Infecção Urinária na Gravidez · 20 –40% terão infecção sintomática Bacteriúria Assintomática ... avaliar grau de resposta orgânica à infecção Uréia e ... assintomática

Infecção Urinária

na Gravidez

Profa. Dra. Alessandra Marcolin

Setor de Gestação de Alto Risco – HCFMRP – USP

Introdução

Andriole, 1992; Delcroix, 1994

Doença infecciosa comum entre as mulheres em

idade reprodutiva

Forma mais comum de infecção bacteriana no ciclo

gravídico – puerperal

50%: uma ITU diagnosticada durante sua vida

Complicação clínica mais frequente na gestação

Prevalência na gestação: 5 – 10%

Importância

ITU não tratada: ↑ risco de resultados adversos

Progressão para formas graves (30%)

↑ risco para complicações maternas e perinatais

Avaliação periódica do espectro sensibilidade

Arsenal terapêutico e profilaxia restritos na gestação

Kass, 1962

Etiologia

Transformações anatômicas e funcionais fisiológicas

ITU assintomática

ITU sintomática

Fisiopatologia

Fatores hormonais e mecânicos

Repercussões em rins, bexiga e

vias urinárias

Estrogênio, P4,

HCG, HLP,

corticosteróides,

aldosterona,

prolactina, NO

Aumento

volume

uterino

Alterações anatômicas e funcionais

no organismo materno

■ ↓ tônus muscular e peristalse

■ dextrorrotação uterina

■ hilo ovariano ingurgitado

■ maior angulação do ureter D

■ hipertrofia da musculatura ureteral

■ 6ª semana até o puerpério (12ª semana)

FisiopatologiaDilatação do sistema coletor

■ ↓ tônus vesical

■ ↑ capacidade volumétrica

■ mudança de posição (pélvica → abdominal)

■ esvaziamento incompleto

■ refluxo vesicoureteral

■ favorece estase urinária

FisiopatologiaModificações vesicais

■ ↑ volume renal

■ ↑ taxa de filtração glomerular em 30 – 50%

■ ↓ capacidade de reabsorção tubular

■ ↑ osmolaridade

glicosúria (+)

aminoacidúria

hormônios

■ prejuízo da atividade antibacteriana

FisiopatologiaModificações renais

■ favorece a adesão de cepas “pielonefríticas”

de Escherichia coli ao uroepitélio

■ Bactérias portadoras de adesinas (fímbrias P)

FisiopatologiaHiperestrogenismo

■ colonização bacteriana sem sintomas

■ 2 uroculturas consecutivas positivas

■ > 100.000 UFC do mesmo agente

■ 10% das gestantes (semelhante a de não grávidas)

■ 1 – 2% adquirem bacteriúria na gravidez

■ 20 – 40% terão infecção sintomática

Bacteriúria Assintomática

Definição e Incidência

■ Incidência: 1 – 1.5% das gestantes

■ Sintomas:

■ sintomas irritativos em bexiga e uretra

■ dor em hipogástrio, dor na relação sexual

■ hematúria

■ alterações características da urina

■ ausência de febre ou queda do estado geral

■ gravidez: sintomas sem infecção

Cistite

■ Incidência: 1 – 2% das gestantes

■ Sintomas:

■ febre e queda do estado geral

■ dor costolombar e/ou em BV

■ gastrintestinais

■ bacteremia

■ respiratórios e cardiovasculares

■ sintomas irritativos e urina alterada

■ comprometimento fetal

Pielonefrite

■ Flora perineal

■ Escherichia coli: 75 – 90%

■ Klebsiella pneumoniae: 6 – 7,5%

■ Proteus mirabilis e Enterobactérias: 3 – 5,5%

■ S. saprophyticus: litíase

■ Streptococcus grupo B

■ Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis

e Gardnerella vaginalis

Microbiologia

■ evitar ITU sintomáticas

■ Rastreio baseado na história clínica:

■ antecedentes de ITU prévia e/ou na gestação

■ patologias do trato urinário

■ doenças endócrinas, hipertensão e anemias

■ tabagismo

■ identifica 25% das pacientes

DiagnósticoRastreio da BA

Smaill – Cochrane Library, 2003

Rastreio Universal

■ na primeira consulta pré-natal

■ repetir terceiro trimestre

■ trimestralmente, se fatores de risco presentes

DiagnósticoQuando ??

