INFECŢIILE SÂNGELUIINFECŢIILE SÂNGELUI

Curs 12 Curs 12

FebraFebra reprezintǎ creşterea anormalǎ a reprezintǎ creşterea anormalǎ a temperaturii corpului, putând fi continuǎ sau temperaturii corpului, putând fi continuǎ sau intermitentǎ. Mecanismele homeostatice ale intermitentǎ. Mecanismele homeostatice ale organismului menţin o temperaturǎ constantǎ, organismului menţin o temperaturǎ constantǎ, cu unele fluctuaţii zilnice care nu depǎşesc ±1-cu unele fluctuaţii zilnice care nu depǎşesc ±1-1,5°C. Cu toate cǎ temperatura de 37°C este 1,5°C. Cu toate cǎ temperatura de 37°C este consideratǎ normalǎ, pot exista diferenţe de la consideratǎ normalǎ, pot exista diferenţe de la individ la individ; la unele persoane poate atinge individ la individ; la unele persoane poate atinge 36°C, la altele poate ajunge pânǎ la 38°C. 36°C, la altele poate ajunge pânǎ la 38°C.

Febra reprezintă creşterea peste 37,6°C a Febra reprezintă creşterea peste 37,6°C a temperaturii orale sau peste 38°C a temperaturii temperaturii orale sau peste 38°C a temperaturii anale.anale.

În febra continuǎ, temperatura corpului este În febra continuǎ, temperatura corpului este crescutǎ mai mult de 24 de ore şi variazǎ cu mai crescutǎ mai mult de 24 de ore şi variazǎ cu mai puţin de 1°C. Acest tip de febrǎ este puţin de 1°C. Acest tip de febrǎ este caracteristic febrei tifoide şi tifice.caracteristic febrei tifoide şi tifice.

Febra intermitentǎ se caracterizeazǎ prin Febra intermitentǎ se caracterizeazǎ prin creşterea temperaturii, cu variaţii de peste 1°C, creşterea temperaturii, cu variaţii de peste 1°C, în interval de 24 de ore. Acest tip de febrǎ este în interval de 24 de ore. Acest tip de febrǎ este caracteristică infecţiilor piogene, abcese şi caracteristică infecţiilor piogene, abcese şi tuberculozǎ.tuberculozǎ.

FEBRA DE CAUZĂ FEBRA DE CAUZĂ NECUNOSCUTĂ (FCN)NECUNOSCUTĂ (FCN)

În situaţia în care, la un pacient, temperatura În situaţia în care, la un pacient, temperatura depǎşeşte 38,3°C, pe o durată mai mare de 3 depǎşeşte 38,3°C, pe o durată mai mare de 3 sǎptǎmâni, în ciuda unei evaluǎri amǎnunţite, se sǎptǎmâni, în ciuda unei evaluǎri amǎnunţite, se poate pune diagnosticul de “febrǎ de cauză poate pune diagnosticul de “febrǎ de cauză necunoscutǎ“ (FCN). necunoscutǎ“ (FCN).

Infecţia reprezintǎ principala cauzǎ a FCN (30-Infecţia reprezintǎ principala cauzǎ a FCN (30-40% la adulţi, 50% la copii). Alte cauze 40% la adulţi, 50% la copii). Alte cauze importante, neinfecţioase, sunt cancerul şi bolile importante, neinfecţioase, sunt cancerul şi bolile de colagen. de colagen.

ETIOLOGIA INFECŢIOASĂ A FCNETIOLOGIA INFECŢIOASĂ A FCN

Infecţiile care stau la baza FCN pot fi clasificate Infecţiile care stau la baza FCN pot fi clasificate în:în: infecţii produse de agenţi patogeni specifici infecţii produse de agenţi patogeni specifici

(tuberculozǎ, febra tifoidă);(tuberculozǎ, febra tifoidă); infecţii produse de diverşi agenţi patogeni (infecţii de infecţii produse de diverşi agenţi patogeni (infecţii de

tract urinar, biliar sau abcese).tract urinar, biliar sau abcese). Infecţiile severe apar şi în absenţa febrei, în Infecţiile severe apar şi în absenţa febrei, în

special la: nou-nascuţi, vârstnici, pacienţi special la: nou-nascuţi, vârstnici, pacienţi uremici, pacienţi aflaţi sub corticoterapie sau la uremici, pacienţi aflaţi sub corticoterapie sau la cei care îşi administreazǎ tratament antipiretic cei care îşi administreazǎ tratament antipiretic continuu.continuu.

