Infecţia de tract urinar la sugar şi copilul mic ... · 2. La sugar şi copilul mic cu febră fără o cauză aparentă clinic se va suspecta ITU. Probabilitatea este mai mare dacă

1

USMF „Nicolae Testemiţanu”Depatramentul Pediatrie

Infecţia de tract urinar la sugar şi copilul mic. Pielonefrita. Cistita la copii. Conferenţiar universitar ,d.m.,medic pediatru nefrolog categorie superioară Beniş Svetlana

Infecţia de tract urinar la sugar şi copilul mic

Definiţie Infecţia de tract urinar (ITU) se defineşte prin prezenţa microorganismelor la nivelul tractului urinar asociată cu manifestări clinice. Bacteriuria asimptomatică reprezintă prezenţa bacteriilor în urină în titru semnificativ în absenţa manifestărilor de infecţie urinară.Pediatrie practică

Clasificare

Infecţia de tract urinar se clasifică în funcţie de evoluţia bolii şi în funcţie de localizare. În funcţie de evoluţie deosebim:

1 ITU acută („primoinfecţie urinară”); 2ITU recurentă (urina este sterilă între episoade) şi

3 ITU persistentă (persistă urocultura pozitivă).ITU recurentă se realizează prin următoarele două mecanisme:

(a) nevindecarea completă a ITU iniţiale (b) reinfecţia tractului urinar. Ped practică

2

ITU nevindecată poate fi consecinţa terapiei cu un antibiotic la care agentul patogen este rezistent, noncomplianţei, existenţei unor factori care interferează cu concentraţia terapeutică a antibioticului în urină (litiază urinară, insuficienţă renală, malabsorbţie) sau infecţiei polimicrobiene.

Reinfecţia survine după sterilizarea urinei şi este produsă de o bacterie diferită de cea care a produs infecţia anterioară (1). Vorbim de ITU recurentă atunci când pacientul prezintă: (1) ≥2 pielonefrite acute; (2) un episod de pielonefrită + ≥1 episod de cistită sau (3) ≥3 episoade de cistită.Ghid 2007

În funcţie de simptomatologie şi de localizarea infecţiei distingem: (1) pielonefrită, (2) cistită, (3) ITU cu localizare nedeterminată şi (4) bacteriurie asimptomatică (prezenţa bacteriilor în urină în titru semnificativ fără manifestări de infecţie urinară).La sugar si copilul mic ITU febrilă are foarte frecvent localizare înaltă, motiv pentru care, la aceasta vârstă infecţia trebuie considerată pielonefrită. În studiul lui Hobermann şi colab. 57-65% dintre copiii cu ITU febrilă cu vârstă între 1 şi 24 luni prezentau pielonefrită demonstrată scintigrafic.Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in

young febrile children. Pediatrics 1999;104(1 Pt 1):79-86.

Este utilă clasificarea ITU în tipică şi atipică. Vorbim despre ITU atipică atunci când este îndeplinit cel puţin unul din următoarele criterii: (1) stare generală alterată; (2) jet urinar slab; (3) formaţiuni abdominale sau vezicale; (4) creatinină crescută; (5) septicemie; (6) lipsă de răspuns la antibiotice în decurs de 48 de ore; (7) infecţii cu bacterii non-Escherichia coli.Ghid 2007

EpidemiologiePrevalenţa ITU este dependentă de vârstă şi sex (1, 2, 3), dar

indiferent de vârstă ITU este mai frecvent întâlnită la sexul feminin. La sugar ITU are o prevalenţă de 6,5% la fete şi de 3,3% la băieţi. La categoria de vârstă 1-2 ani se înregistrează o prevalenţă de 8,1% la fete şi de 1,9% la băieţi. La băieţii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rară comparativ cu cei fără circumcizie (4, 5, 6, 7, 8). Sugarul şi copilul mic cu ITU prezintă un un risc mai mare pentru leziuni şi cicatrici renale (9, 10, 11), iar refluxul vezico-ureteral este mai frecvent întâlnit şi mai sever (11, 12, 13).

3

Diagnostic

Manifestări clinice (1, 2, 14, 15, 16, 17, ghid 2007)

La sugar şi copilul mic manifestările clinice ale ITU sunt: febră, iritabilitate, agitaţie (specifică dacă apare în timpul micţiunii), letargie, vărsături, diaree, inapetenţă, enurezis, disurie, polakiurie, dureri abdominale, lombalgii, urină urât mirositoare, hematurie, icter şi falimentul creşterii. ITU diagnosticate la nivelul asistenţei primare se manifestă în special prin polakiurie şi disurie. În spital cele mai frecvente manifestări ale ITU sunt febra, iritabilitatea, indispoziţia şi manifestările gastrointestinale. Disuria, polakiuria, urina urât mirositoare, disfuncţia micţională se întâlnesc mai rar.

Aproximativ 5% dintre sugarii şi copiii mici cu febră fără o cauză aparentă clinic au ITU (12, 18, 19). Frecvenţa este dublă la sugarii cu vârstă mai mică de 8 săptămâni (20). Suspiciunea de ITU la sugarul şi copilul mic cu febră fără o cauză aparentă se impune în special dacă febra este mare (>39ºC), există antecedente de ITU, starea generală este alterată, există un grad de toxicitate, este prezentă deshidratarea şi copilul nu reţine lichidele administrate oral (1, 2, 19, 21, 22, 23). În tabelul 1 este prezentat riscul relativ pentru ITU la copilul <2 ani de sex feminin cu febră (22). În acest studiu s-a arătat că prezenţa a două sau mai multe criterii din următoarele 5 (vârstă sub 12 luni, rasa albă, temperatură ≥39ºC, febră ≥2 zile, absenţa unei cauze a febrei) prezice ITU cu o sensibilitate de 95% şi o specificitate de 31%. Deci dacă se recoltează urină pentru urocultură doar la fetele care prezintă cel puţin 2 din cele 5 criterii se identifică 95% din ITU, eliminându-se 30% uroculturi care nu sunt necesare.(22).

Tabel 1. Riscul relativ pentru ITU în funcţie de diferiţi factori clinici la copilul de sex feminin febril (temp 38,3°C) cu vârsta 2 luni - 2 ani.

Parametru Risc relativ pentru ITU(interval de confidenţă 95%)

Vârsta < 1 an 2,8 (1,6 – 5,1)Febra 2 zile 1,5 (0,9 – 2,6)Febră fără cauză aparentă

1,9 (1,1 – 3,2)

Febra 39ºC 1,7 (0,9 – 3,1)

Recomandări:

1. Manifestările clinice ale ITU la sugar şi copilul mic sunt nespecifice: febră, agitaţie, inapetenţă, vărsături, stagnare în greutate, diaree (A).

4

2. La sugar şi copilul mic cu febră fără o cauză aparentă clinic se va suspecta ITU. Probabilitatea este mai mare dacă febra survine la sugar <8 săptămâni sau dacă se asociază cu stare toxică şi deshidratare (A).3. La următoarele categorii de pacienţi este indicată recoltarea urinei pentru examen de urină şi urocultură: febră fără cauză aparentă, febră cu stare generală alterată persistentă şi manifestări suhestive pentru ITU.(B)

Examenul de urină

Deşi urocultura reprezintă metoda gold standard pentru confirmarea ITU, examenul de urină este o investigaţie orientativă pentru diagnostic şi are avantajul rezultatului rapid (21, 24, 25).

Evidenţierea microscopică a leucocitelor sau/şi bacteriilor în urină poate avea valoare în diagnosticul ITU. O analiză sistematică a evaluat acest aspect în ITU la copil. Rezultatele sunt prezentate în tabelul 2. Majoritatea studiilor au luat ca referinţă urocultura pentru diagnosticul ITU. În cazul leucocituriei, rezultatele depind în mod semnificativ dacă urina este centrifugată sau nu, dar şi de alţi factori, ceea ce explică marea variabilitate a rezultatelor obţinute în diferitele studii.Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and evaluation of urinary

tract infection (UTI) in children: a systematic review and economic model. Health Technology Assessment 2006;10:(36):1-

154.

Tabelul 2. Valoarea leucocituriei şi bacteriuriei detectate microscopic în diagnosticul ITU.Microscopie Sensibilitate

(limite)Specificitate

(limite)Leucociturie (27 studii)

37 - 96% 32 - 100%

Bacteriurie (22 studii)

52,4 - 100% 40 - 99,7%

Leucociturie sau bacteriurie (8 studii)

75 - 100% 32,3 - 92,9%

Leucociturie şi bacteriurie (8 studii)

46,7 - 93,1% 73,6 - 99,7%

Evidenţierea bacteriilor în urina necentrifugată, la examinarea microscopică cu obiectivul mare (mărire 450x-850x)

Dacă în urina recoltată pe cateter bacteriuria evidenţiabilă microscopic se asociază cu leucociturie (>5-10 leucocite pe câmpul microscopic examinat cu obiectivul mare – urină necentrifugată), valoarea predictivă pentru diagnosticul de ITU este de 84,6% (21). Totuşi, examenul microscopic al

5

urinei poate avea ,prin urmare rezultatul negativ nu exclude diagnosticul de ITU.Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and evaluation of urinary

tract infection (UTI) in children: a systematic review and economic model. Health Technology Assessment 2006;10:(36):1-

154.

Datorită heterogenităţii studiilor este dificil de tras o concluzie cu privire la acurateţea microscopiei în detectarea ITU. Totuşi se pare că un rezultat negativ la examenul microscopic (pentru leucociturie sau bacteriurie) este mai valoros în excluderea ITU comparativ cu un test negativ cu bandeletă (leucociturie sau nitriţi). Prezenţa sau absenţa bacteriuriei la examenul microscopic este mai valoroasă decât prezenţa sau absenţa leucocituriei în diagnosticarea sau excluderea ITU. Valoarea diagnostică a bacteriuriei detectate microscopic poate fi îmbunătăţită dacă rezultatul se coroborează cu leucocituria microscopică.Ghid 2007

Tabel 3. Sensibilitatea şi specificitatea examenului de urină (2)

Test Sensibilitate % (limite) Specificitate % (limite)Esteraza leucocitară 83 (67 – 94) 78 (64 – 92)Nitriţi 53 (15 – 82) 98 (90 – 100)Esteraza leucocitară sau nitriţi pozitive

93 (90 – 100) 72 (58 – 91)

Microscopie: leucocite 73 (32 – 100) 81 (45 – 98)Microscopie: bacterii 81 (16 – 99) 83 (11 – 110)Esteraza leucocitară sau nitriţi saumicroscopie pozitive

99,8 (99 – 100) 70 (60 – 92)

Testul nitriţilor se bazează pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza o enzimă (nitrit-oxidază) care transformă nitraţii urinari de provenienţă alimentară în nitriţi. Sensibilitatea redusă a testului, în special la sugar, se explică prin: (1) necesitatea unui timp de contact de câteva ore între bacterii şi nitraţi pentru producerea reacţiei pozitive (prima urină de dimineaţă are şanse mai mari să producă test pozitiv); şi (2) bacteriile Gram-pozitive nu sintetizează nitrit-oxidază şi prin urmare testul este negativ în prezenţa infecţiei cu aceste bacterii. Într-un studiu s-a arătat că sensibilitatea testului cu nitriţi scade de la 55,6%, cât era la grupa de vârstă 1-16 ani, la 12,5% la vârsta sub 1 an.Sharief N, Hameed M, Petts D. Use of rapid dipstick tests to exclude urinary tract infection in children. Br J Biomed Sci 1998;55:242-6.

Esteraza leucocitară este produsă prin activarea leucocitelor. Testul esterazei leucocitare are anumite limite în diagnosticul ITU, deoarece leucocituria nu este întotdeauna prezentă în ITU.

Într-un studiu cohortă cu o prevalenţă a ITU de 18%, rezultatul negativ al testelor biochimice (nitriţi, esterază leucocitară) a înregistrat o valoare predictiv negativă pentru diagnostic de 96% (26). Unele studii indică o acurateţe mai mare a esterazei leucocitare în decelarea piuriei în comparaţie cu examenul microscopic al urinei (24, 26). Testele biochimice (nitriţi, esterază leucocitară) sunt relativ frecvent fals negative în condiţiile în care urina este diluată (aspect clar, densitate < 1005) (26, 27, 28).

Cu toate aceste limite ale examenului de urină, dacă examenul microscopic şi markerii biochimici (nitriţi, esterază leucocitară) nu evidenţiază modificări este foarte puţin probabilă ITU.

6

Valoarea de test screening a examenului de urină pentru diagnosticul de ITU este ilustrată într-un studiu efectuat pe un lot de 37 450 copii cu vârsta <2 ani, care s-au prezentat la camera de gardă pentru febră >38ºC (31). La 30% dintre aceştia s-a efectuat examen de urină şi urocultură. Examenul de urină a fost interpretat pozitiv dacă era modificat cel puţin unul dintre următoarele 3 teste: esteraza leucocitară, nitriţii sau leucocituria microscopică (5 leucocite/câmp cu obiectiv mare). Sensibilitatea examenului de urină pentru decelarea ITU a fost de 82%, iar specificitatea de 92%. La o prevalenţă a ITU de 2% examenul de urină a fost fals negativ în proporţie de 1 la 250 de cazuri (31).

Este clar că testul esterazei leucocitare şi nitriţilor sunt mai valoroase în diagnosticarea ITU când sunt utilizate împreună decât separat. Combinaţia unui test pozitiv pentru esterază leucocitară cu un test pozitiv pentru nitriţi este cea mai valoroasă asociere pentru confirmarea ITU. Un test negativ pentru esterază leucocitară sau pentru nitriţi este util în excluderea ITU. Ambele scenarii sunt mai puţin valabile la copiii sub 2 ani.Ghid 2007

Recomandări:1. Examenul de urină (nitriţi, esteraza leucocitară, microscopie) este o investigaţie pentru diagnosticul de ITU. Rezultatul negativ nu infirmă ITU .2. Suspiciunea de ITU formulată pe baza examenului de urină impune confirmare prin urocultură.

Diagnosticul bacteriologic

Cel mai frecvent ITU este produsă de bacterii enterale, aerobe, Gram-negative, pe primul loc situându-se Escherichia coli, urmată de Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia. Mai rar sunt implicate bacterii Gram-pozitive: streptococi de grup B, Enterococcus, Staphylococcus aureus şi stafilococi cogulazo-negativi. Dintre agenţii patogeni non-bacterieni pot produce ITU adenovirusurile (deseori cu aspect de cistită hemoragică) şi Candida.

Recoltarea urinei

Urina pentru urocultură se poate obţine prin 5 procedee: a) din mijlocul jetului; b) cu colector steril – pungă din plastic ataşată la perineu; c) tampoane pentru colectat urina (Euron Uricol™); d) prin cateterism vezical; e) prin puncţie vezicală suprapubiană. În medicina de ambulator se pot folosi primele 3 metode, iar în spital sunt disponibile şi ultimele două procedee.

Metoda recoltării cu colector steril este cea mai simplă, necesită un număr mai mic de persoane şi este puţin traumatizantă. Această metodă de recoltare a urinei decelează ITU în proporţie de 100%, dar există o rată înaltă (85 - 99%) de rezultate fals-pozitive (12, 32, 33, 34, 35).

Obţinerea urinei prin puncţie vezicală suprapubiană este considerată metoda gold standard pentru diagnosticul ITU deoarece nu există riscul contaminării. Deşi tehnica este fără risc pentru copil, rata de succes în obţinerea urinei este variabilă (23 - 90%), fiind necesară un anumit grad de experienţă (12). Ecografia vezicală, efectuată pentru decelarea prezenţei urinei în vezică, creşte şansa de a obţine urină.Ghid 2007 Mulţi părinţi şi medici consideră metoda mult mai invazivă decât cateterizarea (11, 32, 36, 37).

Cateterizarea uretrală este o metodă invazivă şi există riscul introducerii unor microorganisme în tractul urinar, care anterior cateterizării era steril (1, 2, 14, 38, 39). Riscul introducerii infecţiei este foarte mic, motiv pentru care Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomandă această tehnică de recoltare a urinei când se

7

suspectează ITU (2). Comparativ cu urina obţinută prin puncţie supravezicală, urocultura din urina recoltată prin cateter vezical are o specificitate de 99% şi o sensibilitate de 95% (40, 41).

Cele mai performante metode se pare că sunt puncţia vezicală suprapubiană şi recoltarea din jetul mijlociu.Ghid 2007 Nu există date suficiente în literatură pentru a trage concluzii cu privire la acurateţea recoltării cu ajutorul tampoanelor sau colectoarelor sterile. Valoarea diagnostică a tampoanelor a crescut dacă au fost schimbate după 30 de minute.Ghid 2007 La copilul care controlează micţiunea se preferă metoda jetului mijlociu, iarsugar şi copilul mic se preferă tampoanele (dacă sunt disponibile) în locul colectorului steril. Ghid 2007

Dacă pentru colectare se foloseşte punga sterilă, prealabil aplicării se efectuează toaleta organelor genitale cu apă şi săpun. Cu această metodă de recoltare, dacă micţiunea nu s-a produs în 15-20 de minute, se schimbă punga după o nouă toaletă a regiunii perineale. După micţiune punga se detaşează rapid şi se trimite la laborator pentru însămânţare. Dacă urocultura din urina recoltată cu această metodă este pozitivă este necesară o nouă recoltare.

În condiţiile în care se pregăteşte copilul pentru recoltarea urinei cu punga, prin cateter sau prin puncţie vezicală, medicul va avea la îndemână un recoltor steril, deoarece stimularea copilului prin manipulare poate declanşa spontan micţiunea, fiind posibilă recoltarea din mijlocul jetului.

Păstrare şi transport

Urina recoltată trebuie însămânţată în următoarele 15 minute / 4 ore.Ghid 2007 Dacă nu este posibilă însămânţarea rapidă, urina poate fi păstrată imediat la frigider (5ºC)Ghid

2007 timp de maximum 24 de ore. Dacă urina se va trimite la distanţă, transportul se va efectua pe gheaţă.

Bacteriuria se apreciază în funcţie de numărul de colonii pe mililitru de urină. Criteriile pentru diagnosticul de ITU în funcţie de metoda de recoltare sunt reprezentate în tabelul 4 (12, 14, 42).

Tabel 4. Interpretarea uroculturii în funcţie de numărul de colonii / mlMetoda de colectare Număr de colonii / ml Probabilitatea infecţieiPuncţie vezicală suprapubiană

Bacterii Gram-negative:> 1 colonie > 99%

Bacterii Gram-pozitive:citeva mii

Cateterism vezical > 105 infecţie sigură (95%)104 – 105 infecţie probabilă103 – 104 suspiciune (se repetă)

< 103 infecţie improbabilă

Mijlocul jetului- băieţi > 104 infecţie probabilă- fete 3 eşantioane > 105 infecţie probabilă (95%)

2 eşantioane > 105 infecţie probabilă (90%)1 eşantion > 105 infecţie probabilă (80%)

104 – 105 + simptome suspiciune (se repetă)104 – 105 + fără

simptomeinfecţie improbabilă

8

< 104 infecţie improbabilă

În spital, în funcţie de starea clinică, se recomandă următoarea strategie pentru precizarea diagnosticului:a) dacă starea generală nu este sau este puţin modificată şi dacă nu se impune de urgenţă antibioticoterapia, se va recolta urina pentru examen biochimic şi microscopic şi pentru urocultură cu colectorul steril. Dacă urocultura este negativă se infirmă suspiciunea de infecţie urinară, dacă urocultura este pozitivă se repetă recoltarea cu aceeaşi metodă. Dacă şi cea de-a doua urocultură este pozitivă şi examenul de urină sugerează ITU, se va recolta urina de preferat prin puncţie vezicală suprapubiană sau, ca alternativă de necesitate, prin cateterism vezical.b) dacă starea generală este modificată, copilul are aspect toxic, sunt prezente semne de deshidratare şi se impune de urgenţă instituirea antibioticoterapiei, prealabil iniţierii tratamentului antiinfecţios se va recolta urina, de preferat, prin puncţie vezicală sau cateterism vezical. Dacă nu se poate efectua cateterismul vezical sau puncţia vezicală diagnosticul de ITU poate fi formulat în situaţia în care 2 uroculturi recoltate cu colector steril sunt pozitive (>105 colonii/ml) şi examenul de urină este modificat (nitriţi, leucocite, bacterii). În această situaţie (ITU confirmată prin urocultură recoltată cu colector steril) există un risc crescut pentru exces de diagnostic, în special la sugarii cu fimoza.

