infeccion urinaria

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  • Fisiopatologa de la infeccin urinariaC. MAR-liNliz Dtxz, J. A. CxxlwoNEo GALAGmIE, y J. L. SENovlmrx PREZ

    Unidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario Prncipe de Asti> rius

    Alcal rle He ruares. Madrid

    Ctedra u Servicio de UrologaHospital Clnico San Carlos. t.Jniversidad Complutense (le Madrid

    INTRODUCCINEl tracto urinario normal es estril excepto la uretra, generalmente colo-

    nizada por microorganismos que se encuentran tambin en recto y perin.El mecanismo comn inicial de la infeccin urinaria es la adbesin de las

    bacterias a molcuilas especificas en la superficie celular del epitelio urotelialseguida por la invasin de ste2. El husped dispone de una serie de mecanis-tuos como son el flujo de orina y moco, La actividad bactericida urotelial, LaIgA secretora y antgenos del grupo sanguneo en las secreciones, que inter-fieren con la adherencia bacteriana2 evitando la infeccin.

    VIAS DE INFECCINLos microorganismos potencialmente patgenos, alcanzan el tracto urina-

    rio por alguna de las siguientes vas: 1) ascendente, 2) hematgena y 3)limftica.

    VIA ASCENDENTE

    Es laruta ms comn. Se han realizado estudios utilizando la puncin su-prapbica como va de acceso para conseguir orina que no hubiera pasadopor la uretra, que frecuentemente se halla colonizada, y se ha encontrado lapresencia de microorganismos en la orina de personas sin criterios clnicos deinfeccin4.

    Clnicas Urolcigicas de la Complutense, 5. 51 64. Serxicio de Publicaciones. UCM, Madrid, 1997

  • 52 C. Aiarttnez Daz, J. A. Can.b,-one,o Galache y!. lb. Senozilla Prez

    El hecho de que la infeccin urinaria sea muicho ms frecuente en muje-res que en honbres, apoya la importancia de esta va de infeccin. La uretrafemenina es ms cortay est en pr

  • Fisiopaolos4a de la int3ccin urinaria 53

    La incidencia de infecciones por Enterococo ha aumentado en los ltimosaos, y se considera en la actualidad el segundo patgeno nososcomial msfrecuente. El Enterococcus Faecalis, la especie ms comunmente aislada, seha implicado como causa importante de infeccin del tracio urinario, bacte-riemia, endocarditis e infeccin intraaldominalt}.

    Por otro lado lainstrumentacin urolgica y los ciclos repetidos de antibi-fleos favorecen la aparicinde organismos multirresistentes y en algunos casos,hongos, especialmente cndida. Tambin se han descrito Staphylococcus coa-gulasa negativos como una causa comn de infeccin del tracto urinariom~.

    Las infecciones cruzadas son tambin importantes en pacientes hospitali-zados, especialmente en pacientes portadores de sonda vesicalu lu2. Reciente-mente se ha reconocido el Corynebacterium grupo D2 como un importantepatgeno nosocomial Li.

    Otros microorganismos implicados son Stapliylococcus saprofiticus enmuj eres jvenes sexualmente activas, Stap bylococcus coagulasa positivos,que pueden producir abscesos renales o perirrenales por va hematgena,adenovirus que causan cistitis hemorrgica en nios4, Gardnerelia vaginalis,Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma 1-lominis (estos dos ltimos posiblespatgenos no demostrados)ma.m ~ Los microorganismos anaerobios rara vezson patgenos del tracto urinariom?.

    FACTORES DE VIRULENCIA

    Las propiedades de adhesin de ciertas bacterias a las clulas del epiteliode transicin del huesped van a determinar la capacidad de colonizar e infec-tar el tracto urinario normaltt As observamos que solo tinos pocos serogru-pos de E. coli (01, 02, 04, 06, 07, 075 y 015) causan una altaproporcin deltotal de las infeccionesmo.

    Estos factores de virulencia incluyen la capacidad de adherencia a clulasvaginales y uroepiteliales20, la resistencia a la actividad bactericida del suiero,la mayor cantidad de antgeno K21, la presencia de aerobactin que secuestrahierro y la presencia de bemlisis7.