Infecţii Agent etiologic

BacterieneTuberculozăFebră entericăEndocardităBrucelozăOsteomielităInfecţia biliarăInfecţia urinarăBoala LymeTifosFebra Q

Mycobacterium tuberculosisSalmonella typhiS. viridans, S. aureus, SCNBrucella abortus, B. suis, B. melitensisS. aureus, H. influenzae la copiiBacili gram negativi facultativ anaerobi (E. coli)Bacili gram negativi facultativ anaerobi (E. coli)Borrelia burgdorferiRickettsia prowazekiiCoxiella burnetii

ParazitareMalarieTripanosomiazăToxoplasmoză

Plasmodium sp.Trypanosoma bruceiToxoplasma gondii

FungiceCandidozăCriptococozăHistoplasmoză

Candida albicansCryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum

ViraleSIDAMononucleozăHepatite

HIVvirusul Epstein-Barr, virusul cytomegalicvirusurile hepatitice

Etiologia FCN la anumite categorii de pacienţiEtiologia FCN la anumite categorii de pacienţi Tipul FCNTipul FCN InfecţiiInfecţii Agent etiologicAgent etiologic

NosocomialăNosocomială Infecţii vasculareInfecţii vasculareColecistiteColecistitePancreatitePancreatitePneumoniiPneumoniiAbcese postoperatorii, intraabdominaleAbcese postoperatorii, intraabdominale

StafilocociStafilocociBacili gram negativiBacili gram negativiBacili gram negativiBacili gram negativiBacili gram negativi, inclusiv Bacili gram negativi, inclusiv PseudomonasPseudomonas sp. sp.Bacili gram negativi facultativ anaerobi Bacili gram negativi facultativ anaerobi

şi anaerobişi anaerobi

NeutropenicăNeutropenică Infecţii vasculareInfecţii vasculareInfecţii oro-faringieneInfecţii oro-faringienePneumoniiPneumoniiAbcese perianaleAbcese perianale

StafilocociStafilocociCandida albicansCandida albicans, ,

v. herpes simplexv. herpes simplexBacili gram negativi, Bacili gram negativi, CandidaCandida sp., sp., AspergillusAspergillus

sp., cytomegalovirussp., cytomegalovirusFloră mixtă aerobă şi anaerobăFloră mixtă aerobă şi anaerobă

Asociată cu HIVAsociată cu HIV Infecţii respiratoriiInfecţii respiratoriiInfecţii SNCInfecţii SNCInfecţii de tract intestinalInfecţii de tract intestinalInfecţii genitaleInfecţii genitale

Cytomegalovirus, Cytomegalovirus, M. tuberculosisM. tuberculosis, , Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

ToxoplasmaToxoplasma sp. sp.SalmonellaSalmonella sp., sp., ShigellaShigella sp., sp., CampylobacterCampylobacter sp. sp.Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeaeTreponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae

Semnele febrei de cauză Semnele febrei de cauză necunoscută (FCN)necunoscută (FCN)

Tipul FCN SimptomeFCN clasică febră >38,3ºC, cu durată de peste 3

săptămâniFCN nosocomială febră >38,3ºC la pacienţii spitalizaţi

FCN neutropenică febră >38,3ºC, neutrofile <500/mm3 în sângele periferic

FCN asociată cu HIV febră >38,3ºC, cu durată de peste 4 săptămâni la pacienţii din ambulator şi cu durată >3 zile, la pacienţii spitalizaţi; confirmare serologică HIV pozitivă

Investigaţii clasice în FCNInvestigaţii clasice în FCN

Etape Investigaţii

Etapa 1 AnamnezăExaminare clinicăTeste screening

Etapa 2 Revizuirea anamnezeiRepetarea examinărilor cliniceTeste specifice de diagnosticInvestigaţii neinvazive

