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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 313–317

Fait clinique

Infarctus du myocarde et stimulation ovarienne : à propos d’un cas

Myocardial infarction and ovarian stimulation: Case report

P. Ravel a, X. Marcaggi b,∗, N. Ferrier b, S. Vignancour c, G. Clerfond b, C. Boch a, G. Amat b

a Service de réanimation, centre hospitalier de Vichy, boulevard Denière, 03200 Vichy, Franceb Service de cardiologie, centre hospitalier de Vichy, boulevard Denière, 03200 Vichy, Francec Service de gynécologie, centre hospitalier de Vichy, boulevard Denière, 03200 Vichy, France

Disponible sur Internet le 3 aout 2009

ésumé

Le traitement de l’infertilité féminine par stimulation ovarienne peut se compliquer de thromboses artérielles, essentiellement lors d’un syn-rome d’hyperstimulation. La survenue d’infarctus du myocarde a été documentée trois fois, dont un cas avant induction de l’ovulation parhoriogonadotrophine. Nous rapportons le cas d’une jeune femme de 25 ans, suivie pour infertilité primaire et traitée par stimulation ovarienne,yant souffert d’un syndrome coronaire aigu du territoire inférieur sans sus-décalage du segment ST avec élévation de la troponine huit joursprès induction de l’ovulation et insémination intra-utérine. La coronarographie est normale, l’imagerie par résonance magnétique myocardiqueonfirmant la nécrose limitée sous-endocardique postéro-inférieure. Le protocole incluait l’administration unique de triptoreline, suivi pendant3 jours de folliculostimuline et d’une injection d’analogue de choriogonadotrophine. Il n’y avait aucun argument pour une hyperstimulation ova-ienne. Le bilan de thrombophilie artérielle est négatif. L’évolution clinique sera excellente. La relation de causalité entre ces événements n’est pasormellement établie, toutefois, la survenue d’une douleur thoracique en cours de protocole doit attirer l’attention et faire considérer un syndromeoronaire.

2009 Publie par Elsevier Masson SAS.

ots clés : Infarctus du myocarde ; Stimulation ovarienne ; Syndrome d’hyperstimulation ovarienne ; IRM myocardique

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Female infertility treated by ovarian stimulation can lead to arterial thrombosis particularly when ovarian hyperstimulation syndrome emerges.yocardial infarction have been reported thrice, in one case even before artificial ovulation induction. A 25-year-old female with primary

nfertility underwent ovarian stimulation and eight days after ovulation induction and intra-uterine insemination suffered from a troponinositive non-ST-elevation myocardial infarction of the inferior wall. Coronary angiogram was normal and contrast-enhanced cardiovascularagnetic resonance imaging confirmed the subendocardial inferior infarct. This protocol included sole triptorelin administration followed by

3 recombinant follicle stimulating hormone injections and concluded by recombinant choriogonadotrophin. There was no ovarian hypersti-

ulation syndrome. Large biological screening did not retrieve any predisposition for arterial thrombosis. Clinical outcome was excellent.espite weak causal link, we emphasize that chest pain during ovarian stimulation protocol should rise clinical concern for acute coronary

yndrome.2009 Published by Elsevier Masson SAS.

eywords: Myocardial infarction; Ovarian stimulation; Ovarian hyperstimulation syndrome; Cardiac magnetic resonance imaging

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : Xavier.Marcaggi@ch-vichy.fr (X. Marcaggi).

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003-3928/$ – see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.ancard.2009.07.001

. Introduction

La stimulation ovarienne pratiquée chez la femme jeune dansn but de procréation médicalement assistée se complique, rare-ent, de syndromes d’hyperstimulation ovarienne ; la survenue

e thrombose artérielle a été constatée au cours de ce syndrome.

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n l’absence d’hyperstimulation, les événements thrombotiquesont encore plus rares.

Nous rapportons le cas d’une jeune femme de 25 ans ayantouffert d’un infarctus inférieur au huitième jour après leéclenchement de l’ovulation.

