Cas clinique

Infarctus du myocarde associé à un accident vasculaire ischémiquerévélateur d’un thrombus de l’aorte thoracique ascendante

Simultaneous myocardial infarction and stroke revealinga thrombus of the ascending aorta

A. Jaafari a,*, S. Benyoussef a, K. Selmi b, B. Boukhriss a, M.R. Boujneh b

a Service de cardiologie, hôpital des FSI, 2070 La Marsa, Tunisieb Service de cardiologie, hôpital de Mongi-Slim, 2070 La Marsa, Tunisie

Reçu le 6 octobre 2003 ; accepté le 10 octobre 2003

Résumé

Les emboles systémiques ayant pour origine un thrombus de l’aorte thoracique ascendante sur une aorte non athéromateuse, et nonanévrysmale sont exceptionnels. Nous rapportons l’observation d’une patiente âgée de 40 ans, sans facteurs de risque coronarien connus,admise pour un infarctus inférieur avec retentissement sur les cavités droites compliqué d’un accident vasculaire ischémique fébrile.L’échocardiographie transœsophagienne révèle la présence dans la racine aortique d’un thrombus large implanté sur l’ostium de la coronairedroite et à bout flottant. Sous traitement anti-coagulant bien conduit, le thrombus se résorbe au bout de 15 jours avec absence de récurrence aucours des 18 mois suivants. La coronarographie est normale.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Mobile thrombus of the ascending thoracic aorta is an uncommon source of embolism. We report the case of a 40-year-old woman, withoutcoronary risk factors, who was admitted for an acute myocardial infarction associated with stroke. Transesophageal echocardiography showedthe presence of a pedunculated highly mobile thrombus attached to the aortic wall near the right coronary ostium. With appropriateanticoagulation, the thrombus resolved after 2 weeks and no recurrence occurred over the next 18 months. Coronary angiography was normal.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Thrombus de l’aorte thoracique ascendante ; Infarctus du myocarde ; Infarctus du VD et de l’OD ; Échographie transœsophagienne

Keywords: Aortic thrombus; Myocardial infarction; Stroke; Transesophageal echocardiography

1. Introduction

La thrombose de la racine aortique est une source rare etméconnue d’emboles systémiques. L’échographie transœso-phagienne est l’examen de référence. Nous présentons uneobservation d’un infarctus du myocarde inférieur (IDM) as-socié à un accident vasculaire ischémique (AVC) ayant pour

origine un thrombus mobile dans la racine aortique chez unepatiente âgée de 40 ans sans facteurs de risque coronarien.

2. Observation

Une patiente âgée de 40 ans, sans facteurs de risquecoronarien est admise en unité de soins intensifs cardiologi-que pour infarctus du myocarde inférieur datant de 24 heuresavec une dysarthrie apparue le matin de l’admission. L’exa-* Auteur correspondant.

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© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.ancard.2003.10.001

men clinique à l’admission montre une turgescence sponta-née des veines jugulaires, une tachycardie régulière supé-rieure à 100, un souffle systolique éjectionnel 1/6.L’hypochondre droit est douloureux mais il n’existe pasd’hépatomégalie. L’examen neurologique ne met en évi-dence que la dysarthrie. La patiente est fébrile à 38,5 oC.

Sur le plan biologique, on note une élévation importantedes enzymes cardiaques (CPK à 4800 UI /l). Il existe unsyndrome inflammatoire important avec des globules blancsà 19 400 dont 85 % de polynucléaires neutrophiles, une VS à100 la première heure, un fibrinogène à 6 g/l et une CRP à290mg/l. Un infarctus du myocarde compliqué d’un soufflesystolique et d’une dysarthrie dans un contexte fébrile nousfait évoquer une endocardite infectieuse emboligène. Lescanner cérébral révèle une plage hypodense vermienne etbihémisphérique cérébelleuse d’aspect atypique pouvantcorrespondre soit à un accident vasculaire ischémique soit àune cérébellite préssupurative (d’origine infectieuse).L’échocardiographie transthoracique objective une dilatationdes cavités droites avec un rapport VD/VG à 0,66 et unehypokinésie importante de la paroi libre du VD (Fig. 1). LaPAPS est normale (23 mmHg). La cinétique segmentaire et lafonction du ventricule gauche sont normales. Il n’y a aucunargument en faveur d’une endocardite infectieuse.

La patiente bénéficie d’une échographie transœsopha-gienne. Elle révèle une masse homogène mobile de 20 mmsur 12 dans la racine aortique, avec une base d’implantationlarge qui oblitère l’ostium de la coronaire droite et uneextrémité pédonculée flottante (Figs. 2, 3). Le diagnosticd’un thrombus endoluminal est évoqué. Les sigmoïdes aorti-ques sont normales. Toute la paroi aortique est indemne delésion athéroscléreuse. Les cavités droites sont dilatées. Leventricule droit est akinétique. L’oreillette droite ectasique(71/65mm) aux parois akinétiques est le siège d’un contrastespontané grade III. Le septum inter auriculaire étanchebombe dans l’oreillette gauche (Fig. 4). En conclusion, le

diagnostic est celui d’un thrombus de la racine aortique surune paroi aortique indemne de toute plaque athéroscléreuseayant entraîné un infarctus du VD et de l’OD par obstructionde la coronaire droite, sans anomalie segmentaire apparentedu VG. Les hémocultures sont stériles. L’hémostase est nor-male (protéine C et S, antithrombine III et facteur V deLeyden-anticorps, antiphospholipides absents).