Etapa 3 Investigaţii invazive

Etapa 4 Aplicarea terapiei

FCN LA PACIENŢII CU RISCFCN LA PACIENŢII CU RISC

FCN pot fi de cauză nosocomialǎ, FCN pot fi de cauză nosocomialǎ, neutropenicǎ sau asociatǎ infecţiei HIVneutropenicǎ sau asociatǎ infecţiei HIV

FCN clasică are o evoluţie de câteva FCN clasică are o evoluţie de câteva sǎptǎmâni pânǎ la diagnosticaresǎptǎmâni pânǎ la diagnosticare

FCN nosocomialǎ sau neutropenicǎ poate FCN nosocomialǎ sau neutropenicǎ poate avea durată de cîteva ore sau zileavea durată de cîteva ore sau zile

Investigaţiile urmeazǎ aceleaşi etape ale diagnosticului, Investigaţiile urmeazǎ aceleaşi etape ale diagnosticului, accentul punându-se pe datele pacientului:accentul punându-se pe datele pacientului:- - tipul de procedurǎ efectuatǎ; febra este comunǎ la tipul de procedurǎ efectuatǎ; febra este comunǎ la pacienţii dupǎ transplant şi indică mai degrabă un rejet pacienţii dupǎ transplant şi indică mai degrabă un rejet acut decât o infecţie;acut decât o infecţie;-- prezenţa corpilor strǎini (dispozitive intravasculare);prezenţa corpilor strǎini (dispozitive intravasculare);- - terapia administratǎ, o cauzǎ frecventǎ a FCN terapia administratǎ, o cauzǎ frecventǎ a FCN neinfecţioase;neinfecţioase;- - prezenţa bolilor asociate şi tratamentul chimioterapic la prezenţa bolilor asociate şi tratamentul chimioterapic la pacienţii neutropenici;pacienţii neutropenici;- - prezenţa factorilor de risc: droguri intravenoase, prezenţa factorilor de risc: droguri intravenoase, cǎlǎtorii, contactul cu persoane bolnave, la pacienţii cu cǎlǎtorii, contactul cu persoane bolnave, la pacienţii cu HIV. HIV.

BACTERIEMIABACTERIEMIA prezenţa în sânge a bacteriilor provenite dintr-un focar prezenţa în sânge a bacteriilor provenite dintr-un focar

septic sau de pe o mucoasă lezată. Frecvent, starea septic sau de pe o mucoasă lezată. Frecvent, starea bacteriemică este lipsită de expresie clinică sau se bacteriemică este lipsită de expresie clinică sau se însoţeşte numai de frison şi febră. însoţeşte numai de frison şi febră. Bacteriemiile ocazionaleBacteriemiile ocazionale pot fi tranzitorii şi spontan rezolutive pot fi tranzitorii şi spontan rezolutive

(în urma unor intervenţii stomatologice, cateterisme uretrale, (în urma unor intervenţii stomatologice, cateterisme uretrale, bronhoscopii, intervenţii chirurgicale pe mucoase normal bronhoscopii, intervenţii chirurgicale pe mucoase normal colonizate). Au evoluţie gravă atunci când apar după perfuzii cu colonizate). Au evoluţie gravă atunci când apar după perfuzii cu soluţii contaminate, aplicarea de catetere sau la consumatorii de soluţii contaminate, aplicarea de catetere sau la consumatorii de droguri pe cale intravenoasă.droguri pe cale intravenoasă.

Bacteriemiile intermitenteBacteriemiile intermitente însoţesc evoluţia celor mai variate însoţesc evoluţia celor mai variate focare de infecţie: nefrite interstiţiale, colecistite, enterocolite, focare de infecţie: nefrite interstiţiale, colecistite, enterocolite, alveolite pulmonare, meningite, peritonite, osteomielite, artrite, alveolite pulmonare, meningite, peritonite, osteomielite, artrite, flegmoane şi abcese, infecţii ale plăgilor, arsurilor. Bacteriemiile flegmoane şi abcese, infecţii ale plăgilor, arsurilor. Bacteriemiile din unele boli infecţioase ciclice (febrele recurente) au din unele boli infecţioase ciclice (febrele recurente) au intermitenţă sistematizată.intermitenţă sistematizată.