În activitatea de ambulator, dacă există suspiciunea de ITU, se vor efectua teste biochimice screening (nitriţi, esteraza leucocitară). Examenul de urină are o sensibilitate şi specificitate bună pentru diagnosticul de ITU. Dacă unul dintre teste este pozitiv sau dacă urina este tulbure se va indica urocultura (14).

suspiciune ITU

starea generală

bună toxic, deshidratat

recoltare urină cu colector steril recoltare urină prin puncţie sau cateter vezical instituirea antibioticoterapiei

urocultură

negativă pozitivă

infirmă ITU examen biochimic şi microscopic

nemodificat modificat

repetă recoltarea cu colector

negativă pozitivă

infirmă ITU recoltarea urinei prin puncţie saucateter vezical

Fig 1. Arbore decizional pentru confirmare ITU în spital

9

Recomandări:

1. Urocultura este investigaţia care confirmă suspiciunea de ITU formulată pe criterii clinice sau în prezenţa unor modificări ale examenului de urină (B).2. Urocultura negativă din urina recoltată cu colector steril infirmă suspiciunea de ITU. Urocultura pozitivă din urina recoltată cu colector steril impune confirmarea prin repetarea uroculturii din urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană sau prin cateterism vezical (A, B).3. ITU la sugar sau copilul mic se confirmă doar prin urocultura recoltată prin puncţie vezicală suprapubiană sau cateterism vezical (A).4. În situaţia în care nu se poate efectua cateterism vezical sau puncţie vezicală, se poate formula diagnostic de probabilitate de ITU dacă 2 uroculturi recoltate cu recoltor steril au fost pozitive (>105 germeni/ml) şi dacă examenul de urină este modificat (nitriţi, leucocite sau/şi bacterii). În această situaţie există un risc crescut pentru exces de diagnostic (D).

Propunere de criterii de diagnostic ITU

- 1 urocultură prin puncţie suprapubiană + manifestări clinice (specifice sau nespecifice) sau modificări la ex urină- 1 urocultură prin cateterism vezical + manifestări clinice (specifice sau nespecifice) saumodificări la ex urină- 1 urocultură prin colector steril cu un singur germene (de preferat Gram-negativ) + ex urină modificat sau manifestări clinice specifice de ITU (lombalgie, polakiurie, urgenţă micţională, durere suprapubiană, disurie, urină urât mirositoare sau tulbure)- 2 uroculturi prin colector steril (dacă ex urină este nemodificat şi nu există manifestări specifice de ITU); trebuie să existe manifestări nespecifice de ITU (febră, stare generală modificată, greaţă, vărsături, diaree, icter (la nou-născut), apetit diminuat, iritabilitate, pierdere în greutate

Evaluare imagistică (2, 39)

ITU la sugar şi copilul mic reprezintă uneori un marker al unor anomalii ale tractului urinar (43, 44). Într-un studiu s-a arătat că sugarii care prezintă ITU în primele luni de viaţă prezintă mai frecvent obstrucţie sau anomalii urinare majore comparativ cu copiii la care primul episod de ITU se înregistrează la vârstă mai mare. Defectele renale parenchimatoase se asociază cu pielonefrită recurentă şi că pacienţii cu ITU atipică au un risc mai mare de anomalii structurale semnificative şi defecte renale parenchimatoase semnificative.Jantunen ME, Siitonen A, Ala-Houhala M, Ashorn P, Fohr A, Koskimies O, Wikstrom S, Saxen H. Predictive factors associated with

significant urinary tract abnormalities in infants with pyelonephritis. Pediatr Infect Dis J 2001;20:597–601.

Clasic, evaluarea imagistică se impunea la orice sugar sau copil mic cu ITU febrilă. Scopul investigaţiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care favorizează recidivele ITU şi leziunile renale. Identificarea prin investigaţii imagistice a unor anomalii anatomice (excepţie refluxul vezico-ureteral) reprezintă indicaţie pentru tratament antiinfecţios profilactic.

Studii recente sugerează valoarea redusă a acestor investigaţii în modificarea conduitei terapeutice şi prognosticului (45, 46, 47, 48, 49, 50). Utilizarea pe scară largă a

10

examinărilor imagistice după ITU nu a dus, conform registrelor naţionale şi internaţionale, la o reducere măsurabilă a incidenţei insuficienţei renale terminale.Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end-stage renal disease

attributable to reflux nephropathy? Pediatrics 2000;105:1236–41.

Totuşi, utilizarea ecografiei fetale a scăzut numărul de sugari şi copii care se prezintă cu ITU asociată cu anomalii semnificative ale tractului urinar.Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, et al. The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with prenatal

hydronephrosis. Brit J Urol 1997;80:319–27.

Într-un studiu prospectiv ultrasonografia nu a modificat tratamentul ITU la niciunul dintre cei 255 copii sub vârsta de 5 ani internaţi pentru primul episod de ITU cu febră dar necomplicat (45).

Într-o analiză sistematică bazată pe 63 de studii descriptive nu s-a evidenţiat nici un impact al investigaţiilor imagistice de rutină asupra evoluţiei copiilor cu prima ITU (46).

Într-un studiu randomizat la un lot de 150 copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 10 ani cu primul episod de ITU, s-au evaluat beneficiile investigaţiilor imagistice în prevenirea recidivelor de ITU şi a cicatricilor renale. Lotul a fost subîmpărţit în 2 grupe. La una din grupe s-a efectuat investigaţie imagistică la toţi copiii, iar la cea de-a doua doar la cei la care ITU a recidivat sau nu a fost influenţată de tratament. Analiza datelor a evidenţiat că la cei la care s-a practicat investigaţia imagistică de rutină s-a indicat mai frecvent antibioticoterapie profilactică (28% comparativ cu 5%), dar rata recurenţelor nu a fost influenţată (26% versus 21%) şi nici rata cicatricilor renale după 2 ani de evoluţie (9% versus 9%). Aceast studiu sugerează că investigaţia imagistică nu este utilă în selectarea copiilor care ar beneficia de antibioticoterapie profilactică (47).

Deşi “clasic” se recomandă investigarea imagistică a tractului urinar la copilul cu ITU, nu există studii randomizate care să susţină sau să respingă această indicaţie (3).Ghidul Academiei Americane de Pediatrie (1999) recomandă investigarea imagistică a copiilor cu ITU prin ecografie reno-urinară şi uretrocistografie micţională. În schimb, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health consideră că evaluarea imagistică a tuturor copiilor după un prim episod de ITU este inadecvată deoarece nu este nici eficientă din punct de vedere clinic, şi nici nu este cost-eficientă pentru sistemul sanitar. Cea mai utilă strategie pentru reducerea morbidităţii datorate ITU este diagnosticul şi terapia promptă, Olbing H, Smellie JM, Jodal U, et al. New renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of randomized treatment. Pediatr

Nephrol 2003;18:1128–31.

în special la sugar şi copil mic unde diagnosticul poate fi cu uşurinţă scăpat. Ţinând cont de faptul că nu se recomandă profilaxia cu antibiotice după primul episod de ITU, chiar la pacienţii care prezintă reflux vezico-ureteral (RVU), că tehnicile imagistice pentru detectarea RVU sunt invazive, comportă riscul de inducere a ITU sau utilizezează radiaţii ionizante, nu este necesară evaluarea imagistică de rutină pentru RVU.Ghid 2007

Phillips DA, Watson AR and MacKinlay D. Distress and the micturating cystourethrogram: does preparation help? Acta Paediatrica

1998;87(2):175.

Totuşi există un subgrup de pacienţi cu pielonefrită recurentă pentru care există unele dovezi că evaluarea imagistică ar putea modifica terapia.Phillips DA, Watson AR and MacKinlay D. Distress and the micturating cystourethrogram: does preparation help? Acta Paediatrica

1998;87(2):175.

Tehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt: ecografia urinară, uretrocistografia micţională, scintigrafia renală şi, din ce în ce mai rar folosită, urografia intravenoasă.Ghid 2007

Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune în evidenţă: 1) hidronefroza, secundară unui sindrom de joncţiune pielo-ureterală sau refluxului vezico-

11

ureteral de grad mare; 2) dilatarea ureterelor prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau prin reflux vezico-ureteral de grad mare; 3) hipertrofia peretelui vezical secundară unei disfuncţii micţionale sau cistitei cronice; 4) ureterocel. De asemenea, ecografia poate să evidenţieze modificări ale ecogenităţii şi dimensiunilor rinichilor produse prin inflamaţia acută a parenchimului. Ecografia normală nu exclude refluxul vezico-ureteral de grad mic.

Ecografia este indicată de urgenţă (în timpul episodului acut de ITU) dacă există criterii de ITU atipică indiferent de vârstă [(1) stare generală alterată; (2) jet urinar slab; (3) formaţiuni abdominale sau vezicale; (4) creatinină crescută; (5) septicemie; (6) lipsă de răspuns la antibiotice în decurs de 48 de ore; (7) infecţii cu bacterii non-Escherichia coli] sau în caz de ITU recurentă la pacienţi cu vârstă sub 6 luni.Ghid 2007 În această situaţie ecografia poate evidenţia dilatarea pelvisului sau ureterelor, secundare obstrucţiei, sau un abces renal şi permite instituirea promptă a terapiei specifice.Ghid 2007 Dacă ecografia nu a fost indicată (şi efectuată) în timpul episodului acut se recomandă la toate cazurile cu vârstă sub 6 luni şi la pacienţii cu vârstă peste 6 luni cu ITU recurentă. Această examinare se poate efectua în decurs de 6 săptămâni de la episodul acut.Ghid 2007

Uretrocistografia micţională

evidenţiază refluxul vezico-ureteral. Frecvenţa refluxului vezico-ureteral la sugarul cu ITU este mai mare de 50% (12). Precizarea gradului refluxului este importantă pentru stabilirea evoluţiei naturale şi riscului de leziuni renale. La copiii cu reflux de grad mare riscul pentru cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic, şi de 8-10 ori mai mare comparativ cu cei fără reflux (11, 51). Uretrocistografia micţională nu se recomandă de rutină la toţi copiii cu ITU.Ghid 2007 La sugarii cu vârstă sub 6 luni este indicată în caz de ITU atipică sau ITU recurentă. La grupa de vârstă 6 luni – 3 ani se va lua în considerare la pacienţii care prezintă jet urinar slab, infecţii non-E. coli, antecedente familiale de RVU sau dilatări urinare la examenul ecografic. Uretrocistografia micţională nu este indicată la copiii peste 3 ani, chiar în caz de ITU atipică sau ITU recurentă (se efectuează ecografie ± scintigrafie renală).Ghid 2007

La prima evaluare se recomandă uretrocistografia micţională cu substanţă de contrast, deoarece oferă mai multe detalii anatomice. Pentru urmărire se poate folosi uretrocistografia cu radioizotopi (52). Uretrocistografia micţională se efectuează în condiţiile în care copilul este afebril şi s-a negativat urocultura (53). Până la efectuarea investigaţiei se recomandă tratament antiinfecţios profilactic.

Scintigrafia renalăcu acid dimercaptosuccinic (DMSA) evidenţiază defectele parenchimatoase renale. Este indicată la 4-6 luni de la episodul acut, în caz de ITU recurentă indiferent de vârstă şi la pacienţii cu ITU atipică cu vârstă sub 3 ani.Ghid 2007

Urografia i.vnu se indică de rutină la un copil cu ITU (39). Această investigaţie este indicată doar în condiţiile în care ecografia evidenţiază dilatarea ureterului sau/şi bazinetului, iar uretrocistografia micţională nu indică RVU. În aceste condiţii urografia i.v. poate să evidenţieze megaureter prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de jonctiune pieloureterală.

Recomandări:

1. Ecografia este indicată de urgenţă (în timpul episodului acut de ITU) dacă există criterii de ITU atipică indiferent de vârstă sau în caz de ITU recurentă la pacienţi cu vârstă sub 6

12

luni. Dacă ecografia nu a fost indicată (şi efectuată) în timpul episodului acut se recomandă la toate cazurile cu vârstă sub 6 luni şi la pacienţii cu vârstă peste 6 luni cu ITU recurentă. Această examinare se poate efectua în decurs de 6 săptămâni de la episodul acut.2. Uretrocistografia micţională se recomandă la sugarii cu vârstă sub 6 luni cu criterii de ITU atipică sau ITU recurentă. La grupa de vârstă 6 luni – 3 ani se va lua în considerare la pacienţii care prezintă jet urinar slab, infecţii non-E. coli, antecedente familiale de RVU sau dilatări urinare la examenul ecografic. Uretrocistografia micţională nu este indicată la copiii peste 3 ani, chiar în caz de ITU atipică sau ITU recurentă (se efectuează ecografie ± scintigrafie renală).3. Scintigrafia renală cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) este indicată la 4-6 luni de la episodul acut, în caz de ITU recurentă indiferent de vârstă şi la pacienţii cu ITU atipică cu vârstă sub 3 ani.4. Urografia i.v. este indicată în condiţiile în care ecografia evidenţiază dilatarea ureterului sau/şi bazinetului, iar uretrocistografia micţională nu indică RVU. (D).

TRATAMENTUL INFECŢIEI DE TRACT URINAR

Obiectivele terapiei infecţiei de tract urinar (ITU) sunt: (1) sterlizarea urinii, (2) prevenirea diseminării infecţiei şi (3) reducerea probabilităţii lezării rinichiului.56,57

Terapie în spital sau ambulatorie?

În următoarele situaţii se recomandă spitalizarea copilului cu ITU: (1) vârstă 6 luni, (2) nu acceptă lichide PO,57 (3) vărsături persistente,57 (4) deshidratare medie-severă,57 (5) stare toxică, (6) febră 38,5C, (7) diminuarea funcţiei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucţie urinară, (9) imunodeficienţă şi (10) complianţă scăzută la tratament.57

Terapia ITU se poate realiza la domiciliu cu antibiotice administrate pe cale orală dacă sunt satisfăcute următoarele criterii: (1) stare generală bună, (2) ITU necomplicată, (3) acceptarea lichidelor per os, (4) complianţă crescută şi (5) este posibilă urmărirea zilnică.58

RECOMANDARE

În următoarele situaţii este recomandată spitalizarea pentru terapia ITU: (1) vârstă 6 luni, (2) nu acceptă lichide PO, (3) vărsături persistente, (4) deshidratare medie-severă, (5) stare toxică, (6) febră 38,5C, (7) diminuarea funcţiei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucţie urinară, (9) imunodeficienţă şi (10) complianţă scăzută la tratament. (D)

Terapia antibiotică în ITU

I. Alegerea antibioticului

Deoarece terapia ITU se începe înaintea identificării agentului patogen şi a sensibilităţii acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face în funcţie de următoarele criterii: (1) vârstă (agentul patogen care predomină la vârsta respectivă), (2) sensibilitatea bacteriilor în comunitatea respectivă (3) severitatea clinică şi localizarea infecţiei (înaltă sau joasă), (4) prezenţa factorilor favorizanţi locali, (5) antibioticele utilizate anterior şi (6) alergia la unele antibiotice.57 Schimbarea ulterioară a antibioticului în funcţie de sensibilitatea agentului patogen poate să nu fie necesară dacă evoluţia clinică este bună.

13

Pacientul trebuie reevaluat (urocultură, ecografie renală) dacă în decurs de 48-72 de ore dacă nu se înregistrează ameliorare clinică.57

În figura 1 este prezentată susceptibilitatea germenilor izolaţi în urina copiilor cu ITU, în Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca, iar în tabelele 1 şi 2 antibioticele recomandate în general în terapia ITU. Pentru terapia ITU cu antibiotice parenterale se pot folosi: (1) un aminoglicozid sau (2) asocierea cefalosporină de generaţia a 2-a plus aminoglicozid sau (3) cefalosporină de generaţia a 3-a.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Acid n

alidix

ic

Amika

cină

Amox

icilin

ă-cla

vula

nat

Ampic

ilină

Ceftazid

im

Ceftibut

en

Ceftriax

onă

Cefuro

ximă

Cipro

floxa

cină

Colistin

Cotrimoxa

zol

Genta

micină

Nitrof

uran

toin

Prima ITU

ITU recurente

Fig 1. Sensibilitatea bacteriilor izolate prin urocultură (Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca)

Tabel 1. Antibiotice parenterale utilizate în terapia ITUAntibiotic Doză

(mg/kg/zi)Ritm (prize/zi)

Amikacină 15 2-3Cefotaximă 100-150 3-4Ceftazidimă 90-150 3Ceftriaxonă 50-75 1-2Cefuroximă 75-150 3Gentamicină 6-7,5 3

Tabel 2. Antibiotice orale utilizate în terapia ITU

* Acidul nalidixic şi nitrofurantoinul NU trebuie utilizate în terapia ITU febrile la sugari şi copii mici deoarece nu ating concentraţii terapeutice în parenchimul renal şi sânge57

RECOMANDĂRI

Antibiotic Doză (mg/kg/zi)

Ritm (prize/zi)

Acid nalidixic* 55 4Cefuroximă 30 2Ceftibuten 9 1Nitrofurantoin* 5-7 3-4

14

1. Următoarele antibiotice pot fi folosite pe cale parenterală în ITU: amikacină, cefotaximă, ceftazidimă, ceftriaxonă, cefuroximă, gentamicină. 2. Pentru terapia orală a ITU se recomandă următoarele preparate: acid nalidixic, cefuroximă, ceftibuten, nitrofurantoin. (D) 3. Dacă în timpul profilaxiei cu antibiotice, pacientul prezintă un episod acut de ITU, antibioticul utilizat în terapie să fie diferit de cel utilizat în profilaxie. (D)

II. Calea de administrare

În mod obişnuit, sugarii şi copiii mici cu diagnostic clinic de pielonefrită erauspitalizaţi pentru administrarea de antibiotice i.v.,59 cel puţin în perioada iniţială detratament.

Două studii au comparat terapia ITU i.v. cu cea p.o. Hoberman şi colab. aucomparat cefotaxima i.v. cu administrarea cefiximei (cefalosporină de generaţia a 3-a) p.o. la 306 copii cu ITU febrile. Peste 2/3 dintre pacienţi erau sugari, şi peste 50% din pacienţiprezentau modificări scintigrafice de pielonefrită acută. Evoluţia clinică, bacteriologică şi scintigrafică (la 6 luni) a fost identică la cele două loturi studiate. Acest studiu sugerează că antibioticoterapia p.o. poate fi utilizată în pielonefrita sugarului şi copilului mic.60

Într-un alt studiu prospectiv, simplu-orb, randomizat, s-a comparat terapia cu ceftriaxonă i.m. în doză unică, urmată de administrarea de cotrimoxazol p.o. timp de 10 zile versus administrarea de cotrimoxazol p.o. 10 zile. Au fost analizaţi 69 de copii febrili cu vârstă între 6 luni şi 12 ani. După 48 h de tratament nu s-au constatat diferenţe între cele două loturi în ceea ce priveşte ameliorarea clinică (vărsături, febră), sterlizarea urinii şi rata de spitalizare.61

Terapia secvenţială constă în iniţierea terapiei pe cale parenterală, urmată de trecerea la terapie p.o. când este posibil. Această schemă duce la scăderea costurilor administrării unui antibiotic i.v. şi scăderea complicaţiilor legate de terapia i.v.Ghid 2007 O meta-analiză a identificat 4 studii care au comparat terapia i.v. de scurtă durată (urmată de terapie p.o.) cu terapia i.v. cu durată mai lungă. Nu s-au înregistrat diferenţe în ceea ce priveşte recurenţa ITU pe o perioadă de 6 - 12 luni, incidenţa cicatricilor renale (scintigrafic) la 3-6 luni şi efectele adverse digestive.Bloomfield P, Hodson EM and Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of

Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

Un studiu, neinclus în metaanaliza citată anterior, a comparat amikacina sau gentamicina i.v. asociate cu ampicilină i.v. administrate timp de 7-10 zile, cu ceftriaxona i.v. 2 zile urmată de cefiximă p.o timp de 8 zile. Nu s-au observat diferenţe cu privire la rata de răspuns clinic sau bacteriologic.Noorbakhsh S, Lari AR, Masjedian F, et al. Comparison of intravenous aminoglycoside therapy with switch therapy to cefixime in

urinary tract infections. Saudi Medical Journal 2004;25:1513–15.

În general terapia parenterală era administrată numai în condiţii de spitalizare. În ultimii ani, mai multe studii au demonstrat eficienţa în doză unică, zilnică a gentamicinei şi ceftriaxonei la copiii cu ITU (pielonefrită), terapie care ar putea fi administrată şi în condiţii de ambulator.62-64 O meta-analiză a identificat 3 studii care au evaluat ritmul de administrare al aminoglicozidelor la copii cu pielonefrită acută. Două studii au comparat gentamicina i.v. administrată la interval de 24 h faţă de administrarea la interval de 8 h, iar al 3-lea studiu a evaluat netilmicina administrată i.m. Nu s-au constatat diferenţe semnificative între schemele de administrare cu privire la persistenţa bacteriuriei la 1-3 zile de la iniţierea terapiei, creşterea creatininei serice în timpul terapiei sau afectarea auzului după încheierea terapiei.

15

Bloomfield P, Hodson EM and Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of

Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

Pacienţii care prezintă stare toxică, sunt deshidrataţi, nu primesc lichide p.o. (inclusiv medicaţie) trebuie să fie trataţi cu antibiotice parenteral până când starea clinică se ameliorează şi acceptă lichide p.o.. Terapia parenterală este recomandată deoarece asigură concentraţii optime de antibiotic la aceşti pacienţi cu risc crescut. Terapia parenterală se mai recomandă când există probleme de complianţă la terapia orală. Majoritatea pacienţilor se ameliorează în decurs de 24-72 de ore, moment în care se poate trece la terapia p.o..58

RECOMANDARE.

