Infectii de tract urinar (ITU)

Infectii de tract urinarGeneralitatiInfectii ale tractului urinar superior Infectii ale tractului urinar inferiorInfectii genitale la barbat

ITU generalitati -cauza importanta de morbiditate

-cea mai frecventa infectie - cistita acuta

-cel mai frecvent germen - E coli

-cea mai frecventa cale de contaminare – ascendenta

-factori favorizanti : -sexul feminin

-igiena precara

-frigul

-imunodepresia

-staza urinara

-RVU

- litiaza urinara

-prezenta SU, instrumentarile

urologice

ITU repartitia pe sex si varsta-prevalenta mai mare la femei -uretra scurta (infectii ascendente legate de act sexual)

-RVU mai frecvent 

-ITU (mai) frecvente la sex masculin -perioda neonatala - anomalii anatomice

- contaminare fecala a preputiului -varstnici - obstructie prostatica,modif secretiei prostatice, instrumentari urologice

- ITU (mai) frecvente >65ani - reducerea mecanismelor de aparare - imobilizarea - vezica neurogena- incontinenta fecala- prolapsul vezical

Dezvoltarea ITU fc-tie de balanta factori de virulenta – mijloace de aparare ale organismului

1

1. Factori de virulenta : -fimbrii /pili-productie de hemolizina ↨ fagocitele si cel inflamatorii-productia de aerobactina mediu fara fier → x E coli -prezenta antigenului K ↑ rezistenta la fagocitoza -prezenta antigenului O – efect toxic si inflamator-generarea unui biofilm protector-catetere, impiedica patrunderea antibioticelor

2. Mijloace de aparare antibacteriana -efectul mecanic al mictiunii-proprietatile antibacteriene ale urinii (osmolaritate crescuta, pH crescut, uree in concentratie mare)-mecanisme immune (Ac previn reinfectia cu aceeasi susa bacteriana )-peristaltica ureterala -mecanisme antiaderenta -interferenta bacteriana

-uromucoidul -stratul de glocozaminoglicani -IgA secretorii

Cai de patrundere a infectiei

-calea ascendenta-ascensiunea spontana a germenilor de la nivelul meatului uretral - cea mai frecventa

-agentii infectiosi - b gram negativi -frecvent - b gram pozitivi( enterococ , stafilococ) sau fungi

-infectii nozocomiale Pseudomonas aeruginosa,Proteus mirabilis ,Staf epidermidis, Enterococ, Serratia ,Acinetobacter, Staf aureu meticilino-rezistent-manevre endoscopice ,sondajul urinar-rezistente la antibiotice-infectie polimicrobiana

-calea hematogena-rara-mecanism - infectie la distanta (focar dentar/ORL ) ; bacteriemie - predispozitie : pacienti diabetici,imunodeprimati -agenti infectiosi -bacterii (stafilococ aureu,BK )

-fungi (histoplasme) - paraziti(schistostoma ,echinococ) - virusuri (CMV,adenovirusuri )

-calea limfatica -mecanism -de la colon,aparatul genital feminin-calea directa -mecanism -fistule uro-digestive

2

ITU Concepte patogenetice

-infectie primara –infectia urinara la primul diagnostic

-bacteriuria persistenta in cursul tratamentului –rezistenta primara sau castigata -concentratii insuficiente de antibiotic in urina -litiaza urinara « infectata »

-recidiva -izolarea aceluiasi agent infectios la interval scurt (saptamani) dupa tratamentul infectiei primare

- cauze -calculi infectati - prostatita bacteriana - impune evaluare completa radiologica si urologica

-reinfectie -izolarea unei noi suse bacteriene ( diferita de cea initiala) dupa eradicarea infectiei primare -dupa luni /ani de la infectia primara -frecvent femei adulte - nu necesita evaluari extensive ( exceptie barbati ,copii)

Metode de depistare a ITU

-aspectul urinei – tulbure → piurie

-examenul cu bandeleta urinara (test dipstick)- rezultate immediate ce necesita confirmare prin ECBU (rezultate fals positive

30%)- identifica activitatea esterazica →leucociturie semnificativa(>10/mm²)-identifica prezenta de nitriti → bacterii secretoare de nitrat reductaza (test negativ in

infectiile cu piocianic, streptococ, stafilococ)-valoare predictiva buna pt absenta infectiei urinare

-examenul microscopic al sedimentului urinar-rapid- leucociturie normala < 10leucocite /camp- prezenta bacteriilor este patologica -coloratia gram BGN ≠ CGP → initierea tratamentului antibiotic

-urocultura si antibiograma–bacteriurie cantitativa ;caracter mono/plurimicrobian

3

Consideratii microbiologice

-infectia urinara : leucociturie > 10 L/camp + bacteriurie semnificativa (>100.000cfu/ml) (un singur agent infectios)

-bacteriurie semnificativa in functie de situatie - cistita acuta necomplicata la femei

≥ 1000 cfu de uropatogen /ml din urina recoltata din jetul mijociu (UJM)- pielonefrita acuta necomplicata

≥ 10 000 cfu de uropatogen /ml din UJM - in ITU complicate la barbati sau la femei cu sonda

≥ 10 000 cfu de uropatogen /ml din UJM - la femei in ITU complicate

≥ 100 000 cfu de uropatogen /ml din UJM - orice nr in punctia suprapubiana

-leucocituria abacteriana :inflamatia cai urinare (calcul ,tumora),NTI, TB renal, contaminare vaginala ,hiperdiureza, uretrita/prostatita

-bacteriuria asimptomatica (≥10L/camp+≥100000 germeni in 2 culturi consecutive ≥24h distanta) Sex masculin –investigata-patologie urologica corectabilaFemeia gravida-ecografie +tratament ( risc de PNA 30%)Varstnici-nu se trateaza de rutina Cateter “a demeure”-nu se trateaza de rutina

Localizarea infectiilor urogenitale

-ITU « inalte »-ex: -PNA, PNC, PXG, pionefrita (abcesul renal), pionefroza, abcesul perinefric ;-clinic :durere lombara, febra > 38, simptome de infectie sistemica

-ITU « joase »-ex: cistita bacteriana acuta si cronica, pericistita, uretrite acute si cronice nespecifice, periuretrite -clinic : polachiurie,imperiozitate,disurie ,sensibilitate suprapubiana ,globul vezical

-infectiile genitale la barbat -ex: prostatita acuta ,prostatita bacteriana cronica,prostatita nonbacteriana ,abcesul prostatic,empiem vezicular,epididimita acuta :orhiepididimita acuta,epididimita cronica ;-clinic : durere perineala ,ejaculare dureroasa ,hemospermie,epidididmita ;

4

-agentii infectiosi cei mai frecventi -E coli –BGN-Staf epidermidis-CGP-alte BGN:-Klebsiella, Enterococ,Proteus mirabilis, Pseudomonas

-germeni ureazo-secretori →pp ionilor de fosfat →calculi fosfato-amoniaco-magnezieini :Proteus,,Klebsiella,Pseudomonas , Staf saprofit, Staf aureu ,Ureaplasma urealyticum, Corinebacterii

Investigarea pacientilor cu ITU

Investigatii necesare in toate situatiile cu exceptia primei cistite la femeia tanara sexual activa

De prima etapa:

Laborator -hemoleucograma,urea si creatinina serica

Imagistica - ecografie ,Rx simpla,UIV

Investigatii suplimentare :

