Infección Congénita de Citomegalovirus

8/4/2019 Infeccin Congnita de Citomegalovirus

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Jorge Andrs Snchez J.Universidad de La Sabana

Hospital Simn Bolvar


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Son las infecciones transmitidas de la madrea su hijo antes del nacimiento.

Se han agrupado en el acrnimo STORCH.

S Sida T ToxoplasmaO Varicela, sfilis, parvovirus B19, papilomavirus,

malaria y Tuberculosis.

RRubeola

C citomegalovirusH Herpes


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Actualmente hasta un 5% de todos los embarazospueden complicarse con algn tipo de infeccin.

2-8% de toda la morbimortalidad perinatal puedede alguna manera relacionarse con patologa

infecciosa. No se sabe la incidencia total de infecciones

desapercibidas

La infeccin depende de: susceptibilidad fetal,

agresividad del agente, desarrollo inmunitariofetal, gentica, entorno intrauterino.Multifactorial.


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Todas tienen rasgoscomunes: La transmisin puede ocurrir

por va trnasplacentaria o por

contacto directo con elpatgeno durante el parto.

La fuente de infeccin fetal esla viremia, bacteriemia oparasitemia que se produce en

la mujer embarazada duranteuna primoinfeccin, o duranteinfeccin crnica.


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La enfermedad suele pasar inadvertida o serpaucisintomtica en la madre.

El dx. Es serolgico o por tcnicas de biologamolecular o cultivo celular.

La expresin Clnica es similar en todas, pero conamplio margen de variabilidad. Infeccin 20 semanas: puede causar prematuridad,bajo peso, alteraciones del SNC.

Antes del Parto: sepsis con mal estado general,ictericia, hepatoesplenomegalia, neumona, anemia,trombocitopenia.


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Es la infeccin congnita ms comn, 0.5-1%de los recin nacidos vivos.

Produce primoinfeccin en un 1-2,5% de lasgestantes.

30-40% de los casos ocurre una infeccinfetal.

10% presenta sntomas al nacimiento

4% fallece 50% presenta secuelas permanentes


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En nuestro pas no se conoce la incidencia nila prevalencia de la infeccin en el embarazoni en el recin nacido, pero la incidencia dela poblacin general es del 85-95%


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Es miembro de la familia de los Herpesviridae Virus DNA

Compuesto por una doble cadena de DNA de

aproximadamente 240 kilobases. El virus es llamado por las inclusiones

intranucleares e intracitoplasmaticas vistascon la enfermedad

Enfermedad citomegalica de inclusin. Es altamente especfico el humano es el

nico reservorio de la enfermedad.


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La infeccin resulta de una transmisintransplacentaria de el virus durante la viremiamaterna.

Ocurre mas frecuentemente en laprimoinfeccin que en las recurrencias

Despus se extiende en el feto por vahematogena.

Cuando ocurre tempranamente en elembarazo tiene peor pronstico.


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Los nios que nacen de madres con infeccinprimaria de CMV durante el embarazo tienemas sntomas al nacimiento

La presencia de anticuerpos maternos paraCMV antes de la concepcin proveeproteccin contra la transmisin intrauterinadel virus y la infeccin fetal.

Proteccin incompleta


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Afecta a la mayora de los tipos de clulas. Tiene especial afinidad por las clulas epiteliales,

las clulas ependimarias, el rgano de Corti, y lasneuronas del octavo par craneal.

Rasgos patolgicos: citomegalia, inclusionesintranucleares ("ojo de bho ), inclusionesintracitoplasmticas, y clulas gigantesmultinucleadas.


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Cerca del 90% de los neonatos infectados sonasintomticos al nacimiento.

Trada clsica mas frecuente:

Ictericia (62%)

Petequas (58%)

Hepatoesplenomegalia (50%)


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Otrasmanifestacionesclnicas incluye:

oligohidramnios,polihidramnios,prematuridad, RCI,hidrops fetalis, ascitisfetal, hipotonia,letargia, pobrealimentacin,

inestabilidad trmica,ventriculomegaliacerebral,microcefalia,

calcificacionesintracraneanas(Blueberry muffin), ycorioretinitis.


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30% de los nacidos tienen perdida de laaudicin.

CMV sintomatico aumenta el riesgo demalformaciones congnitas tales como: Hernias inguinales

Hidrocefalia

Paladar ojival

Enamelization defectuosa de los dientes de leche

Deformidad del pulgar

Pie equinovaro


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Los ms importantes son el ntimo contacto connios menores de 3 aos infectados por CMV, quecontinan eliminando Virus a travs de sus fluidoscorporales.