În următoarele situaţii este indicată terapia (iniţială) i.v.: (1) vârstă 6 luni, (2) nu acceptă lichide p.o., (3) vărsături persistente, (4) deshidratare medie-severă, (5) stare toxică, (6) febră 38,5C, (7) diminuarea funcţiei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucţie urinară, (9) imunodeficienţă şi (10) complianţă scăzută la tratament. (D)

III. Momentul iniţierii terapiei antibiotice

Se pune următoarea problemă: să se înceapă terapia antibiotică imediat după prelevarea uroculturii sau să se aştepte identificarea germenelui? Nu există studii randomizate controlate care să răspundă la această întrebare. Cinci studii retrospective, observaţionale au găsit o incidenţă crescută a cicatricilor renale la copiii la care diagnosticul de ITU a fost întârziat cu 4 zile.65 Se pare că iniţierea imediată (dar după prelevarea uroculturii) a terapiei cu antibiotice a ITU reduce severitatea cicatricilor renale.66-68

RECOMANDAREIniţierea antibioticoterapiei pentru ITU se va face imediat după recoltarea uroculturii. (C)

IV. Durata terapiei antibiotice

Durata optimă a terapiei antibiotice în ITU nu a fost stabilită. Dacă la femeile adulte cu cistită necomplicată, curele scurte de 1-3 zile s-au dovedit a fi eficiente, acest lucru nu poate fi extrapolat la copil. Analizele sistematice a studiilor randomizate care au comparat terapia scurtă cu cea lungă au furnizat rezultate variate, în parte datorită includerii studiilor cu terapie de o zi.57,69-72

Moffat şi colab. au evaluat 14 studii randomizate controlate care au comparat curele scurte (doză unică până la 4 zile) vs terapie convenţională (7-10 zile). Curele scurte au fost mai puţin eficiente comparativ cu terapia convenţională. Autorii nu au găsit studii care să compare cura de 5 zile cu alte scheme terapeutice.69

Autorii ghidului Academiei Americane de Pediatrie de terapie a ITU au analizat 10 studii care au comparat terapia de scurtă durată (3 zile) cu cea convenţională (7-10 zile). În 8 studii rezultatele terapeutice au fost superioare când s-a utilizat terapia convenţională.57

Metaanaliza a 22 de studii efectuate pe 1279 de pacienţi a arătat că terapia cu doză unică de amoxicilină în cistita acută este inadecvată. În schimb terapia cistitei cu cotrimoxazol timp de 3 zile pare să fie la fel de eficientă cu terapia convenţională (5 zile).70

Keren R şi colab. au analizat 16 studii care au comparat terapia de scurtă durată (3 zile) cu terapia convenţională (7-14 zile). Terapia convenţională a fost urmată de mai

16

puţine eşecuri terapeutice, chiar şi atunci când s-au exclus studiile care au evaluat pacienţi cu pielonefrită.71

Michael M şi colab. au analizat 10 studii efectuate pe 652 de pacienţi care au comparat terapia de scurtă durată (2-4 zile) cu cea convenţională (7-14 zile) la copii cu infecţii urinare joase (cistită). Cura de 2-4 zile pare să fie la fel de eficientă comparativ cu cea de 7-14 zile în eradicarea infecţiei de tract urinar inferior la copil.72 Dar studiile incluse au evaluat în general loturi mici de pacienţi, iar intervalele de confidenţă au destul de mari.

Academia Americană de Pediatrie recomandă 7-14 zile de terapie antibiotică la copii în vârstă de 2 luni până la 2 ani cu ITU febrilă, 10-14 zile la cei cu ITU complicată şi 7-10 zile la cei cu ITU simplă. Curele mai scurte de 7 zile nu se recomandă la copil.57

RECOMANDĂRI

1. Copiii cu ITU febrile trebuie să primească în total 7-14 zile de antibioticoterapie. (Ia). 2. Dacă terapia s-a iniţiat pe cale parenterală, aceasta trebuie continuată pe o durată de 48-72 de ore. (D) 3. Cistita la sugari cu vârstă peste 3 luni şi copii poate fi tratată pe o durată de 2-4 zile (A-Ia).

V. Monitorizarea terapiei antibiotice

Următorii parametri clinici trebuie urmăriţi pe durata terapiei ITU: (1) temperatura, (2) semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, şi (4) acceptabilitatea medicaţei orale.

Repetarea uroculturii după 48-72 h de terapie antibiotică nu este în general necesară dacă (1) evoluţia clinică este favorabilă şi (2) agentul patogen izolat este sensibil la antibioticul administrat. Sensibilitatea la antibiotice este determinată prin aplicarea de rondele care realizează în mediul de cultură concentraţia serică de antibiotic. Deoarece multe antibiotice realizează în urină concentraţii mult mai mari decât cele serice, un microorganism poate fi eradicat chiar dacă prezintă sensibilitate intermediară la antibioticul respectiv. Repetarea uroculturii la 48-72 h este necesară (1) dacă evoluţia clinică nu este satisfăcătoare, (2) dacă agentul patogen este intermendiar sau rezistent la antibioticul utilizat, sau (3) dacă nu s-a efectuat antibiograma. Nu există date disponibile care să arate că răspunsul clinic pozitiv se corelează cu vindecarea bacteriologică.57

Aceste recomandări sunt bazate pe opinia experţilor, deoarece într-un studiu retrospectiv efectuat pe 364 de pacienţi spitalizaţi pentru ITU, urocultura de control la 48 de ore nu a fost utilă în îngrijirea pacienţilor, inclusiv a celor care prezentau febră la 48 de ore şi a celor cu malformaţii urinare. Febra care durează peste 48 de ore este întâlnită în peste 10% din cazuri, în special la copilul mare, şi nu trebuie utilizată ca un criteriu pentru repetarea uroculturii.73

Deşi mulţi medici repetă urocultura la 3-7 zile de la încheierea tratamentului cu antibiotice a ITU, nu există date în literatură despre utilitatea acestei conduite terapeutice.

RECOMANDĂRI1. Următorii parametri clinici trebuie urmăriţi pe durata terapiei ITU: (1) temperatura, (2) semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, şi (4) acceptabilitatea medicaţei orale. (D) 2. Urocultura de control (efectuată la 48-72 de ore de la iniţierea terapiei antibiotice) se recomandă în următoarele situaţii: (1) evoluţie clinică nesatisfăcătoare, (2) sensibilitate intermediară sau rezistenţă a agentului patogen izolat, şi (3) dacă nu s-a efectuat antibiograma. (D)

17

Terapia bacteriuriei asimptomatice

Prevalenţa bacteriuriei asimptomatice este 1% la fete şi 0,05% la băieţi. Bacteriuria în absenţa manifestărilor clinice este o situaţie benignă şi nu produce leziuni renale. Microorganismul izolat cel mai adesea este E. coli cu virulenţă scăzută, care dispare de cele mai multe ori spontan din urină.74 Eradicarea agentului patogen este adesea urmată de infecţie simptomatică cu tulpini mai virulente,74 iar recurenţa bacteriuriei s-a observat numai la băieţi şi doar la cei care au fost trataţi cu antibiotice.75 Astfel, antibioticoterapia şi antibioticoprofilaxia bacteriuriei asimptomatice nu sunt indicate,76 acestea doar selectând tulpini rezistente la antibiotice.77

RECOMANDARELa copilul asimptomatic cu bacteriurie fără malformaţie urinară nu se va utiliza antibioticoterapia sau antibioticoprofilaxia. (C)

Profilaxia ITU

Într-un studiu recurenţa ITU febrile a fost de 32% (45% la fete şi 14% la băieţi).78

Recurenţa ITU ar putea fi redusă prin igiena zonei perineale, micţiuni regulate, combaterea constipaţiei, efectuarea circumciziei şi, nu în ultimul rând, prin administrarea de antibiotice pe durată lungă.

I. Igiena locală

Toaleta locală perineală este recomandată de mulţi autori,79,80 pentru evitarea colonizării zonei meatului uretral cu bacterii provenite din intestin, în scopul prevenirii ITU. Totuşi, într-un studiu de tip caz-control, efectuat pe 135 de fete, igiena perineală inadecvată nu a fost asociată cu recurenţa ITU. Stauffer CM, et al. Journal of Urology 2004;171:1663

Într-un alt studiu de tip caz-control efectuat în Filipine Hoi LV, Sarol JN Jr, Uriarte RD, et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000;31(Suppl 1):162–6.

pe 46 de cazuri cu vârstă între 6 şi 12 ani, toaleta locală după micţiune nu a fost asociată cu scăderea riscului de ITU. Totuşi, numărul mic de cazuri şi intervalele de confidenţă mari pun la îndoială aceste rezultate.

II. Micţiunile regulate

Ingestia crescută de lichide şi micţiunile frecvente (la interval de 3 ore) asigură curăţarea căilor urinare de germenii patogeni şi ar putea preveni ITU.79,80 În studiul menţionat anteriorStauffer CM, et al. Journal of Urology 2004;171:1663

ingestia scăzută de lichide şi micţiunile rare au fost asociate semnificativ cu recurenţa ITU la fete, dar nu există niciun studiu controlat care să arate că ingestia crescută de lichide şi micţiunile frecvente scad riscul de recurenţă a ITU. La copiii cu reziduu postmicţional se recomandă micţiunea dublă pentru golirea completă a vezicii.79-81

III. Terapia constipaţiei în profilaxia ITU

Mai mulţi autori au semnalat asocierea ITU cu constipaţia.82-84 Kunin şi colab. au raportat o prevalenţă a ITU de 0,04% la băieţi şi 1,1% la fete,85 în timp ce la pacienţii constipaţi s-a observat o prevalenţă a ITU de 3% la băieţi şi 33% la fete.86 Prevalenţa ITU a fost şi mai mare la copiii spitalizaţi pentru constipaţie cronică (25% la băieţi şi 66% la

18

fete).83 Patogenia ITU la copiii constipaţi ar implica retenţia de urină asociată retenţiei de materii fecale şi encoprezisul care favorizează ajungerea materialelor fecale la nivelul meatului uretral.86 Într-un studiu clinic, terapia constipaţiei a redus rata recurenţei ITU cu 100% la pacienţii fără anomalii anatomice a tractului urinar.86

RECOMANDARE. Pentru profilaxia ITU se recomandă igiena regiunii perineale, (D) micţiunile regulate la interval de 3 ore, (D) şi terapia constipaţiei. (B)

IV. Circumcizia în profilaxia ITU

O serie de studii efectuate de Wiswell şi colab. au demonstrat asocierea dintre prezenţa prepuţiului şi ITU la băieţi.87-90 Autorii au găsit o incidenţă a ITU la băieţii cu vârstă sub 6 luni necircumcişi de 1-4%, în timp ce incidenţa la cei circumcişi a fost de 0,1-0,2%.

Într-o metaanaliză recentă s-a arătat că circumcizia reduce semnificativ riscul de ITU. La un risc de ITU la băieţii cu tract urinar normal de 1%, numărul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 111. La băieţii cu ITU recurente cu un risc de recurenţă de 10% numărul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 11, iar la cei cu reflux vezicoureteral (RVU) cu risc de recurenţă de 30% numărul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 4.91

Cele mai frecvente complicaţii ale circumciziei sunt hemoragia şi infecţia, ambele cu o incidenţă de aproximativ 2%. În aceste condiţii beneficiul net al circumciziei se observă doar la băieţii cu risc crescut de ITU.91

Circumcizia nu se recomandă de rutină la toţi băieţii, dar poate fi utilizată la sugarii de sex masculin cu ITU recurente.79,80

RECOMANDARE.Circumcizia nu se recomandă de rutină la toţi băieţii, dar poate fi utilizată la sugarii de sex masculin cu ITU recurente. (Ia)

V. Profilaxia ITU cu antibiotice

Administrarea de doze mici de antibiotice pe durată lungă este utilizată în profilaxia ITU cu scopul de a reduce recurenţele. Trei analize sistematice au evaluat acest aspect.92,93

Le Saux şi colab. au analizat 6 studii randomizate controlate, 3 efectuate pe copii cu tract urinar normal şi 3 pe copii cu vezică neurogenă. Incidenţa ITU la pacienţii cu tract urinar normal a fost de 0-4,0/10 pacient-an la grupul cu antibioticoprofilaxie şi 4,0-16,7/10 pacient-an la grupul de control. La cei cu vezică neurogenă rata de recurenţă (2 studii) a fost de 2,9 şi 17,1/10 pacient-an la grupul cu antibioticoprofilaxie şi 1,5 şi 33,0/10 pacient-an la grupurile de control. Acest efect profilactic al antibioticelor trebuie luat în considerare cu precauţie datorită calităţii slabe a studiilor incluse în analiză.92

Metaanaliza Cochrane a evaluat 8 studii (618 copii), dintre care 5 studii (406 copii) au evaluat antibioticoprofilaxia versus placebo/fără tratament. Durata antibioticoprofilaxiei a variat de la 10 săptămâni la 12 luni. Comparativ cu placebo/fără tratament antibioticele au redus riscul de recurenţă a ITU (risc relativ 0,44; interval de confidenţă 95% de la 0,19 la 1,00; diferenţa riscului -30%; IC 95% de la -56% la -4%). În aceste studii nu s-au raportat efecte adverse la antibiotice.93

19

Într-un studiu inclus în metaanaliza Cochrane, s-a arătat că nitrofurantoinul a fost mai eficient comparativ cu trimetoprimul în prevenţia recurenţei ITU pe o perioadă de 6 luni (risc relativ 0,48). Totuşi pacienţii care primeau nitrofurantoin au întrerupt mai frecvent terapia datorită reacţiilor adverse, în special digestive (risc relativ 3,17).93,94

Alt studiu a arătat că cefixima (o cefalosporină de generaţia a 3-a) a fost mai eficientă în profilaxia ITU comparativ cu nitrofurantoinul (risc relativ 0,74). Totuşi 62% dintre pacienţi au prezentat reacţii adverse la cefiximă în cele 6 luni de tratament, în timp ce numai 26% din cei cu nitrofurantoin au raportat reacţii adverse.93

O nouă meta-analiză a fost efectuată de National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health care a inclus 10 studii împărţite în 3 subgrupe în funcţie de pacienţii incluşi: copii cu bacteriurie asimptomatică (4 studii), ITU simptomatică fără RVU (4 studii) şi copii cu RVU (2 studii).Ghid 2007 Pentru fiecare subgrup de pacienţi s-au evaluat 3 parametri: recurenţa ITU simptomatice, prevalenţa bacteriuriei la sfârşitul profilaxiei şi incidenţa cicatricilor renale (noi sau agravate). Nu s-au constat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte recurenţa ITU simptomatice lotul cu antibioticoprofilaxie (toate cele 3 subgrupe) faţă de lotul de control. Nici subgrupa cu RVU nu a beneficiat de pe urma antibioticoprofilaxiei cu privire la reducerea recurenţei ITU. Per global (toate cele 3 subgrupe), prevalenţa bacteriuriei la sfârşitul profilaxiei a fost mai redusă la cei cu antibioticoprofilaxie faţă de lotul de control. Interesant că acest efect nu s-a constatat la lotul cu RVU. Incidenţa cicatriclor renale (noi sau agravate) nu a fost redusă de profilaxia cu antibiotice, nici la lotul global (toate cele 3 subgrupe), nici la lotul cu RVU. Într-un studiu s-a constatat chiar creşterea numărului de cicatrici renale la copiii cu RVU care au fost supuşi antibioticoprofilaxiei. Deşi studiile sunt eterogene, se poate concluziona că antibioticoprofilaxia reduce prevalenţa bacteriuriei, dar nu reduce recurenţa ITU şi nici numărul cicatricilor renale.Ghid2007

. Riscurile antibioticoprofilaxiei sunt cele ale utilizării antibioticelor, adică inducerea rezistenţei bacteriene şi reacţiile adverse la medicamente.92 Într-un studiu, deşi flora intestinală a fost modificată de antibioticoprofilaxie, E. coli recoltată cu tampoane rectale de la 70% din copii a rămas sensibilă la antibioticul utilizat în profilaxie (cotrimoxazol).96

Totuşi antibioticoterapia prelungită poate contribui la inducerea rezistenţei bacteriene.92

Într-un studiu, 62% dintre pacienţi au prezentat reacţii adverse la cefixmă în cele 6 luni de profilaxie, în timp ce numai 26% din cei cu nitrofurantoin au raportat reacţii adverse.93 În plus, antibioticoprofilaxia reprezintă un inconvenient pentru copil şi părinte, Chambers T. An essay on the consequences of childhood urinary tract infection. Pediatr Nephrol 1998;11:178–9.

iar complianţa este slabă.Smyth AR and Judd BA. Compliance with antibiotic prophylaxis in urinary tract infection. Arch Dis Child 1993;68:235–6.

Deoarece riscul de recurenţă a ITU este mai mare în primele luni după episod, copiii trebuie să continue antibioticoterapia profilactică până la evaluarea imagistică a tractului urinar.57

La pacienţii cu două ITU în decurs de 6 luni sau 3 într-un an profilaxia cu antibiotice s-a dovedit mai eficientă decât placebo în reducerea numărului de recurenţe.97-

101

Profilaxia cu antibiotice se mai recomandă după un episod de pielonefrită acută, în caz de RVU,102 la copiii cu obstrucţie (parţială) a tractului urinar,58 şi în caz de imunodeficienţă.58 Profilaxia cu antibotice nu reduce rata de ITU recurente şi numărul de cicatrici renale la cei cu bacteriurie asimptomatică.Ghid 2007

Antibioticul ideal pentru profilaxia ITU trebuie să fie eficient (să atingă concentraţii eficiente în urină), netoxic (cu puţine reacţii adverse), să nu modifice flora bacteriană intestinală (să realizeze concentraţii mici în scaun), să nu inducă rezistenţă bacteriană, şi să poată fi administrat oral.58,79 Prin evitarea concentraţiilor mari în intestin se poate preveni sau limita dezvoltarea de bacterii rezistente.58 Similar cu selecţia antibioticului pentru

20

terapie, agentul ales pentru profilaxie trebuie să se bazeze pe rezistenţa bacteriilor la antibiotice în comunitatea respectivă.58 Antibioticul trebuie să fie diferit de cel care a fost utilizat în terapia acută.58

Mai multe antibiotice au fost utilizate pentru profilaxie: nitrofurantoin, cotrimoxazol, cefalosporine, chinolone, etc. Tabelul 3 descrie antibioticele ce pot fi utilizate în profilaxia ITU.57,58 Antibioticele utilizate pentru profilaxie se administrează în doză unică zilnică seara la culcare.79

Tabel 3. Antibiotice utilizate în profilaxia ITUDoză* (mg/kg/zi) Ritm (prize/zi) Vârsta minimă

Acid nalidixic 30 1-2 3 luniCotrimoxazol** 2-4 1 2 luniMetenamină 25-40 1-2 6 aniNitrofurantoin 1-2 1 1 lună

* În general 1/4-1/2 din doza terapiei de atac administrată seara înainte de culcare** Dozaj bazat pe cantitatea de trimetoprim

Nu există studii randomizate, controlate care să evalueze durata optimă a antibioticoprofilaxiei ITU la copil (Medline 1966 - martie 2008). Durata maximă a profilaxiei în studiile incluse în metaanaliza Cochrane a fost de 12 luni.93 În caz de ITU recurente sau după un episod de pielonefrită acută se recomandă 6 luni de antibioticoprofilaxie. La pacienţii cu obstrucţie a tractului urinar sau RVU profilaxia se va continua până la eliminarea factorului favorizant pentru ITU.58 În caz de pielonefrită cronică se recomandă 2-3 ani de profilaxie sau toată viaţa. După perioada de timp menţionată se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dacă pacientul nu prezintă recurenţa ITU profilaxia se poate stopa definitiv.