Laborator -uroculturi pe medii speciale,

Imagistica -cistografie mictionala ,cistoscopie

Teste speciale de localizare: -testul Stamey

-testul Fairley

-testul Thomas

-proba celor 4 pahare

Principii de tratament a infectiilor urinare

-antibioterapie empirica si apoi conform antibiogramei

-identificarea si tratarea factorilor favorizanti

-uneori necesar drenajul urinei infectate / colectiilor purulente inainte de rezolvarea cauzei

-masuri generale :- hidratare (in absenta obstructiei)

- evacuarea regulata a vezicii urinare

- igiena locala

-profilaxia ITU

-limitarea duratei cateterizarii (risc bacteriurie 5%/zi de sondaj)

-la purtatorii cronici -schimbarea sondei la 2 saptamani

-drenaj in sistem inchis ( punga colectoare)

5

-profilaxia antibiotica

Infectii ale tractului urinar superior -Pielonefrita acuta (PNA)-Abcesul renal (Pionefrita)-Abcesul perirenal -Pionefroza -Pielonefrita emfizematoasa -Pielonefrita xantogranulomatoasa (PXG)  -Pielonefrita cronica (PNC)

Pielonefrita acuta

Etiologie .Patogeneza =infectie bacteriana care intereseaza sistemul pielocaliceal si parenchimul renal

primitiva -femei tinere, cale ascendenta, E coli, Proteus

secundara-RVU, obstructie, infectie nozocomiala

infectie+ obstructia de tract urinar superior→risc de distrugere rapida a a parenchimului renal → drenaj rapid

evolutie grava→ sindrom septic/soc septic

Simptome-durere lombara, febra, frisoane, greturi, varsaturi - sindrom vezical : disurie , polachiurie , imperiozitate -urina tulbure (exceptie obstacol complet )-la varstnici → decompensarea cardio-respiratorie

Examen fizic-palparea lombei este dureroasa -prezenta - sindromului septic : -febra > 38/ hipotermie

-tahicardie( FC >90/min) -tahipnee (FR >20/min) -semne de hipoperfuzie organica

-sindrom septic +hipotensiune arteriala (TAS<90mmHg) fara raspuns la umplere volemica =SOC SEPTIC-dipstick + pentru nitriti si leucociturie

6

Elemente anamnestice utile :-ITU prealabile-antecedente urologice : -antecedente medicale : -tratament antibiotic recent/in curs (forma decapitata)

Examinari urinare -examen citobacteriologic urinar (ECBU)-leucociturie ,cilindri leucocitari ,L>H,

bacteriurie-urocultura - germeni-gram negativi (E coli , Klebsiella, Pseudomonas,);

-gram pozitiv (Enterococ, Stafilococ aureu ,Stafilococ epidermidis)

Examinari sanguine - HLG – leucocitoza( PMN )- sindrom inflamator (VSH, PCR)-hemocultura poate fi pozitiva-probe de functie renala crescute ( afectare renala bilaterala / consecinta a

statusului hipercatabolic)

Examinari imagistice radiografie simpla : rinichi marit ± litiaza opaca ecografia :

-examinare rapida, noninvaziva, fara iradiere-evidentiaza rinichiul marit de volum, parenchimul renal ingrosat,

hipoecogen ,± dilatare tract urinar -poate fi normala in obstructia brusca

tomografia computarizata cu si fara contrast -examinarea cea mai performanta -utila in cazurile atipice de PNA -imagine caracteristica - “aspect in spite de roata “ de la

calice catre capsula renala (dat de obstructia tubulara si edemul interstitital) -alte aspecte -marirea rinichiului

-edem perirenal(aspect de dublu contur) -parenchim cu atenuare scazuta -captare tardiva si slaba acontrastului -identificarea micilor abcese intraparenchimatoase

urografia intravenoasa ( UIV)

-valoare limitata

-utila dupa trecerea fazei acute → diagnosticul anomaliilor tractului urinar -aspecte urografice : de partea afectata

7

-rinichi marit global /focal → ≠ alte mase renale secretie intarziata -concentrare slaba a substantei de contrast -dilatare de sistem colector -striatii corticale (obstructie tubulara cu puroi)-malformatii /obstacole pe calea urinara

Imagistica in evaluarea PNA fc-tie de situatie

-femeie tanara cu PNA simpla -ecografie + Rx simpla-femeie gravida -ecografie-PN recidivata, sex masculin, copii -evaluare extensiva (cistografie retrograda,ex

endoscopic meate ureterale –la distanta de episodul acut)

Diagnostic pozitiv : durere renala + febra +laborator de infectie urinara + imagistica sugestiva

Diagnostic diferential : pancreatita acuta, pneumonie bazala , colecistita acuta , apendicita acuta , diverticulita acuta cronica , infectii pelvine la femei , prostatita acuta la barbat .

Diagnostic etiologic : UHN←obstructia→ 1.drenaj urinar si antibioterapie corect condusa

2.evaluare extensiva etiologica

Forme clinice : -PN fara durere : diabetici ,etilici cronici, transplantati renal -PN fara febra : forme decapitate, varstnici, -PN la copilul mic : simptome digestive pe primul plan-PN in sarcina : risc infectios matern si fetal, risc de nastere prematura,

Istoric natural evolutie favorabila

-antibioterapie corecta +rezolvarea factorilor favorizanti

evolutie complicata -factori de risc :-etiologia nosocomiala -anomalii anatomice sau functionale ale aparatului urinar -graviditatea-pacienti cu traumatisme vertebro-medulare-diabetul zaharat (aparare imuna deficitara)-infectiile cu germeni ureazo-secretori

8

complicatiile PNA : -septicemie, soc toxico-septic -abces renal -pionefroza -abces perinefretic

-pielonefrita cronica

Masuri profilactice-tratarea bacteriuriei asimptomatice la gravide -la varstnici bacteriuria asimptomatica nu se trateaza de rutina -profilaxia recidivei=rezolvarea cauzei / factorilor favorizanti (obstructie , reflux , diabet zaharat)-la pacientii pediatrici cu PNA secundara RVU→antibioterapie profilactica pana la

corectarea chirurgicala a refluxului

Tratament-antibioterapie + drenaj urinar

-ureteral intern -nefrostoma percutana

-ulterior -tratamentul chirurgical al factorilor favorizanti

-tratament antibiotic -durata 10-14 zile → 6 saptamani -cale de administrare :-forme usoare : oral

-forme medii / severe : parenteral→oral-terapia orala -BGN:- fluorochinolone (Ciprofloxacin)

-CGP- aminopeniciline ±inhibitori de β lactamaza ( Augmentin) -terapia parenterala

-fluorochinolone -aminoglicozide ± ampicilina -cefalosporine cu spectru larg

-carboxipeniciline + inhibitori de β lactamaza-in cazuri selectionate

Tratamentul →modificat in fc-tie de urocultura si antibiograma

Uroculturi de control la 48 ore, la 5-7 zile, la 4-6 sapt de la debut trat

Nu toate cazurile de PNA necesita spitalizare

Internare indicata in caz de : -stare septica-obstructie/anomalie de tract urinar -diabetici

9

-imposibilitatea administrarii pe cale orala ( varsaturi)-caz social / complianta redusa-diagnostic incert -sex masculin-infectie nozocomiala

