Infectii de tract urinar.doc

  • Published on
    31-Dec-2015

  • View
    155

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

Infectii de tract urinar (ITU)

Infectii de tract urinar (ITU) Infectii de tract urinarGeneralitati

Infectii ale tractului urinar superior

Infectii ale tractului urinar inferior

Infectii genitale la barbat

ITU generalitati

-cauza importanta de morbiditate

-cea mai frecventa infectie - cistita acuta

-cel mai frecvent germen - E coli

-cea mai frecventa cale de contaminare ascendenta

-factori favorizanti: -sexul feminin

-igiena precara

-frigul

-imunodepresia

-staza urinara

-RVU

- litiaza urinara

-prezenta SU, instrumentarile

urologice

ITU repartitia pe sex si varsta-prevalenta mai mare la femei

-uretra scurta (infectii ascendente legate de act sexual)

-RVU mai frecvent

-ITU (mai) frecvente la sex masculin

-perioda neonatala - anomalii anatomice

- contaminare fecala a preputiului

-varstnici - obstructie prostatica,modif secretiei prostatice, instrumentari urologice

- ITU (mai) frecvente >65ani

- reducerea mecanismelor de aparare

- imobilizarea

- vezica neurogena

- incontinenta fecala

- prolapsul vezical Dezvoltarea ITU fc-tie de balanta factori de virulenta mijloace de aparare ale organismului1. Factori de virulenta:

-fimbrii/pili-productie de hemolizina fagocitele si cel inflamatorii

-productia de aerobactina mediu fara fier x E coli

-prezenta antigenului K rezistenta la fagocitoza

-prezenta antigenului O efect toxic si inflamator

-generarea unui biofilm protector-catetere, impiedica patrunderea antibioticelor

2. Mijloace de aparare antibacteriana

-efectul mecanic al mictiunii-proprietatile antibacteriene ale urinii (osmolaritate crescuta, pH crescut, uree in concentratie mare)

-mecanisme immune (Ac previn reinfectia cu aceeasi susa bacteriana )

-peristaltica ureterala

-mecanisme antiaderenta -interferenta bacteriana

-uromucoidul

-stratul de glocozaminoglicani

-IgA secretorii

Cai de patrundere a infectiei

-calea ascendenta-ascensiunea spontana a germenilor de la nivelul meatului uretral

- cea mai frecventa

-agentii infectiosi - b gram negativi -frecvent

- b gram pozitivi( enterococ , stafilococ) sau fungi

-infectii nozocomiale Pseudomonas aeruginosa,Proteus mirabilis ,Staf epidermidis, Enterococ, Serratia ,Acinetobacter, Staf aureu meticilino-rezistent

-manevre endoscopice ,sondajul urinar

-rezistente la antibiotice

-infectie polimicrobiana-calea hematogena

-rara

-mecanism - infectie la distanta (focar dentar/ORL ); bacteriemie

- predispozitie: pacienti diabetici,imunodeprimati

-agenti infectiosi -bacterii (stafilococ aureu,BK )

-fungi (histoplasme)

- paraziti(schistostoma ,echinococ)

- virusuri (CMV,adenovirusuri )

-calea limfatica -mecanism -de la colon,aparatul genital feminin-calea directa -mecanism -fistule uro-digestive

ITU Concepte patogenetice

-infectie primara infectia urinara la primul diagnostic-bacteriuria persistenta in cursul tratamentului

rezistenta primara sau castigata

-concentratii insuficiente de antibiotic in urina

-litiaza urinara infectata-recidiva-izolarea aceluiasi agent infectios la interval scurt (saptamani) dupa tratamentul infectiei primare

- cauze -calculi infectati

- prostatita bacteriana

- impune evaluare completa radiologica si urologica-reinfectie -izolarea unei noi suse bacteriene ( diferita de cea initiala) dupa eradicarea infectiei primare

-dupa luni/ani de la infectia primara

-frecvent femei adulte

- nu necesita evaluari extensive ( exceptie barbati,copii)