RECOMANDĂRI1. Profilaxia cu antibiotice a ITU este indicată în următoarele situaţii: (1) la toţii copiii până la evaluarea imagistică, (2) ITU recurente (2 episoade/6 luni sau 3 episoade/an), (3) după un episod de pielonefrită acută, (4) RVU, (5) obstrucţia (parţială) a tractului urinar, şi (6) în caz de imunodeficienţă. 2. Profilaxia cu antibotice nu se recomandă la cei cu bacteriurie asimptomatică.3. Următoarele antibiotice se recomandă în profilaxia ITU: acid nalidixic, cotrimoxazol, metenamină, nitrofurantoin. (Ib)4. În caz de ITU recurente sau după un episod de pielonefrită acută se recomandă 6 luni de antibioticoprofilaxie. La pacienţii cu obstrucţie a tractului urinar sau RVU profilaxia se va continua până la eliminarea factorului favorizant pentru ITU. În caz de pielonefrită cronică se recomandă 2-3 ani de profilaxie sau toată viaţa. După perioada de timp menţionată se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dacă pacientul nu prezintă recurenţa ITU profilaxia se poate stopa definitiv. (D)

VI. Monitorizarea profilaxiei

Deşi nu există dovezi că urocultura de rutină la cei care au avut ITU este eficace,Ghid

2007 se recomandă repetarea uroculturii la următoarele intervale: la 3-7 zile de la încheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata profilaxiei cu antibiotice. Această urmărire nu asigură terapia promptă a recurenţei ITU, deoarece episodul rareori apare chiar în momentul controlului programat. Mai importante sunt recunoaşterea simptomelor de ITU, diagnosticul ITU şi terapia promptă a episodului acut.ghid 2007 Pacienţii care prezintă ITU pe durata profilaxiei cu antibiotice pot beneficia de profilaxia simultană cu două antibiotice, de exemplu cotrimoxazol şi nitrofurantoin.79

21

Pacienţii care nu au indicaţie de evaluare imagistică şi nici de profilaxie, nu necesită monitorizare.Ghid 2007

Urmărirea pacienţilor care prezintă defecte renale parenchimatoase constă în măsurarea taliei, greutăţii, tensiunii arteriale şi examen de urină pentru proteinurie.Ghid 2007

Bacteriuria asimptomatică nu necesită monitorizare. Ghid 2007

RECOMANDĂRI

1. Pe durata profilaxiei, se recomandă repetarea uroculturii la următoarele intervale: la 3-7 zile de la încheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata profilaxiei cu antibiotice. (D)2. Pacienţii care nu au indicaţie de evaluare imagistică şi nici de antibioticoprofilaxie, nu necesită monitorizare.3. Urmărirea pacienţilor care prezintă defecte renale parenchimatoase constă în măsurarea taliei, greutăţii, tensiunii arteriale şi examen de urină pentru proteinurie.4. Bacteriuria asimptomatică nu necesită monitorizare.Bibliografie

PIELONEFRITA (pyelonephritis) LA COPII

DEFINIREA

Termenul de "pielonefrită” (PN) încă nu are o definiţie clară şi este tratată diferit.

Pielonefrita un proces inflamator nespecific, care afectează în principal ţesutul interstiţial al rinichilor şi sistemului calice/bazinet al acestora. Există o părere precum că pielonefrita la copii (PN) – este o afecţiune tubulointerstiţială a rinichilor, care se combină cu o infecţie a tractului urinar. Pe de o parte, termenul de infecţie a sistemului urinar poate însemna şi pielonefrită, şi cistită, şi uretrită, dar, pe de altă parte – afectările tubulointerstiţiare reflectă doar o parte din procesul pielonefritic. Din această cauză, fraza ”infecţie a tractului urinar" este folosită atunci când vorbim despre un proces microbian-inflamator în organele sistemul urinar fără o localizare clară a acestui proces. Procesul inflamator în căile urinare

22

(pelvisul, ureter, vezica urinară, uretră), fără implicarea parenchimului renal. Cu toate acestea, în multe cazuri nu putem fi siguri că infecţia căilor urinare nu a afectat structurile renale. Astfel, încălcările tubulointerstiţiare, pielonefrita şi procesul inflamator în căile urinare reflectă procese patologice în sistemul urinar similare după importanţă, dar diferite din punct de vedere al localizării şi esenţei acestora.

În cazul pielonefritei, care evoluează prin afectarea ţesutului în formă de abces, carbunculul rinichiului, se observă modificări distructive în parenchimul renal, însoţite de implicarea în procesul patologic a canalelor şi vaselor sangvine şi limfatice a rinichilor.

În practică, medicul se confruntă cu problema corelaţiei bacteriuriei şi pielonefritei. Pielonefrita de obicei este însoţită sau apare înainte de bacteriurie, dar poate şi să lipsească în cazul nepenetrării ureterei corespunzătoare sau a unui focar purulent ”stins” în rinichi. Prezenţa bacteriuriei nu întotdeauna are loc în cazul pielonefritei, iar lipsa bacteriuriei nu contrazice diagnosticul pielonefritei. În ultimul caz, este posibilă prezenţa protoplastelor sau bacteriilor de forma L.

EPIDEMIOLOGIE Pielonefrita este una dintre cele mai des întâlnite boli a organelor sistemului

urinar la copii. Pielonefrita ocupă locul trei printre cauzele care duc la insuficienţă renală cronică şi locul doi în ce priveşte frecvenţa acesteia (primul loc fiind ocupat de infecţiile respiratorii acute). Infecţiile sistemului urinar, inclusiv a pielonefritei, este prezentă la 18-22 copii dintr-o mie de copii (în funcţie de adresarea la medic), pe când în rezultatul unui control amănunţit au fost depistaţi circa 200-400 copii afectaţi dintr-o mie. În structura bolilor organelor sistemului urinar pielonefrita ocupă primul loc, reprezentând 70% din patologiile nefritice. Potrivit datelor statistice comune pentru mai mult de o sută de autori, în mediu 1% din oamenii de pe glob se îmbolnăvesc anual de pielonefrită.

Necătând la gama largă de medicamente antibacteriene, în ultimii ani se observă o tendinţă de creştere a frecvenţei pielonefritei, în special la copiii mici. Se pare că creşterea frecvenţei pielonefritei la copii se datorează nu numai îmbunătăţirii diagnosticului. Răspândirea bolii este diferită la diverse categorii de vârstă în dependenţă de sex. Majoritatea pediatrilor remarcă o frecvenţă practic egală a pielonefritei la băieţi şi fete în primul an de viaţă. În literatură există informaţii precum că în perioada postnatală şi în perioada alăptării infecţia se întâlneşte mai frecvent la băieţi decât la fete, în special ca urmare a unor anomalii de dezvoltare congenitale. Conform datelor unor cercetători coraportul frecvenţei infecţiilor sistemului urinar la băieţi şi fete în primul an de viaţă este de unu la doi, iar după alţi autori, fetele se îmbolnăvesc de 10 ori mai des, fapt care este legat de particularităţile anatomico-structurale ale sistemului urogenital. Frecvenţa infecţiilor sistemului urinar la fete creşte cu vârsta, şi deseori decurge într-o formă latentă (până la 2-5% în perioada şcolară).

23

ETIOLOGIA Întrucât pielonefrita este o boală inflamatorie microbiană a rinichilor, reiese că

principala cauză a apariţiei acesteia sunt microbii (bacteriile), însă nu există un stimulent specific care condiţionează apariţia pielonefritei. În acelaşi timp, pielonefrita poate fi rezultatul infectării căilor urinar şi rinichilor cu un singur tip de microbi, sau cu o microfloră diversă. Cel mai frecvent stimulent al infecţiilor urinare este bacilul intestinal, mai rar întâlnindu-se şi alte microorganisme, cu proprietăţi antilizotimice şi antiinterferonice. Utilizarea necontrolată a preparatelor antibacteriene conduce la apariţia unor forme polirezistente de microorganisme. Pe lângă flora bacteriană "obişnuită" există deseori şi protoplaste şi bacterii în formă de ”L” care cauzează infecţii ale căilor urinare. Aceste protoplaste şi bacterii în formă de ”L” îşi menţin pentru un timp îndelungat proprietăţile patogene şi rezistenţa faţă de medicamente. Bacteriile în formă de ”L” sunt nişte microorganisme transformate care şi-au pierdut membrana celulară, dar care în condiţii prielnice sunt capabile să-şi regenereze această membrană.

Stimulenţii pielonefritei: E.coli – bacilul intestinal (cel mai frecvent stimulent), având perişoare sub formă de fimbrii de natură proteică , care îi permit să se fixeze de căile urinare şi să se deplaseze în interiorul acestora. Printre formele uropatogene se numără formele O1, O2, O4, O5, O6, O15, O75; dintre acestea serotipurile O2 şi O6 sunt caracteristice pentru pielonefrita cronica recidivă; Proteus – se întâlneşte mai des în cazul disbacteriozei, a formelor şi defectelor obstructive de dezvoltare a sistemului urinar. Acesta elimină un factor colicinigen cu proprietăţi antigene; Stphylococcus – este depistat cel mai des la copii în primii ani de viaţă. Formele stafilococilor au un grad ridicat de activitate. Rolul acestui microb este deosebit de mare la începutul dezvoltării pielonefritei acute. Proteinele de la suprafaţă ale stafilococilor au proprietatea de a inhiba fagocitoza, favorizând astfel elaborarea şi păstrarea îndelungată în urină a grupelor de microbi; Klebsiella - în ultimii ani se observă o creştere a frecvenţei detectării sale în urină; Pseudomonas aeruginosa - este cauza pielonefritei cronice latente; Enterococii; Infecţia micoplazmatică M. Hominis, M. Fermentas şi asociaţiile acestora; Candidele – în rezultatul utilizării îndelungate a preparatelor antibacteriene corticosteroizilor, medicamentelor anticancerogene; Hlamidiile reprezintă o grupă de microorganisme intracelulare.Infectarea are loc pe cale intrauterină, urogenitală sau în condiţii de trai. Deseori au loc acţiuni recidive în asociere cu viruşi; Viruşii (adenoviruşi, enteroviruşi, viruşii herpes şi ai paragripei). Viruşii se pare că îndeplinesc rolul factorilor de predispunere în dezvoltarea procesului bacterian. Viruşii au fost depistaţi în celulele epiteliale ale sedimentului urinar. În ultimul timp se înaintează presupuneri referitoare la legătura etiologică dintre

24

pielonefrita- infecţia virusală A şi B, cu viruşii gripali, paragripei, RS-viruşi şi adenoviruşi; Asocieri de microbi.

În aşa fel, trebuie să accentuăm creşterea rolului florii nepatogene şi parţial patogene în geneza pielonefritei, ceea ce posibil este legat de utilizarea îndelungată a antibioticilor. Atunci apare întrebarea – care este cauza apariţiei pielonefritei.

PATOGENEZAPentru dezvoltarea pielonefritei, ca şi în alt proces inflamator microbian,

este necesar în primul rând, prezenţa unui agent microbian, un mediu favorabil pentru penetrarea acestuia în organul afectat şi de starea de apărare antiinfecţie a macroorganismului. Caracterul procesului inflamatoriu depinde de proprietăţile (calităţile) agentului cauzativ - virulenţa sa, capacitatea de adeziune, prezenţa fimbriilor, capabile de a dezvolta factori dăunători epiteliului căilor urinare. Pentru apariţia pielonefritei nu e de ajuns numai existenţa infecţiei în rinichi, sunt importanţi şi factori care o determină - generali şi locali. La factorii generali se atribuie – starea sistemului imunitar a macroorganismului, reducerea rezistenţei organismului la infecţii, ca urmare a hipo- şi avitaminozei, epuizare, boli endocrine şi virale, în cazul în care există focare de infecţii cronice. Factorii locali - uropatii congenitale şi dobândite, care duc la încălcarea traseului urinei (refluxul vezico-ureteral (RVU), pieloektazia, nefroptoz, nefropatie dizmetabolică şi nefrolitiaz, dezvoltarea de anomalii renale şi ale tractului urinar, congenitale sau dobândite, îngustarea ureterului, traumă la rinichi, tumori, obstrucţii funcţionale ale tractului urinar), insuficienţă renală şi a fluxului limfatic. La factorii de protecţie locală se referă - prezenţa în urină a IgA, G, uroproteinei Tamm-Horsfolla, nivelul redus a pH-ului şi fluctuaţiile osmolarităţii.

Pielonefrita, care se dezvoltă la copii în primul an de viaţă, decurge mai des pe fonul unei încălcări a urodinamicii şi displaziei renale, ceea ce duce la procese cronice. În dezvoltarea pielonefritei o importanţă determinată o are şi predispunerea genetică, fapt care este confirmat de o mai mare densitate a receptorilor mucoasei tractului urinar faţă de commensali. Este necesară şi o anumită predispunere a sistemului imunitar - cel mai mare risc de a dezvolta o pielonefrită este legat de prezenţa NLA-antigeni în combinare cu A1, A10, B5, B7; V17. Dar, pentru realizarea procesului microbian-inflamator sunt necesare şi mecanisme nespecifice - o încălcare a urodinamicii şi reducerea reactivităţii corpului (locale şi generale), formarea compesului imun , care conţine anticorpi faţă de agentul stimulator.

În patogeneza pielonefritei cronice în prezent un rol considerabil îi revine şi procesului autoimunitar, fapt confirmat prin descoperirea în sânge a unor concentraţii mari de autocorpi antirenali.

În stadiile iniţiale ale dezvoltării pielonefritei se activează eliminarea citochinelor (IL1α, IL1-1β, IL6, IL8), care participă la lansarea mecanismelor atât specifice cât şi nespecifice de apărare a organismului ca răspuns la influenţa tulpinilor uropatogene a bacililor intestinali. La factorii nespecifici de apărare a

25

macroorganismului se referă sistemul interferonului. La dezvoltarea pielonefritei se observă ridicarea nivelului general a interferonului şi reducerea bruscă a γ-interferonului.

Principalele căi de pătrundere a infecţie în rinichi: urogenital, ghematogen şi limfogen. Calea urogenitală este mai des întâlnită în cazul pielonefritelor la copii. Această cale e caracteristică în cazul infectării căilor inferioare ale tractului urinar din contul activării florii saprofite, care de obicei se găseşte în secţiunea distală a uretrei (la fete – vulvite, vulvovaginite), în prezenţa unor uropatii. Calea ghematogenă e posibilă pe fonul unor astfel de maladii ca furuncul, plăgi infectate, bacteriemie, sepsis, pneumonie, endocardie bacterială şi altele. Are o importanţă considerabilă în perioada postnatală şi de alăptare, ceea ce posibil are legătură cu predispunerea către generalizarea procesului inflamator. Calea limfogenă – ţine de sistemul general de circulaţie a limfei între organele sistemului urinar şi intestine, fiind posibilă în cazul disbacteriozei, infecţiilor intestinale, colitelor şi constipaţiilor cronice.

Indiferent de calea pătrunderii infecţiei, stimulatorul nimerind în ţesutul interstiţial al rinichiului provoacă dezvoltarea în el a procesului inflamator.

În patogeneza pielonefritei un rol determinant îl au procesele care provoacă ridicarea tensiunii intra-bazinetale, fapt care duce la un reflux bazinetalo-renal cu flebo- şi limfostază în parenhima renală. Edemul interstiţiului legat de flebostază şi limfostază contribuie la fixarea microorganismelor patogene în parenhimă, iar hipoxia parenchimei contribuie la supravieţuirea lor. Este demonstrat că mai întâi de toate este afectat stratul medular al rinichiului, fapt care e legat cu alimentarea mai puţin intensivă cu sânge a lui în comparaţie cu alimentarea stratului cortical al rinichiului şi o smolaritate înaltă, care contribuie la supravieţuirea în el a bacteriilor în formă de ”L”, fapt care reţine fagocitoza şi reduce acţiunea bactericidă a anticorpilor. În cazul unei creşteri bruşte a tensiunii intra-bazinetale, urina infectată pătrunde în reţeaua venoasă, iar edemul apărut şi încălcarea fluxului venos şi limfatic contribuie la fixarea microflorei patogene. Un rol determinant îi revine leucocitelor polimorfo-nucleare. Marcatorul activizării funcţionale a leucocitelor este fagocitoza, de gradul de activitate a acestuia depinde gradul de afectare a parenhimei renale. În cazul unui proces inflamator microbian în rinichi are loc o dezorganizare structural-funcţională a membranelor celulare, deoarece se activizează procesele de oxidare peroxidă a lipidelor, a fosfolipazelor endogene, se micşorează conţinutul lipidelor de membrană şi se modifică corelaţia lor.

Factori care contribuie la infectarea căilor urinare: refluxuri la diferite niveluri (vezico-ureter, uretero-bazinetală şi altele); imaturitatea şi încălcarea diferenţierii ţesutului renal; disfuncţia vezicii urinare - vezică urinară neurogenă (are loc în cazul prezenţei

integrale sau parţiale a spina bifida, enurezei, incontinenţei urinare de zi); încălcarea fluxlui de sânge şi limfă intrarenal; nefroptoză, distopia rinichilor, creşterea mobilităţii rinichilor;

26

defecte de dezvoltare a rinichilor şi căilor urinare (dublare, pieloectazie, etc.); încălcări prin schimb, inclusiv urolitiază; hipoplazie segmentară a muşchilor ureterului; tumori ale căilor urinare; pedunculită (proces inflamator-sclerotic în ţesutul celular al sinusoidului renal,

la intrarea în rinichi); prezenţa în anamneză a vulvitei, vulvovaginitei, balanitei, balanopostitei; stări imunodeficitare (ca urmare a tratamentului cu citostatice,

prednizolon, defecte ale imunităţii celulare şi umorale); schimbarea rezistenţei ţesutului renal din cauza reducerii nivelului lizozimei,

reducerii imunităţii locale, (sectorial IgA), reducerii fagocitozei; factori genetici de predispunere (HLA-B5, B7 şi alţii); metode de investigare şi tratament (cateterizarea vezicii urinare, introducerea

roentgenocontrastului (încălcarea hemo- şi urodinamicii); întrebuinţarea antibioticilor neurotoxice (aminoglucozidele şi altele contribuie la încălcarea urodinamicii).

CLASIFICARE Nu există o clasificare a pielonefritei pe deplin acceptate de savanţi .

1. Pielonefrita primară 2. Pielonefrita secundară :

• Pielonefrita seroasă • Pielonefrita purulentă:

Cu complicaţii Simplăa. Purulente locale b. Cu modificarea funcţiei renale c. Alte complicaţii

* Apostematoasă * QDOKI * HTA * Abces * RIFLE * Hidronefroză * Carbuncul * Chist renal sec. * Peri - şi paranefrită

După evoluţie:a. Pielonefrită acută, cu cronicizare sau însănătoşireb. Pileonefrită cronică cu: Recidivante . Remisie: complete, imcomplete

4. După gradul severităţii: a. Uşoară: pînă la 15 mii leucociteb. Medie: 20- 15 mii leucocitec. Gravă: leucocitele acoperă c. v. febră mai mult 39 C

Maidanik V.G. şi cu autorii (2002) a sugerat să se menţioneze etapa procesului pielonefritic (infiltratoare şi sclerotică) şi gradul de intensitate a pielonefritei.

27

Pot fi destinse pielonefrită primară şi secundară. Pielonefrita primară se caracterizează prin lipsa modificărilor în sistemul urinar, capabile de a produce staza urinei. La pielonefrita secundară se referă pielonefrita obstructivă a cărei cauze de apariţie pot fi anomaliile sistemului urinar cu caracter congenital şi dobândit, precum şi cea neobstructivă, care se dezvoltă secundar pe fonul tubulopatiilor sau nefropatiilor de schimb.

După caracterul decurgerii, pot fi distinse pielonefrite acute şi cronice. Decurgerea acută sau ciclică a pielonefritei se caracterizează printr-o durată a procesului inflamator mai puţin de 6 luni şi trecerea stadiei active a maladiei (bacteriurie, leucociturie sau febră) în faza dezvoltării inverse a simptoamelor, după care urmează remisia totală clinico-laboratorică. Decurgerea cronică a pielonefritei se caracterizează prin menţinerea simptoamelor mai mult de 6 luni de la începutul maladiei sau existenţa în această perioadă nu mai puţin de 2 recidive şi, de regulă, se observă în cazul pielonefritei secundare. Este important de determinat faza maladiei, aceasta fiind necesar pentru elaborarea tacticii terapeutice (în aşa fel, în perioada remisiei clinico-laboratorice se efectuează tratament antirecidiv).

Unii autori în scopuri practice, mai evidenţiază două forme de pielonefrită: simplă şi cu complicaţii. La pielonefritele cu complicaţii se referă bolile unite de existenţa anomaliilor funcţionale şi anatomice ale căilor urinare inferioare sau superioare; sau care decurge pe fonul bolilor care reduc rezistenţa organismului (Falgas M.E., 1995).

La diagnosticare este necesar de reflectat starea funcţională a rinichilor bolnavului. De regulă, funcţiile rinichilor suferă în cazul pielonefritelor cronice.

Sunt evidenţiate câteva variante ale decurgerii pielonefritei: un început acut, apariţia treptată a simptomelor bolii, decurgerea latentă cu puţine simptome. Decurgerea latentă se caracterizează numai prin sindromul urinar cu o simptomatică redusă.

Cel mai des se întâlnesc anomalii de dezvoltare sistemului urinar: dublarea rinichiului sau ureterului, stenoză a segmentului pielo-ureter (una din cele mai dese cauze a dezvoltării hidronefrozei), nefropatoza, ramificarea sporită bazinetală, megacalicoza, îngustarea înnăscută a uretrului sau atonia acestuia. Refluxul vezico-ureteral (RVU) este unul dintre cele mai răspîndite defecte ale dezvoltării sistemului urinar, atât cu caracter congenital cât şi dobândit.

MORFOLOGIE

Încercarea de a sistematiza modificările morfologice în cazul pielonefritei a fost efectuată de V.V. Serov încă în 1977, fiind descrise modificările minimale stromalo-celulare, tubulo-stromale, stromalo-vasculare, îmbinate şi încreţirea rinichilor.

Cele mai specifice simptoame ale pielonefritei cronice – cicatrice mari, infiltrări limfoide şi histiocitare în interstiţie, porţiuni de dilatare ale canaliculelor, unele fiind pline de mase coloidale. În stadiile târzii ale

28

pielonefritei cronice sunt afectate nodurile şi vasele sangvine cu părăsirea în masă a canaliculelor şi înlocuirea acestora cu un ţesut unificator nespecific.