Evolutia favorabila= remisia febrei si a durerilor in primele zile de tratament

Lipsa de raspuns la antibioterapie→? obstructie sau abcedare

Prezenta sindromului /socului septic → terapie intensiva

Tratament asociat :antialgiceantispastice AINS stimularea diurezei in absenta obstacolului

Tratamentul complicatiilor :

-abcesul renal /perirenal : -drenaj percutanat ghidat ecografic /CT -antibioterapie

-pionefroza :-primul timp - nefrostoma percutana -antibioterapie -al doilea timp -nefrectomie in caz de rinichi nefunctional (vezi diureza de

pe nefrostoma)

Abcesul renal (Pionefrita)

Definitie : colectie de puroi limitata la nivelul parenchimului renal

Etiologie : -BGN -progresia unei PNA-CGP(stafilococ auriu)-metastaza septica hematogena de la un focar infectios

aflat la distanta (furuncul, abces dentar)-pac cu risc : -diabeticii

-pacientii dializati-consumatorii de droguri iv

Clinica -durere renala cvasicontinua + febra vesperala

Examinari paraclinice - ecografia :

-formatiune intraparenchimatoasa -hipoecogena± flocoane -contur neregulat -pseudocapsula

10

- computer tomografia -cea mai buna metoda de identificare →formatiune cu densitate mica (puroiul nu capteaza substanta de contrast)

-in abcesele cronice –planurile anatomice de vecinatate pot fi sterse iar fascia Gerota apare ingrosata-radiografia reno-vezicala : -contur renal modificat ± litiaza opaca -UIV : - « leziune inlocuitoare de spatiu » ,

- factori favorizanti - rinichi hipofunctionali

-scintigrama renala :abcesul = zona muta scintigrafic -angiografia : utila pt ≠ cu tumora renala

-abces - vasele sunt total impinse- nu exista vase de neoformatie- periferia abcesului este hipervascularizata

Laborator -sumar de urina, urocultura

- pozitive in caz de infectie urinara cronica negative in abcesul metastatic-hemocultura poate fi pozitiva-leucocitoza cu neutrofilie

Diagnostic pozitiv -ecografie / tomografie -punctia ghidata confirma diagnosticul

Diagnostic diferential -colecistita acuta -apendicita acuta -tumora renala

-pielonefrita acuta

Istoric natural . Prognostic -terapia antibiotica singura –sanse reduse de succes-drenaj percutan ghidat ecografic /tomografic

Complicatii : -pionefroza -abces perirenal -septicemie ,soc toxico –septic

-profilaxie =rezolvarea la timp a patologiei urologice preexistente

-tratamentul abcesului renal constituit consta in : -drenaj percutan ghidat ecografic / CT - antibioterapie parenterala -±instilatii antibiotice in cavitatea abcesului

-drenajului urinar (stent ureteral sau nefrostoma percutana)este obligatorie in caz de tract urinar obstruat

11

antibioterapie parenterala - cel putin 14 zile -abces metastatic -antibioterapie cu spectru pe stafilococ -abces de origine urinara –antibiotic cu spectru pe gram negativi -lombotomia -poate fi necesara pentru drenaj adecvat-decapsulare chirurgicala -pentru abcesele diseminate subcapsular

Abcesul perirenal

Definitie: colectie purulenta intre capsula renala si fascia Gerota

Origine : abces renal ,pionefroza

Mecanism : fuzarea unui abces prin ruperea capsulei renale, difuziune pe cale limfatica sau venoasa Factori favorizanti : -litiaza renala

-anomalii de tract urinar -diabetul zaharat

Stadii evolutive :-edem perirenal -colectie constituita-propagare spre regiuni anatomice de vecinatate

-spre triunghiul lombar Petit -abcesul retrorenal-spre peritoneu -abcesul prerenal-spre torace -abcesul polar superior -spre fosa iliaca -abcesul polar inferior

Anamneza . Examen clinic-simptome associate : -febra

-dureri abdominale -alterarea starii generale

-lomba dureroasa si impastata la palpare -semne / simptome in functie de localizare

-edem cutanat (« semnul cearsafului ») -contractura musculara lombara -scolioza -semne de peritonita -reactie pleurala ipsilaterala -semne de psoita

12

Laborator : -hemoleucograma : leucocictoza cu neutrofilie-functie renala : uree ,creatinina ,clearance creatininic-identificarea agentului patogen :

- urocultura →Ecoli,Proteus- hemocultura, cultura puroiului recoltat prin punctie sunt inconstant pozitive

Examene paraclinice

Radiografia simpla -stergerea umbrei renale si a muschiului psoas -scolioza cu concavitatea de partea abcesului

UIV -poate sugera mecanismul de producere -leziune inlocuitoare de spatiu (abces renal)-rinichi mut si cu umbra mare (pionefroza)-hidronefroza cu semne de pielonefrita

Ecografia /CT abdominala cu punctie -examinarile diagnostice -delimiteaza cu precizie extinderea si raporturile anatomice ale colectiei

Obs:Functia rinichiului ipsilateral si a celui contralateral ( UIV / CT cu contrast ) -element important in strategia terapeutica

Diagnostic pozitiv : -ecografie / CT cu punctie ghidata Diagnosticul factorilor favorizanti: radiografie reno-vezicala /UIV, ecografie ,glicemie

Evolutie naturala .Prognostic . Complicatii-tipic : lenta (saptamani , luni) cu febra ondulanta -potential de gravitate -nefrectomia frecvent necesara -rata de mortalitate → 15%

-complicatii :-stare septica - fistulizare in regiunea lombara, in fosa iliaca, regiunea inghinala,scrot

-compresie ureterala cu uropatie obstructiva secundara Tratament

13

-de prima intentie -drenaj percutanat al colectiei perirenale -antibioterapie parenterala

-masuri pentru focarul septic originar : -drenaj ureteral intern-nefrostoma percutana

-in al doilea timp (dupa controlarea starii septice si echilibrarea pacientului ) se decide pastrarea sau nu a rinichiului -obs : -abcesele perinefrice asociate cu un rinichi slab functional pot beneficia insa de nefrectomie de la inceput -in stadiul de perinefrita edematoasa/ colectie perirenala minima poate fi suficient tratamentul parenteral intens in conditiile in care drenajul rinichiului obstruat este asigurat

Pionefroza

Definitie : infectie supurativa in rinichi obstruat cu distrugerea morfo-functionala a unitatii renale respective

-obstructia ureterala - acuta - cronica

- entitati responsabile de obstructie:- litiaza reno-ureterala - tumora vezicala invaziva

Clinic-durere lombara intermitenta ( sugerand obstructia )-febra -stare generala alterata -masa lombara dureroasa

Paraclinicecografia - hidronefroza / UHN cu continut hipoecogen - parenchimul renal fie mult redus , fie mult ingrosat

radiografia reno-vezicala (RRV) -rinichi marit ± litiaza opaca UIV -rinichi mut urografic

tomografia computerizata : identifica hidronefroza si nivelul obstructiei -pionefroza-nefrograma intarziata -nivele lichid –lichid / lichid –gaz in sistemul colectorobs: dg ≠ dificil intre pionefroza si hidronefroza neinfectata

-cistoscopia -pentru diagnosticul de tumora vezicala -ureteropielografia retrograda (UPR) : -nivelul obstructiei

14

-scintigrafia - rinichi nefunctional -utila la pacientii alergici la substante de contrast

