INFECTII RESPIRATORII ACUTE • prima cauza de boala infectioasa la copil • prima cauza de morbiditate ( 50% din consultatiile din ambulator ) si mortalitate la copilul sub 5 ani • la varsta copilariei apar in medie 2-4 episoade/an • copil cu doua varfuri semnificative:

– primul la varsta de 18-24 de luni cand sunt posibile 7-8episoade/an (intrarea copilului in contact cu mai multe personae din afara familiei)

– al doilea varf in jurul varstei de 4-5 ani cu 10-12 episoade/an (intrarea in colectivitate) • Din totalul de infectii respiratorii acute 95% intereseaza caile aeriene superioare cu forme clinice usoare. • 5% infectii respiratorii inferioare in tablouri clinice uneori severe ce impun deseori spitalizarea Urgenţe infecţioase Care sunt cauzele de febră >38°C în cazul sugarilor de 1-3 luni, care se prezintă în departamentul de urgenţă?

- Sd virala 54% - Gastroenterocolita non-bacteriana 16% - Meningita aseptica 12% - Afectiune bacteriana severa 10% - Bronsiolita 5% - Pneumonie 2% - Otita medie, varicela, conjunctivita 0-1%

Aparat respirator:

• Cai aeriene: superioare/inferioare • Plamani: Bronhii, Interstitiu, Parenchim

Aparat cuprinzator- afectiuni multiple Mii litrii aer/zi - sugarii si copiii de varsta mica au o rata mai mare a mtb bazal o rata mai mare a consumului de O2

nevoia de O2 este mai mare, iar ratele respiratorii sunt mai mari/kgc decat la adult - caile respiratorii sunt mai inguste la copil comparative cu adultul raspunsul la iritantii atmosferici care

este minim la adult, la copil poate fi important obstructii importante ale cailor aeriene - copiii au o rata mai mare ventilatorie/min 400ml/min/kg la nn vs. 150 ml/min/kg la adult volumul de

aer inhalat variaza larg cu activitatea fizica - sugarii si majoritatea copiilor de varsta mica respire in general oral in acest mod este scurtcircuitata

filtrarea particulelor la nivelul cailor respiratorii superioare depunerea particulelor la nivelul cailor respiratorii inferioare

MECANISME DE APARARE

A. MECANICE B. FAGOCITARE C. MECANISME IMUNE

filltrare nazofaringiana;

aderenta la mucoasa;

interfata bacteriana;

saliva( proteaza,lizozim);

Ig A secretor;

epiglota;

reflex de tuse;

mucus;

bariera epiteliala;

transport mucociliar;

macrofage;

polimorfonucleare;

celule epiteliale;

macrofage pulmonare;

Imunitate umorala:

celule B;

complement;

opsonizare;

neutralizaqre;

complexe imune;

Imunitate celulara:

• CD4+helper; • CD8+supresor; • limfokine; • citotoxicitate; • imunoreglare;

RINOFARINGITA ACUTA = Infectie acuta a mucoasei nazo-faringiene de etiologie virala

- copilul face intre 3-6 rinofaringite / an - complicatii frecvente: otita medie acuta, sinuzita acuta, laringita acuta, traheobronsita

Care este cea mai frecventă etiologie a faringitei?

Virusurile sunt responsabile de majoritatea faringitelor la copil, cât şi la adult (70-80%). Cel mai frecvente: - Rinovirus - Epstein Barr - Parainfluenza - Influenza A si B - HIV - Adenovirus - HSV 1 si 2 - Enterovirus

Manifestari clinice - obstructie nazala - respiratie orala - stranut - tuse - rinoree - febra > 38,5 °C - alimentatie dificila (la sugari, deoarece nu stiu sa respire pe gura) - detresa respiratorie moderata

In forma obisnuita de boala • debutul este brusc • se agraveaza progresiv in primele 3-4 zile de evolutie, apoi se amelioreaza progresiv • febra progresiva dureaza 1-3 zile (< 38,5 °C)