Varianta morfologică a pielonefritei cronice depinde de localizarea(tubulară, vasculară, difuză, etc.) modificărilor infiltrative şi sclerotice. În aşa fel, în cazul variantei stromalo-vasculare a pielonefritei cronice este posibilă dezvoltarea timpurie a hipertensiei arteriale. Însă în cazul fiecărei variante a maladiei, procesul cuprinde cu timpul întregul tract tubulo-interstiţiar, de aceea, o asemenea divizare este destul de aproximativă. În cele din urmă, moartea progresivă a nefronilor, hipoxia, activizarea fibroblastelor duc la scleroza interstiţială, formarea cicatricelor şi sclerozarea rinichilor

Clinica

Tabloul clinic al pielonefritei este polimorfă şi se bazează pe un complex de simptome: febră, frisoane, dureri de talie, dizurie. Gradul de pronunţare a simptomelor depinde de existenţa factorilor de predispunere, patologii concomitente, vârsta copilului şi acutizarea procesului inflamator. În acelaşi timp, în ultimii ani se observă tendinţe de decurgere latentă şi cu puţine simptome a pielonefritei, fapt care face dificilă recunoaşterea nu numai a formei cronice, ci şi uneori a celei acute în situaţia în care manifestarea de bază poate fi numai leucocituria recidivă.

Pielonefrita acută clasică aproximativ în 80 % de cazuri este însoţită de temperatură înaltă, cu frisoane evidente şi creşterea rapidă a simptoamelor intoxicaţiei, dar lipsa febrei sau temperaturii nu exclude existenţa pielonefritei. De exemplu, cistita care decurge fără ridicarea temperaturii corpului, îndeosebi cele cu recidivă trebuie să-l pună în gardă pe medicul-pediatru. Frisoanele în cazul pielonefritei pot fi urmărite de-a lungul mai multor luni şi ani, manifestându-se nu numai la frig dar şi la căldură. Totodată, în lipsa temperaturii, frisoanele pot stimula sensibilitateala frig, specifică distoniei vegetovasculare. În acelaşi timp, nu trebuie lăsate nesupravegheate creşterile nejustificate de temperatură, când nu este un focar evident al infecţiei şi a ”manifestărilor catarale”. Febra se caracterizează prin ridicări bruşte şi coborâri de sine stătătoare la normal pe fonul întrebuinţării lichidelor (de regulă în cazul pielonefritei neobstructivă).

Durerile lombare (într-o parte sau în ambele părţi) se pot manifesta în diferite feluri, uneori inexpresiv, dureri surde, alteori ajungând la o intensitate evidenţiată. Durerile acute de regulă sunt caracteristice pentru urolitiază. Specificarea caracterului durerii nu trebuie să se limiteze la evidenţierea simptomelor prin ciocănirea în partea lombară şi încercări de a palpa rinichii. De asemenea, urmează să se verifice simptomele afectării organelor conexe: coloana vertebrală, ficatul, vezica biliară, pancreasul.

29

Disuria poate să lipsească sau să fie neesenţială. Ea solicită excluderea cistitei, uretritei şi altor boli.

În aşa fel pielonefrita acută poate să rămână nedetectată, iar acutizările procesului devenit deja cronic pot să decurgă sub masca IRVA, apendicitei acute, infecţiei intestinale. În cele din urmă, diagnosticareapielonefritei se face deseori întâmplător – în cazul internării, în cazul investigării altei boli şi la etapele târzii ale bolii (în cazul dezvoltării hipertoniei arteriale, uremiei, urolitiazei). Dificultatea diagnosticării constă şi în faptul că simptomele ireversibile sunt depistate deseori după ani întregi de decurgere a pielonefritei. De aceea, pentru depistarea în timp a pielonefritei trebuie de a lua în considerare anumite stări de fundal a pacientului în anamneză cu o probabilitate de contribuire la dezvoltarea pielonefritei sau decurgerii acesteia cu complicaţii. Acestea sunt uropatii obstructive, nefropatoză, refluxul vezico-ureteral (RVU), dublare, polichistoză renală, displazia ţesutului renal sau stării imunodificitare (diabet, tuberculoză şi altele). Însă asemenea stări pe parcursul mai multor ani nu pot să ducă la pielonefrită. O întrebare discutabilă este ce anume poate duce la afectarea parenchimei renale cu cicatrizarea ulterioară, anume înseşi refluxul vezico-ureteral (RVU) şi altor disfuncţii menţionate mai sus sau alăturarea infecţiei urinare.

De aceea deseori se admit greşeli de diagnostic în etapa prespitalicească din cauza anamnezei insuficiente, neaprecierea corespunzătoare a plângerilor bolnavului şi gravităţii stării acestuia. Cu ajutorul unei anchete direcţionate port fi evidenţiate simptome importante în favoarea pielonefritei, chiar în cazul insuficienţei de simptome. Astfel de stări ca intoxicaţia endogenă cronică îndelungată, sindromul oboselii cronice, magorarea temperaturii în situaţia de sănătate ”evidentă„ care necesită excluderea focarelor cronice, nu trebuie să rămână fără atenţia medicului.

Diversitatea manifestărilor clinice depinde la fel şi de formele pielonefritei. Pielonefrita obstructivă decurge clinic mult mai greu decât cea neobstructivă. Se evidenţiază simptomele toxicozei şi exicozei, boala este predispusă la recidivă. În cazul pielonefritei obstructive acute se observă creşterea constantă a temperaturii care greu este scăzută prin medicamente, şi apariţia bolilor acute în partea lombară în zona afectată. În cazul pielonefritei neobstructive acute este caracteristică scăderea de scurtă durată a temperaturii corpului, intensificarea durerii în zona lombară la urinare. Pielonefrita acută poate decurge în formă purulentă şi seroasă nefrită postematoză, carbuncul, abces renal, necroza papilalor renale

Trebuie accentuat faptul că decurgerea pielonefritei în perioada alăptării are particularităţile sale. Predomină simptomele intoxicaţiei generale şi pot fi însoţite de scăderea masei corpului, exicoză, temperatură febrilă şi tulburări dispeptice regurgitare,vomă ,contipaţii sau diaree

piele uscată şi cu nuanţe galben-cafenii, adesea tulburări urinare, e posibilă dezvoltarea neirotoxicozei, simptomatică meninghială, cardiopatie

30

infecţiotoxică, încălcarea schimbului de lichide şi electroliţi. Întrucât prevalează simptomele generalinfecţioniste asupra simptomelor locale la copiii de vârstă fragedă, este dificil de stabilit diagnoza pielonefritei, iar ridicările temperaturii pe fundalul sănătăţii evidente de obicei se tratează ca apariţia IRVA, colice, infecţie intestinală sau erupţia dinţilor. În afară de aceasta, diagnosticarea cu întârziere a fimozelor şi sinehiilor buzelor genitale mici la sugari pot provoca dezvoltarea pielonefritei.

Hipertensiunea arterială însoţeşte deseori pielonefrita cronică, complicându-i decurgerea şi prognoza. Astfel, hipertensia nefrogenă în stadiile târzii poate duce la sclerozarea secundară a rinichilor. Aspectul clinic al pielonefritei cronice are tendinţa de decurgere cu intensitate diferită: perioadele de acutizare se schimbă cu perioadele de remisie. La etapa procesului inflamator activ aspectul clinic este identic pielonefritei acute. La etapa remisiei simptomele pielonefritei cronice sunt nespecifice: pe bolnav nu-l deranjează nimic sau apar plângeri la slăbiciuni, epuizare sporită, frisoane, adică apariţia sindromului astenic. Perioada tranzitorie se caracterizează prin dureri surde, tulburări urinare, magorarea TA. Pielonefrita pe fundalul rinichilor hipoplastice are tendinţa la decurgere malignă. Deseori unica manifestare a pielonefritei cronice poate fi sindromul urinar izolat în formă de bacteriurie sau leucociturie.

Deseori se observă polachiuria cu intensificarea durerilor la urinare. Urina poate fi tulbure şi urât mirositoare, iar la debutul bolii poate conţine elemente de sânge.

Un simptom important este nicturia, în deosebi dacă ea se păstrează pe parcursul mai multor luni, ani şi nu este legată de întrebuinţarea în exces a lichidelor asupra nopţii. Nicturia reflectă reducerea funcţiei de concentrare a rinichilor în cazul oricărei nefropatii cronice progresive. Cu toate acestea, în cazul pielonefritei, nicturia se dezvoltă destul de devreme din cauza afectării structurilor tubulo-stromale.

DIAGNOSTIC În algoritmul de cercetări în cazul suspectării pielonefritei se include analiza plângerilor bolnavului, elaborarea minuţioasă a anamnezei (este necesar de a atrage atenţie asupra fonului premorbit, decurgerii sarcinii, geneticii, existenţei dereglărilor metabolice la membrii familiei) şi datelor clinice şi de laborator.

Potrivit statisticii, pielonefrita acută în majoritatea cazurilor este secundară, de aceea următoarea etapă a cercetării trebuie să fie investigaţia complexă cu ultrasunete (Ultrasonografie), urmată de doplerografie şi o cercetare urologică pentru a scoate la iveală încălcări ale dinamicii sistemului urinar.

31

În cazul unei boli acute sau a acutizării pielonefritei cronice efectuarea diagnosticului nu este dificilă. Este nevoie de a efectua următorul complex de teste de laborator: I. Teste de laborator obligatorii. 1. Analiza clinică a sângelui: modificările caracteristice procesului general-

infecţionist inflamator, în special cu un caracter bacterial – leucocitoză pronunţată cu modificări la nivelul nucleelor bacililor, granulaţia toxică a leucocitelor, creşterea VSH, este posibilă scăderea hemoglobinei în cazurile pielonefritelor cronice.

2. Analiza dinamică a urinei (o dată la fiecare 7-10 zile): este caracteristică leucocituria, care poate fi de la nivel moderat până la cea extinsă (la norma de 0-4 pentru fete şi 0-1 pentru băieţi).

Cu toate acestea, nu se observă în toate cazurile o corelaţie directă dintre nivelul leucocituriei şi gravitatea pielonefritei; de aceea datele analizelor trebuie comparate întotdeauna cu plângerile, anamneza şi tabloul clinic. Leucocituriapronunţată fără simptome clinice (în special la copiii de vârstă fragedă) este un factor de risc în dezvoltarea pielonefritei; totodată, la fete trebuie excluse vulvita, vulvovaginita, iar la băieţi – fimoza. În acelaşi timp, leucocituria minimală însoţită de o febră mare nu exclude prezenţa altor boli posibile la alte organe în afara rinichilor.

Nu este exclusă eritrotcituria în cazul pielonefritei, mai ales la debutul procesului inflamator-microbian, însă aceasta nu este tocmai caracteristică pielonefritei. Mai des eritrotcituria este depistată în cazul glomerulonefritiei, cistitei sau în cazul combinării pielonefritei cu boala urolitiazei şi refluxuluivezico-ureteral(RVU). Proteinuria în cazul pielonefritei este de regulă minimă sau chiar lipseşte, deşi sunt cazuri în care aceasta depăşeşte 1 g/litru.

Prezenţa sărurilor în sedimentul urinei (calciurită, uraturită, fosfaturită) nu este un simptom tipic al pielonefritei şi vorbeşte mai degrabă despre dereglările metabolice în organism (urolitiaza ,procese de resorbţie osoasă).

Indicii pH-ului urinar: situaţia normală este o reacţie slab acidă a urinei, iar în cazul infecţiei urinare, poate să se schimbe în alcalină (puternic alcalină). Reacţia alcalină a urinei poate apărea şi în alte condiţii: încălcarea capacităţii rinichilor de acidificare a urinei (în cazul uremiei), întrebuinţarea alimentelor lactate şi vegetale, nefropatii dobândite.

3. Analiza cantitativă a urinei: în cazul în care primele două analize nu au oferit date convingătoare despre existenţa pielonefritei, este necesar de a efectua analiza sedimentelor dintr-un mililitru de urină prin intermediul metodelor cantitative (proba Neciporenko – norma constituie: până la 2000 - 3000 într-un ml, iar în unităţi contemporane – până la 2-3 *103/ml); în urina care a eliminată timp de 1 minut (proba Amburje – norma constituie: leucocite – 2*103, eritrocite până la 750); în cantitatea de urină eliminată timp de 12 ore, cu recalcularea în cadrul diurezei în 24 de ore (proba Addis-Kakovskii – norma constituie: leucocite – până la 2* 10 leucocite, 1 * 10eritrocite şi 2* 104 cilindri hialine).

4. Analiza biochimică a sângelui: determinarea nivelului general de proteine, a fracţiunilor proteice, ureei, creatinei, fibrinogenei şi SRB.

32

5. Însămânţarea urinei : metoda general cunoscută este însămânţarea triplă –trei zile la rând, încât oferă nu mai puţin de 20% din rezultatele false pozitive. Trebuie să luăm material din jetul «mediu» şi să determinăm sensibilitatea faţă de antibiotice a microbului eliminat cu respectarea strictă a regulilor de igienă. Nu este recomandată în prezent luarea urinei cu un cateter, în legătură cu riscul mare de a introduce o infecţie urogenitală. Bacteriuria este considerată patologică dacă într-un mililitru de urină se conţin 100000 de microbi şi mai mult.

6. Morfologia sedimentul urinar: în ultimii ani este aplicată din ce în ce mai des metoda de determinare a compoziţiei celulare din sedimentul urinei (uroleucocitograma) pentru diagnostica diferenţială a nefropatiei. În cazul pielonefritei leucocituria poartă un caracter netrofil - mai mult de 50%.

7. Analiza biochimică a urinei cu determinarea proprietăţii urinei de a nu admite cristalizarea – determinarea indicatorilor care caracterizează funcţia distală a nefronului (determinarea amoniacului şi a acidităţii titrate a urinei), a canaliculelor proximale (determinarea B2-microglobulinei în urină, a mellituriei, calciuriei, fosfaturii, proteinurii), ansei Henle (concentrarea osmotică a urinei).

8. Proba Zimniţkii: reflectă ritmul funcţiei de concentrare a rinichilor. Greutatea specifică mică în combinaţie cu nicturia caracterizează încălcarea parţială a funcţiilor rinichilor. Scăderea persistentă a densităţii relative a urinei este caracteristică pentru pielonefrita cronică, iar scăderea tranzitorie a densităţii urinei este caracteristică pentru pielonefrita acută.

9. Clirensul creatinei endogene: determinarea vitezei de filtrare glomerulară.10. Controlul ritmului urinărilor .

II. Investigaţii suplimentare de laborator. 1. Pentru a determina gradul de bacteriurie, este calculat numărul de

microbi în cadrul însămânţării după Gould sau este aplicat ”testul cu nitrit” al lui Anşelevici (proba cu clorură tetrafeniltetrazolii (testul TTX)). S-a constatat că în prezenţa bacteriilor nitraţii se transformă în azotiţi, iar testele dau rezultate pozitive în cazul când într-un mililitru de urină sunt mai mulţi microbi decât 105. Testul pozitiv confirmă prezenţa infecţiei în tractul urinar în cazul când este investigată urina proaspăt eliminată. Este de remarcat faptul că nu toate bacteriile sunt capabile de a transforma nitraţii în azotiţi, de aceea în cazul rezultatului negativ nu este exclusă prezenţa infecţiei.

2. Întrucât leucocituria poate avea diverse surse, la cercetare este folosită şi proba din trei şi două pahare. Leucocituria pronunţată în toate probele indică de obicei la existenţa pielonefritei. Sursa de leucocite (eritrocite, bacterii, sare, proteine) în prima probă a urinei este de obicei uretra, iar în ultima probă – gâtul vezicii urinare.

3. Determinarea concentraţiei β2 sau microglobulinei în serul sangvin şi urină, depinde de intensitatea şi caracterul decurgerii pielonefritei.

4. Osmolaritatea urinei este predeterminată de nivelul de cationi ai natriului, potasiului, amoniului, de anionii acestor substanţe şi de uree. În cazul pielonefritei,osmolaritatea urinei este scăzută.

33

5. Enzimodiagnostica – determinarea nivelului de excreţie a fermenţilor organici specifici din urină poate oferi mai multe informaţii decât din sânge. În baza excreţiei urinei împreună cu lactatdehidrogenază, malatdehidrogenază, γ-gliutamintransferază, Nacitil-β-D-glucozamindază, alaninaminopeptidază, holinesterază, poate fi evaluat gradul de deteriorare a ţesutului renal, a epiteliului tabular şi poate fi localizat procesul patologic.

6. Testele lizocimic şi β-lizin permit de a diagnostica intensitatea minimală a procesului inflamator în rinichi. Lizocimuria (în calitate de factor nespecific de apărare) este strâns legată de dereglările funcţiilor parţiale ale rinichilor.

7. Investigarea statutului imun (nivel IgA secret, starea fagocitozei) şi a statutului interferonic.

8. Determinarea anticorpilor la proteina Tamma-Horsfall – aceasta este o proteină cu greutatea moleculară de 76000Da, care este activ sintetizată şi se scurge în mediile biologice ale organismului. În cazul pielonefritei se măreşte considerabil conţinutul de IgG, IgA la proteina Tamma-Horsfall.

9. Analiza sângelui pentru a vedea dacă conţine R-proteine.10. Investigarea urinei în vederea scoaterii la iveală a infecţiilor oportuniste

(hlamidii, micoplasme, ureaplasme), fungi, viruşi, şi micobacterii ale tuberculozei. Detectarea celulelor Schterngaimer-Malibin, care reprezintă leucocite ”vii”

şi active, indică despre intensitatea procesului inflamator. Descoperirea în urină a celulelor Schterngaimer-Malibin sau a leucocitelor active era considerată un semn al pielonefritei, însă cercetările de mai departe nu au confirmat această presupunere. În prezent această metodă nu se aplică în practică.

11. Proba lui Zimniţkii cu alimentaţie obişnuită fără aport suplimentar de lichide .

III. Investigaţii instrumentale obligatorii.1. Măsurarea tensiunii arteriale. 2. Investigaţii cu ultrasunet ale organelor sistemului urinar (rinichi şi

vezica urinară) - în poziţie culcat şi în picioare, cu vezica urinară umplută înainte şi după injecţie. Investigaţia cu ultrasunet asupra bolnavilor care au pielonefrită poate scoate în evidenţă pieloectazia, înăsprirea conturului calicelor , neomogenitatea parenchimei cu porţiuni de cicatrizare, precum şi reducerea mărimii liniare şi grosimii parenchimei, denaturarea conturului rinichilor. De asemenea, investigaţia cu ultrasunet permite de a detecta şi alte afecţiuni prezente, ca urolitiaza, refluxului vezico-ureteral (RVU), vezică urinară neurogenă, polichistoză a rinichilor, uropatie obstructivă.

1. Metode de cercetare roentgenocontraste a căilor urinare (se efectuează peste o lună după lichidarea agravării infecţiei):

Indicaţii:• Leucociturie, proteinurie, hematurie tranzitorie• Colica renală• Indicele majorat a T/A• PN la orice vârstă

34

• Traume abdominale• Schimbări la USG rinichilor cu micţie

Contraindicaţiiîn pielografie

• Şocul şi sincopa• Hipersensibilitate la preparatele de iod• Proces activ de tuberculoză în plămâni• Insuficienţă hepatică şi maladii severe ale ficatului• Vicii cardiace decompensate• Perioada acută a oricărei maladii• Oliguria, anuria, indici majoraţi ai ureei

- cistografia micţionară este obligatorie pentru toţii copiii cu tulburări disuritice sau cu incontinenţă urinară (mai ales în cazul pielonefritei cronice);

INDICAŢII

Enurezis după vârsta de 3 - 5 aniInconteneţă diurnă de urinăInfecţie urinară recidivantă Rinichi afuncţionalDereglări de micţie (micţii rare, cu efort, întrerupte, jet slab urinar, disurii, urină reziduală la USG, etc.)

IV. Investigaţii instrumentale suplimentare.1. Urografia excreţivă cu testul furosemid.2. Cistouretoroscopia.3. Metode radionuclide de diagnosticare includ folosirea 123I-natriu

iodohipurat (hipuran), acid 99mTs-dimercaptosuccin şi acid pentaacetic 99mTs-dietilentriam.

Se consideră că metodele radionuclide permit de a identifica parenchimul funcţional, limitând porţiunile cicatrizării, fapt care are o importanţă diferenţial-diagnostică şi prognostică. Renografia radiozotopă (statică şi dinamică) este binevenită de a fi efectuată la bolnavii cu pielonefrită deoarece ea permite aprecierea funcţiei excretoare şi secretoare a rinichilor, asimetria afectării acestora, existenţa refluxului interarenal , evidenţierea focarelor sclerozei.

4. Uroflometria, cistometria este necesară pentru determinarea urodinamicii în porţiunile inferioare ale căilor urinare, diagnosticarea neurogenă a vezicii urinare se efectuează prin următoarele metode de cercetare – cistometria retrogradă, farmacocistometria, pielometria uretrei, electromiografia vezicii urinare, urofloumetria, cistometria directă.

35

5. EEG,EchoEG (în cazul disfuncţiei neurogene a vezicii urinare şi enureză).

6. Tomografia computerizată poate fi aplicată pentru diagnosticarea pielonefritei dar nu are o prioritate esenţială faţă de investigaţia cu ultrasunet şi se aplică în principal pentru diferenţierea de procesele canceroase.