Bacteriemiile continue Bacteriemiile continue apar în evoluţia unor boli infecţioase apar în evoluţia unor boli infecţioase ciclice (febrele enterice, leptospiroze, infecţii endovasculare - ciclice (febrele enterice, leptospiroze, infecţii endovasculare - endocarditele subacute, anevrisme infectate, tromboflebite).endocarditele subacute, anevrisme infectate, tromboflebite).

SEPTICEMIASEPTICEMIA

o bacteriemie importantă cu evoluţie o bacteriemie importantă cu evoluţie clinică neregulată, imprevizibilă şi gravă, clinică neregulată, imprevizibilă şi gravă, acompaniată de frisoane, febră acompaniată de frisoane, febră neregulată, toxemie, hipotensiune, erupţii neregulată, toxemie, hipotensiune, erupţii cutanate şi metastaze septice tisulare sau cutanate şi metastaze septice tisulare sau viscerale. viscerale.

Bacteriemiile şi fungemiile la adulţi Bacteriemiile şi fungemiile la adulţi evoluează, în general, cu un număr redus evoluează, în general, cu un număr redus de microorganisme circulante (între 1-30 de microorganisme circulante (între 1-30 UFC/ml sânge). La nou-născut, sugar şi UFC/ml sânge). La nou-născut, sugar şi copilul mic, concentraţia depăşeşte copilul mic, concentraţia depăşeşte frecvent 100 UFC/ml sânge. frecvent 100 UFC/ml sânge.

Microorganismele cu semnificaţie clinică, izolate din hemoculturi sunt Microorganismele cu semnificaţie clinică, izolate din hemoculturi sunt următoarele:următoarele:

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus;; Stafilococi coagulazo-negativi (SCN);Stafilococi coagulazo-negativi (SCN); enterobacterii (enterobacterii (Escherichia coli, Klebsiella Escherichia coli, Klebsiella sp., sp., Enterobacter Enterobacter sp., sp., Serratia Serratia

sp., sp., Proteus Proteus sp., sp., Salmonella Salmonella sp.);sp.); Bacili gram negativi nonfermentativi (Bacili gram negativi nonfermentativi (Pseudomonas Pseudomonas sp.sp., Acinetobacter , Acinetobacter sp.)sp.) Streptococi α şi β-hemolitici;Streptococi α şi β-hemolitici; Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae;; Enterococcus Enterococcus sp.;sp.; Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae;; Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis;; germeni anaerobi: germeni anaerobi: Bacteroides fragilis, Fusobacterium Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp., sp., Peptococcus Peptococcus sp., sp.,

Peptostreptococcus Peptostreptococcus sp., sp., Clostridium perfrigensClostridium perfrigens, , PropionibacteriumPropionibacterium sp.; sp.; Listeria monocytogenesListeria monocytogenes;; Leptospira Leptospira sp.;sp.; Brucella Brucella sp.;sp.; Fungi: Fungi: Candida Candida sp., sp., Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans, , Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum, ,

Aspergillus Aspergillus sp.;sp.;

Până la 10% dintre bacteriemii pot fi Până la 10% dintre bacteriemii pot fi polibacteriene. polibacteriene.

Există anumite diferenţe ale spectrului etiologic Există anumite diferenţe ale spectrului etiologic al bacteriemiilor, legate de: al bacteriemiilor, legate de: vârsta pacienţilor (predominenţa bacililor Gram vârsta pacienţilor (predominenţa bacililor Gram

negativi facultativ anaerobi intestinali la nou-născut şi negativi facultativ anaerobi intestinali la nou-născut şi sugar); sugar);

reactivitatea imună (germeni oportunişi, inclusiv SCN, reactivitatea imună (germeni oportunişi, inclusiv SCN, la gazda imunocompromisă); la gazda imunocompromisă);

poarta de intrare sau focarul infecţios (frecvenţa poarta de intrare sau focarul infecţios (frecvenţa bacteriilor anaerobe după intervenţii chirurgicale pe bacteriilor anaerobe după intervenţii chirurgicale pe colon; a streptococilor viridans şi a enterococilor în colon; a streptococilor viridans şi a enterococilor în endocarditele bacteriene subacute; a SCN la pacienţii endocarditele bacteriene subacute; a SCN la pacienţii cu proteze valvulare cardiace).cu proteze valvulare cardiace).