. Observation

Une jeune femme de 25 ans consulte au service d’accueiles urgences de l’hôpital de Vichy pour douleur thoracique le9 décembre 2008.

Cette douleur, survenue au repos, a duré environ 45 minutes.l s’agit d’une pesanteur qui siège en barre hémithoraciqueauche sous-mamelonnaire et irradie dans le bras gauche. Ellest intense, cotée à 8/10 sur une échelle d’autoévaluation analo-ique, sans composante respiratoire.

La patiente est suivie par le service de médecine de laeproduction du centre hospitalier universitaire de Clermont-errand pour une infertilité primaire datant de cinq ans.’hystérosalpingographie et la cœlioscopie avec épreuve au bleunt prouvé la perméabilité tubaire et l’intégrité anatomique de’appareil génital. Le spermogramme du conjoint est normal.e caryotype de la jeune femme est normal. Le diagnostic’insuffisance ovarienne prématurée est porté devant le constat’une pauvreté folliculaire associé à une élévation du taux deSH.

La patiente est incluse dans un programme de stimu-ation ovarienne début novembre : elle recoit une injectione 3 mg de triptoreline (gonadolibérine de synthèse) danses 12 premières heures des règles, suivie 15 jours après’administration quotidienne de 150 UI de follitropine alfaendant huit jours, puis 225 UI pendant trois jours, puis00 UI pendant 12 jours, soit 23 jours de traitement par FSHecombinante. La réponse ovarienne est surveillée durantuit jours. Enfin, l’ovulation est déclenchée le 21 décembrear l’injection de 6500 UI de choriogonadotrophine alfa. La

eune femme bénéficie d’une insémination intra-utérine le 22écembre.

Elle présente une première douleur thoracique atypique le 27écembre qui cède aux antalgiques mineurs : paracétamol dans

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Fig. 1. ECG 12 dérivations enregistré au cours d’une gêne thoracique à l’adm

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n premier temps puis anti-inflammatoire non stéroïdien (unerise isolée de kétoprofène 100 mg).

L’interrogatoire ne retrouve aucun prodrome infectieux,ucune pathologie familiale ni personnelle. La patiente n’estas toxicomane, n’a pas de comportement sexuel à risque.

Ses facteurs de risques cardiovasculaires se résument à unabagisme actif à huit paquets-années. Le poids atteint 59 kg pour60 cm (IMC à 23 kg/m2). Le cholestérol total est à 1,62 g/l pourn LDL-cholestérol à 1,11 g/l. Toutefois, le HDL cholestérol estbaissé à 0,30 g/l.

L’examen clinique est sans particularité, hormis une fré-uence cardiaque à 80 battements par minute.

L’électrocardiogramme 12 dérivations contemporain d’unerève récidive douloureuse enregistre un courant de lésionous-endocardique d’un millimètre du territoire postéro-iaphragmatique, associé à des troubles fluctuants de laepolarisation du territoire latéral bas (Fig. 1).

Un bilan biologique initial est réalisé deux heures après leébut des symptômes : la troponine Ic est positive à 0,4 ng/mlnormale du laboratoire inférieure à 0,12 ng/ml). Les d-dimèresont négatifs, il n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique.a négativité des �-HCG au neuvième jour après l’insémination

ntra-utérine exclut une grossesse.L’échocardiographie doppler à la cinquième heure constate

ne hypokinésie inférolatérale modérée.Le diagnostic de syndrome coronaire aigu sans sus-décalage

u segment ST est retenu : un traitement par héparine intra-eineuse, aspirine, clopidogrel et �-bloquants entrepris. Laatiente ne recoit pas d’inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa.

Le diagnostic différentiel de myocardite aiguë est évoqué.À la 25e heure une angiocoronarographie diagnostique est

éalisée. Cet examen est normal (Fig. 2a, b et c).Biologiquement, l’atteinte myocardique est confirmée : à la

0e heure pic de troponine Ic à 24 ng/ml, pic des CPK à 1884 UI/lt fraction MB maximale à 11,7 % atteinte à la dixième heure.

L’évolution clinique est excellente avec une régression rapide

es symptômes.

