduce fluxul sangvin spre inimă. Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala şi fumatul, deteriorează artere-le şi contribuie la formarea plăcilor de aterom. Procesul prin care se formează plăcile se numeşte ateroscleroză.

SIMPTOME Simptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternală severă, deşi această senzaţie nu este tot timpul prezentă. În unele cazuri se produce infarctul miocardic silenţios, fără simptome, dar acesta este rar. Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale şi cel puţin unul dintre simptomele următoare:

- senzaţie de sufocare, corp străin în gît;- transpiraţii reci; - greaţă; - dificultăţi în respiraţie sau imposibilitatea de a respira; - palpitaţii sau senzaţia că inima bate repede şi neregulat; - senzaţie de amorţeală sau disconfort în mînă sau în braţ.

Durerea poate fi descrisă sub următoarele forme: - senzaţie de presiune, greutate, apăsare, strîngere, disconfort, arsură; - poate iradia de la nivelul toracelui în umărul stîng şi în mîna stîngă sau în alte regiuni; - poate fi difuză, localizarea exactă a durerii este, de obicei, greu de realizat; - nu se ameliorează printr-un inspir forţat sau prin apăsare pe piept.

Se indica apelarea la serviciile de urgenţă atunci cînd: - durerea retrosternală se agravează sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, în special dacă

se asociază cu tulburări de respiraţie, greaţa sau tulburare de conştienţă; - durerea retrosternală nu se ameliorează sau se înrăutăţeşte într-un interval de 5 minute după

administrarea de Nitroglicerină.

FACTORI DE RISC Boala coronariană este cauza principală a infarctului miocardic în aproape toate cazurile. De aceea cu cît sunt prezenţi mai mulţi factori de risc pentru boală coronariană, cu atît mai mare va fi riscul de infarct miocardic. Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterială şi un istoric familial de afecţiuni cardiace sunt factori importanţi pentru boală coronariană.


35

Pentru a diminua riscul sunt indicate: - excluderea fumatului; - reducerea valorilor colesterolului seric; - diminuarea valorilor tensiunii arteriale; - tratarea diabetului; - menţinerea unei greutăţi optime; - activitatea fizică regulată.

PROTOCOL ÎN CAZUL INFARCTULUI MIOCARDIC În cazul în care persoana suspectă un infarct miocardic şi i-a fost prescrisă Nitroglicerina, este indicat să se administreze o pastilă de Nitroglicerină. După 5 minute, în cazul în care durerea nu cedează sau se înrăutăţeşte, se indică apelarea la serviciile de urgenţă. Nu este indicat să se conducă maşina în aceasta stare. Nu se aşteaptă sa se vadă, dacă vor trece simptomele, deoarece aceasta opţiune poate fi fatală. În fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre acestea mai mult de jumătate din morţi se produc în camera de gardă sau înainte de a ajunge la spital. După ce s-a sunat la Salvare, se va administra un compr. de Acid acetilsalicilic.

STILUL DE VIAŢĂ DUPĂ INFARCT MIOCARDICPentru a reduce riscul de apariţie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda:

- excluderea fumatului, poate fi cel mai important pas în reducerea riscului;- administrarea zilnică de Acid acetilsalicilic;- scăderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor sau a

altor medicamente care scad nivelul seric al colesterolului; - controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic; - alimentaţia ce cuprinde peşte în cantitate mai mare; dietele pe bază de peşte pot fi utile în

scăderea în greutate, scăderea valorilor tensiunii arteriale şi a nivelului colesterolului; - participarea la programele de reabilitare cardiacă; - consumul de alcool cu moderaţie (1-2 păhare de vin per zi maxim); - afecţiunea faţă de persoanele apropiate; o persoană care a avut un atac de cord poate fi

speriată, iar depresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane. Ajutorul persoanelor apropiate poate evita producerea depresiilor. În cazul în care starea emoţionala nu se îmbunătăţeşte după infarct este importantă consultaţia medicului în această privinţă.

Înainte de a începe activitatea fizică după un infarct miocardic, este indicat ca medicul să vă descrie planul de sporire a efortului fizic în funcţie de riscurile prezente. Unul dintre cele mai comune mituri se referă la faptul că activitatea sexuală ar provoca un nou atac de cord, un accident vascular sau moarte. Conform recomandărilor medicilor, activitatea sexuală poate fi reluată oricînd pacientul se simte în stare de acest lucru.


36

BIBLIOGRAFIE

1. Gingină C., Marinescu M., Dragomir D. Infarctul miocardic acut. Editura InfoMedica, 2002.

2. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2007) 28; 1598-1660.

3. Management of Acute Myocardial Infarction in Patients prezenting with ST segment elevation. The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2003) 24; 28-66.

4. Thygesen K., Alpert J. S., White H. D. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF tasc force for the redefinition of Miocardial Infarction. Universal definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal (2007) 28; 2525-2538.

Documents

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT - old.ms.md20IM.pdf · Protocol clinic naţional „Infarctul miocardic acut”, Chişinău 2009 3 CUPRINS ABREVIERELE FOLOSITE ÎN DOCUMENT