U.S. Preventative Services Task Force, 1996

ACOG, 1998

■ Urina tipo 1

■ leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindros

■ não equivalem à bacteriúria

■ ↑ taxa de falsos – positivos

DiagnósticoComo fazer ??

■ Testes rápidos bioquímicos

■ fitas reagentes – 60 segundos

■ resultado comparado à padrão

■ elevada taxa de falsos – positivos

■ contaminação infecções vaginais

■ uso associado à outros indicadores


■ Teste do nitrito

■ redução de nitrato em nitrito

■ reação do nitrito com aminas → rosa

■ ação bacteriana

■ Estearase de leucócitos

■ reflete a leucocitúria

■ estearase de granulócito lisa ácido → roxo



1

2

■ Coloração Gram

■ melhor teste rápido

■ ↑ sensibilidade e especificidade

■ caro

■ técnicos especializados

■ Gram +: roxo

■ Gram – : vermelho ou rosa


■ Urocultura

■ método padrão – ouro

■ sensibilidade de 80 – 95%

■ profissional treinado

■ laboratório de qualidade

■ custo elevado

■ tempo: 24 – 48 horas

■ manejo adequado


assepsia perineal rigorosa

urina jato médio

transporte imediato (15’)

refrigeração à 4ºC (24h)

incubar 24h contagem UFC

> 24h agente e ABG

■ Interpretação – BA

■ > 100.000 UFC/ml: infecção

■ 10.000 – 100.000: 50%

■ < 10.000: 2%

■ cateterismo vesical: > 10.000 UFC/ml

■ aspiração suprapúbica: qualquer no bactérias

■ Interpretação – casos sintomáticos

■ considerar infecção mesmo se < 100.000 UFC/ml


Diagnóstico

Considerar o caso com

cuidado / repetir a

urocultura mensalmente

até melhor definição

Como fazer ??

■ Ultrassom de rins e vias urinárias

■ método inócuo, rápido e barato

■ ↑ sensibilidade para litíase, hidronefrose e

cistos ou malformações urinárias

■ ↓ sensibilidade devido às modificações da

gestação

■ ITU complicadas e resistentes à tratamento


■ Hemograma

■ avaliar grau de resposta orgânica à infecção

■ Uréia e creatinina

■ avaliar grau de comprometimento renal

Diagnóstico

0

20

40

60

L < 15 mil

15 - 25 mil

L > 25 mil

% 50,442,2

7,4

Leucocitose em pacientes com pielonefriteDuarte et al., 2002

Como fazer ??Não são essenciais para diagnóstico

■ Medidas gerais:

■ tratamento ambulatorial se BA ou ITU baixa

■ internação se pielonefrite

■ suporte

■ hidratação oral ou EV

■ orientações dietéticas

■ analgésicos

■ antieméticos

■ CTI

Tratamento

■ Bacteriúria assintomática

■ tratamento baseado no antibiograma

■ via oral, por 7 dias (risco de recorrência)