Un électrocardiogramme d’effort conduit selon le protocolee Bruce modifié est pratiqué le septième jour, sous traitement.a patiente atteint le quatrième palier et 60 % de la fréquence

ission. Courant de lésion sous-endocardique postérodiaphragmatique.

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Fig. 2. a, b et c : luminogramme coronaire normal à j2.

aximale théorique, soit 117 par minutes. Ce test pronostic estégatif.

Au terme de cette première semaine, le diagnostic retenu estelui d’infarctus inférieur à coronarographie normale.

Pour certifier ce diagnostic, la patiente bénéficie d’uneRM myocardique le 11 mars 2009, soit 72 jours après lacène douloureuse. Une portion limitée de la paroi postéro-nférieure moyenne est hypokinétique. La fonction systoliquelobale est conservée (fraction d’éjection mesurée à 67 %).l existe un hypersignal limité en séquence T2-STIR sié-eant sur la paroi postéro-inférieure et sur le pilier postérieurFig. 3a). La séquence en viabilité confirme un hypersignalous-endocardique inférieur à 25 % du myocarde en paroiostéro-inférieure et sur le pilier (Fig. 3b).

Enfin, notons qu’une échocardiographie doppler de contrôleun mois juge la cinétique segmentaire normale, mais note une

nsuffisance mitrale minime par restriction de la petite valveitrale.S’agissant d’une patiente à faible risque cardiovasculaire,

our laquelle la probabilité a priori de maladie coronaire était

rès faible, un bilan de thrombophilie artérielle a été conduit dèses premiers signes et répété.

Ce bilan comprenait la formule sanguine, la numérationlaquettaire, la glycémie et le bilan lipidique à jeun, le bilan

ig. 3. a et b : IRM myocardique resp. séquences T2 fat sat et de viabilitééalisée dix semaines après la douleur. a : hypersignal en T2 –STIR montrant’œdème pariétal postéro-inférieur ; b : séquence en viabilité retrouvant une zone’hypersignal tardif confirmant le diagnostic d’infarctus limité postéro-inférieur.

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lectrolytique, la CRP, le bilan de coagulation (temps de Quick,emps de céphaline activée, fibrinogène), la fonction rénale (clai-ance de la créatinine et protéinurie recherchée à la bandelette) etn bilan hépatique (transaminases, gamma glutamyl transféraset phosphatases alcalines).

Un lupus et un syndrome des antiphospholipides ont étéoigneusement recherchés par les dosages des anticorps antinu-léaires, d’anticorps Anticardiolipine, d’anticoagulant circulantupique et d’anticorps anti-ß2-GP1. Ces dosages initialementégatifs le sont demeurés à cinq semaines.

Il n’y a aucun argument anamnestique ni clinique pour unyndrome de Gougerot, une sclérodermie, une cryoglobuliné-ie. Enfin, homocystéinémie facteur rhumatoïde, complément,

t facteur VIII sont négatifs. Bien qu’il s’agisse d’un épisodee thrombose artérielle, une thrombophilie veineuse est recher-hée : le dosage de l’antithrombine, des protéines C et S, laecherche de la mutation G20210A du gène de la prothrombinet de la résistance à la protéine C activée sont négatives.

. Discussion

Les symptômes présentés par cette patiente étaient atypiques.ls sont survenus au cours de deux scènes cliniques distinctes.’âge et la faiblesse des facteurs de risques pouvaient doncrienter vers le diagnostic de myocardite sans exclure uneardiopathie ischémique.

L’IRM myocardique établit formellement le diagnostic. Il’agit de l’examen de prédilection pour la détection des nécrosese petite taille et en particulier des infarctus sous-endocardiques.a sensibilité de cet examen est de 92 % et la spécificité éva-

uée à 98 % selon Wagner et al. [1] en combinant les différenteséquences d’étude de la cinétique segmentaire et du rehausse-ent tardif.L’infarctus du myocarde chez la femme avant 40 ans est très

are. Il existe peu de statistiques dans cette population parti-ulière, la plupart des registres incluant les patients de plus de5 ans (tels Prevenir, Monica, Grace) [6,15]. L’actualisation pour009 du registre de l’American Heart Association fait état d’unerévalence de la cardiopathie ischémique de 0,8 %. L’incidencees syndromes coronaires aigus chez les jeunes femmes serait enugmentation, mais le soupcon d’un meilleur diagnostic grâceux marqueurs de nécrose ne peut être écarté [12].

