INFECCIO 2010Diagnóstic i tractament de laInfecció de Prótesis Articular

C. Pigrau SerrallachInfectious Diseases DepartmentHospital Vall d´HebronBarcelona. Spain

Abril 2010

DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN PROTESIS ARTICULAR

• Infección postquirúrgica precoz• Sospecha clínica: supuración herida, fiebre• VSG/PCR escasa utilidad• ECO/TAC: no diferencia de hematoma. Punción y cultivo.• Exploración quirúrgica

•Infección hematógena

• Clínica: Dolor agudo en prótesis previamente indolora• fiebre (70%), supuración 30%, bacteriemia (20%)• (S.aureus 30% Murdoch)• Hemocultivos

• Técnicas de imagen: gammagrafia leucos, • ECO/TAC – punción

Mujer de 73 años portadora de protesis rodilla desde hace 2 añosque inicia dolor de 3 meses evolución. La Rx muestra:

Diagnóstico diferencial:

Infección protesis articularAflojamiento aséptico

• Infección crónica tardia

- Febrícula, “seroma postoperatorio”, - Estancia hospitalaria prolongada

• Fístula: patogneumónico

• Infección crónica tardia

¿Que exploraciones realizaría?

AGUDA CRONICA

Hemocultivos: 13% (50 casos) no útil

VSG > 30 Falsos + (cirugía) S: 80% E: 60-70%PCR > 10 S: 86% E: 80%VSG+PCR: S: 90% E:90%

Pico a los 4-5 d postoperatorio y se normalizan a las 3 sem (> en rodilla).Si + a los 3 meses sugestivo (excepto artrop infl. etc)

ECO: Postquirúrgica:TC, RMN: no dif hematoma no útil

Hematógena: Si

• Tecnecio: inespecífica

• Leucocitos-In111: + Tc99 con sulfuro BMS

• S=77% E=81% S=80% E=94%

• No util en fase aguda (> 6 meses)

• Insensible inf. bajo grado (linfocitario)

• IgG marcada con In111

• HVH 32 pacientes

• Sensibilidad: 85%

• Especificidad: 91% (otros estudios: baja)

Tomografia emisión positrones (PET)

8F-fluordesoxiglucosa (cel. infl. metaboliza glucosa)SENSIBILIDAD: 90-95%• Un resultado negativo practicamente excluye infección• ESPECIFICIDAD:

• CADERA: 89%• RODILLA: 70%

•Aflojamiento aséptico• Captación inespecifíca cabeza y cuello femoral, punta• Captación hueso-protesis en tercio medio protesis

Mas sugestivo de infección

OM postfractura (Metanalisis):

Captación: normaliza en 2-3m

Sensibilidad: 96%Especificidad: 91%

PUNCIÓN LÍQUIDO ARTICULAR

• > 1700 cel/uL (>3000) + >65% PMN

• SENSIBILIDAD: 94-97%• ESPECIFICIDAD: 88-98%

• < 2000 leucos + < 50% PMN

98% valor predictivo negausencia de infección

Leone JM et al.J Bone Joint Surg Am 2005; 87:2335Parvizi J. et al. J Bone Joint surg Am 2006; 88: 138-147

Cultivo: Sensibilidad: 55-60% (crónicas larga evolución: > neg)Falsos + en afloj asépticos (cadera)

Especificidad: 15% 85% (si seleccionan alta sospecha)

Polimorfonucleares intraoperatorios

Inf aguda: no necesarios

5-10 PMN x campo (5 campos)Sensibilidad > 80-90%18% si solo una muestra

Especificidad > 90-95%

Inf crónica:

IP larga evolución puede ser neg. (respuesta es linfocitaria)Falsos positivos en AR y en la metalosis

Son útiles los cultivos de las fístulas (superficiales)¿Cuantas muestras se han de estudiar?

Crónica: no utiles; escasa correlaciónAguda: Cuñe et al. Clin Ortop Reserch 2009; 467:531-5

56 pacientes 80% concordancia

S. aureus

Sensibilidad: 93,7% Especif.: 100%VPN 97,5%VPP 100%

BGN Sensibilidad: 90% Especif.: 91,6%VPN 94,3%VPP 85,7%

Otros gram+

Sensibilidad: 50% Especif.: 75%VPN 66%VPP 60%

AGUDA:!!Máximo 2-3 muestras !!