Examinari de laborator :-hemoleucograma :-hiperleucocitoza cu neutrofilie

-probe de functie renala -uree ,creatinina pot fi crescute prin hipercatabolism ; in acest caz revin la normal dupa drenaj

-sumar de urina

-urocultura , cultura continut cavitar extras prin punctie percutana-identificarea agentului patogen si antibiograma - obs : analiza de urina si urocultura pot fi negative in caz de obstructie

completa a caii urinare

Diagnostic pozitiv : -tablou clinic-ecografie -RRV-UIV

Confirmare :-punctia percutana evacueaza puroi-diureza nu se reia pe nefrostoma (atentie ca nefrostoma sa fie corect pozitionata)-dupa drenaj rinichiul ramane nefunctional urografic sau scintigrafic

Diagnostic diferential :-hidronefroza infectata (PNA obstructiva )-functia renala se reia dupa asigurarea drenajului renal-pionefroza TBC-tumora uroteliala inalta

Istoric natural . Prognostic . Complicatii-potential de gravitate prin evolutie septica amenintatoare de viata -frecvent  aderente cu tesuturile si organele invecinate→ creste dificultatea nefrectomiei (in special pe partea dreapta datorita raporturilor de proximitate cu duodenul si vena cava )

Profilaxie . Tratament . Tratamentul complicatiilor

-operatia necesara -nefrectomia rinichiului distrus morfo-functional

-strategia terapeutica in doi timpi este benefica-primul timp -nefrostoma percutana ecoghidata

-tratament antibiotic-al doilea timp -nefrectomie (de obicei la 2 saptamani dupa nefrostomie)

15

Pielonefrita emfizematoasa

Definitie : infetie necrozanta severa a parenchimului renal

Etiopatogenia :asociere -obstructie urinara -imunodeficienta (diabetici) -infectie cu germeni producatori de gaz (hidrogen, bioxid de carbon, amoniu si metan)

Agentii patogeni :-Enterobacteriacee ( E coli, Klebsiella , Proteus ) in asociere cu -Clostridium

Anamneza . Examen clinic -clinica : pielonefrita acuta severa -numai la adult , de obicei femei-frecvent lipsa de raspuns la antibioticele uzuale

Examinari paraclinice RRV, UIV, ecografia , CT –evidentiaza bule mici si multiple de gaz in parenchimul renalDiagnostic Tabloul de PNA + imagistica care evidentiaza gaz in parenchimul renal Istoric natural . Prognostic . Complicatii -infectie grava care ameninta viata pacientului

Tratament -in stadii incipiente

-antibioterapia -drenajul percutanat al rinichiului

-in caz de infectie severa ,persistenta sau progresiva -nefrectomia

Pielonefrita xantogranulomatoasa (PXG)Definitie

-infectie renala cronica severa care duce, progresiv, la distrugerea parenchimului renal

Caracteristici -rinichiul capata aspect de « masa tumorala » greu / imposibil de ≠ imagistic si

chiar intraoperator de o tumora renala

Patogenie : - infectie cu Proteus (rar Ecoli) - + obstructie urinara (frecvent litiaza renala)

Histopatologie : -celule xantomatoase ( macrofage incarcate cu lipide ) dispuse in jurul abceselor parenchimatoase

16

Aspect macroscopic :- rinichi mult marit de volum cu parenchim inlocuit de noduli galbui si granulatii pericaliceale

Anamneza -istoric vechi de infectii urinare sau / si litiaza -simtome : -durere renala

-febra -starea generala alterata

-palparea lombei -masa tumorala

Examinari paraclinice a)Ecografia - rinichi mult marit de volum (aspect de masa tumorala parenchimatoasa )

- structura cu ecogenitate modificate global/segmentar - focare hipoecogene parenchimatoase = granuloame xantomatoase -litiaza renala

b) RRV/UIV :- rinichi marit - litiaza renala - functie renala slaba / rinichi mut ecografic

c) CT abdominala -rinichi marit

-functie slaba-calcifieri centrale

-parenchim renal diminuat cu zone hipodense (calice dilatate, abcese, tesut inflamator ) - extensie in tesuturile de vecinatate - ganglioni limfatici mariti reactiv

-PXG nu capteaza substanta de contrast→ ≠ tumora Grawitz (cancer de parenchim renal al adultului )

Diagnostic pozitivasocierea -rinichi marit

-functie renala slaba -litiaza renala -infectie cu Proteus

-diagnosticul de PXG se afirma pe baza examenului histopatologic -celule xantomatoase -leziuni de necroza ,inflamatie si incarcare cu hemosiderina

obs :1.celulele xantomatoase pot fi confundate cu celulele renale clare din tumora Grawitz2. inflamatia cronica se poate asocia cu carcinomul tranzitional pielo-caliceal

17

Diagnosticul diferential : -carcinomul cu celule renale-tumora uroteliala inalta -limfomul-malakoplakia

Istoric natural. Prognostic. Complicatii

-extensia in tesuturile vecine →grasimea peri si pararenala /muschiul psoas pot face bloc comun cu rinichiul pseudotumoral - se pot constitui fistule cutanate /fistule reno-colice care cresc amploarea actului operator=>nefrectomia pentru PXG este dificila si cu morbiditate semnificativa

Tratament -antibioterapie pe termen lung poate eradica infectia (+inlaturare obstructie si litiaza ) -indicatii de nefrectomie 

-nu se poate exclude malignitatea- pacienti cu simptomatologie persistenta sub antibioterapie

Pielonefrita cronica (PNC)

Clinic-simptomatologie stearsa -infectii urinare in repetitie -pusee de PNA -dezvoltare in timp IRC (in caz de leziuni bilaterale )-HTA

Laborator : -ECBU :- proteinurie moderata

-leucociturie -bacteriurie -urocultura pozitiva

-hemoleucograma -anemie ( mai laes in caz de IRC)-probe de functie renala

- uree,creatinina crescute in caz de insuficienta renala

Pielonefrita cronica (PNC) Examinari paraclinice

18

-ecografia :-rinichi mic, contur renal neregulat, parenchim diminuat,hiperecogen -± dilatare de sistem colector (consecinta RVU/ obstructiei) -litiaza renala

-RRV/UIV -rinichi mic -contur renal neregulat -calice deformate “in maciuca “ -jonctiune pielo ureterala stenozanta

-functie renala diminuata ( secretie intarziata si concentratie scazuta a contrastului )

-uretere hipotone -rinichi contralateral cu hipertrofie compensatorie

-cistografie mictionala ,cistoscopie → dg RVU - ureteropielografie retrograda / pielografie antegrada → identificarea obstructiei in caz de sistem colector dilatat

Diagnostic pozitiv: -cicatrici renale + urocultura pozitiva

Diagnostic diferential :-TBC renala -infectii urinare joase recidivante -alte nefropatii tubulo-interstitiale ( imunologice, analgezice, obstructive)

Istoric natural -evolueaza lent spre distructia rinichiului si IRC daca leziunile sunt bilaterale - puseele de acutizare grabesc aceasta evolutie

Prognostic - responsabila de 20-30% din cazurile de IRC terminal 

Complicatii-pusee de acutizare -distrugere morfofunctionala a rinichiului -IRC -litiaza renala(acidoza renala tubulara distala ,germeni producatori de ureaza ) -pielonefrita xantogranulomatoasa -necroza papilara