Les facteurs de risques cardiovasculaires classiques n’ontas le même poids relatif chez le sujet jeune. [15] La durée’exposition au risque est différente et ces facteurs ont été misn évidence par l’étude de population à forte prévalence de’athérosclérose comme dans la cohorte de Framingham. Leabagisme et les antécédents familiaux sont les plus puissantsans cette population [12,14,15].

De nombreuses causes d’infarctus du myocarde existent,négalement représentées. Pour schématiser, la physiopa-hologie du syndrome coronaire aigu répond à l’interactionntre un contenant (macro ou microcirculation) et un contenu

athologiques [10,11]. En dehors de l’athérosclérose coronaire,rocessus de longue haleine débutant dès la deuxième décade etxpliquant même chez le sujet jeune la plupart des SCA, d’autresathologies du vaisseau sont reconnues : [13] pathologies

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ongénitales (fistules, malformations complexes, variatione trajet, pont musculaire intramyocardique) ou acquisesurant l’enfance (anévrisme de Kawasaki, spasme coronaire,yndrome X, vascularite coronaire). Les anomalies du contenuendent compte d’un certain nombre de cas : embols coronaires,émopathies, syndromes d’hyperviscosité et thrombophiliertérielle. Le syndrome de Tako-Tsubo, l’association à la prisee toxiques ou au prolapsus valvulaire mitral sont aussi décrits.

Dans cette observation, l’angiographie coronaire est consi-érée comme normale. Après un SCA sans sus-décalage duegment ST, c’est le cas d’un certain nombre de patients (estiméntre 5 et 12 % tous âges confondus selon les études) [9]. Il fautistinguer les coronarographies notant un athérome non signifi-atif de celles montrant un luminogramme coronaire totalementormal. Chez les femmes et les patients jeunes, les coronairesont plus fréquemment indemnes que chez les hommes oues sujets âgés de toute lésion angiographique. Cette situationépondrait même de 5 à 10 % des SCA [9,13]. C’est le case notre patiente. Ce constat n’exclut pas chez elle un athé-ome coronaire : plaque fissurée ou remodelage excentrique.’échographie endocoronaire pourrait montrer de telles lésions.

Cette patiente venait d’être incluse dans un protocole detimulation ovarienne. Le risque essentiel d’un tel protocolest la survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovariennee manifestant en début de grossesse quelques jours aprèse déclenchement de l’ovulation par des nausées, vomisse-

ents, distension abdominale puis par une fuite extracapillairevec constitution d’épanchement des séreuses, hémoconcentra-ion, hypovolémie, oligurie insuffisance rénale, hyponatrémie,ypoprotidémie. Dans ce syndrome, il existe une pathologieicrovasculaire (trouble de la perméabilité capillaire, de la

asoactivité), une augmentation de la viscosité sanguine, uneugmentation du taux d’antithrombine.

En cas d’hyperstimulation ovarienne, des thromboses vei-euses et artérielles peuvent survenir [8] : cérébrale, aortique,oronaire, voire intracardiaque. Les thromboses veineusesurviennent plus tardivement et jusqu’à 20 semaines après’induction d’ovulation. Les thromboses artérielles sont plusrécoces, se constituant entre le septième et le dixième joursprès l’injection d’HCG. Trente-quatre ont été rapportées. Lahysiopathologie de ces phénomènes thrombotiques n’est paslucidée [4], ces patientes étant, par ailleurs, à faible risqueardiovasculaire et sans prédisposition claire à une thrombosertérielle.