• Sensibilidad: 70-90% (biópsia: 25-50%)• Prótesis: 5-6 muestras• Incubación prolongada• Medios de enrequecimiento• Dificultades de interpretación (SPCN)Athkins et al: J Clin Microbiol 1998, 36:2932-9

1/6 + 10 %

2/6 + 25 %

3/6 + 66 %

• Sonicación prótesis(> rendimiento)

Cultivos tisulares

Cultivo intraoperatorio + inesperado en prótesis rodillaBarrack et al. J Arthroplasty 2007; 22:94

41/692(5,9%)

29 (4,2%)1 sola muestra +

24 casosNo trat AB

Seguimiento46 (24-72m)

No recidivas

Trampuz et al New E J Med2007

Sensibilidad Especificidad

Cultivo convencional 60.8% 99.2%

Sonicación 78.5% 98.8%

Si incubación prolongada y más de 3 muestrasLos resultados eran similares.Falsos positivos !!!

Métodos moleculares

• Reacción en cadena polimerasa universal PCR- 16S• ( rDNSA, rRNA)

• Resultados positivos en “aflojamiento aséptico”• Infección verdadera?• Contaminación?• No disponemos de la sensibilidad

Improved Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection by Multiplex PCR of Sonication Fluid from Removed ImplantsY.Achermann, and Andrej Trampuz. J Clin Microbiol 2010

37 casos Cultivo Sonicación PCR múltiple65% 62% 78%

PCR múltiple: No P.acnes, ni corinebacterias50% antibióticos previos

Algoritmo diagnóstico de la infección protésica crónica

SospechaClínica

RX:normalPCR/VSG:N

Conducta expectante

Fístula

RX:patol.PCR/VSG:+

RX: +PCR/VSG:-

Citologíaarticular

Cultivos biopsia articular+

Ggrafíaleucocitos

-

Reipi=358

37%25%20%5%6%5%2%--?%

Mayo Clinic 1969-1991 N=1033

S. Epidermidis 254 25%S. aureus 240 23%Gram negativos 114 14%Streptococcus sp 79 8%Enterococo 29 3%Anaerobios 62 6%Otros 25 2%Cultivo (-) ó ? 83 8%Polimicrobiana 147 14%

Tratamiento de la infección de prótesis articular

- Médico- Quirúrgico

SPCN – MR: resistenciasQuinolonas: 40-50%Clindamicina: 50%Cotrimoxazol: 40%

Etiología protesis articulares hematógenas

Microorganism No (%) of episodes

Staphylococcus aureus a

Streptococci spp. b

Gram-negative bacilli c

Coagulase-neg staphylococci (CoNS)

Anaerobic infections d

Polymicrobial infections f

Total

16 (34)

15 (31.9)

9 (19.2)

2 (4.3)

2 (4.3)

3 (6.3)

47 (100)

Rodriguez et al. Clin Microbiol Infect. 2009 Dec 29. [Epub ahead of print]

Tratamiento empírico inf. protesis articulares

Cefepima:2 g/8h+/- amikacina 1 g/d (Shock)Alérgico:Glicopéptido ó Daptomicina

+ aztreonam

Sospecha SARM:Daptomicina ó glicopéptido + aztreonam o cefepime

Inf. Crónica: esperar resultado cultivos

Inf. Aguda:

Actitud médicoquirúrgica en infección aguda

11/19 (57,9%) S.aureus2/14 (86%) estreptococo0/12 (100%) BGN

Rodriguez et al

50 pacientesInf aguda hematógena

59% curac

Characteristics Relative Risk(95% CI)

P

Conservative surgical approachSurgical approach after 7 days of symptoms Staphylococcus aureus infectionGram-negative bacilli infectionStreptococcus spp. infectionAntimicrobial treatment for more than 8 weeksAntimicrobial treatment for more than 12 weeks

10.3 (1.2–87.9)

1.5 (0.4-5.7)5.3 (1.4-19.9)0.6 (0.5-0.8)0.5 (0.1-2.1)

1.03 (0.2-4.08)

0.0180.74

0.0130.010.491.00.53

Table 3. Univariate and Multivariate Predictors of Treatment Failure in 50 Patients with Hematogenous Prosthetic Joint Infection*

Desbridamiento quirúrgico precoz

Cobo: 114 inf aguda precoz tto conservador 30% fracasos12,8% tto supres.