Profilaxie

-tratamentul corect al PNA si al puseelor de acutizare a PNC-indepartarea factorilor favorizanti -reflux

-obstructie

19

Tratament

-tratamentul prompt al puseului de acutizare (vezi PNA) -antibioterapie in doze mici pe tremen lung

-la pacientii cu ITU simptomatice frecvente-corectia anomaliilor urologice favorizante -nefrectomia -atingere unilaterala si rinichi profund alterat morfo-functional

-rinichi mic ,sclero-atrofic cu HTA secundara

Infectii ale tractului urinar inferiorCistita bacteriana acutaCistita bacteriana cronicaCistita interstitiala

Cistita acuta bacteriana Etiologia , patogeneza

-inflamatia acuta a mucoasei vezicale produsa de bacterii (E coli frecvent)-mecanism ascendent -cistita necomplicata -frecventa la femei -cistita complicata – secundara unor factori anatomici (obstructie

subvezicala) sau asociata cu anomalii functionale favorizante -factori favorizanti : - sexul feminin ( uretra scurta,contactul sexual)

-obstructii subvezicale -vezica neurogena-prolaps uterin-diverticul uretral-imunodepresia-menopauza

Simptome -sindrom cistitic: -polachiurie

-usturimi uretrale in timpul mictiunii -nicturie -imperiozitate -disconfort suprapubian

-absenta febrei si a durerilor lombare -hematurie –terminala / totala -disurie →cistita complicata (obstacol subvezical)

20

Ex obiectiv-sensibilitate vezicala ←palparea regiunii hipogastrice/tuseu vaginal

Context clinic-femeie tanara , simptome dupa contact sexual →cistita necomplicata-restul cazurilor→identificarea factorilor favorizanti

Examinari paraclinice

Cistita acuta ,izolata la femeia tanara poate fi tratata direct fara evaluari imagistice sau bacteriologice ;examenul cu bandeleta este suficient

Restul cazurilor: - ecografie- ECBU-UIV -Uretrocistoscopie -examinare de a adoua etapa

-in faza acuta→hiperemie difuza a mucoasei vezicale,care este friabila, sangeranda

Diagnostic pozitiv: simptomatologie cistitica +ECBU+ cistoscopie Diagnostic factori favorizanti: clinic si imagistic

Diagnostic diferential :Cistita alergica( context alergic ,sediment cu eozinofile)Cistita psihosomatica (fara semne de infectie)Cistita TBC (piurie sterila, lipsa raspuns tratament, frotiu si culturi specifice , urografie ,cistoscopie)Cistita neoplazica (durere suprapubiana ,urina tulbure urat mirositoare ,stare generala alterata, fara raspuns la antibiotice,evaluare imagistica, cistoscopie cu biopsie)Cistita infectioasa nonbacteriana (chlamydii,lactobacili,virusuri) leucociturie abacteriana Cistita interstitiala (istoric cistitic vechi, acutizari repetate ,cistoscopie ,biopsie, vezica mica)Bacteriuria asimptomaticaPericistita durere suprapubiana ,impastare ,aparare ,febra ,cistite sau anexite repetate in antecedente Cistita de iradiere / chimica (ciclofosfamida ) caracter hemoragic

Istoric natural . Prognostic . Complicatii Cistita necomplicata →vindecare rapida sub tratament adecvat

-reinfectie→50% din femei - >3 cistite acute / an →cistita recidivanta

21

Cistita complicata →recidiva frecventa (in lipsa corectarii anomaliei urologice )

- germeni multirezistenti - complicatii: -PNA

-cistita cronica

Profilaxie cistitei acute la femei

Antiseptic urinar dupa contactul sexualMictiune postcoitalaToaleta corecta dupa defecatie : stergere din fata in spate Toaleta regulata (apa si sapun ) a vulvei ; excesul nu este nici el recomandatAport hidric adecvat si mictiuni regulate ,la intervale scurte Tratamentul prompt al infectiilor genitale

Tratamentul cistitei acute necomplicate

Antibioterapie doza unica/ 3-5 zile: Amoxicilina, biseptol, fluorochinolone, cefalosporine orale

Obs cistita la gravide : 3-5 zile amoxicilina / nitrofurantoin

Masuri auxiliare :-antispastice ,AINS, caldura locala,aport lichidian crescut , alcalinizarea urinei

Supraveghere tratament : urocultura la 2 saptamani si la 3 luni

Tratamentul cistitei complicate -antibioterapia 3-5 zile : fluorochinolona (ex. ciprofloxacin)

-adaptare dupa antibiograma-tratamentul chirurgical al anomaliei urologice

Cistita bacteriana cronica

Inflamatia cronica a vezicii urinare +bacteriurie permanenta sau episodica

Histopatologic :-inflamatie cronica →intreg peretele vezical-aspecte chistice =cistita chistica-metaplazie scuamoasa →dezvoltarea carcinomului scuamos

Simptomatologie variabila : polachiurie suportabila→ episoade frecvente de cistita acuta severa

Screening imagistic (excluderea altor patologii ) RRV + ecografie +cistoscopieTratament -al episoadelor de recurenta

22

-indepartara factori favorizanti-profilaxie antibiotica in doza mica pe termen lung (alternativ biseptol, nitrofurantoin)

Cistita interstitiala (CI)Manifestari :se dezvolta subacut→ complex simptomatic clasic

- polachiurie-imperiozitate -disconfort suprapubian -durere perineala /pelvina/suprapubica-dispareunie la femei

Histopatologie: -inflamatie cronica +fibroza peretelui vezical→reducere capacitatii vezicale

(vezica mica)-nu exista criterii histologice diagnostice specifice-2 variante: -CI ulcerativa Hunner(rara)

- CI nonulcerata

Etiopatogenia: multifactoriala - infectia (Gardnerella,Lactobacillus)-autoimunitatea(asocierea cu boli autoimune)-reactii alergice-deficiente ale stratului de glicosaminoglicani-alti factori: obstructia vasculara/limfatica,fctori neurogeni si hormonali,

Diagnostic: de excludere pe baza :simptomatologie +evaluare urologica

(inclusiv cistoscopie)Tratament :-eficacitate slaba -steroizi- in administare sistemica

- in instilatii vezicale -in caz de simptomatologie severa/vezica mica →cistectomie +substitutie vezicala/ derivatie urinara

Infectii genitale la barbat

Prostatita acuta si abcesul prostaticProstatita cronica

Prostatita acuta si abcesul prostatic

Definitie : infectia bacteriana acuta a parenchimului prostatic

Cai de infectie :

23

-ascendenta -instrumentare uretrala ,uretrita -retograda -reflux de urina infectata in canalele prostatice -hematogena -extractie dentara

Agentii infectiosi -E coli si alte enterobacteriacee -stafilococi-enterococ-gonococ-chalmydia trachomatis

Abcesul prostatic →rezultatul -unei prostatite acute -metastaze septice la distanta (mai rar)

Context clinic : extractie dentara sau instrumentare uretrala Simptome : -debut bruscSindrom infectios pseudogripal : stare de rau ,astenie ,adinamie ,cefalee, artralgii, mialgii, febra, fisoane Simptome urinare intense si cu instalare brusca : -disurie ,polachiurie,imperiozitate ,arsuri mictionale , nicturie, jet ezitant, senzatie de golire incompleta , uneori retentie acuta de urina Dureri : perineale ,inghino-scrotale ,uretrale ,lombalgie joasa