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂENDOCARDITA INFECŢIOASĂ apare frecvent ca o FCN şi care netratatǎ este letalǎ apare frecvent ca o FCN şi care netratatǎ este letalǎ intereseazǎ endocardul şi valvele cardiace intereseazǎ endocardul şi valvele cardiace este acutǎ, rapid progresivǎ sau subacutǎeste acutǎ, rapid progresivǎ sau subacutǎ majoritatea pacienţilor au defecte cardiace pre-existente, majoritatea pacienţilor au defecte cardiace pre-existente,

congenitale sau dobândite (dupǎ febre reumatice), sau congenitale sau dobândite (dupǎ febre reumatice), sau proteze valvulareproteze valvulare

aproape orice agent microbian poate duce la aproape orice agent microbian poate duce la endocarditǎ, însă valvele native sunt afectate de obicei endocarditǎ, însă valvele native sunt afectate de obicei de streptococi orali (de streptococi orali (Streptococcus sanguisStreptococcus sanguis,, Streptococcus oralis, Streptococcus mitis)Streptococcus oralis, Streptococcus mitis) şi de şi de Staphylococcus aureus).Staphylococcus aureus). Stafilococii coagulazo-negativi Stafilococii coagulazo-negativi pot provoca endocardite imediat dupǎ protezarea pot provoca endocardite imediat dupǎ protezarea valvularǎ, fiind dobândiţi frecvent în timpul intervenţiei valvularǎ, fiind dobândiţi frecvent în timpul intervenţiei chirurgicale. chirurgicale.

Semnele şi simptomele sunt foarte variate, fiind legate, în Semnele şi simptomele sunt foarte variate, fiind legate, în principiu, de 4 procese:principiu, de 4 procese:

afectare valvularǎ şi complicaţii intracardiace;afectare valvularǎ şi complicaţii intracardiace; embolizare septicǎ, posibilǎ la nivelul oricǎrui organ;embolizare septicǎ, posibilǎ la nivelul oricǎrui organ; bacteriemie, frecvent asociatǎ cu focare septice bacteriemie, frecvent asociatǎ cu focare septice

metastatice;metastatice; complexe imune circulante.complexe imune circulante.Pacientul mai prezintăPacientul mai prezintă::- anorexie, pierdere în greutate, stare generalǎ alteratǎ, anorexie, pierdere în greutate, stare generalǎ alteratǎ,

frison, greaţǎ, vomǎ şi transpiraţii nocturne (simptome frison, greaţǎ, vomǎ şi transpiraţii nocturne (simptome comune ale FCN). comune ale FCN).

- ppot să apară hemoragii şi noduli Osler.ot să apară hemoragii şi noduli Osler.- hhematuria microscopicǎ apare datorită complexelor ematuria microscopicǎ apare datorită complexelor

imune la nivel renal.imune la nivel renal.

Tratamentul este în funcţie de microorganismul implicat. Tratamentul este în funcţie de microorganismul implicat. În endocardita streptococică se administreazǎ doze mari de În endocardita streptococică se administreazǎ doze mari de

penicilinǎ. La pacienţii alergici la penicilină, se administrează penicilinǎ. La pacienţii alergici la penicilină, se administrează ceftriaxonǎ sau vancomicinǎ. ceftriaxonǎ sau vancomicinǎ.

În endocardita enterococică, tratamentul se face cu penicilinǎ, în În endocardita enterococică, tratamentul se face cu penicilinǎ, în asociere cu un aminoglicozid. asociere cu un aminoglicozid.

Endocardita stafilococică răspunde la tratamentul cu penicilină, Endocardita stafilococică răspunde la tratamentul cu penicilină, asociată cu un aminoglicozid sau rifampicină. Tulpinile MRSA asociată cu un aminoglicozid sau rifampicină. Tulpinile MRSA sunt sensibile la vancomicină.sunt sensibile la vancomicină.

Pacienţilor cu defecte cardiace li se administreză Pacienţilor cu defecte cardiace li se administreză profilactic, în timpul manevrelor invazive, un tratament profilactic, în timpul manevrelor invazive, un tratament antibiotic.antibiotic.