Diagnostica diferenţiată a pielonefritei necesităefectuată cu forme aparte de glomerulonefrite cronice mai frecvent forma mixtă,hematurică,nefrotică, tuberculoza rinichilor, tubulopatii, nefrită interstiţială, cistită, vulvovaginită, apendicită acută. Deseori în practica pediatrică este diagnosticat greşit colicile, infecţiile intestinale, infecţiile respiratorii.

Criteriile de diagnosticare ale pielonefritei.1. complexul simptomic clinic (simptomele intoxicaţiei, febră, sindromul

durerii, manifestări dizureice).2. reacţia inflamatorie acută a sângelui (intensificarea VSH, leucocitoza cudeviere spre stânga).3. Modificarea sedimentului urinar:

- leucocituria cu caracter neitrofil – mai mult de 50 %;- bacteriurie – mai mult de 100 000;- microprotenurie – mai puţin de 1 gr\l.

2. Dereglarea stării funcţionale a rinichilor de tip tubulointerstiţial:- scăderea osmolarităţii;- scăderea densităţii relative a urinei şi indicilor acido-amoniogeni;- ridicarea nivelului β2 microglobulină

3. Anomaliile sistemului urinar evidenţiate prin USG şi cercetarea roentgenologică.

4. Ridicarea nivelului proteinei C-reactive în sânge şi hiper-γ şi α2-globulinomia.

Complicaţiile pielonefritei.1. Tensiunea arterială nefrogenă.2. Nefrolitiază.3. Rinichi pielonefritic cicatricial 4. Hidronefroză.5. Complicaţii purulente (paranefrit, abces, carbuncul, nefrit

apostomatozic, urosepsis).6. Şoc bacteriemic.

Tratament.Tratamentul pielonefritei trebuie să fie complex, de durată, individual şi

să includă următoarele aspecte: lichidarea procesului microbo-inflamator a ţesutului renal, normalizarea stării funcţionale a rinichilor, normalizarea dereglărilor de metabolism, stimularea proceselor regeneratoare şi micşorarea proceselor sclerotice în ţesutul renal. Este necesar de organizat corect regimul general şi cel de mişcare, alimentarea raţională, de a efectua asanarea focarelor cronice ale infecţiei, a prescrie adecvat şi la timp mijloacele antibacteriene şi

36

antioxidante şi în caz de necesitate de a efectua terapia imuno-corectivă şi antisclerozantă .

În cazul pielonefritei acute obstructive este necesar în primul rând de a restabili urodinamica normală cu ajutorul cateterului sau nefrostomei.

Regim: în cazul procesului inflamator activ se prescrie regimul la pat –pentru 5-7 zile.

Dieta: în stadia activă a pielonefritei pentru micşorarea efortului asupra aparatului tubular al rinichilor şi corectarea încălcărilor metabolice se prescrie masa nr. 5 după Pevzner M.I. (dietă lacto-vegetativă cu întrebuinţarea limitată a proteinelor şi sării). La fel, se recomandă regim cu o cantitate mare de lichide cu utilizarea pe rând a apelor minerale şi băuturilor răcoritoare din răchiţele şi merişoare.

Respectarea regimului urinărilor ”regulate”: (peste 2-3 ore în dependenţă de vârstă).

Respectarea igienei zilnice: (tualetă minuţioasă a organelor genitale exterioare).

Terapia antibacteriană. Terapia empirică iniţială trebuie începută cât mai repede şi cu realizarea concentraţiei maximale a antibioticului în ţesutul intermediar al rinichiului. De aceea, este greşit de a prescrie în cazul pielonefritei acute nitrofurani, chinoloane nefloride şi alţi uroseptici.

În cazul decurgerii uşoare a pielonefritei la copiii de vârste mai mari poate fi utilizată şi metoda orală de introducere a antibioticelor. În cazul decurgerii grave şi medii a pielonefritei, precum şi la copiii sugari preparatele se introduc în mod preferenţial parenteral (intravenos sau intramuscular), în condiţii de staţionar cu trecerea ulterioară la metodele orale (”terapia treptată” – este posibilă utilizarea preparatelor dintr-o singură grupă). Indicaţii la schimbarea antibioticului pot fi date după absenţa efectelor clinico-laboratorice peste 3 zile de la terapia empirică. După primirea datelor cercetării microbiologice se trece la terapia eteotropă.

Terapia empirică (iniţială) antibacteriană(Korovina N.A. şi coautorii 2001, 2003)

Pielonefrită, faza activăIntroducerea parenterală a preparatelor intravenos, intramuscular, e posibilă terapia pe etape

Piniciline ”protejate” (Augumentin şi Amoxilav)Cefalosporine de generaţia a 3-a: Cefotaxim (Claforan), Ceftazidim (Fortum), Ceftriaxon (Rocefin)Aminoglicozide: Ghentamiţin, Netromiţin, Amicaţin

Faza de încetinire a simptomelor (în mod preferenţial pe cale orală)

Piniciline ”protejate” (Augumentin şi Amoxilav)Cefalosporine de generaţia a 2-a:Cefaclor (Ceclor), Cefuroxim (ZinatCefalosporine de generaţia a 3-a:

37

Ceftibuten (Cedex), Cefixim (Suprax), Preparate nitrofurane: Furagin şi FuramagChinoloane nefloride (acid pipemidonal, acid nalidix, 8-oxihinolin)

Dacă tratamentul s-a început cu aplicarea pinicilinelor ”protejate”, cefalosporine de generaţia a 2-a, atunci mai departe acestea se înlocuiesc cu cefalosporine de generaţia a 3-a. În cazul lipsei efectelor de la aplicarea cefalosporinelor de generaţia a 3-a se aplică aminoglicozide sub controlul diurezei, nivelului caliului, ureei şi creatininei.

Eficacitatea terapiei antibacteriene depinde de importanţa pH-ului urinei, fapt care trebuie luat în consideraţie la prescrierea preparatului.

Cerinţe faţă de antibiotice:- să nu fie nefrotoxice;- să dispună de calităţi bactericide înalte;- să aibă influenţă asupra stimilatorilor mai des întâlniţi ai

pielonefritei;- de a crea concentraţii înalte terapeutice în sânge, urină, în ţesutul

interstiţial.În cazul în care sunt identificate hlamidii, micoplasme, ureaplasme printre

preparatele alese iniţial pot fi adăugate şi macrolidiile (Sumamed, Rulid şi Clacid).

Durata aplicării preparatelor antibacteriene este de 10-14 zile cu trecere ulterioară la uroantiseptice. În cazul decurgerii grave a pielonefritei în condiţii de staţionar, preparatele antibacteriene sunt prescrise încontinuu în decurs de 4 săptămâni, cu înlocuirea preparatului la fiecare 7-10 zile.

Nitrofuranii posedă un spectru larg de acţiune, sunt activi faţă de flora gram(+) şi gram(-) (bacilii intestinali, proteia, stafilococii). Cea mai mare răspândire în practica pediatrică a primit-o Furagina. În ultimul timp, în loc de Furagină se aplică preparatul nou nitrofuran Furamag, care are în componenţa sa sare de potasiu uşor dizolvabilă, furazidin şi carbonat de magneziu, fapt care asigură un bioacces mai înalt a Furamagului în comparaţie cu Furagina şi o mai bună suportare, practic lipsesc efectele negative secundare. În cazul aplicării Furamagului se observă o rezistenţă minimală a uropatogenilor de bază (E.coli, Enterococcus fecalis, Staphylococcus spp) şi ea nu se schimbă cu trecerea timpului.

Preparatele acizilor nalidicşi (Nevigramon, Negram, Nalidix) influenţează în principal asupra florei gram(-) (bacilii intestinali şi kllebsiela), se prescriu 60 mg\кg în zi copiilor mai mari de 2 ani.

Nitroxolina (5-NOC) – oxihenolina derivată, are o acţiune bactericidă asupra bacteriilor gram(+) şi gram(-), este efectiv în lupta cu un şir de ciuperci (Candida), se prescriu 10 mg\кg în zi (îşi păstrează acţiunea activă antibacteriană numai 5 zile).

38

Acidul pipemidin (Palin şi Pimidel) – are o influenţă asupra bacteriilor gram(-) şi stafilococi. Se prescrie reieşind din proporţia 0,4-0,8 gr în 24 ore.

Acidul Oxolinic derivat (Gramurin), posedă un spectru larg de acţiune asupra microorganismelor gram(+) şi gram(-).

Terapia antioxidantă se efectuează peste 3-5 zile de la începutul terapiei antibacteriene pe măsura încetinirii procesului microbului inflamator în ţesutul renal, pe parcursul a 3-4 săptămâni: vitamina E – 1-2 mg\кg pe zi; Betacarotin (Vetoron) – câte o capsulă pentru fiecare an de viaţă o dată în zi; Acid ascorbic (cu condiţia lipsei oxaluriei).

Preparatele membranostabilizatoare se prescriu la pielonefrită combinată cu tulburări metabolice: Vitamina B6 – 10-60 mg pe zi în prima jumătate a zilei; vitamina E – 1-2 mg\кg pe zi; vitamina A – 3,44 % (Retinol) – câte o capsulă pentru fiecare an de viaţă o dată în zi; Xidifon 2 % - 3 mg\кg în zi; Dimefosfon 15 % - 10 mg\кg în zi.

Preparatele care îmbunătăţesc microcirculaţia rinichilor: Curantil – 3-5 mg\кg în zi; Trental – 3-8 mg\кg în zi; Eufilin 3-4 mg\кg în zi.

Terapia antisclerozantă (Delagil) se efectuează în cazul existenţei semnelor sclerozării parenhimei renale.

Terapia infuzională se prescrie în perioada acută a pielonefritei cu intoxicaţie pronunţată.

Terapia imunocorectivă la pielonefrite se prescrie după cercetarea statutului imunal şi interferonal, în cazul stărilor hipoimunale se aplică următoarele preparate: Viferon, Levamizol, Imunal, T-activin, Cicloferon, Lizoţim şi Licopid. În cazul decurgerii recidive a pielonefritei se aplică uro-vacsum, care conţine lizat bacterial liofilizat E.coli. – un curs de 10 zile pe parcursul a 3 luni.

Recomandări faţă de aplicarea terapiei imunocorective în cazul pielonefritei la copii (Tebloeva L.T., Kirilov V.I.):

- sugari;- forme grele de afectare a rinichilor (afecţiuni puroidale, pe

fundalul unei insuficienţe poliorganice şi defecte de dezvoltare);- pielonefrită la copiii care bolesc deseori de infecţii respiratorii

acute;- pielonefrită care apare la infecţia mixtă;- decurgerea îndelungată (mai mult de o lună) şi recidivă a

pielonefritei la copii cu disfuncţia imunităţii.Pentru prevenirea variantei cronice a procesului, în perioada de remisie se

efectuează terapia antirecidivă, în special în cazul pielonefritei secundare. Se recomandă aplicarea cursurilor profilactice cu uroantiseptice, câte 10 zile fiecare lună în decursul a 3-4 luni. Acest curs include Furagină 6-8 mg\кg în decurs de 2 săptămâni, apoi 1\2 - 1\3 doză în decurs de 4-8 săptămâni, Furamag – 5 mg\кg în decurs de 10 zile cu micşorarea ulterioară a dozei, iar preparatele acidului pipemidin, acidului nalidix şi 8-oxihinolin, se prescriu câte 10 zile pe lună pe parcursul a 3-4 luni, cu dozarea în dependenţă de vârstă.

39

Fitoterapia se prescrie în perioada ameliorării bolii. Se aplică ierburi cu efect antiinflamator, antiseptic şi regenerator: ovăz, frunze de merişoare, muguri de mesteacăn şi preparate pe bază vegetală: Fitolizin, Canefron N şi altele.

În ultimul timp s-a recomandat pozitiv preparatul de natură vegetală a firmei Bionorica ”Canefron N” care conţine în componenţa sa rozmarin, fierea pământului şi altele.

Preparatul posedă o acţiune antiinflamatorie, antiseptică şi diuretică, este efectiv în cazul cristaluriei oxalurate, producând efect asupra pH-ului urinei. Se prescrie un curs nu mai puţin de 4 săptămâni câte 10-25 picături (în dependenţă de vârstă) - 3 ori pe zi. Este prescris atât în complex preparatele antibacteriene şi uroantiseptice în faza activă, cât şi monoterapie în perioada de remisie.

DISPENSARIZAREA Bolnavii cu pielonefrită acută se află la evidenţă în decurs de 5 ani şi în

cazul lipsei acutizărilor şi remisiei stabile clinico-laboratorice sunt scoşi de la evidenţă. Bolnavii cu pielonefrită cronică secundară nu se scot de la evidenţă, dar după vârsta de 18ani se transmit la evidenţă în reţeaua adulţilor.

CISTITĂ CRONICĂ LA COPII

INTRODUCERE Bolile cronice inflamatorii ale secţiunilor inferioare a sistemului urinar a

femeilor sunt o problemă medico-socială actuală în lumea contemporană. Legătura strânsă a acestor boli cu patologia cronică a sistemei reproductive feminine face ca cistitele şi uretritele să devină periculoase nu numai pentru înseşi femeile, dar şi pentru viitorii copii ai acestora.

Gradul de răspândire a infecţiilor organelor sistemului urinar, potrivit diferitor autori, constituie de la 18 la 22 copii dintr-o mie de copii.

Infecţia organelor sistemului urinar reprezintă o infecţie a tuturor secţiunilor sistemului urinar – pielonefrita şi a secţiunilor inferioare ale sistemului urinar: cistită, uretrită, bacteriurie asimptomatică. Prin diagnosticul infecţie a organelor sistemului urinar se subînţelege infectarea organelor sistemului urinar fără indicaţii asupra nivelului ei.

Bacteriuria asimptomatică este tipică pentru decurgerea procesului inflamator-infecţios, în partea inferioară a sistemului urinar, de cele mai multe ori la nou-născuţi, care se manifestă ca bacteriurie fără leucociturie şi care decurge fără simptome.

Cistită - boală inflamatorie a vezicii urinare. Se întâlneşte la 60% din copiiicare suferă de patologii nefro-urologice.

În cazul cistitei acute sunt afectate predominant straturile mucoasei şi submucoasei, în timp ce procesul inflamator cronic afectează şi stratul muscular mai adânc. Un criteriu al desfăşurării cronice a cistitei îl reprezintă fie însuşi faptul

40

apariţiei periodice a acutizărilor procesului inflamator în peretele vezicii urinare, fără luarea în consideraţie a numărului acestora, fie 2 sau mai multe acutizări pe an.

O incidenţă mai frecventă a cistitei se observă la fete şi femei, decât în rândul bărbaţilor, fapt care este legat de particularităţile anatomo-fiziologice a organismului feminin. La aceasta contribuie, de asemenea, şi prezenţa unor boli ginecologice însoţitoare, tulburări hormonale, imunologice şi de creştere a organismului feminin.

Cauzele dezvoltării unor infecţii cronice la copii trebuie să fie urmărite în prezenţa modificărilor structurale, morfologice şi funcţionale a vezicii urinare. Însămânţarea bacteriană reprezintă doar o premisă a dezvoltării procesului cronic inflamator. Din păcate, la ziua de astăzi medicii pediatri, nefrologii şi urologii preferă o terapie antibacteriană masivă şi de lungă durată, fapt care duce deseori la dezvoltarea reacţiilor alergice, precum şi influenţarea dezvoltării unei flore rezistente. Însă deseori chiar o terapie complexă adecvată nu este capabilă de a rupe cercul vicios a procesului cronic recidiv.

Particularităţile structurale ale vezicii urinare la diferite categorii de vârstă.

Vezica urinară este un organ genital fără pereche, care îndeplineşte funcţia de rezervuar pentru urină şi de evacuare a acesteia din organism prin uretre. .

În copilărie structura VU are particularităţile sale anatomo-fiziologice care sunt expuse în tabelul de mai jos.

Particularitătile anatomo-fiziologice ale structurii VU la copii: Membranele

VUParticularităţile

structuraleParticularităţi fiziologice

Mucoasă Epiteliul de trecere este mai subţire.

Este mai puţin fier în pereţii VU

Este mai fragedă mucoasa.

Este redusă apărarea anti-bacteriană locală.

Sumbmucoasă Ţesutul de legătură este bine evidenţiat şi ocupă cea mai mare parte a peretelui VU.

Este bogat vascularizată. Lungimea porţiunii

intramurale a uretrului este mai mică.

Predominarea proceselor inflamatorii difuze în pereţii VU faţă de cele locale.

Premise pentru dezvoltarea refluxului vezico-ureter

Musculară Dezvoltarea slabă a membranei musculare.

Fibrele musculare lungi sunt mai dezvoltate ca cele circulare.

În cadrul proceselor inflamatorii a VU se dezvoltă mai repede pierderea reflexului de reţinere a urinei.

Premise pentru

41

dezvoltarea refluxuluivezico-ureter.

În aşa fel, în rezultatul particularităţilor existente a structurii VU la copii este caracteristic:

- mucoasa mai subţire şi mai fragedă;- este redusă apărarea antibacteriană locală;- predomină procesele inflamatorii difuze în pereţii VU fată de cele locale;- dezvoltarea refluxului vezico-ureter;- pierderea reflexului de reţinere a urinei în cadrul proceselor inflamatorii a VU.

Factorii de risc ai dezvoltării cistitelor cronice la copii.În prezent se consideră că pentru cronicizarea procesului inflamator în VU

sunt necesare următoare:1. însămânţare microbiană2. tulburări ale funcţiei de barieră a epiteliului membranei mucoasei a VU3. tulburarea urodinamicii căilor urinare inferioare4. tulburările circulaţiei sangvine în peretele VU şi a bazinului mic.

Până la momentul de faţă majoritatea cercetătorilor recunosc că factorul de bază care generează inflamarea nespecifică a VU sunt bacteriile. Cel mai des întâlnite sunt bacteriile florei gram(-). Un reprezentant tipic şi mai des întâlnit a florei gram(-) este bacilul intestinal. El se întâlneşte în intestinul subţire şi gros al omului sănătos, dar în anumite condiţii capătă calităţi patogene şi poate fi cauza afectării infecţioase a căilor urinare.

Structura etiologică a cistitelor conform datelor diferitor autori este următoarea: E.Coli – de la 43 la 80 %, altă floră gram(-): Enterobacter (16,4 %), Proteus (9,4 %), Ps. Aeruginosa (7,2 %), nu se depistează microorganisme în 11-24 %.

În anul 1976 a fost stabilit rolul adenoviruşilor, precum şi viruşilor de gripă, paragripă şi herpes în etiologia cistitelor hemoragice la copii. Cu toate acestea, până în prezent, această întrebare este discutabilă. Este cunoscut faptul că viruşii au un efect toxic asupra vaselor stratului mucoasei şi submucoasei VU, tulburând astfel microcirculaţia şi reducând nivelul apărării locale. Toate cele enumerate contribuie la dezvoltarea ulterioară rapidă a inflamaţiei bacteriene a pereţilor VU. O importanţă similară, pentru dezvoltarea ulterioară a infecţiei bacteriene o are şi flora oportunistă (hlamida, micoplasme, ureaplasme), căreia în ultimul timp i se acordă atenţie sporită la dezvoltarea proceselor inflamatorii recidive şi rezistente la tratament.

Dezvoltarea procesului inflamatoriu în vezică şi în partea superioară asistemului urinar, în general, este limitată de un şir de factori de protecţie: • factorul mecanic de protecţie a membranei mucoasei VU; acesta nu este direct legat de tipul disfuncţiei neurogene a vezicii urinare;• chimică. S.N.Kass, C.L. Parsons au constatat că epiteliul de tranziţieal vezicii urinare acoperă membrana mucopolisariatului – glicozaminoglicană; aceasta previne contactul bacteriilor dăunătoare cu uroepiteliul. În special, aceasta face dificil accesul microorganismelor la mucoasa tractului urinar. În afară de aceasta, membrana mucoasă are un spirit activ fagocitar asupra bacteriilor. În

42

acelaşi timp, însăşi urina are anumite proprietăţi antimicrobiene (reacţie acidă, osmolaritate ridicată, un conţinut ridicat de uree şi acizi organici). • humorală. Cel mai studiat factor al protecţiei humorale locale este IgA, componenta sa secretorie. IgA constituie 20% din numărul total de anticorpi. La copiii sugari poate fi determinat un nivel mai ridicat de IgA în urină. Prin urmare, ei sunt mai puţin predispuşi la dezvoltarea infecţiilor căilor urinare, decât acei copii care sunt hrăniţi artificial.

Printre alţi factori, de protecţie locală trebuie evidenţiaţi: lizotimul, γ-, β-, α-interferonii. În literatură există rapoarte privind reducerea acestor factori de imunitate locală la bolnavii cu infecţii ale organelor sistemului urinar. A fost arătat că nivelul de IgA secretat dacă la bolnav este prezentă disfuncţia neurogenă a vezicii urinare.