Factor favorizant pentru dezvoltarea abcesulu prostatic:- diabetul zaharat

Examen obiectiv :

-stare generala vizibil alterata ! Febra este ridicata , 39-40 ° C

-urina este in general tulbure ; poate exista hematurie initiala -examenul cu bandeleta -nitriti, leucociturie

-alte semne posibile : glob vezical , epididimita , secretie uretrala -palparea lombelor nu este dureroasa (dg ≠ cu PNA)

-tuseul rectal : -prostata mare, foarte sensibila, calda, mucoas rectala catifelata -fluctuenta - semn de abces prostatic

-se recomanda examinarea cu blandete a prostatei pentru a nu declansa bacteriemie

Laborator -hemoleucograma:

-leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat -ECBU :

24

-leucociturie ,bacteriurie , hematurie -urocultura : de regula pozitiva

obs :- leucocituria aseptica este posibila in caz de chlamidii sau mycoplasme -in cazul infectarii pe cale hematogena piuria poate fi absenta

-hemocultura ( la pacientul febril ) : poate fi pozitiva -examenul secretiei uretrale( daca este prezenta ) : ---- - leucocite si bacterii

Examinari imagistice : -nu sunt indispensabile pentru a afirma diagnosticul de prostatita acuta

-ecografia abdominala -prostata multmarita si intens hipoecogena - un abces prostatic -retentia de urina la pacientul obez

- ecografia transrectala -risc de bacteriemie- doppler color→ crestere a fluxului sanguin in zona priferica, periuretrala si in plexul venos periprostatic-computer tomografia sau ecografia transrectala -utile in suspiciunea de abces prostatic -leziune cu pereti grosi ,neregulati si centru hipoecogen-doppler color →evidentiaza precoce zonele pe cale de abcedare ca focare hipervascularizate de parenchim prostatic - pt ghidarea punctiei de drenaj ( ecografia transrectala)-UIV -indicatii- prostatita cu germeni gram negativi aparuta in afara

contactului sexual -la distanta de faza acuta

- evidentiaza eventuale anomalii de tract urinar responsabile de infectie Dg pozitiv :- tablou clinic -simptome urinare joase / retentie -febra -stare generala alterata - tuseul rectal Dg ≠ :- PNA

-prostatodinia -prostatita congestive acuta ( prostatozis)

Evolutie favorabila in majoritatea cazurilor sub tratament bine condus

Complicatii: -retentie acuta de urina -abces prostatic -orhiepididimita acuta -septicemie

Profilaxie : sterilizarea de rutina a urinei inainte de efectuarea procedurilor endourologice

25

Tratamentul prostatitei acute : a) antibioterapie – instituita de urgenta si adaptata in functie de -raspunsul clinic

-antibiograma- in formele usoare : -pe cale orala -fluorochinolone / sulfonamide -in formele severe -Internare + parenteral -aztreonam

-cefalosporine de generatia a 3- a-fluorochinolona + aminoglicozid

-in caz de urosepsis -antibioterapie parenterala -asociere de antibiotice

-raspunsul incomplet → poate semnifica dezvoltarea unui abces prostatic-dupa ameliorare clinica tratamentul va fi continuat po inca cel putin 3 saptamani , de regula cu o fluorochinolona sau cotrimoxazol

b) alte masuri terapeutice -cistostomie percutana in caz de retentie acuta de urina -masuri generale : -repaos la pat

-antiinflamatoare -antialgice -hidratare suficienta (chiar pe cale iv)-laxative ( diminuarea efortului de defecatie)

-Masajul prostatic este containdicat in prostatita acuta !

Tratamentul abcesului prostaticPrincipii terapeutice :

- drenaj prompt -transuretral (cel mai utilizat) -transrectal -pe cale perineala

-antibioterapie adecvata :- 10 zile → 6-12 saptamani

Prostatita cronica-consecinta unei prostatite acute nediagnosticate sau prost tratate-agenti infectiosi :

-Ecoli , Proteus ,Stafilococ-cu transmisie sexuala :-chlamydia trachomatis

-mycoplasme -gonococ

-anatomopatologie- leziunile histologice sunt nespecifice-mici abcese in periferia prostatei care se pot calcifica -leziuni fibroase si sclerozante care determina dificultati de deschidere a colului vezical

-diagnosticul de certitudine al prostatitei cronice nu se bazeaza pe examenul histologic

Clinic-antecedente :- Prostatita acuta ? Instrumentari urologice ? Uretrita cu transmitere sexuala ?

26

-simptome urinare : -disurie ,polachiurie ,imperiozitate ,arsuri mictionale ,hematurie totala sau

teminala -simptome genitale :

-durere legata de ejaculare -hemospermie -scurgere uretrala -infertilitate

-dureri pelvine sau perineale -examenul organelor genitale externe : cauta sa identifice epididimita cronica -tuseul rectal : prostata - cu consistenta modificata (zone indurate)

- usor marita - discret sensibila

Laborator : - PSA :-valori normale sau discret crescute-ECBU -leucocituria si bacteriuria cresc la valori semnificative de obicei numai in caz de cistita asociata -test Stamey -leucocituria si bacteriuria cresc dupa masajul prostatic

Examinari imagistice -ecografia suprapubiana si mai fidel cea transrectala →-dimensiuni crescute ale prostatei -structura difuz hiperecogena sau heterogena -calcifierilor prostatice (foarte sugestiv)

Dg pozitiv : -tablou clinic -urocultura secventiala -examenul secretiei uretrale spontane si dupa masaj-ecografie transrectala sau suprapubiana

Dg ≠ : -cancerul prostatic :-PSA

-biopsie prostatica -tumora vezicala :-citologia urinara

-UIV-ecografia-cistoscopia

-prostatodinia :-context psihologic particular -studii urodinamice ( spasmul sfincterului extern)-raspuns favorabil la α blocante -secretie prostatica fara leucocite

-prostatozis (prostatita congestiva acuta) :-lipsa contactului sexual-sindrom cistitic -absenta febrei-secretie abundenta dupa masaj,bogata in leucocite -masajul prostatic determina retrocedarea simptomelor

27

Forme clinice:

-prostatita tuberculoasa :-culturi specifice pt BK in urina sau / si lichidul spermatic -biopsie prostatica sugestiva

-prostatita cronica abacteriana : - ex secretiei prostatice →leucocite anormal crescute - cultura sterila- diagnosticul este de excludere (cauza necunoscuta, posibil autoimuna, posibil

Chlamydia )- tratamentul -anxiolitice

- anticolinergice -bai de sezut -tratamente de proba cu tetracicline

Istoric natural. Prognostic . -episoade de acutizare , separate de remisii partiale / complete

Complicatiile prostatitei cronice: -cistite recidivante -epididdimita acuta si cronica -scleroza colului vezical

-raspuns favorabil la tratament -recidivele simptomatice: persistenta focarelor infectioase prostatice

Profilaxia : - tratamentul corect al prostatitei acute - asepsia riguroasa a procedurilor urologice instrumentale transuretrale

Tratament -antibioterapie prelungita ,timp de 2-3 luni -antibiotice cu penetranta buna in parenchimul prostatic

-fluorochinolone ( cele mai utilizate ) -trimetoprim-sulfametoxazol -macrolide ( pentru stafilococ)-doxiciclina ( chlamydia)