Investigatii de laborator: nu sunt necesare la copilul cu rinofaringita necomplicata secretiile nazale sunt initial sero-mucoase si devin muco-purulente (galben-verzui) spre sfarsitul bolii aspectul muco-purulent al secretiilor nazale NU semnifica o suprainfectie bacteriana

unele boli ale tractului respirator pot debuta cu tablou clinic de rinofaringita: – laringita obstructiva, abces periamigdalian, abces retrofaringian: pe parcursul evolutiei unei

rinofaringite apar stridor / tiraj / disfagie – faringo-amigdalite streptococice: odinofagie brusc instalata / hiperemie faringiana intensa si net

delimitata / exsudat amigdalian / adenopatie latero-cervicala sensibila – pneumonie: febra > 38,5 °C / stare generala alterata / tuse productiva, frecventa / dispnee /

tiraj / durere toracica / polipnee Rinofaringitele acute sunt insotite de congestia mucoasei sinusale si a timpanului, neavand semnificatia unor complicatii. Complicatii:

Otita medie acuta – sugerata de: otalgie, otoree somn agitat / iritabilitate / inapetenta / febra > 38,5 °C sau febra prelungita > 4 zile febra care reapare dupa o perioada de afebrilitate /

- diagnostic prin otoscopie agentii etiologici ai otitei & sinuzitei: streptococ de grup A,pneumococ,H. influenzae, stafilococ Dezvoltarea sinusurilor:

La naştere: sinusurile etmoidale aerate dar mici; sinusurile maxilare aerate mici;

1-2 ani: sinus sfenoidal aerat

5-7 ani: sinusurile frontale aerate

În timpul dezvoltării, sinusurile sărac aerate, au aspect radiologic opac. Sinuzita bacteriana – sugerata de:

persitenta simptomelor > 10-14 zile /

febra > 39°C /

secretii purulente care persista > 3-4 zile consecutive /

dureri spontane sau provocate (presiune, percutie) cu localizare supraorbitala sau facial unilateral

Rx sinusuri, CT

Tratament: local ,general RINOFARINGITA ACUTA Tratament De regula, se trateaza ambulator. Se spitalizeaza in urmatoarele situatii: a. sugar cu febra > 39 °C b. evolutie prelungita > 10 zile c. complicatii: otita, sinuzita !!! NU se recomanda tratament antibiotic in rino-faringite (etiologie virala) deoarece creste riscul de aparitie a unor reactii adverse (reactii alergice, diaree, infectii micotice, dezvoltarea rezistentei bacteriene)

hidratarea orala creste fluiditatea secretiilor - bauturile calde (folosite traditional)

- instilatiile nazale cu solutii saline fluidifica secretiile nazale si faciliteaza indepartarea acestora => ser fiziologic (5-10 picaturi),COLARGOL

ALTELE: Bixtonim,Olinth>2ANI

dezobstructia nazala e indicata inaintea meselor

- aspirarea secretiilor – cu pompa / "batista bebelusului" / Tratament simptomatic 1. paracetamol 10-15 mg/kg/doza – p.o. sau intrarectal la 8 ore sau 2. ibuprofen 10 mg/kg/doza, p.o. la 8 ore sau 3. Diclogesic (diclofenac) supoz. 12,5 mg, doza = 1-3 mg/kg/zi Aspirina este CONTRAINDICATA – risc de sd. Reye Algocalminul nu este indicat – risc de agranulocitoza (0,5/10000) si anafilaxie * tratamentul antitermic este indicat inca 24 ore de la remisia febrei Ibuprofen+Acetaminofen în tratamentul febrei

Câteva studii efectuate în ultimii 10 ani au găsit rezultate modeste în creştera efectului antipiretic.

Singurul “beneficiu” este cel al cumulării reacţiilor adverse.

Terapia alternativă este recomandată numai în cazuri excepţionale.

Dacă terapia este instituita este prudent a se folosi doze submaximale ale fiecărui agent (acetaminofen 12,5 mg/kg/doza; ibuprofen 5 mg/kg/doza; la fiecare 4 ore, cu un maxim de 3 doze/zi pentru fiecare agent)

Părinţii în general sunt anxioşi şi se tem şi de febra moderată; trebuie să le fie explicate principiile tratamentului antipiretic.