Metode de depistare a ITU

-aspectul urinei tulbure piurie-examenul cu bandeleta urinara (test dipstick)

- rezultate immediate ce necesita confirmare prin ECBU (rezultate fals positive 30%)

- identifica activitatea esterazica leucociturie semnificativa(>10/mm)

-identifica prezenta de nitriti bacterii secretoare de nitrat reductaza (test negativ in infectiile cu piocianic, streptococ, stafilococ)

-valoare predictiva buna pt absenta infectiei urinare -examenul microscopic al sedimentului urinar

-rapid

- leucociturie normala < 10leucocite /camp

- prezenta bacteriilor este patologica

-coloratia gram BGN CGP initierea tratamentului antibiotic

-urocultura si antibiogramabacteriurie cantitativa ;caracter mono/plurimicrobianConsideratii microbiologice

-infectia urinara : leucociturie > 10 L/camp + bacteriurie semnificativa (>100.000cfu/ml) (un singur agent infectios)

-bacteriurie semnificativa in functie de situatie

- cistita acuta necomplicata la femei

1000 cfu de uropatogen/ml din urina recoltata din jetul mijociu (UJM)

- pielonefrita acuta necomplicata

10 000 cfu de uropatogen/ml din UJM

- in ITU complicate la barbati sau la femei cu sonda

10 000 cfu de uropatogen/ml din UJM

- la femei in ITU complicate

100000 cfu de uropatogen/ml din UJM

- orice nr in punctia suprapubiana -leucocituria abacteriana :

inflamatia cai urinare (calcul ,tumora),NTI, TB renal, contaminare vaginala ,hiperdiureza, uretrita/prostatita

-bacteriuria asimptomatica (10L/camp+100000 germeni in 2 culturi consecutive 24h distanta) Sex masculin investigata-patologie urologica corectabilaFemeia gravida-ecografie +tratament ( risc de PNA 30%)Varstnici-nu se trateaza de rutina Cateter a demeure-nu se trateaza de rutina Localizarea infectiilor urogenitale-ITU inalte

-ex: -PNA, PNC, PXG, pionefrita (abcesul renal), pionefroza, abcesul perinefric;

-clinic:durere lombara, febra > 38, simptome de infectie sistemica-ITU joase-ex: cistita bacteriana acuta si cronica, pericistita, uretrite acute si cronice nespecifice, periuretrite

-clinic: polachiurie,imperiozitate,disurie ,sensibilitate suprapubiana ,globul vezical-infectiile genitale la barbat -ex: prostatita acuta ,prostatita bacteriana cronica,prostatita nonbacteriana ,abcesul prostatic,empiem vezicular,epididimita acuta:orhiepididimita acuta,epididimita cronica;

-clinic: durere perineala ,ejaculare dureroasa ,hemospermie,epidididmita;-agentii infectiosi cei mai frecventi

-E coli BGN

-Staf epidermidis-CGP

-alte BGN:-Klebsiella, Enterococ,Proteus mirabilis, Pseudomonas

-germeni ureazo-secretori pp ionilor de fosfat calculi fosfato-amoniaco-magnezieini:Proteus,,Klebsiella,Pseudomonas, Staf saprofit, Staf aureu ,Ureaplasma urealyticum, Corinebacterii

Investigarea pacientilor cu ITUInvestigatii necesare in toate situatiile cu exceptia primei cistite la femeia tanara sexual activa

De prima etapa:

Laborator -hemoleucograma,urea si creatinina serica

Imagistica - ecografie ,Rx simpla,UIV

Investigatii suplimentare :

Laborator

-uroculturi pe medii speciale,

Imagistica-cistografie mictionala ,cistoscopie

Teste speciale de localizare: -testul Stamey

-testul Fairley

-testul Thomas

-proba celor 4 pahare

Principii de tratament a infectiilor urinare

-antibioterapie empirica si apoi conform antibiogramei

-identificarea si tratarea factorilor favorizanti

-uneori necesar drenajul urinei infectate/ colectiilor purulente inainte de rezolvarea cauzei