-AINS - de preferinta sub forma de supozitoare -reguli igieno-dietetice : -evitarea- alcoolului,condimentelor,sedentarismului, mersului pe bicicleta

-raporturi sexuale protejate

-termoterapia prostatica -eficace la cei mai multi bolnavi cu prostatita cronica

-alte interventii (rar indicate) -prostatectomia radicala -rezectia transuretrala de prostata

28

Tratamentul complicatiilor :

-persistenta simptomatologiei →-schimbarea antibioticului

-antibioterapie profilactica pe termen lung in doze mici

-disectazia cervicala→-incizie endoscopica a colului vezical

Uretrite acute

Etiologie -infectioasa -traumatica -alergica

Etiologia infectioasa :-infectia gonococcica -metode de evidentiere :

- frotiu din secretie uretrala ,colorat gram sau albastru de metilen -coci intracelulari, gram negativi, in diplo

- sensibile  insa nedisponibile de rutina :- cultura : - necesita medii speciale si insamantare imediat

- pot fi efectuate pentru testarea sensibilitatii gonococilor la antibiotice

- reactiile de amplificare antigenica sau a acizilor nucleici

Infectii nongonococice :a) bacterii nespecifice -patogene

-saprofite(ex stafilococ alb) -evidentiabile pe frotiu colorat gram si culturi pe medii obisnuite

b) Chlamydii ( Chlamydia trachomatis ) si Mycoplasme ( Ureaplasma urealyticum)- chlamydia trachomatis →cea mai frecventa infectie cu transmitere sexuala

-culturile pe medii obisnuite sunt sterile -pot fi identificate-pe culturi celulare

-utilizarea de anticorpi monoclonalic) Micoze:

-cel mai frecvent : Candida albicans -necesita culturi pe mediu specific (Sabouraud)-mod de aparitie :

-transmitere sexuala -secundara tratamentelor antibiotice intempestive -asociata diabetului zaharat

29

d) Paraziti: -cel mai frecvent :-Trichomonas vaginalis -evidentiabil pe frotiu nativ

e) Virusuri : -Herpes simplex

Patogenie

-uretrite nespecifice :-etiologie bacteriana nespecifice -cale de contaminare : - ascendenta (inclusiv iatrogen)

- descendenta ( de la prostata)

-uretrite cu transmitere sexuala : -etiologie : -Neisseria gonorheae

-Chlamydii-Candida -Trichomonas -Virusul herpetic

Uretrite acute Simptome La barbat :

-secretie uretrala : purulenta cremoasa galben –verzuie abundenta →gonococul-senzatie de arsura la mictiune -prurit uretral-simptome urinare : -disurie ,polakiurie, imperiozitate ,urina tulbure ,hematurie -simptome genitale -lipsa erectiei, ejaculare precoce, durere la ejaculare

-hemospermie-tulburari psihice

La femeie :- modificarea secretiilor vaginale - disurie- dureri pelvine

Infectia gonococcica diseminata - evolueaza cu -febra +eruptii cutanate +artralgii asimetrice

+artrite septice

Orientare etiologica

30

-etiologie specific sexuala-varsta de adult tanar -existenta antecedentelor venerice -schimbarea recenta a partenerei -data ultimului raport sexual compatibila cu o perioada de incubatie de 1 -9 zile pentru infectia gonococica si 7- 21 zile pentru Chlamydia trachomatis

-uretrita bacteriana nespecifica -sugerata de -antecedente patologice urinare

-stricturi de uretra -instrumentari uretrale -traumatisme uretrale

Examen local-secretie la exprimarea uretrei-inflamatia meatului uretral -balano-postita-sensibilitate uretrala -lenjerie patata-prostato-veziculita la tuseu -epididimita

Examinari de laborator -examenul secretiei uretrale -frotiu -nativ

-Gram-Ziehl –Nielsen

-culturi-geloza-Sabouraud-Lowenstein

-ECBU :-piurie asociata cu bacteriurie redusa cantitativ

Dg +  : -tablou clinic -laborator

Dg ≠  : -uretrite traumatice(mecanice ,termice,chimice)-uretrite alergice-uretrita specifica TBC

Forme cliniceUretrita acuta la femei

-simptome urinare iritative-scurgere vaginala

-dureri hipogastrice / perineale -dispareunie

31

-depresie/iritabilitate-piurie cu urocultura sterilaSindromul Reiter :-anumite tipuri HLA predispozante -asociere frecventa cu chlamydiile-simptome : -uretrita,balanita

-conjunctivita-artrita-leziuni erozive orale -ingrosarea pielii plantare

-diagnostic - identificarea incluziunilor celulare in uretra, conjunctiva, sinovialaInfectia duala gonococ-chlamydia:- incubatie anormal de lunga iar simptomatologia este mai atenuata- secretia uretrala persista dupa tratamentul antigonococic

Istoric natural . Prognostic. Complicatii

-asocierefrecventa: gonococ cu chlamydii=> se recomanda aplicarea tratamentului antichlamydian la toti pacientii cu gonoree exceptie : C trachomatis exclusa prin teste de laborator-uretrita postgonococica -persistenta secretiei uretrale dup tratamentul gonoree-coinfectia cu

-chlamydia-trichomonas

-peniciline si tetracicline→ nu se mai recomanda in tratamentul gonoreei(rezistenta)

-complicatiile uretritei acute : -epididimita -cistita -prostatita-abcesul periuretral

Masuri profilacticeUretrite cu transmisie sexuala

-tratamentul trebuie aplicat la ambii parteneri-se interzic raporturile sexuale pe durata manif clinice de uretrita-se recomanda testarea concomitenta pentru sifilis in momentul punerii diagnosticului de uretrita si la 3 luni (sub tratament antibiotic leziunile de inoculare sifilitice sunt inaparente)-controlul periodic al eficacitatii la ambii parteneri -serviciile de sanatate publica specializate : -urmarire eficacitate tratamentelor

-monitorizare susceptibilitate gonococi la antibiotice -declarare obligatorie in caz de gonoree sau sifilis

32

Uretrite bacteriene banale -respectarea masurilor de asepsie la manevrele urologice -efectuarea de rutina a profilaxiei antibiotice dupa manevre urologice -la purtatorii de sonda : -adaptarea calibrului sondei la calibrul uretrei -toaleta locala

-chimio-profilaxie -drenaj vezical in circuit inchis

Tratamentul uretritelor cu transmisie sexuala -se aplica ambilor parteneri

Uretrite gonococice forma necomplicata→doza unica din urmatoarele :Cefixima : oral ,400mgCeftriaxona: im ,125mgCiprofloxacina: oral, 500mgOfloxacina : oral, 400 mgLevofloxacina : oral, 250mg

daca participarea chlamydiilor nu a fost exclusa ,se asociaza : Azotromicina : oral , 1 g doza unicaDoxiciclina : oral , 2x100 mg /zi ,7zileEritromicina : oral , 2g/zi , 7 zile

in caz de infectie gonococicca diseminata ,tratamentul antigonoreic in doza unica nu este recomandat →se aplica alte scheme terapeuticeUretrite nongonococice -uretrita cu Chlamydii ,Ureaplasma urealyticum

-doxiciclina : 2x100mg / zi ,7-14 zile (actioneaza mai ales pe chlamydii)-eritromicina : 2g/zi , 7-14 zile (actioneaza mai ales pe micoplasme)