    Mobley et al.22, estudiaron los determinantes de lavirimencia de E. coli yProteus mirabilis, para lo cual aislaron los genes que codificaban estos e in-dujeron mutaciones especficas en ellos analizando los resultados en mediosin vitro e in vivo. Concluyeron que la patognesis de la infeccin del tractourinario y de la pielonefritis aguda es multifactorial, ya que la mutacin degenes aislados raramente causa una atenuacin significativa de la virulenciadel grmen.

    Las bacterias con mayor capacidad de adherencia a las clulas vaginales yperiuretrales son las que colonizarn las regiones anatmicas adyacentes alorificio uretral.

  • 54 C.Martnez Da:, .1. A. Canzh,-ouero Calache y/. L Senozilla Prez

    Sranborg-Eden et al.23 demostraron

  • Fisiopatologa de la infeccin urinaria 35

    GalNaco

    lsorreceptoressegu u el tipo de potci>u> terminal de las linbrias P

    Aol liesinas tipo 11 Adluesinas tipo III(Antgeao -1>> (receptor forusman)

    GalNac6

    Ceu.a

    u)a

    Fig. 1 Arquitectura de los receptores tipo II y III de lasprotenas terminales de las fmmbruas 1de la E. Coli: Todos los isorreceptores para la fimbria P contieneiu el disacrido

  • 56 C.Aia,-ttnez Daz ,/.. 4. Canzb,-onero Galache y~/. lb. Senozilla l-oii-ez

    presin de fimbrias P es signifieatixamoutc mayor en ixuicutes con pielone-fritis (73%) cue cmi pacientes con custtts (31%), lniemtr7us o~tic ta expresin defimbrias tipo 1 es similar en ambos F 1 fenotipo de fimbrias tml)o 1 es ms fre-cuente en aislaniento}s fecales, que n lqulo)s de pieloncritis o (mstltis.

    Existe evidencia de que los miuo, las endotoxinas de los bacilos gramn negativos que pueden dis-minuir la peristalsis ureteral uo y la produccin ole ureasa por las especies olel>roteusm. La presencia de antgeno K protege a las bacterias de la fagocito-s~s p(>r leucocitos. La mayora

  • Piulopatologa e la infrccin urnana 57

    Txul=\1

    Factores de dufensa del husped Fact oves que interfieren con la defiunsa

    1. Omina: 1. Obsti-uccioiui al flujo urinario.Elevada osmolaridad. 2. Reflujo vesicou.reterai.

    Alu concentracin de tm.rea. 3. Vaciamiento incounpleto de la vejiga: PH cido. Factores mecancos.

    2. FlLjc> urinario Malfuncin neurogena.3. Proterua de Tamrn-[-lorsfall. 4. Caractersticas del introito vaginal y penne.4. Actividad bactericida urotelial 5. Gltm.cosu.rm.a.5. innuinidad hm.moral 6. Alteracin del bac-lo tirinario durante [ages-

    tacimm.

    multiplican, eim la orina. La osmolaridad extrema, la alta concentra-cin de irea y el pl 1 cido inlibeu el crecimiento de algunas bacteriasque causan infeccin urinari&. Por otra parte la orina intibe la mi-gracin, adhesin, agregacin y funcin citoltica de los leucocitospolim

  • 58 C. 1 art/nec fifaz,. /. A. Ca,nhrooero Galache rl lb. Saocilla Pcez

    Esta respuesta inmunolgio o sstmca sc ha tsado pal-a distinguir entrela infeccin de tracto uruuaro supurior mufurior, pero en la prctica existendemasiados resultados falsos positivos y negativos. Sin embargo la oleteccinlocal de bacterias con A en U runon prost ita forma parte de las teencas mt-tuales de localizacinEI xalor dc pro)tccclon de estos iNc no est claro. Pue-

  • Fisiopatologa de la inficcin uuacia 59

    Tambin parece que en mujeres con infeccin frecuente, la produccin deantictuerpos por las secrecuones vaginales est disminuida.