Tratament simptomatic (continuare) - au eficienta de scurta durata - produc rinita chimica (> 2-3 zile) - produc congestie nazala de rebound - exista riscul absorbtiei sistemice: agitatie, sedare, convulsii - NU mucoliticele cresc fluiditatea secretiilor, ci hidratarea orala si instilatiile nazale cu ser fiziologic - codeina si derivatele opiacee sunt contraindicate la sugar si copilul mic din cauza efectelor adverse (convulsii) Educatia parintilor

explicatiile acordate parintilor despre etiologie virala si evolutia naturala a bolii reprezinta o metoda de reducere a presiunilor exercitate de acestia pentru indicatia antibioticului la copilul cu rinofaringita

cresterea aportului de lichide pentru mentinerea secretiilor in stare fluida, usor de drenat

• boala poate fi prevenita prin spalat frecvent pe maini • evitarea contactului cu persoane bolnave, fiind transmisa pe cale aerogena si prin contact direct cu

persoana infectata

Definiţia şi prevalenţa rinitei alergice • Rinita = grup de afecţiuni nazale caracterizate prin 1 sau mai multe simptome1

• Congestie nazală / blocaj nazal • Prurit nazal • Rinoree • Strănut • Alterarea intermitenta a mirosului si uneori si a gustului

• Rinita alergică – cel mai frecvent tip de rinită cronică (inflamaţia mucoasei nazale) – afectează 17% - 29% din populaţie în UE (media: 23%)2 – prevalenţă în creştere a atopiei la bărbaţii de vârstă medie: “generaţia alergică”3

• Rinita alergica reprezinta expresia clinica a modificarilor tisulare produse prin inflamatia cailor aerifere superioare, secvential expunerii la alergene si interactiunii intre IgE specifice si alergene;

• Evolutia clinica a rinitei alergice este: intermitenta si persistenta ~80% dintre pacienţii astmatici au şi rinită alergică ALERGENII IMPORTANTI

• Acarienii • Polenurile de graminee, copaci si ierburi • Animalele mici • Gandacii • Ciupercile

FARINGOAMIGDALITA ACUTA = Infectii acute ale mucoasei oro-faringelui +/- afectare amigdaliana Etiologie 1.Virala:

- rhinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri, virusuri herpetice (simplex 1 & 2), virus paragripal, virusuri gripale A & B, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, HIV

- enterovirusuri (virus Echo, Coxsackie si polio) - agenti etiologici ai herpanginelor Caracteristici clinice si epidemiologice de faringita virală:

• Conjunctivită • Coriză • Tuse • Disfonie • Stomatită • Ulcere orale discrete • Diaree • Exantem caracteristic

2. Bacteriana: Streptococ beta-hemolitic de grup A, de grup C sau G; anaerobi; Corynebacterium diphtheriae; Neisseria gonorrhoeae; Yersinia enterocolitica; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia psittaci si Ch. pneumoniae; Stafilococ patogen (auriu, hemolitic, coagulazo-pozitiv) 3. Micotica: Candida albicans Care faringită bacteriană este cea mai frecventă?

• Streptococul pyogenes, cunoscut ca Streptococ β hemolitic de grup A, este cea mai frecventă bacterie ce cauzeaza faringita la copil (20-30% din cazurile de faringita la copil).

Care sunt caracteristicile clinice ale faringite acute SBHGA: - debut brusc cu febră şi odinofagie la un copil de vârstă şcolară; febra este adesea moderată sau absent - cefalee, durere abdominaladifuză, greaţă, vărsături, halenă pot fi prezente.