-uretrita tricomoniazica -metronidazol po 2x500mg /zi , 7zile -tinidazol 2x 500mg/ zi , 5 zile -la femei se asociaza spalaturi vaginale antiseptice +metronidazol ovule

-uretrita candidozica : -tratament general cu antimicotice -tratament local : -la barbat :-creioane uretrale +instilatii uretrale

-la femeie :-spalaturi vaginale antiseptice -masuri pentru factorii favorizanti :-stoparea tratamentelor antibiotice

-tratamentul diabetului zaharat

Tratamentul uretrite nongonococice bacteriene banale -Antibioterapie conform antibiogramei-Tratamentul factoilor favorizanti

33

Uretrite cronice

Etiopatogenie

-uretrita acuta inadecvat tratata-evolutie de la inceput cronica a unei uretrite cu transmisie sexuala -urmarea unei prostatite sau stricturi uretrale

Anamneza . Examen clinic

-secretie uretrala - redusa - intermitenta-chiar numai picatura matinala

-semne de iritatie uretrala -prurit

-usturimi uretraleExaminari paraclinice -examenul secretiei uretrale -urocultura segmentara : primul esantion pozitiv-uretrografia retrograda sau mictionala : -strictura de uretra

-diverticuli uretrali-uretroscopia :-mucoasa uretrala cu aspect inflamator,uneori hemoragic-strictura de uretra -papiloame-aspecte sugestive de inflamatie a glandelor uretrale -granulatii micotice /parazitare (candida,actinomicoza ,bilharioza, chlamydii, trichomonas )-urografia : -in suspiciunea de TBC

Dg + :-secretie uretrala Dg≠ :- adenomita prostatica-context clinic -prostato-veziculita-laborator -prostatozis-uretroscopie -diverticuli uretrali

Istoric natural . Pragnostic.

-uretritele cronice (in speta cele cu transmisie sexuala )-evolutie ondulanta (pusee simptomatice si perioade de remisiune )-tratamentul →obtinerea unei remisiuni de durata variabila -o mare parte din pacienti dezvolta tulburari psihice

Complicatii : -stricturi uretrale -prostatita

34

-epididimita-cistita

Profilaxie : -tratarea corecta a uretritelor acute -evaluarea completa a tractului urinar la cei cu uretrita cronica -examinari medicale obligatorii la angajare , prenuptial -educatia sanitara a populatei

Tratament : -etiologic-masuri igieno dietetice -toaleta mainilor-evitarea exprimarii uretrei-interventii chirurgicale -tratamentul stricturilor uretrale

-drenaje de colectii-epididmectomie(in caz de epididimita cronica)

-alte tratamente : -vaccinuri specifice si nespecifice-vitamine -masaje -instilatii uretrale -tratamente psihice

Tuberculoza urogenitala

-localizarea la nivelul aparatului urinar a infectiei tuberculoase

-boala cronica

-etiologie :membri ai complexului Mycobacterium tuberculosis

-patogenia infectiei tuberculoase :-perioada primara- frecvent localizare pulmonara-perioada secundara –diseminare –sangvina /limfatica-perioada tertiara- boala se localizeaza la un singur organ

-patogenie TBC uro-genitala =intotdeauna secundara -2 faze de evolutie: -parenchimatoasa (inchisa)

-ulcero-cazeoasa (deschisa)-TBC se propaga descendent cu fluxul urinar si ascendent in caile genitale

Anatomo-patologie - microscopic : folicul cazeo-tuberculos - macroscopic: granulatie(1-2mm) →tuberculul→tuberculomul(1-2cm)

Evolutie-vindecare →leziuni sclero-atrofice retractileleziuni cavitare (PN ulcero- cazeoasa→pionefroza)la niv cailor urinare →ureterite etajate (sirag de matanii)

35

la niv vezicii urinare →vezica mica tuberculoasa (scleroza si diminuarea capacitatii vezicale)vezica urinara → prostata →epididim → testicul

Manifestari clinice -anamneza atenta si examen clinic amanuntit (inclusiv TR , TV)-TBC renal parenchimatos(paucisimptomatic)-semne de impregnare -TBC renal deschis : semne nespecifice

-simptome renale -dureri lombare -piurie cu urina acida si sterila -hematurie microscopica

-simptome de cistita (75-85% din cazuri)-polakiurie diurna si nocturna-hematurie±hemospermie

-genital :testicul marit si dureros ce nu raspunde la tratament antiinfectios obisnuit →fistule scrotale

Laborator -examenul urinei (bandeleta urinara+ECBU )-pH acid +piurie sterila -uroculturi (3-5 recoltari urinare)→insamantare pe mediul Lowenstein Jensen -examinari sangvine-hemoleucograma,-VSH, -functie renala,electroliti (calciu)-IDR la tuberculina-izolarea din piesa de biopsie

Investigare imagistica -RRV pe gol –calcificari in aria aparatului renal +alte localizari TBC (osos,ggl)+Rx Pulmonar -UIV -proba morfo-functionala -forme incipiente →calcificari parenchimatoase +modificari la niv unui singur calice-forme avansate →caverne, lez distructive ale unui pol/intregului rinichi →nefunctional (rinichi mastic, pionefroza TBC) distorsiuni caliceale, stricturi ureterale, fibroza vezicalaUreteropielografia ascendenta(UPR)Pielografia percutana anterograda Arteriografia- dg ≠TU renalaCistoscopia/ureteroscopia –evalueaza extensia boliiBiopsia vezicala – CI in cistita acuta TBC →risc de diseminare

36

Ecografia – valoare limitata ,

Forme clinice ale TBC deschise

-simptomatice -hematurice-dureroase-febrile-piurice-pseudo-neoplazice-disurice si polakiurice-leziuni genitale

-asociate -IRC-HTA-litiaza-cancer renal,chist hidatic,anomalii congenitale

Dg ≠: -PNC-nefrocalcinoza-papilita necrozanta -rinichi spongios-cistita cronica nespecifica-cistita interstitiala -cistita neoplazica

Dg+:-sugerat de asociereade elemente clinice +radiologice+ histologice -certitudine : evidentierea bacilului Koch (culturi ,inoculari)

Tratament medicamentos- 2 luni qvadriterapie (INH, Rifampicina ,Pirazinamida ,Etambutol )-4 luni biterapie (INH, Rifampicina)-BK multirezistent (R INH, Rifampicina ±alte medicamente)-tratament: qvadriterapie (ex ethionamida,prothionamida,chinolone,macrolide,aminoglicozide)-durata : fc-tie de raspunsul bacteriologic (>/= 18luni )-doze adaptate fc-tiei renale

Tratament chirurgical -afectare importanta unilaterala cu complicatii (durere ,hemoragie)

-drenaj percutan -cresterea capacitatii vezicale

Pielonefrita cronica (PNC)

Definitie :nefropatie tubulo-interstitiala cronica de origine bacteriana

37

Mecanism de producere :-ascendent -la copil -condecinta RVU+ infectiilor recurente -la adult –urmarea episoadelor repetate de infectie acuta + litiaza

Anatomopatologie : -cicatrici la nivelul parenchimului renal-convexitatea renala devine neregulata, boselata

- calicele corespunzatoare zonelor de retractie parenchimatoasa « in maciuca »

-rinichi mic ,sclero-atrofic → - HTA secundara

- IRC (in caz de interesare bilaterala)

38