S.aureus similares fracasosSARM: 72,7% 8/11 fracasos Bradvury: 86% fracasos en SARM

Martinez-PastorAAC 2009

47 pacientes Enterobacteriacea 41Pseudomonas spp 20

74% curaciones

PCR <15Fluorquinolonas

- Penetración ósea- Actividad en biofilm

Curación con retención: 30% -70% (literatura)

Retención en inf aguda:Opción razonable si: - Prótesis no aflojada- Desbridamiento exhaustivo y recambio polietileno

- Estreptococo y BGN: Si- S. aureus (50% eficacia)

- Precocidad desbridamiento: < 3 semanas (< biofilm)- Valorar: riesgo quirúrgico, agresividad cirugia retirada- Si colocación reciente:posibilidad de recambiar la prótesis (1T)

- SARM:- Elevados fracasos

- Cirugía insuficiente- Antibiótico inadecuado (vancomicina)- Si retención utilizar otro AB: Dapto (si bacteriemia)

seguir con linezolid o cotrimoxazol

INFECCION PROTESICA AGUDA:Duración tratamiento ?

EEUU: 6 semanas evEuropa: 12 semanas (Ev oral)

Estafilococo: Rifa + .......Gramnegativos: Fluorquinolonas

REIPI: 8 semanas – 12 sem

TRAT. QUIRURGICO DE LA INFECCION PROTESIS ARTICULAR

% curación• No retirada (Desb)

• Cadera 30-70%• Rodilla 10-30%

• Recambio 1 tiempo 70-80%• Recambio 2 tiempos 90-95%

• Artroplastia resección 90-95%

• Desbridamiento precoz > curaciones• Retirar todo el cemento!!

Inf. Protesis Articular: Recambio en 2T

• > % curación (90-95%), injerto óseo, partes blandas• Adecuado “stock” óseo• Escasa comorbilidad• Duración AB: ¿? > 6 s (ev?) HVH: 3m

• REIMPLANTE ¿? (> 6 sem)• No signos infección activa

• PCR; VSG• Gammagrafía leucos• Intervalo libre

• Cemento-espaciadores ABGarvin 1995 (29 estudios): EFICACIA: 82% 91% (con AB)

Nuevos antimicrobianos y combinaciones

• El parámetro que mejor se correlaciona con la eficacia clínica es elAUC/CMB

Biofilm: MBC: GLP, B-lact, AgQuinol, LND, DaptRifampicina: 2.5 ug/ml

• Rifampicina: desarrollo rápido R

• Ventajas nuevos AB o combinaciones• Buena biodisponibilidad via oral• Buena penetración ósea: FQ, COT, CLIN, RIF, LINEZ (>50%)• Actividad Grampositivos resistentes: Linezolid-Dapto

Fluorquinolonas + Rifampicina

• FQ monoterapia: 35% resistencias

Role of Rifampin for treatment of orthopedicImplant-related staphylococcal infections

Zimmerli W. et al JAMA 1998; 279:1537-41

• 33 Inf estafilocócicas + implante estable• Fcloxcipro (15) Fclox+RCip+Rif (18)• Rodilla (N=7) 6m, Cadera (N=8) y otros (N=18) 3m

Abandonos Recidiva Cultivo Imp

Cip+ Rif 6 0/12 0% 8/10Cip 3 5/12 42% 2/6

4/5 recidivas = estafilococo R Quinolonas

Tb: levofloxacino 500-750 mg/24 + rifampicina 600-900mg/24

> Eficacia: infección aguda, retirada del implante

OM S.aureus: Cotrimoxazol +/- Rifampicina• Norden et al (AAC 1980): Rifa + TMP > Rifa o TMP

• C. Sanchez et al: Enf Inf Microbiol Clin 1997; 15.:10-1328 pac (23 S.aureus, 5 SPCN)Dosis: 7mg/kg COT + 600-1200 mg RIF

1Fracaso, no recidivas

•

•Raoult et al: AAC 1998; 42: 3086-9139 casos 20 mg/kg COT

RODILLA (9m) CADERA (6m) OTROS (6m)62% 50% 79%

Otras combinaciones

• Fusidico + rifa• Clindamicina +/- rifa (Monoterapia)