Malgré le caractère obstructif du thrombus, nous avonsjugé préférable de temporiser l’indication de thrombectomiechirurgicale. L’ héparinothérapie est initiée (TCA entre 2,5 et3,5 fois le temps témoin) avec surveillance par échographietransœsophagienne rapprochée tous les trois à quatre jours.Le thrombus se résorbe progressivement jusqu’à disparaîtrecomplètement le 15e jour. L’héparinothérapie est relayée parles antivitamines K (INR 3–4). La coronarographie pratiquéeau 45e jour montre un réseau coronaire indemne de toutelésion athéromateuse, la fonction systolique ventriculairegauche est normale, avec une séquelle postérobasale limitée

Fig. 1. Échographie transthoracique, coupe grand axe longitudinale parasternale : dilatation du VD, cinétique normale du VG.

Fig. 2. Échographie transœsophagienne, coupe petit axe de l’aorte : throm-bus large implanté sur l’ostium de la coronaire droite.

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(fraction d’éjection : 69 %) (Figs. 5, 6). Une surveillance paréchographie transœsophagienne est entreprise d’abord men-suelle puis trimestrielle la première année et ensuite semes-triellement. Après 18 mois sous AVK, la patiente ne présentepas de récurrence embolique, les cavités droites se sontnormalisées.

Au total, le diagnostic est celui d’un thrombus de la racineaortique sur une paroi aortique indemne de toute plaqueathéroscléreuse compliqué d’un IDM inférobasal avec in-farctus des cavités droites par occlusion de la coronaire droiteet d’un AVC d’origine embolique touchant le cervelet chezune femme jeune sans aucun facteur de risque coronarien.

3. Discussion

Nous n’avons relevé dans la littérature que deux observa-tions d’IDM ayant pour origine un thrombus de l’aorte ascen-

dante [1,2]. Notre observation est originale, le thrombusayant entraîné deux complications de mécanisme différent :un embole artériel provoquant un AVC et une obstruction del’artère coronaire sur laquelle il est implanté entraînant uninfarctus du myocarde. Le thrombus de l’aorte thoraciquechez le sujet jeune sur une aorte non athéromateuse estexceptionnel. Laperche et al. [3] dans une étude multicentri-que française portant sur 28 755 échographies transœsopha-giennes (ETO) ne reportent que 0,07 % cas répondant auxtrois critères suivants : un événement artériel embolique dansles semaines précédentes, un thrombus de la crosse aortiqueet l’absence de lésions diffuses d’athérosclérose à l’ETO.

Chez le jeune, la thrombose de la crosse aortique apparaîtcomme étant une variante d’une plaque athéroscléreuse aor-tique associée à un haut potentiel embolique [3,4], comme si

Fig. 3. Échographie transœsophagienne longitudinale de l’aorte : thrombusmobile avec une extrémité flottante.

Fig. 4. Échographie transœsophagienne : OD ectasique siège d’un contrastespontané grade IV – SIA bombant dans l’OG.

Fig. 5. Coronarographie de l’artère coronaire droite en OAG à 45° : coro-naire droite normale.

Fig. 6. Coronarographie : fonction systolique ventriculaire gauche normaleavec séquelle postérobasale limitée.

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le thrombus était inséré sur une plaque athéromateuse qui neserait pas visible à l’échographie [3]. La plupart des auteursrecourent à l’ETO devant la survenue d’emboles systémiquessans étiologie évidente [2–9]. Dans ce contexte, la « Cana-dian Task Force on Préventive Health Care » [10] recom-mande même que l’ETO soit l’examen à pratiquer en pre-mier, si l’on se fonde sur des données de rentabilité et desensibilité.

L’ETO est particulièrement utile dans le diagnostic de lapathologie athéromateuse de l’aorte thoracique en raison dela possibilité d’obtenir une haute résolution de l’interfaceintima–média [5,11], d’identifier le thrombus et de fournirdes informations complémentaires comme la taille, la mobi-lité, le site d’insertion et l’aspect du reste de la paroi aortique[6].

La stratégie thérapeutique n’est actuellement pas codifiée.En l’absence de séries importantes prospectives et compara-tives entre le traitement médical et chirurgical, plusieursauteurs s’accordent pour commencer en urgence par le trai-tement anticoagulant (héparinothérapie) relayé par une anti-coagulation orale [3,12]. L’indication d’une thrombectomiechirurgicale est fondée sur la forte mobilité de la masse et sapersistance sur des échographies répétées [3].

Le thrombus flottant de l’aorte thoracique ascendante estune étiologie rare et encore sous-estimée d’embolies systé-miques. La survenue d’une embolie systémique chez un sujetjeune sans étiologie évidente doit attirer l’attention surl’aorte thoracique et pratiquer le plus rapidement possibleune échographie transœsophagienne.

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