-masuri generale:- hidratare (in absenta obstructiei)

- evacuarea regulata a vezicii urinare

- igiena locala

-profilaxia ITU-limitarea duratei cateterizarii (risc bacteriurie 5%/zi de sondaj)

-la purtatorii cronici -schimbarea sondei la 2 saptamani

-drenaj in sistem inchis ( punga colectoare) -profilaxia antibiotica

Infectii ale tractului urinar superior

-Pielonefrita acuta (PNA)

-Abcesul renal (Pionefrita)

-Abcesul perirenal

-Pionefroza

-Pielonefrita emfizematoasa

-Pielonefrita xantogranulomatoasa (PXG)

-Pielonefrita cronica (PNC)

Pielonefrita acuta Etiologie .Patogeneza =infectie bacteriana care intereseaza sistemul pielocaliceal si parenchimul renal

primitiva -femei tinere, cale ascendenta, E coli, Proteus

secundara-RVU, obstructie, infectie nozocomiala

infectie+ obstructia de tract urinar superiorrisc de distrugere rapida a a parenchimului renal drenaj rapid

evolutie grava sindrom septic/soc septic

Simptome

-durere lombara, febra, frisoane, greturi, varsaturi

- sindrom vezical : disurie , polachiurie , imperiozitate

-urina tulbure (exceptie obstacol complet )

-la varstnici decompensarea cardio-respiratorie

Examen fizic

-palparea lombei este dureroasa

-prezenta - sindromului septic : -febra > 38/ hipotermie

-tahicardie( FC >90/min)

-tahipnee (FR >20/min)

-semne de hipoperfuzie organica

-sindrom septic +hipotensiune arteriala (TASH, bacteriurie

-urocultura - germeni-gram negativi (E coli , Klebsiella, Pseudomonas,);

-gram pozitiv (Enterococ, Stafilococ aureu ,Stafilococ epidermidis)

Examinari sanguine

- HLG leucocitoza( PMN )

- sindrom inflamator (VSH, PCR)

-hemocultura poate fi pozitiva

-probe de functie renala crescute ( afectare renala bilaterala / consecinta a statusului hipercatabolic)

Examinari imagistice radiografie simpla: rinichi marit litiaza opaca

ecografia:

-examinare rapida, noninvaziva, fara iradiere

-evidentiaza rinichiul marit de volum, parenchimul renal ingrosat, hipoecogen ,

dilatare tract urinar

-poate fi normala in obstructia brusca

tomografia computarizata cu si fara contrast

-examinarea cea mai performanta

-utila in cazurile atipice de PNA

-imagine caracteristica - aspect in spite de roata de la

calice catre capsula renala (dat de

obstructia tubulara si edemul interstitital)

-alte aspecte -marirea rinichiului

-edem perirenal(aspect de dublu contur)

-parenchim cu atenuare scazuta

-captare tardiva si slaba acontrastului

-identificarea micilor abcese intraparenchimatoase urografia intravenoasa ( UIV) -valoare limitata -utila dupa trecerea fazei acute diagnosticul anomaliilor tractului urinar

-aspecte urografice: de partea afectata

-rinichi marit global/focal alte mase renale secretie intarziata

-concentrare slaba a substantei de contrast

-dilatare de sistem colector

-striatii corticale (obstructie tubulara cu puroi)

-malformatii/obstacole pe calea urinara

Imagistica in evaluarea PNA fc-tie de situatie

-femeie tanara cu PNA simpla-ecografie + Rx simpla

-femeie gravida -ecografie

-PN recidivata, sex masculin, copii -evaluare extensiva (cistografie retrograda,ex endoscopic meate ureterale la distanta de episodul acut)

Diagnostic pozitiv:

durere renala + febra +laborator de infectie urinara + imagistica sugestivaDiagnostic diferential: pancreatita acuta, pneumonie bazala , colecistita acuta , apendicita acuta , diverticulita acuta cronica , infectii pelvine la femei , prostatita acuta la barbat.Diagnostic etiologic:

UHNobstructia 1.drenaj urinar si antibioterapie corect condusa

2.evaluare extensiva etiologica

Forme clinice:

-PN fara durere: diabetici ,etilici cronici, transplantati renal

-PN fara febra: forme decapitate, varstnici,

-PN la copilul mic: simptome digestive pe primul plan

-PN in sarcina: risc infectios matern si fetal, risc de nastere prematura,

Istoric natural

evolutie favorabila

-antibioterapie corecta +rezolvarea factorilor favorizanti

evolutie complicata -factori de risc :-etiologia nosocomiala

-anomalii anatomice sau functionale ale aparatului urinar

-graviditatea

-pacienti cu traumatisme vertebro-medulare

-diabetul zaharat (aparare imuna deficitara)

-infectiile cu germeni ureazo-secretori

complicatiile PNA: -septicemie, soc toxico-septic

-abces renal

-pionefroza

-abces perinefretic

-pielonefrita cronica

Masuri profilactice

-tratarea bacteriuriei asimptomatice la gravide

-la varstnici bacteriuria asimptomatica nu se trateaza de rutina

-profilaxia recidivei=rezolvarea cauzei / factorilor favorizanti (obstructie , reflux , diabet zaharat)-la pacientii pediatrici cu PNA secundara RVUantibioterapie profilactica pana la corectarea chirurgicala a refluxului

Tratament

-antibioterapie + drenaj urinar

-ureteral intern

-nefrostoma percutana

-ulterior -tratamentul chirurgical al factorilor favorizanti

-tratament antibiotic

-durata 10-14 zile 6 saptamani

-cale de administrare :-forme usoare : oral

-forme medii/ severe: parenteraloral

-terapia orala

-BGN:- fluorochinolone (Ciprofloxacin)

-CGP- aminopeniciline inhibitori de lactamaza ( Augmentin)

-terapia parenterala

-fluorochinolone

-aminoglicozide ampicilina

-cefalosporine cu spectru larg

-carboxipeniciline + inhibitori de lactamaza-in cazuri selectionate

Tratamentul modificat in fc-tie de urocultura si antibiograma

Uroculturi de control la 48 ore, la 5-7 zile, la 4-6 sapt de la debut trat

Nu toate cazurile de PNA necesita spitalizare

Internare indicata in caz de :

-stare septica

-obstructie/anomalie de tract urinar

-diabetici

-imposibilitatea administrarii pe cale orala ( varsaturi)

-caz social / complianta redusa

-diagnostic incert

-sex masculin

-infectie nozocomiala

Evolutia favorabila= remisia febrei si a durerilor in primele zile de tratament

Lipsa de raspuns la antibioterapie? obstructie sau abcedare

Prezenta sindromului /socului septic terapie intensiva

Tratament asociat:

antialgice

antispastice

AINS

stimularea diurezei in absenta obstacolului

Tratamentul complicatiilor:

-abcesul renal /perirenal: -drenaj percutanat ghidat ecografic /CT

-antibioterapie

-pionefroza:-primul timp - nefrostoma percutana

-antibioterapie

-al doilea timp -nefrectomie in caz de rinichi nefunctional (vezi diureza de pe nefrostoma)

Abcesul renal (Pionefrita)Definitie: colectie de puroi limitata la nivelul parenchimului renal Etiologie:

-BGN -progresia unei PNA

-CGP(stafilococ auriu)-metastaza septica hematogena de la un focar infectios aflat la distanta (furuncul, abces dentar)

-pac cu risc: -diabeticii

-pacientii dializati

-consumatorii de droguri ivClinica -durere renala cvasicontinua + febra vesperala

Examinari paraclinice - ecografia:

-formatiune intraparenchimatoasa -hipoecogena flocoane

-contur neregulat

-pseudocapsula

- computer tomografia -cea mai...