- faringele este roşu şi amigdalele sunt mărite . - se pot observa depozite amigdaliene, peteşii la nivelul palatului; - limfadenopatie subangulomandibulară semnificativă - tuse si coriză sunt în mod caracteristic absente Faringita acută streptococica • 5% din toţi pacienţii pediatrici • 11% din copii şcolari primesc tratament pentru faringită • Cel mai frecvent între 5 şi 8 ani • 15 – 20% sunt asimptomatici • Neobişnuite sub 1 an Infecţii ORL Cele 3 cauze majore de faringită acută exsudativă la copii:

• Streptococ β-hemolitic de grup A • Adenovirus • EBV

FARINGITA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ F util -teste rapide - exudat faringian Valoare limitata - nr. leucocite,formulă leucocitară ,ASLO Fara valoare : VSH, prot C reactiva Diagnosticul bacteriologic

• - Exudat faringian – Culturi (1-2 zile) • - Teste de dg rapid (TDR):

– Identificarea Ag strepto în prelevatul faringian – Rapidă (minute) - în timpul consultaţiei – Sensibilitate peste 90% – Specificitate peste 95% – Nu evidenţiază alte bacterii

4. Tratament 4.1. Tratamentul anginelor virale A. Igieno-dietetic: Temperatura,Umiditate,aport suplimentar de lichide B. tratament simptomatic: 1. antitermice si antiinflamatoare - Paracetamol p.o. sau intrarectal 10-15 mg/kg/doza la 8 ore - Ibuprofen p.o. 10-20 mg/kg/doza la 8 ore - Diclogesic (diclofenac) - supoz., 12,5 mg, doza 1-3 mg/kg/zi - de preferat evitarea metamizolului (algocalmin / novocalmin) C. terapie locala - Flurbiprofen (Strepsils®); Benzidamida (Tantum verde®); Fusafungina (Bioparox®) etc.

3. decongestionante nazale 4. antihistaminice( 6 luni – ZIRTEC - CETIRIZINA) 5mg/5ml(0,5mg/KG) CLARINEX (AERIUS) Romergan, Claritine 5. antiemetice - la nevoie

Cele trei obiective principale ale diagnosticului şi managementul faringoaamigdalitei cu streptococ de grup A: Societatea Americană de boli infectioase (IDSA):

• 1. Prevenţia RAA • 2. Prevenţia complicaţiilor supurative • 3. Scăderea rapidă a ratei de infecţie

4. Tratament 4.2. Tratamentul anginei streptococice A. igieno-dietetic: aport crescut de lichide B. tratament etiologic (antibioterapie):

Penicilina este antibioticul de electie datorita eficacitatii,sigurantei dovedite, spectrului, costului scazut. Tratamentul va începe cât mai curând posibil fără aştepta rezultatul culturii!!! Tratamentul antibiotic previne RAA, chiar dacă a fost iniţiat la 9 zile de la debutul bolii.

- Berkowitz’s Pediatrics:A primary Care Approach - Pen V 250 mg x 2-3/zi pt copil,mic, 500 mg x 2-3/zi 10 zile - Benzatinpenicilina 600000 < 27 Kg; 1,2 mil > 27 Kg - Eritromicină 40 mg/kgc în 2-4 doze – pentru 10 zile max 1g/zi - Claritromicină 15 mg/kgc/zi oral10 zile în 2 prize - Azitromicină 12 mg/kgc/zi; 1/zi; 5 zile - Cefalexin 25-50 m g/kgc/zi la 12 ore oral 10 zile - Amoxicilină 750 mg/1/zi < 40 Kgc; 1 g /1 zi>40 kg – 10 zile - Clindamicină 20 mg/kgc/zi (divizată în 3) max 1,8 g/zi - Rifampin 10 mg/kgc/doza – 12 ore pentru 4 zile - Copii trataţi devin necontagioşi la câteva ore de la începutul tratamentului - Pentru a intra în colectivitate – afebril – 12 ore de tratament

Tratamentul purtatorilor In mod obisnuit, nu este necesar este recomandat in urmatoarele situatii:

1. antecedente personale de RAA 2. daca exista un pacient cu RAA in familie 3. faringita recurenta streptococica in familie (transmitere tip "ping-pong")qa 4. inainte de amigdalectomie 5. in cazul familiilor extrem de anxioase 10. Complicatiile anginei streptococice a. SUPURATIVE - Abces periamigdalian - Abces retrofaringian - Adenita cervicala - Mastoidita - Sinuzita - Otita medie b. NESUPURATIVE - RAA - Glomerulonefrita post-streptococica - apar in lipsa tratamentului antibiotic al anginei streptococice Spitalizare - Abces periamigdalian, - Celulită periamigdaliană, - Amigdale mari care împiedică deglutiţia, produc sialoree, - Forme severe (obstrucţie de CAS, sete de aer, letargie) - Aspect toxic,istoric RAA. EPIGLOTITA = Infectie bacteriana rapid progresiva, localizata la epiglota si tesuturile regiunii supraglotice. - afectiune foarte grava, cu evolutie fulminanta, ce apare in plina stare de sanatate aparenta - URGENTA pediatrica !!! Etiologie:- H. influenzae de tip B - mai rar: streptococ de grup A; pneumococ; stafilococ Manifestari clinice frecventa crescuta la copii intre 2-7 ani

- debut brusc – poate debuta cu insuficienta respiratorie acuta - febra 39,5 – 40 °C, cu stare generala alterata, letargie

-dureri puternice la deglutitie => refuz alimente si lichide - semn caracteristic: sialoree + stridor (deglutitia dureroasa scurgerea salivei)

- stridor in inspir (mai putin sonor decat in laringita) - batai ale aripilor nasului, tiraj subcostal / intercostal - voce, tuse = capitonate - copilul nu vorbeste (vorbire “dureroasa”) - pozitie caracteristica:

a)- copil mic: hiperextensia capului (fara redoare de ceafa) b)- copil mare: pozitie sezand, aplecat inainte

!!! Evolutie rapid progresiva – hipoxie, cianoza, tahicardie, coma hipoxica Diagnostic:

1. CLINIC: sialoree 2. ORL: epiglota edematiata, hiperemica, lucioasa 3. RX CERVICAL: edem epiglotic, cu pensarea spatiului retrofaringian 4. LABORATOR: - leucocitoza, PMN ↑ , deviere la stanga a formulei leucocitare.

- VSH ↑ , CRP ↑ - hemocultura + - exsudat nazal / faringean + pentru H. influenzae Prognostic:

• negativ in lipsa tratamentului sau in cazul administrarii tardive a acestuia • soc toxicoseptic

Tratament !!! Spitalizare DE URGENTA !!! restabilirea permeabilitatii cailor aeriene – intubatie nazo-traheala sau traheotomie antibiotice* Ampicilina 150-200 mg/kg/zi i.v.

Cefuroxim(Zinacef )100 mg/kg/zi i.v. * timp de 7-10 zile

oxigenoterapie corticoterapie (pentru reducerea edemului epiglotic)

Dexametazona – 1 mg/kg/doza la 6 ore sau Metilprednisolon (Solu-Medrol) – 10-30 mg/doza la 6 ore Complicatii:

bolii – septicemie, meningita, adenita, artrita, otita, pneumonie tratamentului – traheotomia: emfizem pulmonar

emfizem mediastinal infectii pulmonare infectii pulmonare LARINGITA ACUTA =Infectie acuta a laringelui de etiologie virala - virusuri paragripale 1, 2, 3 - 75% - virusul sincitial respirator - adenovirusuri - virusuri gripale A si B - herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus Laringitele pot reprezenta o urgenta pediatrica deoarece edemul inflamator poate produce asfixie. Manifestari clinice faza prodromala: coriza, odino/dis - fagie usoara, febra variabila, lipseste starea "toxica"

- faza de stare: tuse latratoare, - stridor, disfonie, dispnee inspiratorie, tiraj suprasternal / subcostal; - persitenta febrei, fara stare "toxica";

!!### Simptomele sunt mai severe noaptea si sunt agravate de plans si agitatie Criterii de internare:

- varsta sub 6 luni - -copil care se prezinta la C.Garda a 2 in 24 ore

-L.A. severa in AHC sau istoric de stenoza laringiana -aport hidric inadecvat / deshidratare -detresa respiratorie semnificativa -raspuns inadecvat la trata initial sau recade rapid -diagnostic incert -domiciliu aflat la distanta de spital -anxietatea parintilor Scorlul Westley pentru laringită