EFICACIA ANTIBIOTICA en el MODELO ANIMAL de OSTEOMIELITIS EXPERIMENTAL por S.aureus

0102030405060708090

100

% e

rrad

icac

ión

Clinda Rifa Oxacilina Vanco Teico Rifa-Vanco

Cl R O V T R-V

Norden CW: Rev Infect Dis 1988; 10: 103-110

Rose et al. JAC 2009

Vanco + Rifa > Vanco actividad en MRSA biofilm

Tratamiento OM por SARM

Intravenoso Oral (Amb)

Glicopéptidos + R Cotrimoxazol + RCotrimoxazol + R Teicoplanina + R ?Linezolid Linezolid + R?Daptomicina Cip + Rif ??resis

Fusídico + R ??

SARM: Bradvury 2009 (86% fracasos); Cobo: 74% (>ía Vanco)HVH > 95% SARM sensibles a cotrimoxazol

Linezolid (Scand J Inf Dis 2004) 89 pacEficacia 81% Ef adversos: 41% retiradas

Linezolid y osteomielitisNº Metal Días Curación

Aneziokoro (05) 20 35% 96 55%Rao (04) 11 ? 70 100%Harwood (06) 54 67% 39 90%Rayner (04) 55 (22) 29% 45 82%Razonable (04) 20 75% 32 55% (35 s)Bassetti (05) 20 100%P 44 80%

Murillo: Rifa > Linezol; Line-rifa = indiferente; evita resistencias a Rifa

Respuesta terapéutica: 95,6% (22/23) Recidivas :10 (45%)

Retirada antibiótico por efectos adversos: 10 (43,6%)Media retirada: 80,9 días (30-240 días)

Eficacia linezolid en inf osteoarticular

Soriano Eur J Clin Microb 2007 HVH (N=55)(SEIMC: 2010)

CuraciónRetirada Implante:Aguda: 100% -- 1/1Crónica: 92% 100% (16/16)Sin retirar implante:

Aguda: 72% 63% (5/8) Crónica: 43% 41% (13/22)

SIN IMPLANTES 75% (6/8)Rifampicina No > eficacia No administrada

Rifa + Lin = <21% Cmaxy 32% AUC

TOXICIDAD: 38% (21/55) RetiradaMujeres: 62% (13/21 casos) 38,5%Varones: 38% (8/21 casos) 27,6%

Siempre reversible

Daptomicina• Rápidamente bactericida (Bacteriemia)• Buena actividad en bacterias en fase estacionaria• Penetración ósea: aprox 5%• Tasas de curación OM: 50- 80% (77% SEIMC)

• > si cirugia:• > si > 6 mg/kg/día (87% - 50%)• > si > 30 días (Am J Med 2007)• Tratamiento ambulatorio: 41% casos

Dapto + Rifa:• Sinergia in vitro• Modelo experimental cuerpo extraño (AAC 2009):

• > curación (67%) vanco+R (8%) o linezolid + R (0%)• Otro estudio (O Murillo; AAC 2009)

• Daptomicina dosis elevadas (10 mg/Kg) = eficacia que rifampicina

• Experiencia clínica: Dapto + Rifa ? (si no se retira cuerpo extraño)

Ventajas

• Bacteriemia asociada a OM • No insf. Renal (>ía SARM riesgo IR)• Dosificación: tto domiciliario

QUINOLONAS en trat OM por BGN

Norden et al J Infect Dis 1985; 151:291Experimental: Cip 95% Tobra 6%

Am J Med 1987; 82 (Supl A)Curación

139 OM BGN Cipro 73%57 OM Pseudom Cipro 81%

Pseudom Oflo 67%

P. aeruginosa desarrollo R

Biterapia

BiterapiaB-lactámico + fluorquinolonas

No B-lact + Ag(Ag: inactivo en biofilm)

Tratamiento OM por Gram negativos

Microorganismo Inicial Seguimiento

BGN entérico Quinolona QuinolonaCefalosp 2ª-3ª Cotrimox

B-lactámCeftriax

P. aeruginosa B-lactámico Quinolona+

Quinolonaó

Aminoglicósido

Duración tto. Infección protésica crónica

• Con retirada de la prótesis• 3 meses

• Sin retirada de la prótesis• Rodilla: 6-9 meses• Cadera: 3-6 meses

Terapia supresiva prolongada- Misma o mitad de dosis- No realizar con linezolid