■ preferência para cefalosporinas

■ Cistite

■ tratamento empírico

■ iniciado antes do resultado dos exames

■ via oral, por 7 dias

■ preferência para cefalosporinas

Tratamento

■ Bacteriúria assintomática e Cistite

Tratamento

Antibióticos Dose (mg) Efeitos adversos

Ampicilina 500 – 6/6h Resistência bacteriana

Cefalexina 500 – 6/6h Resistência bacteriana

Cefuroxima 250 – 8/8h –

Ácido pipemídico 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal

Norfloxacina 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal

Clindamicina 600 – 8/8h –

Nitrofurantoína 100 – 6/6h Anemia hemolítica fetal

■ Bacteriúria assintomática e Cistite

Tratamento



Cefalexina 500 – 6/6h Resistência bacteriana


Ácido pipemídico 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal


Clindamicina 600 – 8/8h –

Nitrofurantoína 100 – 6/6h Anemia hemolítica fetal

■ Pielonefrite

■ deve ser iniciado antes do resultado dos exames

■ via EV, por 10 dias

■ cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxima)

■ via oral ou IM após 48 horas sem febre e com

melhora clínica

■ a droga escolhida deve ser alterada quando:

■ o agente isolado é resistente

■ não houver melhora clínica

Tratamento

■ Pielonefrite

Tratamento



Ceftriaxone 1000 – 12/12 h _


Cefalotina 1000 – 6/h Resistência bacteriana


Gentamicina 80 – 8/8h Oto e nefrotoxicidade

■ Pielonefrite

Tratamento



Ceftriaxone 1000 – 12/12 h _


Cefalotina 1000 – 6/h Resistência bacteriana


Gentamicina 80 – 8/8h Oto e nefrotoxicidade

■ Comportamental:

■ hidratação via oral abundante

■ alimentos ricos em vitamina C, betacaroteno e zinco

■ urinar no primeiro estímulo miccional

■ esvaziar a bexiga completamente

■ prevenir constipação intestinal

■ urinar antes e após a relação sexual

■ higiene perineal adequada (após evacuação)

■ não usar duchas vaginais ou sabonetes íntimos

■ usar lingerie de algodão

■ evitar roupas apertadas e sem aeração

■ evitar banhos de imersão > 30’ ou mais que 2x/dia

Profilaxia

■ Farmacológica:

■ indicações:

■ mais de 2 episódios de ITU baixa na gestação

■ 2 pielonefrites

■ uma ITU alta + fator de risco

■ Droga:

■ Nitrofurantoína 100mg/dia até 36 semanas

■ Cefalexina 500 mg/dia

■ Norfloxacina 400 mg/dia

Profilaxia

■ Urocultura 7 dias após término do tratamento

■ Urocultura mensal por 3 meses

■ Urocultura bimensal até o termo

■ Avaliação por urologista

■ > risco de anomalias estruturais no trato urinário

■ após 10 – 20 anos: 46% com dano renal

■ 1/5 com hipertensão

■ 7% com prejuízo da função renal

Seguimento pós–tratamento

Raz et al., 2003

Complicações

■ septicemia e choque

■ insuficiência respiratória

■ disfunção renal (25%)

■ anemia hemolítica (25 – 30%)

■ HAC/pré-eclâmpsia

■ endometrite

■ hepatite transinfecciosa

■ obstrução urinária

■ abscesso e celulite perinefrética

MaternasDanos mediados por endotoxinas

bacterianas

Complicações

■ trabalho de parto e parto pré – termo

■ corioamniorrexe prematura

■ corioamnionite

■ baixo peso ao nascer

■ RCIU

■ paralisia cerebral

■ retardo desenvolvimento

■ óbito fetal

Schieve et al., 1994; Foxman, 2002

Perinatais

Conclusão■ A ITU pode se manifestar de várias formas, sendo

comum na gravidez

■ O rastreio da BA deve ser universal

■ O rastreio é feito por meio da urocultura

■ BA não tratada se transforma em ITU sintomática

■ Complicações maternas e perinatais relevantes estão

associadas às ITU sintomáticas

■ Droga de escolha para tratamento de ITU

sintomática: cefuroxima

■ Controle pós – tratamento é fundamental

■ Profilaxia comportamental e ABTP (para quem tem

indicação) são essenciais para reduzir índices de ITU

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