Variabile 0 puncte 1 punct 2 puncte 3 puncte

Stridor Fără La stetoscop În repaus

Retracţie Fără Uşoară Moderată Severă

Volumul de aer inspirat

Normal Uşor scăzut Marcat scăzut

Cianoză 4 puncte

Status mental alterat 5 puncte

Laringita(W) Indicaţii de internare:

• Scor =7 • Compromitere respiratorie severă • Îngrijire necorespunzătoare la domiciliu • Pentru pacienţii cu afectare severă se realizează ASTRUP şi în funcţie de rezultat se decide internarea în

secţia de terapie intensivă sau nu. • Triada OBrian

Forme clinice 1. Laringita acuta simpla - disfonie si tuse laringiana, fara detresa respiratorie 2. Laringita spasmodica (striduloasa) - obstructia laringiana 3.Laringita edematoasa subglotica - crup viral 4. Laringo-traheo-bronsita maligna (traheita bacteriana) - debuteaza ca o laringita edematoasa subglotica (LESG), avand o evolutie progresiva spre agravare prin extinderea procesului inflamator la trahee si bronhii; evolutie severa, uneori spre deces Laringita spasmodică:

• Este o variantă de crup, în care lipsesc simpomele de prodrom tipic viral. • Debutul simptomatologiei este brusc, de obicei la mijlocul nopţii , cedează uşor. • Etiologia este încă neclară. • Diagnosticul se pune pe baza rezoluţiei simptomatologiei, • diagnosticul diferenţial între laringita virală şi cea spasmodic nu are relevanţă clinică.

Tratament la domiciliu daca sunt prezente urmatoarele criterii: - varsta peste 6 luni - forma usoara sau forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standard cu persistenta

ameliorarii cel putin 3 ore de la initierea tratamentului - posibilitatea de hidratare adecvata per os

Investigatii paraclinice:

- in formele usoare si medii, cu tablou clinic sugestiv, nu sunt necesare investigatii paraclince - in formele severe • Examen ORL - laringoscopie directa • Pulsoximetria - utila pentru monitorizarea cazurilor internate • Culturi pentru virusuri si determinarea Ac antivirali • Dozarea gazelor sanguine - la bolnavii ventilati artificial pentru ajustarea paramentrilor ventilatori

Complicatii 1. agravarea obstructiei laringiene - insuficienta respiratorie 2. deshidratare 3. edem pulmonar (prin inspir fortat cu glota inchisa) 4. laringo-traheo-bronsita bacteriana (prin suprainfectie bacteriana) 5. otita medie acuta (prin suprainfectie bacteriana) 6. pneumonia acuta (prin suprainfectie bacteriana) Tratament 1. Igieno-dietetic 2. atmosfera umeda – TEMPERATURA 3. corticoterapia: dexametazona 0,5-1 mg/kg/zi p.o. sau i.v. prednison 1-2 mg/kg/zi p.o. 4. aerosoli cu adrenalina1%o: 0,3-0,5ml dupa administrare si inaintea unei noi doze se masoara pulsul 5. oxigeno-terapie: la bolnavii care prezinta insuficienta respiratorie *** antibioterapia nu este necesara in formele usoare si medii;

• in formele severe, greu de evidentiat de epiglotita, se recomanda administrarea de Ceftriaxon sau Cefuroxim

Există vreo dovadă ştiinţifică despre efectul benefic al aerului umidifiat în tratamentul crupului/laringita la copil?

• Nu. Teoretic, aerul umidifiat înmoaie secreţiile şi reduce inflamaţia mucoasei. Totuşi în ciuda recomandărilor largi, studiile au eşuat în a arăta un efect benefic al „băilor de aburi”. 7 8

Există dovezi ştiinţifice ale efectelor benefice ale corticosteroizilor în tratamentul crupului/laringita?

• DA. Metaanaliză --a arătat scaderea scorurilor clinice şi scăderea riscului de intubare la pacienţii cu laringită care au primit corticosteroizi.

• În plus, unul dintre studii a arătat ca steroizii reduc durata simptomatologiei chiar şi la copii cu forme uşoare de boală.