Toutefois, il faut signaler que ces complications de’induction de l’ovulation peuvent révéler un syndromees anticorps antiphospholipides ou un lupus : en effet,’hyperestrogénie induit la poussée de la maladie [7]. Dansotre cas, il n’y avait pas d’argument anamnestique, cliniqueu biologique pour une poussée lupique.

Deux cas d’infarctus du myocarde ont été décrits lors d’unyndrome d’hyperstimulation ovarienne [2,5]. Le protocolee stimulation comprenait une injection d’analogue de gona-

olibérine, puis un traitement par FSH recombinante, puisne injection d’HCG. Dans les deux cas, il s’agit d’infarctusvec sus-décalage du segment ST. Dans les deux cas, leilan étiologique est négatif, à la réserve que la recherche

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es anticorps anti-B2GP1 n’est pas mentionnée. Dans unas [5], la coronarographie retrouve un thrombus de l’artèrenterventriculaire antérieure, sans lésion coronaire sous-jacente.ans l’autre [2], l’artère interventriculaire antérieure est jugéerêle sans lésion visible.

Un troisième cas [3], en dehors de tout syndrome’hyperstimulation ovarienne, est rapporté. Cet infarctus

la particularité d’être survenu avant l’injection d’HCG,lors que la patiente avait recu du leuprolide puis de la FSHecombinante. Cette jeune femme était atteinte d’un syndromees ovaires polykystiques. Sa coronarographie est là encoreonsidérée comme normale. Les auteurs jugent la stimulationvarienne comme « une condition potentiellement thrombo-ène » en dehors même de tout syndrome d’hyperstimulation.ls fondent cette opinion sur le recueil des cas de thromboses,ant veineuses qu’artérielles. Or, seulement 34 thrombosesrtérielles ont été rapportées pour des centaines de milliers derotocoles de stimulation menés à bien (50 000 cycles de FIVn France en 2006, par exemple, selon l’INVS), presque toutesans le cadre d’un syndrome d’hyperstimulation et presqueoutes ayant recu de l’HCG. Statistiquement, cette hypothèsest très peu probable. Ils suggèrent le rôle d’un cofacteur : leyndrome des ovaires polykystiques.

À l’admission, notre patiente n’était pas enceinte et son exa-en et sa biologie de base étaient normaux. De plus, lors de

’échographie pelvienne cinq jours au préalable, il n’avait pasté noté d’ascite et seulement deux follicules. Elle n’a doncas souffert d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Elle’avait présenté aucun effet indésirable du traitement par FSHecombinante.

L’observation rapportée serait le deuxième cas recensé’infarctus du myocarde lors d’un protocole de stimulation ova-ienne, en dehors d’un syndrome d’hyperstimulation.

En pratique, nous pourrions proposer à cette patiente un bilanardiologique encore plus poussé : échographie endocoronairee la coronaire droite, recherche d’un spasme coronaire par unepreuve de provocation au méthergin ou à l’acétylcholine.

Un suivi clinique et biologique est nécessaire pouruetter toute manifestation de la série lupique ou d’un syn-rome des anticorps antiphospholipides avec une positivationardive.

Le traitement mis en place est un traitement classique de pré-ention secondaire et nous ne pouvons qu’insister sur le sevrageabagique et la prise d’antiagrégant plaquettaire. Il ne lui a pas étéroposé de nouveau protocole et compte tenu de l’insuffisancevarienne avancée, elle ne concevra probablement jamais.

. Conclusion

L’infarctus du myocarde lors d’un protocole de stimula-ion ovarienne est exceptionnel. Les thromboses artériellesecensées surviennent essentiellement au cours du syndrome’hyperstimulation ovarienne ou en début de grossesse.

ous rapportons le quatrième cas d’infarctus du myocarde

t le deuxième cas survenu sans critère pour un syndrome’hyperstimulation ovarienne. La relation de causalité entrees événements n’est pas formellement établie, toutefois, la

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[15] Grenier O, Cambou JP, Ferrières J, Thomas D, Amelineaud E, Danchin N,

P. Ravel et al. / Annales de Cardiolo

urvenue d’une douleur thoracique en cours de protocole doitttirer l’attention et faire considérer un syndrome coronaire.

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