    Se la sugerido que existe una predisposicin gentica de algunas mujeresa la infeccin urinaria. Sheinfeld et alt3 encontraron un aumento de la fre-cuencia del grupo no secretor del factor Lewis en sangre, con fenotipo recesi-yo en mujeres con infecciones urinarias recurrentes. Otros factores endgenoscomo los estrgenos, favorecen la infeccin, tambin factores exgenos comoel uso de diafragmas y espermicidas54-55. El tratamiento antibitico per setambin puede alterar la flora periuretral en favor de la colonizacin por mi-croorganusmos entricos.

    Por otra parte existen estudios que investigan en modelos experimentales,el papel de la presin vesical durante la infeccin urinaria y concluyen quedurante la misma, la presin aumenta en sta y tambin en la pelvis renal, loque puede contribuir a los cambios renales observados durante la infeccindel tracto urinario56

    SITUACIONES ESPECIALES

    NIOS

    La frecuencia de infeccin urinaria en este grupo de edad es de alrededorde 1 -2% y la E coli es el patgeno implicado en ms del 90 % de los casos. Esmucho ms frecuente en nios durante los primeros tres meses y despus desta edad es predominamte en las nias. La no circuncisin predispone a la in-feccin del tracto urimario en nios y jvenes57.

    La infeccin en nios preescolares se asoca a alteraciones congnitas. Lasinfecciones rara vez son sintomticas.

    La mayoria de datos epidemiolgicos y patogenia de la infeccin del trac-to urinario en nios, procede de los estudios de Kunin55-50 en nios escolaresde Virginia encontr que la bacteriemia es frecuente en nias, es asintomti-ca y con frecimencia recurrente en un tercio de ellas.

    Se encuentra reflujo vesicoureteral cmi el 30-50% de nios con bacteriuriaasint62. Tambin se ha detectado una mayorfrecuencia de cicatrices renales en los pacientes con infecciones por E coli queno poseen adhesinas para receptores Galal-4 Gal p(5%), mientras que enaquellos que si las poseen la frecuencia es del 40%3.

  • 60 C. Aicwiihez IXaz, J. .4. Cambroneco Galache yJ. lb. Senozilla Prez.

    ANCIANOS

    Al menos el 10% de los varones y el 20% ole las mujeres mayores de 65aos presentan bacteriuria, en contraste con los grupos de edad ms jvenesen que la bacteriuria en mujeres es 30 veces ms frecuente, en los ancuanostiende a igualarse65.La causa de la mayor prevalencia en estos pacientes puede estar en rela-cin con la incidencia en este grupo de uropata obstructiva por hipertrofiaprosttica benigna y prdida de la capacidad bactericiola de las secrecionesprostticas en el varn, el pobre vaciamiento de la vejiga debido a prolapsoen las mujeres, la contaminacin del perimi por incontinencia feo-al y aumeul-to de la intrumentacin vesicaF5.

    Existe um elevado porcentaje de reinfeccin en ambos sexos por los mis-mnos microorganismos oue en otros grupos de edad -

    GESTANTES

    Durante la gestacin hay dilatacin de los ureteres y pelvis renal con mar-cada disminucin de la peristalsis ureteral, la vejiga tambin disminuye eltono y aumenta su capacidad. Estos cambios comienzan baca la sptima se-mana de gestacin y progresan hasta el parto, suelen ocurrir con mayor fre-cluencia en el lado derecho y en el primer embarazo. En la patogenia de losmismos se La sugerido un papel del hiperestrogenism&6-6 que explicara laaparicin de stos en mujeres que toman anticonceptivos orales>.

    La presencia de bacteriuria asintomtica en al nltmjer gestaite es dei 4-7%.La marcada dilatacin de los ureteres duramite los ltimos meses del embara-zo, permite a las bacterias (le la vejiga alamzar el tracto urnaiio superior yproducir pielonefritis sintomtica.

    La mayora de mujeres que a una asociacin entre los factores (le riesgo locales y del

  • Fisiopatologa de la inccin urinaria 61

    huesped. Las infecciones del tracto urinario superior tambin son ms fre-cuentes en este grupo, incluyendo el absceso intrarrenal y otras complicacio-nes poco frecuentes como la pielitis enfisematosa.

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