Schimbarea urodinamicii căilor inferioare urinare creează premisele pentru încălcarea factorului mecanic de protecţie a membranei mucoase a căilor urinare, funcţie care constă în ”spălarea” microbilor împreună cu fluxul de urină. O importanţă mare o are nu numai frecvenţa dar şi volumul eliminărilor de urină. Astfel, copiilor de o vârstă mică le este caracteristic din punct de vedere fiziologic golirea incompletă a vezicii urinare. Încălcarea urodinamicii căilor urinare inferioare poate avea loc în cazul bolilor congenitale sau dobândite ale sistemului uro-genital. Încălcări ale urodinamicii pot apărea din cauza barierelor mecanice (obstrucţie intravezicală), care pot fi înlăturate prin intervenţia chirurgicală, sau a barierelor funcţionale (disfuncţia neurogenă a căilor urinare). În literatura de specialitate este discutată întrebarea – care anume tip de încălcări ale urodinamicii căilor urinare (hipo-sau hiper-reflexie) duce la transformarea cronică a procesului inflamator, precum şi întrebarea cum sunt legate decurgerea procesului inflamator şi schimbarea tipului de încălcări ale urodinamicii căilor urinare. După autorul Iatîk P.K. (1990), în 70-80% din cazuri cistita la copii se dezvoltă pe fundalul disfuncţiei de tip hiperreflector a vezicii urinare. Disfuncţia căilor urinare duce la încălcări funcţional-obstructive ale urodinamicii, ceea ce la rândul său, creează condiţiile pentru infectarea genitală a căilor urinare. În rezultat, factorii menţionaţi mai sus duc la apariţia şi transformarea în bală cronică a cistitei la copii.

În cazul cistitei cronice combinate cu disfuncţia căilor urinare apar schimbări structurale în pereţii căilor urinare care contribuie la apariţia tulburărilor funcţiei de închidere a segmentului vezico-ureter, apariţia refluxului vezico-ureter,răspândirea procesului inflamator în căile urinare superioare, dezvoltarea şi decurgerea gravă a pielonefritei.

Clasificarea cistitelor cronice la copiiNu există o clasificare unică general acceptată a cistitei la copii. Cea mai

reuşită după părerea noastră este clasificarea cistitelor propusă de Liulico A.V.După formă După

decurgereDupă caracterul modificării mucoasei

După răspândire

După existenţa complicaţiilor

Primar Secundar

AcutăCronică: latentă,

CataralăBuloasăGranulară

De focar:- a gâtului VU- trigonit.

Fără complicaţiiCu complicaţii:- reflux vezico-

43

recidivă Bulo-fibroasăHemoragicăFlegmonoză GangrenozăNecroticăIncrustatăInterstiţialăPolipoasă

Difuză ureter- pielonefrită- stenoza uretrei- scleroza gâtului VU- uretrită- paracestită- peritonită

La momentul de faţă majoritatea urologilor disting la copii următoarele tipuri de cistită:

Catarală Buloasă Granulară Bulo-fibroasă Hemoragică.În perioada remisiei bolii, cistita poate decurge clinic fără plângeri subiective şi

poate fi depistată întâmplător prin endoscopie.Cel mai des întâlnită în practica pediatrică printre cistitele cronice sunt:

catarală, buloasă, granulară – modificări a membranei mucoase.Verificarea tipului morfologic a cistitei cronice la copii este foarte importantă

deoarece ea determină tipul terapiei locale.În cazul cistitei cronice la copii, modificările morfologice cel mai des

evidenţiate au loc în triunghiul vezicular şi în gâtul VU, care au o importanţă funcţională considerabilă. De regulă, sunt afectate toate straturile peretelui VU. În rezultat, peretele VU se îngroaşă, pierde elasticitatea sa, volumul VU scade corespunzător. La etapele timpurii de dezvoltare a procesului inflamator-cronic a VU se observă infiltraţia, descuamarea stratului epitelial, edemare şi infiltrarea ţesutului de legătură. Membrana mucoasă se îngroaşă şi se face mai moale, apar granulaţii din care curge sânge.

Modificările morfologice în cazul cistitelor cronice catarale şi buloase se caracterizează printr-un edem al propriului strat al membranei mucoase şi submucoase cu infiltraţie limfoido-celulară de focar şi difuză. Cistita granulară se caracterizează prin existenţa granulelor, care reprezintă îngrămădiri de celule limfoido-gistiocitale şi plasmatice. În cazul cistitei interstiţiale în straturile mucoasei şi celei musculare au loc fibroze evidenţiate şi infiltraţie limfoidă. Are loc încreţirea pereţilor VU şi micşorarea lor în volum.

Particularităţile decurgerii clinice a cistitelor cronice la copii.Cistita cronică este cea mai frecventă în rândurile fetiţelor de la 6 până la 15

ani. După decurgerea cistitelor cronice pot fi evidenţiate decurgere recidivă,

având două perioade – acutizare şi remisie, precum şi decurgere latentă.

44

Decurgerea recidivă. În perioada de acutizare tabloul clinic este asemănătorcu cel al cistitei acute. Procesul inflamator în cazul acutizării cistitei cronice are de regulă un caracter local, iar modificări ale stării generale nu au loc. Bolnavii se plâng în special de disurie. Disuria se manifestă prin: urinări dese şi dureroase, sentiment de deşertare incompletă a VU după urinare, nereţinerea urinei în timpul râsului, nereţinerea urinei în timpul somnului. În afară de aceasta la fetiţe sunt posibile dureri în partea de jos a abdomenului şi de-a lungul uretrei în timpul urinării. În cazul decurgerii persistente a cistitei însoţită de boli stabile deasupra osului pubian, care dispar la golirea VU, este necesar de a conştientiza faptul uneieventuale dezvoltări la pacientul dat a cistitei interstiţiale.

În perioada de remisie a bolii, cistita nu se manifestă clinic. Însă, chiar în lipsa plângerilor din partea pacientului şi lipsa modificărilor în analiza urinei, la examenul endoscopic pot fi scoase în evidentă modificări ale membranei mucoase ale VU, caracteristice pentru cistitele cronice.

În cazul decurgerii latente, cistita cronică nu are simptome observate de pacient şi poate fi depistată întâmplător în cazul spitalizării. Unicul semn în acest caz este leucocituria persistentă conform datelor analizei urinei.

Deseori, la bolnavii cu cistită cronică au loc încălcări funcţionale ale organelor tractului gastro-intestinal (deseori – invazii helmintice). Toate acestea pot contribui la menţinerea procesului inflamator cronic în VU. La fetiţele care au cistită cronică se întâlnesc deseori şi vulvite şi vulvovaginite, ceea ce contribuie la înmulţirea florei patogene gram(-) şi reinfectarea VU pe cale genitală.

Sindromul urinar. Un semn de laborator important (iar în cazul decurgerii latente - unicul) îl constituie modificările în analiza urinei. Sindromul urinar în cazul cistitelor cronice este reprezentat de:

Hematurie - este mai mult caracteristică pentru cistitele acute. În cazul decurgerii cronice a cistitei hematuria de regulă este minimală. Intensificarea (sau apariţia) se observă la începutul perioadei de acutizare. O hematurie îndelungată şi persistentă este caracteristică pentru cistita interstiţială.

Leucocituria – este un semn indispensabil al cistitelor cronice. Ea poate varia de la minimală până la piurie. Este unul din indicii de bază clinico-laboratorici a decurgerii cistitelor cronice la copii.

Bacteriuria - poate fi fixată după datele analizei generale a sângelui, însă pentru aprecierea ei este absolut necesară însămânţarea urinei în floră cu determinarea sensibilităţii la preparatele antibacteriene. Depistarea bacteriuriei după datele analizei generale a sângelui poate mărturisi despre existenţa la bolnavă a unei vulvite sau vulvovaginite conexe.

Diagnostica cistitelor cronice la copii.Datele clinico-anamnestice - se ia în consideraţie frecvenţa urinărilor şi

existenţa durerii în timpul urinării, solicitările imperative, neţinerea şi nereţinerea urinei.

Planul examinării copiilor cu suspecţii asupra infectării organelor sistemului urinar.

Metodele examinării laboratorice:

45

1. Analiza generală a sângelui. Nu sunt caracteristice modificări în sânge la bolnavii cu cistită cronică. Analiza se efectuează în scopul diagnosticării diferenţiale a infecţiilor porţiunilor superioare ale organelor sistemului urinar (pielonefrită).

2. Analiza generală a urinei. Pentru evidenţierea şi determinarea caracterului sindromului urinar (leucociturie, microhematurie, bacteriurie).

3. Analiza urinei după Neciporenco. Are ca scop aprecierea mărimii sindromului urinar (leucociturie, hematurie). Determinarea pH-ului urinei.

4. Analiza biomecanică a urinei. Modificarea excreţiei sărurilor de calciu cu urina la bolnavii cu cistită cronică, de regulă este secundară, dar cristaluria evidenţiată polivalentă contribuie la susţinerea procesului inflamator a VU.

5. Investigarea capacităţii anticristalizare a urinei.6. Analiza urinei după Zimniţkii. Aprecierea funcţiei concentratoare şi de

eliminare a rinichilor care poate fi schimbată în cazul unei pielonefrite alăturate, refluxului vezico - ureteral, refluxului nefropatic.

7. Însămânţarea urinei la floră cu determinarea sensibilităţii.8. Ritmul urinărilor în perioada de 3 zile. Determinarea tipului disfuncţiei

neurogene a VU. Cercetarea se efectuează în decurs de 3 zile la rând la un regim obişnuit al consumului de lichide la copil şi urinare liberă. Se fixează frecvenţa urinărilor, volumul urinei eliminate la fiecare urinare, existenţa elementelor desureice (nereţinerea urinei în timpul râsului, enureză, strecurarea urinei).

Indicii normali ai urinărilor libere la copiii de diferite vârsteVârsta* Frecvenţa

urinărilor în ziVolumul unei urinări (ml)

Minimală Maximală5-10 ani 7-9 70,0-80,0 170,0-180,0

(250,0)10-15 ani 5-6 100,0-120,0 220,0-250,0

(350,0)Mai mari de 15 ani 3-5 150,0 300,0-350,0

(600) * Cercetarea se efectuează la copiii cu urinări conştiente, adică mai mari de 5 ani

Metodele instrumentale de cercetare1. Ultrasonografia rinichilor şi VU cu micţie Permite aprecierea volumului

VU, existenţa rămăşiţilor de urină, îngrămădiri de săruri în VU, grosimea pereţilor VU, depistarea semnelor indirecte a refluxului vezico-ureter. USG (ultrasonografia) organelor abdomenului se efectuează în scopul diagnosticării unei patologii conexe a tractului gastro-intestinal.

2. Investigarea funcţională a VU (urofloumetria, cistometria directă şi rectomanometria). În perioada acută nu se efectuează. Este necesară

46

pentru excluderea disfuncţiei neurogene a VU ca factor de formare şi dezvoltare progresivă a cistitei cronice. Datele cercetării permit de a concretiza parametrii hidrodinamici ca: tensiunea intraveziculară, viteza totală a fluxului, tensiunea şi puterea jetului de ud.

3. Cistoscopia. Endoscopia VU permite aprecierea gradului şi caracterului afectării mucoasei (vezi tabelul de mai jos), precum şi starea orificiilor ureterelor. Este o metodă principală de diagnosticare a cistitei cronice. Această investigare trebuie efectuată în perioada ameliorării

procesului inflamator, sau în perioada remisiei. Copiilor de vârstă fragedă şi băieţilor, cistoscopia le este efectuată sub anestezie.

Tabloul endoscopic al cistitei cronice difuze (Aiazbekov A.E., 1989)Semne Catarală (34,6%) Buloasă (49,1%) Granulară

(16,3%)1. Mediul VU Transparent tulbure, fulgi fibroşi

unitaritransparent

2. Membrana mucoasă

edemic, injectarea vaselor şi existenţa nodurilor mici, pereţi trabeculari. Este mai larg gâtul VU.

edemic, hiperemia pronunţată. Umflături sub formă de bule unitare şi multiple de diferite mărimi în regiunea triunghiului, gâtului, fundului şi a pereţilor laterali ai VU.

întunecată, fără luciu. În regiunea triunghiului, a gâtului, fundului şi a pereţilor laterali ai VU se observă umflături sub formă de granule unitare şi multiple

4. Metodele roentgenologice de cercetare (conform indicaţiilor): Cistografia micţionistă. Permite de a evalua starea anatomo-

funcţională a căilor urinare inferioare şi a exclude refluxul vezico-ureteral. Nu există simptome cistografice ”veridice” a cistitei. Semnele indirecte ale cistitei cronice: trabecularitate, conture ”ştirbite”, schimbarea formei căilor urinare. Aceste semne pot fi întâlnite şi în cazul încălcării urodinamicii căilor urinare. Se efectuează la toţi bolnavii suspecţi de cistită cronică.

Urografia excretoare. Se efectuează la prescriere pentru excluderea viciilor şi anomaliilor în dezvoltarea organelor sistemului urinar, lărgirea sistemului calice-bazinet.

În aşa fel, criteriile de diagnosticare ale cistitei cronice sunt:- datele clinice: elemente disurice, dureri la urinare fără tulburarea

stării generale; - sindromul urinar: leucocituria, bacteriuria, microhematuria,

Evidenţierea tipului de microorganisme patogene obligatorii sau patogene condiţionate la însămânţarea urinei;

- încălcarea ritmului normal a urinărilor libere: modificarea frecvenţei şi volumului urinărilor libere;

- datele metodelor instrumentale de cercetare: modificări caracteristice ale mucoasei VU, depistate prin cistoscopie; îngroşarea pereţilor VU şi evidenţierea sedimentelor la USG;

47

Diagnosticarea diferenţiată a cistitelor cronice la copii.Diagnosticarea diferenţiată trebuie efectuată la sindromul disuric şi sindromul urinar.Sindromul disuric este caracteristic pentru bolnavii cu: o Disfuncţia neurogenă a VU;o Nefropatie dismetabolică, care decurge cu cristalurie polivalentă

evidenţiată;o Vulvovaginită cronică, uretrită. În acele situaţii în care tabloul clinic nu este clar şi sindromul principal este

cel urinar (leucociturie, mai rar microhematurie şi microproteinurie) este necesar de a exclude:

o pielonefrita şi o nefrita tubulointerstiţială. În cazul unui sindrom evidenţiat al durerii abdominale, care la copii se

întâlneşte rar şi este caracteristic pentru cistita interstiţială, este necesar de a exclude

o apendicita şi o paraproctitul.La aceste maladii este posibil tabloul cistitei reactive cu modificări minimale

în analiza urinei. Foarte rar (îndeosebi la macrohematurie) diagnoza diferenţiată se efectuează asupra anomaliilor vasculare şi tumorii VU.

Anumite dificultăţi prezintă efectuarea diagnozei diferenţiate a cistitei cronice cu pielonefrita. Clinic, în cazul unei cistite fără complicaţii, lipseşte febra, bolile în zona lombară, simptomele intoxicării şi tulburarea funcţiei canaliculelor. Nu trezeşte îndoială că cea mai informativă metodă de diagnosticare este cercetarea cistoscopică. Însă este necesar de reţinut că această metodă nu trebuie efectuată în perioada acută a bolii. În afară de aceasta, efectuarea acestei investigaţii este însoţită deseori de acutizarea cistitei cronice. În legătură cu aceasta există un şir de metode laboratorice de examinare a urinei, care permit de a diferenţia afectarea organelor superioare şi inferioare a secţiunilor sistemului urinar în orice perioadă a bolii (tabelul de mai jos).

Investigarea Pielonefrită Cistită cronicăTestul la detectarea în urină a bacteriilor acoperite de anticorpi (Simulis, 1983).

Pozitiv (depistarea a cel puţin 2 x bacterii specifice strălucitoare la examinarea a 20 p/z)

Negativ

Testul la microalbumine (Nejdanova M.V., 2005).

Microalbumineria redusă sau pronunţată

Negativ

Testul la β2-microglobulină în urină

Nivel ↑ Nivel normal

Microscopia urinei proaspete în scopul determinării eritrocitelor dismorfice (la hematurie)

50-80 % eritrocite dismorfice Mai puţin de 50 %

Cercetarea viabilităţii fermenţilor urinei

Viabilitatea ridicată lactodehidrogenaz, fosfataz alcalin, γ-glutamiltransferaz

Viabilitatea este redusă

48

În aşa fel diagnoza diferenţiată a cistitei cronice se efectuează după sindromul disuric şi cel urinar. O complexitate şi importanţă deosebită prezintă diagnosticarea diferenţiată de pielonefrită, deoarece de aceasta depinde strategia şi tactica terapiei ulterioare.

Terapia cistitelor cronice.Tratamentul cistitei cronice direcţionat la înlăturarea cauzei principale a

maladiei, este complex, individual şi de durată. Sarcinile de bază ale tratamentului sunt:

- cuparea procesului infecţios;- restabilirea integrităţii membranei mucoase;- normalizarea factorilor locali de protecţie;- terapia disfuncţiei neurogene a VU (la depistarea acesteia).

Aceste sarcini se realizează prin următoarele tipuri de terapii:- medicamentoase;- terapie locală (instilarea şi spălarea VU);- fizioterapie.

Numai o abordare complexă şi consecutivă a terapiei cistitei cronice la copii este o garanţie a unei eficacităţi înalte a tratamentului.

Terapia antibacterială în cazul acutizării cistitei cronice se efectuează la fel ca şi în cazul cistitei acute, până la normalizarea totală a analizelor urinei şi dispariţia bacteriuriei. Alegerea antibioticului se bazează pe datele investigaţiei microbiologice a urinei şi sensibilitatea bacteriilor la preparat. Însă uneori în cazul elementelor disurice pronunţate la momentul acutizării cistitei cronice, este necesar de a prescrie terapia antibacteriană empirică până la primirea datelor microbiologice de investigare a urinei. În cazul cistitei este binevenită utilizarea preparatelor antimicrobiene orale, care se elimină prioritar prin rinichi şi care creează o concentraţie maximală în urină. Alegerea preparatelor antibacteriene este determinată de gravitatea stării bolnavului, vârsta sa şi caracterul decurgerii cistitei.

Medicamente principale pentru cistite acute la copii şi vârstnici se recomandă următoarele preparate:

Preparate pentru copii Pentru maturi - Amoxiţilin (clavulant)- Cefalosporine orale de generaţia a 2-a şi a 3-a- Co-trimoxazol- Acid nalidic- Nitrofurantoin- Fosfomiţin trometamol

- Amoxiţilin (clavulant)- Norfloxaţin- Co-trimoxazol- Nitrofurantoin

Pentru tratamentul cistitei acute fără complicaţii este folosit un preparat efectiv – Monural (fosfomitin trometamol, firma ”Zambon”, Italia), care are o acţiune bactericidă practic asupra tuturor bacteriilor gram(-) (inclusiv pseudomonas aerugenosa) şi gram(+), stafilococului (auriu, epidermal) şi streptococului (saprofit, fecal). Acţiunea antibacteriană a Monuralului este determinată de proprietatea lui de a inhiba etapele anterioare de sinteză a celulelor

49

bacteriane prin intermediul blocării fermentului piruvattransferazei. Faţă de acest preparat nu poate fi aplicată rezistenţa încrucişată, ceea ce împiedică formarea tulpinilor rezistente de bacterii. Formele active ale preparatului sunt eliminate o dată cu urina. O particularitate a preparatului sunt proprietăţile lui antiadezive, care împiedică alipirea bacteriilor de epiteliu, ceea ce duce la sanarea membranei mucoase. Monuralul este eliminat pe calea filtrării glomerulare şi se păstrează pentru o perioadă îndelungată în căile urinare inferioare. Eficienţa înaltă a Monuralului se manifestă şi faţă de bacteriile care produc beta-lactamaze. Potrivit cercetărilor , toţi ceilalţi uropatogeni (E.coli, K.pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.) sunt sensibili la fel faţă de fosfomiţin. A fost observată o rezistenţă mică doar la Proteus spp. (6%) şi Enterobacter spp. (6,1 %).

Aproximativ la 20 % din bolnavii cu cistită cronică sunt observate asocieri de bacterii, mai des – bacilul intestinal şi enterococ. În timpul bolii poate avea loc schimbarea agentului care a provocat procesul inflamator, ceea ce duce în rezultat la apariţia formelor de microorganisme polirezistente. Acest fapt este deosebit de periculos în cazul folosirii fără control şi nesistemic a preparatelor antibacteriene.

În cazul cistitelor cronice, pentru profilactica recidivării procesului microbian-inflamator, şi după cursul de bază de 7 zile în care au fost primite preparate antimicrobiene, este raţional de utilizat pentru o perioadă îndelungată uroantiseptice din gama nitrofuranică (furaghin, palin), în doza corespunzătoare (1/4 – 1/2 din doza zilnică în dependenţă de vârstă, pentru o perioadă de 2-4 săptămâni o dată pe noapte). Alegerea preparatului trebuie efectuată în concordantă cu rezultatele însămânţării. În practica pentru copii este mai indicată aplicarea furaginului sau furamagului (Olain-farm, Lituania), care în comparaţie cu furaginul dispune de o mai mare accesibilitate biologică şi este mai suportabil.

În cazurile depistării infecţiilor mixte, a micoplasmelor, uroplasmelor sau hlamidiilor sunt folosiţi macrolizi.