El CDC recomienda :

Lavado de manos con agua y jabn despus del contactocon paales o secreciones orales. Deben ser evaluadas aquellas embarazadas que

desarrollen sndrome mononucleosico. Estudio de anticuerpos para determinar infeccin previa Aislamiento del virus en la madre cerca a la fecha del

parto Beneficios de la lactancia son superiores al riesgo de

adquirir la infeccin por este medio No es necesario realizar tamizaje a los nios que

excreten CMV.


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Transmisin nosocomial del virus pocofrecuente (deben emplearse medidas deaislamiento estndar)

Transmisin paciente -paciente es posible atravs de las manos de familiares o delpersonal sanitario.

El virus se inactiva por el jabn o las

soluciones alcohlicas, por lo que la higienede las manos es una medida eficaz paraevitar la transmisin.


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El diagnstico debe iniciar en el embarazo. No se realiza tamizaje serolgico de rutina en la

embarazada, recomendable si la gestante presentasndrome mononuclesico o si tiene alto riesgo deinfeccin (trabaja o con vive con nios)

Se debe realizar estudio de infeccin congnita porCMV a: Hijos de madres con primo infeccin demostrada durante el

embarazo o con serologa sospechosa Nios con infeccin fetal demostrada o alteraciones

ecogrficas indicativas durante el embarazo y ante la

presencia de signos clnicos o radiolgicos de infeccin alnacimiento. Recomendable en los hijos de madre con infeccin por VIH

y en los recin nacidos prematuros o de bajo peso .


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La infeccin congnita en el recin nacido

se diagnostica con PCR positiva en sangre,saliva o LCR, la presencia de anticuerpos IgMen las 2 primeras semanas de vida.

Estndar de oro: cultivo del virus en shell vialo la identificacin del genoma viral mediante

PCR en una muestra de orina recogida en las2 primeras semanas de vida


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Tras el diagnostico se debe realizar estudiocompleto al recin nacido: Hemograma

Bioqumica con funcin heptica y renal

Estudio de coagulacin Carga viral del CMV en sangre y LCR

Fondo de ojo

Potenciales evocados auditivos y visuales

Neuroimagen RMN cerebral en pacientes condiagnostico confirmado o clnica altamentesospechosa de infeccin.


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Ganciclovir se ha enfocado en el tratamiento de losnios con infeccin congnita con compromiso delsistema nervioso central. Se ha logrado que el compromiso auditivo no progrese. Se sugiere considerar la terapia con ganciclovir en nios

con alto riesgo auditivo como son los pacientes con

alteracin en neuroimagenes, trombocitopenia y RCIU Terapia se da por un plazo de 6 semanas por va

endovenosa 12 mg /kg/da en dos dosis , el cual es elnico tratamiento que ha demostrado eficacia preventiva alargo plazo en un ensayos clnicos aleatorizados

Al igual los neonatos con infeccin sintomtica y

afectacin del SNC deben recibir tratamiento antiviralcon ganciclovir para prevenir el desarrollo dehipoacusia progresiva


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Contraindicaciones Ganciclovir: Sordera bilateral e insuficiencia renal (creatinina

>1.5)

Afectacin grave en neuroimagen ,

>500 neutrofilos y > 25.000 plaquetas. No se recomienda en pacientes con infeccin

asintomtica


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El tratamiento tambin debe prescribirse en neonatossintomticos sin afectacin del SNC con deterioromultisistemico o riesgo vital

Recomendable en recin nacidos con formas leves o monosintomticas, ya que su riesgo de hipoacusia parecesimilar al de los nios con afectacin neurolgica

Valganciclovir, alternativa, para tratamiento ambulatorio Comenzar tratamiento con ganciclovir y cambiar a valganciclovir

oral una vez que se obtenga el uso compasivo y siempre que elnio tenga una adecuada tolerancia oral.

Pacientes con afectacin neurolgica o gravemente sintomticostratamiento prolongado hasta los 6 meses por el riesgo dedesarrollo de sordera a largo plazo

La principal toxicidad del tratamiento es la neutropenia,por lo que se deben realizar hemogramas semanalesdurante el primer mes y quincenales hasta el final deltratamiento


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No esta indicado el tratamiento antiviral de lainfeccin congnita asintomtica

Ig hiperinmune anti-CMV : Su papel eninfeccin congnita no esta definido. Indicado en inmuno suprimidos , manejo

concomitante con ganciclovir para neumonitis oneonatos con trombocitopenia


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Guas de Manejo, Citomegalovirus congenit,

Hospital Simn Bolvar, 2010.

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