Terapia intraveziculară (terapia instilării).În calitate de terapie locală a cistitei cronice este aplicată spălătura VU şi

instilarea. Procedura de spălătură a VU se deosebeşte de procedura instilării prin aceea că în cazul spălăturii are loc introducerea substanţei medicamentoase în VU cu eliminarea rapidă a acesteia. În cazul instilării substanţa medicamentoasă este lăsată în VU pentru câteva ore, fiind eliminată o dată cu urinarea liberă. Faţă de copii este mai des aplicată instilarea VU, deoarece spălătura VU provoacă senzaţii neplăcute.

Realizarea instilării. Instilarea este efectuată după urinare, cel mai adesea dimineaţa. Este

efectuată cateterizarea VU, eliminarea integrală a urinei şi introducerea prin cateter a substanţei medicamentoase. Volumul lichidului instilat de regulă nu depăşeşte 20-40 ml şi depinde de vârsta copilului şi tipul disfuncţiei neurogene a VU. După această procedură copilul trebuie să stea culcat timp de o oră, cu partea de la picioare a patului puţin ridicată (15-20°) şi să nu se urineze 2 ore (sau cel puţin 40 minute).

Durata optimală a cursului de terapie intraveziculară trebuie să conţină 10-14 proceduri. Pentru cuparea completă a procesului inflamator la nivelul mucoasei

50

VU sunt necesare de regulă 3-4 cursuri de lecuire cu un interval de 2-3 luni. În primul rând, aceasta se datorează faptului că o parte a agentului care a provocat infecţia se găseşte în stratul submucos şi nu poate fi eliminat integral în rezultatul unui singur curs de lecuire. În al doilea rând, este necesar de a realiza nu doar înlăturarea microorganismelor patogene din VU, ci şi refacerea totală a membranei mucoase deteriorate şi a sistemului local de protecţie imunologică. În caz contrar, este posibilă recidivarea procesului cronic inflamator. Peste o lună după finisarea ultimului curs de instilare este efectuată cistoscopia de probă, şi, în dependenţă de rezultatele acesteia, cistografia de probă.

Preparatele utilizate pentru terapia intraveziculară. Întrucât scopul terapiei intraveziculare a cistitei cronice îl constituie nu doar

înlăturarea mecanică din VU a produselor inflamării (puroi şi ţesuturi necrotice, săruri), ci şi acţiunea locală asupra suprafeţei deteriorate a membranei mucoase, substanţa ideală pentru instilarea VU ar trebui să posede următoarele calităţi:

- Antibacterială- De refacere- Imunomodulatoare (este necesar de a reface stratul afectat al membranei

mucoase a VU şi de a ridica nivelul protecţiei imunale locale, de exemplu lizotim, sIgA).Mai mult ca atât, nu ar trebui să fie absorbită din VU, să posede o toxicitate

minimală, precum şi să fie eliminată cu uşurinţă din VU printr-o urinare liberă. Introducerea substanţei medicamentoase în VU nu trebuie să producă sentimente neplăcute (mai ales la copii).

În timpul de faţă se consideră că în cadrul terapiei cistitei cronice preparatele ”de cateterizare „ar trebui folosite după aplicarea substanţelor antibiotice, fiind luată în considerare sensibilitatea florei faţă de aceste preparate (acestea pot fi soluţia de dioxidin de 1%, soluţia apoasă de clorghexidin de 0,02%, etc.). În anul1985 S.N. Esmuhanbetov a recomandat de a efectua 4-5 instilări de antibiotice la copii. În cazul cistitei granulare trebuie să se efectueze instilări de soluţie de colargol de 2%, soluţie de azotat de argint de 0,1 %, etc. În cazul cistitelor cronice buloasă granulară şi buloaso-fibrinoză sunt recomandate instilări de soluţie de azotat de argint în doze ascendente (1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000, 1:500) şi mai departe în aceeaşi concentraţie până la 10-15 zile. În prezent există date despre rezultatele pozitive înregistrate după includerea în terapia cistitelor cronice a preparatului enterosghel-pastă.

O altă direcţie în terapia cistitelor cronice la copii este aplicarea locală a imunomodulatorilor. Reieşind din particularităţile demonstrate de insuficienţă a sistemului de imunitate al pereţilor VU la copii, este important de a influenţa nu numai asupra verigii celulare şi gumorale a protecţiei imunale sistemice, ci şi asupra membranei afectate a vezicii urinare. Au efect asupra copiilor aşa preparate ca tomitid, ghepon, prostaglandin E, roncoleichin.

Fizioterapia în tratamentul cistitelor cronice.O parte importantă şi indispensabilă din terapia complexă a cistitei cronice o

reprezintă tratamentul fizioterapeutică. Metodele acestui tratament pot fi folosite

51

atât în perioada de acutizare a cistitei cronice şi în perioada de remisie (fonoforez de preparate medicamentoase aplicate pe zona vezicii urinare). Se recomandă de a efectua fizioterapia în paralel cu instilarea VU.

Pentru căpătarea unui efect de durată în tratarea cistitelor cronice este necesar de asemenea de a efectua corecţia tulburărilor urodinamicii căilor urinare depistate, a încălcărilor metabolice.

Controlul dispanser al copiilor cu cistită cronică.După efectuarea a 3-4 cursuri de instilare a VU şi căpătarea unui efect clinic

constant (lipsa plângerilor, analize ale urinei în normă), în cadrul spitalizării planificate este efectuată cistoscopia de probă. În cazul când nu se detectează schimbări ale membranei mucoase a VU copilul este externat, fiind în continuare sub observaţia medicilor la locul de trai timp de un an. Pe parcursul acestui an copilul se va afla sub observaţia medicului pediatru de sector. Totodată, va fi nevoie de efectuat analizele generale ale urinei o dată în lună şi în cazul maladiilor concomitente .

În cazul prezentei la copil a tulburărilor de urodinamică a căilor urinare, vor fi efectuate consultaţii ale neuropatologului şi urologului îndată după externare şi peste 2-3 luni.

În timpul spitalizării repetate a copilului peste un an este hotărâtă întrebarea despre scoaterea acestuia de sub observaţia dispanseră de comun acord cu neuropatologul şi urologul.

Criteriile de însănătoşire în cazul cistitei cronice: lipsa plângerilor şi analize ale urinei în normă pe parcursul unui an de observări, nedetectarea schimbărilor inflamatorii ale membranei mucoase a VU în rezultatul cistoscopiei de probă.

Profilaxia cistitelor cronice la copii.Profilaxia include un şir larg de activităţi îndreptate spre preîntâmpinarea şi

tratarea la timp a următoarelor stări:- Uropatii congenitale- Disfuncţii neurogene ale vezicii urinare - Nefropatii dismetabolice- Boli inflamatorii ale organelor genitale externe la fete (vulvite şi

vulvovaginite, sinehii ale buzelor genitale mici)- Tulburări funcţionale ale organelor tractului gastro-intestinal (sindromul

intestinului iritat, disbacterioză intestinală secundară)- Invazii de helminţi - Boli infecţioase acute.

Toate aceste stări contribuie la apariţia şi menţinerea procesului inflamator în VU. Totodată, este necesar de a acorda o atenţie mare activităţilor îndreptate spre consolidarea forţelor de protecţie a organismului, procedurilor de călire, respectarea igienei personale.

BIBLIOGRAFIE

52

1. Sheldon, C.A., and Churchill, B.M. Guest editors. The Pediatric Clinics of North America. Pediatric Urology. WB Saunders Company, 2001; 48 (6).

2. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Clinical Practice Guidelines of the American Academy of Pediatrics. A Compendium of Evidence-Based Research for Pediatric Practice, American Academy of Pediatrics Eds., 1999.

3. Chang, S.L., and Shortliffe, L.D. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am, 2006; 53: 379-400.

4. Ginsburg, C.M., and McCraken, G.H. Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics, 1982; 69:409-412.

5. Wiswell, T.E., Smith, F.R., and Bass, J.W. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 1985; 75: 901-903.

6. Wiswell, T.E., and Roscelli, J.D. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 1986; 78: 96-99.

7. Wiswell, T.E., and Hachey, W.E. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr, 1993; 32: 130-134.

8. Craig, J.C., Knight, J.F., Sureshjumar, P., et al. Effect of circumcision on incidence of urinary tract infections in preschool boys. J Pediatr, 1996; 128: 23-27.

9. Winter, A.L., Hardy, B.E., Alton, D.J., et al. Acquired renal scars in children. J Urol, 1983; 129: 1190-1194.

10. Smellie, J.M., Poulton, A., and Prescod, N.P. Retrospective study of children with renal scarring associated with reflux and urinary infection. Br Med J, 1994; 308: 1193-1196.

11. Jodal, U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am, 1987; 1: 713-729.

12. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics, 1999; 103: 843-852.

13. Martinell, J., Hansson, S., Claesson, I., et al. Detection of urographic scars in girls with pyelonephritis followed for 13-38 years. Pediatr Nephrol, 2000; 14(10-11): 1006-1010.

14. Alper, B.S., and Curry, S.H. Urinary Tract Infection in Children. Am Family Physician, 2005; 72(12): 2483-2487.

15. Kanellopoulos, T.A., Salakos, C., Spiliopoulou, I., et al. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. Pediatr Nephrol, 2006; 21(8): 1131-1137.

16. Bagga, A. Urinary tract infections: evaluation and treatment. Indian J Pediatr, 2001; 68 Suppl 3: S40-S45.

17. Handel, L.N., and Caldamone, A.A. Urinary tract infections in the pediatric population. J Med Liban, 2004; 52(4): 194-201.

18. Hoberman, A., Chao, H.P., Keller, D.M., et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr, 1993; 123: 17-23.

19. Shaw, K.N., Gorelick, M., McGowan, K.L., et al. Prevalence of uri urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics, 1998; 102: e16

20. Lin, D.S., Huang, S.H., Lin, C.C., et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than right weeks of age. Pediatrics, 2000; 105: e20.

21. Hoberman, A., and Wald, E.R. Urinary tract infection in young febrile children. Pediatr Infect Dis J, 1997; 16(1): 11-17.

22. Gorelick, M., and Shaw, K.N. Clinical decisions rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000; 154: 386-390.

53

23. Zorc, J.J., Levine, D.A., Platt, S.L., et al. Clinical and Demographic Factors Associated with Urinary Tract Infection in Young Febrile Infants. Pediatrics, 2005; 116(3): 644-648.

24. Gorelick, M., and Shaw, K.N. Screening tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Pediatrics, 1999; 104(5): e54.

25. Hoberman, A., Wald, E.R., Reynolds, E.A., et al. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr, 1994; 124(4): 513-519.

26. Bulloch, B., Bausher, J.K., Pomerantz, W.I., et al. Can urine clarity exclude the diagnosis of urinary tract infection? Pediatrics, 2000; 106: e60.

27. Rawal, K., Senguttuvan, P., Morris, M., et al. Significance of crystal clear urine. Lancet, 1990; 335: 1228.

28. Tremblay, S., and Labbe, J. Crystal-clear urine and infection. Lancet, 1994; 343: 479-480.

29. Lohr, J.A., Portilla, M.G., Geuder, T.G., et al. Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr, 1993; 122: 22-25.

30. Wigglinkhuisen, J., Maytham, D., and Hanslo, D.H. Dipstick screening for urinary tract infection. S Afr Med J, 1988; 74: 224-228.

31. Bachur, R., and Harper, M.B. Reliability of the urinalysis for predicting urinary tract infections in young febrile children. Arch Pediatr Adolesc Med, 2001; 155(1): 60-65.

32. Leong, Y.Y., and Tan, K.W. Bladder aspiration for diagnosis of urinary tract infection in infants and young children. J Singapore Paediatr Soc, 1976; 18: 43-47.

33. Sorensen, K., Lose, G., and Nathan, E. Urinary tract infection and diurnal incontinence in girls. Eur J Pediatr, 1988: 148: 146-147.

34. Shannon, F., Sepp, E., and Rose, G. The diagnosis of bacteriuria by bladder puncture in infancy and childhood. Aust Paediatr J, 1969; 5: 97-100.

35. Liaw, L.C., Nayar, D.M., Pedler, S.J., and Coulthard, M.G. Home collection of urine for culture from infants by three methods survey of parents’ preferences and bacterial contamination rates. BMJ, 2000; 320: 1312-1313.

36. Pryles, C.V., Atkin, M.D., Morse, T.S., and Welch, K.J. Comparative bacteriologic study of urine obtained from children by percutaneous suprapubic aspiration of the bladder and by catheter. Pediatrics, 1959; 24: 983-991.

37. Djojohadipringgo, S., Abdul Hamid, R.H., Thahir, S., et al. Bladder puncture in newborns – a bacteriological study. Paediatr Indonesia, 1976; 16: 527-534.

38. Lohr, J.A., Downs, S.M., Dudley, S., et al. Hospital-acquired urinary tract infections in the pediatric patient: A prospective study. Pediatr Infect Dis J, 1994; 13: 8-12.

39. Zorc, J.J., Kiddoo, D.A., and Shaw, K.N. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. Clin Microbiol Rev, 2005; 18(2): 417-422.

40. Ransley, P.G., and Risdon, R. Reflux and renal scarring. Br J Radiol, 1978; 51:1.41. Savage, D.C., Howie, G., Adler, K., et al. Controlled trial of therapy in covert

bacteriuria of childhood. Lancet, 1975; 1: 358-361.42. Hellerstein, S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis, 1997;

1: 271-281.43. Hutch, J.A., The ureterovesical junction. University of California Press, Berkeley,

California, 1958.44. Hodson, C.J., and Edwards, D. Chronic pyelonephritis and vesico-ureteric reflex. Clin

Radiol, 1960; 11: 219-231.45. Zamir, G., Sakran, W., Horowitz, Z., et al. Urinary tract infection: is there a need for

routine renal ultrasonography? Arch Dis Child, 2004; 89: 466-468.46. Dick, P.T., and Feldman, W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract

infections: a systematic overview. J Pediatr, 1996; 128: 15-22.

54

47. Dick, P.T. Annual Meeting of Canadian Pediatric Society, June 12-16, 2002. Pediatric Notes, 2002; 26(27): 105.

48. Hoberman, A., Charron, M., Hickey, R.W., et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med, 2003; 348: 195-202.

49. Smellie, J.M., Prescod, N.P., Shaw, P.J., et al. Childhood reflux and urinary infection: a follow-up of 10-41 years in 226 adults. Pediatr Nephrol, 1998; 12: 727-736.

50. Jacobson, S.H., Eklof, O., Eriksson, C.G., et al. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood 27 year follow up. BMJ, 1989; 299: 703-706.

51. McKerrow, W., Davidson-Lamb, N., and Jones, P.F. Urinary tract infection in children. Br Med J, 1984; 289: 299-303.

52. Polito, C., Rambaldi, P.F., La Manna, A., et al. Enhanced detection of vesicoureteric reflux with isotopic cystography. Pediatr Nephrol, 2000; 14: 827-830.

53. Mahant, S., To, T., and Friedman, J. Timing of voiding cystourethrogram in the investigation of urinary tract infections in children. J Pediatr, 2001; 139: 568-571.

54. UTI Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of first urinary tract infection in children 12 years of age or less, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/dept-div/health-policy/ev-based/uti.htm, Guideline 7, pages 1-23, November, 2006.

55. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children - diagnosis, treatment and long-term management, August 2007.

56. Ransley PG, Risdon RA. The pathogenesis of reflux nephropathy. Contrib Nephrol1979;16:90-7.

57. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infections. Practice parameters: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infections in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52.

58. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am2006;53:379-400.

59. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev 2005;18:417-22.

60. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999;104:79-86.

61. Baker PC, Nelson DS, Schunk JE. The addition of ceftriaxone to oral therapy does not improve outcome in febrile children with urinary tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:135-9.

62. Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992;120:22-7.

63. Lieu TA, Baskin MN, Schwartz JS, Fleisher GR. Clinical and cost-effectiveness of outpatient strategies for management of febrile infants. Pediatrics 1992;89:1135-44.

64. Gauthier M, Chevalier I, Sterescu A, Bergeron S, Brunet S, Taddeo D. Treatment of urinary tract infections among febrile young children with daily intravenous antibiotic therapy at a day treatment center. Pediatrics 2004;114:e469-76.

65. Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128:1522.

66. Benador D; Benador N; Slosman D; Mermillod B; Girardin E; Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997;349:17-9.

67. Winberg J, Bollgren I, Kallenius G, Mollby R, Svenson SB; Clinical pyelonephritis and focal renal scarring. A selected review of pathogenesis, prevention, and prognosis. Pediatr Clin North Am 1982;29:801-14.

55

68. Kramer MS, Tange SM, Drummond KN, Mills EL; Urine testing in young febrile children: a risk-benefit analysis. J Pediatr 1994;125:6-13.

69. Moffatt M, Embree J, Grimm P, Law B. Shortcourse antibiotic therapy for urinary tract infections in children: a methodological review of the literature. Am J Dis Child1988;142:5761.

70. Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001;139:93-9.

71. Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short-and long-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics2002;109:E70.

72. Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.

73. Currie ML, Mitz L, Raasch CS, Greenbaum LA. Follow-up urine cultures and fever in children with urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1237-40.

74. Wettergren B, Hellstrom M, Stokland E, Jodal U. Six year follow up of infants with bacteriuria on screening. BMJ 1990;301:845-8.

75. Wettergren B, Jodal U. Spontaneous clearance of asymptomatic bacteriuria in infants. Acta Paediatr Scand 1990;79:300-4.

76. Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. Kidney Int1996; 50: 312-329.

77. Hansson S, Jodal U, Norén L, Bjure J. Untreated bacteriuria in asymptomatic girls with renal scarring. Pediatrics 1989;84:964-968.

78. Mingin GC, Hinds A, Nguyen HT, Baskin LS. Children with a febrile urinary tract infection and a negative radiologic workup: factors predictive of recurrence. Urology2004;63:562-5.

79. Bollgren I. Antibacterial prophylaxis in children with urinary tract infections. Acta Paediatr 1999; 431(suppl): 48-52.

80. Jodal U, Lindberg U. Guidelines for management of children with urinary tract infections and VUR. Recommendations from a Swedish state-of-the-art conference. Acta Paediatr 1999; 431(suppl): 87-9.

81. Rushton HC. Urinary tract infections in children: Epidemiology, evaluation and management. Pediatr Clin North Am 1997;44:1133-69.

82. O’Regan S, Yazbeck S, Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome. Clin Nephrol 1985;23:152-4.

83. Romanczuk W, Korczawski R. Chronic constipation: a cause of recurrent urinary tract infections. Turk J Pediatr 1993;35:181-8.

84. Neumann PZ, deDomenico IJ, Nogrady MB. Constipation and urinary tract infection. Pediatrics 1973;52:241-5.

85. Kunin CM, Zacha E, Paquin AJ Jr. Urinary-tract infections in schoolchildren. I. Prevalence of bacteriuria and associated urologic findings. N Engl J Med1962;266:1287-96.

86. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics 1997;100:228-32.

87. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985;75:901-3.

88. Wiswell TE, Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 1989;83:1011-5.

89. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1986;78:96-9.

56

90. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr [Phila] 1993;32:130-4.

91. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child 2005;90:853-8.

92. Le Saux N, Pham B, Moher D. Evaluating the benefits of antimicrobial prophylaxis to prevent urinary tract infections in children: a systematic review. CMAJ 2000;163:523-9.

93. Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19;3:CD001534.

94. Brendstrup L, Hjelt K, Petersen KE, Petersen S, Andersen EA, Daugbjerg PS, et al. Nitrofurantoin versus trimethoprim prophylaxis in recurrent urinary tract infection in children. A randomized, double-blind study. Acta Paediatr Scand 1990;79:1225-34.

95. Garin EH, Campos A, Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux: a review of current concepts. Pediatr Nephrol 1998;12:24956.

96. Smellie JM, Gruneberg RN, Leakey A, Atkin WS. Longterm lowdose cotrimoxazole in prophylaxis of childhood urinary tract infection: clinical aspects/bacteriological aspects. BMJ 1976;ii:2038.

97. Lohr JA, Nunley DH, Howards SS, Ford RF. Prevention of recurrent urinary tract infections in girls. Pediatrics 1977;59:562-5.

98. Smellie JM, Katz G, Gruneberg RN. Controlled trial of prophylactic treatment in childhood urinary-tract infection. Lancet 1978;2(8082):175-8.

99. Stamm WE, Counts GW, Wagner KF, Martin D, Gregory D, McKevitt M, Turck M, Holmes KK. Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1980;92:770-5.

100. Schaeffer AJ, Jones JM, Flynn SS. Prophylactic efficacy of cinoxacin in recurrent urinary tract infection: biologic effects on the vaginal and fecal flora. J Urol1982;127:1128-31.

101. Mangiarotti P, Pizzini C, Fanos V. Antibiotic prophylaxis in children with relapsing urinary tract infections: review. J Chemother 2000;12:115-23.

102. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997;157:1846-51.

57

Documents

Infecţia de tract urinar la sugar şi copilul mic ... · 2. La sugar şi copilul mic cu febră fără o cauză aparentă clinic se va suspecta ITU. Probabilitatea este mai mare dacă